Karcinom jícnu staging a chirurgická lé ba

Transkript

1 Karcinom jícnu staging a chirurgická léba IX. setkání Klubu mladých onkolog ervna 2006 III.chirurgická klinika FN Motol A. Pazdro Zpracováno s podporou VZ FNM /6707

2

3

4 Karcinom jícnu - statistika Více než 50% pacient s lokáln pokroilým i generalizovaným onemocnním v dob dg Do jednoho roku po operaci umírá 40-50% nemocných Celkové 5-tileté pežívání po radikálních operacích nedosahuje 15 %

5 Klasifikace maligních nádor jícnu Epiteliální Spinocelulární karcinom Adenokarcinom Mezenchymální Leiomyosarkom, melanom, lymfom Klinický obraz Maximum výskytu je mezi lety Více ohroženi jsou kuáci 70 80% metastázy v uzlinách Resekabilních je % nádor 8% nádor GIT dysfagie úbytek hmotnosti delší anamnéza paréza rekurentu bolesti v zádech bronchiální symptomatologie

6 Pedoperaní zajištní nutrice Dilatace stenozy NG i enterální nutriní sonda Nutriní jenunostomie Nutriní gastrostomie se nedoporuuje pro pozdjší problémy pi použití žaludku

7 Posouzení operability Lokoregionální rozsah Systémové onemocnní Interní polymorbidita

8 Základní vyšetení Lokální operabilita GFS a biopsie RTG jícnu s k.l RTG S+P UZ jater

9 CT první volba Podhodnocení T u 40%, senzitivita 55-63% T1-2 stna 5-15 mm T3 stna nad 15 mm, nepravidelné okraje T4 invaze do okolních struktur pesnost až 90 % Lymfatické uzliny celkov % Pesnost se mní s lokalizací uzlin (intrabdominální)

10 EUS Nejpesnjší informace o T stadiu (85 90%) Uzlinové postižení (65 86%) Jaterní metastázy (levý a ást pravého laloku) Limitace vyšetení Zkušenost vyšetujícího Neprostupná stenoza Dostupnost?!! Nepesnost u restagingu po neoadjuvantní terapii Vhodné pro málo pokroilé stadia

11 MRI Vhodné k rozlišení infiltrace mediastinálních struktur Použití není bžn rozšíeno Nenabídne zetelnou výhodu stagingu pi použití CT a endosonografie

12 PET Dostupnost, finanní zátž Základní indikace - detekce vzdálených metastáz Nepoužívá se v rutinní diagnostice CaE Výrazn nižší senzitivita uzlinového postižení pi srovnání s EUS (33% 81%)

13 Chirurgický staging Diagnostická laparoskopie a torakoskopie Invazivní, CA, hospitalizace Implantaní metastázy v portech Pínos není jednoznaný kontroverzní výsledky (10-15%) Izolovaná lymfadenopatie (nap. uzliny coeliacké) =?? inkurabilní nález mže ovlivnit rozhodnutí o dalším postupu??? Indikováno u suspekce na generalizaci i lokáln pokroilé onemocnní

14 Algoritmus vyšetení GFS s biopsií RTG jícnu a žaludku CT krku, mediastina a epigastria EUS jícnu PET scan Diagnostická laparoskopie i torakoskopie

15 TNM klasifikace T - Primární nádor TX T1 T2 T3 T4 primární nádor nelze hodnotit karcinom horního hrudního ho T0 bez známek primárního nádoru jícnu? Ti karcinom in situ s intraabdomináln lní? N 2, 3, 4???? nádor postihuje lamina propria mucosae nebo submukózu nádor postihuje muscularis propria (tunica muscularis) nádor postihuje adventicii nádor postihuje okolní struktury N - Regionální mízní uzliny NX N0 N1 MX M0 M1 M1a M1a regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v regionálních mízních uzlinách M - Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy u horního hrudního jícnu postižení krních uzlin u dolního hrudního jícnu postižení ceoliakálních uzlin Pro zhodnocení pn nutno odebrat 6 uzlin mediastinálních 15 uzlin intraabdominálních!

16 Postižení uzlin u spinocelulárního cae Authors Upper (%) Middle (%) Lower (%) Total(% ) Isono (1990)4) Kato (1991)5) Akiyama (1994)6) Nishimaki (1994)7) Fujita (1994)*24) Lerut (1999) 11) Ando (2000)25) Altorki (2002) 12) Three-field Dissection for Squamous Cell Carcinoma in the Thoracic Esophagus, Hiromasa Fujita, MD, Susumu Sueyoshi, MD, Toshiaki Tanaka, MD and Kazuo Shirouzu, MD, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol 8., No 6 (2002) p

17 Interní vyšetení posouzení operability Spirometrie Echokardiografie (nad 60 let a u hypertonik) Spiroergometrie (nad 65 let a u kardiáln kompromitovaných nemocných) Zhodnocení internistou

18 Terapie karcinomu jícnu Jedinou nadji na dlouhodobé pežití je resekní výkon. 5 let po resekci žije pouze 15 25% operovaných Radikální primární chirurgická léba neoadjuvantní terapie s následnou chirurgickou lébou primární chirurgická léba s adjuvantní onkologickou lébou Paliativní stent jejunostomie, gastrostomie by-passové operace rekanalizace laserem

19 Indikace k resekci Indikace k resekci T1, T2, T3, T4, N1, Hraniní indikace Barrettv jícen s HGD T1 u polymorbidních nemocných Uzlinové postižení mimo regionální uzliny?? Solitární ložisko metastáza??

20 Chirurgická technika Ivor Lewisova operace Transhiátová resekce (bez torakotomie) Miniinvazivní operace Endoskopické výkony

21 Ivor Lewisova operace Leden 1946 Dvoudobá operace Nyní modifikace laparotomie a torakotomie s primární anastomózou v pravém hemithoraxu (pi tumoru distálního a stedního jícnu) Levá torakotomie pouze pi postižení distálního jícnu Nutná zmna polohy nemocného Pooperaní dysfagie, refluxní obtíže, dumping syndrom

22 Transhiátální resekce

23 Transhiátální resekce Limitem je infiltrace mediastina Nelze vylouit nutnost torakotomie Riziko plicních komplikací nižší, ale ne nulové Mortalita srovnatelná Vyšší % dehiscencí (krní anastomozy jsou zatíženy vtším procentem komplikací)

24 náhrada traníkem

25 Endoskopické techniky Tumory nepesahující submukózu benefit risk není pln oven nemlo by jich být používáno mimo klinické studie. odmítnutí operace není únosný k dvoudutinové operaci

26 Co oekáváme od LE 3 polí? Pesnou informaci o stagingu Pesnjší plánování následné terapie Pedcházení lokální recidiv Prodloužení dlouhodobého pežívání?? (u nedefinovaných podskupin)

27 Srovnání pežití Autor LE 2 polí (%) LE 3 polí (%) poznámka Isono (1991) 27 (n=2,671) 34 (n=1,740) p<0.001, 96 hospitals, Kato (1991) 34 (n=73) 49 (n=77) p<0.01, RCT*, Kakegawa (1991) 36 (n=159) 40 (n=705) ns, 10 hospitals, Iizuka (1992) 45 (n=521) 47 (n=459) ns, 32 hospitals, Fujita (1993) 33 (n=49) 49 (n=38) p<0.10, 2 hospitals, (n=67) p<0.05 Akiyama (1994)6) 38 (n=283) 53 (n=261) p<0.001, historical, Watanabe (2000)15) 55 (n=98) 48 (n=141) ns, Altorki (2002)12) 51 (n=80) Three-field Dissection for Squamous Cell Carcinoma in the Thoracic Esophagus, Hiromasa Fujita, MD, Susumu Sueyoshi, MD, Toshiaki Tanaka, MD and Kazuo Shirouzu, MD, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol 8., No 6 (2002) p

28 Lymfadenektomie Lymfadenektomie 1 pole disekce uzlin v okolí kardie, podél malé kurvatury, a.gastrica sin., a.hepatica, a.lienalis. Lymfadenektomie 2 polí + hrudní lymfadenektomie paraaortální uzliny,vetn ductus thoracicus, paraezofageální uzliny, uzliny pravého a levého hilu plicního a uzliny z okolí bifurkace trachey. Lymfadenektomie 3 polí, + lymfadenektomie krní brachiocefalických, hlubokých laterálních a pedních krních uzlin piléhajících k n.larryngeus recurrens. Mnoho studií dokazuje, že lymfadenektomii dvou polí je možné provádt bez významného zvýšení mortality a morbidity.japonské studie ukazují že tém ¼ pacient se spinocelulárním karcinomem má postižené krní uzliny

29 Lymfadenektomie 2, 3 polí

30 Výsledky operací Dehiscence anastomóz by nemla pekroit 5% (problém definice) Kurativní resekce R0 by mly pevyšovat 30% Celková mortalita akceptovatelná do 8% Pooperaní komplikace až 60% Plicní komplikace do 40% Hulscher jan B.F., Tijssen Jan G.P., Hugo Obertop et all: Transthoracic versus Transhiatal resection for carinoma of the Esophagus:A meta analysis. Ann Thorac Surg 2001, 72: ti leté pežívání 15 22%

31 Závrem Hypotéza 1 (optimistická) Volbou terapie mžeme ovlivnit výsledek, který mže být i kurabilní Hypotéza 2 (pesimistická) Výsledek je limitován vstupními faktory a kombinovanou terapií (chirurgieonkologie) mžeme zajistit kontrolu onemocnní

32 Rozsah chirurgické resekce má malý vliv na systémové (pokroilé) onemocnní, ale mže výrazn ovlivnit pežívání u izolovaného lokálního onemocnní