Takže všem Vám s CF, kteøí studujete, ale vlastnì i pracujete, držím palce a vše vychází a pøeji pevné zdraví a nervy.

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Takže všem Vám s CF, kteøí studujete, ale vlastnì i pracujete, držím palce a vše vychází a pøeji pevné zdraví a nervy."

Transkript

1 Úvodní slovo str. 2 Bronchoskopické vyšetøení u nemocných CF str. 3 Intravenózní implantabilní porty str. 7 Jak se žije s "komùrkou"... str. 10 Vyšetøení a hodnocení funkce plic u dospìlých nemocných s CF str. 12 Hygienicko-epidemiologický režim na Pneumologické klinice str. 15 Rubrika otázek a odpovìdí str. 17 Pøíprava dítìte na lékaøský výkon str. 22 Relaxaèní cvièení str. 24 Mùj život s pøípravkem Tobi str. 26 Klubové okénko str. 28 Klub cystické fibrózy na Slovensku str. 38 Život s CF v USA str. 41 Dopisy a dopísky str. 43 Rubrika nápadù aneb postøehy našich rodièù str. 46 Pøehled hospodaøení 2004 str. 47 Starý sbírkový úèet a pokladna str. 49 Celkové vyúètování veøejné sbírky v letech str. 50 Dìkujeme Vám str. 51 Kontakty a adresy str. 53 Ordinaèní hodiny str. 55 Pøihláška str Duben 2005

2 Milí pøátelé, ubìhlo témìø 19 let od doby, kdy jsem poprvé usedl ve školní lavici. Po této dlouhé dobì a pøedevším po 6,5 pøedcházejících letech Vám s radostí chci oznámit úspìšné ukonèení mého studia na Stavební fakultì Èeského vysokého uèení technického v Praze. Za tento mùj dosud nejvìtší životní úspìch patøí dík mým rodièùm, kteøí mì ve studiu podporovali, a pøedevším pak mé maminì, která mnì velmi pomáhala s mým zdravotním stavem, hlavnì po psychické stránce. Cystická fibróza je bezesporu komplikované onemocnìní, které nám urèitým zpùsobem ztìžuje život, ale zároveò to není onemocnìní, pøi kterém by nešlo studovat, sportovat, vìnovat se všem možným zálibám a pøedevším normálnì žít. Již od základní školy bylo mou snahou vždy držet krok ve všech možných disciplínách s mými zdravými kamarády, a musím øíct, že se mi to dodnes úspìšnì daøí. Na základní škole jsem chodil 3 roky na karate a hrál s kamarády pozemní hokej. V roce 1994 zaèala støední škola, což bylo období, kdy jsem aktivnì hrál softball a každou zimu bruslil a hrál hokej, èastokrát na pronajatých stadionech. O ètyøi roky pozdìji jsem zaèal chodit na vysokou školu. První rok školy byl nesmírnì nároèný a musím øíct, že v podstatì každé mé zkouškové období na konci semestru bylo doprovázeno velkými obavami z toho, že opìt onemocním a nestihnu vše v øádném termínu. Ostatnì také ve 2. roèníku jsem kvùli zdravotnímu stavu musel studium na pùl roku pøerušit. V prùbìhu celého studia bylo mou snahou vìnovat se dalším sportùm, a tak jsem zaèal daleko více jezdit na hory lyžovat a chodit do posilovny. Dnes dìlám v souèasné dobì populární squash a myslím, že kámoš, se kterým chodím hrát, obèas dostane pìknì do tìla. Vysoká škola pro mì vlastnì byla velkým ulehèením, jelikož nebyl problém si každý semestr udìlat individuální rozvrh pøizpùsobený tomu, abych ráno nemusel brzo vstávat a mohl v klidu rehabilitovat. Také vím, že vìtšina škol velmi vychází vstøíc studentùm prostøednictvím svých individuálních programù. Já žádný z tìchto programù nikdy nevyužil, pøedevším z dùvodù mé pøehnané hrdosti. Mohl jsem si ušetøit spoustu šedých vlasù. Takže všem Vám s CF, kteøí studujete, ale vlastnì i pracujete, držím palce a vše vychází a pøeji pevné zdraví a nervy. Tomáš Krajíèek 2 Duben 2005

3 V posledních letech se v péèi o nemocné cystickou fibrózou uplatòují stále více postupy klinické i laboratorní aktivní diagnostiky, které mají za úkol co nejdøíve zjistit možné komplikace onemocnìní, odhalit infekci závažnými patogenními bakteriemi v samém poèátku a umožnit tak i aktivní intenzivní léèbu. Tyto postupy mají pro nemocné cystickou fibrózou zásadní význam, protože mohou výraznì zlepšit prùbìh onemocnìní, snížit výskyt závažných komplikací a zlepšit kvalitu života nemocných i prognózu jejich onemocnìní. Jednou z metod, které doznaly v posledních letech znaèného rozšíøení, je i vyšetøení bronchoskopické. Co je to bronchoskopie? Bronchoskopie je vyšetøovací metoda, pøi které se pomocí optického zaøízení prohlížejí prùdušky nemocného. Pøímé prohlédnutí prùdušek dovoluje zhodnocení jejich prùchodnosti, zjištìní pøípadných uzávìrù prùdušek zahuštìným hlenem (hlenovými zátkami), posouzení pevnosti a stability bronchiální stìny a také posouzení stavu zánìtu a tvorby hlenohnisavého sekretu pøi rozvinutém zánìtu. Velkou výhodou bronchoskopie je i možnost odebrat z prùdušek pod kontrolou zraku materiál k dalšímu podrobnému vyšetøení, pøípadnì cílenì odsát hlen, který nìkdy mùže prùdušky uzavírat nebo významnì omezovat jejich prùchodnost. Pøi prvních pokusech o využití bronchoskopie u nemocných cystickou fibrózou byla velká nadìje vkládána do masivních výplachù dýchacích cest velkými objemy tekutiny s pøedstavou, že se tak dá odstranit hlen i z drobných dýchacích cest hluboko v plicní tkáni a tím se zlepší vzdušnost plic a sníží intenzita zánìtu. Velmi rychle se však ukázalo, že takové postupy nejsou úèinné a naopak mohou spíše dráždit prùdušky a plicní tkáò a paradoxnì vést ke zhoršení zánìtu a zvýšení tvorby hlenu. Jediným úèinným zpùsobem odstraòování hlenu z periferních dýchacích cest tak zùstává øádnì provádìná fyzioterapie a rehabilitace v kombinaci s kvalitní inhalaèní léèbou. Bronchoskopie mùže ovšem úèinnì pomoci v pøípadech, kdy je porušena vzdušnost plicní tkánì napøíklad pøi uzávìru prùdušky zahuštìným sekretem. K podezøení na takovou komplikaci obvykle vede nález ohranièeného snížení vzdušnosti plicní tkánì na rentgenovém snímku (atelektáza). V tìchto pøípadech lze bronchoskopicky pod kontrolou zraku sekret uvolnit a odsát a vzdušnost plicní tkánì obnovit. Pøi takovém zásahu obvykle pomáhá i lokální cílená aplikace látek rozpouštìjících hlen. Velký význam má bronchoskopie u nìkterých stavù spojených s krvácením do prùdušek (hemoptýza). Bronchoskopie v mnoha pøípadech mùže pomoci najít zdroj krvácení a tak zjednodušit další vyšetøovací postup. 3 Duben 2005

4 Hlavní místo bronchoskopie je dnes pøedevším v diagnostice. Bronchoskopické odsátí sekretu z dýchacích cest je nejpøesnìjší metodou získání materiálu pro kultivaèní vyšetøení. Uplatòuje se pøedevším u malých dìtí, které nejsou schopny odkašlat sputum a u kterých je informace o stavu bakteriální infekce naprosto nezbytná pro další øízení léèby. Kultivace sekretu z horních dýchacích cest, která je obvykle jediným bìžnì dostupným postupem u nemocných neschopných odkašlat sputum, není v naprosté vìtšinì pøípadù vùbec schopna odhalit skuteèný stav bakteriální kolonizace dolních dýchacích cest. Øízení léèby podle výsledkù výtìrù z horních cest dýchacích tak mùže pøi falešnì negativních nálezech vést k oddálení úèinné antibiotické léèby. Bronchoskopie se proto v souèasné dobì používá již velmi èasnì po stanovení diagnózy u malých dìtí, u kterých nelze získat sputum ke kultivaènímu vyšetøení, a u nichž je pøínosná i informace o intenzitì zánìtu a prùchodnosti prùdušek. Toto vyšetøení èasto pomáhá urèit výchozí léèebný postup a v øadì center se stává u této skupiny nemocných prakticky rutinním postupem. Bronchoskopii opakujeme podle klinické indikace i pozdìji, pøedevším se zamìøením na co nejvèasnìjší odhalení infekce závažnými patogeny. Tìmi jsou pøi cystické fibróze hlavnì Pseudomonas aeruginosa a Burkholderia cepacia. Kromì kultivaèního vyšetøení je možno odebraný sekret dnes vyšetøit i molekulárními diagnostickými metodami, které mají ve srovnání s kultivací významnì vyšší citlivost a mohou tak zachytit infekci v jejích zcela poèáteèních fázích. Kultivace bronchoskopicky odebraného materiálu by mìla hledat i další patogeny, napøíklad plísòové a kvasinkové organismy nebo netuberkulózní mykobakteria. Bronchoskopie je v poslední dobì využívána i v nìkterých dalších indikacích. Bronchoskopickým diagnostickým výplachem prùdušek (BAL) lze napøíklad zjistit obsah tukových kapének pohlcených v buòkách vypláchnutých z plic a podpoøit tak klinické podezøení na gastroesofageální reflux s opakovanými drobnými aspiracemi. Zhodnocení prùchodnosti dýchacích cest a pøípadný nález snížené stability pevnosti prùdušek v rùzných dechových fázích nebo pøi kašli mùže pomoci pøi vedení léèby a øízení rehabilitaèních postupù. Jak se bronchoskopie provádí? Bronchoskopie se provádí dvìma základními zpùsoby. Rigidní bronchoskopie pracuje s rovným kovovým pøístrojem, který se zavede do prùdušek a jehož vnitøním otvorem je možno s pacientem aktivnì dýchat. Tímto rovným tubusem se pak zavádìjí jak optická zaøízení umožòující prohlížení prùdušek, tak rùzné nástroje sloužící k odsávání nebo drobným výkonùm v dýchacích cestách. Rigidní bronchoskopii vždy provádíme v celkové anestézii. U nemocných CF je v souèasné dobì dávána pøednost druhému typu, tzv. flexibilní bronchoskopii. 4 Duben 2005

5 Flexibilní bronchoskopie. Flexibilní bronchoskop je zaøízení, které je založeno na vláknové optice. Zavádìcí èást pøístroje je ohebná a obsahuje v sobì vlákna vedoucí svìtlo, vlákna vedoucí zpìt obraz z prùdušek a pracovní kanál, kterým lze také odsávat a zavádìt rùzné nástroje podle potøeby. Celková anestézie pøi flexibilní bronchoskopii je vedena jiným zpùsobem než je obvyklé pøi rigidní bronchoskopii. Hlavním rozdílem je to, že nemocný i v prùbìhu výkonu dýchá sám a není používána umìlá plicní ventilace. Tím se alespoò èásteènì zachovají tlakové pomìry odpovídající bìžnému dýchání a lze tak posoudit zmìny stability dýchacích cest, které by pøi umìlé aktivní ventilaci nemusely být patrné. Flexibilní bronchoskopii je i u dìtí možné provést bez celkové anestézie pouze v premedikaci pøi místním znecitlivìní, což dává možnost ještì lepšího zhodnocení stability dýchacích cest za spolupráce pacienta a u závažnìjších forem onemocnìní i zrychluje probírání nemocného po výkonu ve srovnání s rigidní bronchoskopií provádìnou v anestézii celkové. Souèasné postupy premedikace jsou navíc u znaèné èásti nemocných provázeny ztrátou pamìti na dobu výkonu, což jistì zvyšuje komfort nemocného. Flexibilní bronchoskop proti rigidní technice umožòuje lépe prohlédnout i ústí prùdušek po stranách, do nichž se rigidním bronchoskopem špatnì dostáváme. To je výhodné hlavnì pøi pøístupu do horních lalokù obou plic, které u nemocných CF bývají místem s významnìjším podílem zánìtlivých zmìn a horším uvolòováním hlenu. Bronchoskopické vyšetøení je pøi správném provedení i u nemocných cystickou fibrózou dobøe tolerováno a nebezpeèí komplikací je minimální. Vyšetøení není nijak bolestivé, protože v prùduškách nejsou nervy vedoucí bolestivé podnìty. Èastou nepøíjemnou, ale nikoli závažnou komplikací bronchoskopie u pacientù s CF je výraznìjší dráždìní ke kašli. Toto dráždìní je dáno zvýšenou citlivostí receptorù pro kašel pøi vìtších zánìtlivých zmìnách v prùduškách a pøetrvává èasto i v èasném období po výkonu. Je možné jej zmírnit podáním lékù tlumících kašel a vèasnì zahájenou inhalací a dechovou rehabilitací. Bronchoskopické vyšetøení a bronchoskopické léèebné zásahy se staly v posledních letech nedílnou souèástí komplexní péèe o nemocné cystickou fibrózou. Moderní anesteziologické postupy výraznì zvýšily bezpeènost této metody a umožnily tak její použití i u nemocných s pokroèilým onemocnìním. Pediatrické flexibilní bronchoskopy s odsávacím pracovním kanálem jsou k dispozici v provedení se zevním prùmìrem zavádìcího tubusu od 2,9 mm, resp. 3,6 mm. Tìmito bronchoskopy lze tak vyšetøit dìti již od novorozeneckého vìku a využití bronchoskopie tak nemá žádné vìkové omezení. Je ale nutno zdùraznit, že bronchoskopické vyšetøení u nemocných cystickou fibrózou by mìlo být vždy provádìno v centrech, která s vyšetøováním takových pacientù mají dostatek zkušeností a jsou pøipravena nejen na co nejkvalitnìjší zpracování odebraných vzorkù, ale i na øešení pøípadných komplikací výkonu. Souèasný pohled na diagnostiku a léèbu cystické fibrózy upøednostòuje aktivní diagnostický pøístup, pøedevším s rychlým a pøesným zjištìním stavu infekce v dýchacích cestách. V tomto postupu má bronchoskopie dnes již velmi významnou 5 Duben 2005

6 úlohu. Je-li bronchoskopie z klinického pohledu indikována pøi øešení komplikací onemocnìní, lze v naprosté vìtšinì pøípadù najít zpùsob, jak ji bezpeènì provést i u pacientù v pokroèilé fázi cystické fibrózy. Tito pacienti ale vždy vyžadují zvýšenou opatrnost a pøipravené zázemí umožòující vedení intenzivní péèe pøi pøípadnì vzniklých komplikacích. Doc. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Klackovitá Na pražské Kampì na nejvyšší lampì sedìl racek chechtal se fracek na celé kolo Hrál vodní pólo s houskou na hladinì a potom ve vteøinì smìlou sinusovkou zaplachtil pøímo nad Èertovkou Pokynul sochám na Karlovì mostì ze života jen tak radoval se prostì A žehnal volnosti celièký zmámený to že má køídel pár a nejsou kamenný Každý den pro sebe dìl: Štìstí, že nejsem andìl ale jen obyèejný racek a zas se chechtal klacek 6 Duben 2005

7 Intravenózní implantabilní port pøedstavuje uzavøený systém, který se sestává z katetru zavedeného do centrální žíly, buï její preparací nebo punkcí, a vlastního portu (komùrky), ke kterému je katetr bìhem implantace pevnì pøipojen a který je fixován stehem k fascii svalu. K výrobì portù se používají rùzné materiály (titan, plast, silikon, kombinace daných materiálù). K disposici jsou jednokomorové a dvoukomorové porty rùzných výrobcù. Port se skládá z tìla, báze a membrány komùrky. Umis uje se v podkoží na takové místo, kde nositele co nejménì obtìžuje a souèasnì umožòuje snadný pøístup a manipulaci (napøíklad v pøípadì nejèastìjší aplikace katetru do pravé podklíèkové žíly k fascii musculus pectoralis major l.dx.). Tìlo komùrky je upraveno tak, aby bylo pøes kùži dobøe hmatné a umožnilo snadný vpich jehly. K zamezení pohybu v podkoží slouží baze portu, kterou je port fixován stehy v hlubších vrstvách. Dùležitou souèástí komùrky je silikonová membrána, která se neporuší pøi správném užívání ani po 3000 vpichù. Obr. 1 - Jednokomorový intravenózní port 7 Duben 2005

8 Nejèastìjší indikace k implantaci portu jsou: 1) Chemoterapie - pøedstavuje % všech indikací k zavedení portu 2) Dlouhodobá parenterální výživa 3) Antibiotická, Analgetická léèba, Transfúze 4) Jiná èastá intravenózní léèba (astma bronchiale, epilepsie, AIDS atd). U nemocných s cystickou fibrózou pøedstavuje vhodnou cestu pøi nutnosti dlouhodobého podávání parenterální výživy v situacích, kdy enterální výživou nejsme schopni zajistit dostateèný nutrièní pøíjem. Obecnì hlavním úèelem zavádìní portu je opakovaný a dlouhodobý injekèní pøístup pøi aplikaci lékù a roztokù, které je tøeba podávat do centrálních žil. Nejèastìji se to týká aplikace cytostatik, antibiotik, koncentrovaných roztokù, které nelze podávat do periferních žil. Velmi dùležitá je skuteènost, že aplikace do portu je pro pacienta minimálnì bolestivá a vyluèuje jiná známá rizika: napø. flebitidy, nekrózy kùže a podkoží pøi podávání cytostatik. Další výhodou je odstranìní opakovaných kanylací centrálních žil. Port lze užívat opakovanì, pøi správné péèi dokonce i po dobu nìkolika let. Komplikace 1. Pøi zavedení portu se mohou vyskytnout nìkteré komplikace. Možné komplikace pøi výkonu jsou dány jednak kanylací centrální žíly a jednak vytvoøením "kapsy" pro vlastní port. Jedná se nejèastìji o následující stavy: - pneumothorax - hemothorax - napíchnutí artérie - podkožní hematom K vylouèení uvedených komplikací provádíme 2 hodiny po výkonu kontrolní rtg vyšetøení a opakovanì kontrolujeme místo uložení vlastního portu. Po týdnu jsou pacientovi vyndány stehy a jeho aktivity zavedený port neovlivòuje. 2. Dùležité je znát rovnìž možné komplikace pøi užívání portù. Mezi nejèastìjší patøí: - infekce portu - trombóza katetru - trombóza centrální žíly Infekci portu léèíme kombinací celkového podání antibiotika a antibiotického zámku. Trombózu katetru i centrální žíly podáváním Heparinu. Pøi trombóze katetru mùže pomoci i aplikace fibrinolytika (napø. Streptokináza ) do portu. 8 Duben 2005

9 Ménì èasto se uvádí výskyt dalších komplikací: - dislokace katetru - okluze ve vlastním portu - dekubitus v místì zavedeného portu - zlomení katetru - rozpojení katetru od portu I když jsou tyto komplikace ménì èetné, je vzhledem k uvedeným skuteènostem zapotøebí alespoò lx roènì provést kontrolu pozice katetru a jeho prùbìhu rtg vyšetøením. Prevence komplikací Pro prevenci dále zmínìných komplikací a maximální dobu, po kterou bude možné port užívat, je nezbytné dodržovat následující zásady: 1) Jakákoliv manipulace s portem není možná - bez dostateèné dezinfekce rukou - bez dostateèné asepse pomùcek - bez dostateèné dezinfekce místa vpichu - manipulace je zapotøebí provádìt s ústenkou a ve sterilních rukavicích 2) Pro vstup do systému používat výluènì Huberovu jehlu (obrázek è. 2), kterou je tøeba zavádìt kolmo a zavedenou jehlou nelze toèit nebo ji naklánìt. Bìžnì používané injekèní jehly vedou k poškození membrány a znehodnocení portu. Huberovu jehlu je po napíchnutí potøeba vymìnit 1x za 5 dnù. Obr.2 - Huberova jehla 9 Duben 2005

10 3) Na konci každé manipulace s portem je tøeba aplikovat Heparinovou zátku (alespoò v øedìní 0,2 ml do 10 ml FR, je možné ale podání i více koncentrovaného Heparinu). Jehlu vytahovat pod stálým tlakem na píst støíkaèky, aby se zamezilo vstupu krve do špièky katetru. Uvedené principy jsou zásadnì dùležité a je proto zapotøebí, aby pøed zaèátkem používání portu byl personál ve všech uvedených bodech peèlivì vyškolen. Jiøí Charvát, Kateøina Lisová JIMP interní kliniky FN v Motole Rozhovor s Lídou H. (30) 1. Jak dlouho už port, laicky nazývaný "komùrkou", máš? Port mi zavedli poprvé v roce 1998, ještì na Pediatrické klinice ve FN Motol. Od té doby mi ho vymìòovali jednou, a to v záøí Mám ho na hrudníku. 2. Jak probíhá zákrok? Zavedení portu i jeho výmìnu mi provádìli v narkóze. Jen když ten starý vytahovali, bylo to pøi lokálním umrtvení. Podruhé mi port dali na druhou stranu hrudníku. 3. Jak se o port musí prùbìžnì peèovat? Jednou za 14 dní musím chodit na tzv. Proplachy, kdy mi port propláchnou fyziologickým roztokem a Heparinovou smìsí. Mùže to udìlat obvodní lékaø. Nìkdy lékaøi staèí vysvìtlit, co a jak se má udìlat, nìkdy ho mùže instruovat odborný CF lékaø. A když jdu na kontrolu k Dr. Filovi (FN Motol), ten vždy zkontroluje, jestli to místo není zarudlé nebo na nìm není vyrážka. Rentgen mi speciálnì nedìlají, port se zkontroluje, když jdu na rentgen plic. 4. Mùžeš zhodnotit klady a zápory portu? Podle mì zápory nemá žádné. A velkým kladem, alespoò u mì je, že mì nemusí tak èasto napichovat. Jednou jsem to poèítala a sestra se strefila na 20. pokus. Taky jsem nìjakou dobu mìla tzv. centrál (centrální katetr). Port jsem vlastnì dostala v roce 1998, protože jsem dostávala výživu v takových velkých vacích a to ty kanyly nevydržely. Myslím si, že je to výhodné právì pro lidi, kteøí chodí èasto na i.v. antibiotika, nebo pro ty, kteøí dostávají intravenózní výživu. Za celou dobu, co port mám, jsem s ním nemìla žádné potíže. 10 Duben 2005

11 5. Jak vypadá napichování kanyly, to vìtšina z nás zná. Jak vypadá napichování portu? Když mám dostat i.v., port napichuje lékaø. Místo se musí vydezinfikovat a lékaø se sterilními rukavicemi napíchne port pøes kùži speciální jehlou, která vypadá jako koleèko, na kterém je pak pøipojená hadièka s uzávìrem jako u kanyly. Napíchnutá jehla se zalepí a je to. Lékaø nemùže nic propíchnout, protože nahmatá horní èást portu, kde je pružná membrána, tu propíchne, a vevnitø narazí na dolní èást portu, která je pevná, takže nemùže projít skrz. Napíchnutí se vždy povede napoprvé. Pak už si port obsluhuji sama, aby se mi do nìj nedostaly nìjaké bakterie. Sama si taky dávám i.v., ale to zvládá vìtšina nemocných CF. Po týdnu i.v. se musí napíchnutí vymìnit, tzv. pøepíchnout, což probíhá stejnì. 6. A co bìžný život, oblékání, koupání, hygiena? Co se týká oblékání, já s portem nemám problém. Když vám ho zavedou a zhojí se ta malá jizvièka, vypadá to jako malá boulièka. Já nosím jakékoliv obleèení i na ramínka. Ale pøipouštím, že to tøeba nìkomu mùže vadit. Když si na to místo sáhnu, není bolestivé, nesmím se do nìj uhodit, to bolí. Pøi mytí tøeba houbou také nebolí. Koupat se chodím všude, i do rybníka. Tam ale asi èlovìk musí dávat pozor spíš na pseudomonádu. Port mi nepøekáží ani pøi vìtší námaze nebo v intimním životì. 11 Duben 2005

12 U dospìlých nemocných s CF vyšetøujeme pravidelnì plicní funkce. Jde o vyšetøení ventilace plic, výmìny plynù (respirace), kardiopulmonální výkonnosti a testy reaktivity prùdušek na rùzné podnìty. K vyšetøení ventilace plic využíváme spirometrické vyšetøení metodou køivky prùtok-objem a vyšetøení pomocí celotìlové pletyzmografie. Spirometrie je základním vyšetøením, které provádíme pøi každé ambulantní kontrole a pøi každé hospitalizaci (s výjimkou pøípadù, kdy nemocný vykašlává krev, má pneumotorax nebo je dlouhodobì v tìžkém stavu). Bodypletyzmografické vyšetøení provádíme obvykle alespoò 1x roènì. Pøi obou vyšetøeních by nemocní mìli používat bakteriální filtr. Pøi vyšetøení ventilace plic sledujeme pøedevším níže uvedené ukazatele, které srovnáváme s náležitými hodnotami (n.h.), event. je hodnotíme podle indexù: TCL = celková plicní kapacita, norma >80 % n.h. (její snížení svìdèí o restrikèní ventilaèní poruše); RV = reziduální objem, norma <125 % n.h. (jeho zvýšení svìdèí o hyperinflaci plic, která je známkou obstrukèní ventilaèní poruchy); Raw = odpor dýchacích cest, norma <0,3 kpa/l s (jeho zvýšení svìdèí o obstrukèní ventilaèní poruše); VC = vitální kapacita, norma >80 % n.h. (snížení mùže být známkou restrikèní ventilaèní poruchy, ale i hyperiflace nebo špatné spolupráce) FEV1 = usilovný výdechový objem za 1 vteøinu, norma >80 n.h. (pøi normální hodnotì VC je snížení FEV1 známkou obstrukèní ventilaèní poruchy); FEV1/VC = Tiffenaùv index, norma >75 % (snížení svìdèí o obstrukèní ventilaèní poruše); MEF25 a MEF50 = maximální výdechové prùtoky na úrovni 50 a 25 % VC, norma >70 % n.h. (pøi normální hodnotì FEV1 je snížení MEF25 a MEF50 známkou periferní obstrukèní ventilaèní poruchy). Hodnocení tíže poruch je uvedeno v tabulce 1, typické tvary køivek prùtok-objem pro restrikèní a obstrukèní ventilaèní poruchu jsou znázornìny na obrázku 1. Tabulka 1 - Hodnocení tíže ventilaèních poruch Typ poruchy Restrikce Obstrukce Periferní obstrukce Parametr TCL FEV1 MEF25 a MEF50 Lehká porucha % n.h % n.h % n.h. Støednì tìžká porucha % n.h % n.h. xxx Tìžká porucha <45 % n.h. < 45 % n.h. <40 % n.h. 12 Duben 2005

13 Obrázek 1 - Typické køivky prùtok-objem norama restrikce obstrukce Dalším vyšetøením je mìøení saturace arteriální krve kyslíkem (SaO2) pomocí pulzní oxymetrie. Dolní hranice normy SaO2 pøi dýchání vzduchu (21 % O2) je 95 %. V pøípadì poklesu SaO2 mluvíme o desaturaci. Desaturaci dìlíme na lehkou (90-94 %), støední (80-89 %) a tìžkou (<80 %). Vyšetøení SaO2 je vždy nutné pøi hodnotì FEV1 <60 % n.h., vyšetøení krevních plynù pak pøi hodnotì SaO2 <92 %. K hodnocení respirace odebíráme arteriální nebo dobøe arterializovanou krev na vyšetøení krevních plynù. K arterializaci krve používáme hyperemizující masti (Finalgon), která se nesmí dostat do oka! Zde pátráme po možné pøítomnosti hypoxémie a/nebo hyperkapnie. O hypoxémii mluvíme v pøípadì poklesu parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (pao2) pod dolnou hranici normy pro daný vìk (dolní hranice normy pao2 pro vìk 20 let je 11,4 kpa a za každých dalších 10 let vìku se snižuje vždy o asi 0,35 kpa). O hyperkapnii mluvíme v pøípadì vzestupu parciálního tlaku oxidu uhlièitého v arteriální krvi (paco2) nad horní hranici normy (norma paco2 je 4,5-6,0 kpa). Tíže poruchy respirace jsou uvedeny v tabulce 2. Tabulka 2 - Hodnocení tíže poruch respirace Typ poruchy Hypoxémie Hyperkapnie Parametr pao2 paco2 Lehká porucha dolní hr. normy - 8,0 kpa 6,0-6,7 kpa Støednì tìžká porucha 6,5-7,9 kpa 6,8-8,0 kpa Tìžká porucha < 6,5 kpa > 8,0 kpa 13 Duben 2005

14 Kardiopulmonální výkonnost vyšetøujeme pomocí spiroergometrie, orientaènì pak testem šestiminutové chùze (6-MWT). Spiroergometrické vyšetøení slouží k posouzení zátìžové kapacity, zejména k stanovení rizika pøed operaèními výkony (pøedevším pøi plicních resekcích) a intenzity tréninku v rehabilitaèních programech. Nejdùležitìjším parametrem je zde maximální spotøeba kyslíku (VO2max). Normální hodnoty jsou >20 ml/kg min. Snížení VO2max kvantifikujeme jako mírné (16-20 ml/kg min.), støední (10-15 ml/kg min.), tìžké (6-9 ml/kg min.) a velmi tìžké (<6 ml/kg min.). 6-MWT využíváme k hodnocení funkèní kapacity pacienta. Sledujeme pøi nìm ušlou vzdálenost (6-MWD) a zmìny tepové frekvence a SaO2. Za náležitou hodnotu je považována 6-MWD = (5,4 x vìk). Minimálnì 1x roènì vyšetøujeme také bronchodilataèní test k prùkazu reverzibility bronchiální obstrukce. Používáme 0,4 mg salbutamolu (4 vdechy Ventolinu á 0,1 mg), event. 0,08 mg ipratropia (4 vdechy Atroventu á 0,02 mg) z dávkovaného aerosolu pøes inhalaèní nástavec. Kontrolní vyšetøení provádíme za 30 minut. Jako pozitivní test hodnotíme zvýšení FEV1 o >12 % (zároveò o >200 ml) nebo zvýšení VC o >15 % výchozí hodnoty. Provádìt lze samozøejmì øadu dalších vyšetøení (bronchokonstrikèní testy, difúzní kapacita plic, plicní poddajnost, ). Jde však o vyšetøení ménì èastá a jejich popis pøesahuje rámec tohoto sdìlení, v nìmž jsem se pokusil "o malou teoretickou pøípravu" pro pacienty, kteøí navštìvují naše pracovištì a uvedená vyšetøení zde pravidelnì podstupují. MUDr. Libor Fila 14 Duben 2005

15 Hygienicko-epidemiologický režim v souvislosti s ochranou pacientù s cystickou fibrózou (CF) pøed nákazou Burkholderia cepacia na Pneumologické klinice FN Motol (ve smyslu smìrnice øeditele 18/2004). I. Na pneumologické klinice FN Motol je poskytována péèe dospìlým nemocným s CF ambulantnì a za hospitalizace. Níže uvedený režim se týká ambulance, lùžkové èásti i komplementu (funkèní laboratoø, RTG a bronchoskopie). II. Pacienti jsou rozdìleni podle bakteriální kolonizace: - nekolonizovaní gramnegativy; - kolonizovaní Pseudomonas aeruginosa; - kolonizovaní Burkholderia cepacia gv III; -kolonizovaní ostatními patogeny (Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia multivorans a Burkholderia stabilis). III. Pro ambulantní vyšetøení platí: - nekolonizovaní gramnegativy v liché týdny ve støedu dopoledne do ambulance è. 8 spolu s pacienty s kolonizací Stenotrophomonas maltophilia - s kolonizací Pseudomonas aeruginosa docházejí na kontroly v sudé týdny ve støedu dopoledne do ambulance è. 8 - s kolonizací Burkholderia cepacia gv III v pátek odpoledne do ambulance è. 6 - s kolonizací Burkholderia mutlivorans a Burkholderia stabilis dle individuální dohody v úterý nebo ve ètvrtek odpoledne do ambulance è. 6. Ve stejných ambulancích se provádìjí i odbìry biologického materiálu. Pøed a po kontaktu s pacientem si zdravotnický pracovník desinfikuje ruce (Sterilium, Septoderm nebo Spitaderm). Po odchodu pacienta z vyšetøovny se dezinfikují povrchy - židle, stùl, vyšetøovací lehátko, výlevka, klika u dveøí... (4% chloramin, Melsept SF nebo Dismozon). IV. Pro hospitalizace platí: - pacienti s kolonizací Bukholderia sp. jsou pøijímáni na 3. patro, odd. B; - pacienti bez kolonizace Burkholderia sp. jsou pøijímáni na 2. patro, odd. D. CF pacienti jsou hospitalizováni na pokojích vzájemnì oddìlenì (i oddìlené sociální zaøízení). Pokud jsou CF pacienti hospitalizováni s non-cf nemocnými, pak pouze s pacienty bez imunodeficitu èi imunosupresivní léèby a bez známé infekce rizikovými gramnegativy. V pøípadì nutnosti souèasné hospitalizace dvou CF 15 Duben 2005

16 nemocných na jednom oddìlení je žádoucí jejich ošetøování rùznými zdravotnickými pracovníky. Opatøení pøed a po kontaktu s nemocným viz odstavec III. K hospitalizaci si CF nemocní pøinášejí vlastní inhalaèní a rehabilitaèní pomùcky, které si sami ošetøují. Nemocní s kolonizací Burkholderia sp. (hospitalizovaní na 3. patøe) nesmí až na pøípady statimové èi vitální indikace být vyšetøováni v zaøízeních komplementu kliniky ve støedu, kdy docházejí na kontroly nemocní bez kolonizace Burkholderia sp. Analogicky, nemocní bez kolonizace Burkholderia sp. (hospitalizovaní na 2. patøe) nesmí být až na pøípady statimové èi vitální indikace vyšetøováni v zaøízeních komplementu kliniky v pátek (preferováno je jejich vyšetøení v pondìlí a ve støedu), kdy docházejí na kontroly nemocní s kolonizací Burkholderia cepacia gv III. V pøípadì hospitalizace dvou a více CF nemocných na JIP naší kliniky jsou tito umístìni zásadnì na odlišných boxech (ideálnì nemocní s kolonizací Burkholderia sp. na "starém" a bez kolonizace Burkholderia sp. na "novém" JIPu), nemocní nepoužívají stejné sociální zaøízení a péèi o nì zajiš ují rùzní zdravotniètí pracovníci. Opatøení pøed a po kontaktu s nemocným viz odstavec III. Rovnìž zde platí, že CF pacienti nejsou umis ováni na boxu spoleènì s imunodeficitními a imunosuprimovanými pacienty, vèetnì pacientù s pomùckami z umìlých materiálù (drény, endotracheální kanyly a pod., které rovnìž disponují ke kolonizaci gramnegativy) a se známou infekcí rizikovými gramnegativy. Preferované dny vyšetøení v komplementu viz výše. V. Pro vyšetøení v komplementu kliniky platí: - opatøení pøed a po kontaktu s nemocným viz odstavec III. - pøi vyšetøení plicních funkcí (spirometrie, bodypletysmografie, difúze) používají nemocní bakteriální filtr (každý nemocný má vlastní, který si k vyšetøení pøináší a který je minimálnì 1x roènì mìnìn) - pøi bronchoskopii je nutné vzhledem k možné, by vzácné, kolonizaci pøístrojù rizikovými gramnegativy vìnovat pozornost adekvátní dezinfekci pøístrojù pøed i po vyšetøení CF pacienta - hospitalizovaní nemocní docházejí na vyšetøení preferovanì ve dnech uvedených v odstavci IV. Praha, MUDr. Libor Fila 16 Duben 2005

17 Je opravdu nezbytné spotøebovat Amilorid v mìsíèní lhùtì? Ano. Po uplynutí mìsíce ztrácí roztok úèinnost. Lékárna musí oznaèit lahvièku datem, do kterého se má lék spotøebovat, a to se musí dodržovat. Co když inhaluji Amilorid po jeho expiraci? Po tomto datu nelze zaruèit jeho úèinnost a navíc se mùže roztok, pokud je delší dobu otevøen, infikovat bakteriemi. Jakou má životnost filtr používaný pøi spirometrii? Jeden rok. Je to uvedeno na letáku, který je s pøístrojem dodáván. Jaký máte názor na konzumaci alkoholu v souvislosti s CF? Všeho s mírou. Samozøejmì pøi postižení jater je tøeba se individuálnì poradit s lékaøem, ale rozhodnì nelze pøi takovém postižení podávat tvrdé alkoholy. Jak jdou dohromady antibiotika a fyzická zátìž? Pokud se užívají antibiotika preventivnì a zátìž není enormní, tak to dohromady jde. Jak nejlépe ošetøovat nebulizátor pøi inhalování více pøípravkù po sobì? Zbytek roztoku by se mìl vylít, inhalátor propláchnout èerstvì pøevaøenou vodou, která by v nìm nemìla zùstat. Inhalátor lze na chvíli zapnout, aby se zbytek rozprášil a pak naplnit dalším roztokem. Mohu inhalovat více pøípravkù ihned po sobì? V podstatì ne. Pokud se inhaluje Amilorid a po nìm Colimycin, mìla by mezi tím být rehabilitace, aby se dýchací cesty vyèistily a antibiotikum mohlo pùsobit. Pulmozym se inhaluje zcela zvláš, jako další inhalace, a má být následován další rehabilitací za 1-2 hodiny. Pokud se týká bronchodilataèních lékù ve spreji, aplikují se jako první pøed inhalací Amiloridu nebo jiného léku na odhlenìní (Mistabron, Mucosolvan, ACC, Vincentka, fyziologický roztok aj.). Jaký je Váš názor na alternativní léèbu CF? Mùže mít své opodstatnìní a kde jsou její rizika? Domníváme se, že alternativní medicína má význam hlavnì proto, že jí nemocní vìøí. Homeopatika nebyla nikdy ovìøena kontrolní studií a nebyl objektivnì prokázán jejich úèinek. Podle chemických zákonù (Avogadrovo èíslo) není možné, aby jejich podávání fungovalo. Pravdìpodobnì neuškodí, ale je to zbyteèné vydávání penìz. Navíc klasická léèba CF, u které je pùsobení ovìøeno, (tím myslíme tu kterou bìžnì doporuèujeme, nikoliv hoemeopatii atd), je sama o sobì tak nároèná na provádìní, že doporuèujeme: provést ji a pak se radovat ze života a nezatìžovat se už dalšími procedurami, které pøinášejí víc práce a finanèních nákladù než užitku. 17 Duben 2005

18 !!! Pozor!!! Akupunktura je nejèastìjším zdrojem pøenosu hepatitidy Èaje a rùzné byliny mohou mít nìkdy i nepøíznivé vedlejší úèinky, hlavnì pokud nejsou úøednì zkontrolovány (obsah tìžkých kovù, možnost pøenosu infekce pøi nehygienickém sušení bylin apod.). Zásadnì ovšem nelze pøipustit, aby alternativní léèba nahradila klasickou léèbu CF. To mùže mít tragické dùsledky, jak nìkteøí starší z Vás dobøe vìdí, nebo pamatují kamaráda, který zcela vyhubl po vysazení pankreatické substituce a zahájení "léèby" makrobiotickou dietou. Kolektiv lékaøù CF centra Praha Jakou má životnost filtr používaný v inhalátoru? Jeden rok a je dùležité jej po roce vymìnit. Životnost inhalátoru je podle pojiš ovny, která vìtšinou hradí jeho cenu, 10 let, takže je opravdu tøeba vèas a pravidelnì pamatovat na dokonalý servis inhalátoru a mít kompresor i všechny ostatní komponenty v optimálním stavu. Jak èasto mám mìnit náústek pøi inhalaci pøes PARI inhalátor? Náústky je tøeba mít v zásobì, proto je nutné pøi ambulantní konzultaci u lékaøe - pneumologa požádat 1 krát za rok o pøedpis na náústek. Právo pøedpisu mají také alergologové a lékaøi se specializací ORL (ušní-nosní-krèní). Každému z nich velmi usnadníte práci, když mu sdìlíte, že náústek je v sazebníku pojiš ovny (VZP - 111) ve skupinì 10 - Pomùcky respiraèní a inhalaèní, má kód s názvem Inhalátor PARI-Inhalierboy- pøíslušenství: autoklavovatelný náústek s chlopní. Pøedpis nepodléhá schválení revizního lékaøe a není žádný doplatek. Jeho životnost však jednomu roku ani zdaleka neodpovídá. U dìtí a i nìkterých dospìlých je náústek funkèní tak 2-3 mìsíce, podle síly skusu zubù, které náústek zdeformují do neprùchodného tvaru. Pak je tøeba koupit v lékárnì z vlastních financí nový, funkèní náústek - cena je 152,50 Kè. Nikdy by nemocný nemìl zùstat bez inhalátoru a pokud možno bez funkèního náústku. Ideální øešení je PØEDEM zatelefonovat èi poslat ambulantní sestøe s žádostí, aby pøipravila pøedpis na jméno nemocného. Mám nejdøíve inhalovat a pak flatrovat nebo obrácenì? Všechny postupy jsou možné, jde pøedevším o to, najít individuální cestu k efektivnímu cvièení. Tedy docílit maximálního užitku za co nejkratší dobu - doba inhalace, prokládaná cvièením, by mìla trvat minimálnì 20 až 25 minut. V prùbìhu inhalace se mohou cvièit odhleòovací techniky - autogenní drenáž a Flutter. Nedílnou souèástí rehabilitace je nìkolikrát dennì dýchání s Flutterem, který má nejvìtší úèinek na uvolnìní, posun a odstranìní naøedìných hlenù z dýchacích cest. Nikdy by nemocný nemìl zùstat bez Flutteru. V krajních situacích 18 Duben 2005

19 pak musí zcela minimalizovat dobu, po kterou necvièí s Flutterem. Životnost Flutteru podle pojiš ovny, která z pøevážné èásti hradí jeho cenu, je 1 rok. Životnost Flutteru je však pøi opatrném zacházení i nìkolikaletá, takže nic nebrání tomu, aby každý nemocný mìl dva i více Flutterù - doma, u babièky, na chatì, na chalupì. O nový pøedpis na Flutter mohou rodièe nebo sám pacient požádat každý rok k datu posledního pøedpisu na Flutter a mohou použít stejný zpùsob komunikace jako pøi žádosti o náústek. Avízo pøedem o pøedpis velmi usnadní a pøedevším všem pacientùm zkrátí dobu v èekárnì i v ambulanci u lékaøe. Kombinace inhalace a Flutteru spolehlivì zajiš uje denní péèi o èistotu dýchacích cest. Jak toho dosáhnout každému poradí fyzioterapeut pøi pravidelných konzultacích na rehabilitaci - v Motole nebo v místì bydlištì. Alternativní léèba je velmi široký pojem a je všeobecnì známo, že alternativní medicína, regulaèní medicína a další, svádìjí neustálý boj o uznání s klasickou západní medicínou ve všech oborech standardní medicíny. Dietní programy, kožní masti, pitné režimy, doplòovací výživné produkty, biolampy, biorezonance, vibraèní manuály, magnetické náramky, kosmodisky, Frolùv pøístroj a mnoho dalších. Trh nás všechny masíruje neskuteèným zpùsobem a opravdu je snadné podlehnout pokušení, že tabletky, rùzná vlnìní, pøístroje a pitné koktejly za nás vyøeší všechny problémy jako je obezita, kulatá a bolestivá záda, povadlé a vypouklé bøicho, ploché nohy, otoky pod oèima, špatnou tìlesnou kondici, atd. Zcela napjatá a zvláštní situace nastává, když celoživotní problém nevznikl naším aktivním pøièinìním, ale jedná se o osudovou nespravedlnost pøírody, jako je napøíklad to, že mám cystickou fibrózu nebo naše dítì má cystickou fibrózu. Tisíce odborníkù na svìtì si dennì láme hlavu nad dílèími problémy, spojenými s CF, tráví nespoèet hodin v laboratoøích pozorováním a pøedevším ovìøováním úèinkù nových a dokonalejších léèebných postupù, pøemýšlením a pozorováním klinického prùbìhu onemocnìní jednotlivých pacientù s CF. Své zkušenosti si pøedávají na mnoha setkáních od místních semináøù až po mezinárodní konference a svìtové kongresy. Za posledních pøibližnì 30 let - na žádném setkání z 27 evropských, 18 amerických a 13 svìtových nebyla prezentována alternativní medicína. Proè? EBM - Evidence Based Medicine je medicína založená na dùkazech. Ta je závazná pro všechny lékaøe, kteøí své povolání povýšili na poslání a odpovìdnì léèí své nemocné. EBM je základem pro léèení, pro všechna doporuèení, algoritmy (doporuèený postup), konsensy (sjednocený souhlas), standardy (praxí ovìøený postup) léèby pro všechny zdravotníky. Rehabilitaci a zvláštì fyzioterapii nevyjímaje. Základem inhalaèní léèby jsou mukolytika, která øedí hleny. Pøi individuálním postupu má lékaø k dispozici další volbu inhalaèní léèby, nejèastìji doporuèovaná 19 Duben 2005

20 jsou inhalaèní protizánìtlivá antibiotika a Pulmozyme. Inhalace je neodmyslitelnì spojena s dechovým cvièením. Rozhoduje o ní lékaø a úlohou fyzioterapeuta je nauèit nemocného správnì dýchat pøi inhalaci. Fyzioterapie je souèástí komplexní péèe. Spoleènì s péèí o dobrý stav výživy a dobrý klidový stav nemoci, kdy mimo fakt, že dítì má CF, se cítí v poøádku a je zdravé, jak èasto zcela správnì uvádìjí rodièe, je dechová fyzioterapie denní rutinou pro udržení dobrého a èistého dýchání. Pohybová rehabilitace je zamìøena na kondièní fyzickou prùpravu, vìnuje se více svalùm a kloubùm a podporuje správné držení a dobré tvarování tìla. Každý nemocný s CF by mìl minimálnì jedenkrát za rok navštívit Kliniku rehabilitace v Motole ke kontrolní konzultaci svého domácího cvièení. Alespoò jednou za dva mìsíce by mìl navštívit svého fyzioterapeuta v místì bydlištì. Osobní fyzioterapeut mùže spoleènì se svým CF pacientem kdykoli (po pøedchozí dohodì) bezplatnì navštívit motolskou rehabilitaci a je odbornì zasvìcen do indiviuálních postupù každého "svého" nemocného. Má také kdykoli možnost telefonicky èi em konzultovat svou práci s motolským pracovištìm. Výsledkem spolupráce pacient-osobní fyzioterapeut-motolský fyzioterapeut je optimálnì sestavený individuální cvièební program plicní rehabilitace, jehož základem jsou poznatky a doporuèení, podložená z EBM - medicíny založené na dùkazech. Minimum by mìlo být celkem 6 kozultací/kontrol za rok na rehabilitaci. Jen tak se preventivnì vyhneme nepøíjemným situacím, které øadu rodièù znejistí, znervózní a øadì dìtí cvièení znechutí. Pokud rádi inhalujete nìkterou z relaxaèních vùní ve vanì, z aroma lampy, aerosolového vonného spreye apod. - nic proti tomu. To však není léèba. Je to jen pøíjemné pøilepšení, ale mùže to být chápáno jako uvolòující pohlazení dýchacích cest za jejich pìkné cvièební dýchání s odhleòováním. Pokud míèkujete v akupunkturních dráhách hrudník, oblièejovou èást hlavy, záda, šíji, paže, stehna - nic proti tomu. Ale to není léèba. Není to ani fyzioterapie, je to uvolòování napjatých a pøetížených svalù. Míèkování není dechové cvièení. Pokud potíráte svaly francovkou, vonnými oleji, regeneraèními gely apod. - nic proti tomu. To však není léèba, ale mùže to být pøíjemná uvolòovací procedura po usilovném svalovém tréninku na rotopedu, trampolínì, posilování s èinkami, protažení u žebøin, celodenním výletì, zkrátka po fyzické námaze èi tìlesném tréninku v posilovnì. Nejen naši "CF" lékaøi se potýkají s problémy alternativní medicíny. Doporuèila bych otevøít webovou stránku Èeské Iniciativy Pro Astma kde na otázky alergikù a astmatikù odpovídají odborní lékaøi, jeden pøíklad pøikládám. Dotaz: Mému dítìti pøedepsal lékaø na astma homeopatika, protože prý nemají žádné škodlivé úèinky. Stav se ale zatím moc nezlepšil. Jak dlouho mám èekat, než zaberou? Odpovìï lékaøe: Nejsou k dispozici žádné dùkazy pro to, že by léèba homeopatiky 20 Duben 2005

Jsem ohrožen(a) žloutenkou typu B?

Jsem ohrožen(a) žloutenkou typu B? Jsem ohrožen(a) žloutenkou typu B? Co je to? Žloutenka (hepatitida) typu B je virus, který infikuje játra, a mùže vést k závažnému onemocnìní jater. Játra jsou dùležitým orgánem a obstarávají rozklad potravy

Více

Èinnost nadace. Organizace regionálních setkání onkologù, klinických semináøù a doškolovacích kurzù pro mladé onkology

Èinnost nadace. Organizace regionálních setkání onkologù, klinických semináøù a doškolovacích kurzù pro mladé onkology Èinnost nadace Organizace regionálních setkání onkologù, klinických semináøù a doškolovacích kurzù pro mladé onkology Spolupráce s èeskými a zahranièními onkologickými centry vèetnì studijních pobytù Zabezpeèení

Více

PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní

PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní kùže a bradavic v areálech Každý èlovìk prožije bìhem svého života mnoho situací a událostí, v nichž se v souvislosti s ménì èi více závažnými prohrami, zklamáními

Více

se níže uvedeného dne mìsíce a roku ve smyslu ustanovení 685 a násl. obèanského zákoníku domluvili na této smlouvì o nájmu bytu: I Pøedmìt nájmu

se níže uvedeného dne mìsíce a roku ve smyslu ustanovení 685 a násl. obèanského zákoníku domluvili na této smlouvì o nájmu bytu: I Pøedmìt nájmu Smluvní strany Jméno a pøíjmení: Trvalé bydlištì: Rodné èíslo: Èíslo OP: dále jen pronajímatel, na stranì jedné a Jméno a pøíjmení: Trvalé bydlištì: Rodné èíslo: Èíslo OP: dále jen nájemce, na stranì druhé

Více

VYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU

VYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU VYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU Z. Horáková Èeské vysoké uèení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství Abstrakt Práce se zabývá termovizním mìøením pacientù, kteøí

Více

GENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ

GENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ DOTAZNÍK KE GENETICKÉMU VYŠETØENÍ (pro ženy) ŽENA OSOBNÍ DATA KLIENTKY PØÍJMENÍ DATUM NAROZENÍ RODNÉ ÈÍSLO TELEFON (MOBIL) ADRESA UKONÈENÉ ŠKOLNÍ VZDÌLÁNÍ ZAMÌSTNÁNÍ NÁRODNOST DATUM SÒATKU JMÉNO MÍSTO

Více

Národní strategie protidrogové politiky na období 2010 2018 5 Obsah 7 1 Preambule 9 10 11 2 Národní strategie protidrogové politiky na období 2010 2018 12 3 Základní východiska 13 4 Pøístupy k øešení

Více

generální reprezentant Martin Cvach NAŠE SLUŽBY BLÍZKO VAŠIM POTØEBÁM

generální reprezentant Martin Cvach NAŠE SLUŽBY BLÍZKO VAŠIM POTØEBÁM generální reprezentant Martin Cvach NAŠE SLUŽBY BLÍZKO VAŠIM POTØEBÁM SLOVO ÚVODEM Dobrý den, držíte v rukou produktový katalog Agentského obchodního klientského místa ÈSOB Pojišśovny (AOKM). Tento katalog

Více

Oslabení dýchacího systému asthma

Oslabení dýchacího systému asthma Oslabení dýchacího systému 1 / 7 Oslabení dýchacího systému asthma Astma bronchiale. Definice podle WHO, která je zakotvena i v Mezinárodní dohodě o diagnostice a léčbě astmatu z roku 1992, zní: Astma

Více

Nástroj 6.1.1 Hlavní dotazník

Nástroj 6.1.1 Hlavní dotazník Nástroj 6.1.1 Hlavní dotazník Tento dotazník je souèástí prùzkumu, který je zamìøen na vaše zkušenosti a názory na rùznorodé otázky a témata související se zdravím, školou, návykovými látkami atp. Dotazník

Více

Operaèní postup Úrazová endoprotéza ramenního kloubu

Operaèní postup Úrazová endoprotéza ramenního kloubu Operaèní postup Úrazová endoprotéza ramenního kloubu - 1 - ÚRAZOVÁ ENDOPROTÉZA RAMENNÍHO KLOUBU OBSAH Úvod... 2 Rozmìrová øada... Nástroje pro aplikaci endoprotézy... 2 3 Operaèní postup Obecné zásady

Více

Dovolte, abych se pøedstavil

Dovolte, abych se pøedstavil Dovolte, abych se pøedstavil... jmenuji se Haemophilus INFORMACE O PREVENCI ZÁKEØNÉ INFEKÈNÍ CHOROBY MILÍ ÈTENÁØI DOVOLTE MI, ABYCH SE VÁM PØEDSTAVIL: JMENUJI SE HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPU B. MNOZÍ Z

Více

Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího

Více

Léèba problémù spojených se zneužíváním drog: dùkazy o úèinnosti 6 7 Slovník pojmù 9 1 Dùkazy o úèinnosti Pozn. editora èeského vydání: V pùvodním originálním textu jsou používány termíny drug use treatment,

Více

NEJSILNÌJŠÍ MENTÁLNÍ ANTIDEPRESIVUM

NEJSILNÌJŠÍ MENTÁLNÍ ANTIDEPRESIVUM NEJSILNÌJŠÍ MENTÁLNÍ ANTIDEPRESIVUM JAK SE STÁT ZDROJEM A AKTIVNÍM TVÙRCEM SVÉHO ŽIVOTA DRAGAN VUJOVIÈ NEJSILNÌJŠÍ MENTÁLNÍ ANTIDEPRESIVUM je skryté v klíèovém životním rozhodnutí OBSAH O autorovi... 4

Více

Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz

Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz Prof. PhDr. Jaro Køivohlavý, CSc. Jaroslava Peèenková DUŠEVNÍ HYGIENA ZDRAVOTNÍ SESTRY Knihu odbornì posoudila a pøipomínkovala PhDr. Alena Mellanová,

Více

Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího

Více

TVRDÁ PLENA PAVOUÈNATKA MOZEK MOZEÈEK PÁTEØNÍ MÍCHA. akciny.net

TVRDÁ PLENA PAVOUÈNATKA MOZEK MOZEÈEK PÁTEØNÍ MÍCHA. akciny.net MOZEK STEJNÌ JAKO MÍCHA TVOØÍ CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM. JEDNÁ SE O VELMI SLOŽITÉ ORGÁNY, KTERÉ VYTVÁØEJÍ NERVOVÉ BUÒKY, JENŽ MAJÍ VELMI MALOU SCHOPNOST SE OBNOVOVAT. POŠKOZENOU NERVOVOU BUÒKU SE JEN MÁLOKDY

Více

Úvodní slovo pøedsedy

Úvodní slovo pøedsedy Výroèní zpráva Obèanské sdružení K srdci klíè Úvodní slovo pøedsedy Vážení pøátelé, kolegové, ètenáøi této výroèní zprávy Dokument, který právì držíte v rukou, popisuje události, které ovlivnily èinnost

Více

PØEDLÉKAØSKÁ PRVNÍ POMOC

PØEDLÉKAØSKÁ PRVNÍ POMOC Upozornìní pro ètenáøe a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná èást této tištìné èi elektronické knihy nesmí být reprodukována a šíøena v papírové, elektronické èi jiné podobì bez pøedchozího

Více

kap. Prostorový termostat osazujeme, pokud to jde, na zeï naproti zdroji tepla (radiátory), aby cirkulace tepla v místnosti probíhala pøes termostat ve vhodném bodì. Prostorový termostat osazujeme do výšky

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 1 1 6 5 U k á z k a k n i h

Více

METODIKA N 4 Jak ve kole vytvoøit zdravìj í prostøedí

METODIKA N 4 Jak ve kole vytvoøit zdravìj í prostøedí METODIKA N 4 Jak ve škole vytvoøit zdravìjší prostøedí Pøíruèka o efektivní školní drogové prevenci à Obsah Úvodní slovo ministrynì školství, mládeže a tìlovýchovy Ètenáøùm à K èeskému vydání Úvod Cíl

Více

5.1 Øízení o žádostech týkajících se mezinárodních ochranných známek pøihlašovatelù z Èeské republiky

5.1 Øízení o žádostech týkajících se mezinárodních ochranných známek pøihlašovatelù z Èeské republiky 30 5.1 Øízení o žádostech týkajících se mezinárodních ochranných známek pøihlašovatelù z Èeské republiky Prùzkumový pracovník vyøizuje žádosti o mezinárodní zápis ochranných známek pøihlašovatelù, pro

Více

Subkatedra pneumologie a ftizeologie

Subkatedra pneumologie a ftizeologie Toto je pomocný výtisk, sloužící pouze pro kontrolu zadaných údajů FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 Vedoucí: prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc., tel.: 224 436 601, fax: 224 436 620, e-mail: miloslav.marel@fnmotol.cz

Více

Antonín Kamarýt Opakujeme si MATEMATIKU 3 doplnìné vydání Pøíprava k pøijímacím zkouškám na støední školy Pøíruèka má za úkol pomoci ètenáøùm pøipravit se k pøijímacím zkouškám na støední školu Pøíruèka

Více

Výroèní zpráva. rok 2008. Vìøíme v to, že naše poslání bude naplnìno.

Výroèní zpráva. rok 2008. Vìøíme v to, že naše poslání bude naplnìno. Výroèní zpráva rok 2008 Nadace Východoèeská onkologie vznikla v roce 2004. V jejím vedení jsou zastoupeni jak onkologové, tak osobnosti z nemedicínských oborù, kterým není lhostejný život spoluobèanù.

Více

Obèanské sdružení Vesmír VÝROÈNÍ ZPRÁVA 2008. Obsah výroèní zprávy

Obèanské sdružení Vesmír VÝROÈNÍ ZPRÁVA 2008. Obsah výroèní zprávy Obèanské sdružení Vesmír VÝROÈNÍ ZPRÁVA 2008 Obsah výroèní zprávy 1. Úvodem k èinnosti OS 2. Vznik a poslání OS 3. Rada OS 4. Aktivity v roce 2008 5. Podìkování dárcùm 6. Kontaktní údaje 7. Závìr 1. Slovo

Více

KURZ NEUROCHIRURGICKÉ PØÍSTUPY II.

KURZ NEUROCHIRURGICKÉ PØÍSTUPY II. Edukaèní centrum praktické anatomie ve spolupráci s Anatomickým ústavem LF MU v Brnì a pod záštitou Central European Neurosurgical Society poøádá KURZ NEUROCHIRURGICKÉ PØÍSTUPY II. BRNO 22.10. - 23.10.2012

Více

www.fit-ostrava.cz Základní informace o klientovi Osobní zdravotní anamnéza Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci)

www.fit-ostrava.cz Základní informace o klientovi Osobní zdravotní anamnéza Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci) 1 Základní informace o klientovi Jméno:... Vìk:... Tìlesná výška:... cm Tìlesná hmotnost:... kg Tel.: 608 85 01 72 8 Olbramice Osobní zdravotní anamnéza Choroby :... Operace a úrazy:... Užívané léky:...

Více

VEDOUCÍ TÁBORA: Magdaléna Soukupová 777 031 830 mag.soukupova@centrum.cz Miroslav Horák 603 972 299 horak21@tiscali.cz

VEDOUCÍ TÁBORA: Magdaléna Soukupová 777 031 830 mag.soukupova@centrum.cz Miroslav Horák 603 972 299 horak21@tiscali.cz Informace o jachtaøském soustøedìní mládeže 2011 TERMÍN: 8. - 17. èervence 2011 MÍSTO KONÁNÍ: areál YC TJ Lokomotiva Plzeò ADRESA: Plzeò, U Velkého rybníka E980 (GPS - 49 46'18.12"N; 13 23'46.4"E) VEDOUCÍ

Více

REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN AORTOBIFEMORÁLNÍ BYPASS AORTOFEMORÁLNÍ BYPASS ILIKOFEMORÁLNÍ BYPASS EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN AORTOBIFEMORÁLNÍ BYPASS AORTOFEMORÁLNÍ BYPASS ILIKOFEMORÁLNÍ BYPASS EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN AORTOBIFEMORÁLNÍ BYPASS AORTOFEMORÁLNÍ BYPASS ILIKOFEMORÁLNÍ BYPASS EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH

Více

Vaše zn.: Naše ZD.:. Vyøizuje V Praze dne. HEM-3516-24.9.01l26322 MUDr.Faierajzlová~CSc. 17. 10.2001

Vaše zn.: Naše ZD.:. Vyøizuje V Praze dne. HEM-3516-24.9.01l26322 MUDr.Faierajzlová~CSc. 17. 10.2001 / MINISTERS' ZDRA VOTNICTVÍ, 128 01 Praha 2, Palackého nám. 4, pošt. pøihr. 81 Ministerstvo školství~ mládeže a tìlovýchovy øeditelka odboru 26 ing. Božena Suková Kannelitská 7 11 O 00 Praha 1 Vaše zn.:

Více

Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz

Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz Ing. Václav Pelikán Likvidace podniku 7., aktualizované a doplnìné vydání Vydala Grada Publishing, a. s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420

Více

Petr Skalický Procesory øady 8051 Pøíruèka je urèena pøedevším studentùm a zaèáteèníkùm, kteøí se rozhodli proniknout alespoò na pokraj problematiky monolitických mikropoèítaèù øady 8051 Pomocí této pøíruèky

Více

DÌTI NA STARTU PREZENTACE PROJEKTU

DÌTI NA STARTU PREZENTACE PROJEKTU DÌTI NA STARTU PREZENTACE PROJEKTU ÈESKÝ SVAZ AEROBIKU A FITNESS FISAFCZ Ohradské nám1628/7a, Praha 5-Stodùlky 155 00 IÈO :60458054, DIÈ: CZ 60458054 wwwfisafcz / wwwceskosehybecz CO JSOU DÌTI NA STARTU?

Více

Kateøina Zitová Krize šance pro Vás? A proè ne! Kniha I. Nevážné pojednání o tom jak nalézt štìstí a klid v sobì aneb jak pohlédnout pravdì do oèí Kateøina Zitová Krize šance pro Vás? A proè ne! Autorská

Více

ENERGIE Z BIOMASY. Øada vysoce úèinných kotlù o výkonu 1 až 3 MW pro energetické využití rùzných druhù biomasy a fytomasy. Dodavatelský tým VHS

ENERGIE Z BIOMASY. Øada vysoce úèinných kotlù o výkonu 1 až 3 MW pro energetické využití rùzných druhù biomasy a fytomasy. Dodavatelský tým VHS Dodavatelský tým ENERGIE Z BIOMASY EVECO Brno, s.r.o. Øada vysoce úèinných kotlù o výkonu 1 až 3 MW pro energetické využití rùzných druhù biomasy a fytomasy Ústav procesního a ekologického inženýrství,

Více

Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM

Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM Bc. Marie Bartoszová FN Brno - KARIM Umělá plicní ventilace slouží k podpoře dýchání - korekci respirační insuficience 1. typu porucha transportu plynů na alveokapilárním rozhraní, způsobena postižením

Více

Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 8 5 7 Mgr. Irena Pilaøová

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Novela zákona o hospodaření energií

Novela zákona o hospodaření energií Novela zákona o hospodaření energií Vládní návrh novely zákona o hospodaøení energií (è. 406/2000 Sb.) bude znamenat výrazný posun k vyšším energetickým standardùm budov v Èeské republice. Reaguje na evropskou

Více

ZÁKLADNÍ NEUROCHIRURGICKÉ PØÍSTUPY

ZÁKLADNÍ NEUROCHIRURGICKÉ PØÍSTUPY poøádá pod záštitou Èeské neurochirurgické spoleènosti, Èeské lékaøské komory a ve spolupráci s Univerzitním centrem chirurgické anatomie kurz ZÁKLADNÍ NEUROCHIRURGICKÉ PØÍSTUPY Místo konání: Anatomický

Více

Rozhodnutí. Zaøazení pozemních komunikací do kategorie místní komunikace

Rozhodnutí. Zaøazení pozemních komunikací do kategorie místní komunikace Rozhodnutí Zaøazení pozemních komunikací do kategorie místní komunikace Obecní úøad Dubenec, jako silnièní správní úøad pøíslušný podle 40 odst. 5 písm. a) zákona è. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích

Více

HOTELOVÁ ŠKOLA Školní rok 2014/2015

HOTELOVÁ ŠKOLA Školní rok 2014/2015 PRVNÍ SOUKROMÁ HOTELOVÁ ŠKOLA Školní rok 2014/2015 STUDIUM PRO ABSOLVENTY ZÁKLADNÍ ŠKOLY Studijní obor 65-42 - M/01 HOTELNICTVÍ KDO JSME První soukromá hotelová škola, spol. s r. o. má dlouholetou tradici,

Více

Smìna cizích mìn a služby platebního styku - rychle - výhodnì - profesionálnì

Smìna cizích mìn a služby platebního styku - rychle - výhodnì - profesionálnì Smìna cizích mìn a služby platebního styku - rychle - výhodnì - profesionálnì Poskytujeme tyto služby: í Nákup a prodej cizích mìn í Zahranièní platební styk í On-line obchodování í Informace o devizových

Více

MBA. ve zdravotnictví

MBA. ve zdravotnictví MBA ve zdravotnictví CO JE TO MBA? MBA je titul Master of Business Administration udìlovaný po studiu, které poskytuje teoretickou a praktickou výuku podnikatelského managementu, øízení institucí. MBA

Více

Vzpùsobeno pøedevším zdravotními pomùckami, které tyto osoby používají. U vozíèkáøù

Vzpùsobeno pøedevším zdravotními pomùckami, které tyto osoby používají. U vozíèkáøù 7. Základní parametry a rozmìrové požadavky na pohyb a orientaci v prostoru Základním problémem pohybu jakkoliv handicapovaného v daném prostøedí je potøeba prostoru a možnosti dobré orientace v nìm. Filipiová,

Více

Cvièení na relaxaèních míèích II.

Cvièení na relaxaèních míèích II. - POZ EST BIO PSY SOC INT ENV Cvièení na relaxaèních míèích II. Využití: Pomùcky a potøeby: Vedení ke správnému držení tìla vlivem zapojení hlubokých svalových skupin kolem páteøe pøi balanèních cvièeních,

Více

Pavel Kras EXCEL pro pokroèilé Praktická pøíruèka pro potøeby sekretáøek, asistentù, úèetních, administrativních pracovníkù a studentù pøíslušných oborù Pøedpokládá základní znalost práce s PC a s Excelem

Více

Termostatické smìšovací ventily

Termostatické smìšovací ventily Termostatické smìšovací ventily Opaøení horkou vodou je èastou pøíèinou opaøení dìtí v pøedškolním vìku. Aby byla voda ochránìna pøed bakteriemi rodu Legionella, musí být ohøáta nejménì na 60 C. V mnoha

Více

Edgar Cayce. Eko konzult

Edgar Cayce. Eko konzult Edgar Cayce JÍDLO A ZDRAVÍ Eko konzult Co jsou to vitaminy? Co jsou to aminokyseliny? Jakýsi hudební vìdec jednou poznamenal, že vitamin je jednotou ignorance nikdo neví, co to je. Pouze se ví k èemu slouží.

Více

REVOLUÈN? PERSPEKTIVA

REVOLUÈN? PERSPEKTIVA REVOLUÈN? PERSPEKTIVA Nejbezpeènìji, proti smìru jízdy, od narození do 18kg (cca do 4 let) Pøevratná novinka v dìtských autosedaèkách ECE R-44/04 kategorie 0+/I, 0-18KG Cestování zády proti smìru jízdy,

Více

Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího

Více

Význam dechové rehabilitace u nemocných se spinální svalovou atrofií

Význam dechové rehabilitace u nemocných se spinální svalovou atrofií Význam dechové rehabilitace u nemocných se spinální svalovou atrofií Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., odborná asistentka Katedry fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc U pacientů

Více

I. INFORMACE. Edukaèní centrum praktické anatomie. a Anatomický ústav LF MU v Brnì. pøipravuje

I. INFORMACE. Edukaèní centrum praktické anatomie. a Anatomický ústav LF MU v Brnì. pøipravuje I. INFORMACE Edukaèní centrum praktické anatomie a Anatomický ústav LF MU v Brnì pøipravuje PREPARAÈNÍ KURZ ORL CHIRURGIE NOSU A VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN BRNO 27.11. - 29.11.2013 Místo konání: Anatomický

Více

Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013. MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí

Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013. MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí Vykazování výkonů zdravotním pojišťovnám v odbornosti 207 od 1.1.2013 MUDr. Tomáš Rohovský MUDr. Tomáš Kočí 2 Obecná pravidla pro vykazování výkonů Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Výkon

Více

Zaèínáme hrát Souèástí hry je herní deska (japonsky goban) se ètvercovou sítí 19 19. Pro zaèáteèníky

Zaèínáme hrát Souèástí hry je herní deska (japonsky goban) se ètvercovou sítí 19 19. Pro zaèáteèníky PRAVIDLA GO Japonské slovo go znamená sílu, tvrdost, protiúder. GO je 4000 let stará, pùvodnì èínská, stolní hra pro dva hráèe. Pøed více než 1300 lety se rozšíøila do Japonska, kde byla její pravidla

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda

Více

Edukace pacienta před TEP kyčelního kloubu

Edukace pacienta před TEP kyčelního kloubu Edukace pacienta před TEP kyčelního kloubu Hrubina M., Markvartová J., Razimová L. Ortopedické oddělení RHB oddělení JIP chirurgického oddělení Nemocnice Pelhřimov Edukace poučení pacienta Cíl prezentace:

Více

Jiøí Král ØEŠENÉ PØÍKLADY VE VHDL HRADLOVÁ POLE FPGA PRO ZAÈÁTEÈNÍKY Praha 2010 Upozornìní! Vážení ètenáøi, na naší webové adrese: http://shop.ben.cz/cz/121309 v sekci download, se nachází soubory ke stažení:

Více

INSPEKÈNí ZPRÁVA è. 63-5116/5

INSPEKÈNí ZPRÁVA è. 63-5116/5 / TI STROJíRENSKÝ ZKUŠEBNí ÚSTAV, s. p. TI - technická inspekce, akreditovaný inspekèní orgán è. 48 Hudcova 56b, 621 Brno Èj.: 2939/5/324/6.3/2 list è. ze6 INSPEKÈNí ZPRÁVA è. 63-5116/5 Výrobek: Elektrický

Více

JAK SE ZBAVIT ALERGIE

JAK SE ZBAVIT ALERGIE MUDr. M. O. Bruker JAK SE ZBAVIT ALERGIE Pøíèiny a léèení astmatu, ekzémù, neurodermitidy, senné rýmy a vyrážek Eko-konzult Když se neví, proè pacient, který byl pùvodnì zdravý, jednoho dne na pyl reaguje

Více

Bezpeènostní dveøe NEXT SD 102, 121 (F) Instalaèní manuál 1.12.2006

Bezpeènostní dveøe NEXT SD 102, 121 (F) Instalaèní manuál 1.12.2006 Bezpeènostní dveøe SD 102, 121 (F) Instalaèní manuál 1.12.2006 spol. s r.o. Pobøežní 8, Praha 8, 186 00 Tel: 224 816 458 Fax: 224 816 459 Nonstop infolinka: 602 335 878, 777 335 878 e-mail: next@next.cz

Více

Rozdílová dokumentace STEREO 16 dodatek

Rozdílová dokumentace STEREO 16 dodatek 1 Rozdílová dokumentace STEREO 16 dodatek Vážení uživatelé, vzhledem k tomu, že po vydání rozdílové dokumentace k verzi 16 programu STEREO došlo k zapracování dalších novinek a nìkolika dílèím zmìnám,

Více

Pøíloha è. 2 I VÁZANÉ ŽIVNOSTI. Prùkaz zpùsobilosti 2

Pøíloha è. 2 I VÁZANÉ ŽIVNOSTI. Prùkaz zpùsobilosti 2 SKUPINA 0: Obor Kovy a kovové výrobky I VÁZANÉ ŽIVNOSTI Prùkaz zpùsobilosti Poznámka Výroba slitin drahých kovù pro klenotnické a dentální úèely SKUPINA 0: Osvìdèení o splnìní dalších podmínek podle 48

Více

Dle studií nalezených v rámci literární rešerše jsou nejčastějšími příčinami poškození při hrudní drenáži tyto faktory:

Dle studií nalezených v rámci literární rešerše jsou nejčastějšími příčinami poškození při hrudní drenáži tyto faktory: POŠKOZENÍ PACIENTA PŘI HRUDNÍ DRENÁŽI ZJIŠTĚNÉ RIZIKO Národní systém hlášení nežádoucích událostí obdržel hlášení o nežádoucí události při hrudní drenáži s následkem úmrtí pacienta. Při rešerši zahraničních

Více

ZÁVÌR ZJIŠ OVACíHO ØíZENí

ZÁVÌR ZJIŠ OVACíHO ØíZENí PIt HLAVNí MÌSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNíHO MÌSTA PRAHY ODBOR OCHRANY PROSTØEDí Váš dopis zn, SZn. S-M H M P-232654/2008/00PNI/E 1A/539-2Nè Vyøizuje/ linka Mgr. Vèislaková / 4490 Datum 7.7.2008 ZÁVÌR ZJIŠ

Více

MONTAGEVOORSCHRIFTEN EN GEBRUIKSAANWIIZING

MONTAGEVOORSCHRIFTEN EN GEBRUIKSAANWIIZING D GB F NL I E P RU CZ GR MONTAGE- UND GEBRAUCHSANWEISUNG INSTRUCTION ON MOUNTING AND USE PRESCRIPTIONS DE MONTAGE ET MODE D EMPLOI MONTAGEVOORSCHRIFTEN EN GEBRUIKSAANWIIZING ISTRUZIONI DI MONTAGGIO E D

Více

Úøad prùmyslového vlastnictví. s e ž á d o s t í o z á p i s d o r e j s ø í k u. Údaje o ochranné známce - oznaète køížkem

Úøad prùmyslového vlastnictví. s e ž á d o s t í o z á p i s d o r e j s ø í k u. Údaje o ochranné známce - oznaète køížkem Úøad prùmyslového vlastnictví Antonína Èermáka 2a, 160 68 Praha 6 : (02) 203 83 111, 24 31 15 55 : (02) 24 32 47 18 PØIHLÁŠKA OCHRANNÉ ZNÁMKY s e ž á d o s t í o z á p i s d o r e j s ø í k u è. jednací,

Více

20 LET PÉÈE O DOSPÌLÉ NEMOCNÉ S CF VE FN MOTOL

20 LET PÉÈE O DOSPÌLÉ NEMOCNÉ S CF VE FN MOTOL 20 LET PÉÈE O DOSPÌLÉ NEMOCNÉ S CF VE FN MOTOL V minulém èísle Zpravodaje jsme si mohli pøeèíst hezký èlánek paní docentky Vávrové hodnotící 45 let léèby CF ve FN Motol. Také na dospìlé èásti pražského

Více

Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího

Více

GasPak EZ Systémy kontejnerù vytváøejících plyn

GasPak EZ Systémy kontejnerù vytváøejících plyn 8010412/04 2007/09 Èesky ÚÈEL POUŽITÍ Systémy kontejnerù vytváøejících plyn GasPak EZ jsou víceúèelové systémy, které vytváøejí atmosféry vhodné k podpoøe primární izolace a kultivace anaerobních, mikroaerofilních

Více

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje HOSPICOVÁ PÉČE Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen, 2010 Bc. Höferová Hana HOSPICOVÁ PÉČE Bc. Höferová Hana Hospicová péče Je to forma

Více

Vestavná trouba - nedílná souèást moderní kuchynì

Vestavná trouba - nedílná souèást moderní kuchynì Vestavná trouba - nedílná souèást moderní kuchynì Trouby jsou jedním z pøístrojù pro domácnost, jejichž vývoj se dostal skuteènì velmi daleko. Abyste si ze široké škály tìchto výrobkù vybrali skuteènì

Více

D. Kováè, I. Kováèová, J. Kaòuch EMC Z HLEDISKA TEORIE A APLIKACE Praha 2006 Cílem publikace je seznámit ètenáøe se základními pojmy, legislativními a technickými požadavky kladenými na elektrotechnické

Více

PROGRAMOVÁNÍ MIKROKONTROLÉRÙ PIC16CXX Jiøí Hrbáèek Praha 1998, BEN Jiøí Hrbáèek PROGRAMOVÁNÍ MIKROKONTROLÉRÙ PIC16CXX lektor: RNDr Jiøí Poš Bez pøedchozího písemného svolení nakladatelství nesmí být kterákoli

Více

Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ

Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ Chronická obstrukční plicní nemoc MUDR.ŠÁRKA BARTIZALOVÁ BARTIZALOVAS@FNPLZEN.CZ Nařízení vlády č. 114/2011 Platné od 1.7.2011 Kapitola III, položka 13 Chronická obstrukční plicní nemoc s FEV1/FVC méně

Více

Všeobecné obchodní podmínky

Všeobecné obchodní podmínky Všeobecné obchodní podmínky doporučení JÁ AFFILIATE PARTNER KAMARÁD ZÁKAZNÍK I. Všeobecná ustanovení Vyplnìním registraèního formuláøe a souhlasem s Obchodními podmínkami, souhlasí registrující se uživatel

Více

Cvièení jemné motoriky s využitím keramické hlíny

Cvièení jemné motoriky s využitím keramické hlíny - ØEÈ POH BIO PSY SOC INT ENV Cvièení jemné motoriky s využitím keramické hlíny Zámìr celku: Èinnosti: Výstupy: Pomùcky a potøeby: Èinnosti s hlínou rozvíjejí jemnou motoriku, podporují rozvoj øeèi i pøípadnou

Více

Odborný program III. Konference AKUTNE.CZ 19.listopadu 2011 PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ NA KARIM Michaela Veselá Veronika Smékalová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Brno

Více

Zámìr: Komplex pro bydlení a ubytování TRIANGLE, Praha 6, k.ú. Støešovice

Zámìr: Komplex pro bydlení a ubytování TRIANGLE, Praha 6, k.ú. Støešovice PID HLAVNí MÌSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNíHO MÌSTA PRAHY ODBOR OCHRANY PROSTØEDí Váš dopis zn SZn. S-M HM P-O69712/2007 /OOPNI/EIA/329-2/Be Vyøizuje/linka Ing. Beranová/4443 Datum 12.6.2007 ZÁVÌR ZJIŠøOVACíHO

Více

Daniel Meca a kolektiv CB pro mazáky 1 1999 Tato knížka volnì navazuje na mimoøádnì úspìšný titul Nebojte se CB, který jsme vydali v loòském roce Tentokrát je však zamìøena pøevážnì technicky V prvním

Více

EU Legal Update EVROPSKÝ SYSTÉM OCHRANY DUŠEVNÍHO VLASTNICTVÍ. Èervenec 2003 VYBRANÉ OKRUHY OCHRANY DUŠEVNÍHO VLASTNICTVÍ

EU Legal Update EVROPSKÝ SYSTÉM OCHRANY DUŠEVNÍHO VLASTNICTVÍ. Èervenec 2003 VYBRANÉ OKRUHY OCHRANY DUŠEVNÍHO VLASTNICTVÍ Èervenec 2003 David Emr david.emr@wl.ey.cz Weinhold Legal, v.o.s. Charles Square Center Karlovo námìstí 0 20 00 Praha 2 Èeská republika Tel.: (420) 225 335 333 Fax: (420) 225 335 444 Weinhold Legal, v.o.s.

Více

Ilustrace na titulní stranì: 9. stránka kalendáøe roku 2010, úèelové publikace vydané pro Lundbeck Èeská republika s.r.o. v nakladatelství Galén.

Ilustrace na titulní stranì: 9. stránka kalendáøe roku 2010, úèelové publikace vydané pro Lundbeck Èeská republika s.r.o. v nakladatelství Galén. Ilustrace na titulní stranì: 9. stránka kalendáøe roku 2010, úèelové publikace vydané pro Lundbeck Èeská republika s.r.o. v nakladatelství Galén. POØÁDÁ: ÈESKÁ NEUROPSYCHOFARMAKOLOGICKÁ SPOLEÈNOST o.s.

Více

MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE DVÌ HLUBOKÉ PROPASTI LUKÁ HORKÝ

MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE DVÌ HLUBOKÉ PROPASTI LUKÁ HORKÝ MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE DVÌ HLUBOKÉ PROPASTI LUKÁ HORKÝ MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE Anorexie anorexia nervosa je porucha pøíjmu potravy. Nemoc, která mùe konèit váným pokozením zdraví nebo dokonce

Více

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Marcela Tomíšková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno,

Více

Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího

Více

Význam správné detekce HER2 pro klinickou praxi

Význam správné detekce HER2 pro klinickou praxi MUDr. Olga Bálková Roche s.r.o., Diagnostics Division, Praha Význam správné detekce HER2 pro klinickou praxi Karcinom prsu je vedoucí gynekologickou malignitou u žen. Každý rok je diagnostikováno šest

Více

CZECH KARATE FEDERATION & CITY OF HRADEC KRÁLOVÉ. 23-24 DUBNA 2011 www.karaterec.com CONGRESS CZECH

CZECH KARATE FEDERATION & CITY OF HRADEC KRÁLOVÉ. 23-24 DUBNA 2011 www.karaterec.com CONGRESS CZECH CZECH KARATE FEDERATION & CITY OF HRADEC KRÁLOVÉ PRESENT: 23-24 DUBNA 2011 www.karaterec.com KARATE IN CONGRESS CENTRE ALDIS HRADEC KRÁLOVÉ CZECH REPUBLIC Ing. Jiøí Boèek / President Èeského svazu karate

Více

PESexcl. PODPORA PRO VÝMÌNU DAT S APLIKACÍ MICROSOFT EXCEL s využitím DDE serveru PESdde

PESexcl. PODPORA PRO VÝMÌNU DAT S APLIKACÍ MICROSOFT EXCEL s využitím DDE serveru PESdde PESexcl PODPORA PRO VÝMÌNU DAT S APLIKACÍ MICROSOFT EXCEL s využitím DDE serveru PESdde PESexcl Hotová pøedpøipravená makra VBA pro program Microsoft EXCEL umožòující výmìnu tabulek dat s automaty MICROPEL

Více

Návod k použití. Sada na èištìní oken Vorwerk. Pøíslušenství k vysavaèi Vorwerk

Návod k použití. Sada na èištìní oken Vorwerk. Pøíslušenství k vysavaèi Vorwerk Návod k použití Sada na èištìní oken Vorwerk Pøíslušenství k vysavaèi Vorwerk Úvodní poznámka Blahopøejeme Vám k zakoupení sady na èištìní oken od firmy Vorwerk. Tato sada je ideálním doplòkem k vysavaèi

Více

podle naøízení Evropského parlamentu a Rady (ES) è. 1907/2006 (REACH) Datum vytvoøení 2. èerven 2010 Èíslo 48507623 Další názvy látky/pøípravku

podle naøízení Evropského parlamentu a Rady (ES) è. 1907/2006 (REACH) Datum vytvoøení 2. èerven 2010 Èíslo 48507623 Další názvy látky/pøípravku Datum vytvoøení 2. èerven 2010 1. Identifikace látky nebo pøípravku a spoleènosti nebo podniku 1.1. Identifikace látky nebo pøípravku Èíslo 48507623 Další názvy látky/pøípravku Tackceys Crick 1.2. Použití

Více

Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace. Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK

Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace. Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK Rozhodovánív intenzivnípéči... Subjektivní Paliativnípéče na ICU roste věk pacientů, roste potřeba ICU jen ½ ICU

Více

Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz

Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz MUDr. Kateøina Formánková MUDr. Miriam Kabelková MUDr. Ilona Ludvíková POZNÁVÁME HOMEOPATII Jak se léèit šetrnì Vydala Grada Publishing, a.s. U

Více

Omlouváme se všem ètenáøùm a autorùm knihy!

Omlouváme se všem ètenáøùm a autorùm knihy! Vážení ètenáøi, v textu publikace Projektový management podle IPMA (ISBN 978-80-247-2848-3) jsme po jejím vytištìní zjistili, že na stranì 80 je chyba v tabulce 1.04.6, na stranì 168 je chyba v obrázku

Více

AMBRA. hipoterapie. canisterapie. volnoèasové aktivity. animoterapie. tel.: 724 322 470, 721 838 099 e-mail: sdruzeni.ambra@centrum.

AMBRA. hipoterapie. canisterapie. volnoèasové aktivity. animoterapie. tel.: 724 322 470, 721 838 099 e-mail: sdruzeni.ambra@centrum. VÝROÈNÍ SDRUŽENÍ ZPRÁVA AMBRA adresa: Stržanov 34, Žïár n. Sáz. tel.: 724 322 470, 721 838 099 e-mail: sdruzeni.ambra@centrum.cz hipoterapie canisterapie volnoèasové aktivity animoterapie 2 0 0 3 Vysoèina

Více

Identifikace postiženého úseku vn vedení

Identifikace postiženého úseku vn vedení Identifikace postiženého úseku vn vedení Ladislav POSPÍCHAL, Karel HODER, Drahomír PERNICA, Jan SOUÈEK 1. Úvod Úkolem distribuèních vn sítí je v maximální míøe trvalý a ekonomicky efektivní pøenos elektøiny

Více

Základ grafického manuálu Pirátské strany autor: Eva Tylšarová

Základ grafického manuálu Pirátské strany autor: Eva Tylšarová Základ grafického manuálu Pirátské strany autor: Eva Tylšarová PIRÁTSKÁ STRANA LOGO CZECH PIRATES PIRÁTSKÁ STRANA Logo, které jsem navrhla je zjednodušený clipart laptopu, na jehož displeji je zobrazena

Více