Zhoubné nádory anu Incidence a mortalita v České republice (2005)

Transkript

1 3.6 ANÁLNÍ KARCINOM Epidemiologie Zhoubné nádory anu náleží mezi méně časté malignity; v podmínkách České republiky představují pouze cca - 0,9% všech zhoubných nádorů GIT. Průměrný věk nemocných se pohybuje mezi lety. Karcinom análního kanálu je častější než karcinom análního okraje. Zhoubné nádory anu Incidence a mortalita v České republice (2005) ZN anu MUŽI ŽENY CELKEM abs. na abs. na abs. na C21 incidence 31 0, , ,91 mortalita 21 0, , ,54 Anatomické dělení karcinom análního okraje (po linea dentata) l5% análních karcinomů karcinom análního kanálu (od linea dentata orálně) Etiologie možný vliv herpetických virů (HSV-2), papilomavirů (HPV-16,18), viry HIV imunosuprese po orgánové transplantaci, po radioterapii na oblast pánve chronická perianální onemocnění, condylomata acuminata homosexuální orientace u mužů, intraepiteliální anální neoplazie, ca in situ, M.Bowen, M.Paget Histologická klasifikace WHO Spinocelulární karcinom 8070/3 (nejčastější) Adenokarcinom 8140/3 mucinózní adenokarcinom 8480/3 Malobuněčný karcinom 8041/3 (velmi agresivní) Nediferencovaný karcinom 8020/3 Jiné nádory análního kanálu: Karcinoid 8240/3 Maligní melanom 8240/3 Neepiteliální nádory - lymfom a Kaposiho sarkom (často v souvislosti s AIDS) Sekundární nádory Klinický obraz (trvání symptomů od 2týdnů do 4 let, průměrně 6 měsíců) krvácení z konečníku, ulcerace anální dyskomfort, inkontinence, pruritus známky lokální expanze do měkkých tkání pánve ztráta hmotnosti Biologické chování nádoru

2 Časné lymfogenní metastazování do regionálních lymfatických uzlin (inguinální postiženy v l5-63% u nádorů análního kanálu, vnitřní ilické, perirektální) Hematogenní diseminace je výjimečná, záleží na histologickém typu nádoru, častější u nádorů análního kanálu, hepar: 5 8%, pulmo.: 2 4%, skelet: 2% Prognostické faktory klinické stádium (T1 a T2-5-leté přežití více než 80% ) lymfatické uzliny postižení LU znamená horší prognózu (5-leté přežití-u N+ 40%, N-100%) grading (low grade-5-leté přežití více než 75%) pohlaví (ženy příznivější prognóza) lokalizace (karcinom análního okraje příznivější prognóza) histologie (kloakogenní ca má lepší prognózu než squamózní ca) dávka radioterapie na oblast tumoru a regionálních lymfatických uzlin Vyšetřovací metody: klinické vyšetření- anaméza, fyzikální vyšetření, včetně per rectum, u žen gynekologické vyšetření histologické vyšetření z každé suspektní afekce v oblasti anorekta (při bolestivých spasmech ve spinální nebo celkové anestezii) UZ třísel punkční biopsie klinicky zvětšených inguinálních uzlin, při negativním nálezu otevřená biopsie (je doporučováno pro přesný staging na někerých pracovištích) anoskopie transrektální sonografie Rtg plic CT břicha, pánve PET - u karcinomů análního kanálu, doporučeno podle NCCN biochemické a hematologické vyšetření markery: SCC Karcinom análního kanálu : Rozdělení do stadií (TNM KLASIFIKACE, 5. VYDÁNÍ) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Stadium IIIB T4 N1 M0 jakékoliv T N2, N3 M0 Stadium IV jakékoliv T jakékoliv N M1 Až do roku l970 byla za standardní léčbu považována abdominoperineální amputace anorekta vedoucí k trvalé stomii, v současnosti je standardní léčbou konkomitantní chemoradioterapie s 5-fluorouracilem (5-FU) a mitomycinem C (MMC) dosahující vysokého

3 procenta kompletních remisí. Jednotlivé režimy s použitím 5-fluorouracilu se odlišují způsobem jeho podání (bolusová nebo kontinuální aplikace) a dávkou. Míra léčebných odpovědí je však přibližně stejná. Přidání mitomycinu C k 5-fluorouracilu zvyšuje míru kompletních remisí. V posledních letech se v léčbě epidermoidního análního karcinomu místo MMC používá i cisplatina, případně je tento režim zvažován jako salvage režim při neúplné eradikaci nádoru nebo progresi onemocnění po iniciální konkomitantní chemoradioterapii. V randomizované studii III. fáze (Intergroup RTOG trial, ref 13) byly ale prokázány lepší výsledky s původní kombinací fluourouracilu a mitomycinu proti kombinaci fluorouracilu s mitomycinem. Zevní radioterapie jako samostatná léčebná modalita se dnes uplatňuje spíše jen u neresekabilních nebo rekurentních nádorů análního okraje. Léčba A) Konzervativní postup Konkomitantní chemoradioterapie Je metodou první volby léčby spinocelulárního karcinomu análního kanálu rozsahu T1-T4 N0 nebo N+, v případě karcinomu análního okraje platí stejný postup pro rozsah T2 T4 N0 nebo N+. Léčebné výsledky chemoradioterapie jsou srovnatelné s dříve prováděnou mutilující resekcí anorekta. Postavení chemoradioterapie (nejedná se o neoadjuvanci ale o kurativu!)v léčebném algoritmu análního karcinomu Tis lokální excize s dostatečným okrajem Karcinom biopsie T1,N0 RT (40-45Gy) ± Mit-C/5-Fu análního kanálu T2-T4,N0 nebo každé T,N+ konkomitantní chemoradioterapie Mit-C/5-Fu + RT (55-60 Gy) Tis,T1 dobře dif. lokální excize s dostatečným okrajem Karcinom análního okraje biopsie T2-T4,N0 nebo každé T,N+ konkomitantní chemoradioterapie Mit-C/5-Fu + RT (55-60 Gy)

4 B.Chirurgické řešení 1. Chirurgický výkon excize je preferován pouze u dobře diferencovaného karcinomu análního okraje časného stádia Tis T1 (superficiální karcinomy menší než 2 cm, které jsou povrchové a neinfiltrují svěrač) Široká excize je metodou volby také u M. Paget, M. Bowen,) 2. Abdominoperineální resekce anorekta u nádorů nereagujících dostatečně na chemoradioterapii,tedy u pacientů, u kterých nedošlo po konkomitantní chemoradioterapii ke kompletní regresi a dále v případech, kdy nádor při této léčbě zůstává stacionární nebo progreduje. Rovněž tak je doporučována abdominoperineální resekce v případech lokální recidivy onemocnění. Doporučené standardní chemoterapeutické režimy při konkomitantní léčbě 1. EORTC protokol č mitomycin C l0 mg/m 2 i.v., den l. 5-fluorouracil 200 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l.-26. radioterapie 36 Gy/4 týdny (20x1,8 Gy) 2 týdny pauza mitomycin C l0 mg/m 2 i.v., den l. 5-fluorouracil 200 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l.-17. radioterapie 23,4 Gy/2,5 týdne (13x1,8 Gy) 2. EORTC protokol č fluorouracil 750 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l.-5., týden l. a 5. mitomycin C l5 mg/m 2 i.v., den l., týden l. a 5. radioterapie 45 Gy/5 týdnů (25x1,8 Gy), event. boost Gy (6 týdnů po ukončení 1. serie RT) 3. Flam et al. 5-fluorouracil l000 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l.-4., týden 1. a 5. mitomycin-c l0 mg/m 2 i.v., den 1., týden 1. a 5. radioterapie 45 Gy/5 týdnů (25x1,8 Gy) 1. Doci et al. 5-fluorouracil mitomycin C radioterapie 750 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l.-5. (3 cykly) l5 mg/m 2 i.v., den l. (3 cykly) Gy, 1,8-2,0 Gy/frakce 2. Hughes et al. 5-fluorouracil radioterapie 300 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l Gy/5-7 týdnů, 1,8 Gy/frakce

5 6. Intergroup trial (RTOG ECOG l289) 5-fluorouracil l000 mg/m 2 /den, i.v. kont., den l.-4. cisplatina l00 mg/m 2 i.v., den 1., radioterapie 45 Gy (25x1,8 Gy), boost 9 Gy 7. Rich et al. 5-fluorouracil cisplatina radioterapie 250 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l mg/m 2 i.v., den l Gy, 1,8-2,0 Gy/frakce 8. Gerard et al. 5-fluorouracil l000 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont., den l.-4., týden l. a 5. cisplatina 25 mg/m 2 i.v., den l.-4., týden l. a 5. radioterapie 45 Gy (25x1,8 Gy), event. boost l0-15 Gy 9. Peiffert et al. (French Cooperative Study) 5-fluorouracil 800 mg/m 2 /24 hod. i.v. kont. den l.-4., týden l. a 5. cisplatina 80 mg/m 2 i.v., den l., týden l. a 5. radioterapie 45 Gy (25x1,8 Gy), event. boost l0-15 Gy. Přešetření: Po chemoradioterapii dochází k regresi nádoru pomalu a tumor může regredovat několik měsíců. Přešetření následuje po 8-12 týdnech od skončené konkomitantní chemoraditerapie. Pokud došlo k částečné odpovědi, jsou nutné další kontroly á 6 týdnů. Rutinní biopsie regredujícího tumoru nebo po dosažení kompletní remise není doporučena. Biopsie je indikována v případě progrese nebo nejistého nálezu. Intergroup trial (RTOG ECOG l289) doporučuje v případě nedosažení kompletní remise použít záchranný režim 5FU/cDDP (55% pacientů dosáhlo kompletní remise o 6 týdnů později) 5-fluorouracil 1000 mg/m 2 /24hod., den 1-4 cisplatina 100 mg/m 2, den 1, boost radioterapie 9Gy V případě, že nedojde k regresi nádoru při iniciální konkomitantní léčbě, následuje abdominoperineální resekce rekta. Léčba diseminovaného onemocnění Neexistuje standardní postup pro léčbu diseminovaného onemocnění. Obvykle je doporučována kombinace 5-FU/CDDP. U symptomatických pacientů paliativní analgetická radioterapie. Sledování: V tří měsíčním intervalu první dva roky: digitální vyšetření konečníku, anoskopie a palpační vyšetření inguin, CT pánve jedenkrát ročně první 3 roky. V případě detekce lokální recidivy onemocnění provádíme restaging, k vyloučení vzdálené diseminace CT pánve a břicha (event.uz jater), Rtg plic, UZ inguin, užitečné je PET vyšetření.

6 Literatura: 1. Frisch M, Fenger C, van den Brule AJ, et al. Variants of squamous cell carcinoma of the anal canal and perianal skin and their relation to human papillomaviruses. Cancer Res 1999;59: Goldman S, Glimelius B, Norming U, et al. Transanorectal ultrasonography in anal carcinoma: a prospective study of 21 patients.acta Radiol 1988;29: Goldman S, Glimelius B, Glas U, et al. Management of anal epidermoid carcinoma: an evaluation of treatment results in two population-based series. Int J Colorect Dis 1989;4: Schlienger M, Krzisch C, Pene F, et al. Epidermoid carcinoma of the anal canal treatment results and prognostic variables in a series of 242 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17: Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer radiotherapy and gastrointestinal cooperative 6. groups. J Clin Oncol 1997;15: Al-Jurf AS, Turnbull RB, Fazio VW. Local treatment of squamous cell carcinoma of the anus. Surg Gynecol Obstet 1979;148: Flam M, John M, Pajak T, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14: UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. Lancet 1997;348: Peiffert D, Bey P, Pernot M, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid carcinomas of the anal margin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39: Rich TA, Ajani JA, Morrison WH et al: Chemoradiation therapy for anal cancer: radiation plus continuous infusion of 5-fluorouracil with or without cisplatin. Radiother ncol 27: 209, Cummnigs BJ, Ajani BA, Swallow CJ. Cancer of the anal region. In DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg, SA ed. Cancer: Principles and practice of oncology, 8th ed, Philadelphia, PA.: Lippincott, Williams & Wilkins; Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al, Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: Autor: MUDr. Ilona Kocáková Aktualizace: MUDr. Jiří Tomášek