TUMORY LEDVIN SOUČASNÝ STAV MOŽNOSTÍ JEJICH LÉČBY

Transkript

1 TUMORY LEDVIN SOUČASNÝ STAV MOŽNOSTÍ JEJICH LÉČBY A. Novick SOUHRN Příspěvek se věnuje diagnostickým a terapeutickým možnostem při léčbě renálních tumorů i doporučovaným, případně nezbytným předoperačním vyšetřením, a to na základě vlastních zkušeností autora i literárních údajů. Zhodnocuje rizika a přínosy různých postupů a technik, jmenovitě radikální laparoskopické nefrektomie (při srovnání retroperitoneálního a transperitoneálního přístupu a intaktní a frakcionované extrakce vzorku), dále parciální nefrektomie, případně nefrony šetřící operace (nephron-sparing surgery) a ablace tumorů pomocí různých energií (kryoablace, intersticiální fotonová radiační ablace, intersticiální laserová ablace, mikrovlnná ablace). V článku jsou stanovena kritéria pro výběr pacientů, vhodných pro různé typy operačních technik. SUMMARY RENAL TUMOURS - CONTEMPORARY STATE OF THE THERAPEUTIC OPTIONS The contribution attends to the diagnostic and therapeutic options of the therapy of renal tumours as well as to the recommended or necessary pre-operational examinations based on the author s own experience and the literary dates. It evaluates the risks and the benefits of various methods and techniques, namely the radical laparoscopic nephrectomy (comparing the retroperitoneal and transperitoneal approach with the intact extraction and the extraction of fractioned sample), further the partial nephrectomy, optionally the nephron - sparing surgery and the ablation of tumours by means of various energies (cryoablation, interstitial photon radiation ablation, interstitial laser ablation, micro-wave ablation). In the article there are defined the selection criteria for the patients suitable for various types of operational techniques. KLÍČOVÁ SLOVA epiteliální tumory ledvin karcinom z renálních buněk laparoskopická nefrektomie nefrony šetřící operace kryoablace fotonová radiační ablace laserová ablace mikrovlnná ablace KEY WORDS epithelial renal tumours renal cell carcinoma laparoscopic nephrectomy nephron-sparing surgery cryoablation photon radiation ablation laser ablation micro-wave ablation ÚVOD Epiteliální tumory ledviny představují téměř 3 % všech solidních neoplazmat. Karcinom z renálních buněk (renal cell cancer - RCC) tvoří přibližně 85 % nově diagnostikovaných renálních malignit, které se objevují s odhadovaným výskytem 4,4 11,1 na osob za 1 rok. Údaje Surveillance Epidemiology and End Results programu ze Spojených států z let 1975 až 1995 ukazují stálý nárůst výskytu RCC, a to o 2,3 % 4,3 % za 1 rok. Tento nárůst lze z části přičítat časnější detekci díky rozšíření možností užívání méně invazivních zobrazovacích metod vyšetření, avšak samotný fakt nárůstu četnosti nahodilé detekce nemůže zcela vysvětlit tento vzrůstající trend. Standardní léčbou RCC zůstává operační resekce. Koncepce široké excize postižené ledviny zevně obalující (Gerotovy) fascie zahrnující perineální tuk a ipsilaterální adrenální žlázu ovlivňovala chirurgické myšlení a operační řešení tohoto tumoru po více než polovinu století. V porovnání s prostou nefrektomií byl tento přístup upřednostňován vzhledem k zjištění, že extrarenální postižení perirenálního tuku a nadledvin může přispívat k selhání chirurgického zákroku, vyžadujícího dodržení anatomických vrstev resekce kvůli dosažení co nejširších operačních okrajů. V současné době umožňuje porozumění biologické povaze RCC, stejně jako standardizace stanovení stadia a měnící se charakter skupiny pacientů s diagnostikovaným tumorem přístup řešení volený 31

2 specificky, což může zahrnovat pozorování, radikální nefrektomii nebo nefrony šetřící terapii. PŘIROZENÝ VÝVOJ MALÝCH RENÁLNÍCH TUMORŮ A VÝZNAM POZOROVÁNÍ Tradičně byl karcinom z renálních buněk (RCC) vnímán jako samostatná entita, vyjadřující rozličné histologické obrazy. S příchodem pokroku porozumění genetice je v současné době RCC přesněji rozpoznán jako skupina neoplazmat způsobená určitými genetickými abnormalitami s jedinečnými morfologickými znaky, ovšem obecnou derivací z renálního tubulárního epitelu. Nejčastějšími podtypy RCC jsou karcinom ze světlých buněk (70 % případů), jenž je nejčastějším druhem maligního renálního tumoru, papilární RCC (10 % případů) a chromofobní RCC (5 % případů). Přesto však, až na několik vzácných variant, zůstává nezodpovězena kontroverzní otázka, zda jsou jiné histologické varianty karcinomu z renálních buněk spojeny s odlišným výsledným stavem přežití. Vzhledem k pokroku v molekulárním porozumění patologii RCC jsou také další parametry tumoru, jako ploidita, nukleární morfometrie a molekulární markery, hodnoceny jako potenciální prediktory výsledného stavu u pacientů s karcinomem z renálních buněk. V současné době jsou zkoumány četné biomolekulární faktory pro určení jejich využití a souvislosti s diagnózou, stadiem a prognózou RCC. S rostoucí dostupností a používáním zdokonalených možností abdominálních zobrazovacích vyšetření zahrnujících ultrazvuk (USG), počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MR), je častěji zaznamenán nahodilý nález malých renálních tumorů menších než 4 cm v průměru. Většina těchto nahodile nalezených tumorů jsou karcinomy z renálních buněk nízkého stadia. Během posledních 30 let byl ve většině center pozorován posun klinického stadia karcinomu z renálních buněk (RCC). RCC je nejčastěji diagnostikován v 7. dekádě života, proto mezi pacienty převládají osoby starší se signifikantním komorbidním onemocněním, a také tedy se zvýšeným rizikem peroperační mortality a morbidity. Přestože se morbidita způsobená nefrektomií používáním zdokonalených technik snížila, je stále signifikantní a objevuje se v 11 až 40 % případů. V retrospektivní studii uvedli Bosniak et al [1], že tumory menší než 3,5 cm v průměru rostou pomalu a metastazují jen vzácně. Proto se navrhuje u pečlivě vybraných pacientů pouhé pozorování. U tumorů této velikosti nezaznamenali Bosniak et al při nefrektomii metastázy. Dle opakovaného zobrazovacího vyšetření popsali změnu v růstu renálních tumorů v průměru o 0,36 cm za 1 rok. U většiny tumorů došlo v jejich průměru k malé změně, či nedošlo vůbec k žádné změně. Domnívali se, že rychle rostoucí tumory jsou nevyléčitelné i při časné detekci a odstranění. Oda [2] pak retrospektivně hodnotil záznamy 16 pacientů s průměrnou velikostí tumoru 2 cm, u nichž byly léze nalezeny nahodile a kteří nepodstoupili okamžitou chirurgickou léčbu renálních solidních tumorů, jež se později prokázaly jako RCC. Zjistil, že průměrný nárůst primárních lézí byl 0,54 (od 0,10 do 1,35) cm/rok, a tedy byl signifikantně vyšší než ten zaznamenaný Bosniakem et al, kteří zaznamenali celkový růst renálních tumorů v rozmezí 0,1 1,10 cm/rok (průměr 0,36 cm/rok). Tento fakt mohl být způsoben rozdílem klinicko-patologických znaků pacientů zařazených do těchto 2 studií. Zatímco Bosniakova studie zahrnovala onkocytomy a neznámé patologické nálezy renálních tumorů, Oda do své studie zahrnul pouze pacienty s histopatologicky prokázaným RCC. Ve druhém případě autoři usoudili, že počáteční klinické a patologické znaky nemohou vždy předpovědět další klinické chování nahodile nalezeného RCC, což dokazuje, že kandidáti pro watchful waiting by měli být vybíráni velmi pečlivě. V literatuře existuje pouze 1 studie, v níž byli pacienti prospektivně sledováni po diagnostikování malého renálního tumoru. Rendon [3] prospektivně sledoval 13 pacientů s radiologicky detekovanými solitárními malými renálními tumory, kteří nebyli schopni podstoupit, nebo odmítli chirurgický zákrok. Průměrný věk pacientů byl 69 let a průměrný objem lézí byl 2,95 cm. Pacienti byli sledováni abdominálním zobrazovacím vyšetřením po průměrnou dobu 42 měsíců. Z těchto 13 pacientů podstoupilo 5 operační zákrok během doby sledování z důvodu zvětšení tumoru a/nebo nástupu symptomů. U všech 5 pacientů bylo RCC prokázáno při patologické analýze. U žádného pacienta se nevyskytly metastázy. Pouze 2 tumory rostly velmi rychle, a byly to jediné 2 případy, u nichž se rozvinuly symptomy. Poté co byli tito pacienti vyloučeni z analýzy, byl průměrný růst 0,216 cm za 1 rok, což nebylo statisticky signifikantně rozdílné od nulové křivky nebo žádného růstu. Autoři akceptovali, že soubor má malou velikost a usoudili, že růst u časně progresivně rostoucích a případně metastazujících malých renálních tumorů je proměnlivý. Proto bude nutné v případě starších nebo oslabených pacientů většinu nahodile detekovaných malých tumorů rostoucích pomalu, nebo vůbec zhodnotit z hlediska standardní praxe, kterou je provedení okamžité parciální nebo radikální nefrektomie. Při nedostatku velkých sérií prospektivních studií hodnotících přirozený vývoj malých renálních neoplazmat v souvislosti se strategiemi zaměřenými na sledování tumoru se zdá rozumné navrhnout, aby byl výběr pacientů pro watchful waiting založen na kombinovaném vyhodnocení komorbidity pacienta a velikosti tumoru a aby byli při heterogenitě renálních tumorů pacienti radiograficky sledováni intermitentně a dlouhodobě. RADIKÁLNÍ NEFREKTOMIE Radikální nefrektomie je zlatou standardní kurativní operací u pacientů s lokalizovaným karcinomem z renálních buněk (RCC). S příchodem nových modalit zobrazovacích vyšetření, jako jsou ultrasonografie, CT scan a magnetická rezonance se předoperační zhodnocení pacientů s RCC v průběhu posledních let změnilo. U většiny pacientů může být celkové předběžné zhodnocení provedeno pomocí těchto méně invazivních modalit. Rutinní provádění renální arteriografie před provedením radikální nefrektomie již není nezbytné. Všichni pacienti by měli podstoupit vyšetření možných metastáz zahrnující RTG hrudníku, abdominální CT a příležitostně také kostní scan. Poslední vyšetření je nezbytné pouze u pacientů s bolestí ve skeletu nebo se zvýšenou hodnotou alkalické fosfatázy v séru. Radikální nefrektomie zahrnuje základní principy časného podvazu renálních arterií a žil, odstranění ledviny zevně Gerotovy fascie, odstranění ipsilaterální nadledviny a provedení celkové lymfadenektomie od crus diaphragmatis k bifurkaci aorty. Patrně nejdůležitějším aspektem radikální nefrektomie je odstranění ledviny zevně Gerotovy fascie, neboť u 25 % pacientů se objevuje invaze do kapsuly s postižením perinefrického tuku. Studie 32

3 provedené v poslední době ukazují, že rutinní odstranění ipsilaterální nadledviny není nezbytné vyjma případu, kdy malignita buď postihuje ledvinu extenzivně, nebo je lokalizována v horní části ledviny. Přestože lymfadenektomie umožňuje přesnější určení patologického stadia, její terapeutická hodnota je kontroverzní, a proto mezi urology přetrvává s ohledem na tento aspekt radikální nefrektomie v klinické praxi značná divergence. Technika a výsledky laparoskopické radikální nefrektomie Od svého uvedení v roce 1990 je laparoskopická nefrektomie stále častěji prováděna v mnoha institucích na celém světě. V Cleveland Clinic je laparoskopická radikální nefrektomie prováděna preferenčně retroperitoneální technikou. Retroperitoneoskopie nabízí mnoho výhod, jako jsou rychlý přístup k renální arterii a žíle, umožňující časné podvázání, dále potřebu pouze 3 laparoskopických portů, extrafasciální mobilizaci a intaktní extrakci ledviny a vyhnutí se peritoneální dutině. Posledně jmenovaná výhoda umožňuje časnější obnovení intestinální funkce než při transperitoneální technice. Ať již je prováděna retroperitoneálně nebo transperitoneálně, musí laparoskopická radikální nefrektomie kopírovat zavedené onkologické principy otevřené operace. Ty zahrnují časnou sekvenční kontrolu renální arterie a žíly před manipulací s tumorem, mobilizaci vzorku zevně Gerotovy fascie, předejití traumatizaci nebo ruptuře preparátu a extrakci intaktního preparátu s histologicky prokázanými negativními chirurgickými okraji. Urologové s bohatými zkušenostmi s laparoskopickými operacemi dnes mohou u dobře vybraných pacientů s lokalizovaným RCC těchto cílů dosáhnout. V současné době jsme hodnotili naši počáteční zkušenost s 100 retroperitoneálními laparoskopickými radikálními nefrektomiemi v Cleveland Clinic. U těchto 100 pacientů jsme zaznamenali tyto průměrné hodnoty: velikost tumoru 5,1 cm, doba operace 2,8 hodin, ztráta krve 212 ml, hmotnost vzorku 554 gramů a doba hospitalizace 1,6 dnů. Komplikace se objevily u 14 pacientů (14 %); velké u 3 (3 %) a malé u 11 (11 %). 2 pacienti (2 %) byli konvertováni na otevřenou operaci. Nevyskytla se žádná peroperační mortalita. Při průměrné době sledování 16,1 měsíců nedošlo k výskytu lokální recidivy, nebo recidivy v místě portu; u 2 pacientů se vyvinulo metastatické onemocnění s 1 případem úmrtí do 11 měsíců. Všechny laparoskopické vzorky byly extrahovány intaktně a u všech 100 pacientů byly chirurgické okraje negativní. Současné indikace laparoskopické nefrektomie V rukou urologů se zkušenostmi s laparoskopickou operací a s dodržováním zavedených principů otevřené radikální nefrektomie, může být laparoskopická radikální nefrektomie považována za standardní péči u pacientů s T1-3aN0M0 karcinomy z renálních buněk. Střednědobé údaje o výsledcích v takových případech ukazují stejné přežívání bez karcinomu vzhledem k otevřené radikální nefrektomii. V současné době zůstává otevřená radikální nefrektomie preferovanou technikou u pacientů s RCC a jakýmikoliv následujícími charakteristikami: rozsáhlejší postižení renální žíly nebo dolní duté žíly invaze lokálního tumoru tumor velkého objemu velká lymfadenopatie Za těchto okolností laparoskopická radikální nefrektomie nezabezpečuje dosažení celkové excize tumoru. Navíc u většiny pacientů s metastazujícím RCC, kteří vyžadují cytoredukční nefrektomii, je vhodnější otevřená operace. Předběžné údaje o laparoskopické nefrektomii u takových případů prokázaly prodlouženou dobu operace, signifikantní morbiditu a vysokou konverzi na otevřenou operaci. Laparoskopická radikální nefrektomie: morcelace versus intaktní extrakce Laparoskopická radikální nefrektomie s morcelací vzorků při jejich extrakci se stále v některých centrech provádí. Přesto věříme, že extrakci intaktního vzorku v nepropustném obalu je z několika důvodů vhodné upřednostňovat. Z technického hlediska se snadněji provádí rozšířením svalové vrstvy v místě portu, nebo v současné době Pfannenstielovou incizí. Intaktní extrakce umožňuje přesnou studii chirurgických okrajů a určení patologického stadia tumoru. Prognóza a sledování pacientů s karcinomem z renálních buněk závisí na velikosti, stadiu a grade tumoru, mikrovaskulární invazi a úplnosti resekce tumoru. Relevantní informace získaná z přesného histopatologického vyšetření intaktního vzorku se používá pro určení prognózy jednotlivých případů a vytvoření pooperačních protokolů sledování v závislosti na stadiu tumoru. Přestože určení patologického stadia nemá v současné době vliv na pooperační režim léčby, tento fakt se v blízké budoucnosti s příchodem efektivní adjuvantní systémové imunoterapie pravděpodobně změní. Extrakce intaktního vzorku nezvyšuje morbiditu spojenou s incizí. V Onově analýze [4] 60 pacientů byla intaktní extrakce provedena u 26 pacientů podstupujících transperitoneální (n = 11, skupina 1) nebo retroperitoneální (n = 15, skupina 2) laparoskopickou nefrektomii. Frakcionovaná extrakce vzorku byla provedena u 34 pacientů, kteří podstoupili v poslední době transperitoneální laparoskopickou nefrektomii (skupina 3). Mezi těmito 3 skupinami nebyl signifikantní rozdíl v pooperační analgezii, rekonvalescenci nebo komplikacích. Podobně při porovnání výsledného stavu pacientů mezi různými centry na celém světě nejsou zjevné žádné signifikantní rozdíly v morbiditě pacientů, u nichž byla provedena intaktní extrakce, a těch, u nichž byla provedena morcelace. Průměrná hmotnost vzorku, požadavky na analgezii, doba hospitalizace a rekonvalescence jsou u skupin, u nichž byla provedena intaktní extrakce, nebo morcelace, srovnatelné. Navíc technika morcelace tumoru znamená dalších minut operačního času navíc. Jediným znatelným odůvodněním pro provedení morcelace je malá kosmetická výhoda, kterou přináší tím, že není nutno provést malou 4 6cm incizi. Věříme, že důležitá informace poskytnutá pacientovi a chirurgovi přesným patologickým vyšetřením intaktního vzorku, spolu se zkrácenou dobou operace, daleko převáží tento triviální kosmetický přínos. PARCIÁLNÍ NEFREKTOMIE NEBO NEFRONY ŠETŘÍCÍ OPERACE (NSS) Indikace Standardní indikace pro NSS (nephronsparing surgery) se dělí do 3 skupin: absolutní, relativní a elektivní. Absolutní indikace pro NSS zahrnují okolnosti, za nichž by radikální nefrektomie učinila pacienta anefrickým s následnou okamžitou potřebou dialýzy, což zahrnuje pacienty s bilaterálním RCC, nebo s RCC invadujícím do solitární funkční ledviny, kteří jsou postiženi unilaterální renální agenezí před odstraněním kontralaterální ledviny, nebo nezvratným narušením kontralaterální renální funkce. Také pacienti 33

4 s bilaterálními synchronními renálními tumory mají absolutní indikaci pro NSS, a měla by být vyvinuta snaha uchovat co největší množství funkčního parenchymu. Záchranný postup zahrnuje provedení bilaterální parciální nefrektomie, pokud je proveditelná, a to obvykle jako procedura provedená ve 2 dobách, přitom méně postižená strana je operována jako první. Pokud není kvůli velikosti, nebo anatomii tumoru indikována parciální nefrektomie, je provedena počáteční parciální nefrektomie jako samostatná procedura na méně postižené straně, a následně kontralaterální radikální nefrektomie. Takový zákrok předem vylučuje potřebu přechodné dialýzy v pooperačním období, pokud by po parciální nefrektomii došlo k akutní tubulární nekróze, a také umožňuje flexibilitu při přípravě kontralaterální operace. Relativní indikace pro NSS zahrnují pacienty s unilaterálním RCC a funkční druhou ledvinou, která je postižena stavem, jenž by mohl ohrozit její budoucí funkci, jako je onemocnění konkrementy močových cest, chronická pyelonefritida, stenóza renální arterie, reflux do ureteru, nebo systémová onemocnění, jako je diabetes nebo nefroskleróza. U takových pacientů musí být riziko a benefit NSS zváženy v kontextu celkového klinického stavu zahrnujícího věk, komorbidity, riziko progrese onemocnění a možnost, že tyto podmínky negativně ovlivní zbývající renální funkci. Relativní indikace pro NSS také zahrnují pacienty s hereditárně ovlivněnými formami RCC, jako je von Hippelovo Lindauovo onemocnění (VHL), u nějž je velká pravděpodobnost výskytu následných lézí ve zbylém renálním parenchymu. Přirozený vývoj RCC u pacientů s VHL se liší od sporadického RCC diagnostikovaného v mladém věku, a obvykle se vyskytuje několik bilaterálních renálních tumorů. U pacientů s VHL nebo hereditárně ovlivněnými renálními malignitami je NSS nabízeno dle genetických predispozic recidivy. Navíc u mladých pacientů často představuje uchování renální funkce významný klinický zájem. Elektivní indikace pro NSS zahrnují pacienty s lokalizovaným unilaterálním RCC a normální kontralaterální ledvinou. Roli NSS u těchto pacientů objasnily recentní studie. Při elektivní NSS bylo s nárůstem množství dlouhodobých údajů postupně stále více akceptováno kritérium velikosti. Údaje naší instituce, Mayo Clinic a Memorial Sloan Kettering Cancer Center prokazují, že radikální nefrektomie a NSS poskytují stejně efektivní kurativní léčbu u pacientů s jediným, malým (< 4 cm), a jasně lokalizovaným RCC. Ačkoliv je prokázána dlouhodobá funkční výhoda NSS v případech, kdy má pacient normální druhostrannou ledvinu, benefit maximální snahy o zachování nefronů může zahrnovat snížené riziko progrese k chronické renální nedostatečnosti a konečnému stadiu renálního onemocnění. V současných studiích McKiernana et al [5] z Memorial Sloan Kettering Cancer Center a Laua et al [6] z Mayo Clinic byli srovnáváni pacienti, kteří podstoupili radikální nefrektomii s pacienty, kteří podstoupili elektivní NSS. Skupiny všech institucí byly srovnatelné co do věku, grade, stadia, velikosti tumoru, předoperační hodnoty kreatininu a roku provedení operace. Přestože studie nezjistily žádný signifikantní rozdíl v přežití bez karcinomu, Lau et al prokázali, že po 10 letech byla renální nedostatečnost (definovaná jako zvýšení hodnoty kreatininu v séru větší než 2 mg/dl signifikantně rozdílná mezi oběma skupinami, vyskytující se ve 12,4 % u případů renální nefrektomie v porovnání s pouze 2,3 % případů NSS. Podobně zjistili McKiernan et al, že pravděpodobnost vývoje renální insuficience byla signifikantně vyšší ve skupině radikální nefrektomie. V obou skupinách byly rozdíly ve funkční renální rezervě považovány za odpovědné za tyto nálezy. Proto při výborných krátkodobých i dlouhodobých výsledcích elektivní NSS kontroly karcinomu a zvyšujícím se funkčním benefitu tohoto přístupu, mohou být pacienti s jediným malým unilaterálním lokalizovaným RCC považováni za vhodné kandidáty pro NSS, i pokud je druhá ledvina úplně normální. Předoperační zhodnocení Zhodnocení pacientů s RCC před provedením NSS musí zahrnovat detailní anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní vyhodnocení zahrnující hodnotu kreatininu v séru, test funkčnosti jater a rozbor moči, nebo test moči testovacím proužkem pro zjištění předoperační proteinurie. Radiografické vyšetření, zahrnující RTG hrudníku a abdominální počítačovou tomografii (CT) a kostní scan a CT hlavy, či hrudníku, v závislosti na klinických okolnostech, se používá pro vyloučení lokálně pokročilého nebo metastazujícího onemocnění. Přesto je nefrony šetřící operace technickou výzvou a vyžaduje detailnější znalost renální anatomie než en bloc odstranění ledviny radikální nefrektomií. Pro předoperační plánování strategie operace je nezbytná znalost vztahu mezi tumorem a vývodným systémem a normálním parenchymem a znalost cévního zásobení ledviny a tumoru. Proto jsou často před nefrony šetřící operací nezbytné extenzivnější a invazivnější předoperační zobrazovací vyšetření, která zahrnují renální CT, arteriografii a příležitostně flebografii. Arteriografie se používá k zobrazení intrarenálního cévního řečiště a může pomoci při excizi tumoru tak, že minimalizuje ztrátu krve a možné poranění normálního parenchymu. Nejúčinnější je u tumorů neuložených v periferní části ledviny a zahrnujících 2 nebo více segmentů renální arterie. Selektivní renální flebografie se provádí u pacientů s velkými nebo centrálně lokalizovanými tumory pro zhodnocení přítomnosti intrarenální žilní trombózy a zhodnocení dostatečnosti žilní drenáže zbytku ledviny. Tato vyšetření poskytují 2rozměrný obraz pro pomoc při celkové excizi tumorů, hodnocení postižení arterií a žil a naplánování celkové rekonstrukce zbytku ledviny. Přesto však tato vyšetření přinášejí pouze omezené informace o anatomické prostorové souvislosti mezi tumorem, normálním renálním parenchymem, vývodným systémem a cévním zásobením. Navíc nejsou rizika a náklady konvenční arteriografie nebo flebografie nevýznamná. CT je vzhledem k nízké ceně, vysoké přesnosti a dostupnosti obecně akceptována jako preferovaná technika zobrazovacího vyšetření pro detekci a určení stadia karcinomu z renálních buněk. Pokrok ve vývoji spirálního CT a počítačové technologie umožňuje vysoce kvalitní trojrozměrné zobrazování cévního řečiště ledviny a anatomie měkké tkáně. Nejnovější vývoj v 3D zobrazovacích vyšetřeních je volume rendering, které umožňuje interaktivní stereoskopické zobrazování v reálném čase a prezentuje celkovou anatomii tak, jak to axiální CT neumožňuje. Kombinací použití spirálního CT a 3D volume rendering může jediné méně invazivní předoperační vyšetření poskytnout informace, nezbytně potřebné pro plánování a intraoperační řešení lézí renálního tumoru. Nový volume rendering software poskytuje interaktivní stereosko- 34

5 pické zobrazování v reálném čase a topografickou mapu renálního povrchu a zobrazení intrarenální anatomie v mnoha rovinách. To umožňuje zhodnocení celkové anatomie ledviny s použitím jednoho unifikovaného vyšetření ve formátu, jenž je důvěrně známý operatérovi a je konzistentní s peroperačními nálezy, a tím předchází potřebu individuální rekonstrukce několika 2rozměrných zobrazovacích vyšetření. Detailní prospektivní studie provedená v Cleveland Clinic ukazuje využití 3rozměrného volume-rendering CT, přesně zobrazujícího renální parenchym a vaskulární anatomii nezbytnou pro provedení NSS. Údaje 3D CT propojují nezbytné informace z angiografie, flebografie, vylučovací urografie a konvenčního 2rozměrného CT do jediného předoperačního testu, což snižuje potřebu invazivnějších zobrazovacích vyšetření. Používání 3 5minutové videopásky v operační místnosti poskytuje stručnou, přesnou a okamžitou 3rozměrnou informaci operatérovi během preparace a umožňuje mu předvídat anatomické detaily. 3D volume rendered CT se stala modalitou volby mezi zobrazovacími vyšetřeními před NSS, umožňující rychlé a jisté provedení preparace hilu ledviny, odstranění tumoru a provedení rekonstrukce. Klinické výsledky nefrony šetřící operace Technická úspěšnost NSS u RCC je výborná a dlouhodobé přežívání pacientů bez karcinomu je srovnatelné s přežíváním po radikální nefrektomii. Tabulka uvádí výsledky NSS u více než pacientů s RCC, zaznamenané v literatuře od roku Zaznamenaný cancer specific survival (pro karcinom specifická míra přežití) u všech pacientů podstupujících NSS při lokalizovaném RCC činí 88 97,5 %. Průměrná doba sledování se v těchto studiích pohybovala mezi 4 a 6 lety. V nedávné době hodnotili Fergany et al [7] výsledky NSS u 107 pacientů s lokalizovaným sporadickým RCC léčených před rokem 1988, kteří byli sledováni po dobu minimálně 10 let v Cleveland Clinic. Tumory byly symptomatické u 73 pacientů (68 %) a indikace pro operaci byly imperativní u 96 pacientů (90 %). Všichni pacienti byli sledováni minimálně 10 let, případně do úmrtí. Cancer specific survival) byla po 5 letech 88,2% a po 10 letech 73%. 26 % pacientů zemřelo na následky metastazujícího onemocnění. Dlouhodobého zachování renální funkce bylo dosaženo u 93 % pacientů. Cancer specific survival u tumorů o velikosti 4 cm nebo méně byl Literatura Počet % specific % místních Průměrná pacientů survival recidiv doba sledování Moll et al [27] ,4 34,8 Provert et al [28] Lee et al [29] Lerner et al [30] ,9 44 Steinbach et al [31] ,1 47 Hafez et al [32] ,2 47 Barbalias et al [33] 41 97,5 7,3 59 D'Arminento et al [34] Belldegrun et al [35] ,7 74 Tab. Výsledek u pacientů podstupujících nefrony šetřící operaci u lokalizovaného karcinomu z renálních buněk. po 5 letech 98% a po 10 letech 92% bez ohledu na indikace parciální nefrektomie. Důležité negativní prediktory přežití zahrnovaly vysoký grade tumoru, vysoké stadium tumoru, bilaterální onemocnění a tumory větší než 4 cm. Tyto údaje jsou konzistentní s ostatními dříve publikovanými krátkodobými studiemi, které potvrzují, že stadium, grade a velikost tumoru zůstávají nejdůležitějšími prognostickými indikátory, určujícími výsledný stav po NSS. Z druhé strany neexistují žádné signifikantní biologické rozdíly mezi malými, solitárními, unilaterálními RCC lokalizovanými centrálně nebo periferně. Léčba NSS nebo radikální nefrektomií je u těchto pacientů bez ohledu na lokalizaci tumoru stejně úspěšná. Laparoskopická parciální nefrektomie Technika laparoskopické parciální nefrektomie u RCC je ve fázi vývoje. Doposud publikované zkušenosti zahrnují méně než 100 případů, které byly negativně ovlivněny nedostatkem standardizovaných technik a různých zkušeností. Přestože se úspěšně provádějí obě - intra- i retroperitoneální laparoskopické parciální nefrektomie, je obtížné opakovat základní prvky otevřené parciální nefrektomie pomocí současně dostupného laparoskopického instrumentaria. Navzdory pokročilým technikám, zahrnujícím použití harmonického skalpelu a biologických tkáňových lepidel, jako je fibrinové lepidlo, trvá provedení laparoskopické parciální nefrektomie delší dobu a má vyšší výskyt komplikací než otevřená parciální nefrektomie. V nedávné době popsal Gill z Cleveland Clinic [8] operační techniku čistě laparoskopické parciální nefrektomie u renálního tumoru a informoval o zkušenostech této instituce s uvedenou technikou. Záměrem je kopírovat zavedené techniky onkologické nefrony šetřící operace. Klíčové technické kroky zahrnují: předoperační katetrizaci ureteru, preparaci hilu ledviny, mobilizaci ledviny zachovávající perinefritický tuk pokrývající tumor, laparoskopickou flexibilní ultrasonografii, zhodnocení renálního parenchymu podél plánované linie resekce, aplikaci manitolu intravenózně, přechodné uzavření renální arterie a žíly, excizi tumoru s přibližně 0,5cm okrajem pomocí studených endoskopických nůžek a/nebo pomocí elektrokauteru ve tvaru J, uzavření vývodného systému, v případě, že je to nezbytné a rekonstrukce defektu parenchymu. V nedávné době jsme v Cleveland Clinic srovnávali intraoperační výsledky laparoskopické a otevřené nefrony šetřící operace (NSS) u pacientů se solitárním renálním tumorem 7 cm. Od září 1999 podstoupilo v Cleveland Clinic 100 po sobě následujících pacientů laparoskopickou parciální nefrektomii sporadického solitárního renálního tumoru 7 cm. Souběžná skupina 100 po sobě následujících pacientů s podobnými kritérii podstoupila otevřenou NSS od dubna Neboť naše techniky laparoskopické operace vycházely z našich zavedených principů otevřené operace, byly oba přístupy velmi podobné a zahrnovaly přechodnou kontrolu cévního zásobení ledviny, ostrou excizi tumoru v bezkrevném poli, rekonstrukci pánvičky a kalichu, a pokud to bylo potřeba, prošití-podvaz přerušených intrarenálních krevních cév a rekonstrukci defektu renálního parenchymu. Mezi těmito 2 skupinami byly retrospektivně srovnávány demografické, per- 35

6 operační a pooperační údaje a údaje během krátkodobého sledování. Průměrná velikost tumoru činila 2,8 cm ve skupině, u níž byla provedena laparoskopie, a 3,3 cm ve skupině, u které byla provedena otevřená operace (p = 0,005). Ve skupině, u níž byla provedena otevřená operace, bylo signifikantně více tumorů větších než 4 cm (p < 0,001). Ve skupině, v níž byla provedena otevřená operace bylo více pacientů se solitární ledvinou (p = 0,002). Více pacientů ve skupině otevřené operace podstoupilo NSS maligního tumoru (p = 0,002). Při srovnání skupiny, u níž byla provedena laparoskopická operace, a skupiny s otevřenou operací, byla průměrná doba operace 3 vs 3,9 hodin (p < 0,001), ztráta krve byla 125 vs 250 ml (p < 0,001) a průměrná doba teplé ischemie byla 27,8 vs 17,5 minut (p < 0,001). Ve skupině, v níž byla provedena laparoskopie, a ve skupině, v níž byla provedena otevřená operace, byly průměrné požadavky na analgetika 20,2 vs 252,5 mg ekvivalentu morfin sulfátu (p < 0,001), doba hospitalizace 2 vs 5 dní (p < 0,001) a průměrná rekonvalescence 4 vs 6 týdnů (p < 0,001). Průměrná předoperační hodnota kreatininu v séru (1,0 mg/dl vs 1,0 mg/dl, p = 0,52) a pooperační hodnota kreatininu v séru (1,1 mg/dl vs 1,2 mg/dl, p = 0,65) byly v obou skupinách srovnatelné. Žádná ledvina nebyla ztracena vlivem teplé renální ischemie. 3 pacienti ve skupině, u níž byla provedena laparoskopie, měli pozitivní chirurgický okraj ve srovnání s žádným pacientem ve skupině otevřené operace (3 % vs 0 %, p = 0,10). Laparoskopická NSS byla spojená s vyšším výskytem velkých intraoperačních komplikací (5 % vs 0 %, p = 0,02). Nebyl žádný signifikantní rozdíl v pooperačních komplikacích, přesto však byly renální/ /urologické komplikace častější ve skupině, u níž byla provedena laparoskopická operace (11 % vs 2 %, p = 0,01). Z této studie jsme učinili závěr, že otevřená parciální nefrektomie zůstává zavedeným standardem při nefrony šetřící léčbě renálních tumorů. Při aplikaci u malých renálních tumorů je laparoskopický přístup spojen s delší dobou teplé ischemie, vyšším výskytem velkých peroperačních komplikací a větším množstvím pooperačních urologických komplikací. Naše údaje dále ukazují, že při laparoskopickém přístupu je nutná větší snaha pro získání širších chirurgických okrajů. Přesto však naše údaje ukazují, že laparoskopická NSS je efektivní a s ohledem na výsledek renální funkce minimálně invazivní terapeutický přístup, spojený s dalšími výhodami, jako je menší nutnost užívání pooperačních narkotik, kratší doba hospitalizace a rychlejší rekonvalescence. Je nezbytné dále usilovat o rozvinutí technik laparoskopické renální hypotermie a o usnadnění intrarenálního šití a minimalizování doby teplé ischemie. ABLACE RENÁLNÍCH TUMORŮ POMOCÍ RŮZNÝCH ENERGIÍ Kryoablace Kryoablace, ablační technika zaměřená na tkáně a používaná při léčbě různých neoplazmat. Je nejlépe prozkoumanou a klinicky nejhojněji používanou z ablačních technologií využívajících energii. Na tkáňové úrovni způsobuje kryoablace depozitem ledu nekrózu tkáně intracelulárně i extracelulárně - proces, jenž vede k narušení buněčné membrány, organel, proteinů a lokální mikrovaskulatury. Navíc dochází k zvýšení intracelulární osmolarity, což vyvolává další poranění. Nakonec dochází ke koagulační nekróze, následované fibrózou a jizvením. Výzkumy na zvířecích modelech prokázaly, že renální kryoablace způsobuje předvídatelné a reprodukovatelné poškození tkáně. Chosy [9] ukázal na prasatech, že k ablaci renální tkáně dochází při teplotě -19,4 C. Pro rakovinné buňky mohou být ovšem nutné nižší teploty a pro smrt rakovinných buněk se doporučuje teplota -40 C. Baust [10] zjistil, že se teplota -40 C nachází do hloubky 5 6 mm od povrchu tvořící se ledové koule ( iceball ). Adekvátní ablaci tkáně proto může zajistit rozšíření ledové koule 1 cm za okraj tumoru. Současné techniky používají aplikaci jedné nebo více kryosond do cílové tkáně a rychlé ochlazení cirkulujícím dusíkem, nebo argonem pod tlakem. Je dosaženo centrální teploty -180 C nebo -195 C pro zajištění teploty minimálně -40 C na okraji tumoru. Pro maximalizaci smrti buněk se používá často dvojitý cyklus zmrazenírozmrazení s rychlým zmrazením a pomalým rozmrazováním. Přestože kontinuální renální perfuze přinesla obavy ze se zvyšování nízkých teplot během kryoablace, Campbell [11] ukázal na modelu psa, že uzavření renální arterie během kryoablace nepřináší další výhody s ohledem na účinnější zmrazení. Pro zaručení bezpečnosti a efektivity výkonu je při kryoablaci nezbytné monitorování iceball v reálném čase. Prozatím byl nejúčinnějším vyšetřením ultrazvuk. Vznikající iceballs byly peroperačně popsány jako hyperechogenní postupující srpek s posteriorním akustickým stínem. Také MR byla v literatuře zmiňována jako modalita monitorování pro perkutánní aplikace. Přestože jsou jak perkutánní přístup, tak přístup otevřené operace úspěšnými operačními metodami, nabízí laparoskopický přístup značné výhody. Podobně jako otevřená operace, ale na rozdíl od perkutánního přístupu, umožňuje laparoskopická operace přímou vizualizaci a celkovou mobilizaci ledviny, minimalizující poranění ostatních orgánů. Zatímco perkutánní přístup k anteriorně nebo mediálně lokalizovaným tumorům může být obtížný, laparoskopická operace umožňuje přímý přístup k takovýmto tumorům transperitoneálně. U posteriorních renálních tumorů je efektivní retroperitoneální přístup. Navíc peroperační ultrazvuk užívající flexibilní řiditelnou laparoskopickou ultrazvukovou sondu umístěnou laparoskopickým portem, může poskytnout zobrazení v reálném čase pro precizní aplikaci kryosondy a pro monitorování ledové koule. Cleveland Clinic publikovala zkušenosti z počáteční série laparoskopické renální kryoablace v roce Následně pak Gill [12] publikoval zkušenosti s kryoablací u 32 pacientů, z nichž všichni měli malé (< 4 cm), ohraničené, renální tumory, které byly vzdáleny od vývodného systému. Indikace pro provedení laparoskopické kryoablace byly: velikost tumoru < 4 cm (15 pacientů), solitární ledvina (4 pacienti), renální dysfunkce (2 pacienti), onemocnění nefrolitiázou (21 pacientů) a metastáza do ledviny (2 pacienti). Průměrný věk pacientů byl 65,4 let (od 35 do 93) a průměrná velikost tumoru podle předoperačního CT byla 2,3 cm. U 22 pacientů byl zvolen retroperitoneální přístup a u 10 transperitoneální přístup. Jehlová biopsie, provedená před kryoablací, odhalila u 20 pacientů karcinom z renálních buněk. Doba trvání kryoablace a dvojitého cyklu zmrazení-rozmrazení byla v průměru 15,1 min, celková doba operace byla 2,9 hod a průměrná ztráta krve byla 66,8 ml (od ml). Sekvenční MR prokázalo postupnou kontrakci průměrné velikosti kryoléze, u 5 z 20 pacientů neprokázalo při 1ročním sledování 36

7 žádný viditelný tumor. V počátečních sériích byla u všech 23 pacientů po 3 a 6 měsících sledování biopsie negativní. Jediná peroperační komplikace v této sérii, povrchová lacerace jater způsobená vějířovým retraktorem, se zhojila spontánně. Průměrná doba hospitalizace byla 1,8 dne (a méně než 23 hodin u 69 % pacientů) a vyskytly se 2 pooperační komplikace, které byly vyřešeny konzervativně (perineální hematom a herpetická ezofagitida). V současnosti publikovala Cleveland Clinic 3leté sledování 50 pacientů (u 24 z nich se jednalo dokonce o více než 4leté sledováním). Průměrná velikost tumoru byla v této skupině 2,1 cm (od 1 do 4 cm) a biopsie potvrdila karcinom z renálních buněk u 61 % případů. Během období sledování se vyskytly 2 recidivy. U 1 pacienta byla v 9. měsíci pozitivní biopsie recidivujícího karcinomu z renálních buněk, tento pacient následně podstoupil radikální nefrektomii, a u 1 pacienta bylo v 18. měsíci zjištěno zvětšování tumoru a biopsie potvrdila výskyt karcinomu z renálních buněk. Tento pacient také podstoupil radikální nefrektomii. Shingleton a Sewell [13] uskutečnili v nedávné době studii s použitím MR navigované perkutánní kryoablace. Průměrná doba sledování činila 9 měsíců (3 až 14 měsíců). Bylo léčeno 22 pacientů s 22 tumory a autoři používali 3násobný cyklus zmrazení - rozmrazení při -180 C s 5mm okrajem u tumoru průměrné velikosti 3 cm. Doba operace byla 1,5 hodiny a vyskytla se 1 peroperační komplikace (perirenální hematom, jenž vyžadoval transfuzi krve). Doba hospitalizace byla u 95 % léčených pacientů 23 hodin. Přestože se u 1 pacienta radiograficky prokázal výskyt perzistujícího tumoru, jenž vyžadoval léčbu, u žádného pacienta nebyla nutná operace a během doby sledování nebyl zaznamenán žádný výskyt metastáz. Laparoskopická kryoablace se zdá být efektivní modalitou léčby malých periferních renálních tumorů. Tato technika je minimálně invazivní, má rychlou křivku učení, výsledky s minimální ztrátou krve a morbiditou a doposud prokázala precizní spolehlivou ablaci malých renálních neoplazmat. Přestože je renální kryoablace technicky bezpečná a počáteční výsledky jsou povzbudivé, očekává se dlouhodobé sledování, které by prokázalo onkologickou efektivitu kryoablace. Radiofrekvenční ablace Radiofrekvenční intersticiální ablace (RFA) tkáně je v současnosti aplikována jako minimálně invazivní strategie ablace vybraných renálních tumorů. Většina zkušenosti s RFA je při léčbě jaterních metastáz, ale radiofrekvenční ablace renálního tumoru je stále ještě v počátcích. Na tkáňové úrovni zahrnuje cytotoxický mechanizmus desikaci způsobenou vysokými teplotami v buňce. Radiofrekvenční ablace vyvolává ionizační agitaci, vysokou teplotu a smrt buněk koagulační nekrózou. Patologická analýza provedená do 24 hodin po radiofrekvenční ablaci renálního tumoru prokazuje pyknózu, otok stromatu a ztrátu jadérek a detailní struktury jádra v zóně léčby. Energie je aplikována do tkáně pomocí speciálně vytvořených jehel způsobující zahřátí tkáně na C. Monitorování je doplněno teplotní sondou, zpětnou vazbou měření odporu tkáně a ultrasonografií. Monitorování okamžité teploty a impedance poskytuje předvídatelnou kontrolu tkáňové ablace v reálném čase, zatímco ultrasonografie ukazuje hyperechogenní ložisko. De Baerre [14] zaznamenal předběžné výsledky po perkutánní RFA u 5 pacientů s 5 biopsiemi, které prokázaly renální tumory a průměrnou dobou sledování 9 měsíců. Při použití trojité jehlové elektrody a při navigaci sonografií nebo CT s dobou aplikace 15 minut, vyžadoval pouze 1 tumor více než 1 aplikaci během léčby. Při sledování se na základě CT vyšetření u žádného pacienta nevyskytla recidiva. Organ [15] použil radiografická kritéria pro zhodnocení výsledků léčby po RFA. Léčili 15 pacientů s malým (menším než 4 cm) renálním tumorem a sledovali pacienty pomocí CT po 6 týdnech, 3, 6 a 12 měsících a každých 6 měsíců během následující doby. Stanovili si kritéria pro úspěšnou ablaci léze jako lézi s okrajem normálního parenchymu bez enhancement (méně než 10 Hounsfieldových jednotek) při sledování zobrazovacím vyšetřením s použitím kontrastní látky. U tumoru průměrné velikosti 2,4 cm byl průměrný čas procedury 95 minut (mezi 60 a 150 min) a všichni pacienti podstoupili tuto proceduru bez velkých komplikací. Při sledování průměrně 4,9 měsíců a s použitím svých kritérií zaznamenali, že 12 (93 %) ze 13 tumorů bylo bez zvětšení. Procedura byla přerušena u 3 pacientů z důvodu intervence střevního či plicního parenchymu. Pavlovich [16] zaznamenal svou zkušenost s perkutánní léčbou RFA (s 50W generátorem RIA Medical Systems) malých hereditárních tumorů u 21 pacientů. Kritéria léčby pro perkutánní RFA bylo: průměr tumoru menší než 3 cm, důkaz růstu tumoru po dobu jednoho roku a solidní vzhled a zvětšení po aplikaci kontrastní látky při CT vyšetření. Celkově bylo provedeno 24 ablací s 2měsíční dobou sledování a u většiny tumorů (19 z 24,79 %) zvětšení při sledování pomocí CT vymizelo. U 5 tumorů však přesto stále při 2měsíční době sledování přetrvávalo, léčba těchto tumorů byla považována za neadekvátní. Celkem se vyskytly 4 malé komplikace (2 příhody bolesti psoatu a kožní parestezie). Gervais [17] v nedávné době publikoval svou aktuální klinickou zkušenost s perkutánní RFA u RCC. Léčili 34 pacientů s 42 tumory a dobou sledování 3,5 roku a provedli analýzu výsledků z hlediska zhodnocení efektu velikosti a lokalizace tumoru na technickou úspěšnost. Technická úspěšnost byla definována jako absence CT zvětšení po aplikaci kontrastní látky při CT vyšetření. U všech 29 exofytických tumorů (průměrná velikost 3,2 cm; od 1,1 do 5,0 cm) došlo k úplné ablaci, stejně jako u dvou tumorů v parenchymu. Zbývajících 11 tumorů mělo komponentu v renálním sinu. U větších (> 3,0 cm) tumorů byla přítomnost komponenty tumoru v renálním sinu signifikantním negativním predikátorem technické úspěšnosti (p = 0,004); pouze 5 z těchto 11 tumorů bylo úplně vyléčeno, v porovnání s 11 z 11 tumorů bez komponenty v renálním sinu. Provedení podobné analýzy nebylo možné u malých tumorů, neboť tyto nezasahovaly renální sinus. Při provedení 54 ablací se objevily čtyři komplikace: jedno menší krvácení, dvě větší krvácení a jedna striktura ureteru. Problematičtější ovšem byly výsledky, jež užívaly přímou inspekci resekované tkáně tumoru jako měřítko úspěšnosti výsledku. Rendon [18] zaznamenal zkušenost RFA při léčbě malých renálních tumorů následovanou okamžitou nebo opožděnou nefrektomií u 10 pacientů s průměrnou velikostí tumoru 2,4 cm. Průměrná doba ablace byla 17 minut. V první skupině bylo 5 tumorů u 4 pacientů léčeno RFA následovanou okamžitou radikální nebo parciální nefrektomií. Ve druhé skupině bylo 6 renálních tumorů nejprve léčeno perkutánní RFA násle- 37

8 dovanou parciální nebo radikální nefrektomií o 7 dní později. Autoři konstatovali, že bylo obtížné dosáhnout u vzorků úplné destrukce tumoru. Při patologickém vyšetření vykazovaly 4 z 5 vzorků tumoru ve skupině, u níž byla provedena nefrektomie, a 3 ze 6 vzorků tumoru ve skupině s opožděnou nefrektomií výskyt persistentních živých rakovinových buněk. Autoři zaznamenali intraoperační komplikace u 1 pacienta (subkapsulární hepatický hematom, biliární píštěl a pneumonii). Michaels et al [19] provedli prospektivní studii pro zhodnocení účinnosti RFA při léčbě malých renálních tumorů. Léčili 20 tumorů u 15 pacientů s RFA otevřenou operací okamžitě před provedením parciální nefrektomie. Velikost tumoru se pohybovala mezi 1,5 cm a 3,5 cm (průměr 2,4 cm), tumory byly zahřáty na teplotu 90 až 110 C po dobu 6 až 16 minut (průměrně 9,1 minut), a následně byla provedena otevřená parciální nefrektomie. Zjistili, že u všech 20 vzorků byl prokázán morfologicky nezměněný tumor a normální renální parenchym. Komplikace zahrnovaly 2 pooperační píštěle kalichu léčené umístěním stentu a jedno intraoperační tepelné poranění renální pánvičky vyžadující pyeoloplastiku. Matlaga [20] také provedl prospektivní patologické zhodnocení efektivity RFA. Léčili 10 pacientů s histologicky potvrzeným RCC pomocí RFA následovanou okamžitou nefrektomií. Průměrná velikost tumoru byla 3,2 cm (mezi 1,4 a 8,0 cm) a všechny tumory byly řešeny RFA ablací po dobu 12 minut před excizí tumoru parciální nebo radikální nefrektomií. Z 10 léčených tumorů došlo u 8 ke kompletní ablaci s průměrným okrajem 6,75 mm (od 2 do 13 mm). Ze 2 neúplně vyléčených tumorů nedosáhl jeden teploty dostatečné pro destrukci tkáně a velikost druhého karcinomu byla 8 cm v průměru. Autoři ve 3 výše zmíněných studiích, jenž užívaly přímé vyšetření tkáně a histologická a biochemická kritéria pro vyšetření životaschopnosti tkáně, prokázali, že současné režimy léčby pomocí RFA nejsou efektivní při celkové destrukci tkáně renálního tumoru v signifikantním časovém údobí. Přestože jiní autoři tvrdí, že při dlouhodobějším sledování se může uplatnit plný efekt RFA, údaje těchto 3 studií prokazují, že RFA v současnosti zůstává experimentální léčbou, dokud nebude prokázána konzistentní a kopírovatelná dlouhodobá úspěšnost. Proto by v současné době měla být tato technologie aplikovaná u vybraných pacientů s kontraindikacemi pro operační zákrok. Navíc při srovnání kryoablace s ostatními dobře dokumentovanými metodami ablace tkáně založenými na použití energie u tumorů ledvin, dostupné údaje ukazují, že kryoablace vede k spolehlivější a konzistentnější destrukci tkáně nádoru ledvin. Intersticiální fotonová radiační ablace (PRS) Miniaturní systém intersticiální fotonové radiooperace byl popsán jako alternativa k chirurgické resekci a radiaci externím paprskem u tumorů, a nyní může nabídnout alternativu pro ablaci renálních lézí. Intersticiální fotonová radiace se extenzivně používá u tumorů mozku a metastáz do mozku. Její mechanizmus působení v zásadě indukuje smrt buněk závislou na dávku radiace, se ztrátou integrity membrán následované morfologickými změnami konzistentními s buněčnou nekrózou a apoptózou. Zkušenost s intersticiální fotonovou radiací renální tkáně je ve fázi výzkumu, a je tedy preklinická. Chan [21] hodnotil proveditelnost ablace PRS normálního parenchymu u modelu psa. Byla aplikována dávka 15 Gy lokální radiace do periferních a centrálních oblastí obou ledvin mající radius 1,3 cm za 10 minut a zvířata byla sledována po dobu 6 měsíců. Histologická analýza prokázala průměrnou velikost léze 2,5 cm v průměru a biopsie potvrdila koagulační nekrózu s ostrou demarkací okolního parenchymu. Ve stejné skupině definovali Soloman et al [22] radiografickou charakteristiku intersticiální fotonové radiační renální ablace u modelu psa. Povšimli si, že léze ablace, přestože byly viditelné 1 měsíc po terapii, se konzistentně zmenšovaly po dobu sledování 6 měsíců, s velikostí odpovídající dávce. Celkově měly renální léze časté zvětšení lemu, jenž po čase zmizelo, a byly tedy při CT zobrazení podobné jako léze vzniklé ostatními ablačními technikami. Intersticiální laserová ablace Intersticiální laserová ablace je další termoablační minimálně invazivní modalitou, jež byla zkoumána jako možnost léčby pro různá neoplazmata, zahrnující mozek a prsa. Intersticiální laserová ablace užívá optická vlákna pro aplikaci laseru s vysokou energií do cílové léze. Magnetická rezonance se používá pro zaměření laseru v tumoru i pro monitorování progrese termokoagulace způsobené laserem. Úspěch intersticiální laserové ablace závisí na možnosti aplikace optických vláken do cílové oblasti, monitorování účinků léčby ve skutečném čase a následném hodnocení rozsahu termálního poškození. Na modelu prasete zkoumal Gettman [23] bezpečnost a úspěšnost laparoskopicky aplikované intersticiální laserové ablace renální tkáně - s a bez uzavření renálního hilu. Zvířata byla po 2 nebo 4 týdnech utracena, a následně bylo provedeno biochemické a histologické vyšetření. Léze parenchymu byly pevné a bílé s centrální karbonizovanou oblastí, kavitační dutinou nebo oběma. Histopatologické vyšetření odhalilo v akutních lézích zánětlivou buněčnou reakci; chronické léze vykazovaly koagulační nekrózu s progresivní fibrózou. Přesto barvení NADH prokázalo reziduální životaschopné buňky v léčené oblasti u přežívajících zvířat, ale ne u akutně utracených zvířat. Okluze hilu způsobila mírně, ale statisticky nesignifikantně větší lézi. DeJode [24] zaznamenal v literatuře první případy zahrnující užití intersticiální laserové ablace při RCC. Při navigaci pomocí MR byli 3 pacienti s metastatickým onemocněním, kteří vyžadovali paliativní léčbu, léčeni pomocí perkutánní techniky s MR navigací v reálném čase otevřeným způsobem. Laserová terapie byla aplikována neodymium-yag zdrojem, vodou chlazeným aplikačním systémem. Termální léze byly monitorovány v reálném čase pomocí barevné termometrické sekvence. Všichni pacienti byli následující den propuštěni bez jakýchkoliv komplikací. Sledování pomocí MR po aplikaci gadolinia potvrdilo nekrózu v cílové tkáni. Přestože je intersticiální laserová ablace nastupující technikou, důkazy životaschopných buněk v léčené oblasti benigního parenchymu na zvířecím modelu vyžaduje zlepšení techniky před další aplikací u lidí. Ablace s použitím mikrovlnné terapie Přestože první zpráva o výzkumu působení mikrovlnné energie na renální tkáň byla zaznamenána v roce 1969, byl stále nedostatek výzkumných referencí, zabývajících se mikrovlnným působením na renální tkáň. V roce 1995 Kagebayashi [25] zaznamenal první případ klinického 38

9 užití mikrovlnné termoterapie při léčbě RCC. Popsal případ 4,5cm multilokulárního cystického RCC detekovaného náhodně, jenž byl léčen mikrovlnným koagulátorem. Při době sledování 1,5 roku nebyla zobrazovacími vyšetřeními prokázána recidiva tumoru nebo metastázy. Kigure [26] zkoumal účinnost laparoskopicky aplikované mikrovlnné termoterapie na implantovaných renálních VX-2 tumorech na modelu králíka. Bylo provedeno srovnání mezi skupinou, která neobdržela žádnou léčbu, skupinou, jež podstoupila nefrektomii a skupinou, jež podstoupila laparoskopickou mikrovlnnou termoterapii. Zaznamenali, že přežívání u skupiny, jež podstoupila laparoskopickou mikrovlnnou termoterapii, byla signifikantně vyšší, než u neléčené skupiny a stejná jako u skupiny, u níž byla provedena nefrektomie a hodnota kreatininu v séru se po mikrovlnné terapii nezvýšila. Tyto výsledky ukazují, že ultrazvukem navigovaná mikrovlnná termoterapie se může stát nefrony šetřící léčbou malých renálních tumorů. Literatura 1. Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA et al. Small renal parenchyma neoplasms: further observation on growth. Radiology 1995; 197: Oda T, Miyao N, Takahasi A, Yanase M, Masumori N, Itoh N, Tamakawa M, Tsukamoto T. Growth rates of primary and metastatic lesions of renal cell carcinoma. Int J Urol 2001; 8: Rendon RA, Kachura JR, Sweet JM et al. The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy. J Urol 2002; 167: Ono Y, Kinukawa T, Hattori R et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five year experience. Urology 1999; 53: McKiernan J, Simmons R, Katz J, and Russo P. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology 2002; 59: Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE and Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000; 75: Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow-up. J Urol 2000; 163: Gill IS, Meraney AM, Schweizer D, Savage S, Hobart M. Sung G, Nelson D, Novick AC. Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients: a single center experience from the United States. Cancer 2001; 92: Chosy SG, Nicety SO, Lee FT et al. Thermosensor monitored renal cryosurgery in swine: predictors of tissue necrosis. J Urol 1996; 157: Baust J, Gage AA, Ma H et al. Minimally invasive cryosurgery-technology advances. Cryobiology 1997; 34: Campbell SC, Krishnamurthi V, Chow G, Hale J, Myles J, Novick AC. Renal cryosurgery: experimental evaluation of treatment parameters. Urology 1998; 52: Gill IS, Novick AC, Meraney AM, Chen RN, Hobart MG, Sung GT, Hale J, Schweizer DK, Remer EM. Laparoscopic renal cryoablation in 32 patients. Urology 2000; 56: Shingleton WB and Sewell PE Jr. Percutaneous renal tumor cryoablation with magnetic resonance imaging guidance. J Urol 2001; 165: DeBaerre T, Kuoch V, Smayra T et al. Radio frequency ablation of renal cell carcinoma: preliminary clinical experience. J Urol 2002; 167: Ogan K, Jacomides L, Dolmatch BL, Rivera FJ, Dellaria MF, Josephs SC, and Cadeddu JA. Percutaneous radio frequency ablation of renal tumors: technique, limitations, and morbidity. Urology 2002; 60: Pavlovich CP, McClellan MM, Choyke PL, et al. Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors: initial results. J Urol 2002; 167: Gervais DA, McGovern FJ, Arell-ano RS, McDougal WS, Mueller PR. Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors. Radiology 2003; 226: Rendon RA, Stanietzky N, Panzarella T, Robinette M, Klotz LH, Thurston W, Jewett MA. The natural history of small renal masses. J Urol 2000; 164: Michaels MJ, Rhee HK, Mourtzinos AP, Summerhayes IC, Silverman ML and Libertino JA. Incomplete renal tumor destruction using radio frequency interstitial ablation. J Urol 2002; 168: Matlaga BR, Zagoria RJ, Woodruff RD, Torti FM and Hall MC. Phase II trial of radio frequency ablation of renal cancer: evaluation of the kill zone. J Urol 2002; 168: Chan DY, Koniaris L, Magee C, Ferrell M, Solomon S, Lee BR, Anderson JH, Smith DO, Czapski J, Deweese T, Choti MA, Kavoussi LR. Feasibility of ablating normal renal parenchyma by interstitial photon radiation energy: study in a canine model. J Endourol 2000; 14: Solomon SB, Koniaris LG, Chan DY, Magee CA, DeWeese TL, Kavoussi LR, Choti MA. Temporal CT changes after hepatic and renal interstitial radiotherapy in a canine model. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: Gettman MT, Lotan Y, Lindberg G, Napper CA, Hoopman J, Pearle MS, Cadeddu JA. Laparoscopic interstitial laser coagulation of renal tissue with and without hilar occlusion in the porcine model. J Endourol 2002; 16: dejode MG, Vale JA, Gedroyc WM. MR-guided laser thermoablation of inoperable renal tumors in an open-configuration interventional MR scanner: preliminary clinical experience in three cases. J Magn Reson Imaging 10: , Kagebayashi Y, Hirao Y, Samma S, Fukui Y, Hirohashi R. In situ non-ischemic enucleation of multiocular cystic renal cell carcinoma using a microwave coagulator. Int J Uro1 1995; 2: Kigure T, Harada T, Yuri Y, Satoh Y, Yoshida K. Laparoscopic microwave thermotherapy on small renal tumors: experimental studies using implanted X- 2 tumors in rabbits. Eur Urol 1996; 130: Moll V, Becht E, and Ziegler M. Kidney preserving surgery in renal cell tumors: indications, techniques and results in 152 patients. J Urol 1993; 150: Provert J, Tessler A, Brown J, Golimbu M, Bosniak M, and Morales P. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma indications, results and implications. J Urol 1991; 145: Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, and Russo P. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000; 163: Lerner SE, Hawkins Ca, Blue ML, Grabner A, Wollan PC, Eickholt JT, and Zincke H. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol 2002; 167: Steinbach F, Stockle M and Hohenfellner R. Clinical experience with nephron-sparing surgery in the presence of a normal contralateral kidney. Sem Urol Oncol 13: , Hafez KS, Fergany AF, and Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol 162: , Barbalias GA, Liatsikos EN, Tsintayis A, and Nikiforidis G. Adenocarcinoma of the kidney: nephronsparing surgical approach vs radical nephrectomy. J Surg Oncol 1999; 72: D'Armiento M, Damiano R, Felepa B, Perdona S, Oriani G, and De Sio M. Elective conservative surgery for renal carcinoma versus radical nephrectomy: a prospective study. Br J Urol 1997; 79: Belldegrun A, Tsui KH, dekernion JB, and Smith RB. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 Tumor- Node-Metastasis Staging System. J Clin Oncol 1999; 17: prof. Dr. Andrew Novick Urological Institute, Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH, USA 39