Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě a její komplikace

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě a její komplikace"

Dominik Štěpánek
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě a její komplikace Roman Sýkora ARO Karlovy Vary

2 Mild therapeutic hypothermia Targeted temperature management

3 Terapeutická hypotermie (TH) Targeted temperature management Targeted temperature management: kontrolovaná hypotermie C t ělesného jádra Standardní součástí péče o komatózní nemocné po srdeční zástavě Pozitivní vliv na neurologický outcome HACA, NEJM 2002, Holzer et al. CCM 2005

4 TH TH Neuroprotektivní opatření : přesný mechanismus neznámý Zmírnění ischemicko reperfuzního poškození v CNS Prevence dalšího poškozování neuronů

9 Víceúrovňový efekt TH Mnohočetné úrovně kaskády ischemie/reperfuze Metabolická Zánětlivá Apoptóza Asfyxie novorozenců Traumatické poškození mozku (a míchy) (TBI) Cévní mozkové příhody Jaterní selhání Pozitivní systémový účinek*? *Grasner et al. CC 2011

10 Doporučení zcela neodpovídá praxi USA, GB nízká compliance 26%: protokol s TH (2006) CZ: 487 dotazníků, 202 se vrátilo, 141 post res care, 90 rutině TH (Skulec, 2008 ) Canada: 99% o TH ví a 68% TH použije (2010) Očekávání špatné prognózy Workload Personál nedostatek Jestliže nemocnice má vlastní protokol, pak je používána TH častěji Dainty et al. Implementation science 2011

11 Srdeční zástava a terapeutická hypotermie Shockable rhytms: VF / VT doporučeno NON shockable: Nemocniční srdeční zástavy

12 Jak chladíme nemocné po zástavě Zevní (ice packs, pads) vnitřní (endovaskulární, RIVA, laváže) Není stanovena superiorita metody Řiditelné - neřiditelné Úloha protokolu zkušenosti pracoviště Metoda pro všechny fáze Návod k řešení komplikací Protokol TH je součást balíčku opatření *Tomte et al. CCM 2011

13 post-resuscitation bundle Glykémie Dokáže nemocný po ROSC vyhovět výzvě? GCS 6 pre- sedation?

15 Cooling and cathing? * OHCA: nejčastěji příčinou koronární příhoda Proveditelné a bezpečné (Wolfrum et al, Koester et al) Sunde et al. Resusciation 2007, Dumas et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010, *Kern, CC 2011

16 Kardioprotekce + redukce infarktového ložiska AIM: časná reperfuze STEMI: Stenting > angioplastika > trombolýza Slibné výsledky výzkumu (ag. adenosinu, hyperoxemická reperfuze, ischemický/farmakologický postconitioning) Není přijatá adjunktivní terapie k časné reperfuzi pro redukci infarktového ložiska Sunde et al. Resusciation 2007, AMISTAD II,AMIHOT-2, COOL-MI, ICE-IT, Dumas et al Circ Cardiovasc Interv. 2010, Wolfrum et al. CCM 2008

17 Zástavy, NSTEMI Culprit in one of five SKG u neobjasněných příčin zástavy nezávisle na vstupním EKG? PCI byla identifikována jako nezávislý prediktor dobrého CPC Cooling and cathing? * all? *Kern, CC 2011, Cronier et al, CC 2011, Dumas et al Circ Cardiovasc Interv. 2010

18 Chladit pacienty v kardiogenním šoku po srdeční zástavě? Proč ne? Studie, pozitivní 133 pacientů s CS Oddo et al. CCM 2006 Hovdenes et al. Acta anest 2007 Škulec et al. Acta anest podskupiny četných studí

data Chlazení po zástavě oběhu při traumatu Uncontrolled

19 Srdeční zástava sepse/šok TH? Septická zástava in hospital EGDT + post resuscitation bundle No data Chlazení po zástavě oběhu při traumatu Uncontrolled bleeding is contraindication Controlled bleeding is indication? Nehomogení skupina Traumatic brain injury

21 Chladit těhotné po srdeční zástavě? TH vede ke zvýšení tonu dělohy, Snížení uteroplacentární cirkulace nezávisle na CO Zhoršuje se funkce placenty jako oxygenátoru Autoregulace HR fetu i reversibilní bradykardie Embryofetální mortalita po CABG a TH pod 35 C u 24% Striktně individuální posouzení Benefit pro neurologický vývoj matky Frekventní či kontinuální monitoring CTG Placental flow Pomini Ann Thorac Surg 1996, Rittenberger JC CCM 2008, Clauhan, NEJM 2011

22 Fáze TH: INDUKCE (Před)nemocniční péče Rychlá intravenózní aplikace FR 4 C - 30ml/kg (RIVA) Menší objem 15-20ml/kg, 36,2+/-1,5 34,7+/-1,4 C RIVA + chlazení na ICU dále zlepšuje výsledky Lepší hemodyn. profil a trend k méně vazopresorům 1. Intranazální chlazení (pre-rosc) perfluorokarbonem (PRINCE) - efektivita, implementace 2 Povrchové metody pro PNP 1) Škulec et al. CC ) Castrén et al. Circulation 2010

23 Indukce - induction Rychlost dosažení cíle: PNP + Emergency Dříve lépe? Do 4 hodin? Do 8 hodin Kombinace metod s návazností komplexní péče na ICU Udržování - maintenance hodin déle 48h experimentalní data C / 33 vs 36 C (TTM trial) Nejspolehlivější jsou řiditelné systémy - feedback Che et al. CCM 2011

24 Měření teploty Teplota tělesného jádra - mozku PA katetr Nasofaryngeální Moč měchýř Tympanická Jícnová, rektální Knapik et al. Resuscitation 2011

25 Jak s ohřevem? Rychlost 0,25 0,35 C/hod Pasivní re-warming Neurychlovat Normotermie Poresuscitační nemoc Horečka: zhoršuje prognózu Reversion zpět k fyziol. kontrole

26 Dpmc-hypothermia by juggalo-gigolo

27 Klesá mtb obrat Nárůst afinity Hb ke kyslíku IC posun iontů Mírná MAC, změny utilizace substrátů Interpretace krevních plynů? podle hodnot při 37 C Autonomní aktivace, ANP aktivace, snížení aktivity ADH Ledviny chladová diuréza, tubulární dysfunkce nižší reabsorbce Na+

28 Hypotermie a cirkulace Hluboká hypotermie bradykardie Klesá CO Kontraktilita narůstá Zhoršuje diast. fce Prodloužení QTc Zvyšuje úspěch defibrilace? SVRI narůstá - vazokonstrikce kůže Pozorovány mikrocirkulační alterace Lewis et al. J Am Coll Cardiol 2002, Thoresen et al Pediatrics 2000, Fischer et al J invest Surg 2005, Mischke et al. Cardiology research and practice 2011, Boddicker et al. Circulation 2005

29 Hypotermie a koagulace Reverzibilní dysfunkce destiček Nižší aktivita faktorů srážení Tendence ke krvácení klinicky nevýznamné* Více krvácejí nemocní u kterých byla PCI 6,2%** *Sessler DI, Anesthesiology 2001 ** Nielsen et al, Acta anesth. 2009

30 Hypotermie a medikace Systematické studie v této problematice nejsou Tortorici CCM 2007, Leslie Anesth Analg 1995, Vasile ICM 2003, Do et al. JCVA 2011, Chamorro,NEJM 2011

31 Třes a sedace Práh pro třes 35,5 C Spotřeba O2 Povrchové chlazení až 94% Razantní terapeutický zásah Salam J et al. Neurocrit Care 2011, Samaniego et al. Neurocrit Care 2011

32 Komplik ace TH

33 Komplikace hypotermie Draslík, fosfor, hořčík : nejčastější snadná substituce klíčový monitoring Hyperglykémie Omrzliny, proleženiny šok, nízký výdej, neřiditelné obkládání Endovaskulární chlazení Komplikace zavedení katetru Trombotické : < 96h doba zavedení Méně třesu

34 Zvyšuje hypotermie riziko infektu? Imunosupresivní vs. protizánětlivý Snižuje funkčnost neutrofilů a makrofágů Pneumonie Katetry emergency a manipulace v řečišti (PCI, IABC) Úloha markerů < screeningu a klin. sledování časná výměna katetrů ATB profylaxe, inkonzistence Může redukovat vznik časné pneumonie* SDD** *Acquarolo et al., ICM 2006, **Polderman KH CC 2011

35 Komplikace: vliv na outcome

36 Závěr TH je doporučována u nemocných po mimonemocniční srdeční zástavě VF/VT TH je jednoduché opatření s minimálním / preventabilními nežádoucími účinky TH je součástí komplexní, protokolizované péče TH může mít pozitivní efekt i u jiných typů srdeční zástavy (no recommendation) TH je

37 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ

TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ INFEKČNÍ KOMPLIKACE ANTIBIOTICKÁ LÉČBA Roman Sýkora Anesteziologicko resuscitační oddělení Nemocnice Karlovy Vary Cílem péče o nemocné po srdeční zástavě je přežití