Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem KKCVS0001

Transkript

1 Příloha 4 - Výchozí rešerše vývoje klinických standardů v zahraničí Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem KKCVS0001 Vypracoval autorský tým Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s týmem pro vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Jméno, příjmení, tituly Pozice autora Hlavní autor MUDr. Ondřej Škoda Člen výboru CVS ČNS JEP Autor 1 MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Člen výboru CVS ČNS JEP Autor 2 Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc. Předseda výboru CVS ČNS JEP Autor 3 MUDr. Jiří Neumann Člen výboru CVS ČNS JEP Autor 4 MUDr. Miloš Suchý Konzultant Národního referenčního centra Autor 5 MUDr. Petr Tůma Konzultant Národního referenčního centra Stav zpracování standardu: Návrh standardu Standard schválený : Komisí pro standardy OF Standard publikovaný: Vydáno: Platnost standardu: od

2 Osnova: Osnova:... 2 Lexikon standardu... 3 Základní informace o standardu... 4 Zařazení standardu... 4 Upravený název standardu... 4 Autorský obor... 4 Zdůvodnění standardu... 4 Způsob vývoje standardu... 4 Autorský tým... 4 Konzultační tým... 4 Oponentní tým... 4 Vědecké ověření standardu... 5 Klasifikace vydaných doporučení... 5 Způsob ověřování péče podle standardu... 5 Doporučená doba účinnosti standardu... 5 Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce... 6 Popis standardu... 7 Vývojový diagram procesu péče... 7 Odborné a klinické vymezení standardu... 8 Obory, kterých se standard týká... 8 Oblasti péče, kterých se standard týká... 8 Kritické diagnózy, kód a název... 8 Kritické výkony, kód a název, kritický materiál, kód a název... 8 Negativní klinické vymezení, kód a název... 9 Jiné kritické klasifikace... 9 Klíčová slova česká... 9 Klíčová slova anglická... 9 Kvalifikační a technické požadavky poskytovatele... 9 Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení... 9 Technické požadavky Personální kvalifikační požadavky Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky Popis nemoci a procesu péče Vymezení nemoci Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče Souhrn doporučení vstupních kriterií standardu Vlastní proces péče Souhrn doporučení pro část procesu péče Výstup procesu péče Výsledky Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení procesu Doporučená kritéria a indikátory kvality péče Ekonomické aspekty standardu Informace důležité pro pacienty Souhrn doporučení pro část výsledků Odkazy na literaturu Platné legislativní normy České republiky: Odborné literární odkazy, zahraničí: Odborné literární odkazy prací autorů standardu: Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 2 z 27

3 Lexikon standardu Zkratka Název Výklad ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty - Purkyně MI Mozkový infarkt - ESO European Stroke Organization - CVS ČNS Cerebrovaskulární sekce - České neurologické společnosti LDN Léčebna dlouhodobě nemocných - ZZS Zdravotnická záchranná služba - CT Computed tomography Počítačová tomografie NIHSS National Institute of Health Stroke Scale NIHHS škála - standardizované neurologické vyšetření sloužící k popsání deficitu u pacientů s iktem CMP Cévní mozková příhoda - JIP Jednotka intenzivní péče - OD Ošetřovací den - MRI Magnetic resonance imaging Magnetická rezonance PZT Prostředky zdravotnické techniky - SZP Střední zdravotnický personál - ÚPS Ústavní pohotovostní služba - ARO Anesteziologicko - resuscitační oddělení - RZP Rychlá záchranná pomoc - DSA Digitální subtrakční angiografie Specializované rentgenové vyšetření cév s použitím kontrastních látek s následným digitálním zpracováním obrazu včetně možnosti jeho dalšího počítačového zpracování SPECT Single photon emission computed Jednofotonová emisní počítačová tomografie tomography HMPAO hexametylpropylenaminooxim - rtpa Recombinant tissue plasminogen activator Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu MZd ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR - CTAG CT angiografie - UZ Ultrazvuk - ZULP Zvlášť účtovaný léčivý přípravek - RCT Randomized controlled trial Typ vědeckého experimentu často používaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních služeb nebo zdravotnických technologií. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 3 z 27

4 Základní informace o standardu Zařazení standardu Upravený název standardu KKCVS0001 Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (MI) Autorský obor Neurologie Zdůvodnění standardu Závažné cévní onemocnění, které je nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Zlepšující se možnosti terapeutického ovlivnění v zejména časných fázích vyžadují zavádění a kontrolu adekvátních postupů, které je vhodné standardizovat. Existuje literárně podložený předpoklad, že dodržování vhodně navrženého standardu zvyšuje kvalitu péče v akutním stavu, vyjádřenou především výsledkovými ukazateli a kvalitu dlouhodobých výsledků vyjádřených lepším funkčním stavem a nižší závislostí pacientů na ošetřovatelské podpoře. Způsob vývoje standardu Standard byl vyvíjen členy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP na základě inspirace sady standardů vyvinutých organizací European stroke organization (ESO) vydaných pod názvem Standardy pro diagnostiku a léčbu mozkových příhod, verze 2003 a Autorský tým připravil standard, který byl uveřejněn v publikaci Verlag Dashofer a v časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. Autorský tým Jméno, příjmení, tituly Pozice autora Hlavní autor MUDr. Ondřej Škoda Člen výboru CVS ČNS JEP Autor 1 MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Člen výboru CVS ČNS JEP Autor 2 Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc. Předseda výboru CVS ČNS JEP Autor 3 MUDr. Jiří Neumann Člen výboru CVS ČNS JEP Konzultační tým Jméno, příjmení, tituly Pozice konzultanta Konzultant 1 Nezjištěno Nezjištěno Oponentní tým Jméno, příjmení, tituly Pozice autora Hlavní Nezjištěno Nezjištěno oponent Oponent 1 Nezjištěno Nezjištěno Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 4 z 27

5 Oponent 2 Nezjištěno Nezjištěno Oponent 3 Nezjištěno Nezjištěno Standard nebyl dosud konzultován s žádnými odborníky jiných odborných společností, je však vhodné doplnit konzultace minimálně v oborech logopedie, klinické psychologie, fyzioterapie a ošetřovatelství. Vědecké ověření standardu Stávající stav Tým při vývoji standardu považoval za dostatečné převzetí vědeckých důkazů, které vycházejí z Recommandation for stroke therapy (ESO) 2008 a z vlastních prací členů autorského týmu (viz. Kapitola Odkazy na literaturu) Navrhované řešení Detailní rozpracování vědeckých důkazů bude provedeno až po vypracování a všeobecné akceptaci metodiky evidence based medicine Klasifikace vydaných doporučení Tabulka 1. Definice průkaznosti pro standard ([European Stroke Initiative, 2000], modifikovaný podle Adamse a kolektivu [1994]) Úroveň Popis/zdroje I Nejvyšší úroveň průkaznosti a) Primární výstup RCT (randomizované, kontrolované studie) s adekvátní velikostí vzorku b) Meta-analýza nejlepších RCT II Střední úroveň průkaznosti a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT III Nižší úroveň průkaznosti a) Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol b) Následně provedené analýzy významných RTC IV Neurčená úroveň průkaznosti a) Méně významné nekontrolované příkladové studie b) Všeobecná odborná shoda (konsensus) i přes neexistující důkazy Převzato z ESO Způsob ověřování péče podle standardu Zatím není v běžné praxi prováděno žádné praktické ověřování. Autoři zvažují vypracování návrhu metodiky klinického auditu nemocnic zavádějících iktový program Doporučená doba účinnosti standardu Dva roky Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 5 z 27

6 Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce Standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o standardu je upraven dohodou mezi autorským kolektivem a Národním referenčním centrem. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 6 z 27

7 Popis standardu Vývojový diagram procesu péče Pacient s podezřením na cévní mozkovou příhodu (příznaky iktu) Nemocnice s IC (iktovým centrem) I. nebo II. typu CT vyšetření, popř. NMR RZP (krajské, okresní, jiné záchranné systémy) zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění posouzení stavu oxygenace (event. suplementace kyslíku), léčba symptomatická (entiemetika, anxiolytika apod.) ANO Cévní mozková příhoda prokázána? NE Cévní mozková příhoda prokázána Diferenciální diagnostika, jiné onemocnění SAH (Subarachnoidální hemoragie) Neurochirurgie Hemoragický iktus IJ (iktová jednotka) Ischemický iktus Ošetření do 3 hodin Ošetření nad 3 hodiny Trombolýza Antitrombotická léčba Praktický lékař Rehabilitace Dlouhodobá sekundární prevence: antiagregační antikoagulační chirurgická a endovaskulární rizikové faktory: hypertenze, lipidy, kouření, DM Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 7 z 27

8 Odborné a klinické vymezení standardu Obory, kterých se standard týká Neurologie Interna Fyzioterapie Radiodiagnostika Intenzivní medicína Oblasti péče, kterých se standard týká Akutní lůžková péče standardní Akutní lůžková péče intenzivní Následná lůžková péče LDN Následná lůžková péče ošetřovatelská Následná lůžková péče rehabilitační Ambulantní péče ústavní (nemocnice, polikliniky) Péče praktických lékařů Péče ambulantních specialistů Neodkladná péče (ZZS) Laboratorní medicína Diagnostika "in vivo" Kritické diagnózy, kód a název Kód Název I630 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen I631 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen I632 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen I633 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen I634 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen I635 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen I636 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou I638 Jiný mozkový infarkt I639 Mozkový infarkt, NS I64 Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt Kritické výkony, kód a název, kritický materiál, kód a název V rámci diagnostického postupu je požadováno včasné provedení CT mozku a v indikovaných případech provedení trombolýzy. Trombolýzu lze identifikovat podle vykázaných ZULP. Ostatní výkony jsou alternativní, jedná se například o transluminární angioplastiku, karotickou endarterectomii, duplexní sonografii tepen atd. Kód Název CT vyšetření hlavy nebo těla nativní a kontrastní CT vyšetření bez použití kontrastní látky do 30 skenů CT vyšetření s větším počtem skenů (nad 30), bez použití kontrastní látky CT vyšetření kteréhokoliv orgánu nebo oblasti s aplikací k. l. intravazálně, případně intrathekálně nebo intraventrikulárně Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 8 z 27

9 89619 CT vyšetření těla s podáním k. l. per os, event. per rectum. Trombolýza Negativní klinické vymezení, kód a název Vyloučení intrakraniálního krvácení, úrazů, nádorové expanze a jiných stavů vedoucích k podobným příznakům Jiné kritické klasifikace NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale, Rankin Scale (disability), Bartel Index Klíčová slova česká iktus, cévní mozková příhoda, mozkový infarkt, prevence, akutní léčba iktu, iktová jednotka, rehabilitace Klíčová slova anglická stroke, prevention, acute stroke therapy, stroke unit, rehabilitation Kvalifikační a technické požadavky poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Přednemocniční péče Záchranná služba (územní, lokální) s určeným cílovým nemocničním zařízením, vyhláškou dané technické a personální předpoklady poskytnout adekvátní přednemocniční péči pacientům s akutní CMP. Nemocniční péče 1. V akutní fázi probíhá péče optimálně na JIP odbornosti 2I9, vybavené pro ošetřovací den intenzivní péče minimálně podle Vyhlášky č. 101/2002 Sb., jejímiž variantami jsou: a) Samostatná iktová jednotka b) Iktová lůžka jako součást širší neurologické JIP 2. JIP iktového centra, vybavená pro ošetřovací den intenzivní péče vyššího stupně, minimálně V této variantě jde o nadregionální superkonziliární pracoviště. 3. V případě potřeby resuscitační péče je tato realizována zpravidla na oddělení ARO. Na JIP odbornosti 2I9 může být takový charakter péče poskytnut jen v těch případech, jsou-li splněna technická a personální kritéria pro ošetřovací den resuscitační péče daná vyhláškou MZd ČR č.134/1998 Sb., v platném znění. 4. V akutní fázi může být péče v indikovaných případech (jako je neurochirurgický zákrok, významná interní komorbidita atd.) poskytnuta i na jiné JIP zabývající se péčí o pacienty s CMP (interní, neurochirurgická atd.) a vybavené minimálně pro OD typu 00057, optimálně Hospitalizace na iktových jednotkách snižuje mortalitu a morbiditu oproti hospitalizaci pacientů s CMP na standardních lůžkách. Cílem je tudíž hospitalizovat co nejvíce pacientů na specializovaných iktových jednotkách. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 9 z 27

10 6. Pacienty v příznivém zdravotním stavu, stabilizované pacienty a/nebo pacienty přijaté s časovým odstupem od vzniku MI, lze také hospitalizovat na standardním neurologickém oddělení event. i na jiném nemocničním oddělení (interním, geriatrickém) zabývajícím se péčí o pacienty s CMP s 24 hodinovou konziliární neurologickou službou a nepřetržitou dostupností komplementu. Hospitalizace na specializované iktové jednotce je i v těchto případech nicméně preferována. 7. Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení. Následná péče 1. Optimálně v domácím prostředí, s podílem praktického lékaře, odborných lékařů (oboru neurologie a fyzioterapie, event. interního lékařství), odborných vysokoškolských pracovníků (psychologa, logopéda), středního zdravotního personálu (sestry domácí péče, rehabilitačních pracovníků) a sociálních institucí (pečovatelská služba apod.). 2. V případě trvající potřeby chronické hospitalizace lůžko následné péče rehabilitačního typu, léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) nebo oddělení chronické intenzivní péče. Technické požadavky Přednemocniční péče Vozidlo zdravotnické záchranné služby s předepsanou výbavou dle Vyhlášky č. 434/92 Sb., v platném znění. Nemocniční péče 1. Jde o vybavení standardního pracoviště JIP dle Vyhlášky 134/98 Sb., v platném znění, způsobilého pro poskytování ošetřovacích dnů intenzivní péče minimálně 00057, optimálně JIP iktového centra je vybavena minimálně pro ošetřovací dny 00055, optimálně Je nezbytná nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie, event. nukleární medicína), RTG a CT nebo MRI. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná dostupnost sonografického vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie. Pro iktové centrum je nutná nepřetržitá dostupnost angiografie, neuroradiologických, neurochirurgických a cévně chirurgických intervencí. Výhodná je nepřetržitá dostupnost neurosonologického vyšetření. 3. Standardní lůžkové neurologické oddělení je vybaveno v souladu s požadavky Vyhlášky 134/98 Sb., v platném znění, pro poskytování ošetřovacího dne Vhodná je dostupnost medicinálních plynů (kyslík), lineárních dávkovačů nebo infusních pump, EKG a oxymetrů. Následná péče 1. V případě pobytu na lůžku následné péče jsou potřebné pomůcky (PZT) v majetku zdravotnického zařízení a v souladu se Zákonem č. 48/97 Sb. jsou pacientovi poskytovány po dobu hospitalizace. 2. V případě domácí péče kromě standardního vybavení ordinací příslušných lékařů a zdravotnických pracovníků, je nutno vybavit pacienta pomůckami a zdravotnickou technikou, které jsou nezbytné pro vykonávání jeho základních potřeb, zajištění soběstačnosti, pohyblivosti, případně k zabránění komplikací (hůl, toaletní křeslo, vozík, chodítko, nástavec na WC, antidekubitální matrace, polohovací lůžko atd.). Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 10 z 27

11 Personální kvalifikační požadavky Přednemocniční péče Tým zdravotnické záchranné služby (lékař ZZS, SZP záchranář, řidič) Nemocniční péče 1. Vedoucím JIP je lékař s atestací vyššího stupně a s erudicí v intenzivní péči, diagnostice a terapii CMP. 2. Ústavní pohotovostní služba (ÚPS) musí být zajištěna lékařem s neurologickou specializací, přičemž minimálně formou příslužby musí být dostupný neurolog s atestací vyššího stupně (bude asi nutná úprava atestací podle nové zákonné normy!) 3. Dalšími členy týmu jsou lékaři s neurologickou specializací pracující na JIP a specializované sestry. 4. Je nezbytná dostupnost rehabilitačního lékaře a pracovníků, logopéda, klinického psychologa, internisty se zkušenostmi v intenzivní péči, radiologa a anesteziologa. Pro iktové centrum je rovněž nutná dostupnost lékaře se specializací v intervenční neuroradiologii, dále neurochirurga a/nebo cévního chirurga. 5. Odbornou garanci za péči poskytovanou na iktových lůžkách neurologické JIP má vedoucí příslušného lůžkového neurologického pracoviště, na ostatních JIP a ARO vedoucí lékař příslušného pracoviště. Následná péče 1. V ústavních rehabilitačních zařízeních je pacient v péči rehabilitačních lékařů. 2. V zařízeních následné péče koordinuje péči o pacienta ošetřující lékař, zpravidla geriatr, internista, rehabilitační lékař apod. 3. V domácích podmínkách koordinuje následnou péči o pacienta registrující praktický lékař ve spolupráci s lékařem ve specializované cerebrovaskulární poradně nebo v odborné ambulanci, která tyto pacienty dispenzarizuje. Na odborné péči se podílí neurolog, internista, event. kardiolog, psychiatr, psycholog, rehabilitační lékař, logopéd. Střední zdravotní personál je zastoupen rehabilitačními pracovníky a sestrami domácí péče. U nesoběstačných pacientů je žádoucí rovněž péče pracovníků sociální péče pečovatelské služby. Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky Pořadí Doporučení 1 Pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na specializovaných iktových jednotkách 2 Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání pacienta do nemocnice a zahájení odpovídající léčby. Převoz pacienta probíhá rychlou záchrannou službou, do kvalifikovaných zdravotnických zařízení, způsobilých k diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod. Úroveň I. III. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 11 z 27

12 Popis nemoci a procesu péče Vymezení nemoci Definice onemocnění Mozkový infarkt (MI) je podle kritérií Světové zdravotnické organizace definován jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění. Z definice vyplývá, že do doby uplynutí prvních 24 hodin od vzniku příznaků není možno potvrdit diagnózu MI. Přesto každý pacient se známkami ložiskového mozkového postižení je po tuto dobu pokládán za pacienta s diagnózou MI až do uplynutí prvních 24 hodin, kdy je diagnóza potvrzena, nebo do okamžiku kompletního odeznění neurologického postižení v prvních 24 hodinách. MI je nejčastěji způsoben uzávěrem mozkové tepny trombem či embolem. Patofyziologie MI je způsoben uzávěrem nebo zúžením mozkových cév s výrazným snížením průtoku krve, které vede k ischemizaci části mozkové tkáně. Zdaleka nejčastějším mechanismem je částečný nebo úplný uzávěr intrakraniální tepny většinou v důsledku embolizace z proximálně uloženého zdroje (krční tepny, aortální oblouk, srdce). Jindy může jít o uzávěr perforujících arteriol při jejich mikroangiopatii. Méně často jde o uzávěr krční tepny, intrakraniální postižení velkých tepen, trombózu žilního splavu nebo případně kombinaci více faktorů (zejména hypotenze, arytmie srdeční), na základě kterých vznikají hemodynamicky podmíněné infarkty. V nepříznivém případě je konečným stavem nekróza a apoptóza mozkových buněk v oblasti ischémie (těžké hypoperfúze). Rizika a příčiny onemocnění MI je z hlediska příčiny heterogenním onemocněním. Nejčastější příčiny jsou: Ateroskleróza s postižením krčních a méně často intrakraniálních tepen Embolizace z kardiálního nebo jiného centrálního zdroje Mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty Méně časté příčiny jsou: Disekce krční tepny Trombofilní stavy Trombóza mozkového žilního splavu Paradoxní embolizace (nejčastěji otevřeným foramen ovale) Vaskulitidy a vaskulopatie Vasospasmy při subarachnoidálním krvácení Infekce Genetická a další onemocnění Klasifikace onemocnění Dle etiopatogeneze Kardioembolizační - mezi nejvýznamnější příčiny patří fibrilace síní, chlopenní náhrady, myxom síně, infekční endokarditida, stav po infarktu myokardu (do 4 týdnů), trombus v levé komoře nebo levé síni, akinetický segment levé komory, dilatační kardiomyopatie a další. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 12 z 27

13 Onemocnění velkých tepen - většinou u pacientů se stenózou karotidy nad 50% a nálezem infarktu ve stejnostranné kortikosubkortikální oblasti nebo subkortikální oblasti velikosti > 1,5 cm. Onemocnění malých tepen (lakunární infarkty) ischémie v subkortikální oblasti, typicky v bazálních gangliích, thalamu či mozkovém kmeni do velikosti 1,5 cm. Klinické projevy jsou izolovaný motorický deficit, izolovaný sensitivní deficit, izolovaný sensomotorický deficit nebo ataktická hemiparéza. Jiné příčina - kolagenózy, vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, Moya moya, amyloidní angiopatie a další), trombóza žilního splavu. Nezjištěná příčina Dle postižené tepny na povodí a. cerebri anterior, a. cerebri media, a. cerebri posterior, vertebrobazilární povodí, perforující arterioly a další. Epidemiologie onemocnění Incidence a náklady na péči Mozkové infarkty tvoří 80-85% všech cévních mozkových příhod (CMP).V ČR je roční incidence MI okolo 250 případů na obyvatel. Celkové roční náklady na nemocniční péči MI jsou odhadovány na 1,25 miliardy Kč. Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče Anamnéza a klinický obraz při zahájení péče Anamnéza Anamnéza a klinický obraz jsou u MI většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení mozku jako: slabost až ochrnutí nebo porucha citlivosti poloviny těla (hemiparéza až hemiplegie, hemihypestézie i hemidysestézie), porucha symbolických funkcí (zejména fatická porucha), náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky, náhlá porucha ostrosti vidění, diplopie, amauróza, zpravidla jednostranná, další neurologické příznaky podle lokalizace léze. Klinický obraz MI se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie centrálního (mozkového) původu podle teritoria postižené mozkové tepny - slabostí až ochrnutím a/nebo poruchou citlivosti poloviny těla, poruchou symbolických funkcí, deviací hlavy a očních bulbů, pohledovou parézou, výpady zorného pole, diplopií, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlým pádem ve spojení s předchozími centrálními neurologickými příznaky, amaurózou (zpravidla jednostrannou), event. dalšími symptomy dle lokalizace léze. Bolest hlavy bývá přítomna vzácněji než u mozkového krvácení. K dalším vzácnějším symptomům patří úvodní zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxysmy. Prevence vzniku onemocnění Primární prevence 1. Primární prevence je zaměřena především na omezení kuřáckých návyků, ovlivnění stravovacích návyků, podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidémie, cukrovky a dalších souvisejících onemocnění. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 13 z 27

14 2. Prevence cerebrovaskulárních onemocnění je jednou z priorit zdravotní politiky státu. 3. Nezbytné je zajištění dostatečné informovanosti veřejnosti o příznacích CMP a nutnosti okamžitého přivolání RZP při vzniku příznaků. Souhrn doporučení vstupních kriterií standardu Pořadí Doporučení 1 Mozkový infarkt (MI) je definován jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění. MI je nejčastěji způsoben uzávěrem mozkové tepny trombem či embolem. 2 MI je z hlediska příčiny heterogenním onemocněním. Nejčastější příčiny jsou: Ateroskleróza s postižením krčních a méně často intrakraniálních tepen Embolizace z kardiálního nebo jiného centrálního zdroje Mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty 3 MI se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie centrálního (mozkového) původu podle teritoria postižené mozkové tepny Úroveň I. II. I. Vlastní proces péče Diagnostika a diferenciální diagnostika Zahrnuje provedení diagnostických testů - viz níže. U pacientů indikovaných k trombolýze by doba od příjezdu pacienta do nemocnice k zahájení léčby neměla přesáhnout 60 minut. Přednemocniční péče 1. Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta. 2. Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice disponující iktovou jednotkou nebo iktovým týmem. Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení trombolytické terapie, měl by být směrován do nemocnice schopné poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 3 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu (v prvních 6 hodinách). Nemocniční péče 1. Po příjezdu pacienta do nemocnice, musí být provedeny následující diagnostické testy a vyšetření: a) Změření krevní tlaku b) Změření saturace kyslíku u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při známkách hypoxie c) Neurologické vyšetření d) Laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemický skreening a koagulace e) CT nebo MRI mozku (ve většině případů půjde o vstupní vyšetření) f) EKG vyšetření Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 14 z 27

15 g) Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA). 2. Urgentnost je dána latencí, s jakou se pacient dostaví do nemocnice. U pacientů s možnou indikací k trombolýze musí být vyšetření provedena do 60 minut od jejich příjezdu (vyjma bodu f), není-li toto vyšetření akutně dostupné) 3. Další možná vyšetření a) Interní a/nebo kardiologické vyšetření b) Speciální sonografické vyšetření (např. detekce mikroembolizací, stanovení cerebrovaskulární rezervní kapacity atd.) c) Vyšetření mozkových cév pomocí CT angiografie, MR angiografie či DSA d) Vyšetření magnetickou rezonancí (jako alternativa je už v základních vyšetřeních) e) Transtorakální a transezofageální echokardiografie f) Holterovo monitorování ekg a TK g) Speciální laboratorní a genetická vyšetření, včetně vyšetření trombofilních stavů h) SPECT mozku metodou HMPAO včetně stanovení cerebrovaskulární rezervní kapacity i) Elektroencefalografie, případně další elektrodiagnostika j) Perfúzní vyšetření mozku pomocí CT nebo MR Následná péče Základní ambulantní dispenzární péče dle Vyhlášky 60/1997 Sb. probíhá v neurologické ambulanci, optimálně ve specializované cerebrovaskulární poradně. Doplňková péče podle potřeby v ambulanci interní, kardiologické atd. Kontroly základních fyziologických parametrů, zejména krevního tlaku, zajišťuje registrující praktický lékař. Je indikované provedení vyšetření uvedených v bodě 3 výše sloužící k precizní diagnostice etiologie MI a k uskutečnění potřebných preventivních opatření včetně nasazení adekvátní sekundárně preventivní terapie. U pacientů s prokázanou cévní patologií (uzávěr nebo stenóza) jsou indikovaná periodická neurosonologická vyšetření viz standard č. 13.3, 13.4, 13.6 Verlag-Dashöfer. Základní léčba U MI je léčba závislá na časovém faktoru (princip farmakologického okna) a příčině. Přednemocniční terapie Přednemocniční péči zajišťuje většinou záchranná zdravotnická služba a spočívá v Zajištění vitálních funkcí. Zajištění žilního přístupu Péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na dechovou insuficienci Podání antihypertenziv při TK nad 220/120 mmhg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. TK je doporučeno snižovat pomalu a maximálně do hodnot systol./diastol. TK 180/110 mmhg - blíže viz standard léčby hypertenze u pacientů s CMP. Symptomatická terapie dle stavu pacienta (antiemetika, anxiolytika, antikonvulziva atd.) Nemocniční terapie Obecná a) Monitorování vitálních a neurologických funkcí na iktové jednotce (jednotce péče o pacienty s CMP) nebo na běžném oddělení b) Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest c) Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních onemocnění, zejména arytmií a srdečního selhání. d) Regulace krevního tlaku - blíže viz standard léčby hypertenze u pacientů s CMP. e) Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/l je doporučena léčba inzulínem Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 15 z 27

16 f) Monitorování tělesné teploty, antipyretika se podávají při tělesné teplotě nad 37,5 C. Nutná je okamžitá léčba infekce g) Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin Specifická a) Do tří hodin od nástupu MI v indikovaných případech intravenózní aplikace rtpa (0,9 mg/kg; maximálně 90 mg), kdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. b) V případě akutní bazilární okluze intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtpa pouze ve specializovaných centrech. c) U všech pacientů s MI je indikována časná antiagregační medikace v případě, že není indikována antikoagulační nebo trombolytická terapie d) Obecné použití plné dávky heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů po MI se nedoporučuje. U vybraných indikací (např. fibrilace síní, jiné srdeční zdroje s vysokým rizikem opakované embolizace, arteriální disekce či závažná symptomatická arteriální stenóza) lze použít heparin v plné dávce. e) U léčiv jako jsou neuroprotektiva, rheologika, kortikoidy a u hemodiluce nebyl dosud prokázán obecně přesvědčivý efekt v léčbě MI. Vazodilatancia jsou kontraindikována. f) Do 6 hodin od nástupu MI lze indikovat intraarteriální aplikaci rtpa, a to pouze ve specializovaných centrech a v individuálních případech. Následná a rehabilitační péče 1. Cílem rehabilitační péče (institucionální nebo ambulantní) je: podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s využitím pomůcek k dosažení maximální míry soběstačnosti motivace pacienta k aktivnímu přístupu reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání, nácvik substitučních mechanizmů předcházení a ovlivňování komplikací, jako jsou kloubní afekce, např. zmrzlé rameno, kontraktury, spastické postižení pohybového aparátu psychoterapeutické působení ke zmírnění psychiatrických následků včetně deprese pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti 2. Aktivní rehabilitace by měla optimálně probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu. 3. Potřeba dlouhodobé ošetřovatelské péče a sociální pomoci je dána stupněm funkčního postižení, mírou způsobilosti pro denní úkony, mírou nezávislosti a také kvalitou rodinného zázemí. Domácí ošetřovatelská péče je výhodnější než institucionální a musí být vytvářeny podmínky pro její maximální využití. 4. Lázeňská péče je součástí rehabilitační léčby nemocných s CMP a provádí se v zařízeních splňujících nezbytné podmínky (viz indikační seznam Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost a doporučené postupy). Ambulantní péče Ambulantní péče o pacienty s cerebrovaskulárními chorobami je specializovaným druhem neurologické péče, který je plně zaměřen na vyšetřování, léčení a dispenzární sledování nemocných po prodělané CMP. Frekvenci dispenzárních prohlídek v cerebrovaskulárních poradnách s přihlédnutím k typu CMP, klinickému stavu, nálezům stenóz, provedeným rekonstrukčním nebo rekanalizačním výkonům upravuje Vyhl. č. 60/ 1997 Sb. MZd ČR ve smyslu přílohy vyhlášky dle 1. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 16 z 27

17 Prevence a léčba komplikací a) U imobilních pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy po prodělaném MI se doporučuje podat heparin nebo nízkomolekulární heparin v dávce miniheparinizace v rámci prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie, přestože existuje mírně vyšší riziko dodatečného nitrolebního krvácení. b) Infekce vzniklé po MI musí být léčeny vhodnými antibiotiky. Aspirační pneumonii lze předcházet vyšetřením pacientovy schopnosti polykat a v případě dysfagie vyživováním nazogastrickou sondou. c) Časná mobilizace pacienta po MI pomáhá předcházet četným komplikacím, včetně vzniku aspirační pneumonie, hluboké žilní trombózy a dekubitů. d) Doporučuje se podávat antikonvulziva za účelem profylaxe recidiv epileptických záchvatů. e) Preventivní podávání antikonvulziv pacientům po čerstvém IM, u kterých se dosud záchvaty nevyskytly, se nedoporučuje. f) U pacientů s depresí je doporučována nefarmakologická a farmakologická antidepresivní terapie. g) U pacientů, jejichž stav se zhoršuje v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, se doporučuje osmoterapie nebo léčba diuretiky, včetně těch, u nichž se projevují známky mozkové herniace. h) U expanzivních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, je oprávněná ventrikulostomie nebo chirurgický dekompresní zákrok. i) Chirurgickou dekompresi a evakuaci maligního hemisferálního infarktu lze považovat za život zachraňující zákrok, přičemž přežívající pacienti mohou vykazovat reziduální neurologický deficit, který jim umožňuje samostatný život bez závislosti. Souhrn doporučení pro část procesu péče Pořadí Doporučení 1 U pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou je nutno provést základní fyzikální a neurologické vyšetření, biochemické a hematologické vyšetření krve, změřit krevní tlak, provést EKG, stanovit saturaci O 2, provést rentgen srdce a plic. Nejdůležitějším akutním diagnostickým testem je CT nebo MR vyšetření mozku, následované zpravidla cévním vyšetřením mozkových tepen pomocí ultrazvuku, CT nebo MR. 2 Je nutné monitorovat neurologický stav a vitální funkce, korigovat glykémii, poruchy elektrolytů a tělesnou teplotu, zajistit dýchací cesty a přísun kyslíku. Neléčit hypertenzi, pokud se nejedná o výrazně zvýšený krevní tlak. 3 Specifická léčba je intravenózní trombolýza aplikací rtpa 0,9mg/kg, maximálně 90mg, do tří hodin od nástupu ischemické mozkové příhody. 4 Obecné použití plné dávky heparinu či nízkomolekulárních heparinů se po ischemické mozkové příhodě nedoporučuje. Bez výběru lze pacientům po mozkovém infarktu podávat kyselinu acetylsalicylovou mg denně. 5 U imobilních pacientů se doporučuje podat preventivní dávka heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie. 6 Časná mobilizace pacientů po CMP pomáhá předcházet četným komplikacím. Doporučuje se podávat antikonvulziva v profylaxi recidivy epileptických záchvatů. 7 U pacientů, jejichž stav se zhoršuje v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, se doporučuje osmoterapie nebo léčba diuretiky. U expanzivních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, je oprávněná ventrikulostomie nebo chirurgický dekompresní zákrok. Chirurgickou dekompresi a evakuaci maligního hemisferálního infarktu lze považovat za život zachraňující zákrok. Úroveň IV. III. I. I. I. III. III. Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 17 z 27

18 Výstup procesu péče Očekávaný výsledný stav a prognóza Cílem léčby je plné uzdravení pacienta, event. minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována soběstačnost pacienta a byla možná jeho resocializace. Přibližně 30% pacientů ovšem zůstává trvale nesoběstačných, většina z nich vyžaduje institucionální péči. Prognóza 1. Prognóza pacienta s MI závisí na a) lokalizaci a velikosti infarktu b) věku a přidružených onemocněních pacienta (především stavu kardiovaskulárního aparátu) c) správném zajištění vitálních funkcí a poskytování intenzivní péče v akutním období d) včasnosti diagnózy a zahájení léčby 2. V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od MI očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. 3. Riziko recidivy MI je do 10% v následujících 30 dnech, asi 5% ročně a asi 25-30% v následujících 5 letech. Zvláště vysoké riziko recidivy MI je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou karotidy nad 70%. Posudková hlediska Rozhodující je stupeň trvalého neurologického rezidua, zejména v oblasti motoriky končetin a poruchy řečových funkcí a z nich plynoucí míra soběstačnosti, eventuelně i pracovní schopnosti pacienta. Na konečném stavu se podílejí i přítomná přidružená onemocnění a dostatečná intenzivní rehabilitace pacienta. Konečné posudkové rozhodnutí musí být provedeno až s patřičným odstupem po proběhlém MI, obvykle ne dříve než přibližně za 6 měsíců. Velmi žádoucí je snaha o pracovní reedukaci, případně rekvalifikaci pacienta a maximální resocializaci. Prevence recidivy stavu Sekundární prevence 1. Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování MI 2. Sekundární prevence zahrnuje především: a) režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů. Platí stejné zásady jako u primární prevence b) specifické medikamentózní postupy antiagregační či antikoagulační terapie c) angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz karotid nebo jiných extra či intrakraniálních mozkových tepen Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci Mimo sekundární prevenci a léčbu přidružených nemocí závisí další schéma péče a pomoci (především ošetřovatelská péče a sociální pomoc) nemocným po MI na : výsledném zdravotním stavu nemocného včetně přítomnosti přidružených onemocnění stupni trvalého neurologického deficitu a míře soběstačnosti (viz výstupní škálování) na sociálním zázemí pacienta (možnost zajištění optimální péče v domácím prostředí či nutnost další institucionální péče s převahou zdravotnických nebo sociálních prvků). Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 18 z 27

19 Výstupní kriteria procesu Výstupní kritéria škálování pacienta Konečný stav pacienta je zhodnocen pomocí popisu objektivního neurologického nálezu. Dále lze použít následující validizované škály: Modifikovaná Rankinova škála (soběstačnost), Index Barthelové (hodnocení aktivit denního života), škála NIHSS (tíže neurologického deficitu). Souhrn doporučení pro část výstupu Pořadí Doporučení 1 V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od MI očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Velmi žádoucí je snaha o rehabilitaci, pracovní reedukaci, případně rekvalifikaci pacienta a maximální resocializaci. 2 Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování MI. Zahrnuje především režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů korekci hypertenze, léčbu hypercholesterolémie statinem, korekci diabetu, varování před kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu a nedostatkem pohybu. Dále zahrnuje specifické medikamentózní postupy antiagregační či antikoagulační terapie (ASA mg denně, nebo kombinace ASA 25mg + dypiridamol 200mg 2x denně, nebo clopidogrel 75mg denně. U pacientů s cévní mozkovou příhodou kardioembolické etiologie, zejména s fibrilací síní, je indikována perorální antikoagulační léčba s cílovým INR 2,0 3,0). Konečně jde o angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz karotid nebo jiných extra či intrakraniálních mozkových tepen karotická endarterektomie je jednoznačně indikována u symptomatických pacientů se stenózou karotidy 70 99%, na pracovišti s 6% peroperačních komplikací. Úroveň III. I. Výsledky Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení procesu Soubor dat doporučených ke sběru v průběhu onemocnění je popsán v návrhu projektu IKTA, jehož předmětem je návrh registru případů onemocnění cévními mozkovými příhodami. Doporučená kritéria a indikátory kvality péče Ukazatele aktuálně doporučené pro používání v České republice Výsledky kritéria a indikátory kvality péče Podmínky zahájení péče Neodkladné zahájení péče co nejdříve po vzniku klinických příznaků. Základní podmínkou je včasné stanovení diagnózy MI. Ukazatele: 1. Čas od vzniku příznaků do přijetí k nemocniční péči Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 19 z 27

20 2. Čas od přijetí pacienta v nemocnici do zahájení léčby Proces Vyšetření a léčba dle odborných doporučení zejména s ohledem na subtyp MI a dynamiku neurologického a celkového klinického stavu Ukazatele: 1. Ukazatel představující podíl případů, u kterých byl proveden požadovaný výkon ze všech evidovaných případů 2. Ukazatel představující průměrnou dobu od příjmu do provedení požadovaného výkonu Ukazatele se týkají následujících výkonů: 1. Akutní CT, nebo MRI mozku 2. Urgentní laboratorní vyšetření, které je nezbytné pro zahájení léčby (koagulační parametry a biochemie) 3. Cévní vyšetření (UZ, CTAG atd.) 4. Léčba rekanalizační o Trombolýzou (identifikace dle ZULP) i.v. je základní, o Použití dalších postupů zatím není založeno na vědeckém důkaze Podmínky ukončení péče stabilizace celkového klinického stavu a fyziologických funkcí zejména oběhových a respiračních stabilizace neurologického nálezu reziduum v nejnižším možném rozsahu (optimálně plná úprava nebo funkčně nevýznamné reziduum neovlivňující běžné denní aktivity) ukončení diagnostického procesu včetně stanovení příčin MI zahájení sekundární prevence specifikované dle etiopatogeneze MI Ukazatele: 1. Nemocniční mortalita (standardizovaná na faktory zkreslení - pohlaví a věk) * 2. Invalidita, podíl pacientů na s hodnotou Rankin scale větší než 2 na konci hospitalizace z počtu propuštěných do domácího ošetřování Způsob kontroly Hodnocení zdravotní dokumentace nemocného, odborné nálezy, snímky a další obrazová dokumentace v rámci auditu. Měřitelní ukazatelů, interní, nebo externí hodnocení kvality Hodnocení výkonnosti Jedná se o hodnocení počtu případů, výkonů, spotřeby času, lidské práce, materiálu a využití intenzivní péče Ukazatele: 1. Počet případů za rok * 2. Průměrná ošetřovací doba případu * 3. Průměrný počet vykázaných bodů na případ * 4. Průměrná hodnota ZUM as ZULP na případ * 5. Průměrný počet aproximovaných TISS bodů na případ * */ Ukazatele, které jsou dnes zařazeny v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 20 z 27

21 Strukturovaný přehled navržených ukazatelů Ukazatel Typ Stav Referenční hodnoty ČR (celá populace Komentář k datovým zdrojům **) QM0204 Nemocniční mortalita u MI Výsledkový NSUZS, testovaný 12,3% K-dávky QMXXXX 30-ti denní mortalita u MI Výsledkový Neregistrovaný návrh nezjištěno Nutný speciální sběr dat (IKTA) QV0205 Počet případů MI za rok Objemový NSUZS, testovaný nepoužívá se K-dávky QP0206 Průměrná ošetřovací doba u MI Výsledkový NSUZS, testovaný 10,2 dne K-dávky QP0207 Průměrný počet vykázaných bodů Výsledkový NSUZS, testovaný bodů K-dávky u MI QP0208 Průměrná hodnota ZUP u MI Výsledkový NSUZS, testovaný Kč K-dávky QP0209 Průměrná hodnota TISS u MI Výsledkový NSUZS, testovaný 45 TISS bodů K-dávky QRXXXX Čas příznaky příjem Procesní Neregistrovaný návrh nezjištěno Nutný speciální sběr dat (IKTA) QRXXXX Čas přijetí zahájení léčby Procesní Neregistrovaný návrh nezjištěno Nutný speciální sběr dat (IKTA) QRXXXX Podíl případů s provedením CT/MRI do 24 hodin od přijetí Procesní Neregistrovaný návrh nezjištěno K-dávky Procesní nezjištěno K-dávky* QRXXXX Podíl případů s provedením lab. Vyšetření koagulačních parametrů do 24 hodin od přijetí QRXXXX Podíl případů s provedením rekanalizační léčby do 24 hod. od přijetí QRXXXX Podíl případů s dokumentovaným zahájením sekundární prevence QRXXXX Podíl pacientů vyšetřených fyzioterapeutem do 2 dnů od přijetí ze všech přijatých QRXXXX Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen nutriční stav do 2 dnů od přijetí ze všech přijatých Procesní Procesní Procesní Procesní Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh nezjištěno nezjištěno nezjištěno nezjištěno K-dávky* Nutný speciální sběr dat (IKTA) K-dávky Nutný speciální sběr dat (IKTA) */ Pokud by se použil doplňkový sběr přesnějších časových údajů (například z databáze projektu IKTA), bylo by možné dosáhnout výrazně vyšší přesnosti měření s vyšším časovým rozlišením. Předpokladem je ovšem zavedení takového sběru jako obligatorní činnosti u všech sledovaných zařízení. **/ V rámci testování ukazatelů zpracovaných v rámci Národní sady ukazatelů zdravotních služeb jsou dostupné referenční hodnoty za celou populaci nemocnic a za jednotlivé typy nemocnic. Tyto údaje lze najít v příslušné dokumentaci každého standardu v Katalogu Národní sady ukazatelů. V této tabulce uvádíme pouze referenční hodnoty za celou populaci nemocnic, což představuje určité zkreslení především u výkonnostních ukazatelů průměrných ZUP a TISS bodů na případ. Vzhledem k tomu, že testování ukazatelů a jejich oponentura právě probíhají, zvolili jsme zatím tuto jednodušší formu prezentace referenčních hodnot s tím, že detailní údaje doplníme až po ukončení testování. Přehled ukazatelů publikovaných v zahraničí Z těchto ukazatelů lze do budoucna vybírat další kandidáty ukazatelů pro MI v ČR. Ukazatele používané v Dánsku Oblast hodnocení Ukazatel Typ Doporučená hodnota 30-ti denní mortalita Podíl pacientů zemřelých do 30 dnů od Výsledkový <20% přijetí ze všech přijatých pacientů Vyšetření fyzioterapeutem Podíl pacientů vyšetřených fyzioterapeutem ze všech přijatých Jiné vymezení 30 dnů od vzniku Procesní <90% 2 dny od vzniku Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 21 z 27

22 Vyšetření pracovním lékařem Vyhodnocení nutričního stavu Diagnostika Organizace léčby Sekundární profylaxe Sekundární profylaxe Podíl pacientů vyšetřených pracovním lékařem ze všech přijatých Procesní <90% 2 dny od vzniku Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen Procesní <90% 2 dny od nutriční stav vzniku Podíl pacientů, u kterých bylo provedeno Procesní <90% 1 den od CT, nebo MRI vyšetření vzniku Podíl pacientů léčených a Procesní <90% 2 dny od rehabilitovaných na iktové jednotce vzniku Podíl pacientů léčených s platelet - Procesní <95% 2 dny od inhibitory vzniku Podíl pacientů léčených antikoagulancii Procesní <95% 2 dny od vzniku Ukazatele NQMC (AHRQ) Ukazatel kvality Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage for whom consideration of rehabilitation services is documented. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA who were prescribed antiplatelet therapy at discharge. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA with documented permanent, persistent, or paroxysmal atrial fibrillation who were prescribed an anticoagulant at discharge. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke whose time from symptom onset to arrival is less than 3 hours who were considered for tissue plasminogen activator (t-pa) administration. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage who received DVT prophylaxis by end of hospital day 2. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with a diagnosis of ischemic stroke or TIA or intracranial hemorrhage undergoing CT or MRI of the brain within 24 hours of arrival at the hospital whose final report of the CT or MRI includes documentation of the presence or absence of each of the following: hemorrhage and mass lesion and acute infarction. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA whose final reports of the carotid imaging studies performed, with characterization of an internal carotid stenosis in the 30-99% range include reference to measurements of distal internal carotid diameter as the denominator for stenosis measurement. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage who underwent a dysphagia screening process before taking any foods, fluids or medication by mouth. American Academy of Neurology Zdroj a identifikace NQMC Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Physician Consortium for Performance Improvement Sep. NQMC: Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM Stránka 22 z 27