Rekanalizační terapie akutního iktu. René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Transkript

1 Rekanalizační terapie akutního iktu René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno

2 CMP ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY CMP- jedna z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě 3. nejčastější příčinou úmrtí (po KVO a tu) V akutním období umírá 10-15%, do 1/2 roku až 30% nemocných Jedna z hlavních příčin invalidizace (trvalá invalidizace u 40% nemocných)

3 CMP ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY Incidence v ČR / obyv./rok Mortalita se pohybuje od / Ročně zemře ve světě v důsledku CMP 5,7 mil. lidí Incidence i mortalita jsou v ČR 2-násobné v porovnáním se západní a severní Evropou

4 SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP Moderní léčba akutního stadia je individuální Největšího pokroku bylo dosaženo centralizací péče do IC s možností zajištění intenzivní péče a včasného podání trombolytické terapie

5 SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP Intenzivní terapie (JIP-stabilizace VF, prevence komplikací) Rekanalizační léčba Časná preventivní terapie (ASA) Prevence sekund. postižení mozku ( rizika progrese ischémie a poškození mozku IH) Chirurgická terapie (dekomprese)

6 REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP Cílem je obnovení průtoku krve mozkovou tepnou uzavřenou trombem či embolem Rychlost rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů Při včasném zprůchodnění tepny je 5x pravděpodobnost dosažení soběstačnosti

7 REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP Základní léčbou je systémová trombolýza (IVT) Další možnosti představují kombinovaná trombolýza a endovaskulární intervence: - lokální IAT - mechanická trombektomie - angioplastika/ stenting - akutní EA (desobliterace tepny)

8 TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Intravenózní trombolýza rtpa (altepláza, Actilyse) v dávce 0,9 mg/kg (10% bolus, 90% v 60 min. infúzi) aplikovaná do 4,5 hod. od vzniku iktu NINDS z r Nemocní léčení IVT mají o 30% šanci na příznivý klinický stav (žádné nebo minim. neurolog. postižení) po 3 měsících(mrs 0-1)

9 TROMBOLYTICKÁ TERAPIE V r schválena v USA FDA ke klin. použití V Evropě EMEA v r V ČR SÚKL v r ECASS III z r prodloužení TO na 4,5 h. V ČR standardní léčebná metoda Ve FN Brno trombolytický program od r Od r v rámci mezinárodního registru SITS

10 TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Počty IVT na našem pracovišti 2006: 14 (cca 3% všech nemocných s iktem) 2007: : : : 70 (z toho 10 endovaskulárních intervencí) 2011: 50 (do ½ června) Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtpa cca 14% nemocných s akutním ischemickým iktem

11 VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT ( ) Global Outcome (7d) Centre Country All centres Much better Percent 39% 41% 42% Better Percent 17% 26% 29% Unchanged Percent 21% 14% 14% Worse Percent 6% 6% 5% Much worse Percent 10% 4% 3% Dead Percent 7% 9% 7%

12 VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT ( ) Rankin 3 months Centre Country All centres 0 No symptoms at all Percent 22% 20% 19% 1 No significant disabling symptoms Percent 13% 18% 20% 2 Slight disability Percent 15% 15% 15% 3 Moderate disability Percent 15% 9% 12% 4 Moderate severe disability Percent 9% 6% 10% 5 Severe disability Percent 7% 8% 5% 6 Dead Percent 18% 19% 16% 7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 3% 2%

13 VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT ( ) Safety outcome details Parameters Centre Country All centres SICH SITS Most Percent 5% 4% 2% Death Percent 18% 19% 16% Significant deterioration Percent 24% 24% 23%

14 INDIKAČNÍ KRITÉRIA IVT Akutní ischemická CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 4-25) trvajícím déle než 30 minut Spolehlivě zajištěný čas vzniku příhody Možnost aplikace i.v. rtpa do 4,5 hodin od vzniku iktu (v případě bazilární trombózy i po 4,5 hod.) Věk let* Negativní akutní CT mozku** * u selektovaných nemocných lze věkovou hranici překročit ** ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM

15 VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA IVT Interval vznik iktu aplikace rtpa > 4,5 hodiny Iktus s těžkým neurolog. deficitem NIHSS > 25 Bezvědomí s GCS < 7 Rychle ustupující neurologický deficit (k normě) Izolovaný lehký deficit ( ataxie, por.senze, dysartrie)-nihss < 4 Jiný iktus v posledních 3 měsících Dřívější iktus s rezid. težkým deficitem (Rankin 4) Dřívější CMP a současně se vyskytující diabetes (relativní KI) Závažné trauma hlavy v posledních 3 měsících Prodělané intrakraniální krvácení Prodělaná velká operace v posledních 14 dnech

16 VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA IVT Epileptický záchvat v úvodu bez zn. svědčících pro iktus Krvácení do GIT nebo močových cest v posledních 21 dnech Arteriální punkce v posledních 7 dnech Systolický TK > 185 mmhg nebo diastolický > 110 mmhg Současné užívání orálních antikoagulancií ( INR >1,7 ) Aplikace heparinu v posl. 48 hodinách s aptt Trombocyty < / mm3 Glykémie < 2,7 mmol/l nebo > 22,2 mmol/l Exkludující CT nálezy : nitrolební krvácení, časné ischemické změny > 1/3 teritoria ACM, edém hemisféry Všeobecné kontraindikace u závažných stavů a komorbidit se zvýšeným rizikem krvácení

17 TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Prognóza pac. s ICMP se zlepšuje, čím dříve je zahájena IVT Rozšíření TO pro IVT neznamená, že lékař má více času Relativně účinnost IVT: - jen u 18% nemocných dochází po 2 hod. k úplné rekanalizaci tepny - 40% nemocných léčených IVT umírá nebo je upoutáno na lůžko

18 KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA Zahájení IV t-pa (NINDS, ECASS III), pokud nedojde k rekanalizaci pokračuje se: IA t-pa (EMS,IMS) Mechanická trombektomie (MultiMERCI) Intrakranialní angioplastika (PTA) Aplikace ultrazvuku2mhz(sonotrombolýza, sonotrombotripse) (CLOTBUST, THRUST)

19 INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA IAT aplikace trombolytika přímo do okludované tepny, menší dávka (PROACT I, II) mg t-pa Delší časové okno do 6 hod. Do 4,5 hod. alternativně jako metoda 1.volby při okluzi ACM či AB (ESO 2009) Nevýhody: technická náročnost, vyžaduje erudované intervenční radiology, časová prodleva

20 MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE Mechanické odstranění trombu (Merci, MultiMerci) při okluzi větších tepen (ACI, ACM -M1/M2, AV, AB) Při selhání (může na ní navázat) či KI IVT Terapeutické okno do 8 hod. INR 3.0, PLT < 30 tis. Speciální AG instrumentárium (MERCI, SOLITAIRE, PENUMBRA)

21 INDIKAČNÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE Akutní ischemická CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 8-25) trvajícím déle než 30 minut Spolehlivě zajištěný čas vzniku příhody Možnost provedení intervence do 8 hodin od vzniku iktu (v zadní mozkové cirkulaci do 12 hodin) Věk let Negativní CT mozku* Průkaz okluze dostupného úseku mozkové tepny** * ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM ** okluze ACI, ACM-M1,2, AV, AB dle angiografie

22 VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE Interval vznik iktu intervence > 8 hod. (12h.V-B pov.) Iktus s těžkým neurolog. deficitem NIHSS > 25 Bezvědomí s GCS < 7 Rychle ustupující neurologický deficit (k normě) Izolovaný neurolog. deficit lehčího stupně ( ataxie, por.senze,dysartrie), NIHSS < 8 Dřívější iktus s residuálním deficitem (Rankin 3) Epileptický záchvat v úvodu bez zn. svědčících pro iktus Systolický TK > 185 mmhg nebo diastolický > 110 mmhg Současné užívání orálních antikoagulancií s INR >3,0

23 VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE Trombocyty < / mm3 Glykémie < 2,7 mmol/l nebo > 22,2 mmol/l Aplikace heparinu v posledních 48 hodinách s aptt >2x norma Exkludující CT nálezy: nitrolební krvácení, časné ischemické změny > 1/3 teritoria ACM, normální CTAG Exkludující UZ nálezy: stenóza> 50% proximálně od místa okluze mozkové tepny, vč. významných abnormit průběhu (tortuosita, coiling, kinking) - zhodnotí radiolog Všeobecné kontraindikace u závažných stavů a komorbidit Chybí informovaný souhlas pacienta nebo rodiny (relativní KI)

24 MERCI SOLITAIRE

25 PENUMBRA

26 ANGIOPLASTIKA/STENTING Extrakraniální i intrakraniální perkutánní výkony Prokázaná sympt.stenóza na ACI, ACM, ve VB povodí Málokdy akutní indikace, primárním cílem je rekanalizace (trombolýza, antikoagulace) Jen vzácně na IAT navazuje přímo PTA či stenting Individuální posouzení (variabilita W.okruhu, stenózy, tortuozity, úhly odstupů, AS pláty) Výkony prováděné ve větším čas. odstupu jsou již sekund. prevencí

27 AKUTNÍ ENDARTEREKTOMIE Kontroverzní téma, raritní výkon Neexistují jednoznačná indikační kritéria - akutní trombóza ACI? (komplik. UZ dg. akutní okluze) Cíl: zabránění distální embolizaci a obnova krevního zásobení ischemické tkáně Co nejčasnější provedení (TO 1-3 hod.?) při negativním CT (a KI IVT) Indikace:crescendo TIA, stroke in evolution?

28 BUDOUCNOST TROMBOLYTICKÉ TERAPIE Hlavní trendy dalšího vývoje trombolytické terapie: Širší dostupnost (zkvalitnění organizace péče o nemocné s iktem) Vyšší účinnost (kombinovaná a akcelerovaná trombolýza) Větší bezpečnost (multimodální neuroimaging nová trombolytika)

29 BUDOUCNOST TROMBOLYTICKÉ TERAPIE IVT + IAT IVT, IVT+IAT + mechanická trombektomie (až 69% rekanalizace) IVT + aplikace ultrazvuku. - transkutánní (sonotrombolýza). - endovaskulární (MicroLysUS) IVT + endovaskulární laser (EPAR, LaTis) IVT + antagonisté GP IIb/IIIa (abciximab, fibany) IVT + přímý inhibitor trombinu (argatroban)

30 BUDOUCNOST TROMBOLYTICKÉ TERAPIE Multimodální neuroimaging - MRI s PWI/DWI sekvencemi (mismatch;mr Rescue,DEFUSE) - CT + CTA + CTP (přesné zobr.cévního řečiště + přítomn. penumbry) - selekce pacientů, indikace pac. s nejasnou dobou vzniku iktu či přesahující terapeutické okno při příznivém nálezu na zobrazovacích metodách Nová trombolytika - desmotepláza (DIAS) - tenektepláza, retepláza

31