Algoritmus léčby iktu

Transkript

1 Algoritmus léčby iktu ALEŠ TOMEK Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

2

3 Algoritmy léčby ischemické CMP První hodiny Triáž a transport Protekce penumbry Rekanalizace První dny Edém mozku + interní komplikace Roky Prevence cílená + celkového KV rizika Rehabilitace, logopedie, ergoterapie, sociální služby

4 Triáž a transport: Koho a kam? ALGORITMUS I.

5 Kde a jak se CMP má léčit? 45 center vysoce specializované péče KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum) 13x IC (iktové centrum) 32x Centra definována Věstníky MZ ČR 2/2010, 8/2010 a 10/2012

6 Klinické příznaky hlavní (1 ze 3)

7 Klinické příznaky vedlejší (2 z 8) Náhle vzniklá: porucha vědomí porucha čití (hemihypesthesie) setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole dvojité vidění (diplopie) prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy ztuhlost (opozice) šíje závratě s nauzeou či zvracením

8 1) Jakou možnost zvolíte? 85-letý pacient s 30 minut trvající pravostrannou hemiplegií a globální afázií. Nachází se doma 5 minut od interního oddělení, 30 minut jízdy od IC a 60 minut od KCC. Co uděláte? a) Přijmeme pacienta do IC, zde doplníme CT+CTA, zahájíme IVT a pošleme do KCC b) Pacienta rovnou směřujeme do KCC k trombektomii c) Pacient je kontraindikován věkem pro rekanalizační léčbu, přijeme ho na interní oddělení v místě bydliště

9 Postup ZZS při pozitivní triáži Drip-n -ship Mothership IC IC KCC

10

11 Příklad JČ kraj s IC a KCC CMP: Zahorčice u Lnář IC Písek 41 km = 0:40 minut KCC ČB 70 km = 1:07 hodina Neznámou zůstává jaký je významný rozdíl, kdy se vyplatí vynechat trombolýzu

12 Volba centra IC nebo KCC? Primárně do KCC Kontraindikce trombolýzy (čas 4,5-8h, antikoagulační léčba, krvácení v anamnéze, recentní operace) Příznaky svědčí pro disekci karotidy nebo vertebrálky Příznaky svědčí pro SAK Pozitivní FAST a současně hemiplegie do 6 hodin

13 Přednemocniční léčba CMP ALGORITMUS II.

14 První kontakt ABC Monitorace EKG, TK, Určení triáž pozitivity 1 ze 3 hlavních příznaků 2 z 8 vedlejších příznaků

15 První kontakt - léčba Podat O2 SpO2 >94% Zjistit glykémii, korigovat Neléčit hypertenzi do hodnot 220/120 Nedávat příliš mnoho i.v., nepodávat glukózu Nic p.o. Analgezie, sedace, antiepileptika na symptomatický záchvat

16 První kontakt - anamnéza Přesně počátek příznaků Na minutu! Objektivně! Pásmo 4,5 nebo 6 hodin Další závažná onemocnění Soběstačnost, VCHGD Užívaná medikace NOAC, warfarin, LMWH Pátrat po KI trombolýzy Operace, recentní krvácení nebo CMP Zajistit kontakt na informovaného příbuzného

17 První kontakt - logistika Nezdržovat ošetření na místě kvůli intervencím Doprava do IC/KCC s předchozím avízem pokud je vznik příznaků pod 8 hodin nebo neznámý Vyplnit iktovou kartu

18 DOVÉZT PACIENTA CO NEJRYCHLEJI ŽIVÉHO NA SPRÁVNÉ MÍSTO!

19 Jak ochránit penumbru? ALGORITMUS III.

20 Koncept penumbry a ischemického jádra čas < 5 minut Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

21 Koncept penumbry a ischemického jádra čas 5 minut Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

22 Koncept penumbry a ischemického jádra čas 3 hodiny Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

23 Koncept penumbry a ischemického jádra čas 6 hodin Jádro ischémie Benigní oligémie Normální tkáň

24 Jak zpomalit odumírání penumbry? Adekvátní cerebrální perfúzní tlak kolaterál a difúze Systémový krevní tlak Adekvátní oxygenace Reologie krve Hemodiluce hyperkoagulační stav Tělesná teplota Glykémie

25 Čas je mozek! Každou 1 minutu odumře: neuronů synapsí 12 km myelinizovaných vláken Saver JL. Stroke 2006;37(1):263-6.

26 Příjezd do centra ALGORITMUS IV.

27 Optimální postup v IC/KCC Avízo ZZS Ischemie = rekanalizace ZZS/Emergency triáž, vitální náběry 5 minutové vyšetření, NIHSS CT/CTA s doprovodem OL minut ICH/SAK

28 Vyšetření před rekanalizací Do 6 hodin Nativní CT + CTA Po 6 hodinách (neznámý čas) CTA s multi-phase zobrazením kolaterál CTP s hodnocením penumbry MR s DWI-PWI hodnocením penumbry

29 ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) 0 až 10 bodů 10 bodů = bez časných ischemických změn v MCA 0 bodů = celá MCA ischemická

30 Rekanalizace ALGORITMUS V.

31 Strategie rekanalizace PŘI OKLUZI VELKÉ TEPNY DO 6 HODIN TROMBEKTOMIE VŽDY DO 4,5 HODIN INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA

32 Zlatý standard IV trombolýza rtpa rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu

33 Efektivita IVT - Time is brain 4,5 hod 1,5 hod NNT 2 3 hod NNT 7 (3) NNT 14 Hacke W et al. NEJM 2008;359:

34 Vliv času IVT na dobrý výsledný stav Emberson J et al. Lancet 2014

35 Kontraindikace? Věk Nad 80 Pod 18 Závažnost neurologického nálezu Minor a major stroke Neznámý čas vzniku CMP/ wake-up stroke

36 Wake-up stroke? MR nebo CT strategie

37 SWIFT-PRIME EXTEND-IA REVASCAT ESCAPE THERAPY THRACE

38 26,5% 46,0% 26,0% 46,4%

39 Šance na výsledný dobrý stav po 90 dnech (mrs 0-2) OR adj = 2.71 ( , p < ) Žádný významný rozdíl v symptomatických i asymptomatických hemoragiích, trend k nižší mortalitě...

40 Indikace MT Klinická diagnóza icmp + potvrzený symptomatický uzávěr (IC ICA, M1-2, BA) Čas do 6 hodin ASPECTS 6 ( 5 na DWI) NIHSS 2 Věk 18 let Nesmí zdržet IVT a naopak IVT nesmí zdržet MT

41 Relativní kontraindikace Věk do 18 let Gravidita Antikoagulační léčba INR < 3,0 ASPECTS < 6 (MR 5) do 6 hodin Předchozí disabilita mrs > 3 body

42 Kombinace IVT + MT? Předchozí IVT bez vlivu na outcome... Goyal et al. Lancet Neurology 2016

43

44

45 Stentrievers (Solitaire, Trevo )

46

47

48 Závěr = čas je mozek Jediná kauzální léčba s redukcí morbidity a mortality = rekanalizace Vždy zvážit individuální benefit a riziko!!! Jednou měř a jednou řež víc času nemáš!