19. ABSTRAKTY. Západočeské pneumoonkologické dny

Transkript

1 19. Západočeské pneumoonkologické dny ABSTRAKTY

2 Generální partner: Partneři: Ostatní vystavovatelé:

3 ABSTRAKTY PŘEDNÁŠEK přednesených na XIX. západočeských pneumoonkologických dnech EUROVERLAG 2011

4 Abstrakty přednášek přednesených na XIX. západočeských pneumoonkologických dnech Vydalo nakladatelství Euroverlag Bolzanova 5, Plzeň tel.: , fax: Vydání 1. Plzeň 2011 Publikace prošla jazykovou korekturou; tím nebyla dotčena jejich věcná a odborná stránka, za kterou odpovídají autoři. Pracoviště autorů jsou uvedena na základě podkladů dodaných autory. Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografi ckého či jiného záznamu) bez písemného souhlasu jednotlivých autorů. Copyright authors, 2011 ISBN

5 Obsah Novinky v klasifi kaci adenokarcinomu Ryška A., Hornychová H. Léčba adenokarcinomu plic Zatloukal P. Novinky v léčbě pokročilých/metastazujících stádií NSCLC Salajka F. Update doporučených léčebných postupů pro léčbu NSCLC Koubková L. Antiemetická léčba guidelines NCCN, MASCC, ASCO Krákorová G. Udržovací (maintenance) léčba nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) argumenty pro ano Skřičková J. Udržovací léčba u NSCLC con Kolek V. Účinnost Tarcevy u pacientů s NSCLC s a bez aktivační mutace EGFR výsledky klinických studií Salajka F.. Inhibice EGFR účinná kauzální léčba Zemanová M. Inhibice angiogeneze v léčbě plicních nádorů Grygárková I. Nové terče a nové magické střely v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic Pešek M., Benešová L., Pešta M., Grossmann D., Mukenšnabl P., Fiala O., Minárik M. 1. linie ve strategii léčby nemalobuněčného karcinomu plic Thatcher Nick Pemetrexed v 1. linii léčby NSCLC. Zkušenosti s léčbou v České republice Skřičková J. Iressa v 1.linii léčby NSCLC Skřičková J. Právní problematika v medicíně Prudil L. Nádory plic indukované zářením Vančurová J. Novinky v hybridním zobrazování nádorů pomocí PET/CT a SPECT/CT Ferda J., Ferdová E. NanoKnife a IRE - alternativní přístup k léčbě inoperabilní rakoviny plic? Fanta J., Kašpar M., Marvan J., Horák P., Vocelka J., Zatloukal P. Stereotaktická ablativní radioterapie CyberKnife v léčbě plicních lézí Feltl D., Cvek J., Skácelíková E., Otáhal B., Knybel L. Periferní plicní léze nejasné etiologie indikovány k chirurgickému ověření na Pneumologické klinice Černovská M., Vašáková M., Hytych V., Horažďovský P. Srovnání metod mutační analýzy EGFR Robešová B., Bajerová M., Skřičková J., Tomíšková M., Hausnerová J., Mayer J., Dvořáková D. 3

6 Od odběru materiálu k výsledku vyšetření aktivačních mutací EGFR u nemocných s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem Tomíšková M., Výrostková P., Venclíček O., Skřičková J., Hausnerová J., Moulis M., Robešová B., Bajerová M., Bortlíček J. Mutace genu EGFR u pacientů s pokročilým NSCLC Fiala O., Pešek M., Brůha F., Bortlíček Z., Krejčí J., Minárik M. Zlomy kinázy anaplastického lymfomu (ALK) u našich nemocných s adenokarcinomy plic Pešek M., Grossmann P., Brůha F., Mukenšnabl P., Minárik M. Malobuněčný plicní karcinom (SCLC) Bořecká K., Sixtová D. Perorální vinorelbin (NVBO) den 1 a den 8 s karboplatinou v první linii léčby u nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (předběžné výsledky nerandomizované studie v neselekované populaci) Skřičková J., Tomíšková M., Janásková T., Kolek V., Grygárková I., Chaloupka F., Švecová J., Chalupa J., Čoupková H., Vlásek T., Roubec J., Říhová P., Babičková L. a další Perorální vinorelbin a karboplatina v adjuvantní léčbě nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Multicentrická studie proveditelnosti a tolerance léčby Kolek V., Grygárková I., Chalupa J., Koubková L., Janásková T., Roubec J., Popelková P., Bártek T., Sixtová D., Pavlíková E., Vlásek T., Chaloupka F., Skřičková J. Eskalace pneumotoxicity při léčbě lokálně pokročilého maligního thymomu Stejskal J., Kubecová M., Dvořáková D., Ulrych V., Vaňásek J. Možnosti léčby pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) v 1. linii dle morfologické a molekulárně genetické diagnostiky v České republice (srovnání aktuálních doporučení s reálnou praxí) Skřičková J., Bortlíček Z., Pešek M., Zatloukal P., Kolek V., Salajka F., Koubková L., Tomíšková M., Grygárková Y., Havel L., Hrnčiarik M., Zemanová M., Sixtová D., Roubec J., Čoupková H., Košatová K. Účinnost Tarcevy u pacientů s NSCLC s a bez aktivační mutace EGFR výsledky klinických studií Koubková L.: Výsledky léčby Tarcevou v ČR, srovnání s výsledky studií a registry v jiných zemích Skřičková J. Analýza nemocných dlouhodobě léčených Tarcevou Grygárková I. Rash jako prediktor odpovědi na léčbu erlotinibem a možnost jeho využití v klinické praxi Fiala O., Pešek M., Krejčí J., Říčař J., Bortlíček Z., Minárik M. 4

7 Konference je pořádána pod záštitou: České pneumologické a ſt izeologické společnosti ČLS J.E.P. ředitelky FN Plzeň Ing. Jaroslavy Kunové děkana LF v Plzni doc. MUDr. Borise Kreuzbergera, CSc. Místo a datum konání: Hotel Darovanský dvůr, Darová 3, Břasy Pořadatel konference: Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. Prezident konference: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. Organizační výbor: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc. MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D. MUDr. Jiří Šourek Hana Maťašeje Zdeňka Vosečková Sekretariát konference: EUROVERLAG, spol. s r.o. Bolzanova 5, PLZEŇ tel.: , fax: mobil: pneuonkdny@euroverlag.cz Firma pověřená organizací konference: EUROVERLAG, spol. s r.o. Bolzanova 5, Plzeň Aktualizovaný program bude ke stažení na webových stránkách konference 5

8 1. den čtvrtek registrace účastníků zahajovací raut odborný program přestávka 16³⁰ 17³⁰ sympozium Eli Lilly 17³⁰ 18³⁰ sympozium AstraZeneca 19⁰⁰ večeře formou rautu Odborný program 13¹⁵ 16⁰⁰ hod. Předsedající: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc., prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc. 1. Co nejdůležitějšího na poli léčby NSCLC se událo v tomto roce (highlights of ASCO, WCLC ESMO 2011) 13¹⁵ 13³⁰ Ryška A.: Novinky v klasifi kaci adenokarcinomu plic 13³⁰ 13⁴⁵ Zatloukal P.: Léčba adenokarcinomu plic 13⁴⁵ 14⁰⁰ Salajka F.: Novinky v léčbě pokročilých/metastazujících stádií NSCLC 14⁰⁰ 14¹⁵ Koubková L.: Update doporučených léčebných postupů pro léčbu NSCLC 14¹⁵ 14³⁰ Krákorová G.: Antiemetická léčba guidelines NCCN, MASCC, ASCO 2. Koncept udržovací léčby NSCLC, kde jsme byli před rokem a kde jsme teď 14³⁰ 14⁴⁵ Skřičková J.: Udržovací (maintenance) léčba nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) argumenty pro ano 14⁴⁵ 15⁰⁰ Kolek V.: Udržovací léčba u NSCLC con 3. Molekulárně cílená (biologická) léčba NSCLC magic bullet moderní onkologie (když trefíme správný terč) 15⁰⁰ 15¹⁵ Salajka F.: Účinnost Tarcevy v 1. linii léčby nemocných s NSCLC s aktivační mutací EGFR 15¹⁵ 15³⁰ Zemanová M.: Inhibice EGFR účinná kauzální léčba 15³⁰ 15⁴⁵ Grygárková I.: Inhibice angiogeneze v léčbě plicních nádorů 15⁴⁵ 16⁰⁰ Pešek M.: Nové terče a nové magické střely v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic 6

9 Sympozium Eli Lilly 16³⁰ 17³⁰ hod. Předsedající: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. One Bite of the Cherry Thatcher Nick -1. linie ve strategii léčby nemalobuněčného karcinomu plic The Christie Hospital NHS Trust, Manchestr, UK Skřičková Jana Pemetrexed v 1. linii léčby NSCLC. Zkušenosti s léčbou v České republice Sympozium AstraZeneca 17³⁰ 18³⁰ hod. Moderátor: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. Děláme to (s)právně? Skřičková Jana Iressa v 1. linii léčby NSCLC Prudil Lukáš Právní problematika v medicíně 2. den pátek ¹⁵ 9⁴⁵ vědecký program lékaři 9⁴⁵ 10⁰⁰ přestávka 10⁰⁰ 11³⁰ vědecký program lékaři 11³⁰ 11⁴⁵ přestávka 11⁴⁵ 12⁴⁵ sympozium Roche 12⁴⁵ závěr konference a oběd Vědecký program 8¹⁵ 11²⁵ hod. Předsedající: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc., prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc. 8¹⁵ 8²⁵ Vančurová J.: Nádory plic indukované zářením 8²⁵ 8³⁵ Ferda J., Ferdová E.: Novinky v hybridním zobrazování nádorů pomocí PET/CT a SPECT/CT 8³⁵ 8⁴⁵ Fanta J.: NanoKnife a IRE - alternativní přístup k léčbě inoperabilní rakoviny plic? 8⁴⁵ 8⁵⁵ Feltl D.: Stereotaktická ablativní radioterapie plicních lézí přístrojem CyberKnife roční klinické zkušenosti 8⁵⁵ 9⁰⁵ Černovská M.: Periferní plicní léze nejasné etiologie indikovány k chirurgickému ověření na Pneumologické klinice 9⁰⁵ 9¹⁵ Robešová B. Skřičková J.: Srovnání metod mutační analýzy EGFR 7

10 9¹⁵ 9²⁵ Tomíšková M.: Od odběru materiálu k výsledku vyšetření aktivačních mutací EGFR u nemocných s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem 9²⁵ 9³⁵ Fiala O.: Mutace genu EGFR u pacientů s pokročilým NSCLC 9³⁵ 9⁴⁵ Pešek M.: Zlomy kinázy anaplastického lymfomu (ALK) u našich nemocných s adenokarcinomy plic 9⁴⁵ 10⁰⁰ přestávka 10⁰⁰ 10¹⁰ Bořecká K.: Malobuněčný plicní karcinom (SCLC) 10¹⁰ 10²⁰ Skřičková J.: Perorální vinorelbin (NVBO) den 1 a den 8 s karboplatinou v první linii léčby u nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (předběžné výsledky nerandomizované studie v neselekované populaci) 10²⁰ 10³⁰ Kolek V.: Perorální vinorelbin a karboplatina v adjuvantní léčbě nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Multicentrická studie proveditelnosti a tolerance léčby. 10³⁰ 10⁴⁰ Stejskal J.: Eskalace pneumotoxicity při léčbě lokálně pokročilého maligního thymomu 10⁴⁰ 10⁵⁰ Skřičková J.: Možnosti léčby pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) v 1. linii dle morfologické a molekulárně genetické diagnostiky v České republice (srovnání aktuálních doporučení s reálnou praxí) 10⁵⁰ 11³⁰ Diskuse 11³⁰ 11⁴⁵ přestávka Sympozium Roche 11⁴⁵ 12⁴⁵ hod. Předsedající: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc. 11⁴⁵ 12⁰⁰ Koubková L.: Účinnost Tarcevy u pacientů s NSCLC s a bez aktivační mutace EGFR výsledky klinických studií 12⁰⁰ 12¹⁵ Skřičková J.: Výsledky léčby Tarcevou v ČR, srovnání s výsledky studií a registry v jiných zemích 12¹⁵ 12³⁰ Grygárková I.: Analýza nemocných dlouhodobě léčených Tarcevou 12³⁰ 12⁴⁵ Fiala O.: Rash jako prediktor odpovědi na léčbu erlotinibem a možnost jeho využití v klinické praxi 8

11 ODBORNÝ PROGRAM 9

12 Novinky v klasifi kaci adenokarcinomu plic Ryška A., Hornychová H. Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN Hradec Králové Úvod: Adenokarcinom je ve většině zemí nejčastějším subtypem plicní rakoviny, představuje zhruba polovinu všech primárních malignit v této lokalizaci. Spektrum jeho klinických, radiologických, histopatologických i molekulárně genetických charakteristik je nesmírně široké. Z tohoto důvodu také existuje celá řada různých nejasností a diskrepancí, což činí srovnání jednotlivých studií velmi obtížným až nemožným. Výsledky: Z výše zmíněného vyplývá, že pro sjednocení histopatologické diagnostiky, odstranění či přinejmenším minimalizaci interindividuálních rozdílů způsobených řadou subjektivních kritérií, jakož i pro aktualizaci diagnostického schématu tak, aby odpovídalo klinickým potřebám současné doby, bylo nutno revidovat stávající klasifi kaci. V roce 2011 publikován návrh nové klasifi kace adenokarcinomů plic, sestavený mezinárodní skupinou expertů. Má odstranit některé známé nedostatky histopatologické klasifi kace WHO z roku 2004, jasně defi nuje některá doposud vágní diagnostická kritéria a defi nuje algoritmus pro multidisciplinární vyšetřování nádorové tkáně. Nejdůležitější navrhované novinky v klasifi kaci adenokarcinomu plic: zrušení kategorie bronchioloalveolárního karcinomu, zavedení kategorie adenokarcinom in situ zrušení kategorie adenokarcinom s predominantně bronchioloalveolárním růstem, zavedení kategorie minimálně invazivní adenokarcinom zrušení kategorie smíšeného adenokarcinomu, histologická subtypizace opírající se o predominantní složku a kvantifi kaci poměrného zastoupení dalších typů růstu nádoru doporučení pro imunohistochemickou subtypizaci málo diferencovaných nemalobuněčných karcinomů - nejčastěji používané navrhované markery jsou CK 5/6 a p63 pro dlaždicobuněčný karcinom, CK7 a TTF-1 pro adenokarcinom a tím výrazná redukce nespecifi cké kategorie nemalobuněčného karcinomu blíže nezařazeného (NSCLC NOS) doporučení molekulárního testování (detekce specifi ckých mutací jako prediktorů pro některé typy léčby) zavedení kategorií nemalobuněčný karcinom, spíše adenokarcinom (NSCLC favor adenocarcinoma) a nemalobuněčný karcinom, spíše dlaždicobuněčný (NSCLC favor squamous cell carcinoma). 10

13 Léčba adenokarcinomu plic. Zatloukal P. Klinika pneumologie a hrudní chirurgie 3. lékařské fakulty UK, FN Bulovka a IPVZ, Praha Uvětšiny nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) je onemocnění zjištěno v pokročilém stadiu a proto jen u 10 15% nemocných je možno uplatnit chirurgickou resekci, která poskytuje největší šanci na dlouhodobé přežívání. A tak převažující podíl nemocných je odkázán na konzervativní léčbu. U lokoregionálně pokročilého onemocnění je používána kombinace chemoterapie s radioterapií, u nemocných se vzdálenými metastázami je používána systémová chemoterapie. Chemoterapie u tohoto nádoru má zpravidla jen paliativní efekt, nicméně prokazatelně prodlužuje přežívání a zlepšuje i kvalitu života. Pro výběr chemoterapeutického režimu je všeobecně akceptováno, že má obsahovat platinový derivát (cisplatinu nebo karboplatinu) v kombinaci s jedním z následujících léků gemcitabinem, paklitaxelem, docetaxelem, vinorelbinem nebo nověji pemetrexedem. Účinnost těchto režimů se příliš neliší. Z hlediska léčby se tradičně pro všechny podtypy NSCLC používala jedna léčebná strategie. V posledních letech se však prokázalo, že účinnost chemoterapeutických režimů se liší podle histologického typu NSCLC. U adenokarcinomu byla zjištěna vyšší účinnost, pokud se ke kombinaci karboplatiny s paklitaxelem nebo cisplatiny s gemcitabinem přidá bevacizumab a kombinace cisplatiny s pemetrexedem. Nedávno byla publikována práce nepřímo srovnávající dvě nejúčinnější léčby, tedy karboplatina/ paklitaxel/bevacizumab a cisplatina/pemetrexed (Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 11, 2011, 1 9) Tyrozin kinázové inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), erlotinib a gefi tinib, jsou indikovány v 1. linii léčby jen u nemocných s aktivační mutací EGFR. U nemocných s prokázanou mutací mají v 1. linii léčby vyšší účinnost než chemoterapie. Podpořeno výzkumným záměrem MZ

14 Novinky v léčbě pokročilých/metastazujících stádií NSCLC Salajka F. Plicní klinika FN Hradec Králové Sdělení souhrnně podává informaci o výsledcích nejdůležitějších pozitivních studií fáze III, případně o publikovaných podskupinových analýzách studií fáze III v léčbě pokročilého/metastazujícího NSCLC, které byly publikovány v průběhu letošního roku na významných celosvětových lékařských kongresech ASCO 2011, WCLC 2011 a ECCO-ESMO Všechny prezentované výsledky již mají nebo v nejbližší době budou mít přímý dopad do klinické praxe, neboť jsou podkladem v současnosti probíhajících či již realizovaných registračních řízení, jak pro uvádění zcela nových léčivých přípravků do léčby NSCLC, tak i pro rozšíření nebo úpravy registrací již používaných léčiv v rámci EU. Na základě studie EURTAC byl nově v EU registrován přípravek Tarceva do 1. linie léčby pacientů s NSCLC vykazujícím aktivační mutace EGFR. Publikované výsledky podskupinové analýzy ze studie FLEX (přidání cetuximabu k dvojkombinační platinové chemoterapii vs. samotná chemoterapie v 1. linii léčby NSCLC) prokazující bez ohledu na histologický typ nádoru významný benefi t přidání cetuximabu v parametru OS (HR = 0,73) u podskupiny pacientů, jejichž nádory vykazovaly vysokou expresi EGFR, a naopak absence takového OS benefi tu u pacientů s nízkou expresí EGFR v nádorové tkáni, vedla k podání žádosti o registraci přípravku Erbitux v kombinaci s platinovou dubletovou chemoterapií v EU do 1. linie léčby NSCLC u pacientů s nádory vysoce exprimujícími EGFR, Výsledky tohoto registračního řízení zatím nejsou známy. V EU také v současné době probíhá registrační řízení pro schválení crizotinibu do 2. linie léčby NSCLC u pacientů, jejich nádory vykazují aktivitu ALK. V USA je již tato látka jako léčivý přípravek Xalkori registrována pro stejnou populaci pacientů dokonce do 1. linie léčby. Registrační řízení se opírá především o velmi přesvědčivé výsledky RR ve studii fáze II. V tomto roce došlo k dalšímu významného posunu na poli udržovací léčby NSCLC. Na ASCO 2011 byly poprvé prezentovány výsledky PFS ze studie PARAMOUNT (pemetrexed vs BSC v pokračovací udržovací léčbě u pacientů s neskvamozním NSCLC léčených v 1. linii kombinací pemetrexed/cisplatina). Výsledky prokázaly významný benefi t udržovací léčby pemetrexedem v parametru PFS (HR= 0,62) a staly se podnětem pro právě probíhající úspěšnou registraci přípravku Alimta v pokračovací udržovací léčbě NSCLC. Udržovací léčby se týkala také studie AVAPERL, kdy nemocným s pokročilým/metastazujícím NSCLC po čtyřech cyklech léčby pemetrexedem s cisplatinou s přidáním bevacizumabu pokračovali do progrese buď v léčbě samotným bevacizumabem nebo kombinací bevacizumab + pemetrexed. Především skupina léčená touto dvojkombinací z udržovací léčby výrazně profi tovala s dosaženým PFS 10,2 měsíce. Celkově byl tedy tento rok v oblasti léčby pokročilého/metastazujícího NSCLC ve znamení nástupu cíleného používání tzv. biologické léčby striktně na podkladě identifi kovaných molekulárních prediktorů a v dalším etablování konceptu udržovací léčby. 12

15 Update doporučených léčebných postupů pro léčbu NSCLC Koubková L. Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Změny v aktuálních verzích mezinárodních guidelines pro rok 2011 byly v zahraničí zaznamenány v American Society of Clinical Oncology (ASCO) Guidelines, European Society for Medical Oncology (ESMO) Guidelines, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines, doma pak v Zásadách cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění ČOS ČLS JEP. Změny v doporučeních vycházejí ze snahy o personalizaci léčby na základě histologického typu a vyšetřování molekulárních prediktorů. Kromě vyšetřování mutací genu EGFR se nově objevilo testování ALK. Nástup molekulárně cílené léčby podávané striktně dle identifi kovaných prediktorů účinnosti byl zaznamenán již v 1. linii léčby. Koncept udržovací léčby je již plně akceptován ve všech doporučeních jako léčebná alternativa k přerušení léčby a nasazení 2. linie při progresi onemocnění. 13

16 Antiemetická léčba guidelines NCCN, MASCC, ASCO Krákorová G. TRN FN Plzeň Úvod: Nauzea a zvracení je z pohledu pacienta jedním z nejvíce obávaných a obtěžujících nežádoucích účinků onkologické léčby. Chemoterapií indukovaná nauzea a zvracení (Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting CINV) postihuje 70-80% nemocných. Anticipační zvracení zažívá 10-44% nemocných. CINV významně zhoršuje kvalitu života onkologických nemocných a snižuje compliance pacientů k léčbě. CINV vede k minerálové dysbalanci, dehydrataci, slabosti, vyčerpání, malnutrici. Základní přístup k prevenci a léčbě CINV u pneumoonkologických nemocných se v zásadě neliší od přístupu k CINV u jiných onkologických nemocných. Specifi ka lze nalézt pouze v důsledku daného spektra chemoterapeutických režimů. Obecně rozlišujeme 3 základní typy CINV. Akutní emeza, ke které dochází ihned po podání chemoterapeutika, dále opožděné zvracení, která začíná 24 hodin po podání cytostatika a přetrvává až 6-7 dní, a anticipační zvracení, v důsledku anticipace (zvracení je spouštěno určitým čichovým vjemem, chutí, myšlenkou či úzkostí) po předchozí zkušenosti špatné kontroly zvracení v předchozím cyklu. Dále pak diferencujeme tzv. průlomové zvracení, které se dostavuje v daném cyklu chemoterapie navzdory adekvátně podané preventivní léčbě a refrakterní zvracení, kde v předchozím cyklu selhala profylaxe i záchranná medikace. Jednotlivá chemoterapeutika mají odlišný kvalitativní a kvantitativní emetogenní potenciál. Interpretace emetogenity musí být prováděna s velkou opatrností. Emetogenita se liší podle dávky cytostatika (např. cisplatina, cyklofosfamid, doxorubicin), ale i podle délky podání delší infúze redukuje emetogenitu u cisplatiny a doxorubicinu. Stejně tak kombinovaná chemoterapie, při podání dvou a více cytostatik je více emetogenní, než monoterapie, byť podaná v maximální dávce. Emetogenní potenciál mohou mít i biologické preparáty, používané v pneumoonkologii např. inhibitor VEGF (bevacuzimab) minimální emetogenita, či inhibitor EGFR (cetuximab, gefi tinib, erlotinib) nízká emetogenita. Metody: Na Klinice tuberkulózy a respiračních nemocí Fakultní nemocnice v Plzni používáme pro prevenci akutního a opožděného zvracení postup podle MASCC/ESMO guidelines U vysoce emetogenního režimu je doporučováno v prevenci akutní emezy podání trojkombinace setronů, tj. antagonistů 5HT3 receptorů, plus dexametazon a aprepitant. V prevenci středně emetogenní chemoterapie modifi kujeme doporučení pro preferenci palonosetronu pro středně emetogenní cytostatika. Důvodem, proč namísto preferovaného palonosetronu používáme v této indikaci granisetron, jak v prevenci akutního zvracení (1 mg i.v.), tak opožděného zvracení (1-2 mg p.o./den), je v současné době cena granisetronu v naší nemocnici. Nejefektivnější prevencí anticipačního zvracení je optimální antiemetická léčba před chemoterapií. Dále NCCN a ASCO guidelines doporučují použití nefarmakologických metod (svalová relaxace, desenzitizace, hypnóza, muzikoterapie, akupresura, akupunktura apod.). V léčbě průlomového a refrakterního zvracení je potřeba zhodnotit, zda byla podána optimální preventivní léčba, dále vlastní nemoc a medikaci. V léčbě průlomového zvracení je užitečné podání antagonisty dopaminových. NCCN guidelines doporučují podávat metoclopramid v pravidelných intervalech (lépe než podle potřeby) a efektivní léčbu dyspepsie, která může být zaměněna za chemoterapií indukovanou nauzeu. Je doporučováno podání aditivních antiemetik - butyrofenonů (např. haloperidol), kanabinoidů, kortikosteroidů a lorazepamu. Doporučené, aktualizované léčebné postupy (NCCN, ASCO, MASCC) pro prevenci a léčbu chemoterapií indukované nauzey a zvracení umožňují klinikovi výběr optimální léčby, která vychází z názoru panelu expertů, vzniklých na podkladě recentních medicínských dat. Implementace těchto guidelines do denní praxe je pro zlepšení kvality života našich nemocných nezbytná. 14

17 Literatura: 1.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis, V Available at accessed October 03, Kris MG, Hesketh PJ, Somerfi eld MR et al. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: Update J Clin Oncol 2006;24: Gralla RJ, Roila F, Tonato M, Herrstedt J: MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines 2010, Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Available at accessed October 03, Krákorová G.: Antiemetika v pneumoonkologii, Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin, Duben 2011,

18 Udržovací (maintenance) léčba nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) argumenty pro ano Skřičková J. Klinika nemocích plicních a TBC LF MU a FN Brno Vléčbě 1. linie pokročilého NSCLC je podle současných standardů doporučována kombinace platinového preparátu s některým z cytostatik 3. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel, docetaxel) v omezeném počtu cyklů (4-6 cyklů). V pneumoonkologických centrech je v 1. linii léčby u nemocných s adenokarcinomem a velkobuněčným karcinomem podávána léčba pemetrexedem s cisplatinou a nebo léčba platinovým dubletem s bevacizumabem, který je podáván do progrese. U nemocných s aktivačnímu mutacemi genu EGFR je indikována léčba gefi tinibem. Léčba 2. a 3. linie se zahajuje, pokud dochází k progresi. Ve 2. linii léčby jsou v současné době indikovány v monoterapii pemetrexed, docetaxel a erlotinib, který jako jediný má stanovenou úhradu i pro 3. linii. Již několik let je věnována pozornost udržovací (maintenance) léčbě. Pozitivní dopad na přežití a přežití bez progrese byl prokázán u pemetrexedu, který byl použit jako udržovací léčba po 4 cyklech chemoterapie ve složení platinový preparát a cytostatikum 3. generace ( switch maintenance ), pokud bylo dosaženo odpovědi. Při udržovací léčbě pemetrexedem bylo ve srovnání s placebem dosaženo u nemocných s adenokarcinomem celkového přežití 16,8 měsíce oproti 11,5 měsícům a ve skupině s neskvamózní morfologií 15,5 měsíců oproti 10,5 měsícům (studie JMEN). Velmi dobrých výsledků bylo také dosaženo při použití erlotinibu v udržovací léčbě. Ve studii SATURN byl erlotinib byl podáván bezprostředně po minimálně čtyřech cyklech chemoterapie na bázi platiny ( switch maintenance ) a jeho účinek byl opět bezprostředně porovnáván s placebem. Udržovací léčba erlotinibem vedla k signifi kantnímu zlepšení přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS). Efekt erlotinibu byl nezávislý na EGFR IHC, EGFR FISH, CA-SSR1 i na stavu KRAS. Udržovací léčbě byla věnována i randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III (ATLAS) porovnávající bevacizumab s erlotinibem nebo bez něj po ukončení 1. linie léčby režimem chemoterapie s bevacizumabem u nemocných s lokálně pokročilým, rekurentním nebo metastatickým nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC). Cílem práce bylo porovnání doby přežití bez progrese (PFS) u nemocných s pokročilým NSCLC, kteří byli randomizováni k léčbě bevacizumabem plus erlotinibem, resp. k léčbě bevacizumabem plus placebem, po dokončení 4 cyklů chemoterapie s bevacizumabem do progrese nemoci nebo významné toxicity. Přidání erlotinibu k bevacizumabu po 4 cyklech chemoterapie s bevacizumabem významně zlepšilo přežití bez progrese (PFS; HR 0,722; p = 0,0012). Nedávno prezentovaná mezinárodní studie fáze III PARAMOUNT - Studie fáze III udržovací léčby pemetrexedem plus nejlepší podpůrné léčby (BSC) proti placebo plus BSC, následující bezprostředně po úvodní terapii pemetrexedem plus cisplatinou ( continuation maintenance ) u pokročilého neskvamózního NSCLC - prokázala významné zlepšení PFS u pacientů léčených pokračující udržovací léčbou pemetrexedem v porovnání s placebem (HR = 0,62). Další studií prezentovanou v roce 2011 je AVAPERL. Jedná se o studii zaměřenou na výsledky účinnosti u pacientů s pokročilým NSCLC randomizovaných do pokračovací maintenance léčby s bevacizumabem anebo bevacizumabem + pemetrexedem po 1. linii léčby bevacizumabem +cisplatinou+ pemetrexedem. Cisplatina s pemetrexedem a bevacizumabem v 1. linii s následnou pokračovací maintenance s bevacizumabem + pemetrexedem vedla k prodloužení PFS (10,2 měsíců; HR 0,50; P <,001) u neselekované populace pacientů s nedlaždicobuněčným NSCLC. 16

19 Závěr: Na základě výše uvedených studií lze uzavřít, že pokračovací (maintenance) léčba nemocných s pokročilým NSCLC signifi kantně prodlužuje PFS. Zlepšení OS bylo dosaženo switch maintenance léčbou pemetrexedem i erlotinibem. Výsledky výše uvedených studií zásadně mění standard péče o nemocné s nemalobuněčným karcinomem plic. Udržovací terapie nabízí nové paradigma pro pacienty s pokročilým NSCLC, pokud je účinná, má nízkou toxicitou a proto může být aplikována po významně dlouhou dobu za účelem prodloužení života pacientů bez zhoršení jeho kvality. Použitá literatura: Sirohi B, Ashley S, Bortin A. et al. Early Response to Platinum Based First Line Chemotherapy in Non-Small Cell Lung Cancer May Predict Survival. J Thorac Oncol. 2007;2: Sculier J Pand Moro-Sibilot D. First-and second-line therapy for advanced nonsmall cell lung cancer, Eur Respir J 2009; 33: BelaniCP, Brodowicz T, Ciuleau T, et al: Maintenance pemetrexed (Pem) plus best supportive care (BSC) versus placebo (Plac) plus BSC: A randomized phase III study in advanced non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 27 (suppl): 18s Cappuzzo F et al Lancet Oncol 11: Ciuleanu T et al Lancet 374: L. G. Paz-Ares, F. de Marinis, M. Dediu et. all.,

20 Udržovací léčba u NSCLC con. Kolek V. Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LFUP v Olomouci Úvod: Udržovací léčba není v onkologii solidních nádorů novinkou a běžně se používá např. u karcinomu prsu, slinivky nebo karcinomu ovaria. U nádorů plic byla zkoušena od 80. let prodloužená klasická chemoterapie. Byly prezentovány mnohé slibné studie fáze II, ale následné studie fáze III nepotvrdily efekt prodloužení života (OS) nebo času bez progrese (PFS). První studie ukazující vliv na prodloužení PFS bylo použití gemcitabinu po kombinaci gemcitabin/cisplatina (Brodowicz 2006). Následovaly studie s docetaxelem po kombinaci gemcitabin/karboplatina (Fidias 2009) a pro klinickou praxi nereálná studie s pokračovací léčbou erlotinib + bevacizumab (Miller 2009). Prodloužení PFS i OS bylo prokázáno studií SATURN (Capuzzo 2009) a JMEN (Bellani 2009), kde bylo srovnáváno použití erlotinibu nebo pemetrexedu po platinových dubletech. Dá se říct, že posledně prezentovanou zásadní studií podobného zaměření je studie PARAMOUNT s pemetrexedem navazujícím na kombinaci pemetrexed cisplatina. Diskuse: Udržovací terapie se používá k prodloužení objektivní odpovědi na léčbu nebo stabilizace nemoci s cílem zlepšit PFS a OS. Lze rozlišovat léčbu se změnou léku po 1. linii (sekvenční léčba - switch) a léčbu s pokračováním úspěšného léku (pokračovací léčba continuation therapy). Velmi podobně se rozlišuje léčba antibiotiky při přechodu z agresivního intravenózního na perorální podávání, kde se používá termínů switch (sekvenční) a step down (sestupná léčba). Existují dvě větší metaanalýzy účinku udržovací léčby u NSCLC, které posuzují obě možnosti z mnoha hledisek. Soonova metaanalýza (JTO 2010) hodnotila léčbu klasickou chemoterapií. Ukázal se signifi kantní přínos pro PFS (HR = 0,75) a jen mírný efekt na OS (HR = 0,92). Ze 7 studií hodnotících kvalitu života ukázaly 2 její zhoršení při použití klasických cytostatik. Novější cytostatika III. generace měla lepší výsledky než starší cytostatika. Zhangova (Chest 2011) metaanalýza hodnotila celkem 8 studií a ukázala, že u switch terapie bylo prokázáno signifi kantní prodloužení OS (p = 0,001, HR = 0,85) a PFS (HR = 0,67), u pokračovací terapie pouze nesignifi kantní prodloužení OS (p = 0,124, HR = 0,88) a signifi kantní prodloužení PFS (HR = 0,53). Rozdíl mezi výsledky sekvenční a pokračovací terapie nebyl signifi kantní, rozdíl (bevacizumab, erlotinib) rovněž nebyl signifi kantní. Metaanalýzy tedy ukázaly podobný efekt obou typů udržovací léčby a přinesly také několik otazníků. Je profi t studií s pozitivními výsledky klinicky relevantní? Jaký je rozdíl mezi sekvenční a pokračovací léčbou? Jakým pacientům jakou léčbu indikovat? K první otázce: Lze namítat, že prodloužení PFS v PARAMOUNT studii bylo z 2,8 m na 4,1 m po podání 4 cyklů chemoterapie a 5,6 m vs 6,9 m od úvodní léčby (rozdíl je tedy 1,3 m). Ve studii SATURN bylo prodloužení OS i OFS jen o 1 měsíc. V některých případech nedošlo k prodloužení OS (ATLAS). Udržovací léčbou se dosáhne prakticky pouze stabilizace, nejsou objektivní odpovědi a jde tedy o paliativní terapii. Je větší výskyt nežádoucích reakcí ve srovnání s placebem (PARAMOUNT - SAE 8,9% vs 2,8% a vyšší toxicita st 3/4 anemie 4,5% vs 0,6%). Během náboru pacientů u PARAMOUNT studie progredovalo, zemřelo nebo vypadlo z jiných důvodů téměř 50% sledovaných pacientů. Účinek udržovací léčby je tedy sledován již na velmi vybraném souboru z vybraných nemocných (46% vybraných pacientů mělo CR/PR). K druhé otázce: Při léčbě pemetrexedem v sekvenčním podávání profi tovali nemocní se SD ne PR/C, podobně u studie SATURN profi tovali se SD (HR = 0,72). U studie PARAMOUNT (pokračovací léčba) naopak profi tovali nemocní s PR/CR (HR = 0,48) a jen hraničně SD (HR = 0,74). Zdá se tedy logické podávat sekvenční terapii po stabilizaci a pokračovací léčbu u objektivně reagujících. 18

21 Ke třetí otázce: Podle dílčích výsledků profi tují více neskvamózní typ nádorů, nemocní s lepším PS (PS nad 80), více profi tují ženy a nekuřáci. Ve studii SATURN profi tovali více nemocní s EGFR mutacemi, z jiných studií nevíme, jak tito nemocní profi tují, a jestli je u nich výhodné podat biologicky cílenou udržovací léčbu. Závěr: Udržovací léčba je novou dimensí u NSCLC, přináší velké naděje pro nemocné s NSCLC, kteří zareagují na 4 cykly standardní chemoterapie. Bylo by velmi potřebné usměrnit indikace pro maximálně profi tující nemocné a co nejdříve jim tuto možnost poskytnout. Přetrvává otázka: Longer is better nebo Treatment should not be worse than the disease itself? 19

22 Účinnost Tarcevy v 1. linii léčby nemocných s NSCLC s aktivační mutací EGFR Salajka F. Plicní klinika FN Hradec Králové Úvod: Přítomnost aktivační mutace receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) významně zvyšuje efektivitu léčby inhibitory tyrozinkinázy (TKI) EGFR u pacientů s pokročilým NSCLC. V kavkazské populaci se výskyt aktivační mutace EGFR odhaduje na 10-15%, u asijské populace je výskyt této mutace významně vyšší, 30-40%. Metody: V současnosti jsou v klinické praxi dostupné 2 TK inhibitory EGFR pro léčbu NSCLC, erlotinib (Tarceva) a gefi tinib (Iressa). Prediktivní i prognostickou hodnotu přítomnosti aktivační mutace EGFR potvrdila již studie IPASS, hodnotící gefi tinib ve srovnání s chemoterapií u předselektované asijské populace. Vysokou účinnost léčby TKI u pacientů s NSCLC s aktivační mutací EGFR potvrdilo následně několik studií fáze III u asijské populace. Studie OPTIMAL u nemocných s prokázanou aktivační mutací EGFR porovnávala erlotinib proti standardnímu režimu gemcitabin/karboplatina v 1. linii léčby. Medián přežití bez progrese dosáhl v rameni s erlotinibem 13,7 měsíce oproti 4,6 měsíce v rameni s chemoterapií (HR0,16; p < 0,0001). Dosud publikované výsledky provedených studií fáze II potvrdily superioritu TKI nad chemoterapií i u kavkazské populace. Jednoramenná španělská studie SLCG potvrdila účinnost léčby erlotinibem u pacientů s prokázanou aktivační mutací EGFR bez rozdílu linie léčby, kdy medián PFS byl 14 měsíců u pacientů léčených v 1.linii a 13 měsíců u pacientů ve 2. linii léčby. Konzistentní výsledky prokázal erlotinib i ve studii FIELT, rovněž jednoramenné, nekomparativní studii, hodnotící podání TKI v 1. linii u kavkazských pacientů s aktivační mutací EGFR, při dosažení mediánu PFS 13 měsíců a mediánu celkového přežití 26 měsíců. Také analýza podskupiny pacientů s přítomností aktivační mutace EGFR v americké studii CALGB v rameni léčeném erlotinibem prokázala vysokou účinnost ltéto éčby při dosažení mediánu PFS 15,7 měsíců a mediánu OS 31,3 měsíců. Výsledky: Zatím jedinou studií fáze III hodnotící účinnost inhibitorů TK v 1. linii léčby kavkazských pacientů s NSCLC s aktivační mutací EGFR je studie EURTAC. Bylo pozorováno prodloužení doby přežití bez progrese (9,7 versus 5,2 měsíce) a zvýšení četnosti odpovědí (58,1% versus 14,9%, p < 0,0001) pro erlotinib v porovnání s chemoterapií. Na základě těchto výsledků byl erlotinib v EU registrován k podábání v 1. linii pokročilého/metastazujícího NSCLC s aktivační mutací EGFR. Podání TKI EGFR erlotinibu (Tarceva) v 1. linii léčby pacientů s pokročilým/metastazujícím NSCLC s aktivační mutací EGFR přináší ve srovnání s chemoterapií prokázaný významný prospěch jak v účinnosti, tak v lepší toleranci léčby a v neposlední řadě zlepšení kvality života nemocných v pokročilém stádiu onemocnění. I studie u kavkazských pacientů potvrdily superioritu erlotinibu nad chemoterapií. I když jsou výsledky účinnosti léčby TKI EGFR obdobné bez ohledu na linii léčby, je vhodné tuto nejefektivnější léčbu poskytnout pacientům s aktivační mutací EGFR už v 1. linii a snížit tak možnost, že by se pacient ve 2. linii k této léčbě už nedostal. U nemocných s nemalobuněčným plicním karcinomem jsou velice často pozorovány somatické mutace genu pro receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR). Klinicky významné jsou aktivující mutace tyrosinkinázové domény, a to delece v exonu 19 nebo bodová mutaci v exonu 21. Obě tyto mutace výrazným způsobem zvyšují citlivost nádorové buňky k inhibitorům tyrosinkinázy EGFR. Tyto mutace jsou nejčastěji detekovány v buňkách adenokarcinomu a u nekuřáků.o vysoké účinnosti inhibitorů tyrosinkinázy u nemocných s mutací genu EGFR svědčí například metaanalýza dat studií fáze II: při léčbě Tarcevou bylo dosaženo střední doby přežití bez progrese 13,2 měsíce, při léčbě gefi tinibem (Iressa) 9,8 měsíce, ale při léčbě chemoterapií to bylo jen 5,9 měsíce. 20

23 Španělská studie hodnotila u evropské populace možnost rutinního vyšetřování stavu EGFR. Bylo vyšetřeno 2105 vzorků nádoru, mutace EGFR nalezeny u 350 (16,6%). Převažovali nemocní s vyšší pravděpodobností přítomnosti mutace (ženy, nekuřáci, adenokarcinom). Odhaduje se, že v neselektované evropské populaci jsou mutace přítomny asi u 10% nemocných. V této studii bylo 217 nemocných léčeno Tarcevou (48% ve 2. linii) a bylo u nich dosaženo středního přežití bez progrese 14 měsíců a celkového přežití 27 měsíců, což je nejdelší dosud publikovaná doba přežití nemocných s nemalobuněčným plicním karcinomem. Význam mutace EGFR byl hodnocen rovněž ve studii SATURN. Poměr rizik progrese či úmrtí (PFS) při porovnání erlotinibu oproti placebu v relativně malé podskupině nemocných s mutací EGFR (n = 49; 11% nemocných, u nichž bylo provedeno vyšetření) dosáhl velice nízké hodnoty (HR = 0,10, p < 0,0001). Na konferenci ESMO 2010 byla prezentována data studie OPTIMAL, která u nemocných s mutací EGFR přímo porovnávala erlotinib proti standardnímu režimu gemcitabin + karboplatina v 1. linii léčby. Střední doba přežití bez progrese dosáhla v rameni s Tarcevou 13,1 měsíce oproti 4,6 měsíce v rameni s chemoterapií (HR 0,16, p < 0,0001). Vysoká účinnost Tarcevy byla prokázána ve všech hodnocených podskupinách, včetně kuřáků, nemocných starších, nemocných s PS2 nebo pacientů s nonadenokarcinomy. Doba celkového přežití dosud nebyla hodnocena. U nemocných s mutací EGFR je při léčbě Tarcevou v první linii dosahováno dosud nejdelšího pozorovaného přežití bez progrese, Tarceva se tedy nepochybně stane standardem léčby 1. linie u této podskupiny nemocných. U nemocných bez mutace EGFR bude i nadále standardem v udržovací léčbě 1. linie nebo v dalších liniích léčby. 21

24 Inhibice EGFR účinná kauzální léčba Zemanová M. Onkologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha V příspěvku je popsána souhrnná situace týkající se současných názorů na využití inhibice EGFR v léčbě pokročilých stádií nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), zejména s přihlédnutím k recentnímu intenzivnímu vývoji na poli identifi kace molekulárních prediktivních faktorů. Receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR) patří do rodiny tyrozinkinázových membránových receptorů, které hrají důležitou úlohu v proliferaci, diferenciaci a v přežívání buněk. Vysoká exprese EGFR bývá častým nálezem u řady maligních nádorů včetně NSCLC, a bývá ukazatelem zhoršené prognózy. Inhibice EGFR (prostřednictvím tyrozinkinázových inhibitorů, případně specifi ckých monoklonálních protilátek) je v praxi používaným a nadále intenzivně zkoumaným léčebným přístupem. V léčbě pokročilého NSCLC se v klinické praxi uplatňují tyrozinkinázové inhibitory (TKI) erlotinib a gefi tinib, ve fázi registrace je monoklonální protilátka cetuximab. Z dosud publikovaných výsledků (včetně analýz podskupin podle prediktivních charakteristik) z velkých studií fáze III (IPASS, OPTIMAL, EURTAC) provedených s výše zmíněnými látkami vyplývá klíčová role přítomnosti aktivačních mutací tyrozinkinázové doménny EGFR pro jejich klinicky významný efekt. V takovém případě TKI v 1. linii léčby NSCLC vykazují superioritu oproti klasické dvojkombinační na platině založené chemoterapii v dosažené četnosti léčebných odpovědí i v parametru času do progrese. Naopak, u neselektované populace pacientů s NSCLC (např. ve studii TORCH) je účinnost TKI oproti chemoterapii horší. Významný vliv přítomnosti aktivačních mutací EGFR je patrný i při analýzách podskupin výsledků studií používajících EGFR TKI v udržovací léčbě NSCLC (studie SATURN, INFORM). V praxi málo refl ektovaným (byť v SPC přímo uváděným) poznatkem je i skutečnost, že léčba EGFR TKI nepřináší žádný klinický prospěch pacientům, jejichž nádor vykazuje nízkou nebo žádnou expresi EGFR (EGFR negativní). U této nezanedbatelné skupiny pacientů (13% - 47% ve vyšetřené populaci v prezentovaných studiích SATURN a BR.21) nepřineslo podávání erlotinibu žádný statisticky významný efekt ve srovnání s podáváním placeba. Finančně a časově nenáročné imunohistochemické (IHC) vyšetření exprese EGFR může tedy být jednoduchým způsobem jak racionalizovat léčbu EGFR TKI ve 2. a dalších liniích a v udržovací léčbě NSCLC. V neposlední řadě nutno zmínit monoklonální protilátku proti EGFR cetuximab, která byla testována v kombinaci s chemoterapií v 1. linii léčby NSCLC. Zatímco celkové výsledky studie prokázaly statisticky významný, ale klinicky málo přesvědčivý prospěch přidání cetuximabu k chemoterapii 1. linie v populaci neselektované podle výše EGFR exprese, nadějné se jeví výsledky podskupinové analýzy u subpopulace pacientů s vysokou expresí EGFR dle IHC. Závěrem lze říci, že byť v minulosti nebylo vždy zcela jasné, jak tuto molekulárně cílenou léčbu používat opravdu cíleným způsobem, poznatky z poslední doby ukazují, jak účinná tato léčba může být, pokud je použita u vhodných pacientů na základě identifi kovaných molekulárních prediktorů. 22

25 Inhibice angiogeneze v léčbě plicních nádorů Grygárková I. Klinika plicních nemocí a TBC, FN a UP Olomouc NEPUBLIKOVÁNO 23

26 Nové terče a nové magické střely v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic Pešek M. 1, Benešová L. 2, Pešta M. 3, Grossmann D. 4, Mukenšnabl P. 5, Fiala O. 6, Minárik M. 2 1 Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí FN Plzeň, 2 Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac, Praha, 3 LF UK Plzeň izotopy, 4 Oddělení genetiky LF UK Plzeň, 5 Šiklův patologicko-anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň, 6 Radioterapeutické a onkologické oddělení FN Plzeň Úvod: V současnosti je karcinom plic vnímán morfologicky, geneticky i z epigenetického hlediska jako značně heterogenní skupina onemocnění. Genetická a epigenetická vyšetření odkrývají změny DNA, které mají prognostický či prediktivní význam a umožňují indikovat chemoterapii i léčbu biologickou cíleně. Metody: Autoři uvádějí v přehledu výsledky vyšetření 8 jednoduchých genových polymorfi smů vyšetřených v souboru 150 nemocných a jejich význam pro předpověď účinnosti kombinované chemoterapie. Byly stanoveny kombinace genotypů genů XRCC3, MDR1, CCND1, ERCC1 a ERCC2-1, pomocí kterých je možno predikovat dobrou, neurčitelnou či špatnou odpověď nádoru na chemoterapii. Autoři dále uvádějí své první zkušenosti s vyšetřováním expresí genů ERCC1, BRCA1, RRM1, TS a TIMP u nemocných léčených pro nemalobuněčný karcinom plic chirurgicky a léčbou následnou. Dále uvádějí výsledky vyšetření mutací a amplifi kací genů EGFR a KRAS a jejich význam pro volbu cílené terapie TK inhibitory. Celkem bylo vyšetřeno 665 pacientů, EGFR exon 19 delece 51/626 (8,1%), EGFR exon 21 mutace 22/568 (3,8%), EGFR amplifi kace 26/348 (7,4%), KRAS exon 1 mutace 93/545 (17%) a KRAS amplifi kace 30/94 (32%). V přehledu jsou dále uvedeny výsledky vyšetření hypermetylací 30 vyšetřovaných genů u 123 nemocných. Častěji se prokazovaly metylace u adenokarcinomů, nejčastější současné metylace byly prokázány mezi geny CDH13 a WT1, APC a WT1, CDH13 a PAX6, APC a CDH13. Všechny tyto kombinace epigenetických změn byly častější u adenokarcinomů a u karcinomů obsahujících mutace genu EGFR. Další sledovanou oblastí je problematika vyšetřování zlomu genů lymfomové kinázy u nemocných s nemalobuněčnými karcinomy plic, prezentovány jsou výsledky prvních 90 vyšetřených nemocných. Zatím byli vytipováni čtyři nemocní s pozitivními nálezy zvažovaní k cílové léčbě novým preparátem Crizotinibem. Vyšetření zmnožení kopií genu c-met metodou FISH prokázalo pozitivní výsledek v pilotní studii zatím u 1/36 vyšetřených vzorků nádorové tkáně. Podle posledních literárních údajů však jako vodítko pro molekulárně cílenou léčbu bude zřejmě sloužit imunohistochemický průkaz proteinu c-met. Závěr: Genetická vyšetření u nemocných s nemalobuněčnými karcinomy plic se postupně stávají součástí diagnostických postupů v pneumoonkologických centrech i v České republice. Výstup pro tato náročná vyšetření má být v blízké budoucnosti optimalizovaná léčba jednotlivých pacientů založená na znalosti molekulárního cíle v nádorové tkáni. Číslo grantu NS9718-4/

27 SYMPOZIUM Eli Lilly 25

28 1. linie ve strategii léčby nemalobuněčného karcinomu plic Thatcher Nick The Christie Hospital NHS Trust, Manchestr, UK NEPUBLIKOVÁNO 26

29 Pemetrexed v 1. linii léčby NSCLC. Zkušenosti s léčbou v České republice Skřičková J. Klinika nemocích plicních a TBC LF MU a FN Brno NEPUBLIKOVÁNO 27

30 28

31 SYMPOZIUM Astra Zeneca 29

32 Iressa v 1.linii léčby NSCLC. Skřičková J. Klinika nemocích plicních a TBC LF MU a FN Brno NEPUBLIKOVÁNO 30

33 Právní problematika v medicíně Prudil L.. 31

34 32

35 VĚDECKÝ PROGRAM 33

36 Nádory plic indukované ozářením. Vančurová J. Onkologické oddělení Nemocnice České Budějovice Aktinoterapie patří mezi účinné metody léčby zhoubných onemocnění. Na druhou stranu je známa úloha ionizujícího záření v procesu kancerogeneze. Vznik zhoubných nádorů po ozáření nízkými dávkami v rozmezí 1-10Gy byl demonstrován u pracovníků s radioaktivními látkami, u lidí přeživších útok atomovou bombou nebo u pacientů léčených zářením pro nezhoubná onemocnění. U vyšších dávek záření, které se užívají v léčbě maligních nádorů, byl předpokládán spíše cytotoxický než mutagenní vliv. S přibývajícím počtem pacientů, kteří dlouhodobě přežívají onkologickou léčbu, však přibývá i sekundárních malignit, způsobených onkologickou léčbou. Patří k nim hematologické malignity (leukemie) i solidní nádory. Podle defi nice Cahana a Warrena vzniká zářením indukovaný nádor z normálních tkání v rámci ozářeného objemu a jeho histopatologické charakteristiky jsou odlišné od primárního tumoru. V případě nádorů obdobné histologie, které vznikly s dlouhou latencí (min. 8-10let) uvažujeme spíše o indukovaném nádoru než o recidivě. V oblasti hrudníku jsou nejčastějšími nádory, jejichž ozáření může vést ke vzniku sekundární malignity, nádory prsu, maligní lymfomy, nádory štítné žlázy, nádory hlavy a krku, mediastina a postižení axilárních uzlin. Nádory plic vzhledem ke krátkodobému přežití pacientů jsou méně pravděpodobné, se zavedením stereotaktického ozáření s kurativním záměrem však jejich podíl může stoupnout. Pro riziko indukce zhoubného bujení je důležitá použitá technika záření, dávka a frakcionace, věk pacienta v době ozáření a další spolupůsobící faktory (chemoterapie, kouření). Zhodnocení jednotlivých ozařovacích technik z hlediska jejich potenciální kancerogenity je obtížné, je snaha o vytvoření matematických modelů na základě dlouhodobého sledování velkých skupin pacientů po terapeutickém ozáření. Léčba sekundárních malignit je především chirurgická, jejich mortalita je vyšší než u nádorů primárních. Úkolem radioterapeuta a onkologa v prevenci vzniku sekundárních malignit v oblasti hrudníku je volit optimální strategii léčby a techniku ozáření primárního nádoru, upozorňovat na zvýšené riziko vzniku nádoru v ozářené oblasti zvláště při současném kouření a v rámci dispenzarizace po léčbě onkologického onemocněni mít na zřeteli i možnost vzniku sekundární malignity. 34

37 Novinky v hybridním zobrazování nádorů pomocí PET/CT a SPECT/CT Ferda J., Ferdová E. LFUK a FN v Plzni, Klinika zobrazovacích metod, Klinika TRN Úvod: V posledním období prodělává hybridní zobrazení výrazný rozvoj díky zavedení nových metodik akvizice dat a dále také uvedením nových radiofarmak na trh české republiky. Metody: Z nových metodik je nevýraznější novinkou provádění SPECT/CT zobrazení, kdy hybridní metodika využívá jednofotonové emisní tomografi e a CT. V klinické praxi se uplatňuje především v diagnostice neuroendoktinních tumorů, kdy kombinací zobrazení hustot somatostationových receptorů pomocí 111-IN-oktreotidu a morfologického obrazu CT je možné výrazně zpřesnit možnost lokalizace enuroendokrinních tumorů. V oblasti PET/CT je na trhu České republiny nyní k dispozici kromě 18F-Fluorodeoxyglukózy (FDG), také 18F-fl uorothymidin (FLT) a 18F-natriumfl uorid (NaF). Výsledky: FLT je markerem buněčné proliferace a je možné jej využít ke sledování časného účinku terapie dlaždicobuněčných nádorů. Zatím je sice využíván především pro zobrazení nádorů v oblasti hlavy a krku, ale jeho potenciál je i u karcinomu jícnu a dlaždicobuněčného plicního karcinomu. Naproti tomu NaF je látka, která ukazuje úroveň osteoblastické aktivity ve skeletu a je využitelná k přesnějšímu zobrazení nádorové diseminace ve skeletu u nádorů s podílem osteoblastické stimulace, kdy kromě karcinomu prostaty a prsu jde také o plicní karcinom. 35