Masarykova Univerzita Brno Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova Univerzita Brno Lékařská fakulta Chirurgická klinika Fakultní Nemocnice Brno Bohunice Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Doktorská dizertační práce MUDr. Jan Hlavsa Školitel: Prof. MUDr. Zdeněk Kala CSc Brno 2012

2 Doktorand: Doktorský studijní program: Školící pracoviště: Školitel: MUDr. Jan Hlavsa Chirurgie Chirurgická klinika LF MU FN Brno Bohunice Prof. MUDr. Zdeněk Kala CSc. 2

3 Poděkování Prof. MUDr. Z. Kalovi CSc Mému školiteli. Za vedení a podporu po celou dobu mé práce. Vytvoření nadstandardních pracovních podmínek a cenné praktické i teroretické rady. MUDr. V. Procházkovi PhD Za pomoc při podávání grantových projektů a realizaci experimentální i klinické části projektu. MVDr. M. Crhovi PhD Za pomoc při podávání grantových projektů a významnou pomoc při experimentální části projektu. MUDr. T. Andrašinovi Za pomoc při experimentální i klinické části projektu. Za cené rady radiologa a za to, ţe nám přišel na sál udělat peroperační ultrazvuk kdykoliv jsme si vzpomněli. MUDr. I. Svobodové Za bezchybné a precizní histologické zpracování všech vzorků. RNDr. Tomáši Pavlíkovi PhD Za excelentní statistické zpracování všech výsledků. Doc. MUDr. T. Horváthovi CSc Za to, ţe se mě jako chirurgického eléva ujal, naučil mě základní chirurgické techniky a nadchl mě pro chirurgii. Prof. MUDr. M. Hermanové PhD Za pomoc při podávání grantu a umoţnění histologického zpracování vzorků v patologickoanatomickém ústavu FN U Svaté Anny. Prof. MVDr. A. Nečasovi CSc Za pomoc při podávání grantu a poskytnutí materiálního, vědeckého a personálního zázemí pro experimentální část projektu. Doc. MUDr. I. Penkovi CSc Za pomoc a cenné praktické rady v klinické části projektu. MUDr. K. Můčkové Za precizní histologické a cytologické vyšetření všech vzorků pacientů s nádory pankreatu. MUDr. B. Garajové Za to, ţe mě naučila základy resuscitační a intenzivní medicíny. MVDr. L. Urbanové Za pomoc v experimentální části projektu. MVDr. P. Raušerovi PhD Za příkladné vedení anestézie a za to, ţe ţádné z pokusných zvířat netrpělo. MUDr. Beatě Hemmelové Za významnou pomoc při sledování pacientů. 3

4 Doc. MUDr. Tomáši Skřičkovi CSc Za pomoc při publikaci výsledků. Paní H. Baráčkové Za to, ţe mmě vţdy všechno okopírovala, poslala a zařídila. Instrumentářkám pod vedením M. Markové Za trpělivost a podporu v klinické části projektu. 4

5 Obsah Předmluva Volba tématu a cíle práce Obecná část Karcinom pankreatu Staging karcinomu pankreatu Kritéria resekability u karcinomu pankreatu Bolest u karcinomu pankreatu Ampulomy Neuroendokrinní nádory pankreatu (PNENs) Ablační metody v léčbě nádorů pankreatu Kvalita ţivota Klasifikace pooperačních komplikací Pooperační pankreatická píštěl (POPF) Opoţděná evakuace ţaludku (DGE) Hodnocení léčebné odpovědi Anatomie porcinního pankreatu Experimentální část Úvod Ex vivo fáze Soubor a metody Výsledky ex-vivo fáze Závěr ex-vivo fáze In vivo fáze Soubor a metody Výsledky in-vivo fáze Závěr in-vivo fáze Klinická část Úvod Soubor a metody Výsledky Diskuze Závěr Literatura Publikační aktivita

6 Seznam zkratek AA AHC AGD AHP AJCC AL AMS CR CT CryoA ČR DM DGE EBM EORTC ERCP EUS FNAB GEA GERD HIFU HJA HPF CHP CHOPN IARC IOUS IRE ISGPF KP MRCP MRI MWA Aorta abdominalis Arteria hepatica communis Arteria gastroduodenalis Arteria hepatica propria American Joint Committee on Cancer Arteria lienalis Arteria mesenterica superior Complete responce, kompletní léčebná odpověď Výpočetní tomografie Kryoablace Česká republika Diabetes Mellitus Delayed gastric empying, opoţděná evakuace ţaludku Evidence based medicine, medicína zaloţená na důkazech European Organisation for Research and Treatment of Cancer Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatiko-grafie Endoskopická ultrasonografie Fine needle aspiration biopsy (biopsie tenkou jehlou) Gastro-entero anastomóza Gastroesofageální refluxní choroba High intensity foccused ultrasound, fokusovaný ultrazvuk vysoké intenzity Hepatiko-jejuno anastomóza High power field, pole s největším zvětšením (400x) Chronická pankreatityda Chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc International agency for research on cancer Peroperační ultrasonografie Ireverzibilní elektroporace International study group for pancreatic fistula Karcinom pankreatu, duktální adenokarcinom pankreatu Magnetická rezonanční cholangio-pankreato-grafie Magnetická rezonance Mikrovlnná ablace 6

7 NCCN NYHA PanIN PD PDis PET / CT PNEN POPF PR RECIST RFA SD TC UICC UZ VAS VCHGD VL VP VMS WHO National comprehensive cancer network New York Heart Association Pankreatická intraepiteliální neoplazie Pankreatoduodenektomie synonymum hemipankreatoduodenektomie Progresive disease, progredující onemocnění Pozitronová emisní tomografie fůzovaná s výpočetní tomografií Pankreatická neuroendokrinní neoplazie Postoperative pancreatic fistula, pooperační pankreatická píštěl Parcial responce, částečná léčebná odpověď Response evaluation criteria in solid tumors, kritéria hodnocení léčebné odpovědi. Radiofrekvenční ablace Stable disease, stabilní onemocnění Truncus coeliacus Union Internationale Contre le Cancer Transabdominální ultrasonografie Vizuálně analogová škála bolesti Vředová choroba gastroduodena Vena lienalis Vena portae Vena mesenterica superior World Health Organization 7

8 Definice vybraných pojmů Riziko komplikací souvisejících s daným léčebným postupem je v současné literatuře nejčastěji vyjadřováno pojmy morbidita a mortalita. Morbidita daného operačního výkonu je tak dána podílem počtu nemocných, u kterých došlo po výkonu ke komplikaci, z celkového počtu operovaných. Mortalita analogicky vyjadřuje podíl počtu pacientů, kteří zemřeli na komplikaci v průběhu určitého období po výkonue (většinou30 dní) z celkového počtu operovaných. Vzhledem k rozšíření těchto pojmů v odborné literatuře, jsme je pro vyjádřením perioperačních komplikací uţily i v naší práci. Jsme si však vědomi, ţe jejich uţití pro tento účel je nesprávné a můţe být zavádějící. Oba výrazy jsou totiţ standardně uţívanými demografickými pojmy se zcela jiným významem. Definice morbidity a mortalita jako demografických parametrů je pro vysvětlení uvedena níţe. Incidence Je definována jako podíl počtu nově hlášených nemocných jednců za dané časové obdobý a počtu všech jedinců ve sledované populaci (zdravých i rozličně nemocných). Např.: Incidence KP je 17 případů na obyvatel a rok. Prevalence Je definována jako podíl všech jedinců trpících danou nemocí a počtu všech jedinců v dané popupaci. Např.: Prevalace KP v roce 2011 byla přibliţně 2000 případů na obyvatel. Morbidita Je definována jako poměr počtu nemocných jedinců vůči počtu všech jedinců (zdravých i rozličně nemocných). Mortalita Je definována jako podíl zemřelých z určité skupiny za určité časové období. Uvádí se v promilích, tedy v přepočtu na 1000 jedinců. Letalita Je definována jako podíl zemřelých na dané onemocnění z celkového počtu nemocných s danou chorobou. 8

9 Ablační protokol Je dán teplotou, která působí ve tkání, kterou plánujem destruovat po určitý čas (např.: 90 C po dobu 5 minut). Ablační ložiko Loţisko kogulační nekrózy vzniklé po RFA nádoru. Zóna ablace Jedná se o mikroskopicky verifikovanou oblast nekrotického pankreatického parenchymu. Zóna ablace je obklopena zónou přechodnou, která přechází v pankreatický parenchym, ve kterém jiţ nejsou patrné mikroskopické abnormality. Resekabilita Posouzení moţnosti radikálního odstranění nádoru. Za neresekabilní jsou označeny nádory lokálně pokročilé nebo s mnohočetnými metastázamy, jejichţ kompletní odstranění není moţné. Operabilita Posouzení schopnosti pacienta podstoupit operační výkon. Je ovlivněna zejména komorbiditami a věkem. Závaţnost jednotlivých komorbidit je posuzována na základě specializovaných vyšetření, které umoţní klasifikaci závaţnosti (např.: NYHA pro ischemickou chorobu srdeční, GOLD pro chronickou obstrukční bronchopulmonální nemoc atd..). Jednou z nejúţivanjěších škál pro hodnocení celkového stavu pacienta je tzv. Karnofského index. 9

10 Předmluva Práce vznikla za podpory grantu Interní Grantové Agentury Ministerstva Zdravotnictví České Republiky řešeného v letech a úspěšně obhájeného v kategorii A. Jejím cílem je posoudit moţnosti radiofrekvenční ablace pankreatu se zaměřením na nejčastější nádor ţlázy, duktální adenokarcinom. Je rozdělena na část obecnou, experimentální a klinickou. Obecná část slouţí jako teoretický podklad statím následujícím. Není koncipována jako vyčerpávající přehled současných znalostí dané problematiky. Pro podrobné, aktuální informace o epidemiologii, patogenezi, diagnostice a terapii nádorů pankreatu odkazuji na Zaoralovu monografii Karcinom pankreatu, monografii Nádory podjaterní oblasti našeho autorského kolektivu, Begerovu knihu The pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery, Louthanovu monografii Neuroendokrinní nádory klinické pohledy a internetové stránky Evropské Společnosti pro Neuroendokrinní Nádory ( Experimentální část práce popisuje radiofrekvenční ablaci porcinního pankreatu. V klinické části jsou rozebrány moţné komplikace a je posouzen klinický efekt metody. Ve strukturované diskuzi jsou získaná data porovnána se současnými experimentálními a klinickými znalostmi. V závěru jsou shrnuty výsledky ve vztahu k vytyčeným cílům a jsou formulována doporučení pro praxi. 10

11 Volba tématu a cíle práce Karcinom pankreatu (KP) je jedním z nejagresivnějších solidních nádorů dospělého věku. Jedná se o onemocnění vyspělých zemí, jehoţ prognóza se navzdory pokroku biomedicínských věd v posledních dvaceti letech nezměnila. Více neţ tři čtvrtiny pacientů je v době stanovení diagnózy ve stádiu lokálně pokročilého nebo metastatického onemocnění. Minorita nemocných, kterým lze nádor chirurgicky odstranit, získá operací pouze asi 20% šanci, ţe pět let po operaci budou ještě ţít. Celkové pětileté přeţití u všech pacientů s diagnostikovaným KP nepřevyšuje 5%. Většina přitom zemře do roka od doby diagnózy. Česká republika je zemí s druhou nejvyšší věkově standardizovanou incidencí tohoto onemocnění na světě. Karcinom pankreatu je proto pro Čecha problémem velmi aktuálním. Je prokázanou skutečností, ţe klinické stádium a grade nádoru jsou nejsilnější faktory ovlivňující přeţití nemocných s KP. Příčinou tristní prognózy je tedy pozdní diagnostika. Přes veškeré snahy se ale nedaří najít screeningovou metodu analogickou haemoccult testu u kolorektálního karcinomu nebo mamografii u karcinomu prsu, která by byla schopna KP včas zachytit. Současnou chirurgickou realitou je tedy symptomatický pacient s lokálně pokročilým, často neresekabilním nádorem. Debulking (R2) resekce neprodlouţují přeţití a jsou proto kontraindikovány. I přes skepsi, danou špatnými výsledky paliativních resekčních výkonů a studiemi prokazujícími systémových charakter onemocnění, se nabízí otázka, zda by destrukce části nádoru některou z ablačních metod neprodlouţila přeţití a nezlepšila kvalitu ţivota pacientů s tímto onemocněním. Jednou z metod, které by v tomto smyslu připadaly v úvahu, je radiofrekvenční ablace (RFA). Jedná se o thermoablační metodu, která je v současnosti, zejména v oblasti chirurgicky neřešitelných, jaterních nádorů, metodou obecně doporučovanou. Hlavním cílem naší práce je posoudit, jestli je moţné RFA vyuţít k destrukci nádorů pankreatu a zda tento přístup přinese pozitivní klinický efekt. Cíle práce 1. Vypracovat metodiku RFA pankreatu v experimentu. 2. Posoudit klinický efekt peroperační RFA u různých typů pankreatických nádorů. 11

12 Obecná část 12

13 1.1 Karcinom pankreatu Tato stať je koncipována jako stručný úvod do aktuální problematiky etiopatogeneze, diagnostiky a léčby tohoto onemocnění. Pro podrobné informace odkazuji na Zaoralovu monografii Karcinom pankreatu, monografii Nádory podjaterní oblasti našeho autorského kolektivu a Begerovu knihu The pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery. Na úvod je nutné poznamenat, ţe pokud se v literatuře hovoří o karcinom pankreatu (KP), myslí se tím nejčastější malignita ţlázy, duktální adenokarcinom. Termíny Karcinom pankreatu a duktální adenokarcinom, jsou tedy uţívány promiscue. Etiopatogeneze Etiopatogeneze karcinomu pankreatu je proces vícestupňový, ovlivněný řadou exogenních i endogenních faktorů. V současnosti přijímaný model karcinogeneze KP je analogický adenomkarcinomové sekvenci u kolorektálního karcinomu. V roce 2001 Američan Českého původu Ralph H. Hruban prokázal, ţe invazivní duktální adenokarcinom vzniká stupňovitě, z prekurzorových lézí duktálních epitelií, které označil jako pankreatickou intraepiteliální neoplazii (PanIN), (Hruban, 2000, s.183, Hruban, 2001, s.183). Podle histologických, cytologických a molekulárních charakteristik, jsou tyto léze děleny do třech stupňů (obr ). PanIN 3 jiţ odpovídá karcinomu in situ. Obrázek 1.1.1: Model vývoje karcinomu pankreatu s prekurzorových lézí pankreatické intraepiteliální neoplazie. Převzato z (Wilentz, 2000, s. 192 ). Z klinického pohledu je zajímává práce Yashidy publikovaná v roce 2010 v časopise Nature. Yashida sekvenoval genom sedmi metastáz karcinomu pankreatu. Po srovnání s genomem primárního nádoru zjistil, ţe populace klonů buněk, ze kterých se zformovaly metastázy, byly pří- 13

14 tomny i v primárním tumoru. Jinými slovy prokázal, ţe metastázy jsou klony rodičovských buněk primárního nádoru. Další analýzou zjistil, ţe doba mezi iniciální mutací a vznikem rodičovské nádorové buňky je kolem deseti let. Nejméně dalších pět let trvá, neţ se z rodičovské buňky vyvine tumor s metastatickým potenciálem (Yashida, 2010, s 192). Lapidárně řečeno máme asi patnáct let na to, KP diagnostikovat a léčit. Rizikové faktory vzniku KP lze rozdělit na endogenní a exogenní. Endogenní Kolem 10% případů KP je geneticky podmíněných, tedy má rodinnou predispozici. Pokud byl u jednoho z rodičů KP diagnostikován, mají jejich děti 1,7 krát větší riziko (ve srovnání s jedinci bez rodinné zátěže), ţe rovněţ onemocní. Pokud byl u rodiče tumor diagnostikován před šedesátým rokem ţivota, zvyšuje se relativní riziko na 2,9 (Lal, 2000, s. 185), (Hemminki, 2003, s. 183), (McWilliams, 2005, s. 186). U Peutz Jeghersova syndromu je riziko vzniku KP ve srovnání se zdravou populací aţ 132 násobné (Giardiello, 2000, s. 181). U familiární adenomatózní polypózy 4,5 násobné (Giardiello 1993). U primární sklerozující cholangoitidy čtrnácti násobné (Berquist, 2002, s. 178). Hereditární pankreatitida přináší aţ 70 krát větší riziko vzniku KP (Lowedfelds, 1997, s. 185). (Pro představu: incidence chronické pankreatitida byla v ČR v roce 2004 kolem 8 nových případů na obyvatel. Hereditární pankreatitida tvoří asi 10% všech případů CHP). Chronická, nehereditární, pankreatitida zvyšuje relativní riziko 8-26 krát (Malka, 2002, s. 186), (Lowenfels, 1993, s. 185). Aktuálním tématem je vztah diabetu mellitu (DM) a KP. Vzhledem k faktu, ţe více neţ 60 % pacientů s KP má nějaký stupeň poruchy glukózové tolerance a u více neţ poloviny nemocných byl v několika letech předcházejících diagnóze KP zjištěn recentní DM, nabízí se otázka, zda by právě diabetici rizikové věkové skupiny (nad 60 let) nebyli vhodnou cílovou skupinou pro screening, např. pomocí EUS. Bylo však prokázáno, ţe vztah DM < KP není obousměrný. Velká část pacientů s KP má sice DM, ale pouze u 1% diabetiků je diagnostikován KP. Cost - benefit poměr takto postaveného screeningu by byl, při vyuţití současných diagnostických metod, příliš vysoký, tedy nevýhodný (Chari, 2005, s. 183). Exogenní Z exogenních faktorů na tomto místě zmíníme pouze kouření a vliv diety. K podrobnějším informacím odkazujeme na doporučené monografie. Kuřák má asi dvakrát větší riziko (ve srovnání s nekuřákem), ţe se u něj KP vyvine (Nilsen, 2000, s. 187), (Harnack, 1997, s. 183), (Chiu, 2001, s. 183). K rizikovým potravinám patří maso, zejména vepřové. Není však jasné, zda kancerogenita masa je dána jeho primárním sloţením, nebo látkami (nitrozaminy, polycyklické aromatické uhlovodíky), vznikajícími při jeho přípravě (Nothlings, 2005, s. 188). Některé studie prokazují dvojnásobné relativní riziko při vypití více jak sedmnácti šálků černé kávy týdně (Harnack, 1997, s. 183), (Gullo, 1995, s. 182). Jiné práce význam kávy jako rizikového faktoru popírají (Lin, 14

15 2002, s. 185), (Michaud, 2001, s. 187), (Villeneuve, 2000, s. 192), (Bueno, 1992, s. 178). Přímá role alkoholu v patogenezi KP nebyla jednoznačně prokázána. Epidemiologie Karcinom pankreatu je onemocnění šestého aţ osmého decénia. Postihuje stejně často muţe i ţeny. V roce 2009 byla incidence onemocnění v ČR 18,9 / obyvatel / rok u muţů a 18,5 / obyvatel / rok u ţen, mortalita 18, 6 u muţů a 16, 6 u ţen. Většina pacientů zemře do roka od stanovení diagnózy. V roce 2009 bylo v ČR diagnostikováno celkem 1968 nových případů KP. Ve stejném roce 1846 nemocných tomuto onemocnění podlehlo (data Národního Onkologckého registru dostupná na portálu www. SVOD.cz). Dle epidemiologických dat vycházejících z projektu GLOBOCAN probíhajícího pod záštitou mezinárodní společnosti pro výzkum rakoviny (IARC) a světové zdravotnické organizace (WHO) dosáhla v roce 2008 ČR druhé nejvyšší věkově standardizovaná incidence KP na světě (9,8), hned za Arménií (www. globocan.com). Problematika tohoto onemocnění je tedy v našich podmínkách velmi aktuální. Diagnostika Diagnóza KP vychází z anamnézy, klinického vyšetření, laboratorních, zobrazovacích a histopatologických metod, které kromě vlastní diagnózy umoţní staging a granding nádoru. V současnosti jsou uţívány dva stagingové systémy karcinomu pankreatu. Jeden byl vypracován mezinárodním grémiem l Union Internationale Contre le Cancer (UICC) ve spolupráci s American Joint Committee on Cancer (AJCC), (NCC, 2010, s. 187). Je uţíván v euroamerickém písemnictví a byl pouţit i v naší prácí (viz. kapitola staging). Druhým systémem je klasifikace vytvořená Japonskou Pankreatologickou společností v roce 1996 (JPS, 1996, s. 184). Anamnéza Důleţité je cílené pátrání po výše uvedených endogenních a exogenní rizikových faktorech a onemocněních, které mohou být prvním projevem onemocnění (akutní pankreatitida, diabetes mellitus, migrující tromboflebitidy). Příznaky Ve většině případů (70%) je nádor lokalizován v hlavě pankreatu. Nejčastějším iniciálním příznakem je proto nebolestivý obstrukční ikterus daný útlakem ductus choledochus. Při klinickém vyšetření lze v některých případech nalézt Courvoisierův příznak (hmatný, zvětšený, nebolestivý žlučník). Ikterus můţe být komplikován rozvojem akutní cholangoitidy s Charcotovým trias (sepse + ikterus + tlaková bolest v pravém podžebří). Nádory hlavy pankreatu mohou obturovat rovněţ duodenum a způsobovat tak poruchu pasáţe různého stupně (od pocitů postprandiální plnosti, přes občasné zvracení, až po klinický obraz vysokého ileu). Bolesti břicha a zad jsou většinou 15

16 jiţ známkou pokročilého onemocnění. U tumorů těla a kaudy pankreatu je bolest často prvním a jediným příznakem. Méně často (cca 5% případů), můţe být prvním projevem onemocnění ataka akutní pankreatitidy. Část nemocných trpí anorexií, hubnutím, únavou a průjmy. Z paraneoplastických projevů lze pozorovat migrující tromboflebitidy. Laboratorní diagnostika CA 19-9 je v současnosti prakticky jediným nádorovým markerem standardně uţívaným pro diagnostiku (sensitivita 70-90%, specificita 90%) a hodnocení dynamiky jiţ prokázaného onemocnění. Jeho sérová koncentrace ale můţe být zvýšena i při hyperbilirubinémii doprovázející obstrukční ikterus nenádorové etiologie. U ikterických pacientů s KP můţe být tedy koncentrace Ca19-9 zkreslena (falešně vyšší) a nelze na ni při diagnostice spoléhat. Zobrazovací metody Iniciálním vyšetřením je transabdominální ultrasonografie (UZ). Při podezření na patologii v oblasti pankreatu navazují vyšetření cílená. Současným standardem je kontrastní výpočetní tomografie (CT) a endoskopická ultrasonografie (EUS). V případě nejednoznačného CT nálezu je indikována bioptická verifikace. Z důvodů minimalizace implantačních metastáz v punkčním kanále je preferována EUS FNAB (fine needle aspiration biopsy) před perkutánní, CT navigovanou biopsií. Z dalších zobrazovacích metod lze vyuţít MRI, MRCP, MRI angiografii a PET/CT. ERCP je v součastnosti vyuţívána pouze jako metoda terapeutická k zajištění drenáţe ţluči u pacientů s akutní cholangoitidou. Bylo prokázáno, ţe předoperační drenáţ ţlučových cest u ikterických pacientů, kteří nemají známky akutní cholangoitidy či jaterní insuficience, nesniţuje morbiditu a mortalitu resekčního výkonu. Naopak zvyšuje riziko bakteriální kontaminace ţluči (Procházka, 2011, s. 189). Rutinní zavádění duodeno-biliárních drénů není proto v současnosti doporučováno. Diagnostická laparoskopie Je vhodná v případech suspicia na generalizaci onemocnění (výrazná elevace Ca 19-9, lokálně pokročilý tumor zejména těla a kaudy). Cílem diagnostické laparoskopie je předejít zbytečné laparotomii u generalizovaného onemocnění. Léčba Dle Klinického standardu pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu publikovaného Národním Referenčním Centrem České Republiky v roce 2011, je za jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodu povaţována R0 resekce, doplněná o standardní lymfadenektomii a následovaná adjuvantní chemoterapií ( V případě lokalizace nádoru v hlavě pankreatu je indikována hemipankreato-duodenektomie (v anglosaské literatuře pan- 16

17 creatoduodenectomy (PD)). Tumory těla a kaudy pankreatu jsou resekovány splenopankreatektomií. Slezinu zachovávající distální pankreatektomie, centrální pankreatektomie či enukleace není u KP indikována. Problémem KP pankreatu je nízká resekabilita. Více neţ 80% pacientů je diagnostikováno ve stádiu lokálně pokročilého či metastatického onemocnění a nemohou tak podstoupit radikální resekční výkon (Zakharova, 2012, s. 193). Lymfadenektomie Nádorová infiltrace spádových lymfatických uzlin je přítomná u 56 % - 86% pacientů s KP (Delcore, 1996, s. 180), (Kayahara, 1992, s. 184), (Ishikava, 1997, s. 184), (Nakao, 1995, s. 187), (Nakao, 1997, s. 187). Dle rozsahu (počtu oblastí spádových lymfatických uzlin, které jsou odstraněny) je lymfadenektomie dělena do tří supňů (Pedrazzoli, 1999, s. 189): 1) Standardní uzliny kolem přední a zadní pankreatiko-duodenální arkády, pylorické, podél ductus choledochus, při dolním a horním okraji hlavy pankreatu. 2) Radikální kromě uzlin peripankreatických a paraduodenálních ještě uzliny podél arteria hepatica communis a propria, arteria mesenterica superior mezi aortou a arteria pancreaticoduodenalis inferior, truncus coeliacus, anterolaterální plochy aorty a dolní duté ţíly včetně Gerotovy fascie. 3) Rozšířená radikální lymfadenektomiekromě výše uvedených uzlin ještě lymfatika přední plochy abdominální aorty. Přestoţe rozšířená radikální lymfadenktomie nemusí vţdy znamenat vyšší perioperační morbiditu a mortalitu, statisticky a klinicky významné prodlouţení přeţití po tomto typu výkonu prokázáno nebylo (Mykaiya, 1998, s. 187), (Hirata, 1997, s. 183), (Yeo, 2002, s. 192). Obecně doporučována je proto lymfadenektomie standardní. Přípustný je rovněţ výkon radikální. Rozšířená radikální lymfadenektomie u pacientů s KP s současnosti indikována není. Perioperační třicetidenní morbidita a mortalita Perioperační morbita a mortalita PD varíruje mezi 31 47% respektive 1-4% (Mullen, 2005, s. 187), (Kazanjian, 2005, s. 184), (Schmidt, 2004, s. 190). Mezi nejčastější komplikace patří opoţděná evakuace ţaludku (DGE), pankreatická píštěl (POPF), krvácení, ranná infekce, nitrobřišní absces a akutní pankreatitida (Buchler, 2000, s. 178), (Kazanjian, 2000, s. 184), (Sohn, 2000, s. 190). Neoadjuvantní chemo-radioterapie Přinos neoadjuvantní chemoterapie, chemo-radioterapie, peroperační respektive pooperační radioterapie a biologické léčby nebyl jednoznačně prokázán. Tyto postupy jsou proto omezeny na klinické studie ( Jedná se však o aktuální téma, coţ dokazuje i studie Neměckých autorů z Erlangenu publikovaná v roce 2008 v European Journal of Surgical Oncology. U 58 (38%) nemocných (z celkového počtu 151 potencálně resekabilních, dle CT) bylo po absolvování neoadjuvantní RHCT moţné provést R0 resekci. Medián celkového přeţití dosáhl u těchto ne- 17

18 mocných 21 měsíců. Z celkového počtu 103 primárně neresekabilních (dle CT), bylo moţné po neoadjuvanci provést R0 resekci u 21 (20%) pacientů. Medián přeţití dosáhl v této skupině 54 měsíců (Golcher, 2008, s. 182). R0, R1, R2 resekce Jak jiţ bylo uvedeno výše, obecnou snahou je dosaţení radikální, (R0) resekce, tedy odstranění nádoru bez makroskopického či mikroskopického rezidua. Resekční výkon s primárním cílem redukce nádorové masy (R2 resp. debulking resekce) neprodluţuje přeţití a je v součastnosti u KP kontraindikován (Friess, 2008, s. 181). Příčinou R1 resekce (ponechání mikroskopického rezidua nádoru) můţe být technická nemoţnost posunutí resekční linie (např. pozitivita resekční linie v okolí velkých cév). Dalším důvodem můţe být falešná negativita peroperační kryobiopsie. Významným faktorem, který ovlivňuje incidenci R1 resekci, je rovněţ metodika histopatologického zpracování resekátu. Poté, co byl Anglickými autory zaveden standardní protokol histopatologického vyšetření resekátu po PD, který zahrnuje vyšetření celkem pěti resekčních linií (ventrální plocha pankreatu, dorzální plocha pankreatu, resekční linie od VMS a AMS a konečně vlastní transekční linie v oblasti kčku pankreatu), stoupla incidence R1 resekce z 53% na 85% (Verbeke, 2006, s. 192). Výsledky studií srovnávajících dlouhodobé přeţití po R0 a R1 resekci publikovaných před rokem 2006, mohou být tedy výrazně zkresleny různou histopatologickou metodikou uţívanou v rámci jednotlivých center. Prognóza Prognóza KP se zhoršuje se vzrůstajícím klinickým stádiem ( tab 1.1.1). Po R0 resekci se medián přeţití pohybuje kolem šestnácti měsíců. Deset aţ třicet procent pacientů přeţívá 5 let. V případě lokálně pokročilého nádoru medián přeţití nepřekračuje 10 měsíců. U metastatického onemocnění většina nemocných zmírá do půl roku od doby diagnózy (Conlon, 1996, s. 179), (Trede, 2001, s. 191). Tabulka 1.1.1: Pravděpodobnost celkového pětiletého přeţití u jednotlivých stádií karcinomu pankreatu. Data národního onkologického registru ČR z roku

19 1.2 Staging karcinomu pankreatu V naší studii byla uţita TNM klasifikace duktáního adenokarcinomu pankreatu uvedené v příručce NCCN Practice Guidelines in Oncology vypracované American Joint Committee on Cancer (AJCC) v roce (NCCN, 2010, s. 187). T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 N NX N0 N1 M MX M0 M1 Primární nádor nelze hodnotit Primární nádor nepřítomen Carcinoma in situ Nádor omezen na pankreas, menší než 2cm v nejdelším rozměru Nádor omezen na pankreas, větší než 2cm v nejdelším rozměru Nádor prorůstá mimo pankreas, ale neinfiltruje celiakální osu ani arteria mesenterica superior (AMS). Nádor infiltruje celiakální osu nebo AMS. Regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit Regionální lymfatické uzliny bez metastáz Metastatické postižení regionálních lymfatických uzlin N1a: postižení jedné uzliny N1b: postižení více než jedné uzliny Přítomnost vzdálených metastáz nelze stanovit Vzdálené metastázy nepřítomny Vzdálené metastázy přítomny Stádium T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0 III T4 Jakékoliv N M0 IV Jakékoliv T Jakékoliv N M1 T tumor, N lymfatické uzliny, M metastázy. 19

20 1.3 Kritéria resekability u karcinomu pankreatu V práci byla uţita kritéria resekability vycházející z konsenzu expertů AJCC (Callery, 2009, s. 178). Dle těchto doporučení vědecké úrovně 2A v rámci medicíny zaloţené na důkazech (EBM), jsou pacienti s KP stratifikováni do tří skupin: Resekabilní, hraničně resekabilní a neresekabilní. Resekabilní 1. Bez vzdálených metastáz 2. Na CT není patrný kontakt, infiltrace, útlak, trombóza ani zavzetí vena meseterica superior (VMS) a vena portae (VP) do nádoru. 3. Jsou jasně patrné tukové vrstvy kolem truncus coeliacus (TC), arteria hepatica (AH) a arteria mesenterica superior (AMS) Hraničně resekabilní 1. Bez vzdálených metastáz 2. Kontakt nádoru s VSM/VP s nebo bez zůţení lumen. Zavzetí VMS/VP do masy nádoru bez infiltrace okolních tepenných kmenů. Okluze krátkého úseku VMS/VP nádorovým trombem, či přímo tumorem s dostatečným úsekem ţíly nad i pod, který umoţňí bezpečnou resekci s následnou rekonstrukcí. 3. Infiltrace arteria gastroduodenalis (AGD) aţ do úrovně AH s přímým kontaktem nádoru s AH. Truncus coeliacus není infiltrován. 4. Kontakt nádoru s AMS nepřesahuje 180 obvodu stěny cévy. Neresekabilní Nádory hlavy 1. Vzdálené metastázy 2. Kontakt nádoru s AMS více neţ 180 obvodu stěny cévy. Kontakt nádoru s truncus coeliacus. 3. Neresekabilní infiltrace VMS/VP (Infiltrace příliš dlouhého úseku žíly, která neumožnuje následnou rekonstrukci). 4. Infiltrace abdominální aorty. Nádory těla 1. Vzdálené metastázy 2. Kontakt nádoru s AMS a TC v rozsahu více neţ 180 obvodu jejich stěny. 3. Neresekabilní infiltrace VMS/VP (Infiltrace příliš dlouhého úseku žíly, která neumožnuje následnou rekonstrukci). 4. Infiltrace abdominální aorty Nádory ocasu 1. Vzdálené metastázy 2. Kontakt nádoru s AMS a TC v rozsahu více neţ 180 obvodu jejich stěny. 3. Metastázy do lymfatických uzlin mimo rozsah resekce jsou povaţovány za vzdálené metastázy. 20

21 1.4 Bolest u karcinomu pankreatu Bolest, která je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících kvalitu ţivota, se rozvine aţ u 70 % pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu. Její frekvence a intenzita narůstá s progresí nádoru. Jedná se o problém víceúrovňový a multifaktoriální. První a základní úrovní je vlastní pankreas generující signály, které jsou cestou viscerosenzitivních neuronů (druhá úroveň) vedeny do mozku (třetí, nejvyšší úroveň), kde jsou zpracovány. Abychom mohli bolest léčit, je nutné nejprve pochopit její patogenezi. Patogeneze bolesti Dle mechanistických teorií, vycházejících z prací zaměřených zejména na chronickou pankreatitidu, je bolest způsobena nárůstem tlaku v pankreatickém vývodu a tak vzniklým compartement syndromem uvnitř pankreatického pouzdra (Manes, 1992, s. 186). Tyto teorie se opírají o klinické studie popisující úlevu od bolesti po dekompresi pankreatického vývodu některou z drenáţních operací (Ebbehoj I, 1990, s. 180), (Ebbehoj II, 1990, s. 180). Argumentem podporujícím roli intrapankreatického tlaku jsou rovněţ studie popisující sníţení bolesti po perorální substituci pankreatických enzymů u exokrinně insuficientních pacientů s chronickou pankreatitidou (CHP). Důsledkem této enzymatické substituce je inhibice produkce cholecystokininu, coţ vede ke sníţení produkce pankreatické šťávy a poklesu intrapankreatického tlaku (Vecht, 2006, s. 191), (Manes, 1994, s. 186). Důkazem, ţe nárůst intrapankreatického tlaku není jediným bolest vyvolávajícím faktorem je fakt, ţe aţ u 30 % nemocných s CHP, kteří podstoupili drenáţní operaci, dochází k recidivě bolestí. Další, v literatuře zmiňovanou, příčinou bolestí u KP je relativní ischemie způsobená nárůstem intrapankreatického tlaku a útlakem cév (Pozn.: Karcinom pankreatu je nádor s výraznou desmoplastickou reakcí). V posledních patnácti letech se v literatuře objevují práce, dokladující, ţe patogeneze bolesti u karcinomu pankreatu je komplexní a sloţitý proces s aktivní účastí nádorových i nenádorových buněk včetně vlastních neuronů a jejich cytokinů. Za příčinu vzniku bolesti je povaţována tzv. intrapankreatická neuropatie, která je charakterizována zvýšenou neurální denzitou (Pozn.: vyšší hustota nervových zakončení je způsobena podporou větvení neurálních axonů cytokiny, které jsou produkovány okolními buňkami), hypertrofií nervových vláken a jejich nádorovou infiltrací (Nakao, 1996, s. 187), (Bockman, 1994, s. 178), (Noto, 2005, s. 188), (Ceyhan, 2009, s. 179), (Ceyhan, 2008, s. 179). Perineurální nádorová invaze a s ní spojená klinicky manifestní bolest v době diagnózy je negativním prognostickým faktorem (Ceyhan, 2009, s. 179). Perineurální invazi si však nelze představovat jako pasivní šíření nádoru řídkým perineuriem, které představuje cestu nejmenšího mechanického odporu. Jedná se o aktivní proces (pozitivní chemotaxi), který je parakrinně regulován cytokiny produkovanými buňkami nádoru, hvězdicovitými buňkami i vlastními neurony. Nervová vlákna nádorové buňky tedy samy přitahují (Tang, 1998, s. 191), 21

22 (Paratcha, 2006, s. 188), (Marchesi, 2010, s. 186). Bolestivé podněty vzniklé v pankreatu jsou aferentními nervovými vlákny přiváděny do mozku dvěma cestami: 1) cestou nervus vagus je signál přiveden k neuronům nucleus tractus solitarius 2) přes nervus splanchnicus maior dexter et sinister je vzruch veden k neuronům dorzálních kořenů hrudních spinálních ganglií a dále do míchy a mozku (obr 1.4.1). Obrázek 1.4.1: Schéma znázorňující inervaci pankreatu. Převzato z (Beger, 2008, s. 178). Brain mozek, Spinal cord mícha, Dorsal root ganglion dorzální kořen spinálního ganglia, sensory viscerosenzitivní neurony, sympathetic sympatické neurony, parasympathetic parasympatické neurony, Splanchnic N. nervus splanchnicus maior, Vagus nerve nervus vagus, Celiac ganglion ganglion coeliacum, celiac plexus plexus coeliacus, Intrinsic ganglion visceromotorické (efektorové) neurony. Léčba bolesti a antalgické výkony U části nemocných lze analgézii zajistit medikamentózně. Chronický abúzus opioidů je ale spojen s návykem, zvyšující se tolerancí organizmu s nutností navyšování dávek a nárůstem neţádoucích účinků (Hameed, 2011, s. 182). Proto byly do klinické praxe zavedeny pancreas denervační metody, jejichţ smyslem je přerušení viscerosensitivních nervových vláken vedoucích bolestivé podněty ze ţlázy do CNS. Denervaci pankreatu lze provést na dvou úrovních: 1) přerušením velkých splanchnických nervů, 2) destrukcí ganglion coeliacum respektive plexus coeliacus. Přestoţe u části pacientů ke zmírnění bolestí po denervaci dojde, je analgetický efekt většinou krátkodobý, trvající méně neţ 3 měsíce (Van Geenen, 2002, s. 191), (Gunaratnam, 2001, s. 182), 22

23 (Eisenberg, 1995, s. 180), (Shimada, 1999, s. 1989), (Stefaniak, 2005, s. 190). Logickým zdůvodněním krátkodobého efektu můţe být zachování viscerosenzitivních vláken jdoucích cestou nervus vagus. (pozn.: Při splanchnikektomi jsou přerušeny pouze splanchnické nervy). Stejně tak mohou být některá viscerosenzitivní vlákna zachována při neurolýze ganglion coeliacum či plexus coeliacus. (Pozn.: Verifikace kompletní neurolýzy není v klinické praxi možná). Další úrovní, na které je bolest moţné ovlivnit je vlastní pankreas. Cílem naší práce je posoudit, zda destrukce masy nádoru spolu s intrapankreatickými nervovými zakončeními pomocí radiofrekvenční ablace bude mít analgetický efekt. Pro kvantifikaci bolesti byla uţita desetistupňová vizuálně analogová škála bolesti (obr 1.4.2). Obrázek 1.4.2: Desetistuúňová vizuálně analogová škále bolesti (VAS). 23

24 1.5 Ampulomy Důvodem zařazení této krátké stati byl fakt, ţe RFA byla v našem souboru provedena rovněţ u jednoho pacienta s lokálně pokročilým adenokarcinomem Vaterské papily. Jedná se pouze o stručný souhr současné terapie a léčby ampulomů. Pro detailnější informace odkazujeme na Kalovu monografii Nádory podjaterní oblasti diagnostika a léčba. Na tomto místě pouze konstatujeme v další práci podrobněji dokumentovaný fakt, ţe adenokarcinom Vaterské papily není vhodnou indikací k peroperační RFA. Ampulomy jsou nádory vycházející z buněk ampulopapilárního komplexu tvořeného hepatoduodenální ampulou a velkou duodenální (Vaterovou) papilou. Jde o tumory různých histologických typů od benigních (adenom), aţ po vysloveně maligní (adenokarcinom) neoplazie. Stejně jako v případě KP je za jedinou kurativní léčebnou metodu adenokarcinomu Vaterské papily povaţována radikální resekce (Hornick, 2011, s. 183). Nádor lze odstranit endoskopickou ampulektomií, transduodenální ampulektomií a pankreatoduodenektomií. Prognóza pacientů s adenokarcinomem Vaterské papily je ve srovnání s KP příznivější. Medián celkového přeţití po R0 resekci se pohybuje kolem 45 měsíců. Pravděpodobnost 5tiletého, 10ti-letého a 20ti-letého přeţití dosahuje 52%, 32% respektive 24% (Shinkawa, 2012, s. 189). 24

25 1.6 Neuroendokrinní nádory pankreatu (PNENs) Na tomto místě zmíníme pouze fakta důleţitá pro naši práci a poukáţeme na rozdíly mezi KP a PNENs. Pro podrobné, aktuální informace o diagnostice a léčbě těchto neoplazií odkazujeme na Louthanovu monografii Neuroendokrinní nádory Klinické pohledy a internetové stránky Evropské Společnosti pro Neuroendokrinní nádory ( Pankreatické neuroendokrinní nádory reprezentují 2%-10% všech neoplazií pankreatu. Jsou tedy přibliţně desetkrát méně časté neţ KP. Ve většině případů (68%-80%) se jedná nefunkční (absence syndromu hormonální nadprodukce), dobře diferencované neuroendokrinní neoplazie (grade 2), (Pape, 2004, s. 188), (Corleto, 2001, s. 179). Medián celkového přeţití dosahuje v těchto případech 72 měsíců s pravděpodobností 5ti-letého přeţití je 30%-63% (Chu, 2002, s. 184). Nejčastěji se vyskytujícím funkčním PNEN je inzulinom. Devadesát procent inzulinomů je benigních (grade 1), bez tendence k diseminaci (Herder, 2006, s. 183), (Grant, 2005, s. 182). Radikální resekce PNENs je povaţována za jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodu (Halfdanarson, 2008, s. 182). U inzulinomů jsou preferovány pankreas šetřící výkony enukleace (Aranha, 2005, 177). Ve srovnání s KP jsou PNENs méně agresivní. Medián přeţití po R0 resekci nádoru dosahuje téměř deseti let. Z resekce mohou profitovat pacienti všech klinických stádií včetně nemocných s jaterními metastázami (Fischer, 2011, s. 180). Specifikem PNENs je moţnost debulking (R2) resekce (Burns, 2012, s. 178), (Pederzoli, 1999, s. 188). 25

26 1.7 Ablační metody v léčbě nádorů pankreatu Radiofrekvenční ablace (RFA) Jedná se o termoablační metodu vyuţívající jevu objeveného francouzským fyzikem d Arsonvalem, který koncem 19. století zjistil, ţe při průchodu vysokofrekvenčního ( kHz) střídavého proudu tkáněmi nedochází k neuromuskulární stimulaci, pozorované u střídavého proudu niţších frekvencí, ale k jejich zahřívání (d Arsonval, 1891, s. 179), (Cushing, 1928, s. 179). Principem metody je vytvoření elektrického pole uvnitř kterého dochází k rozpohybování elektricky nabitých částic (iontů) lokalizovaných jak extra tak intracelulárně. Vysokofrekvenční kmitání iontů vede k zahřívání extra i intracelulárního kompartmentu. Po dosaţení teploty 58 C dochází v podmínkách in vivo k denaturaci bílkovin a vzniku koagulační nekrózy (Gazelle, 2000, s. 181), (Goldberg, 1995, s. 182). Střídavý proud, produkovaný generátorem, je vodičem přiváděn do aktivní elektrody zavedené do tkáně, kterou plánujeme ablovat. Ablační systémy lze dle polarity elektrod dělit na monopolární, bi respektive multipolární. Monopolární systém vyuţívá principu elektrokauteru. Systém je sloţen ze dvou elektrod, disperzní a aktivní. Disperzní elektroda má velkou kontaktní plochu s tělem pacienta (cca 20x20 cm). K zahřívání tkání dochází u elektrody aktivní, která má s tkáněmi menší kontaktní plochu (méně než 1cm 2 ), coţ je spojeno s vyšší proudovou hustotou a uvolněním většího mnoţství tepla. U bipolárních systémů jsou obě elektrody umístěné na jedné ablační jehle ve vzdálenosti 1-3cm. Multipolární systémy umoţňují zavedení 1-3 bipolárních jehel. Proud protéká střídavě mezi elektrodami připojených jehel. Výhodou těchto systému je moţnost dosaţení většího objemu koagulační nekrózy. Průměr ablovaného loţiska a míra destrukce ablované tkáně jsou dány typem pouţité aktivní elektrody, hodnotou a dobou působení elektrické energie dodávané generátorem, tepelnými a elektrickými vlastnostmi tkáně. (Pozn.: V praxi je důležitým pojmem tzv. ablačním protokol, který je dán cílovou teplotou, která je dosažena a udržována v místě ablace po určitou dobu. V naší práci se jako nejvhodnější ukázal ablační protokol 90 C / 5 minut). Příčinou omezené velikosti ablační nekrozy je přílišné (více jak 100 C) zahřátí tkání v těsném okolí elektrody, které vede k evaporaci a zuhelnatění tkáně, nárůstu impedance, coţ má za následek omezený průchod proudu a nedostatečnou ablaci dále od elektrody. Ve snaze předcházet tomuto přehřátí v okolí elektrody byly vyvinuty přístroje (např. RFA generátor firmy RITA), umoţnující měřit aktuální teplotu na aktivní části RFA jehly a dle ní dávkovat výkon. Dalším opatřením bylo vytvoření chlazených (tzv. cool-tip) jehel, v podobě dutých trubic, jejichţ lumina jsou v průběhu ablace kontinuálně promývána chladící tekutinou. Na tomto místě je důleţité připomenout, ţe ablační jehla není sama o sobě horká, ale je zahřívána okolní tkání. Její chlazení tedy nevede ke sníţení efektu 26

27 ablace, ale naopak eliminuje přehřátí tkání v okolí jehly a umoţnuje dosáhnout větších ablačních objemů. Vzhledem k nehomogenitě tumorů pankreatu, zejména adenokarcinomu je v praxi obtíţné tvar a průměr ablovaného loţiska přesně predikovat. Experimentální práce První experimentální studii popisující RFA pankreatické tkáně, publikoval Goldberg v roce Provedl EUS navigovanou RFA lienálního laloku 13 laboratorních prasat transgastrickým. Ve všech případech pouţil ablační protokol 90 C / 6 minut. Pět zvířat bylo usmrceno ihned po ablaci, zbylých 8, čtrnáct dní poté. Hodnoceny byly histologické změny a s RFA související komplikace. V pankreatech prasat usmrcených ihned po RFA, byla v mikroskopickém obraze patrná ostře ohraničená koagulační nekróza velikosti 8-10 mm. U zvířat, usmrcených 14 dní po RFA, byla zaznamenána počínající fibrotizace ablačního loţiska. V jednom případě (8%) byla při sekci provedené 14 dní po výkonu nalezena pseudocysta pankreatu. Jedenkrát bylo zaznaménáno termické poškození serózy střeva bez jeho perforace. Autor uzavírá, ţe EUS navigovaná RFA můţe být léčebnou modalitou volby u malých neuroendokrinních nádorů pankreatu. K uţití RFA v indikaci karcinomu pankreatu se vyjadřuje skepticky (Goldberg, 1999, s. 182). Druhým významným experimentem zaměřeným tentokrát na klinickou aplikaci RFA, byla exvivo studie publikovaná v roce 2005 Datem. Cílem bylo najít ablační protokol vhodný pro pankreatickou tkáň. Autor na souboru pankreatů třiceti jatečních prasat srovnával různé ablační protokoly ve vztahu ke kompletnosti ablační nekrózy a poškození peripakreatických tkání (duodena, portální žíly, žlučovodu). Heatsink efekt, popisovaný v podmínkách in-vivo, byl simulován promýváním portální ţíly fyziologickým roztokem o teplotě 37 C. Date uzavírá, ţe ablační protokol 90 C / 5 minut je tím, který zajistí dostatečnou destrukci pankreatického parenchymu s minimálním poškozením peripankreatických tkání (Date, 2005, s. 179). Klinické práce První klinická studie popisující RFA karcinomu pankreatu byla publikována v roce Autoři provedli RFA u dvaceti pacientů s lokálně pokročilým (n=9) a metastatickým (n=11) onemocněním. Tumor byl lokalizován 11 x v hlavě a 9x v těle či kaudě. Věkový medián souboru byl 59 let. Ve všech případech byl pouţit ablační protokol 50 C / 15 minut. S RFA spojená perioperační morbidita byla 10% (2/20). V jednom případě se 14 dní po RFA vytvořila pseudocysta kaudy pankreatu velikosti 5x10 cm, která byla řešená perkutánní, CT navigovanou drenáţí. V dalším průběhu, ale došlo ke krvácení z arteria gastroduodenalis, kterému pacient 23. den po RFA podlehl. Jedenkrát došlo po rozsáhlé ablaci hlavy a těla pankreatu k rozvoji nekrotizující pankreatitidy. Tento pacient exitoval 21 dní po RFA. Jeden pacient zemřel 45 dní po RFA při progresi mnohočetných jaterních metastáz. Při srovnání mediánu přeţití pacientů RFA skupiny a kontrolní skupiny (n=20, v rámci kontrolní skupiny byly provedeny pouze bypassové operace) 27

28 nebyl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl. U obou skupin se medián přeţití pohyboval kolem 3 měsíců. Autor v závěru práce doporučuje RFA pouze pro nemetastatický, lokálně pokročilý KP a zdůrazňuje nutnost dalšího výzkumu v této oblasti (Matsui, 2000, s. 186). Následujících sedm let byly na toto téma publikovány pouze kasuistiky či série kausistik (Elias, 2004, s. 180), (Date, 2005, s. 179), (Varschney, 2006, s. 191), (Hadjicostas, 2006, s. 182). Aţ v roce 2007 byla řeckými autory v čele s J.D. Spiliotisem zveřejněna retrospektivní studie, která srovnávala dvě skupiny pacientů s KP. RFA skupinu (n=12, z toho 8x stádium III a 4x stádium IV, průměrný věk 68 let), kde byla provedena RFA a bypassové operace a kontrolní skupinu (n=13, z toho 9x stádium III a 4x stádium IV), v rámci které byly provedeny pouze bypassové operace. K RFA byl uţit generátor (Radionics, Burlington, MA, USA) a cool tip jehly s 3cm aktivní částí. Ablovaná oblast byla chlazena fyziologickým roztokem. Ablace byla provedena z 2-3 vpichů. Doba trvání varírovala mezi pěti aţ sedmi minutami na vpich. Cílová teplota na hrotu elektrody dosahovala 90 C. Celková třicetidenní mortalita byla nulová. V rámci RFA skupiny byly zaznamenány komplikace u třech pacientů. U ţádného z nich se nejednalo o komplikaci související s RFA (1x bronchopneumonie, 2x na drénu zvládnutý biliární leak z HJA). Medián přeţití kontrolní skupiny byl 12 měsíců pro stádium III a 10 měsíců pro stádium IV. Medián přeţití RFA skupiny byl 12 měsíců pro stádium IV. Všech 8 pacientů RFA skupiny stádia III, bylo v době statistického hodnocení naţivu. Nejdéle (38 měsíců) byl sledován 65ti-letý muţ s KP hlavy. Autor uzavírá, ţe RFA můţe být povaţována za součást multimodální terapie KP stádia III (Spiliotis, 2007, s. 190). Wu provedl RFA u šestnácti pacientů s KP. Průměrný věk souboru byl 67 let. Osmkrát byl ablován nádor hlavy. Stejně jako Spiliotis provedl WU ablaci přístrojem firmy Radionics, (Burlington, Mass) s cooltip jehlou s 2-3cm dlouhou aktivní částí. Maximální výkon generátoru byl nastaven na 200 W. Teplota na hrotu elektrody dosahovala 30 C. Minutu předtím, neţ byla elektroda vytaţena byla teplota na hrotu elektrody navýšena na 90 C. Ablace trvala 12 minut. Počet vpichů autor neuvádí. Hodnocen byl analgetický efekt a perioperační komplikace. U šesti pacientů z dvanácti, kteří si před operací stěţovali na bolesti zad, došlo po výkonu k úlevě od bolesti. Analgetický efekt, ale nebyl kvantifikován. U třech pacientů byla pozorována pankreatická píštěl, která byla řešena delším (7-10 dní) ponecháním břišního drénu. Tři pacienti (vždy se jednalo o tumor hlavy), zemřeli 4., 30. a 40. den po výkonu. Příčinou bylo ve všech případech neřešitelné krvácení z ablované oblasti. Jeden pacient (muž, 79 let) zemřel druhý pooperační den pro akutní renální selhání. Wu shrnuje, ţe RFA karcinomu lokalizovaného v hlavě pankreatu je riziková. Doporučuje minimálně 5mm vzdálenost mezi zónou ablace a velkými cévami (Wu, 2006, s. 192). Dosud nejrozsáhlejší studii na toto téma publikoval v roce 2010 Girelli. Jednalo se o klinickou studii fáze II, na souboru padesáti pacientů s lokálně pokročilým, neresekabilní, 28

29 nemetastatickým KP (hlava 34x, tělo nebo kauda 16x, medián věku 65 let). K ablaci byl pouţit generátor firmy RITA (RITA Medical Systems, Mountain View, California, USA) a ablační jehly StarBurst XL multiarray (RITA Medical Systems). Hroty jehly byly vysunuty na 2 5 cm dle velikosti nádoru. Délka ablace z jednoho vpichu varírovala mezi 2-10 minutami. Při menším vysunutí satelitů, byl ablační čas kratší (např.: vysunutí satelitů na 2cm = ablační čas 2 minuty). Jehly byly zaváděny pod navigací peroperační ultrasonografií. Teplota v místě ablace byla u prvních 25 pacientů 105 C u druhé poloviny nemocných byla cílová teplota sníţena na 90 C. V průběhu ablace bylo lumen duodena chlazeno fyziologickým roztokem přiváděným cestou nazogastrické sondy. S RFA související morbidita byla 12% (6/50). U dvou pacientů se v pooperačním období rozvinula pankreatická píštěl. U čtyř nemocných došlo k trombóze portální ţíly, která byla spojena s duodenálním krvácením (2x) a těţkou pankreatitidou (1x). Všechny komplikace byly vyřešeny konzervativně, bez nutnosti chirurgické intervence. Celková morbidita byla 24% (12/50). Kromě šesti výše popsaných, bylo v pooperačním průběhu zaznamenáno šest s RFA nesouvisejících komplikací (biliární leak z HJA 3x, intraabdominální krvácení mimo oblast ablace 2x, vřed v GEA spojený s pozdním vyprazdňováním žaludku, který si vynutil v práci blíže nespecifikovanou reoperaci 1x). Většina (83%) komplikací byla zaznamenána u prvních 25 nemocných s ablačním protokolem uţívajícím teplotu 105 C. Morbidita 40% (10/25). Po sníţení cílové teploty na 90 C klesla u druhé poloviny souboru morbidita na 8% (2/25). U 24 z 35, kteří před operací trpěli bolestí, měla RFA analgetický efekt. Medián bolesti poklesl ze stupně 4 (dle desetistupňová VAS) udávaného před operací na stupeň 2 týden po výkonu. Girelli shrnuje, ţe RFA lokálně pokročilého karcinomu pankreatu je metoda proveditelná s celkovou morbitidou 24 % (Girelli, 2010, s. 182). Moţnosti multimodální léčby lokálně pokročilého KP rozšířil Zou, kdyţ v roce 2010 publikoval práci popisující léčbu KP kombinací RFA a brachyterapie (implantace zrnek radioaktivního jodu do oblasti nádoru). Publikovaný soubor zahrnoval 32 pacientů (hlava 23x, tělo 9x, medián věku 68 let, stádium III 24x, stádium IV 8x). RFA byla provedena generátorem RITA (RITA Medical Systems Inc., Mountain View, CA, USA) a jehlami UniBlate (RITA Medical Systems) s 1-3cm aktivní částí. Ablace byla provedena z 2-4 vpichů. Délka ablace z jednoho vpichu byla 12 minut. Cílová teplota v ablovaném loţisku byla C. Jehly byly zaváděny pod kontrolou peroperační ultrasonografií (IOUS). Po provedení RFA byla do oblasti implantovaná zrnka radioaktivního jódu I 125. Počet zrnek závisel na velikosti nádoru průměrně bylo pouţito 18 zrnek. Hodnocena byla morbidita, analgetický afekt, léčebná odpověď dle RECIST a přeţití. Celková 29

30 perioperační morbidita byla 11% (3/32). Dvakrát se jednalo o přechodný biliární leak z HJA. Jedenkrát byla ablací indukovaná akutní pankreatitida, která byla zvládnuta konzervativně bez nutnosti chirurgické intervence. Tedy komplikace spojená s RFA byla pouze jedna. Morbidita 3% (1/32). Mortalita byla nulová. Bolest klesla z průměrné předoperační hodnoty 6 (dle desetistupňové VAS) na hodnoty 3, 2 a 2, sedm dní, měsíc a tři měsíce po výkonu. Léčebná odpověď hodnocená na základě kontrastního CT provedeného 3 měsíce po výkon dle kritérií RECIST, byla následující: CR (kompletní odpověď) 22%, PR (částečná odpověď) 56%, SD (stabilní onemocnění) 16%, PD (progresivní onemocnění) 6%. Medián celkového přeţití byl 17,5 měsíce. Medián přeţití pacientů III a IV klinického stádia dosáhl 19 měsíců a 10 měsíců. Autoři uzavírají, ţe RFA karcinomu pankreatu klinického stádia III a IV kombinovaná s implantací zrnek radioaktivního jódu I 125 je metoda bezpečná a proveditelná. Pro objektivní zhodnocení zejména efektu na dlouhodobé přeţití zdůrazňují potřebu dalších klinických studí (Zou, 2010, s. 193). Grawitzův tumor ledviny je jedním z mála nádorů, jejichţ metastazování do pankreatu můţe být indikací k resekčnímu výkonu na slinivce. Gianpaolo Carrafielo, jako první publikoval kasuistiku sedmdesátisedmiletého muţe s metachronní metastázou Grawitzova tumoru lokalizovanou v těle pankreatu, která byla úspěšně řešena pomocí RFA (Carrafielo, 2008, s. 179). S narůstajícími zkušenostmi se začaly objevovat i práce popisující RFA méně agresivních nádorů. V roce 2009 zveřejnil Limmer kasuistiku osmdesátileté ţeny s jedenapůlcentimetrovým, hormonálně aktivním inzulinomem kaudy, který byl úspěšně destruován perkutánní, CT navigovanou RFA (Limer, 2009, s. 185). Transcavální přístup pro RFA inzulinomu pouţil Akhlaghpoor (Akhlaghpoor, 2011, s. 177). Radiofrekvenční ablace lokálně pokročilého neuroendokrinního tumoru hlavy pankreatu u třiasedmdesátiletého muţe, byla publikována naším autorským kolektivem v roce 2011 (Hlavsa, 2011, s. 183). RFA byla rovněţ jednou z modalit dvoufázového řešení obrovského solidního pseudopapilárního tumoru u dvanáctileté dívky (Sugito, 2010, s. 190). Rozsáhlejší práce na téma RFA méně agresivních nádorů slinivky břišní v literatuře dosud publikovány nebyly. 30

31 Kryoablace (CryoA) Jedná se o destrukci tkáně jejím zmrazením. Předpokladem pro úspěšnou kryoablaci je co nejrychlejší (více než 200 Kelvinů za minutu) zmrazení tkáně a co nejpomalejší (méně než 10 Kelvinů za minutu) následné ohřátí na původní teplotu (Štraus, 1986, s. 190), (Ţaloudík, 1988, s. 193). Při dostatečné mrazící rychlosti zmrzne stejně rychle extracelulární i intracelulární tekutina. Při oteplení dochází k rekrystalizaci a narůstající intracelulární ledové krystaly mechanicky rozrušují membránové struktury uvnitř buňky (mitochondrie, endoplazmatické retikulum, Golgiho aparát, lyzozomy) i zevní plazmatickou membránu. Výsledkem je buněčná smrt (McGaan Le, 1988, s. 186). (Pozn.: při nízké rychlosti mražení dojde k dehydrataci buněk, což znemožní tvorbu intracelulárních krystalů při následném oteplení a buňka může kryalizaci přežít). Na tuto fyzikální fázi navazuje s odstupem desítek minut aţ hodin fáze vaskulární, charakterizována poruchou kapilární cirkulace. V kryonekróze dochází k hyperémii, extravazaci plazmy i krvinek do intersticia a rozvoji edému tkáně. Postupně dochází k trombotizaci kapilár a proudění krve se zastavuje. Subletální poškození některých dosud přeţívajících buněk při okraji loţiska se vlivem ischemizujících změn v mikrocirkulaci mění v letální a rozsah kryonekrózy se po doznění vaskulární fáze poněkud zvětší. Charakteristická pro kryonekrózu je velmi ostrá demarkační linie, která ji odděluje od okolní, morfologicky zcela intaktní tkáně, jiţ několik hodin po výkonu (Ţaloudík 1986, s. 193), (Ţaloudík, 1988, s. 193). První automatický přístroj pro kryodestrukci tkání byl sestrojen Cooperem a Leem v roce 1961 (Cooper, 1961, s. 179). Jako chladící médium vyuţíval tekutý dusík, který umoţňuje zmrazení tkání na teplotu -196 C. V současnosti dostupné kryochirurgické přístroje vyuţívají kromě tekutého dusíku argon a oxid dusný umoţňující ochlazení tkání na -186 C respektive -89,5 C. Experimentální studie První poznatky o kryodestrukci pankreatu publikoval v roce 1970 Myers, který kryalizoval pankreas opic druhu Macacus Rhesus (Myers, 1970, s. 187). Následovaly práce popisující kryoablaci pankreatu křečků, psů a prasat (Ţaloudík, 1988, s. 193), (Neel, 1972, s. 187), (Alperovič, 1984, s. 177), (Korpan, 2007, s. 185), (Chiu, 2010, s. 183). I přes metodologickou nehomogenitu, přinesly tyto experimenty některé zajímavé poznatky. Při kryoablaci provedené v blízkosti velkých ţilních a tepenných kmenů nedochází k jejich porušení (analogie heatsink efektu),(mcintosh, 1985, s. 186), (Cooper, 1971, s. 179). Nejčastěji pozorovanou komplikací byla akutní nekrozitující pankreatitida (Chen, 2010, s. 183), (McIntosh, 1982, s. 185). O to zajímavější byly dvě na sobě nezávislé práce Ruských a Čínských autorů, popisující terapeutický efekt kryalizace psího pankreatu změněného arteficiálně vyvolanou akutní nekrotizující pankreatitidou (Zatevakhin, 1990, s. 193), (Lin, 1995, s. 185). 31

32 Klinické studie První klinické práce popisující kryoablaci lidského pankreatu publikoval Alperovič, který po experimentálních zkušenostech s ablací psích pankreatů, referuje o dobrých výsledcích kryalizace akutní a chronickou pankreatitidou změněného pankreatu (Alperovič, 1982, s. 177), (Alperovič, 1985, s. 177), (Alperovič, 1989, s. 177). Pozitivní analgetický efekt kryalizace u pacientů (n=32) s chronickou pankreatitidou prokázala v roce 1990 Komková (Komkova, 1990, s. 185). První rozsáhlejší klinickou prací zabývající se kryodestrukcí lokálně pokročilého KP publikoval v roce 1991 Patiutko. Studie zahrnovala 30 pacientů a referuje o sníţení bolesti, zvýšení Karnofského indexu a prodlouţení doby přeţití (Patiutko, 1991, s. 188). Dalším autorem zabývajícím se touto problematikou byl Kovach, který provedl kryoablaci u 9 pacientů s lokálně pokročilým, KP a to s nulovou perioperační morbiditou a mortalitou. Uzavírá, ţe kryoablace je bezpečná a můţe vést ke zlepšení kontroly bolesti v pooperačním období (Kovach, 2002, s. 185). Dosud nejrozsáhlejší klinické studie na toto téma byly publikovány čínskými autory v roce 2008 a Xu ve svém souboru 49 pacientů s KP, z nichţ 12 mělo metastatické onemocnění, provedl kryoablaci primárního nádoru. Výkon byl u 35 pacientů doplněn implantací zrnek radioaktivního jódu I 125 do oblasti tumoru. Perioperační mortalita byla nulová. U šesti pacientů (12%) se rozvinula lehká akutní pankreatitida, 3x bylo zaznaméno krvácení z břišních drénů (6%). U pětadvaceti (51%) nemocných, došlo po výkonu k asymptomatické hyperamylazémii. Ve všech případech byly komplikace vyřešeny konzervativně bez reoperace. Z celkového počtu 49 nemocných byla 3 měsíce po výkonu u 59 % (29/49) patrná parciální nebo kompletní remise dle RE- CIST. Celkové 6, 12, 24 a 36 ti měsíční přeţití bylo v Xuově studii 95%, 63%, 23% a 10% (Xu, 2008, s. 192). Druhá, z hlediska EBM lépe komponovaná retrospektivní studie srovnávala dva soubory pacientů s lokálně pokročilým, nemetastatickým karcinomem pankreatu. V prvním souboru (n=68) byla provedena kryoablace nádoru případně doplněná o bypassové operace (GEA, HJA). Pacienti druhé skupiny (n=74) podstoupily pouze explorativní laparotomii, případně spojkové operace bez kryoablace. Mezi oběma skupinami nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl v perioperační morbiditě a mortalitě. Srovnatelné ale bylo i přeţití. Kryoablace tedy nepřinesla prodlouţení přeţití. Analgetický efekt hodnocen nebyl (Li, 2011, s. 185). 32

33 Mikrovlnná ablace (MWA) Jedná se o metodu vyuţívající elektromagnetické záření o frekvencích MHz, tedy vyšší neţ radiové vlny a niţší neţ infračervené záření. Vzhledem k tomu, ţe tyto frekvence se blíţí přirozeným frekvencím kmitání molekul vody, jsou právě tyto molekuly v rámci tkáně nejrychleji rozpohybovány. Jejich pohyb vede k uvolnění tepla a zvýšení teploty tkáně. Pokud teplota přesáhne cca 56 C, dochází k denaturaci bílkovin a vzniku koagulační nekrózy. Jedná se tedy o metodu thermoablační (Carrafiello, 2008, s. 179). Výhodou MWA oproti RFA je moţnost dosáhnout vyšších teplot za kratší dobu, schopnost ablovat i loţiska s cystickou (tekutinovou) sloţkou a dosáhnout větších ablačních objemů. Experimentální práce Většina prací hledajících optimální typ antény (obdoba RFA elektrody) a parametry ablace, byla prováděna na porcinních respektive bovinních játrech (Wright, 2003, s. 192), (Shock, 2004, s. 189). Experimenty popisující mikrovlnou ablaci pankreatické tkáně dosud publikovány nebyly. Klinické práce Jediná klinická studie na toto téma byla publikována Nikolaosem Lygidakisem, který provedl MWA u patnácti pacientů s lokálně pokročilým KP (hlava 12x, tělo 3x, průměrná velikost nádoru 6cm, průměrný věk souboru 67 let). Peroperační mortalita byla nulová. Dvakrát se po výkonu rozvinula lehká forma akutní pankreatitidy. Ve dvou případech byla zaznamenána asymptomatická hyperamylasémie. Jedenkrát došlo po výkonu k rozvoji ascitu. Jednou byl pooperační průběh komplikován krvácením. Všichni pacienti byli propuštěni do domácí péče (Lygidakis, 2007, s. 186). 33

34 Fokusovaný ultrazvuk vysoké intenzity (HIFU) Mechanické vlnění frekvence nad 16kHz tedy nad prahem slyšitelnosti lidským uchem, je označováno jako ultrazvuk. Je charakterizován frekvencí, vlnovou délkou a prostorovou intenzitou udávanou ve Watech/cm 2. Intezita diagnostického UZ je kolem 720 mw/cm 2. Prostorová inzenzita HIFU dosahuje W/cm 2. Je tedy přibliţně tisíckrát větší. Mechanizmus destrukčního účinku ultrazvuku vysoké intenzity je dán dvěma principy: 1. Přeměnou mechanické energie na teplo, 2. kavitací. Při průchodu ultrazvuku tkáněmi se část mechanické energie přemění v teplo. Zvýšení teploty přesahující 56 C vede ke smrti buňek koagulační nekróze. Principem kavitace je rozvibrování tkání. Molekuly se tak přibliţují a vzdalují. Při vzdalování dochází k poklesu tlaku a uvolnění bublin plynu, které se zvětšují a praskají, coţ vede ke zvýšení tlaku a teploty v mikroprostřední na barů, respektive Kelvinů. Princip HIFU je analogický principu GAMA noţe. Několik ultrazvukových paprsků niţších intenzit projde tkáněmi, aniţ by je poškodily. V ohnisku dochází ke kumulaci tepla a ke vzniku koagulační nekrózy. Velikost a tvar ablační nekrózy je dána frekvencí ultrazvuku a geometrií zdroje (Mason, 1998, s. 186). Myšlenka pouţít HIFU jako moţnou terapeutickou metodu, byla poprvé publikována v roce 1942 Lynnem a dále rozvinuta v padesátých letech 20. století bratry Fryovými kteří při experimentech na mozcích koček a opic prokázaly, ţe HIFU destrukci mozkové tkáně. William J. Fry, vyuţil zkušenosti z experimentů a v roce 1958 publikoval první klinickou práci popisující uţití HIFU v léčbě Parkinsonovy choroby. Metoda se, zejména díky objevu levodopy (L-DOPA: L-3,4- dihydroxyphenylalanine - antiparkinsonikum), nerozšířila (Lynn, 1942, s. 186), (Fry, 1954, s. 181), (Fry, 1955, s. 181), (Fry, 1958, s. 181). Prvním, kdo navrhl HIFU jako potenciální terapeutickou metodu solidních maligních nádorů byl v roce 1956 Burov (Burov, 1956, s. 178). V dalších letech byly různými autory zkoumány účinky HIFU na normální a nádorové tkáně savců (Taylor, 1969, s. 191), (Bamber, 1979, s. 177), (Frizzell, 1988, s. 181), (Linke, 1973, s. 185), (Fry, 1978, s. 181), (Goss, 1984, s. 182). K širší aplikaci metody do klinické praxe došlo aţ v průběhu devadesátých let dvacátého století. HIFU byl dosud uţit v urologii (karcinom prostaty, nádory ledvin a močového měchýře ) (Gelet, 1996, s. 181), (Chaussy, 2002, s. 183), (Wu F, 2003, s. 192), (Vallancien, 1996, s. 191), neurochirurgii (Parkinsonova choroba) (Sun, 1999, s. 190), (Clement, 2000, s. 179), onkologii (nádory prsu, jaterní metastázy, hepatocelulární karcinom, destrukce kostních metastáz s analgetickým efektem) (Gianfelice, 2000, s. 181), (Wu F, 1999, s. 192), (Wu F, 2005, s. 192), (Liberman, 2009, s. 185) a gynekologii (myomy) (Le Blang, 2010, s. 185), (Fennessy, 2006, s. 180). 34

35 Eperimentální práce Experimenty popisující HIFU pankreatu v datábázi PubMed publikovány nebyly. Klinické práce HIFU karcinomu pankreatu je doménou Asijských autorů. Dosud největší soubor zveřejnil He SX na II. mezinárodním sympoziu terapeutického ultrazvuku konaném v Seattlu v roce Jednalo se o retrospektivní multicentrickou analýzu souboru 251 pacientů s KP (147 mužů, střední věk 59 let, průměrná velikost tumoru: 3-12 cm, 183 hlava, 53 tělo, 14 ocas, 7 % II. stádium, 34 % III stádium, 59 % IV stádium). Morbidita i mortalita byla nulová. Medián celkového přeţití dosáhl 12,5 měsíců. Šest pacientů se doţilo více jak tří let. U 64% nemocných, kteří před operací měli bolesti, byl zaznamenán analgetický efekt (He SX, 2002, s. 182). Liu provedl destrukci nádoru pomocí HIFU u 89 pacientů s KP (průměrný věk, stádium II 4x, stádium III 39x, stádium IV 46x, hlava 34x, tělo nebo ocas 55x, průměrný věk 65 let). Léčebná odpověď hodnocená dle RECIST byla následující: CR (kompletní odpověď) 0%, PR (částečná odpověď) 14,6%, SD (stabilizované onemocnění)57 %, PD (progrese) 28%. Medián přeţití pro stádia II, III a IV byl 26, 11 a 5 měsíců. U 67 (80%) nemocných, kteří před operací měli bolesti, byl zaznamenán analgetický efekt. K úplnému vymizení bolestí, došlo u 21 (31%) pacientů. Výkon byl ve třech případech komplikován popáleninami kůţe II. stupně. U šesti pacientů došlo ke skleróze podkoţního tuku patrné jako hmatná indurace, která do 3 týdnů vymizela. V jednom případě vznikla po ablaci pseudocysta pankreatu průměru 3, 6 cm. (Liu, 2009, s. 185). Třetí největší soubor (n=35) publikoval Jung, který v klinické studii fáze II, poukazuje na moţná rizika metody. Popáleniny kůţe (I. stupeň - 33x, II. stupeň - 1x, III. stupeň - 1x) a nekrózu podkoţního tuku (zaznamenána u deseti pacientů). U všech 35 nemocných dále došlo 14 dní po výkonu k rozvoji asymptomatické nekrózy ventrální poloviny těl hrudních obratlů, která nevyţadovala specifickou léčbu. U dvou pacientů byla zaznamenána píštěl mezi duodenem a kavitou po rozpadlém nádoru (Jung, 2011, s. 184). Další práce jsou soubory kasuistik (Feng, 2005, s. 180), (Jae Young, 2011, 184). Jedinou studii popisující uţití HIFU k destrukci PNENs publikoval v roce 2011 Gianluigi Orgera, který úspěšně destruoval pankreatické nádory dvou pacientek. U 44leté ţeny s lokálně pokročilým PNEN těla a u 43leté ţeny s lokální recidivou po enukleaci inzulinomu těla (Orgera, 2011, s. 188). 35

36 Ireverzibilní elektroporace (IRE) Podstatou metody je tvorba pórů (porace) v plazmatické membráně buňky, coţ vede k její smrti. Póry jsou vytvořeny prostřednictvím krátkých ( μsec) elektrických výbojů vysokého napětí (1-3 kv), které vznikají mezi elektrodami. Elektrody mají jehlicovitý tvar a jsou paralelně zaváděny do tkáně, kterou je třeba destruovat (Davalos, 2005, s. 180). Zásadním rozdílem oproti RFA, MWA nebo CRyoA je fakt, ţe při IRE, nedochází k produkci tepla. Proto je některými autory tato metody označována jako N-TIRE (nonthermal irreversible electroporation), (Arena, 2009, s. 177). Důleţitý pro klinickou praxi je fakt, ţe IRE púsobí pouze na plazmatické membrány ţivých buněk a nezpůsobuje denaturaci bílkovin extracelulární matrix. Stěna cévy, respektive ţlučovodu tedy zústává po aplikaci této metody neporušena (Maor, 2007, s. 186), (Edd, 2006, s. 180), (Rubinsky, 2007, s. 189). IRE lze, podobně jako RFA, MWA či CryoA aplikovat perkutánně (Bagla 2012). Relativní nevýhodou je nutnost celkové anestézie a hluboké myorelaxace (při IRE dochází ke kontrakcím příčně pruhovaného svalstva pozorovaným např. při defibrilaci). Pro prevenci indukce komorových arytmií jsou pulzy vysokého napětí aplikovány vţdy v refrakterní fázi myokardu, coţ je zajištěno synchronizací výbojů s EKG. V současnosti je na trhu jediný přístroj k aplikaci této metody - NanoKnife (Angio Dynamics, Inc., Queensbury, NY, USA). Historie IRE sahá aţ do 19. století. Jiţ v roce 1898 popsal Fuller baktericidní efekt výbojů vysokého napětí (Fuller, 1898, s. 181). Tato pozorování byla v padesátých a šedesátých letech 20. století potvrzena dalšími autory, kteří prokázali letální účinek pulzů vysokého napětí na suspenze mikroorganizmů (Sale, 1967, s. 189), (Hamilton, 1967, s. 182), (Sale, 1968, s. 189). Co se týče praktického vyuţití, byla IRE poprvé uţita počátkem šedesátých let 20. století v potravinářském průmyslu jako jeden ze způsobů sterilizace (Doevenspeck, 1961, s. 180). První animální experimenty prokazující, ţe touto metodou lze destruovat ţivé tkáně (krysí a porcinní játra, psí prostatu a mozek), byly publikovány v letech (Miller, 2005, s. 187), (Edd, 2005, s. 180), (Rubinsky, 2007, s. 189), (Onik, 2007, s. 188), (Garcia, 2009, s. 181). V klinické praxi byla IRE uţita k léčbě nádorů plic, primárních a sekundárních nádorů jater a sarkomů (Usman, 2012, s.191), (Kingham, 2012, s.184), (Yu, 2012, s.193), ( Thomson, 2011, s. 191). Experimentální práce Dosud byly publikovány tři experimentální studie zabývající se IRE pankreatu. Matematický model pro IRE pankreatu byl vypracován Americkými autory (Arena, 2009, s. 177). IRE duodenálního laloku pankreatu, na souboru čtyřech prasat, provedl v roce 2010 Charpentier. Zvířata byla usmrcena 2 hodiny (n=1), 2 dny (n=1) a 14 dní (n=2) po výkonu. IRE byla prováděna vţdy 36

37 dvěma elektrodami. Ve třech případech byly elektrody zaváděny ve vzájemné vzdálenosti 1cm. Jednou byla vzdálenost mezi elektrodami větší (15mm). Histologické vyšetření porcinních pankreatů obarvených trifenyltetrozolium chloridem prokázalo mikroskopické změny u třech prasat. V jednom případě (zvíře usmrcené 14 dní po IRE, jehly zaváděné v 15mm vzdálenosti od sebe) nebyly histologické změny v ablované oblasti pozorovány (Charpentier, 2010, s. 183). Bower provedl IRE pankreatu u šesti prasat, které usmrtil v intervalech 3 dny (n=2), 7 dní (n=2) a 14 dní (n=2). Při histologickém vyšetření nebyly při barvení hematoxylin-eosinem u zvířat umrcených v různých intervalech od výkonu zaznamenány rozdíly v mikroskopické struktuře ablační zóně. U všech byla ablační nekróza ostře ohraničená od okolního pankreatického parenchymu. Destruovaná pankreatická tkáň byla nahrazena pěnitými makrofágy. Nekróza pankreatické tkáně byla zaznamenána i v bezprostředním okolí cévních struktur, jejichţ stěny nebyly poškozeny (Bower 2011). Klinické práce V databázi PubMed lze v současnosti nalézt pouze jednu studii referující o IRE karcinomu pankreatu. Martin provedl IRE u 27 pacientů s lokálně pokročilým, nemetastatickým KP (hlava 14x, tělo 12x). Dvacettři (85%) nemocných podsoupilo neoadjuvantní chemo nebo konkomitantní chemo-radioterapii. Medián časového intervalu diagnóza-operace byl 6,6 měsíce. U 26 nemocných byla IRE provedena laparotomicky. V jednom byl zvolen perkutánní přístup. U 8 nemocných byla IRE součástí resekčního zákroku. U 19 byla provedena pouze destrukce tumoru, případně doplněná o bypassové operace. S IRE asociované komplikace zahrnovaly trombózu portální ţíly 1x, duodenální píštěl 2x (jednou došlo k rozvoji píštěle po IRE, kdy elektrody byly do tumoru hlavy pankreatu zaváděny transduodenálně, v jednom případě došlo 7. Pooperační den k dehiscenci duodenotomie, která byla provedena z důvodů peroperační extrakce metalického duodenálního stentu). Dva měsíce po výkonu byla u 100% nemocných ablace úspěšná bez známek lokální rekurence. Metodika hodnocení léčebné odpovědi ale v práci zmíněna nebyla. Medián bolesti (dle deseti-stupňové VAS) se dva měsíce po výkonu pohyboval kolem 3 (min 0, max 6), (Martin, 2012, s. 186). 37

38 1.8 Kvalita života V současné době je uţíváno mnoho definic kvality ţivota (QoL). Přestoţe ţádná z nich není univerzálně akceptována, mají jedno společné. Shodují se na tom, ţe pojem kvalita ţivota by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince. Jedná se tedy o vícerozměrnou veličinu, obsahující subjektivní posouzení vlastní ţivotní situace. Zahrnuje nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboţenské a ekonomické aspekty. Mezi další faktory ovlivňující kvalitu ţivota patří věk, pohlaví, komorbidity, rodinná situace, preferované hodnoty, ekonomická situace, vzdělání, religiozita, kulturní zázemí a další (Slováček, 2004, s. 190). Kvalitu ţivota lze hodnotit na základě objektivních a subjektivních přístupů, přičemţ nejpodstatnějším je subjektivní hodnocení nemocného, tak jak sám vnímá vlastní zdravotní situaci včetně schopnosti svého sebeuplatnění v pracovním, rodinném i sociálním prostředí. V praxi jsou k hodnocení kvality ţivota pouţívány standardizované dotazníky kvantifikující dopad nemoci na běţný ţivot nemocného. Tyto lze rozdělit na dva základní typy: generické (obecné) a specifické. Generické dotazníky hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění. Příkladem je Karnofského index (Karnofsky, 1949, s. 184). Jedná se o skórovací systém vytvořený v roce 1949 Davidem A.Karnofskym a Josephem H. Burchenalem, slouţící ke zhodnocení celkové fyzické aktivity nemocného ( tab 1.8.1). Specifické dotazníky jsou vytvořeny pro jednotlivé typy onemocnění. Jedním z nejuţívanějších specifických dotazníků hodnotících kvalitu ţivota pacientů s nádorovým onemocněním je QLQ-C30 vypracovaný Evropskou Organizací pro Výzkum a Léčbu Rakoviny (EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer). Tato nezisková organizace založená v roce 1962 ustanovila pracovní skupinu zabývající se kvalitou života, která v roce 1986 zahájila program, jehož cílem byla standardizace hodnocení kvality života pacientů se zhoubným nádorem. O rok později byl tímto týmem vytvořen první standardizovaný dotazník QLQ-C36, který byl následně několikrát upraven a stal se základem v současnosti užívané nejaktuálnější verze - dotazníku QLQ-C30 (Aaronson, 1993, s. 177). QLQ-C30 obsahuje několik funkčních škál, umoţňujících hodnocení fyzické, kognitivní, emocionální i sociální sloţky lidského ţivota (obr 1.8.1). Hodnocena je také bolest, hubnutí, nauzea a zvracení. Zahrnuty jsou stupnice hodnotící celkový zdravotní stav pacienta. Dotazník obsahuje také konkrétní, jednotlivé dotazy popisující dušnost, anorexii, nespavost, zácpu nebo průjem. Zjišťován je rovněţ vliv onemocnění na ekonomickou situaci pacienta. Vzhledem k zaměření naší studie byl QLQ-C-30 doplněn modulem pan 26, vytvořeným pro pacienty s karcinomem pankreatu všech klinických stádií, kteří podstoupili radikální resekci, paliativ- 38

39 ní chirurgickou intervenci, endoskopický paliativní výkon nebo paliativní onkologickou léčbu. Modul obsahuje 26 otázek hodnotících bolest, dietetické změny, ikterus, střevní dyskomfort, emoční problémy spojené s karcinomem pankreatu, a další symptomy (hubnutí, maldigesce, flatulence, sucho v ústech, změny chuti (obr 1.8.2), (Fitzsimmons, 1999, s. 180). V České Republice se hodnocením kvality ţivota pacientů s KP v největší míře zabývá chirurgická klinika Ústřední Vojenské Nemocnice pod vedením profesora Rysky. Tento autorský kolektiv uţívá pro hodnocení QoL stejný typ dotazníku jaký byl uţit v naší práci. Tabulka 1.8.1: Klasifikace celkové fyzické aktivity Karnofského Index Karnofského Index 100 % 90 % 80 % 70 % Popis klinického stavu Schopen normálních aktivit. Není nutná zvláštní péče. Klinický nález normální, bez obtíží, bez známek nemoci. Schopen normálních aktivit. Mírné známky nebo příznaky nemoci. Normální aktivita za zvýšeného úsilí. Známky nebo příznaky nemoci. Neschopen práce. Schopen normálního života doma a postarat se o většinu osobních věcí. Potřeba pomoci různého rozsahu. Pečuje o sebe. 60 % Postará se o většinu svých potřeb. Občas potřebuje pomoc. 50 % Nutná významná pomoc. Častá zdravotnická péče. 40 % 30 % 20 % Neschopen péče o sebe. Nutná institucionální péče nebo hospitalizace. Onemocnění se může rychle zhoršovat. Nutná specializovaná péče. Těžce neschopný. Je indikována hospitalizace. Smrt bezprostředně nehrozí. Velmi nemocný. Hospitalizace nutná. Nezbytná aktivní podpůrná léčba. 10 % Umírající. 0 % Mrtvý. 39

40 Obrázek 1.8.1: Dotazník pro hodnocení kvality ţivota QLQ-C30 vypracovaný Evropskou organizací pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC), (Aaronson, 1993, s. 177). 40

41 41

42 Obrázek 1.8.2: Modul pan 26 doplňující obecný dotazník QLQ-C30. 42

43 43

44 1.9 Klasifikace pooperačních komplikací V roce 2004 byla v časopise Annals of Surgery publikována práce s názvem Classification of Surgical Complications A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Autory byli dva švýcarští chirurgové, zaměstnanci oddělení viscerální a transplantační chirurgie Zuryšské nemocnice, Daniel Dindo a Pierre-Alain Clavien. Na základě prospektivní studie souboru 6336 pacientů operovaných v jejich instituci v letech vytvořili klasifikaci pooperačních komplikací, které rozdělili do pěti stupňů dle klinické závaţnosti (tab a 1.9.2). Jedná se o univerzální, široce uţívanou klasifikaci komplikací, která umoţňuje srovnání výsledků různých institucí. Proto jsme se rozhodli pouţít ji i v naší studii. Tabulka 1.9.1: Klasifikace komplikací chirurgických výkonů (Dindo, 2004, s. 180). Stupeň Popis komplikace I Jakákoli odchylka od normálního pooperačního průběhu bez nutnosti farmakologické, chirurgické, endoskopické či radiologické intervence. Medikamenty v této skupině povolené zahrnují antiemetika, antipyretika, analgetika, diuretika, elektrolyty a fyzioterapii. Tento stupeň zahrnuje také rozpuštění infikované rány na lůţku. II Odchylka od normálního pooperačního průběhu, která vyţaduje jiné medikamenty, neţ jsou vyjmenovány u stupně I. Do této skupiny patří rovněţ nemocní, u kterých si komplikace vyţádá podání krevní transfuze nebo totální parenterální výţivy. III Komplikace vyţadující chirurgickou, endoskopickou nebo radiologickou intervenci. IIIa IIIb Intervence bez celkové anestézie. Intervence vyţaduje celkovou anestézii. IV Ţivot ohroţující komplikace (CMP, TIA, Subarachnoidální krvácení) vyţadující intenzivní péči IVa IVb V Sufix d Dysfunkce jednoho orgánu (včetně hemodialýzy) Multiorgánová dysfunkce Smrt Pokud je u pacienta při dimisi pozorována nekterá z komplikací uvedená ve vedlejší tabulce v řádku Sufix d je ke stupni komplikace tento sufix přířazen. Vysvětlivky: CMP cévní mozková příhoda, TIA tranzitorní ischemická ataka. 44

45 Tabulka 1.9.2: Klinické příklady jednotlivých u stupňů klasifikace komplikací (Dindo 2004). Stupeň Popis komplikace I Kardiální:Fibrilace síní, která se upraví po korekci kalémie. Respirační: Atelaktáza plicní vyţadující fyzioterapii. Neurologické: Přechodná zmatenost nevyţadující terapii. Gastrointestinální: Neinfekční průjem. Renální: Přechodná elevace sérového kreatininu. Jiné: Drenáţ abscesu rány na lůţku. II Kardiální:Tachyarytmie vyţadující Beta blokátory. Respirační:Bronchopneumonie vyţadující antibiotika. Neurologické:Tranzitorní ischemická ataka vyţadující léčbu antikoagulancii. Gastrointestinální:Infekční průjem vyţadující léčbu antibiotiky. Renální:Močová infekce vyţadující léčbu antibiotiky. Jiné: Drenáţ abscesu rány vyţadující léčbu antibiotiky pro flegmónu okolí rány. IIIa Kardiální: Bradykardie vyţadující implantaci pacemeakeru v lokální anestézii. Neurologické: viz. Stupeň IV. Gastrointestinální: Biliom po resekci jater vyţadující perkutánní drenáţ. Renální:Stenóza ureteru po transplantaci ledviny řešena zavedením stentu. Jiné: Resutura dehiscentní rány v lokální anestézii na operačním sále. IIIb Kardiální:Perikardiální tamponáda po hrudní operaci vyţadující fenestraci. Respirační:Bronchopleurální pištěl po hrudní operaci vyţadující chirurgický uzávěr. Neurologické:viz. stupeň IV Gastrointestinální:Leak descendento-rekto anastomozy vyţadující relaparotomii. Renální:Stenoza ureteru po transplantaci ledviny řešená chirurgicky. Jiné: Eventrace. IVa Kardiální:Levostranné srdeční selhání s nízkým srdečním minutovým výdejem. Respirační:Respirační selhání s nutností intubace. Neurologické:CMP nebo intracerebrální krvácení. Gastrointestinální:Nekrotizující pankreatitida Renální:Renální insuficience vyţadující hemodialýzu. IVb Kardiální: Stejné jako u IVa, ale s renálním selháním. Respirační: Stejné jak u IVa, ale s renálním selháním. Neurologické: CMP nebo intracerebrální krvácení s respiračním selháním. Gastrointestinální:Stejné jako u IVa, ale s hemodymickou nestabilitou. Renální:Stejné jako u IVa, ale s hemodynamickou nestabilitou. Sufix d Kardiální: Kardiální insuficience po infarktu myokardu. Respirační:Dušnost po pneumonektomii. Neurologické: CMP s přetrvávající hemiparezou. Gastrointestinální:Inkontinence stolice po descendento-rekto anastomoze s následnou previzí pro perianastomotický absces. Renální:Reziduální renální insuficience po sepsi s multiorgánovým selháním. Jiné:Chrapot po operací na štítné ţláze. Vysvětlivky: CMP cévní mozková příhoda, TIA tranzitorní ischemická ataka. 45

46 2.0 Pooperační pankreatická píštěl (POPF) Perioperační mortalita resekcí pankreatu (pankreatoduodenektomie, centrální pankreatektomie, distální pankreatektomie, enukleace atd ) poklesla v high-volume centrech pod 5%. Perioperační morbidita těchto výkonů zůstává ale stále vysoká, 30% - 50% (Ishikawa, 1991, s. 184), (Buchler, 1992, s. 178), (Fernandez, 1995, s. 180), (Yeo, 1995, s. 192), (Li-Ling, 2001, s. 185), (Buchler, 2003, s. 178), (Bassi, 2004, s. 177). Jednou z nejčastějších komplikací spojenou s resekčním výkonem na pankreatu je pooperační pankreatická píštěl (POPF). Velký rozptyl procenta výskytu POPF v rámci jednotlivých center hepato-pankreato-biliární chirurgie (u POPF vzniklé po PD 2% - 20%), je dán chyběním mezinárodně akceptované, jednotné definice. Z toho vyplývá i nejasná terminologie. Pankreatickou píštěl vzniklou po resekci pankreatu lze tak v anglosaské literatuře najít pod pojmy fistula, leak, leakage, focal postoperative pancreatitis, anastomotic failure, anastomotic insufficiency (Yamaguci, 2003, s. 192), (Shyr, 2003, s. 189), (Buchler, 2003, s. 178), (Bassi, 2004, s. 177), (Traverso, 2004, s. 191). Definice POPF se tedy mezi jednotlivými pracovišti liší. Skupina Johns Hopkins Hospital z USA definuje POPF jako sekreci s více neţ trojnásobnou aktivitou amylázy (porovnáno se sérovou aktivitou amylázy) v mnoţství více neţ 50ml za den, která trvá déle neţ deset dní po operaci (Yeo, 1995, s. 193). Německá a Italská pracoviště definují POPF jako sekreci více neţ 10ml za den s minimálně trojnásobnou aktivitou amylázy (rovněž vztaženo k sérové amylázemii), která přetrvává déle neţ 3-4 dny po operaci (Buchler, 1992, s. 178), (Pederzoli, 1994, s. 188). Japonští autoři povaţují za pankreatickou píštěl jakékoliv mnoţství sekrece s aktivitou amyláz vyšší neţ je trojnásobek aktivity amylázy sérové, která přetrvává déle jak sedm dní po výkonu (Suzuki, 1995, s. 1990). V naší práci jsme uţily definici a grading POPF vytvořené a publikované mezinárodní skupinou pro studium pankreatické píštěle (ISGPF International study group for pancreatic fistula). ISGPF sdruţující 37 hepato-pankreato-biliárních chirurgů měla zastoupení v Evropě, Japonsku, Austrálii, USA i v jiţní Americe. Všichni zúčastnění byly zkušenými chirurgy s více neţ desetiletou praxí. Všichni pracovali v high-volume centrech. ISGF definuje pooperační pankreatickou píštěl jako jakékoliv množství sekrece odcházející z drénů nebo operační rány s aktivitou amylázy vyšší než je trojnásobek aktivity amylázy sérové, která přetrvává déle než tři dny po operaci (Bassi, 2005, s. 178). ISGF rozděluje POPF, dle klinické závažnosti, do třech stupňů: A,B a C (Bassi, 2005, s. 178): POPF stupeň (grade) A Jedná se o POPF bez většího klinického významu. Vyskytuje se nejčastěji ze všech typů píštělí. Pacient příjímá perorální stravu. Antibiotika, parenterální nutrice ani analoga somatostatinu nej- 46

47 sou u tohoto stupně POPF nutná. Na CT není prokazatelná peripankreatická kolekce. POPF stupně A není spojena s prodlouţením hospitalizace. POPF stupeň (grade) B Do tohoto stupně jsou zařazeni pacienti, kteří vyţadují totální parenterální nutrici nebo enterální nutrici cestou naso-jejunální sondy či nutritivní jejunostomie. Patří sem nemocní s POPF vyţadující antibiotickou léčbu, delší ponechání břišních drénů (pozn.: patří sem i nemocní, kteří jsou propuštěni s drénem do domácího ošetřování). CT můţe prokázat peripankreatickou kolekci. Můţe následovat CT navigovaná drenáţ. Tento stupeň POPF vede k prodlouţení hospitalizace. POPF stupeň (grade) C Je nejzávaţnější. Obvykle vyţaduje hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče, totální parenterální nebo enterální výţivu, antibiotickou léčbu případně podávání analog somatostatinu. CT obvykle prokazuje rozsáhlejší peripankreatické kolekce s nutností CT navigované perkutánní drenáţe. Jsou sem zahrnuti pacienti, u kterých si klinický stav vynutí reoperaci s cílem drenáţe místa prosaku pankreatické šťávy, dokončení totální pankreatektomie nebo konverze na alternativní způsob pankreato-digestivní anastomózy ( při dehisceni pankreato-jejuno anastomozy konverze na pankreato-gastro anastomózu). Tento stupeň POPF vede k výraznému prodlouţení hospitalizace. 47

48 2.1 Opožděná evakuace žaludku (DGE) Opoţděná evakuace ţaludku (DGE) je spolu s POPF jednou z nejčastějších komplikací pankreatoduodenektomie. Jedná se o komplexní multifaktoriálně podmíněný fenomén, který bývá často asociován s POPF a perianastomotickými kolekcemi. V literatuře byly publikovány práce popisující různé postupy (mechanická dilatace pyloru, standardní Whippleova resekce vs. pylorus zachovávající resekce, antekolická vs. retrokolická gastro-jejuno anastomóza) snaţící se incidenci a závaţnost DGE sníţit (Lytras, 2007, s. 186). Protichůdné výsledky způsobené nesrovnatelností jednotlivých prací díky absenci jednotné definice, vedli ISGPS (Mezinárodní skupina pro pankreatickou chirurgii) k vytvoření jednotné definice a klasifikace DGE dle klinické závaţnosti (tab 2.1.1), (Wente, 2007, s.192). Tabulka 2.1.1: Definice a klasifikace opoţděné evakuace ţaludku po pankreatoduodenektomii dle ISGPS. Mechanická příčina by měla být vyloučena gastrofibroskopií nebo pasáţí ţaludku. Převzato z (Wente, 2007, s. 192). Stupeň DGE NGS Intolerace tuhé stravy Zvracení/ dilatace žaludku Užívaní prokinetik A 4-7 dní nebo znovuzavedení po 3. dni den po výkonu B 8-14 dní nebo znovuzavedení po 7. dni den po výkonu + + C Více jak 14 dní nebo znovuzavedení po 14. dni Více jak 21 dní po výkonu DGE opoţděná evakuace ţaludku, NGS nazogastrická sonda

49 2.2 Hodnocení léčebné odpovědi Hodnocení léčebné odpovědi je základním kritériem, dle kterého je posuzována účinnost léku či terapeutického postupu. První snahou o vytvoření, klasifikace odpovědi na léčbu, byla práce amerického onkologa charlese Gorgona Zubroda publikovaná v roce Dle Zubroda byla léčba povaţována za efektivní, došlo-li ke zmenšení celkové masy nádoru. Ovšem za podmínky, ţe nedošlo k progresi ţádné z jednotlivých lézí nebo se neobjevila léze nová (Zubrod, 1960, s. 193). Následovala WHO kritéria, publikovaná v letech v , která byla postavena na dvojrozměrném měření nádorových loţisek (v nejdelší ose a na ni kolmém rozměru), coţ v praxi vyţadovalo od radiologa precizní a časově náročné hodnocení (tab 2.2.1), (Miller, 1981, s. 187), (Green, 1992, s. 182). Proto byla koncem devadesátých let 20. století navrţena klasifikace jednodušší, která byla zaloţena na měření nádorového loţiska pouze v jednom, nejdelším, rozměru (Therasse, 2000, s 191), (James, 1999, s. 184). Kritéria byla označena jako RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) a jsou v současnosti nejrozšířenějším klasifikačním systémem hodnocení odpovědi na protinádorovou léčbu (tab a 2.2.2). Proto byla vyuţita i v naší práci. Tabulka 2.2.1: Srovnání WHO a RECIST kritérií hodnocení léčebné odpovědi. Převzato z (Demlová, 2005, s. 180). Pozn.: Kompletní remise je definována identicky dle WHO i RECIST kritérií, jako vymizení všech lézí. */ rozměry musí být minimálně 20 mm v jednom a 10 mm ve druhém rozměru. **/LD: Longest diameter (jako měřitelné mohou být označeny pouze v případě, ţe LD 20 mm při pouţití konvenčních zobrazovacích metod nebo LD 10mm při pouţití spirálního CT). 49

50 Tabulka 2.2.2: RECIST kritéria hodnocení léčebné odpovědi. Převzato z (Demlová, 2005, s. 180). Celková terapeutická odpověď: 1/ Target lesions: měřitelné léze, definovány jako měřitelné v jednom nejdelším rozměru a to 20 mm při pouţití konvenčních zobrazovacích technik (konvenční CT, RTG, MRI, PET) nebo 10 mm při pouţití spirálního CT. 2/ Non-target lesions: neměřitelné léze, definovány jako všechny ostatní léze < 20 mm při konvenčním zobrazení nebo < 10 mm při pouţití spirálního CT. Dále kostní léze, leptomeningeální nádory, ascites, pleurální/perikardiální výpotek, lymfangitis, zánětlivé karcinomy prsu a cystické léze. 50

51 2.3 Anatomie porcinního pankreatu Porcinní pankreas je tvořen třemi laloky a spojovacím můstkem (obr ). Lienální lalok (odpovídá tělu a ocasu humánního pankreatu) je uloţen nejdorzálněji a je spojen se slezinou a ţaludkem. Duodenální lalok (odpovídá hlavě humánního pankreatu) je uloţen v peritoneální duplikatuře fixující duodenum, v tzv. mesoduodenu. Spojující lalok (odpovídá processus uncinatus humánního pankreatu) je spojen s vena portae. Anatomie cévního zásobení a vývodného systému (obr ). Obrázek 2.3.1: A - laloky porcinního pankreatu. Duodenal Lobe duodenální lalok, Splenic lobe lienální lalok, connecting lobe spojný lalok, Bridge spojovací můstek. B - vývodný systém porcinního pankreatu (Ferrer, 2008, s.180). Obrázek 2.3.2: Cévní zásobení pankreatu (Ferrer, 2008, s. 180). GDA arteria gastroduodenalis, HA arteria hepatica, IMV vena mesenterica inferior, IPDA arteria pancreaticoduodenalis inferior, LGA arteria gastrica sinisstra, PDVA pankreaticoduodenální arkáda, PPA arteria pancreatica posterior, SA arteria lienalis, SMA arteria mesenterica superior, SMV vena mesenterica superior, SPDA arteria panreaticoduodenalis superior, SV vena lienalis. 51

52 Experimentální část 52

53 3.1 Úvod Obecným cílem animálních experimentálních studií je posoudit účinek zkoumané metody či látky na ţivý organizmus. Pokud se prokáţe její bezpečnost a je reálný předpoklad, ţe by mohla pozitivně ovlivnit průběh onemocnění, následují humánní klinické studie. Při nich jsou vţdy kladeny na misky vah přínos a rizika (komplikace, vedlejší účinky) dané metody. Povaha onemocnění hraje při zavádění nových léčebných postupů významnou roli. Z pohledu experimentální medicíny budeme jistě přistupovat jinak k pacientovi s gastroesofageálním refluxem a jinak k nemocnému s lokálně pokročilým intrahepatálním cholangiokarcionomem. Zatímco v prvním případě je nutné hledat léčebnou metodu zaručující nulovou mortalitu a téměř nulovou morbiditu, u maligních jinak neřešitelných onemocnění s krátkodobou prognózou quad vitam, mohou být i rizikovější metody přípustné. Ty představují pro nemocné s pokročilým nádorovým onemocněním často poslední šanci na prodlouţení přeţití a kvalitní ţivot. Zřejmě z tohoto důvodu předběhla klinická praxe v případě RFAkarcinomu pankreatu experimentální výzkum. Zatímco klinické práce byly publikovány jiţ v roce 2000 (Matsui, 2000, s. 186), první rozsáhlejší experimentrální studii s názvem Radiofrequency Ablation of the Pancreas. I: Definition of Optimal Thermal Kinetic Parameters and the Effect of Simulated Portal Venous Circulation in an Ex-Vivo Porcine Model publikoval Date aţ v roce 2005 (Date, 2005, s. 179). Sám autor v diskuzi své práce zmiňuje, ţe jeho hlavním motivem byla snaha objektivizovat a minimalizovat komplikace spojené s RFA publikované v klinických studiích. Jedná se konkrétně o krvácení, biliární, duodenální a pankreatickou píštěl, které vznikají díky termickému poškození peripankreatických tkání a vývodného systému pankreatu. Dateova studie byla vlastně ex vivo experimentem prováděným na koříncích jatečních prasat, jehoţ cílem bylo posoudit vztah mezi ablačním protokolem, velikostí nekrózy pankreatu vzniklé po RFA a poškozením peripankreatických tkání (vena portae, duodena, ductus choledochus). (pozn.: jako kořínek je ve veterinární praxi označován blok eviscerovaných vnitřních orgánů). Za účelem simulace in vivo podmínek byl tok krve ve vena portae nahrazen jejím promýváním 37 C fyziologickým roztokem. Date uzavírá, ţe jako optimální se jeví ablační protokol 90 C / 5 minut, který zajistí dostatečný rozsah a stupeň destrukce pankreatického parenchymu při minimálním poškození peripankreatických tkání. Inspirováni Dateovou prací, jsme sestavili podobný experiment. Postupovaly jsme ve dvou na sebe navazujících fázích. První ex vivo fáze byla provedena na souboru kořínků jatečních prasat. Oproti anglickým autorům, jsme sledované parametry rozšířily. Kromě korelace velikosti ablační nekrózy, poškození peripankreatických tkání a ablačního protokolu jsme sledovali i vliv různých způsobů chlazení a vztah mezi reálnou teplotou dosahovanou na stěně vena portae resp. duodena, a jejich poškozením. Ve druhé, in vivo fázi, experimentu jsme vycházeli pouze z vlastních zkušeností a výsledků získaných v průběhu ex vivo fáze. Cílem in vivo experimentu, provedeného na souboru ţivých laboratorních prasat bylo posoudit charakter a frekvenci komplikací spojených 53

54 s RFA, určit vztah mezi mírou poškození duodena, respektive vena portae a maximální teplotou dosahovanou na jejich stěnách v průběhu RFA a popsat dynamiku hojení nekrózy pankreatu vzniklé po RFA. 54

55 3.2 Ex vivo fáze Soubor a metody Tato fáze proběhla v experimentálních a výukových prostorách jatek firmy Steinhauser Tišnov s.r.o. (obr 3.2.1). K experimentu bylo uţito kořínků 54 jatečních prasat hmotnosti kg. Kaţdý kořínek obsahoval neporušený pancreas (všechny tři laloky), hepar, duodenum a vena portae. Topograficko anatomické vztahy výše uvedených orgánů byly zachovány. Obrázek 3.2.1: Ex vivo fáze experimentální prostory jatka Steinhauser, s.r.o. Tišnov U všech 54 kořínků byla provedena RFA duodenálního laloku pankreatu. Soubor 54 kořínků byl rozdělen do tří skupin podle způsobu chlazení duodena a portální ţíly v průběhu RFA: A (n=18) bez chlazení, B (n=18) chlazení ponořením do 12 C chladné vody z vodovodního řadu, C (n=18) chlazení promýváním 15 C chladným roztokem 0,9% NaCl (obr 3.2.2). Obrázek 3.2.2: Radiofrekvenční ablace pankreatu. A - skupina A (bez chlazení). Zelené plastové sondy termočlánky pro měření teploty. Kovová sonda s černými pruhy RFA elektroda. B - skupina B (chlazení ponořením do10-12 C chladné vody z vodovodního řadu). Zelená pastová sonda termočlánek pro měření teploty. Kovová sonda s černými pruhy RFA elektroda. C - skupina C (chlazení promýváním 15 C chladným roztokem 0,9% NaCl). Zelené plastové sondy termočlánky pro měření teploty. Průhledné hadičky promývání duodena a portální ţíly chladným fyziologickým roztokem. Kaţdá skupina byla dále rozdělena na tři podskupiny po 6 koříncích (např.: A1 (n=6), A2 (n=6), A3 (n=6)...). V kaţdé podskupině byla RFA provedena různým ablačním protokolem. (Pozn.: Ablační protokol je dán dobou, po kterou působí cílová, teplota v ablované tkáni). V první pod- 55

56 skupině byla RFA provedena ablačním protokolem 90 C / 5 minut. V druhé 90 C / 10 minut. Ve třetí 100 C / 5 minut. K RFA bylo ve všech případech uţito RFA generátoru RITA 1500X (RITA Medical Systems, Mountain View, California, USA), a ablačních jehel StarBurst XL (RITA Medical Systems), se satelity vysunutými tak, aby očekávaný objem nekrózy měl tvar sferoidu s přibliţným průměrem 2cm (obr 3.2.3). Teploty v lumen portální ţíly a duodena byly měřeny pomocí plastových termočlánků přiloţených na stěnu duodena a portální, která byla nejblíţe loţisku ablace. Teplota byla zaznamenávána pomocí přístroje OMB-DAQ firmy OMEGA (obr 3.2.3). Obrázek 3.2.3: Vlevo - generátor pro radiofrekvenční ablaci (RITA 1500X, Angiodynamics, Manchester GA, USA), vpravo nahoře - jehla pro radiofrekvenční ablaci (StarBurst XL Electrode, length 15cm;14Ga/6.4F), vpravo dole - přístroj pro měření teploty OMB-DAQ firmy OMEGA. Pro provedení RFA byl duodenální lalok pankreatu, en-bloc, spolu s duodenem a vena portae excidován a fixován ve formolu (obr 3.2.4). Všechny vzorky byly následně mikroskopicky zhodnoceny zkušeným patologem, MUDr. Ivou Svobodovou s uţitím standardních histologických technik. Pozn.: Doba od usmrcení prasete do fixace excidovaného vzorku ve formolu nepřesahovala u žádného zvířete 3 hodiny míra autolýzy byla zanedbatelná a neovlivnila výsledky histologického hodnocení preparátů. Obrázek 3.2.4: Nativní tkáňový blok sestávající z duodena (D), vena portae (P),a duodenálního laloku pankratu s ablační nekrózou (N). Připraven k fixaci. 56

57 Hodnocen byl průměr nekrózy pankreatu vzniklé po ablaci, míra poškození stěny duodena a portální ţíly. To vše ve vztahu k pouţitým způsobům chlazením, ablačním protokolům a maximálním teplotám dosaţeným na stěně duodena a vena portae v průběhu RFA. Statistické metody Získaná data byla statistiky zhodnocena zkušeným statistikem RNDr. Tomášem Pavlíkem PhD z Institutu Biostatistiky a analýz LF MU Brno. Základní popis testovacího souboru a příslušných sledovaných proměnných byl proveden pomocí frekvenčních tabulek a popisných statistik: průměru, směrodatné odchylky, mediánu, minima a maxima. Pro testování rozdílu spojitých hodnot (rozměr nekrózy, teploty) mezi skupinami vzorků byl pouţit standardní neparametrický Kruskal- Wallisův test. Nebyla pouţita parametrická analýza rozptylu, protoţe sledované skupiny vykazovaly značně rozdílnou variabilitu naměřených hodnot. Pro hodnocení vztahu kategoriálních proměnných (stupeň postižení) byl pouţit Pearsonův Chí-kvadrát test pro hodnocení vztahu dvou proměnných s více neţ dvěma kategoriemi. Jako hranice pro statisticky významný výsledek byla pouţita standardní hranice 0.05, tedy p-hodnoty menší neţ 0.05 značí statistickou významnost. Výsledky ex-vivo fáze Výsledky byly rozděleny do šesti bodů: 1. Popistná statistika souboru. 2. Korelace mezi průměrem nekrózy pankreatu, ablačním protokolem a způsobem chlazení. 3. Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen vena portae a duodena v průběhu RFA, ablačním protokolem a způsobem chlazení. 4. Korelace mezi stupněm poškození stěny portální ţíly, ablačním protokolem a způsobem chlazení. 5. Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena, ablačním protokolem a způsobem chlazení. 6. Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen vena portae a duodena v průběhu RFA a poškozením jejich stěny. 57

58 1. Popisná statistika souboru Z důvodů technické chyby při odběru a manipulaci se čtyřmi vzorky bylo z 54 tkáňových bloků kompletně mikroskopicky vyšetřeno pouze 50. Průměr nekrózy pankreatu vzniklé po RFA dosahoval od 18mm do 29mm (tab 3.2.1). Hodnota maximální teploty dosaţené na stěně portální ţíly a duodena v průběhu RFA varírovala mezi 12 C a 73 C respektive 14 C a 100 C (tab 3.2.1). Tabulka 3.2.1: Popisná statistika souboru padesátidvou tkáňových bloků zobrazující průměr nekrózy a maximální teploty dosahované na stěně duodena a portální ţíly v průběhu RFA. Kategorie N Celý soubor 52 Soubor A (bez chlazení) Soubor B (ponoření) Soubor C (promývání) C po 5 min C po 10 min C po 5 min 17 A 90 C po 5 min A 90 C po 10 min A 100 C po 5 min B 90 C po 5 min B 90 C po 10 min B 100 C po 5 min C 90 C po 5 min C 90 C po 10 min C 100 C po 5 min Průměr nekrózy (mm) Max T ( C) ve v. portae Max T ( C) v duodenu Průměr (SD) Medián (Min Max) N Průměr (SD) Medián (Min Max) N Průměr (SD) Medián (Min Max) (2.3) ( ) (19.9) ( ) (20.5) ( ) (0.8) ( ) (9.9) ( ) (10.2) ( ) (2.2) ( ) (11.6) ( ) (17.3) ( ) (2.4) ( ) (10.5) ( ) (7.5) ( ) (2.2) ( ) (13.5) ( ) (16.2) ( ) (2.6) ( ) (24.9) ( ) (22.8) ( ) (2.2) ( ) (21.7) ( ) (22.9) ( ) (0.8) ( ) (10.9) ( ) (7.8) ( ) (0.8) ( ) (5.3) ( ) (9.2) ( ) (0.8) ( ) (6.1) ( ) (12.4) ( ) (3.3) ( ) (6.8) ( ) (10.3) ( ) (1.4) ( ) (4.0) ( ) (0) ( ) (1.6) ( ) (14.1) ( ) (25.1) ( ) (2.0) ( ) (7.5) ( ) (9.9) ( ) (2.4) ( ) (5.6) ( ) (2.6) ( ) (1.4) ( ) (15.6) ( ) (7.8) ( ) N počet kořínků, SD směrodatná odchylka, T teplota, min minuta. 58

59 U všech tkáňových bloků byly patologem zaznamenány termické změny stěny duodena a vena portae. Ty byly odstupňovány dle rozsahu poškození. (tab 3.2.2, obr a 3.2.6). Tabulka : Stratifikace poškození stěny duodena a vena portae. Stupeň poškození stěny duodena Mikroskopická charakteristika poškození 1. mírné Změny na seróze a zevní polovině muscularis propria. 2. střední Změny v celé šiři mucularis propria. Bez poškození submukózy. 3. těţké Změny v submukóze, místy i v muscularis mucosae. Stupeň poškození stěny vena portae Mikroskopická charakteristika poškození 1. mírné nebyl zaznamenán 2. střední Změny v zevních 2/3 šíře stěny. 3. těţké Poškození stěny ţíly v celé síři stěny. Obrázek 3.2.5: Histologický obraz porcinního duodena (tři stupně poškození jeho stěny). Barvení hematoxylin-eosin, 10x zvětšeno. A - termické změny patrné na seróze a zevní polovině muscularis propria - 1. stupeň poškození. B - termické změny patrné v celé šíři muscularis propria - 2. stupeň poškození. C - termické změny zasahující aţ do submkózy - 3. stupeň poškození. Obrázek 3.2.6: Histologický obraz porcinní portální ţíly. Barvení hematoxylin-eosin, 10x zvětšeno. A - termické změny v zevních 2/3 šíře stěny - 2. stupeň poškození. B - termické změny v celé šíři stěny - 3. stupeň poškození. 59

60 2. Korelace mezi průměrem ablační nekrózy pankreatu, ablačním protokolem a způsobem chlazení. Byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v průměru ablační nekrózy pankreatu mezi skupinami A+B (bez chlazení + chlazení ponořením) a skupinou C (chlazení promýváním), (tab 3.2.3, graf a 3.2.2). V případě, ţe bylo lumen duodena a vena portae chlazeno promýváním, byl medián průměru nekrózy pankreatu 20 mm. Kdyţ byla RFA prováděna bez chlazení, nebo byly-li tkáně ponořeny, dosahoval medián průměru nekrózy pankreatu v obou případech 25mm (tab 3.2.3). Ve srovnání s ostatními způsoby chlazení, bylo chlazením lumen vena portae a duodena jejich promýváním, dosaženo nejmenšího průměru ablační nekrózy. Průměr ablační nekrózy pankreatu nebyl ovlivněn zvoleným ablačním protokolem. Tabulka 3.2.3: Testování významnosti rozdílu průměru ablační nekrózy mezi jednotlivými skupinami neparametrickým testem. Kategorie Soubor A (bez chlazení) Soubor B (ponořením) Soubor C (promýváním) Průměr nekrózy pankreatu (mm) N Medián p C po 5 min C po 10 min C po 5 min N - počet hodnocených tkáňových bloků, min minuta, p koeficient statistické významnosti. <

61 Graf 3.2.1: Srovnání průměru ablační nekrózy pankreatu mezi skupinami s různými způsoby chlazení. Graf 3.2.2: Srovnání průměru ablační nekrózy pankreatu mezi skupinami s různým ablačním protokolem. 61

62 3. Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen portální žíly a duodena v průběhu RFA, ablačním protokolem a způsobem chlazení. Mezi skupinami s různým způsobem chlazení byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v maximální teplotě dosahované v průběhu RFA v lumen vena portae a duodena. Jak ve vena portae, tak v duodenu se medián teploty sniţoval ve směru: bez chlazení (A) > chlazení ponořením (B) > chlazení promýváním (C), (tab , graf a 3.2.5). Chlazení duodena a portální žíly promýváním tedy dle očekávání přineslo nejnižší maximální teploty v jejich lumen, konkrétně 19 C pro vena portae a 18 C pro duodenum. Mezi skupinami s různým ablačním protokolem nebyl pozorován statisticky významný rozdíl v maximální teplotě dosahované v průběhu RFA v lumen vena portae a duodena (tab 3.2.4, graf a 3.2.6). Nejvyšších teplot (60 C vena portae, 55 C duodenum) bylo dosahováno s použitím ablačního protokolu 90 C / 10 minut. Tabulka 3.2.4: Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen vena portae a duodena v průběhu RFA, ablačním protokolem a způsobem chlazení. Testování významnosti rozdílu mezi jednotlivými skupinami neparametrickým testem. Kategorie Max T ( C) ve vena portae Max T ( C) v duodenu Soubor A (bez chlazení) N Medián p N Medián p Soubor B (ponořením) < < Soubor C (promýváním) 90 C po 5 min C po 10 min C po 5 min N počet hodnocených tkáňových bloků, min minuta, p koeficient statistické významnosti

63 Maximální dosaţená teplota ve v. portae [ C] Maximální dosaţená teplota ve v. portae [ C] Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Graf 3.2.3: Srovnání maximální teploty dosaţené v lumen vena portae v průběhu RFA mezi skupinami s různým způsobem chlazení. Maximální dosaţená teplota ve v. portae [ C] 80 Medián %-75% Min-Max Skupina A Skupina B Skupina C Graf 3.2.4: Srovnání maximální teploty dosaţené v lumen vena portae v průběhu RFA mezi skupinami s různým ablačním protokolem. Maximální dosaţená teplota ve v. portae [ C] 80 Medián 25%-75% 70 Min-Max C po 5 minut 90 C po 10 minut 100 C po 5 minut 63

64 Maximální dosaţená teplota v duodenu [ C] Maximální dosaţená teplota v duodenu [ C] Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Graf 3.2.5: Srovnání maximální teploty dosaţené v lumen duodena v průběhu RFA mezi skupinami s různým způsobem chlazení. 110 Maximální dosaţená teplota v duodenu [ C] Medián 25%-75% Min-Max Skupina A Skupina B Skupina C Graf 3.2.6: Srovnání maximální teploty dosaţené v lumen duodena v průběhu RFA mezi skupinami s různým ablačním protokolem. Maximální dosaţená teplota v duodenu [ C] Medián 25%-75% 90 Min-Max C po 5 minut 90 C po 10 minut 100 C po 5 minut 64

65 4. Korelace mezi stupněm poškození stěny portální žíly, ablačním protokolem a způsobem chlazení. Byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v zastoupení 2. a 3. stupně poškození stěny portální ţíly mezi skupinami s různým způsobem chlazení. Pokud ţíla chlazena nebyla, převládal 3. stupeň poškození. Chlazení ţíly ponořením přineslo větší zastoupení druhého (nižšího) stupně poškození. Největšího zastoupení 2. stupně bylo dosaţeno promýváním lumen portální ţíly fyziologickým roztokem (tab a 3.2.6). Bylo prokázáno, že chlazení portální žíly za účelem ochrany její stěny před termickým poškozením má smysl. Ze dvou zkoumaných způsobů chlazení (ponoření vs. promývání), byl lepší protektivní účinek zaznamenán při promýváním lumen žíly. I přesto, ţe rozdíly v zastoupení 2. a 3. stupně poškození nebyly mezi jednotlivými ablačními protokoly statisticky významné, byl zaznamenán trend nárůstu zastoupení třetího (těžšího) stupně poškození ve směru 90 C/5 minut > 100 C/5 minu > 90 C/10 minut (tab ). Ablační protokol 90 C / 5 minut přinesl nejmenší poškození stěny portální žíly. Tabulka 3.2.5: Hodnocení stupně poškození vena portae v závislosti na způsobu chlazení a ablačním protokolu. Vena portae hodnocení stupně poškození Způsob chlazení Stupeň 2 Stupeň 3 Chybějící měření * N % N % N % Soubor A (bez chlazení) Soubor B (ponořením) Soubor C (promýváním) Způsob záření Stupeň 2 Stupeň 3 Chybějící měření * N % N % N % 90 C po 5 min C po 10 min C po 5 min Kombinace způsobu chlazení a záření Stupeň 2 Stupeň 3 Chybějící měření * N % N % N % A - 90 C po 5 min A - 90 C po 10 min A C po 5 min B - 90 C po 5 min B - 90 C po 10 min B C po 5 min C - 90 C po 5 min C - 90 C po 10 min C C po 5 min N počet měřených tkáňových bloků, min minuta. * z důvodů technické chyby při odběru a manipulaci se vzorky, nebylo moţné stupeň poškození vena portae u tří tkáňových bloků posoudit. 65

66 Tabulka 3.2.6: Hodnocení stupně poškození vena portae v jednotlivých testovacích skupinách ve vztahu ke způsobu chlazení. Kategorie Soubor A (Bez chlazení) Soubor B (ponořením) Soubor C (promýváním) Stupeň poškození 2 3 Celkem N % N % N % Celkem N Pearsonův Chí-kvadrát test p-hodnota N počet hodnocených tkáňových bloků, p koeficient statistické významnosti. Tabulka 3.2.7: Hodnocení stupně poškození vena portae v jednotlivých testovacích skupinách ve vztahu k pouţitému ablačnímu protokolu. Kategorie 90 C po 5 min 90 C po 10 min 100 C po 5 min Stupeň poškození 2 3 Celkem N % N % N % Celkem N Pearsonův Chí-kvadrát test p-hodnota N počet hodnocených tkáňových bloků, min minuta, p koeficient statistické významnosti. 66

67 5. Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena, ablačním protokolem a způsobem chlazení. Chlazení duodena přineslo větší zastoupení 1. a 2. stupně poškození stěny. Pokud duodenum chlazeno nebylo, převládal třetí (závažnější) stupeň poškození. Nebyl pozorován rozdíl v protekci stěny mezi dvěma rúznými způsoby chlazení (ponoření vs. promývání). I přesto, ţe rozdíly mezi protektivní účinky různých způsobů chlazení nebyly statisticky signifikantní, byl prokázán trend většího zastoupení 3. stupně poškození, pokud duodenum chlazeno nebylo (tab a ). Chlazení stěny duodena promýváním lumen, nebo ponořením může působit protektivně vůči termickému poškození. Ablační protokol 90 C / 5 min přinesl větší zastoupení 1. a 2. stupně poškození stěny. U zbylých dvou ablačních protokolů (90 C / 10 min vs.100 C / 5 min) bylo zastoupení stupňů poškození identické s převahou 3. stupně (tab a ). I přesto, ţe rozdíly nebyly statisticky signifikantní, byl prokázán trend narůstu poškození stěny ve směru 90 C / 5 minut > 90 C /10 minut > 100 C /5 minut). Ablačního protokol 90 C / 5 minut, byl spojen s nejmenším poškozením duodenální stěny. Tabulka 3.2.8: Hodnocení stupně poškození duodena v závislosti na způsobu chlazení a ablačním protokolu. Duodenum hodnocení stupně poškození Způsob chlazení Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Chybějící měření * N % N % N % N % Soubor A (bez chlazení) Soubor B (ponořením) Soubor C (promýváním) Způsob záření Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Chybějící měření * N % N % N % N % 90 C po 5 min C po 10 min C po 5 min Komb. způsobu chlazení a záření Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Chybějící měření * N % N % N % N % A - 90 C po 5 min A - 90 C po 10 min A C po 5 min B - 90 C po 5 min B - 90 C po 10 min B C po 5 min C - 90 C po 5 min C - 90 C po 10 min C C po 5 min N počet měřených tkáňových bloků, min minuta. * z důvodů technické chyby při odběru a manipulaci se vzorky, nebylo moţné stupeň poškození stěny duodena u dvou tkáňových bloků posoudit. 67

68 Tabulka 3.2.9: Hodnocení stupně poškození duodena v jednotlivých testovacích skupinách podle způsobu chlazení slinivky Kategorie Soubor A (Bez chlazení) Soubor B (ponořením) Soubor C (promýváním) Stupeň poškození 1 nebo 2 3 Celkem N % N % N % Celkem N Pearsonův Chí-kvadrát test p-hodnota N počet hodnocených tkáňových bloků, p koeficient statistické významnosti. Tabulka : Hodnocení stupně poškození duodena v jednotlivých testovacích skupinách podle ablačního protokolu. Kategorie 90 C po 5 min 90 C po 10 min 100 C po 5 min Stupeň poškození 1 nebo 2 3 Celkem N % N % N % Celkem N Pearsonův Chí-kvadrát test p-hodnota N počet hodnocených tkáňových bloků, min minuta, p koeficient statistické významnosti. 68

69 6. Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen portální žíly a duodena a stupněm poškození jejich stěny. Byl prokázán statisticky významný rozdíl v maximální teplotě v lumen vena portae u pacientů s 2. a 3. stupněm poškození její stěny. Vyšší teplota v lumen vena portae byla spojena se třetím (vyšším) stupněm poškození. Průměrná teplota, která vedla ke 2. a 3. stupni poškození stěny ţíly byla 35.5 C respektive 52,8 C (tab , graf ). Obdobný trend byl pozorován i u duodena. Zde však rozdíl v maximální teplotě mezi skupinami s 1., 2. a 3. stupněm poškození nebyl statisticky významný. Průměrná teplota, která vedla k 1., 2. a 3. stupni poškození stěny duodena byla 32, 5 C, 40, 2 C a 47, 6 C (tab , graf ). Tabulka : Hodnocení stupně poškození stěny portální ţíly a duodena v závislosti na maximální naměřené teplotě na jejich stěnách. Kompletní data byla z důvodů technické chyby při měření teploty a odběru tkáňových bloků k dispozici pouze u 49 portálních ţil a 50 vzorků dvanáctníků. Vena portae Stupeň poškození Max T ( C) v lumen vena portae Průměr Medián N (SD) (Min Max) Duodenum Stupeň poškození Stupeň Stupeň 1 2 Stupeň 2 19 Stupeň 3 30 Max T ( C) v lumen duodena N Průměr Medián (SD) (Min Max) (24.7) ( ) Stupeň 2 23 (17.7) ( ) (18.2) ( ) Stupeň 3 25 ( (18.9) ( ) (22.1) 100.0) Celý soubor 49 Celý soubor 50 ( (19.9) ( ) (20.5) 100.0) N počet tkáňových bloků, SD směrodatná odchylka, T teplota. 69

70 Maximální dosaţená teplota v duodenu [ C] Maximální dosaţená teplota ve v. portae [ C] Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Graf : Závislost poškození vena portae na maximální teplotě dosaţené v jejím lumen v průběhu RFA. Maximální dosaţená teplota ve v. portae [ C] Medián 25%-75% Min-Max p = maxtvenaportae: F(1;47) = 10,1527; p = 0,0026; Stupeň poškození 2 Stupeň poškození 3 Graf : Závislost poškození stěny duodena na maximální teplotě dosaţené v jeho lumen v průběhu RFA. Maximální dosaţená teplota v duodenu [ C] p = Medián 25%-75% Min-Max maxtduodenum: Stupeň poškození F(2;47) 1 = 1,1003; Stupeň poškození p = 0,3412; 2 Stupeň poškození 3 70

71 Souhrn výsledků ex-vivo fáze 1. Popisná statistika souboru Průměr nekrózy pankreatu vzniklé po RFA dosahoval od 18 mm do 29 mm. Hodnota maximální teploty dosaţené na stěně portální ţíly a duodena v průběhu RFA, varírovala mezi 12 C - 73 C a 14 C C. 2. Korelace mezi průměrem nekrózy pankreatu, ablačním protokolem a způsobem chlazení Ve srovnání s ostatními způsoby chlazení (bez chlazení, chlazení ponořením), bylo chlazením vena portae a duodena jejich promýváním, dosaţeno nejmenšího průměru ablační nekrózy. Průměr ablační nekrózy pankreatu nebyl ovlivněn ablačním protokolem. 3. Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen vena portae a duodena v průběhu RFA, ablačním protokolem a způsobem chlazení Chlazení duodena a portální ţíly promýváním přineslo nejniţší maximální teploty v jejich lumen, konkrétně 19 C pro vena portae a 18 C pro duodenum. Nejvyšších teplot (60 C vena portae, 55 C duodenum), bylo dosahováno s pouţitím ablačního protokolu 90 C / 10 minut. 4. Korelace mezi stupněm poškození stěny vena portae, ablačním protokolem a způsobem chlazení Bylo prokázáno, ţe chlazení vena portae za účelem ochrany její stěny před termickým poškozením je efektivní. Ze dvou zkoumaných způsobů chlazení (ponoření vs. promývání), byl lepší protektivní účinek zaznamenán při promývání lumen ţíly. Ablační protokol 90 C / 5 minut, byl spojen s nejniţším stupněm poškození stěny vena portae. 5. Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena, ablačním protokolem a způsobem chlazení Chlazení stěny duodena promýváním stejně jako ponořením, můţe působit protektivně vůči termickému poškození jeho stěny. Ablačního protokol 90 C / 5 minut, byl spojen s nejniţším stupněm poškozením duodenální stěny. 6. Korelace mezi maximální teplotou dosahovanou v lumen vena portae a duodena v průběhu RFA a poškozením jejich stěny Průměrná teplota, která vedla ke 2. a 3. stupni poškození stěny ţíly byla 35.5 C a 52,8 C. Průměrná teplota, která vedla k 1., 2. a 3. stupni poškození stěny duodena byla 32, 5 C, 40, 2 C a 47, 6 C. 71

72 Závěr ex-vivo fáze Ex vivo experiemntální studie prokázala, ţe pankreas jatečního prasete je vhodným experimentálním modelem pro studium účinku radiofrekvenční ablace na tuto ţlázu. Na základě získaných výsledků byl definován ablační protokol 90 C / 5 minut jako nejvhodnější pro pankreatický parenchym. Uţitím tohoto ablačního protokolu bylo dosaţeno dostatečného průměru ablační nekrózy při minimálním riziku termického poškození vena porta a duodena. Pro praxi je důleţitý fakt ţe navýšením cílové teploty na 100 C ani prodlouţením doby ablace na 10 minut nebylo dosaţeno většího průměru ablační nekrózy. Tyto agresivnější ablační protokoly vedly naopak k většímu termickému poškození vena portae a duodena a nelze je tedy pro humánní klinickou praxi doporučit. Bylo také prokázáno, ţe nejlepší ochranu stěny vena portae a duodena před termickým poškozením lze zajistit promýváním jejich lumen chladným fyziologickým roztokem. Stěnu duodena lze efektivně chránit rovněţ jeho ponořením do chladné tekutiny (v klinické praxi instilací chladného krystaloidního roztoku do dutiny břišní). Zajímavým zjištěním je fakt, ţe jiţ teploty kolem 50 C (tedy nižší než je teplota denaturace proteinů) mohou způsobit těţké termické poškození stěny vena portae. Tím lze vysvětlit časté trombózy portální ţíly a ţilní krvácení pozorované po RFA nádorů pankreatu v humánní klinické praxi. 72

73 3.3 In vivo fáze Soubor a metody V experimentálních prostorách Kliniky chorob psů a koček, Veterinární a Farmaceutické Univerzity (VFU) Brno byla, po schválení etickou komisí, provedena peroperační RFA duodenálního laloku pankreatu u 18 laboratorních prasat o hmotnosti kg (obr a 3.3.2). Přístup do dutiny břišní byl ve všech případech zajištěn střední laparotomií. U všech laboratorních zvířat proběhl výkon v celkové anestézii. Sedace byla zajištěna intramuskulární injekcí směsi tiletamine-zolazepamu (2 mg kg -1, Zoletil 100, Virbac, France), xylazinu (0.5 mg kg -1, Xylazin 2%, Riemser, Germany) a ketaminu (2 mg kg -1, Narketan, Vetoquinol, France). Úvod do anestézie byl zajištěn intravenózním podáním propofolu (1-2 mg kg -1, Propofol 1%, Fresenius, Austria).Celková anestézie byla udržována kontinuální infuzí propofolu ( mg kg -1 min -1 ).Úvod, průběh a vyvedení z celkové anestézie, byl zajištěn zkušeným veterinárním anesteziologem MVDr. Petrem Raušerem PhD. Obrázek 3.3.1: Radiofrekvenční ablace pankreatu. experimetnální chirurgický sál Kliniky Chorob psů a koček Veterinární a Farmaceutické Univerzity Brno. RFA byla u prvních 8 prasat provedena ablačním protokolem (90 C / 5 minut), který se osvědčil v předchozí (ex vivo) fázi projektu, kdyţ umoţnil dosáhnout největšího objemu nekrózy pankreatu s nejmenším poškozením stěny duodena a portální ţíly. U všech osmi zvířat byla provedena euthanázie 14 dní po výkonu. Zbylých deset prasat bylo ablováno protokolem 60 C/5 minut. Důvodem ke změně protokolu byla snaha zjistit, zda sníţení cílové teploty v ablovaném loţisku sníţí riziko případných komplikací. U těchto zvířat proběhla euthanázie v různých intervalech (

74 dní) od výkonu. K RFA bylo ve všech případech uţito stejného generátoru (RITA 1500X, RITA Medical Systems, Mountain View, California, USA) a jehel (StarBurst XL, RITA Medical Systems), jako při ex vivo fázi. Ablace byla ve všech případech provedena ze dvou vpichů. Při prvním vpichu byla elektroda do pankreatu zavedena 1cm od portální ţíly. Druhý vpich byl veden ve vzdálenosti 1cm od stěny duodena (obr 3.3.2). Obrázek 3.3.2: A - v duodenálním okně je patrný duodenálního laloku porcinního pankreatu, který je dorzálně ohraničen portální ţílou. B - umístění RFA elektrody ve vzdálenosti1cm od stěny duodena. V průběhu kaţdé ablace byla měřena aktuální teplota v lumen dvanáctníku a při stěně portální ţíly zařízením OMB-DAQ popsaném jiţ v ex vivo fázi. Prasata byla následně za kontrolovaných podmínek (20-22 C teplota vzduchu, 50% - 60% relativní vlhkost, 12 hodin světlo /12 hodin tma) ustájena v prostorách VFU Brno. Z kaţdého, plánovaně i neplánovaně pošlého zvířete byly odebrány tkáňové bloky pankreatu, duodena a portální ţíly, které byly fixovány ve formolu a histopatologicky vyšetřeny zkušeným patologem MUDr. Ivou Svobodovou. Cílem in vivo fáze bylo: 1) posoudit charakter a frekvenci komplikací spojených s RFA porcinního pankreatu při uţití dvou různých ablačních protokolů (90 C/5 minut a 60 C/5 minut), 2) určit vztah mezi mírou poškození duodena respektive portální ţíly a maximální teplotou dosahovanou na jejich stěnách v průběhu RFA, 3) popsat dynamiku hojení nekrózy pankreatu vzniklé po RFA. 74

75 Výsledky in-vivo fáze Výsledky byly rozděleny do osmi bodů. 1. Perioperační morbidita a mortalita. 2. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou na stěně vena portae v průběhu RFA. 3. Korelace mezi stupněm poškození stěny vena portae a teplotou dosahovanou na její stěně v průběhu RFA. 4. Korelace mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny vena portae. 5. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou v lumen duodena v průběhu RFA. 6. Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena a teplotou dosahovanou v jeho lumen v průběhu RFA. 7. Korelace mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny duodena. 8. Mikroskopická struktura ablační nekrózy pankreatu a dynamika hojení pankreatu po RFA. 75

76 1. Perioperační morbidita a mortalita Pooperační průběh byl komplikován celkem u 7 prasat. Ve všech případech se komplikace projevily během prvních 20 dní po výkonu. Perioperační morbidita dosáhla 38,9 % (7/18). Komplikaci podlehlo 5 prasat. Perioperační mortalita dosáhla 27,8 % (5/18). Ablační protokol 90 C / 5 minut byl, ve srovnání s protokolem 60 C / 5 minut, spojen s vyšším rizikem vzniku pooperační komplikace [62,5% (5/8) vs. 20% (2/10)]. Výčet komplikací s jejich klinickým důsledkem (tab 3.3.1). Následuje podrobný popis jednotlivých komplikací. Tabulka 3.3.1: Komplikace zaznamenané po RFA a jejich klinický důsledek. Ablační protokol (90 C / 5 minut), byl uţit u 8 prasat. Ablační protokol (60 C/5 minut) u 10 prasat. Číslo komplikace Ablační protokol ( C/ minuty) Druh komplikace Klinický důsledek 1 90/5 2 90/5 3 90/5 4 90/5 5 90/5 6 60/5 7 60/5 Septický šok (difůzní peritonitida při pankreato-duodenální píštěli). Pankreato-kolická píštěl (pouze histologicky verifikovaná) Pankreato-kolická píštěl (pouze histologicky verifikovaná) Septický šok (pseudocysta v subhepatální oblasti) Septický šok (pseudocysta v subhepatální oblasti při histologicky verifikované pankreatokolické píštěli). Septický šok (akutní nekrotizující pankreatitida) Septický šok (akutní nekrotizující pankreatitida) úhyn 0 0 úhyn úhyn úhyn úhyn Komplikace 1 Septický šok vzniklý v důsledku difůzní peritonitidy při histologicky verifikované pankreato-duodenální píštěli (obr 3.3.3) Ablační protokol: 90 C / 5 minut. Maximální teplota dosaţená v lumen duodena v průběhu RFA: 41 C. Přeţití: 7 dní. Obrázek 3.3.3: Sekční nález u prasete uhynulého 7 dní po RFA. A - difůzní peritonitida, B pankreatoduodenální píštěl. C - mikroskopický obraz pankreato-duodenální píštěle (barvení hematoxylin-eosin, zvětšeno 10x). 76

77 Komplikace 2 a 3 Pankreato-kolická píštěl - zaznamenaná ve dvou případech (obr 3.3.4) Ablační protokol: 90 C / 5 minut. Maximální teplota dosaţená v lumen duodena v průběhu RFA: 32 C a 40 C. Přeţití: v obou případech 14 dní (plánovaná euthanázie). Obrázek 3.3.4: A,B - mikroskopický obraz pankreato-kolické píštěle (barvení hematoxylin-eosin, zvětšeno 10x). Komplikace 4 Pseudocysta subhepatální oblasti (obr 3.3.5) Ablační protokol: 90 C / 5 minut. Maximální teplota dosaţená v lumen duodena v průběhu RFA: 30 C. Přeţití: 14 dní. Průměr pseudocysty: cca 8cm. Obrázek 3.3.5: Pseudocysta subhepatální oblasti. A pseudocysta je kraniálně ohraničena játry a kaudálně stěnou duodena, B po roztříţení vytéká z pseudocysty pod tlakem serózní tekutina. C- rozstřiţená pseudocysta, D pinzeta ukazuje na duodenální lalok porcinního pankreatu. 77

78 Komplikace 5 Pseudocysta v subhepatální oblasti při histologicky verifikované pankreatokolické píštěli (obr 3.3.6) Ablační protokol: 90 C / 5 minut. Maximální teplota dosaţená v lumen duodena v průběhu RFA: 40 C. Přeţití: 14 dní. Průměr pseudocysty: cca 12 cm. Obrázek 3.3.6: Pseudocysta subhepatální oblasti. A pseudocysta je kraniálně ohraničena játry a kaudálně stěnou tračníku, B roztříţený tračník tvořící kaudální stěnu pseudocysty, C rozstříţená pseudocysta vyplněná zkalenou tekutinou, D sekční nález 14 dní po RFA dutina břišní bez výpotku bez známek peritonitidy. 78

79 Komplikace 6 a 7 Akutní nekrotizující pankreatitida (obr 3.3.7a,b), (zaznamenaná ve dvou případech) Ablační protokol: v obou případech 60 C / 5 minut. Maximální teplota dosaţená v lumen duodena v průběhu RFA: 22 C a 21 C. Přeţití: 14 a 20 dní. Sekční nález v obou případech téměř identický. Obrázek 3.3.7a: A mramorování kůţe při septickém šoku 14 dní po RFA. Příčina - akutní nekrotizující pankreatitida. B lokální nález při akutní nekrotizující pankreatitidě. Duodenum D, reziduální pankreas - P, šipka téměř kompletní nekróza duodenálního laloku pankreatu. Obrázek 3.3.7b: A, B,C - sekční nález akutní nekrotizující pankreatitidy 20 dní po RFA. Patrné nekrózy v podkoţí střední laparotomie. 79

80 Teplota ( C) Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu 2. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou na stěně vena portae v průběhu RFA Z důvodů techniké chyby, byla teplota měřena pouze u 16 prasat. Rozdíl v teplotách při uţití dvou různých ablačních protokolů byl hodnocen neparametrickým Mann-Whitneyho testem. I přesto, ţe rozdíl v teplotě na stěně vena portae v rámci dvou pouţitých ablačních protokolů nebyl statisticky signifikantní (p = 0,074), ablační protokol 60 C / 5 minut byl spojen s niţší průměrnou teplotou dosaţenou na stěně ţíly (36 C vs. 40 C), (tab a 3.3.3, graf 3.3.1). Tabulka 3.3.2: Sumarizace teploty dosahované na stěně vena portae v průběhu RFA. N Průměr SD Medián Min Max Teplota na stěně VP ( C) VP vena portae, N počet vyšetřených tkáňových bloků, SD směrodatná odchylka. Tabulka 3.3.3: Sumarizace teploty dosahované na stěně vena portae v průběhu RFA při daném ablačním protokolu. Protokol N Průměr SD Medián Min Max Teplota na stěně VP ( C) 60 C / 5 minut Teplota na stěně VP ( C) 90 C / 5 minut VP vena portae, N počet vyšetřených tkáňových bloků, SD směrodatná odchylka. Graf 3.3.1: Teplota dosahovaná na stěně vena portae v průběhu RFA při uţití dvou různých ablačních protokolů (90 C / 5 minut, 60 C/5 minut). Teplota na stěně vena portae ( C) dle protokolu Medián 25%-75% Min-Max p = 0,074 Ablační protokol 80

81 Teplota ( C) Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu 3. Korelace mezi stupněm poškození stěny vena portae a teplotou dosahovanou na její stěně v průběhu RFA Z důvodů techniké chyby při odběru tkáňových bloků, byl stupeň poškození stěny vena portae hodnocen pouze u dvanácti prasat. Rozdíl v teplotách dle stupně poškození byl hodnocen neparametrickým Mann-Whitneyho testem. S rostoucí teplotou na stěně vena porta narůstal stupeň poškození její stěny (tab 3.3.4). Rozdíl v teplotě na stěně vena portae vzhledem ke stupni poškození její stěny nebyl, z důvodů malého počtu pozorování, statisticky signifikantní (p = 0,200), (graf 3.3.2). Tabulka 3.3.4: Zastoupení jednotlivých stupňů poškození stěny vena portae dle teploty dosahované na stěně ţíly v průběhu RFA. Teplota na stěně VP ( C) Stupeň poškození N Průměr SD Medián Min Max Neznámo VP vena portae, N počet hodnocených tkáňových bloků, SD směrodatná odchylka. Graf 3.3.2: Korelace mezi stupněm poškození stěny vena portae a teplotou dosahovanou na její stěně v průběhu Teplota RFA. na stěně vena portae ( C) dle stupně poškození Medián 25%-75% Min-Max p = 0,200 Stupeň poškození vena portae 81

82 4. Korelace mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny vena portae Vztah mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny vena portae byl hodnocen Fisherovým exaktním testem. Ablační protokol 90 C / 5 minut byl spojen s častějším zastoupením vyšších (závažnějších) stupňů poškození stěny vena porta. Na hladině významnosti p=0,05 byl rozdíl statisticky signifikantní (p = 0,032), (tab 3.3.5). Tabulka 3.3.5: Zastoupení jednotlivých stupňů závaţnosti poškození stěny vena portae v závisloti na pouţitém ablačním protokolu (p=0,032). Stupeň poškození stěny vena portae Ablační protokol 90 C / 5 minut 60 C / 5 minut

83 Teplota ( C) Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu 5. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou v lumen duodena v průběhu RFA Z důvodů technické chyby, byla teplota v lumen duodena v průběhu RFA měřena pouze u šestnácti prasat. Rozdíl v teplotách dle ablačního protokolu byl hodnocen neparametrickým Mann- Whitneyho testem. I přesto, ţe rozdíl v teplotě v lumen duodena v rámci dvou pouţitých ablačních protokolů nebyl statisticky signifikantní (p = 0,066), byl ablační protokol ( 60 C / 5 minut), spojen s niţší průměrnou teplotou (28 C vs. 35 C), (tab a 3.3.7), (Graf 3.3.3). Tabulka 3.3.6: Sumarizace teploty dosahované v průběhu RFA v lumen duodena. N Průměr SD Medián Min Max Teplota v duodenu ( C) N počet měřených prasat, SD směrodatná odchylka. Tabulka 3.3.7: Sumarizace teploty dosahované v lumen duodena v průběhu RFA při daném ablačním protokolu. Protokol N Průměr SD Medián Min Max Teplota v duodenu ( C) 60 C / 5 minut Teplota v duodenu ( C) 90 C / 5 minut N počet měřených prasat, SD směrodatná odchylka. Graf 3.3.3:. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou v lumen duodena v průběhu RFA. Teplota v duodenu ( C) dle protokolu Medián 25%-75% Min-Max p = 0,066 Ablační protokol 83

84 Teplota ( C) Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu 6. Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena a teplotou dosahovanou v jeho lumen v průběhu RFA. V důsledku chyby při odběru, byl stupeň poškození stěny duodena hodnocen pouze u patnácti tkáňových bloků. Rozdíl v teplotách dle stupně poškození byl hodnocen neparametrickým Mann- Whitneyho testem. Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi teplotou dosahovanou v lumen duodena v průběhu RFA a stupněm poškození duodenální stěny (p = 0,088), (tab 3.3.8, graf 3.3.4). Tabulka 3.3.8: Zastoupení jednotlivých stupňů poškození stěny duodena dle teploty dosahované v jeho lumen v průběhu RFA. Teplota v duodenu ( C) Stupeň poškození N Průměr SD Medián Min Max Neznámo N počet hodnocených tkáňových bloků, SD směrodatná odchylka. Graf 3.3.4: Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena a teplotou dosahovanou v jeho lumen v průběhu RFA. Teplota v duodenu ( C) dle stupně poškození Medián 25%-75% Min-Max p = 0,088 Stupeň poškození duodena 84

85 7. Korelace mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny duodena. Vztah mezi ablačním protokolem a stupněm poškození duodena byl hodnocen Fisherovým exaktním testem. Na hladině významnosti 0,05 nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi ablačním protokolem a stupněm poškození duodena (p = 0,112), (tab 3.3.9). Výsledek je ovlivněn malým počtem pozorování. Tabulka 3.3.9: Zastoupení jednotlivých stupňů závaţnosti poškození stěny duodena v závislosti na pouţitém ablačním protokolu. Stupeň poškození duodena Ablační protokol 90 C / 5 minut 60 C / 5 minut

86 8. Mikroskopická struktura ablační nekrózy pankreatu a dynamika hojení pankreatu po RFA. Osm laboratorních prasat, u kterých byla provedena RFA ablačním protokolem 60 C / 5 minut, bylo usmrceno v různých intervalech od výkonu. Sedm dní (n=2), 14 dní (n=2), 40 dní (n=2) a 80 dní (n=1). Pozn.: Jedno zvíře, u kterého byla euthanázie plánována 80 dní po výkonu předčasně zemřelo (akutní nekrotizující pankreatitida) a nebylo tedy hodnoceno. Při mikroskopickém vyšetření všech tkáňových bloků, bez ohledu na interval (ablace pitva), byly pozorované histologické změny v různých vzdálenostech od cetra ablace (místo zavedení RFA elektrody) různé. Byly tedy definovány tři histologicky charakteristické oblasti (zóny) koncentricky uspořádané kolem centra ablace (obr 3.3.8): Zóna ablace - opovídá ablační nekróze. V barvení hematoxylin-eosinem je patrná jako amorfní eosinofilní tkáň s rozpadlými pankreatickými buňkami. Přechodná zóna - ohraničuje zónu ablace. Převáţnou část přechodné zóny tvoří bohatě vaskularizovaná granulační tkáň tvořená kapilárami, fibroblasty, lymfocyty, neutrofily a makrofágy. Pozn.: Vrstva makrofágů, v prvních dvou týdnech po RFA obklopuje zónu ablace. Makrofágy fagocytují nekrotickou tkáň. Zóna okolní, intaktní pankreatické tkáně. Obrázek 3.3.8: Tři zóny hojení pankreatické tkáně po radiofrekvenční ablaci. Barvení hematoxylin-eosin. Jedná se o schématickou fotomontáţ. Jednotlivé zóny, mají ve skutečnosti kulovitý tvar a jsou uspořádány koncentricky. Mikroskopický obraz jednotlivých zón odpovídá skutečnosti. 86

87 Následuje popis mikroskopické struktury porcinního pankreatu v různých časových intervalech od ablace. Pro srovnání uvádíme rovněţ obraz normálního, intaktního porcinního pankreatu (obr 3.3.9). Obrázek 3.3.9: Histologický obraz normálního porcinního pankreatu. A - barvení hematoxylin-eosin, 10x zvětšeno. Je patrná ţláza s dominantní exokrinní komponentou (tmavě růţové pozadí) a ojedinělými ostrůvky neuroendokrinních buněk (světle růţové oblasti). B - barvení synaptofyzin, zvětšeno 20x.Zobrazeny jsou ostrůvky endokrinních buněk (okrové oblasti) obklopené pankreatickým parenchymem (modré pozadí). 7 dní po RFA Sedm dní po RFA byla při barvení hematoxylin-eosinem v okolí RFA elektrody patrná amorfní eozinofilní tkáň s dezintegrovanými Langerhansovými ostrůvky, loţiskovým vymizením acinů a reziduálními dukty s mírnou distorzí. Nekróza pankreatu odpovídající zóně ablace, byla obklopena zónou přechodnou, tvořenou hojně vaskularizovanou granulační tkání s četnými kapilárami, fibroblasty, lymfocyty, neutrofily a makrofágy fagocytujícími nekrotickou tkáň. Změny v přechodné zóně bylo moţno charakterizovat jako zánětlivě-reparativní (obr ). Na hranici mezi přechodnou zónou a okolním parenchymem pankreatu byla zachyceny dezistegrované ostrůvky endokrinních buněk (obr ). Makroskopické změny 7 dní po RFA (obr ). Obrázek :Mikroskopický obraz porcinního pankreatu 7 dní po RFA. Barvení hematoxylin-eosin, zvětšeno 10x. A - regresivní změny jsou reprezentovány amorfní eosinofilní tkání (sytě růžové okrsky) se zánětlivě-reparativní reakcí v jejím okolní. Zóna zánětlivě reparativní reakce je tvořena granulační tkání s fibroblasty, kapilárami, netrofily, lymfocyty a makrofágy. B - oblast regresivních změn tvořených amorfní eozinofilní masou (homogenně růžová masa) obklopenou zánětlivě-reparativní reakcí tvořenou granulační tkání s makrofágy fagocytujícími nekrotickou tkáň. C - barvení synaptophysin, zvětšeno 10x. Jsou patrné dezintegrované ostrůvky endokrinních buněk (okrově hnědé okrsky) na hranici mezi zánětlivě reparativními změnami a pankreatickou tkání. 87

88 Obrázek : A - makroskopický obraz duodenálního laloku pankreatu zaznamenaný při plánované sekci týden po RFA. B - tkáňový blok duodena (D), pankreatu (P) a vena portae (V) 7 dní po RFA. 14 dní po RFA Histologický nález 14 dní po RFA byl podobný, jako u dříve usmrcených prasat. V zóně ablace byly opět patrné regresivní změny s vymizením acinů a reziduálními dukty. I zde byla nalezena zóna přechodná, tvořená silně vaskularizovanou granulační tkání s fibroblasty, neutrofily, lymfocyty a makrofágy. Na rozdíl od skupiny předchozí, zde jiţ nebyly zaznamenány ţádné reziduální ostrůvky endokrinní tkáně (obr 33.12). Obrázek : A - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 14 dní po RFA. Barvení hematoxylineosin, zvětšeno 10x. Homogenně růţové okrsky - oblast regresivních změn tvořených amorfní eozinofilní masou obklopenou zánětlivě-reparativní reakcí tvořenou granulační tkání s fibroblasty a zánětlivými celulizací. B - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 14 dní po RFA. Barvení hematoxylin-eosin, zvětšeno 10x. Pankreatická tkáň (fialověrůžová oblast) obklopená zánětlivě-reparativními tkání s reziduálními pankreatickými dukty. C - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 14 dní po RFA. Barvení synaptophysin, zvětšeno 10x. Pankreatický parenchym (modré oblasti). Granulační tkáň (šedé oblasti). Reziduální pankreatické dukty (bílé ostrůvky). 88

89 40 dní po RFA Čtyřicet dní po RFA došlo ke kontrakci zóny ablace a fibrotizaci v přechodné zóně. Na periferii přechodné zóny byla pozorována hyalinizace. V přechodné zóně byla nalezena nervová vlákna a reziduální pankreatické dukty. Nebyly zaznamenány ţádné ostrůvky endokrinní tkáně (obr ). Obrázek : A - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 40 dní po RFA. Barvení hematoxylineosin, zvětšeno 10x. Exokrinní pancreas (fialovorůžová oblast) obklopený zánětlivě reparativními změnami. B - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 40 dní po RFA. Barvení hematoxylin-eosin, zvětšeno 10x. Pankreatický parenchym (fialovorůžová oblast) obklopené zánětlivě reparativními změnami s patrnou hyalinizací. C - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 40 dní po RFA. Barvení synaptophysin, zvětšeno 10x. Pankreatický parenchym (modrá oblast). Endokrinní ostrůvky (okrově hnědé oblasti). Zánětlivěreparativní změny (světle hnědé oblasti). Periferní nerv (světle hnědá oblast v pravém dolním rohu). 80 dní po RFA Osmdesát dní po ablaci pokračoval proces fibrotizace. Histologická vyšetření prokázala jak v zóně ablace, tak v přechodné zóně, zánětlivě reparativní změny charakterizované tvorbou granulační tkáně dozrávající ve vazivo. V přechodné zóně byly opět nalezeny reziduální pankreatické dukty. Imunohistochemie s pouţitím synaptophysinu nepotvrdila přítomnost reziduálních ostrůvků endokrinní tkáně (obr ). Obrázek : A - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 80 dní po RFA. Barvení hematoxylineosin, zvětšeno 10x. Pankreatický parenchym (fialovorůžová oblast). Obklopená zánětlivě reparativnímizměny sestávajícími z vyzrávající granulační tkáně. Je patrný pokles celularity a vaskularizace s převahou řídké vazivové tkáňě. B - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 80 dní po RFA. Barvení hematoxylin-eosin, zvětšeno 10x. Pankreatický parenchym (fialovorůžová oblast). Obklopená granulační tkání s převahou vaziva. C - mikroskopický obraz porcinního pankreatu 80 dní po RFA. Barvení synaptophysin, zvětšeno 10x. Pankreatický parenchym (tmavší modrá oblast) obklopená granulační tkání bez reziduí endokrinní tkáně. 89

90 Souhrn výsledků in-vivo fáze 1. Perioperační morbidita a mortalita. Perioperační morbidita a mortalita dosáhla 39% (7/18) a 28% (5/18). Ablační protokol (90 C / 5 minut) byl, ve srovnání s protokolem (60 C / 5 minut), spojen s větším rizikem vzniku pooperační komplikace: 62,5% (5/8) vs. 20% (2/10). 2. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou na stěně vena portae v průběhu RFA. Ablační protokol (60 C / 5minut) byl dle očekávání spojen s niţší průměrnou teplotou (36 C vs. 40 C) dosahovanou na stěně vena portae v průběhu RFA. 3. Korelace mezi stupněm poškození stěny vena portae a teplotou dosahovanou na její stěně v průběhu RFA. S rostoucí teplotou na stěně vena porta rostl stupeň poškození její stěny. 4. Korelace mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny vena portae. Ablační protokol (90 C / 5 minut) byl spojen s častějším zastoupením vyšších (závažnějších) stupňů poškození stěny vena portae. 5. Korelace mezi ablačním protokolem a teplotou dosahovanou v lumen duodena v průběhu RFA. Při pouţití ablačního protokolu (60 C / 5 minut) bylo v průběhu RFA dosahováno v lumen duodena niţší průměrné teploty (28 C vs. 35 C). 6. Korelace mezi stupněm poškození stěny duodena a teplotou dosahovanou v jeho lumen v průběhu RFA. Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi teplotou dosahovanou v lumen duodena a stupněm poškození duodenální stěny. 7. Korelace mezi ablačním protokolem a stupněm poškození stěny duodena. Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi ablačním protokolem a stupněm poškození duodena. 8. Mikroskopická struktura ablační nekrózy pankreatu a dynamika hojení pankreatu po RFA. Bylo prokázáno, ţe ablační nekróza pankreatu vzniklá po radiofrekvenční ablaci se hojí granulační tkání, která postupně vyzrává ve vazivo. Regenarace neuroendokrinní tkáně porcinního pankreatu prokázána nebyla. 90

91 Závěr in-vivo fáze Tato experimentální studie prokázala, ţe RFA porcinního pankreatu lze provést rovněţ v in-vivo podmínkách. Sníţení cílové teploty dosahované v průběhu RFA v zóně ablace z 90 C na 60 C mělo, stejně jako v ex-vivo studii, protektivní vliv na stěnu vena portae. Vysvětlením tohoto efektu je niţší průměrná teplota dosahovaná na stěně vena portae při uţití méně agresivního ablačního protokolu (60 C/5 minut). Z těchto pozorování vyplývá pro klinickou praxi důleţitý fakt, ţe riziko poškození stěny vena portae (které je častou příčinou trombózy či krvácení pozorované po RFA nádorů pankreatu) je moţné sníţit. Přestoţe rozdíl v poškození stěny duodena při uţití dvou různých cílových teplot nebyl statisticky signifikantní, lze protektivní vliv méně agresivního ablačního protokolu i v případě duodena očekávat. Nezodpovězenou otázkou zůstává, jaká je korelace mezi zvoleným ablačním protokolem a velikostí ablační nekrózy pankreatu. (Pozn.: vzhledem k tomu, že pokusná zvířata, u kterých byl užit ablační protokol 60 C/5 minut byla utracena v různých časových intervalech od RFA nebylo hodnocení průměru ablační nekrózy možné). Novým, v literatuře dosud nepublikovaným poznatkem této fáze experimentu je fakt, ţe nekróza pankreatické tkáně, vzniklá působením RFA, se hojí vazivovou jizvou. Fibrotizaci, začínající v přechodné zóně lze pozorovat jiţ 40 dní po ablaci. 91

92 Klinická část 92

93 4.1 Úvod Ve všech dosud publikovaných klinických studií byla RFA indikována pro lokálně pokročilý nebo metastatický karcinom pankreatu. S výkonem související morbidita a mortalita dosáhla, dle retrospektivní analýzy souboru 132 pacientů 20, 4% (27/132) a 5,3% (7/132). Pozn.: zahrnuty byly pouze práce referující soubory s více jak deseti pacienty (Matsui, 2000, s. 186), (Wu, 2006, s. 192), (Spiliotis, 2007, s. 190), (Girelli, 2010, s. 182), (Zou, 2010, s. 193). S RFA související komplikace této retrospektivní analýzy zahrnovaly gastro-intestinální krvácení, biliární píštěl, pankreatickou píštěl, trombózu portální ţíly, pankreatickou pseudocystu, jaterní selhání, akutní pankreatitidu a opoţděnou evakuaci ţaludku. Četnost jednotlivých komplikací je zobrazena v tabulce 1. Nejzávaţnější komplikací bylo krvácení z oblasti ablace, které bylo ve 4 případech ze šesti smrtelné. Tabulka 1: Zastoupení s RFA souvisejících komplikací v rámci retrospektivní analýzy souboru 132 pacientů (Matsui, 2000, s. 186), (Wu, 2006, s. 192), (Spiliotis, 2007, s. 190), (Girelli, 2010, s. 182), (Zou, 2010, s. 193). Komplikace Počet případů Biliární píštěl 7 Gastro-intestinální krvácení 6 Pankreatická píštěl 5 Trombóza portální ţíly 4 Pseudocysta pankreatu 1 Jaterní selhání 1 Těţká akutní nekrotizující pankreatitida 1 Lehká akutní pankreatitida 1 Opoţděná evakuace ţaludku 1 RFA byla provedena ve všech studií peroperačně (z laparotomie). Nejvíce pouţívaným ablačním protokolem byl protokol vycházející z Dateova experimentu: 90 C / 5 minut (Date, 2005, s. 179). Pro prevenci vzniku pooperačních komplikací je zdůrazňováno chlazení duodena (fyziogickým roztokem, cestou nazogastrické sondy) a navigace RFA elektrod peroperační ultrasonografií. Některé práce uvádějí pouţití analog somatostatinu k prevenci POPF (Girelli, 2010, s. 182), (Zou, 2010, 193), v jiných somatostatin pouţit nebyl (Wu, 2006, s. 192), (Matsui, 2000, s. 186), (Spiliotis, 2007, s. 190). V případě lokalizace tumoru v hlavě pankreatu je doporučováno provedení bypasových operací (GEA a HJA),(Girelli, 2010, s. 182). Peroperační zavádění nazojejunální sondy či rutinní zakládání nutritivní jejunostomie u těchto výkonu publikováno nebylo. Analgetický efekt RFA byl hodnocen ve třech studiích (Wu, 2006, s. 192), (Girelli, 2010, s. 182), (Zou, 2010, s. 193). Wu dosáhl poklesu bolesti u 50% (6/12) nemocných, Girelli u 69% (24/35) pacientů. Medián stupně bolesti poklesl v Girelliho studii ze 4 před operací na 2 po výkonu. Zou referuje o poklesu bolesti z průměrného skóre 6 před operací na 1, jeden měsíc po výkonu. Přeţití 93

94 po RFA bylo hodnoceno ve třech studiích (Matsui, 2000, s. 186), (Spiliotis, 2007, s. 190), (Zou, 2010, s. 193). Matsui uvádí medián přeţití 3 měsíce. Spiliotis publikoval medián celkového přeţití 33 měsíců, pro pacienty léčené RFA a 13 měsíců pro nemocné, kteří podstoupili pouze bypassové operace. V Zouově studii byl mediánu přeţití nemocných III a IV stádia 19 a 10 měsíců. 94

95 4.2 Soubor a metody Východiska a design studie Koncepce klinické studie vyšla z výsledků vlastní experimentální práce a ze studií publikovaných na toto téma v letech Primárním cílem studie bylo posoudit klinický efekt (komplikace, léčebná odpověď, analgetický efekt, ovlivnění kvality života) peroperační radiofrekvenční ablace u různých typů nádorů pankreatu. Sekundárním cílem bylo srovnat komplikace a přeţití u selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) s kontrolní skupinou nemocných s KP (n=24), kteří podstoupili pouze bypassové operace. Design studie ( obr 4.2.1). Obrázek 4.2.1: Design prospektivní klinické studie. RFA skupina (n=33) zahrnuje pacienty léčené peroperační RFA. Kontrolní skupina (n=24) zahrnuje pacienty s KP, u kterých byly provedeny pouze bypassové operace. RFA radiofrekvenční ablace, n počet pacientů, PNEN pankreatická neuroendokrinní neoplazie. Pozn.: Skupina bez histologické verifikace zahrnuje pacienty s typickým klinickým, laboratorním, CT, EUS i peroperačním obrazem duktálního adenokarcinomu, u kterých byla peroperační kryobiospie nekonkluzivní a diagnóza byla stanovena na základě klinicko-patologické korelace. 95

96 Pacienti kontrolní skupiny byli operováni v průběhu interim analýzy výsledků pilotní studie (během deseti měsíců), kdy se čekalo, zda studie s RFA bude pokračovat. Operující chirurg se tedy nerozhodoval, zda indikovat RFA či pouze bypassové operace. Bylo tak eliminováno selekční bias, kterým by mohla být ovlivněna srovnatelnost obou skupin. Hodnocení kontrolní skupiny bylo retrospektivní. Kvalita ţivota a ovlivnění bolesti v rámci této skupiny tedy vyhodnocena nebyla. Ke srovnání kvality ţivota a bolesti u pacientů s KP léčených peroperační RFA a bypassovými operacemi byla uţita studie německých autorů (Schniewind 2006), ve které byla bolest a kvalita ţivota pacientů s KP hodnocena před a tři měsíce po bypassových operacích. Metodika této studie byla identická s naší prací (stejný dotazník QLQ-C-30, pan 26, stejný interval hodnocení 3 měsíce). Výsledky tohoto srování jsou uvedeny v diskuzi. Vstupní (inclusion) a vyřazovací (exclusion) kritéria Studie byla zahájna po schválení etickou komisí FN Brno. Podmínky pro zařazení do studie: 1) Svéprávný pacient, starší osmnácti let. 2) Informovaný souhlas pacienta stvrzený jeho vlastnoručním podpisem. 3) Histologicky verifikovaný duktální adenokarcinom pankreatu. 4) Neresekabilní nádor (kapitola kritéria resekabilityu KP ) bez vzdálené diseminace (vždy ověřeno peroperačně). 5) Hraničně resekabilní nádor u pacienta ve špatném celkovém stavu (Ki pod 80%, polymorbidita) 6) Projednání pacienta na multioborové indikační komisi s účastí onkologa, radiologa, gastroenterologa, radioterapeuta, patologa a chirurga. Důvody pro nezařazení pacienta do studie: 1) Cystický charakter nádoru. 2) Přítomnost mnohočetný vzdálených metastáz. 3) Nejistá histologická povaha nádoru. 4) Nadměrná velikost nádoru (více jak 8cm) znemoţňující destrukci více jak cca 80% jeho objemu. 5) Koagulopatie Tato kritéria byla bezpodmínečně dodrţena v první fázi studie, která byla koncipována jako pilotní, a do které bylo zařazeno 5 pacientů. Na základě interim analýzy výsledků pilotní studie, byla vstupní a vyřazovací kritéria modifikována. U pacientů s typickou anamnézou a CT nebo EUS nálezem svědčícím pro adenokarcinom pankreatu, nebyla předoperační histologická verifikace dále vyţadována. Tento postup významně zkrátil časový interval diagnóza-operace. 96

97 Histologická povaha nádoru byla v těchto případech ověřena peroperační krybiopsií. V případě, ţe peroperační kryobiopsie nebyla konkluzivní (např.: obtížné rozlišení mezi chronickou pankreatitidou a KP), byla diagnóza stanovena na základě klinicicko-patologické korelace. Inclusion kritéria byla dále rozšířena i o pacienty s hraničně resekabilními nádory (kapitola kritéria resekability u KP ), kteří z důvodu nízkého Karnofského Indexu nebyli schopni podstoupit radikální resekční výkon. Vzhledem k očekávánému analgetickému efektu metody, byli do studie nově zařazeni i algičtí pacienti s méně neţ čtyřmi jaterními metastázami (počet byl stanoven arbitrárně) jaterními metastázami. Mnohočetné metastatické postiţení bylo nadále povaţováno za kontraindikaci výkonu! Nově byli zařazeni také nemocní s lokálně pokročilými, neresekabilními neuroendokrinními nádory a polymorbidní pacienti s inzulinomy. Po kasuistické zkušenosti nabyté v průběhu studie, (u pacientky s duktálním adenokarcinomem těla pankreatu, prakticky obkružujícím lienální tepnu, která procházela jeho středem, došlo po RFA k její trombóze, což se projevilo klinicky nevýznamným segmentálním infarktem sleziny), byla exclusion kritéria rozšířena i o pacienty, u kterých arteria hepatica communis nebo arteria mesenterica superior procházela středem masy nádoru. Důvodem byla obava z moţné trombózy s fatálními následky. Studie proběhla dle níţe uvedeného schématu. Charakteristika celého souboru pacientů léčených peroperační RFA (n=32) V průběhu studie byla peroperační RFA provedena u 32 pacientů (12 žen, 20 mužů), průměrného věku 66 let (min 49, max 77). Lokalizace tumoru v rámci pankreatu byla následující (hlava 26x, krček 1x, tělo či kauda 6x). Histologická charakteristika souboru (duktální adenokarcinom 24x, neuroendokrinní tumor 5x, u třech pacientů s typickým klinickým, laboratorním, CT, EUS i peroperačním obrazem duktálního adenokarcinomu se tumor nepodařilo histologicky prokázat a diagnóza byla stanovena na základě klinicko-patologické korelace - tito tři nemocní nebyli s kontrolní skupinou srovnáváni. V rámci skupiny neuroendokrinních nádorů (n=5) se jednalo vţdy o grade 1 (Ki 67 do 1%, mitotická aktivita 1-2 mitózy na 10 HPF high power fields) neoplazie. Lokalizace neuroendokrinních nádorů (PNENs) v rámci pankreatu byla následující (hlava 2x, tělo 1x, kauda 2x). Ve dvou případech byl ablován lokálně pokročilý PNEN klinického stádia IIIa. Jednou byla RFA provedena pro hormonálně aktivní inzulinom těla pankreatu klinického stádia I. Jedenkrát pro drobný PNEN s ifiltrací VMS u polymorbidiního pacienta. Jednou byl ablován hormonálně neaktivní tumor kaudy průměu 2cm. Charakteristika selektovaného souboru pacientů s karcinomem pankreatu léčených peroperační RFA (n=24) Vprůběhu studie byla peroperační RFA provedena celkem u 24 pacientů s KP. Při lokalizaci nádoru v hlavě pankretu (n=21) byl výkon vţdy doplněn o bypassové operace GEA a HJA. Bliţší charakteristika selektovaného souboru pacientů s KP (tabulka 4.2.1). 97

98 Charakteristika kontrolní skupiny (n=24) U pacientů kontrolní skupiny (n=24) byly vţdy provedeny pouze bypasové operace (GEA a/nebo HJA) bez RFA. Bliţší charakteristika kontrolní skupiny (tab 4.2.1).Nemocní kontrolní skupiny byli operováni v průběhu interim analýzy výsledků pilotní studie, tedy během deseti měsíců, kdy se čekalo, zda studie s RFA bude pokračovat. Operující chirurg se tedy nerozhodoval, zda indikovat RFA či pouze bypassové operace. Byl tak vyloučeno selekční bias, kterým by mohla být ovlivněna srovnatelnost obou skupin. Hodnocení kontrolní skupiny bylo retrospektivní. Kvalita ţivota a ovlivnění bolesti v rámci této skupiny vyhodnoceny nebyly. Operační technika i pooperační péče kontrolní skupiny byla stejná jako u pacientů RFA skupiny. Rozdílná byla pouze ATB profylaxe (cefazolin 1g iv. a metronidazol 0,5g iv. půl hodiny před zahájením operace a dále peroperačně každé 3 hodiny). Pokud nedošlo k infekční komplikaci v pooperačním období, ATB dále podávána nebyla. Tabulka 4.2.1: Popisná statistika selektovaného souboru pacientů s histologickým verifikovaným karcinomem pankreatu. RFA skupina (n=24, léčeni peroperační RFA s případnou adjuvantní CHT), kontrolní skupina (n=24, provedeny pouze bypassové operace s případnou adjuvantní CHT). RFA Kontrolní skupina p-hodnota Všichni pacienti N Věk 0,767 Průměr (SD) 64,8 (8,5) 64,5 (7,1) 64,6 (7,7) Medián (Min- Max) 68,5 (48,4-77,0) 64,0 (50,0-79,0) 64,5 (48,4-79,0) Pohlaví 0,380 Muţi 16 67% 12 50% 28 58% Ţeny 8 33% 12 50% 20 42% Grade nádoru 0, % 2 8% 6 13% % 13 54% 20 42% % 7 29% 20 42% Neznámo 0 0% 2 8% 2 4% Stadium nádoru 0,939 IIB 4 17% 4 17% 8 17% III 15 63% 14 58% 29 60% IV 5 21% 6 25% 11 23% Adjuvantní CHT 0,371 Ne 11 46% 7 29% 18 38% Ano 13 54% 17 71% 30 63% RFA radiofrekvenční ablace, N počet pacientů, SD směrodatná odchylka, CHT - chemoterapie, p- hodnota statistické významnosti. 98

99 Chirurgická technika Radiofrekvenční ablace byla ve všech případech provedena peroperačně. Jako přístup do dutiny břišní bylo uţito příčné laparotomie (obr 4.2.1). Pouze v jednom případě (pacienka s hormonálně aktivním inzulinomem těla pankreatu) byl výkon proveden laparoskopicky. Všechny výkony byly prováděny stabilním, 5ti-členným týmem chirurgů. Snahou byla standardizace výkonu. Po exploraci dutiny břišní a vyloučení vzdálené diseminace, byla protětím gastro-kolického ligamenta otevřena omentální burza. V případě cefalické lokalizace nádoru, byl proveden Kocherův manévr (protětí parietálního peritonea těsně vpravo od sestupné části duodena. Je tak umožněno odklopení duodena doleva a disekce duodena a hlavy pankreatu od struktur retroperitonea VCI, AA, levá renální žíla). Následoval lokální staging, tedy posouzení vztahu nádoru k okolním anatomickým strukturám (duodenum, žaludek, colon transverzum, vena cava inferior (VCI), aorta (AA), vena portae(vp), vena mesenterica superior (VMS), arteria mesenterica superior (AMS), arteria hepatica communis (AHC), arteria hepatica propria (AHP), ductus choledochus (CBD), tuncus coeliacus(tc), arteria lienalis(al), vena lienalis(vl)). Součásti stagingu bylo rovněţ zhodnocení peripankreatické lymfadenopatie. Resekabilita byla hodnocena na základě NCCN kritérií (kapitole kritéria resekabilityu KP ).V případě infiltrace VMS byla vţdy zváţena radikální resekce spojená s resekcí ţíly. Lokální staging byl usnadněn peroperační ultrasonografií (IOUS), která byla prováděna zkušeným radiologem, MUDr. Tomášem Andrašinou. V případě ţe tumor nebyl histologizován před operací, byla provedena peroperační trucut biopsie. Následovala RFA nádoru (obr 2). K ablaci bylo ve většině případů (n=19) uţito generátoru Celon Power System ( Olympus, Key MEd, UK) a bipolárních ablační jehel ( Olympus, Key MEd, UK WB Celon Pro Surge) s různou délkou aktivní části (obr a 4.2.2). Obrázek 4.2.1: A - přístup do dutiny břišní byl zajištěn příčnou laparotomií. B - peroperační RFA nádoru hlavy pankreatu generátorem Celon Power System (Olympus) s jednoduchou elektrodou. 99

100 U čtyřech nemocných byl výkon proveden generátorem (RITA 1500X, RITA Medical Systems, Mountain View, California, USA) a jehel (StarBurst XL, RITA Medical Systems). Vjednom případě byla RFA provedena přístrojem Radionics Cool-tip RFA systém (Burlington, MA, USA) s cluster RFA elektrodou. Parametry RFA (tab 4.2.2). Tabulka 4.2.2: Parametry peroperační radiofrekvenční ablace. Délka aktivní části elektrody 2cm, 3cm a 4cm Počet vpichů (inzercí) potřebných k RFA jednoho nádoru 2-8 Doba trvání ablace při jedné inzerci elektrody Nastavený příkon generátoru Nastavení cílové teploty 3-5 minut 30 W (pouze u přístrojů Celon Power System a Radionics) 90 C (pouze u přístroje RITA) RFA radiofrekvenční ablace, W - wat Obrázek 4.2.2: Generátoru Celon Power System ( Olympus, Key MEd, UK). Jehly pro radiofrekvenční ablaci ( Olympus, Key MEd, UK WB Celon Pro Surge). 100

101 Za účelem prevence poranění cév a duodena, byly RFA elektrody do nádoru zaváděny pod ultrasonografickou kontrolou. V případě nádoru hlavy pankreatu, bylo duodenum v průběhu RFA chlazeno krystaloidním roztokem (15 C), podávaným cestou nazogastrické sondy zavedené do bulbu duodena. Místa vpichů RFA elektrod, byla ošetřena prolenovými opichy a kryta tachosilem ( Nycomed, Switzerland 2011), za účelem prevence POPF (obr 4.2.3). Obrázek 4.2.3: Tachosil ( Nycomed, Switzerland 2011) překrývající oblast vpichu RFA elektrody. Oblast ablace byla vţdy drénována dvěma silikonovými drény s vnitřním průměrem 5mm. Pokud byl tumor lokalizován v hlavě či krčku pankreatu, byl výkon doplněn o bypasové operace (Gastro-entero anastomóza - GEA a Hepatiko-jejuno anastomóza - HJA). Preferovaná byla antekolická, přední GEA na omega kličku jejuna (Pozn.: V jednom případě byla po RFA užita zadní, retrokolická GEA. Její neprůchodnost si však vynutila časnou konverzi na přední antekolickou anastomózu. Následně již byla ve všech případech GEA konstruována antekolicky na přední stěnu žaludku). Byla-li provedena HJA, pak vţdy na exkludovanou kličku jejuna v modifikaci Y-Roux. GEA byla prováděna pokračujícím vstřebatelným (safil, vicril, PDS) stehem v jedné vrstvě. HJA byla konstruována jednotlivými, vstřebatelnými stehy v jedné vrstvě tzv. na distanc (obr 4.2.4). 101

102 Obrázek 4.2.4: Konstrukce hepatiko-jejuno anastomózy na exkludovanou kličku v modifikaci Y-Roux. A - v naší studii byla preferována technika jednotlivými vstřebatelnými stehy tzv. na distanc, kdy jsou nejprve všechny stehy zadní stěny anastomózy zaloţeny a aţ poté uzleny. B - peroperační obraz hepatiko-jejuno anastomózy šité na exkludovanou Y-Roux kličku jednotlivými stehy na distanc. Jiţ ve fázi našité zadní stěny. Pinzeta ukazuje na přední (ventrální), dosud nesešitý, obvod anastomózy. C - peroperační obraz hepatiko-jejuno anastomózy šité na exkludovanou Y-Roux kličku jednotlivými stehy na distanc. Hotová anastomóza hrot pinzety. GEA byla vţdy doplněna o Braunovu anastomózu (jejuno-jejuno, side to side anastomóza zakládána aborálně od GEA, za účelem zabránění regurgitace žluči a pankreatické šťávy do žaludku). Kontinuita gastro-intestinálního traktu byla obnovena entero-entero anastomózou. U malnutričních pacientů byla peroperačně zavedena nazo-jejunální sonda (NJS), která byla protaţena přes GEA a končila 15-20cm aborálně od nejdistálnější entero-entero anastomózy. Bylo tak umoţněno zahájení enterální nutrice od prvního pooperačního dne. U pacientů, kde byla provedena GEA, byla vţdy zavedena nazo-gastrická sonda, která byla, za účelem dekomprese ţaludku, ponechána minimálně do 2. pooperačního dne. Laparotomie byla vţdy uzavřena ve dvou vrstvách. Peritoneum spolu se zadní pochvou fasciálního lóţe musculus rectus abdominis byly šity pokračujícím stehem s uţitím krátkodobě vstřebatelného polyfilního vlákna (Safil). Fascie byla suturována rovněţ pokračujícím stehem s uţitím monofilního, dlouhodobě vstřebatelného vlákna (PDS). Všichni pacienti byly po operaci hospitalizování na jednotce intenzivní péče. Pro představu uvádíme kopii operačního protokolu (obr 4.2.5). 102

103 Obrázek 4.2.5: Typický operační protokol pacientky s lokálně pokročilým tumorem hlavy pankreatu. 103

104 Perioperační péče a sledování pacientů po RFA V pooperačním období bylo kromě základních laboratorních parametrů sledováno mnoţství a charakter sekrece z břišních drénů. Pro hodnocení POPF píštěle byla pouţívána ISGF kritéria, dle kterých je POPF definována jako jakékoliv mnoţství sekrece odcházející z drénů nebo operační rány od třetího pooperčního dne s aktivitou amylázy vyšší neţ je trojnásobek aktivity amylázy sérové. Všichni pacienti byli v pooperačním období (počínaje dnem operace) léčeni dle standardního schématu (tab 4.2.3). Pooperační analgézie byla zajištěna kombinací opioidů (fentanyl) a lokálních anestetik (bupivakain) podávaných cestou epidurálního katétru. Analoga somatostatinu za účelem prevence POPF podávána nebyla. V případě klinických a laboratorních známek malnutrice, byla jiţ od prvního pooperačního dne zahájena kombinovaná, parenterální- enterální (cestou NJS) nutrice. Pooperační komplikace byly rozděleny na ty které měli přímou souvislost s RFA (např.: krvácení z ablované oblasti, absces v ablované oblasti, intraabdominální absces) a na komplikace s RFA nesouvisející (dehiscence suturované choledochotomie, plicní embolie, dehiscence rány). Tabulka 4.2.3: Pooperační (prvních 7 dní po RFA) medikace pacientů po radiofrekvenční ablaci nádoru pankreatu. Prevence stresového vředu Helicid 40mg iv. á 24 hod. Prevence trombembolické nemoci (TEN) ATB profylaxe Prokinetika Fraxiparine 0,3ml sc. á 24 hod. s eventuálním navýšením dávky dle hmotnosti pacienta a individálního rizika TEN (dle standardní stratifikace rizika TEN). Amoxycilin-klavulanát (Augmentin)1,2g iv. á 8 hod., po dobu 7 dní. Metoklopramid (Degan)10mg iv. á 8 hod. TEN trombembolická nemoc, iv. intravenózní, ATB antibiotika. Pooperační sledování Pacienti RFA skupiny byli klinicky ambulantně vyšetřeni 14 dní, měsíc po výkonu a dále v pravidelných tříměsíčních intervalech. Lokální efekt RFA byl hodnocen pomocí kontrastního CT provedeného vţdy 1., 7., 14., 30., 90. pooperační den a dále v 6. měsíčních intervalech. Na základě kontrastního CT byla léčebná odpověď klasifikována dle kritérií RECIST (kapitola hodnocení léčebné odpovědi dle RECIST ) jako: CR - kompletní odpověď, PR - parciální odpověď, SD - tumor bez změny velikosti, PD - nádorová progrese. 104

105 Statistické metody a hodnocení přežií, analgetického efektu a kvality života po RFA Základní sumarizace byla provedena pomocí standardních popisných statistik: průměru, mediánu, minima, maxima a směrodatné odchylky. Odhad křivky přeţití byl sestrojen pomocí metody dle Kaplana a Meiera. Křivky přeţití byly doplněny odhady mediánu a pravděpodobností 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití. Logrank test byl pouţit pro hodnocení rozdílu v přeţití sledovaných skupin pacientů (radiofrekvenční ablace vs. kontrolní skupina). Bolest byla hodnocena před a 3 měsíce po RFA pomocí desetistupňové vizuálně-analogové škály (0 bez bolesti, 10 nejhorší bolest). Rozdíl v bolesti před a po operaci byl hodnocen pomocí neparametrického Wilcoxonova párového testu. Pro hodnocení kategoriálních proměnných byl pouţit Pearsonův chí-kvadrát test a Fisherův exaktní test, zatímco pro hodnocení spojitých dat (věku) byl pouţit Mannův-Whitneyho test. Za hranici statistické významnosti byla povaţována standardní hladina α=0,05. Kvalita ţivota byla hodnocena pomocí dotazníku QLQ-C-30 doplněného o modul pan 26 (viz. kapitola kvalita života v obecná části práce), který byl všemi pacienty vyplněn před a 3 měsíce po výkonu. Vyhodnocení odpovědí bylo provedeno dle skórovacího manuálu dostupného z webových stránek EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, teploty). Základní sumarizace sledovaných skóre byla provedena pomocí standardních popisných statistik: průměru, mediánu, minima, maxima a směrodatné odchylky. Pro vizualizaci průměrných skóre byl pouţit sloupcový graf. Rozdíl v jednotlivých doménách kvality ţivota před a po operaci byl hodnocen pomocí neparametrického Wilcoxonova párového testu. Za statisticky významnou byla povaţována standardní hladina α=0,

106 4.3 Výsledky 1. Třicetidenní morbidita a mortalita. 2. Léčebná odpověď dle RECIST 3. Analgetický efekt 4. Kvalita ţivota 5. Přeţití 106

107 1. Třicetidenní morbidita a mortalita Celková morbidita a mortalita pacientů léčených peroperační RFA V pooperačním období byly komplikace zaznamenány u 43,8% (14/32) pacientů léčených RFA. Tři nemocní komplikaci podlehli - mortalita 9,4% ( 3/32). Přehled jednotlivých komplikací (tab 4.3.1). Zastoupení komplikací dle histotypu nádoru (graf 4.3.1). Průměrná doba hospitalizace byla 18 dní (min 9, max 43). Distribuce počtu RFA výkonů a incidence komplikací v jednotlivých letech studie (graf 4.3.2). Tabulka 4.3.1: Přehled komplikací pacientů, kteří podstoupily RFA (n=32). Klasifikace závažnosti komplikace dle Dinda N Specifikace komplikace I 2 Amentně delirantní stav Dehiscence rány II 3 3x lehká sepse sanována ATB IIIa 3 POPF grade A + dehiscence rány Intraabdominální absces spontánně drénován ranou *Dehiscence choleodochotomie biliární píštěl IIIb 3 2x intraabdominální absces Stenóza GEA IV 0 - V 3 Absces hlavy pankreatu v místě RFA Perforace přední stěny GEA Plicní embolie N počet případů, ATB antibiotika, RFA radiofrekvenční ablace, POPF pooperační pankreatická píštěl, GEA gastroentero anastomóza, * po provedení choledochotomie byl zjištěna longitudinální infiltrace stěny ductus choledochus nádorem. V lumen choledochu byl ponechán duodeno-biliární drén a byla provedena sutura choledochotomie. Insuficience této sutury byla následně příčinou bilio-kutánní píštěle. 107

108 Graf 4.3.1: Zastoupení (počet případů) komplikací u pacientů, kteří podstoupily RFA (n=32). Dle histotypu nádoru. DA (n=15), PNEN (n=2), Bez histol. verifikace (n=2) DA PNEN Bez histologické verifikace Dindo V Dindo IIIb Dindo IIIa Dindo II Dindo I DA duktální adenokarcinom, PNEN pankreatický neuroendokrinní nádor, skupina bez histologické verifikace zahrnuje pacienty, s typickou anamnézou, EUS, CT i peroperačním nálezem typickým pro KP, u kterých byla diagnóza KP stanovena na základě klinicko-patologické korelace. Graf 4.3.2: Počet RFA výkonů a incidence komplikací v jednotlivých letech studie RFA (počet výkonů) Komplikace

109 Celková morbidita a mortalita kontrolní skupiny (n=24) (Pacienti s KP léčeni pouze bypassovými operacemi s případnou adjuvantní CHT). V kontrolní skupině byly komplikace pozorovány u 46% (11/24) pacientů. Mortalita kontrolní skupiny byla nulová. Průměrná délka hospitalizace dosáhla 11,3 dne (min 7, max 20). Přehled jednotlivých komplikací (tab 4.3.2). Tabulka 4.3.2: Přehled komplikací pacientů s KP kontrolní skupiny (n=24), u kterých byly provedeny pouze bypassové operace. Klasifikace dle Dinda N Specifikace komplikace I 9 4x DGE grade A 4x evakuace seromu či hematomu rány 1x močová retence po extrakci PMK II 1 Lehká sepse sanována ATB IIIa 0 - IIIb 1 Insuficience HJA - řešeno přešitím defektu IV 0 - V 0 - N počet případů, ATB antibiotika, DGE opoţděná evakuace ţaludku, PMK permanentní močový katetr, HJA hepatiko-jejuno anastomóza. 109

110 Srování třicetidenní morbidity a mortality selektovaného souboru pacientů s KP léčených RFA s morbiditou a mortalitou kontrolní skupiny. Tabulka 4.3.3: Srování třicetidenní morbidity a mortality selektovaného souboru pacientů s histologicky verifikovaným KP léčených RFA (n=24) s morbiditou a mortalitou kontrolní skupiny (n=24, pouze bypassové operace bez RFA), (tab 1). RFA skupina (n=24) Kontrolní skupina (n=24) Celková morbidita 41,7% (10/24) 46% (11/24) Celková mortalita 8,3% (2/24) 0% S RFA související morbidita 12,5% (3/24) - S RFA související mortalita 4,2%% (1/24) - RFA radiofrekvenční ablace, n počet pacientů. Tabulka 4.3.4: Přehled komplikací selektovaného souboru pacientů s karcinomem pankreatu léčených RFA (n=24). Komplikace jsou děleny dle závaţnosti do pěti stupňů dle Dinda (I = nejméně závažné, V exitus letalis). Klasifikace závažnosti N komplikace dle Dinda I 2 Amentně delirantní stav Dehiscence rány Specifikace komplikace II 3 3x lehká sepse sanována ATB IIIa 1 *Dehiscence choleodochotomie biliární píštěl IIIb 2 2x intraabdominální absces IV 0 - V 2 Absces hlavy pankreatu v místě RFA Ulcerace přední stěny GEA ATB antibiotika, GEA gastro-entero anastomóza. 110

111 Graf 4.3.3: Distribuce komplikací pacientů selektované RFA skupiny (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle závaţnosti. Srovnání délky hospitalizace obou skupin. Osa Y vyjadřuje počet případů RFA Kontrolní RFA radiofrekvenční ablace. Osa Y počet pacientů u kterých byla pozorována komplikace dané závaţnosti. 111

112 S RFA související, závažné komplikace celého souboru pacientů léčených peroperační RFA (n=32). V pooperačním období byly závaţné (Dindo III a více) komplikace, související s RFA zaznamenány u 15,6% (5/32) pacientů. Ve všech případech se projevily během prvních třiceti dnů po výkonu. Jeden nemocný kompikaci podlehl. S RFA související mortalita dosáhla tedy 3,1% ( 1/32). Tabulka 1 uvádí přehled jednotlivých s RFA spojených komplikací. Dále budou jednotlivé komplikace kasuisticky popsány. Tabulka 4.3.5: Přehled komplikací souvisejících s RFA v rámci celého souboru pacientů léčených peroperační RFA (n=32). Č. Pacient Histotyp Lokalizace Velikost (cm) Druh komplikace Klasifikace dle Dinda Řešení Mortalita 1 Muţ 77 let DA Hlava 4x4x4 Intraabdominální absces IIIb Evakuace a drenáţ 0 2 Muţ 72 let DA Hlava 4x4x4 Intraabdominální absces IIIb Evakuace a drenáţ 0 3 Ţena 67 let Tu Hlava 4x4x4 Intraabdominální absces IIIa Evakuace 0 4 Ţena 72 let PNEN Kauda 2x2x1 POPF, grade A + dehiscence rány IIIa Delší ponechání BD, resutura v LA 0 5 Muţ 73 let DA Hlava 4x4x4 Absces pankreatu V Reoperace - drenáţ exitus BD břišní drén, Č číslo komplikace, DA - duktání adenokarcinom, PNEN neuroendokrinní nádor pankreatu, CA celková anestézie, LA lokální anestézie, POPF pooperační pankreatická píštěl, Tu jednalo se o pacientku s typickou anamnézou, EUS, CT i peroperačním nálezem typickým pro KP, u které se DA nepodařilo histologicky prokázat. 112

113 Komplikace 1 (Intraabdominální absces) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Muţ, 77 let. Osobní anamnéza:v roce 1954 v Korei prodělal malárii. Stav po CMP v minulosti. Chronická medikace: Galantamine (Reminil) 8mg tbl 1-0-0, osteocare tbl Popis tumoru: Duktální adenokarcnom hlavy pankreatu velikosti 4x4x4cm, T3N0, M0, G2. Parametry RFA: RFA byla provedena přístrojem RITA ablačním protokolem (90 C / 5 minut), jehlou s 3cm aktivní částí, ze dvou vpichů. Po dobu 8 minut na kaţdý vpich. Výkon byl doplněn o bypassové operace (GEA, HJA). Pooperační průběh: Pro klinické a laboratorní známky sepse při CT verifikované intraabdominální kolekci (obr 4.3.1), byla u pacienta čtrnáctý pooperační den indikována operační revize. Peroperačně byl potvrzen absces omentální burzy, který zasahoval k hlavě pankreatu. Všechny anastomózy byly suficientní. Absces byl ohraničený, nedocházelo k zatékání do volné dutiny břišní. Byla provedena evakuace a abscesová dutina byla zadrénována dvěma silikonovými drény. Parietální peritoneum a fascie byly suturovány. Rána byla vystlána obloţkami s dezinfekčním roztokem (betadine) s plánem odloţené sutury. Po čtrnácti dnech byla provedena sutura rány, která se dále zhojila bez komplikací. Třicátýdevátý den od primárního výkonu, byl pacient propuštěn do domácí péče. Při ambulantní kontrole, 3 měsíce po RFA, se pacient cítil dobře. Rána byla zhojena. Obrázek 4.3.1: Kontrastní CT (arteriální fáze) zobrazující hypodenzní subfasciální kolekcí, zasahující k hlavě pankreatu, kde je patrná koagulační nekróza. 113

114 Komplikace 2 (Intraabdominální absces) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Muţ, 72 let. Osobní anamnéza: Hypertenze, Diabetes mellitus na terapii perorálními antidiabetiky, glaukom bilaterálně oboustranně operován, stp. totální endoprotéze pravého kyčelního kloubu, stp. transabdominální prostatektomii pro benigní hyperplazii prostaty. Chronická medikace: Glimeprid (Amaryl), losartan (lorista), felodipin (plendil), metoprolol (egilok), Simvastatin (simgal), oční kapky (arteoptic, xalatan, azopt, tebokan). Popis tumoru: Duktální adenokarcinom hlavy pankreatu velikosti 4x4x4cm. T4N0M0, G2. Parametry RFA: RFA byla provedena přístrojem RITA ablačním protokolem (90 C / 5 minut), jehlou s 3cm aktivní částí, ze tří vpichů. Po dobu 8 minut na kaţdý vpich. Výkon byl doplněn o bypassové operace (GEA, HJA). Pooperační průběh: Pro purulentní sekreci z břišního drénu byla 5. den po RFA indikována operační revize. Peoperační nález potvrdil ohraničený absces epigastria lokalizován těsně pod parietálním peritoneembez vztahu k pankreatu. Všechny anastomózy byly suficientní. Perforace gastro-intestinálního traktu byla vyloučena. Oblast byla drénována dvěma silikonovými drény. Další peroperační průběh byl bez komplikací a pacient byl třicátý devátý den od primární operace propuštěn do domácí péče. Kontrolní CT před dimisí (obr 4.3.2). Obrázek 4.3.2: Kontrolní kontrastní CT pankreatu (postkontrastní fáze), 20. den po RFA. Není patrná intraabdominální kolekce. 114

115 Komplikace 3 (Intraabdominální absces a dehiscence rány) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Ţena, 67 let. Osobní anamnéza: Hypertenze, stp. levostranné mastektomii pro karcinom s následnou RCHT v roce 1986, stp. císařském řezu s hysterektomií v roce Chronická medikace: Perindopril (prestarium), betaxolol (lokren), Popis tumoru: Tumor hlavy pankreatu velikosti 4x4x4cm. Diagnóza KP byla stanovena na základě klinicko-patologické korelace. T4N0M0. Parametry RFA: RFA byla provedena přístrojem Olympus. RFA jehlou s 3cm aktivní částí. Ze dvou vpichů po dobu 4 minuty na vpich. Příkonem 30W. Výkon byl doplněn o bypassové operace (GEA, HJA). Pooperační průběh: Bezprostřední pooperační průběh byl nekomplikovaný a pacientka byla 13. pooperační den propuštěna domů. Pro zkalenou sekreci z pravého pólu příčné laparotomie a febrilie byla 21. pooperační den přijata. Provedené kontrastní CT prokázalo tekutinovou kolekci v pravém pólu laparotomie zasahující subfasciálně (obr 4.3.3a). Obrázek 4.3.3a: Kontrastní CT 22. den po RFA. Je patrná hypodenzní tekutinová kolekce v pravém pólu laparotomie zasahující intraabdominální. Po discizi kůţe a podkoţí v rozsahu pravé poloviny laparotomie byl spontánně evakuován absces, který zasahoval subfasciálně. Sutura fascie byla čásečně dehiscentní a subfasciální kolekce byla drénována do rány. Po evakuaci kolekce hnisu a nasazení antibiotik dle citlivosti se klinický stav (ústup febrilií a pokles zánětlivých markerů) i CT nález zlepšil (obr 3b). 115

116 Obrázek 4.3.3b: Kontrastní CT 27. den po RFA. Patrná regrese abscesu. Rána byla lokálně ošetřována a ponechána k dohojení per secundam. Třicátý druhý den po RFA byla pacientka propuštěna domů. Rána byla dále převazována ambulantně. Za dalších 24 dní (tj. 56 dní od primární operace) byla rána zhojena. Komplikace 4 (POPF grade A a dehiscence rány po RFA neuroendokrinního tuoru těla pankreatu) Kasuistika bude popsána v subkapitole RFA neuroendokrinních nádorů pankreatu. 116

117 Komplikace 5 (Absces hlavy pankreatu v místě ablační nekrózy po RFA) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Muţ, 73 let, Osobní anamnéza: Hypertenze, stp. trojnásobném aorto-koronárním bypasu v minulosti. Fumator (50 let kouří 20 cigaret denně), potator (půl litru vína denně). Chronická medikace:pentoxypfylin (agapurin), kyselina acetylsalicylová (godasal), metoprolol (betaloc), felodipin (presid), simvastatin (simgal). Popis tumoru: Dukatální adenokarcinom hlavy pankreatu velikosti 4x4x4cm. T3N0M0. G2.Parametry RFA: RFA byla provedena přístrojem Olympus, RFA elektrodami s 2cm aktivní částí, ze tří vpichů po dobu 3 minut z kaţdého vpichu, příkonem 30W. Výkon byl doplněno o bypassové operace (GEA, HJA). Pooperační průběh: Pro srovnání uvádíme CT před operací a 1. den po výkonu (obr a 4.3.5), (prováděno jako standardní kontrola, dle protokolu studie). Čtvrtý pooperační pro zkalenou sekreci z břišních drénů a CT (obr 4.3.6) verifikovanou intraabdominální tekutinou kolekci, byla indikována operační revize. Peroperačně byl nalezen zkalený výpotek s maximem v omentální burze a mezi levým lalokem jaterním a bránicí. Zdrojem byla nekrotická, rozpadající se hlava pankreatu (obraz akutní nekrotizující pankreatitidy). Byla provedena laváţ a redrenáţ. I přes plnou intenzivní péči stav progredoval do těţké sepse, bez tendence ke zlepšení. Sedmý den po RFA byla proto opět provedena operační revize s identickým nálezem jako při revizi předchozí. Bezprostředně poté došlo k rozvoji septického šoku s nutností podpory oběhu dvojkombinací katecholaminů (noradrenalin, dobutamin). Vzhledem k zhoršování celkové stavu, byla následující den provedena opětovná operační revize s nálezem nekrózy tenkého střeva distálně od nejaborálnější enteroentero anastomózy. Stav byl chirugicky neřešitelný. Následně došlo k progresi septického šoku a pacient 10. den po RFA exitoval. Sekční nález potvrzuje fokální nekrózu v rozsahu hlavy a těla pankreatu. Arteria i vena mesenterica superior byly zcela bez známek trombózy (obr 4.3.7). Tedy nekróza tenkého střeva byla velmi pravděpodobně způsobena ischemií splanchniku při centralizaci oběhu při septickém šoku. Obrázek 4.3.4: Kontrastní CT (portální fáze) před RFA. Patrné hypodenzní, loţisko v hlavě pankratu. Dilatace ductus choledochu i Wirsungova vývodu. A transverzální řez. B koronární rekonstrukce. 117

118 Obrázek 4.3.5: Kontrastní CT (portální fáze) 1. den po RFA. Patrná hypodenzní oblast v místě ablace odpovídající ablační nekróze. A transverzální řez. B koronární rekonstrukce - dobře patrná hepatikojejuno anastomóza. Obrázek 4.3.6: Kontrastní CT (portální fáze) 4. den po RFA. A - hypodenzní oblast v místě ablace odpovídající ablační nekróze. B - tekutinová kolekce v omentální burze. C - tekutinová kolekce mezi lelvým lalokem jaterním a bránicí. Obrázek 4.3.7: Pitevní nález 10 dní po RFA. A - fokální nekróza kaudální porce hlavy pankreatu. B - rozkrojené nekrotické loţisko kaudální porce hlavy pankreatu. Na řezech hlavy pankreatu vedených kraniálněji je patrná vitální pankreatická tkáň bez známek nekrózy. C - po rozstříţení VMS a AMS nebyly patrný ţádné známky trombózy. 118

119 S RFA nesouvisející, závažné komplikace pacientů léčených peroperační RFA. S RFA nesouvisející, závaţné (Dindo III a více) komplikace byly pozorovány u 12,5% (4/32) pacientů léčených peroperační RFA. Tři pacienti komplikaci podlehli (tab 4.3.6). Tabulka 4.3.6: Přehled závaţných (Dindo III a více) komplikací nesouvisejících s RFA. č Pacient Histotyp Lokalizace Velikost (cm) Druh komplikace Klasifikace dle Dinda Řešení Mortalita 1 Muţ 72 let Tu Hlava 3x2x2 Stenóza GEA IIIb Konverze zadní GEA na antekolickou přední 0 2 Muţ 58 let DA Hlava 4x4x4 Perforace předního obvodu GEA V Sutura exitus 3 Muţ 54 let DA Hlava 5x5x6 *Dehiscence choledochotomie V PTD exitus 4 Muţ 67 let PNEN Hlava 2x2x1 Plicní embolie V antikoagulace exitus GEA gastro-entero anastomóza, DA duktální adenokarcinom, PNEN pankreatický neuroendokrinní nádor. Tu diagnóza KP byla stanovena na základě klinicko-patologické korelace. * po provedení choledochotomie byl zjištěna longitudinální infiltrace stěny ductus choledochus nádorem. V lumen choledochu byl ponechán duodeno-biliární drén a byla provedena sutura choledochotomie. Insuficience této sutury byla následně příčinou bilio-kutánní píštěle. 119

120 Komplikace 1 (Stenóza gastro-entero anastomózy) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA Muţ, 72 let. Osobní anamnéza: ICHS NYHA I, blokáda levého ramínka Tawarova, divertikulóza sigmatu, Vředová choroba gastro-duodena, stp. apendektomii v roce 1982, stp. cholecystektomii v roce Chronická medikace:silymarin (lagosa), loseprazol. Popis tumoru: Tumor hlavy pankreatu velikosti 3x2x2cm. Diagnóza KP byla stanovena na základě klinicko-patologické korelace. T4N0M0. Parametry RFA: RFA byla provedena generátorem Olympus, RFA jehlami s 2cm aktivní částí, ze dvou vpichůl, po dobu tří minut z kaţdého vpichu, příkonem 30W. Výkon byl doplněn o bypassové operace (GEA, HJA). Pooperační průběh Jiţ od třetího pooperačního dne byly zaznamenány vyšší odpady z nazogastrické sondy (cca 1000ml / den). Přechodně byla nazogastrická sonda extrahována, ale pro opakované zvracení bylo nutno ji opět zavést. RTG skiaskopie ţaludku, provedená 10. pooperační den, prokázala stagnaci kontrastní látky v ţaludku (obr 4.3.8). Třináctý pooperační den byla indikována operační revize, při které byla provedena konverze zadní retrokolické GEA na přední antekolickou GEA s Braunovou anastomózou. Obrázek 4.3.8: RTG pasáţ ţaludku 10. den po RFA. A - patrná stagnace kontrastní látky v ţaludku a prchavé plnění duodena. Čas vyšetření 10:57. B - Čas vyšetření 11:16 (19 minut po podání kontrastní látky). Kontrastní látka neprochází aborálně. Další pooperační průběh byl bez komplikací. Třicátý den po RFA byl pacient propuštěn domů. Při ambulantní kontrole, 14 dní po dimisi, udával postprandiální plnost. Po třech měsících bez potíţí přijímal pevnou stravu. Stěţoval si na výraznou anorexii, která byla řešena ve spolupráci s nutricionistou. 120

121 Komplikace 2 (Perforace předního obvodu GEA) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA Muţ, 58 let. Osobní anamnéza: Hypertenze. Chronická medikace:bisoprolol (concor). Popis tumoru: Duktální adenokarcinom hlavy pankreatu velikosti 4x4x4cm. T4N1M0, G3. Parametry RFA: RFA byla provedena generátorem Olympus, jehlami s 2cm aktivní částí, ze tří vpichů po dobu 3 minuty z kaţdého vpichu, příkonem 30W. Výkon byl doplněn o bypassové operace (GEA, HJA). Pooperační průběh Bezprostřední pooperační průběh byl komplikován lehkou sepsí při CT verifikovaném zánětlivém infiltrátu v oblasti hlavy pankreatu (obr a ). Stav byl řešen konzervativně, antibiotickou terappií (standardně profylakticky podávaný augmentin byl 9. pooperační den nahrazen tazocinem v dávce 4,5g iv. á 8 hodin). Dvacátý devátý den po RFA byl pacient se zhojenou ranou propuštěn domů. Obrázek 4.3.9: Kontrastní CT (portální fáze) 23 dní po RFA. A transverzální řez - patrný zánětlivý infiltrát ventrálně od hlavy pankreatu. B koronární rekonstrukce patrná nekróza v hlavě pankreatu a dilatace ductus hepaticus communis a ductus Wirsungi. Dvanáct dní poté, tedy 41. den po RFA, byl přivezen na urgentní příjem s klinickým obrazem septického šoku. Kontrastní CT zobrazilo masivní pneumoperitoneum (obr 2c). Obrázek : Kontrastní CT 41 dní po RFA. Patrné masivní pneumoperitoneum. Operační revize potvrdila perforující ulceraci přední plochy GEA. Byla provedena sutura. I přes plnou intenzivní péči se klinický stav nadále horšil. A pacient deset dní po sutuře vředu (51. den po RFA) zmírá pod obrazem multiorgánového selhání. 121

122 Komplikace 3 (Dehiscence sutury choledochotomie) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA Muţ, 54 let. Osobní anamnéza:atrioventrikulární blok III. stupně, pro který byl v roce 2004 zaveden pacemeaker, Diabetes mellitus na perorálních antidiabeticích. Hyperlipidémie. Chronická medikace:metoprolol (betaloc), acetylsalicylová kyselina (anopyrin), alopurinol (milurit), Glyclazid (diaprel), fluvastatin (lescol). Popis tumoru: Duktální adenokarcinom hlavy pankreatu velikosti 5x5x6cm. T4N1M1 (meta jater), G3. Parametry RFA: RFA byla provedena generátorem RITA, ablačním protokolem 90 C/5 minut, RFA jehlou s 3cm aktivní částí ze dvou vpichů po dobu 5 minut z kaţdého vpichu. Diagnóza, peroperační nález a pooperační průběh Pvním projevem nádoru byl obstrukční ikterus. Provedená ERCP potvrdila stenózu distálního choledochu, která byla přemostěna duodeno-biliárním drénem. Předoperační kontrastní CT vyjádřilo podezření na 4 jaterní metastázy, které byly potvrzeny transabdominální kontrastní ultrasonografií. Peroperační nález potvrdil tumor hlavy pankreatu, uzlinový infiltrát v oblasti hepatoduodenálního ligamenta a celkem 4 jaterní metastázy průměrné velikosti 2cm. Po provedení RFA nádoru a jaterních metastáz, byla provedena choledochotomie. Vzhledem k tomu, ţe nebylo moţno sondovat ţlučové cesty proximálně ani distálně (infiltrace hilu jater), byl DBD ponechán in situ a od plánované hepatiko-jejuno anastomózy bylo upuštěno. Choledochotomie byla suturována pokračujícím monofilním stehem. Pátý pooperační den se objevila biliární sekrece z břišního drénu v mnoţství 300 ml /den. Sedmý pooperační den začala ţluč odcházet i deshicentní laparotomií. Po zavedení zevně-vnitřní PTD došlo k poklesu biliární sekrece ránou na asi 50ml za den. Čtyřicátýprvní den po RFA byl pacient se stomickým sáčkem na ráně propuštěn domů, kde postupně kachektizoval a 3 měsíce po výkonu exitoval. Pitva byla rodinou odmítnuta. Sekrece z břišního drénu postupně ustala a většina ţluči (cca 400 ml/den) byla drénována částečně dehiscentní laparotomií. Nástřik PT drénu, zavedeného 29. pooperační den za účelem dekomprese ţlučových cest, prokázal masivní únik kontrastní látky z oblasti choledochotomie (obr ). Obrázek : Nástřik PTD 29. dní po RFA. Patrný únik kontrastní látky ze střední části ductus choledochus. Kontrastní látka vytváří depo v subhepatální oblasti. 122

123 Komplikace 4 (Plicní embolie po RFA neuroendokrinního tumoru hlavy pankreatu) Kasuistika bude popsána v subkapitole RFA neuroendokrinních nádorů pankreatu. 123

124 3. Léčebná odpověď Léčebná odpověd byla hodnocena pouze u selektovaného souboru pacientů s histologicky verifikovaným duktálním adenokarcinomem léčených peroperační RFA (n=24). Uţitou zobrazovací metodou bylo kontrastní CT pankreatu provedené před operací a první, sedmý, čtrnáctý, třicátý, devadesátý den po RFA a dále v 6ti-měsíčních intervalech. Ablační nekróza nádoru pankreatu vzniklá po RFA, byla zobrazena jako hypodenzní oblast ( v arteriální i portální fázi), která byla patrná na kontrastním CT od prvního pooperačního dne (obr ). Prakticky identický obraz byl pozorován i na CT provedeném sedmý, čtrnáctý a třicátý den po RFA. Obrázek : Kontrastní CT (portální fáze) patrné hypodenzní, loţisko v hlavě pankratu: A před RFA, B 1.den po RFA. CT obraz ablační nekrózy 3 měsíce po RFA, byl jiţ odlišný. U většiny nemocných došlo ke kondenzaci ablačního loţiska s vymizením cetrální, hypodenzní oblasti. Léčebná odpověď byla hodnocena na základě kontrastního CT provedeného 3 měsíce po RFA. Nemocní byli dle tzv. RE- CIST kritérií stratifikování do 4 skupin (PD progrese onemocnění, SD stabilní onemocnění bez progrese, PR částečná opověď, CR úplná odpověď). Částečná odpověď byla zaznamenána u 8,3% (2/24) pacientů. Jako stabilní bylo onemocnění hodnoceno u 45,8% (11/24) nemocných. Ve 41,6% (10/24) případů došlo k progresi onemocnění. Přehled léčebné odpovědi u jednotlivých pacientů a distribuce klinických stádií a gradu nádoru v jednotlivých skupinách léčebné odpovědi (tab 4.3.7, graf 4.3.4). Tabulka 4.3.7: Léčebná odpověď u selektovaného souboru pacientů s KP léčených RFA (n=24), hodnocená 3 měsíce po RFA dle RECIST kritérií. Změna bolesti Léčebná odpověd dle Klinické stádium v době Rozdíl Grade RECIST diagnózy (VAS skóre před a po RFA) PR III 2 0 (5, 5) PR III 3-8(8,0) SD III 1-1(2,1) SD IIb 2-3(8,5) 124

125 SD III 2 +3(0,3) SD III 2-2(2,0 SD III 2-5(8,3) SD III 3 0(0,0) SD III 3 0(5,5) SD III 1-3(8,5) SD IIb 1 +1(6,7) SD III 3 +7(0,7) SD III 3-1(1,0) SD III 3 +4(0,4) SD (Hodnoceno měsíc po RFA) III 3 0(0,0) PD (lokální progrese) IIb 2-2(4,2) PD (lokální progrese) III 3 0(0,0) PD (lokální progrese) III 3 +4(0,4) PD (lokální progrese) III 3 +1(0,1) PD (meta jater) IV 3 0(0,0) PD (meta jater) IV 3 +1(0,1) PD (meta jater) IV 3-5(8,3) PD (meta jater) IV 1 0(0,0) PD (meta jater)* IV 2 x(5,x) RFA radiofrekvenční ablace, VAS desetistupňová vizuálně analogová škála bolesti, RECIST response evaluation criteria in solid tumors, PR částečná regrese, SD stabilní onemocnění, PD nádorová progrese, * pacientka se nedostavila ke kontrole a CT provedeno na sektorovém pracovišti. Graf 4.3.4: Distribuce klinických stádií a gradu nádoru v jednotlivých skupinách léčebné odpovědi hodnocené dle RECIST. Osa Y = počet pacientů PR SD PD IIb III IV Grade 1 Grade 2 Grade 3 PR částečná odpověď, SD stabilní onemocnění, PD progrese onemocnění Korelace mezi léčebnou odpovědí dosahovanou u selektovaného souboru pacientů léčených RFA (n=24) a gradem nádorů této skupiny byla hodnocena Chí-kvadrát testem pro kontingenční tabulku 1. Nebyl nalzen statisticky signifikantní vztah mezi gradem nádoru a léčebnou odpovědí (p=0,780). Následují příklady CT obrazu všech pozorovaných typů lečebné odpovědi (obr aţ ). 125

126 Progredující onemocnění (PD) metastatické postižení jater Obrázek : Kontrastní CT (portální fáze). A - před výkonem. B - 3 měsíce po RFA patrná jasterní metastáza. Progredující onemocnění (PD) lokální progrese nádoru Obrázek : Kontrastní CT (arteriální fáze). A - tumor hlavy pankreatu před operací nejdelším průměru 40mm. B tentýţ pacient 3 měsíce po RFA lokální progrese tumor 58mm v nedelším průměru. Stabilní onemocnění (SD) Obrázek : Kontrastní CT (portální fáze) zobrazující tumor hlavy pankreatu. A - před RFA. B 3 měsíce po RFA. Částečná odpověď (PR) Obrázek : Kontrastní CT (arteriální fáze) zobrazující tumor hlavy pankreatu. A - před operací, B 3 měsíce po RFA. 126

127 VAS skóre bolesti Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu 4. Analgetický efekt RFA Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl bolesti (hodnoceno dle desetistupňové VAS) udávané před a 3 měsíce po RFA (tab 4.3.8, graf 4.3.5). Přesto lze kladně hodnotit fakt, ţe během 3 měsíců po výkonu nedošlo u pacientů k progresi bolesti. Pro korelaci změny bolesti s léčebnou odpovědí bylo uţito Mann-Whitneyho testu. Nebyl prokázán statisticky signifikantní vztah mezi bolestí a léčebnou odpovědí (p=0,548), (graf 4.3.6). Abúzus analgetik ( tab 4.3.9). Tabulka 4.3.8: Bolest před a po RFA udávaná v jednotkách desetistupňové VAS. Je rovněţ patrná výsledná p-hodnotu Wilcoxonova párového testu, který hodnotí změnu těchto proměnných v čase. N Průměr SD Medián Min Max p-hodnota VAS skóre před operací 24 2,9 3,3 1,5 0,0 8,0 0,535 VAS skóre po operaci* 23 2,4 2,4 2,0 0,0 7,0 * Jeden pacient se nedostavil na kontrolní vyšetření. U jednoho nemocného byla bolest hodnocena 1 měsíc po RFA. Graf 4.3.5: Hodnoty VAS skóre (udávané v jednotkách desetistuúňové škály bolesti) pacientů s KP před a 3 měsíce po RFA. 10 Medián 25%-75% 8 Min-Max Před operací Po operaci 127

128 Graf 4.3.6: Korelace mezi léčebnou odpovědí a změnou bolestí u selektovaného souboru pacientů léčených peroperační RFA (n=24). Na další straně je zobrazena tabulka podávající přehled o abúzu analgetik uţívaných pacienty 3 měsíce po RFA. 128

129 Tabulka 4.3.9: Abúzus analgetik 3 měsíce po RFA u selektovaného souboru 24 pacientů s karcinomem pankreau. Bolest udávána ve stupních desetistupňové vizuálně-analogové škály bolesti (0 - bez bolesti, 10 nejhorší bolest). Pacient číslo Analgetika 3 měsíce po RFA Bolesti před RFA Bolesti 3 měsíce po RFA 1 Tramadol (tramal) 100mg tbl 3x denně, Paracetamo (paralen) 500mg tbl 3x denně Tramadol (tramal) gtt, 10 kapek na noc Tramadol (tramal) gtt, 10 kapek na noc Dihydro-codein (DHC cont.) 60mg tbl 2x denně, Paracetamol (paralen) 500mg tbl 3x denně (hodnoceno 2 měsíce po RFA) Metamizol + pitofenon + fenpiverin (algifen) gtt 30 kapek 4x denně, Paracetamol + codein (korylan) tbl 4x denně Indometacin supp. 100mg 1x denně Morphin (MST cont.) 60mg tbl 2x denně Metamizol (novalgin) 500mg tbl 2x denně Tramadol (doreta) 37,5 mg tbl 2x denně (hodnoceno měsíc po RFA) (nedostavil se ke kontrole sděleno ošetřující lékařkou) 5 x Metamizol + pitofenon + fenpiverin (algifen) gtt 30 kapek 3x týdně 0 4 gtt kapky, supp čípky, RFA radiofrekvenční ablace 129

130 5. Kvalita života Výsledky hodnocení dotazníku EORTC QLQ-C30 (verze 3.0) Kvalita ţivota byla hodnocena u 22 pacientů. Z celkového počtu 24 pacientů, byli dva nemocní vyřazeni. Jeden zemřel příliš časně po operaci, druhý se nedostavil ke kontrole. RFA neovlivnila celkovou kvalitu života ani celkové zdraví. Bylo zaznamenáno statisticky významné zhoršení fyzických schopností, emočního zdraví, kognitivních funkcí a sociálního zázemí pacientů ( tab , graf ). Co se týče symptomů, došlo po RFA ke statisticky významnému zhoršení únavy a nevolnosti. Nárůst problémů v souvislosti s dalšími symptomy nebyl statisticky významný (tab , graf 4.3.8). Tabulka : Sumarizace celkového zdraví, celkové kvality ţivota a funkčního stavu pacientů (n=22) před a po RFA. Čím vyšší je hodnota, tím lepší je kvalita ţivota, celkové zdraví a funkčních schopnosti. Škála Celkové zdraví a kvalita ţivota Funkční škály Období hodnocení N Průměr Medián Min Max SD p před operací po operaci Fyzické zdraví před operací po operaci * Funkční schopnosti před operací po operaci Emoční zdraví před operací * po operaci Kognitivní funkce před operací * po operaci Sociální zázemí před operací * * Statisticky významný rozdíl v daném skóre. po operaci

131 Graf 4.3.7: Zobrazení průměrného skóre celkového zdraví, celkové kvality ţivota a funkčního stavu pacientů s nádorem pankreatu před a po operaci radiofrekvenční ablací (N=22). Hodnota skóre Škála Období hodnocení Celkové zdraví a kvalita ţivota před operací po operaci Funkční škály Fyzické zdraví před operací 78.8 Funkční schopnosti po operaci před operací po operaci 51.5 Emoční zdraví před operací 73.5 po operaci 61.7 Kognitivní funkce před operací 83.3 Sociální zázemí po operaci před operací po operaci 58.3 * Čím vyšší je hodnota skóre, tím vyšší je kvalita ţivota, respektive lepší zdravotní stav vzhledem k dané oblasti. Graf 4.3.8: Zobrazení průměrného skóre odpovídajícího obtíţím v souvislosti se sledovanými symptomy u pacientů s nádorem pankreatu před a po operaci radiofrekvenční ablací (N=22). Hodnota skóre Symptomy Únava Nevolnost Bolest Dušnost Problémy se spánkem Ztráta chuti Zácpa Průjem Finanční problémy Období hodnocení před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci * Čím vyšší je hodnota skóre, tím častější je výskyt sledovaných symptomů a problémů. 131

132 Tabulka : Sumarizace obtíţí v souvislosti se sledovanými symptomy (dotazník EORTC QLQ-C30 verze 3.0) u pacientů s nádorem pankreatu před a po RFA (N=22). Symptomy hodno- Období cení N Průměr Medián Min Max SD P Únava před operací po operaci Nevolnost před operací po operaci * * Bolest před operací po operaci Dušnost před operací po operaci Problémy se spánkem před operací po operaci Ztráta chuti před operací po operaci Zácpa před operací po operaci Průjem před operací po operaci Finanční problémy před operací po operaci * Statisticky významný rozdíl v daném skóre. 132

133 Výsledky hodnocení dotazníku EORTC QLQ-PAN26 Ve srovnání s předoperačním obdobím, došlo 3 měsíce po RFA u pacientů s KP ke statisticky významnému zhoršení nadýmání, pocitu plynatosti a anorexie. Pacienti také hůře vnímali svou fyzickou přitaţlivost a bylo zaznamenáno více obtíţí s vedlejšími účinky léčby a více problémů v sexuálním ţivotě. Na druhou stranu nemocní po RFA kladněji hodnotili přístup zdravotnického personálu a uváděli zlepšení psychických a fyzických (pruritus) problémů spojených s ikterem. Opět lze jako pozitivní hodnotit fakt, ţe u pacientů nedošlo ke statisticky významnému zhoršení bolestivosti (tab , graf 4.3.9). Tabulka Sumarizace obtíţí (dotazník EORTC QLQ-PAN26) pacientů s KP (N=22) před a po RFA. Čím vyšší je hodnota výsledného skóre, tím mají pacienti větší obtíţe a problémy s danými symptomy. Symptomy Období hodnocení N Průměr Medián Min Max SD P Bolest související se slinivkou před operací (otázky 31, 33, 34, 35) po operaci Pocit nadmutého břicha před operací * (otázka 32) po operaci Omezení typů a mnoţství jídla před operací (otázky 36, 37) po operaci Chuť jídla a pití jiná neţ obvykle před operací * (otázka 38) po operaci Zaţívací potíţe před operací (otázka 39) po operaci Plynatost před operací * (otázka 40) po operaci Znepokojení z nízké hmotnosti před operací (otázka 41) po operaci Slabost v končetinách před operací (otázka 42) po operaci Sucho v ústech před operací (otázka 43) po operaci Ţloutenka před operací * (otázky 44, 45) po operaci Nucení ke stolici před operací (otázky 46, 47) po operaci Vnímání svého těla před operací * (otázky 48, 49) po operaci Vedlejší účinky léčby před operací * (otázka 50) po operaci Strach o zdraví v budoucnosti před operací (otázka 51) po operaci Omezení v plánování aktivit před operací (otázka 52) po operaci Podpora ze strany zdravotnického před operací * 133

134 personálu (otázky 53, 54) po operaci Sexuální dysfunkce** před operací * (otázky 55, 56) po operaci * Statisticky významný rozdíl v daném skóre. ** Jeden pacient neodpověděl na otázky týkající se sexuálních dysfunkcí. Graf Zobrazení průměrného skóre odpovídajícího obtíţím v souvislosti se sledovanými symptomy (dotazník EORTC QLQ-PAN26) u pacientů s KP (N=22) před a 3 měsíce po RFA. Hodnota skóre Symptomy Bolest související se slinivkou (otázky 31, 33, 34, 35) Pocit nadmutého břicha (otázka 32) Omezení typů a mnoţství jídla (otázky 36, 37) Chuť jídla a pití jiná neţ obvykle (otázka 38) Zaţívací potíţe (otázka 39) Plynatost (otázka 40) Znepokojení z nízké hmotnosti (otázka 41) Slabost v končetinách (otázka 42) Sucho v ústech (otázka 43) Ţloutenka (otázky 44, 45) Nucení ke stolici (otázky 46, 47) Vnímání svého těla (otázky 48, 49) Vedlejší účinky léčby (otázka 50) Strach o zdraví v budoucnosti (otázka 51) Omezení v plánování aktivit (otázka 52) Podpora ze strany zdravotnického personálu (otázky 53, 54) Sexuální dysfunkce (otázky 55, 56) Období hodnocení před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci * Čím vyšší je hodnota skóre, tím častější je výskyt sledovaných symptomů a problémů. 134

135 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu 6. Přežití Celkem bylo hodnoceno dluhodobé přeţití u selektovaného souboru 24 pacientů s karcinomem pankreatu. V době ukončení sledování zemřelo 15 (62,5 %) pacientů. Devět nemocných (37,5 %), bylo stále naţivu. Srovnání celkového přežití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24). Medián celkového přeţití RFA skupiny a kontrolní skupiny dosáhl 9, 9 měsíců a 8,3 měsíce. Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v pravděpodobnosti šesti a dvanáctiměsíčního přeţití (tab , graf ). Tabulka : Odhad mediánu přeţití a pravděpodobnosti 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24, kteří podstoupili pouze bypassové operace). Skupina pacientů Medián přežití 6ti-měsíční přežití (%, 95% IS) 12ti-měsíční přežití (%, 95% IS) RFA (n=24) 9,9 měsíců 74,4 (56,7 92,1) 39,0 (17,2 60,8) Kontrolní (n=24) 8,3 měsíců 75,0 (57,7-92,3) 33,3 (14,5-52,2) RFA radiofrekvenční ablace, IS interval spolehlivosti. Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24, pacienti s KP léčení pouze bypassovými operacemi s případnou adjuvantní CHT). 1.0 Radiofrekvenční ablace Kontrolní skupina p= Čas (měsíce) 135

136 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Srovnání celkového přežití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle klinických stádií v době diagnózy. I přes rozdíly v mediánu přeţití mezi oběma skupinami, nebyly výsledky statisticky signifikantní (tab , graf a ). Tabulka : Odhad mediánu přeţití a pravděpodobnosti 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle klinických stádií v době diagnózy. Skupina Stadium N Medián přežití 6 měsíční přežití 12 měsíční přežití (%, 95% IS) (%, 95% IS) IIB 4 4,3 měsíců 50,0 (1,0-99,0) 25,0 (0,0-67,4) RFA III 15 12,1 měsíců 93,3 (80,7-100,0) 51,2 (22,1-80,2) IV 5 5,8 měsíců 40,0 (0,0-82,9) * IIB 4 6,5 měsíců 75,0 (32,6-100,0) 25,0 (0,0-67,4) Kontrolní III 14 10,7 měsíců 92,9 (79,4-100,0) 42,9 (16,9-68,8) IV 6 2,5 měsíců 33,3 (0,0-71,1) 16,7 (0,0-46,5) * Vzhledem k dostupné délce sledování nelze u této skupiny odhad provést, N počet pacientů, IS interval spolehlivosti, RFA radiofrekvenční ablace. Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) dle klinických stádií v době diagnózy. 1.0 Stadium IIB 0.9 Stadium III Stadium IV Čas (měsíce) 136

137 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití kontrolní skupiny (n=24, pacienti s KP léčení pouze bypassovými operacemi s případnou adjuvantní CHT) dle klinických stádií v době diagnózy Stadium IIB Stadium III Stadium IV Čas (měsíce) 137

138 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Srovnání celkového přežití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle gradu nádoru. Přestoţe výsledky nebyly statisticky signifikantní, byl mezi oběma skupinami zaznamenán klinicky významný rozdíl v mediánu přeţití u pacientů s nádory nízkého stupně biologické agresivity (grade 1 a 2), (tab , graf a ). Tabulka : Odhad mediánu přeţití a pravděpodobnosti 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle gradu nádoru. Skupina Grade N* Medián přežití 6ti-měsíční přežití 12ti-měsíční přežití (%, 95% IS) (%, 95% IS) RFA ,2 měsíců 81,8 (59,0-100,0) 50,9 (19,0-82,8) ,4 měsíců 68,4 (42,6-94,1) 30,8 (3,0-58,5) Kontrolní ,3 měsíců 73,3 (51,0-95,7) 40,0 (15,2-64,8) 3 7 7,6 měsíců 71,4 (38,0-100,0) 14,3 (0,0-40,2) * U dvou pacientů v kontrolní skupině nebyl údaj o gradu nádoru k dispozici. N počet pacientů, IS interval spolehlivosti, RFA radiofrekvenční ablace. Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) dle gradu nádoru. 1.0 Grade Grade Čas (měsíce) 138

139 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití kontrolní skupiny (n=24, pacienti s KP léčení pouze bypassovými operacemi s případnou adjuvantní CHT). Děleno dle gradu nádoru Grade 1+2 Grade Čas (měsíce) 139

140 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Srovnání celkového přežití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle adjuvantní chemoterapie. Adjuvantní chemoterapie byla v rámci obou skupiny spojena s delším přeţívaním pacientů s KP (tab , graf a ). Tabulka : Odhad mediánu přeţití a pravděpodobnosti 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) a kontrolní skupiny (n=24) dle adjuvantní chemoterapie. Skupina CHT N Medián přežití 6ti-měsíční přežití 12ti-měsíční přežití (%, 95% IS) (%, 95% IS) RFA Ne 11 6,6 měsíců 63,6 (35,2-92,1) 18,2 (0,0-41,0) Ano 13 12,1 měsíců 83,9 (63,4-100,0) 62,9 (32,7-93,1) Kontrolní Ne 7 4,8 měsíců 42,9 (6,2-79,5) 0,0 (0,0-0,0) Ano 17 11,0 měsíců 88,2 (72,9-100,0) 47,1 (23,3-70,8) CHT chemoterapie, N počet pacientů, IS interval spolehlivosti, RFA radiofrekvenční ablace. Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití selektované skupiny pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) dle adjuvantní chemoterapie. 1.0 Bez pouţití CHT 0.9 S pouţitím CHT Čas (měsíce) 140

141 Podíl ţijících pacientů Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu Graf : Kaplanův-Meierův odhad funkce přeţití kontrolní skupiny (n=24, pacienti s KP léčení pouze bypassovými operacemi s případnou adjuvantní CHT) dle adjuvantní chemoterapie Bez pouţití CHT S pouţitím CHT Čas (měsíce) 141

142 RFA neudoendokrinních nádorů pankreatu (PNENs) V průběhu studie byla provedena peroperační RFA u pěti pacientů s neuroendokrinním nádorem pankreatu (3 ženy, 2 muži). Průměrný věk souboru byl 70,6 let (min 65, max 75). Ve všech případech se jednalo o pacienty s grade 1 nádory. Charakteristika souboru (tab ). Tabulka : Charakteristika pacientů s PNENs léčených peroperační RFA (n=5). Pacient Číslo Pohlaví Věk Lokalizace nádoru Velikosti (cm) Grade Komplikace (Dindo) Mortalita Hospitalizace (dny) 1 Muţ 74 let Hlava 3x3x5 I Ţena 65 let Krček, tělo 6x7x8 I Muţ 67 let Hlava 2x2x1 I V exitus 13 4 Ţena 72 let Kauda 2x2x1 I IIIa Ţena 75 let Tělo 2x2x1 I (inzulinom) RFA byla u všech pěti nemocných provedena stejnou metodikou jako u pacienzů s KP. Jedinou vyjímkou byl laparoskopický přístup při RFA hormonálně aktivního inzulinomu těla pankreatu u 75ti-leté ţeny. Celková třicetidenní morbidita dosáhla 40% (2/5). Jednou byla zaznamenána pooperační pankreatická píštěl, grade A. V jednom případě došlo 20. pooperační den k masivní plicní embolizaci, které pacient podlehl. Celková třicetidenní mortalita tedy tedy dosáhla 20% (1/5). Průměrná doba hospitalizace byla 15 dní (min 9, max 30). Hodnocení léčebné odpovědi dle RECIST: V jednom případě z pěti (20%) byla během tříletého sledování na CT zaznaménana parciální remise. Jednalo se o pacienta s lokálně pokročilým neuroendokrinním nádorem hlavy pankreatu grade I. U jednoho (20%) pacienta rovněţ s lokálně pokročílým neuroendokrinním nádorem byla na základě CT vyšetření konstatován stabilní choroba (SD). U třech pacientů CT potvrdilo úplnou odpověď dle RECIST. 142

143 Hodnocení klinické odpovědi: U jedné pacientky s hormonálně aktivním inzulinomem těla pankreatu projevujícím se Wippleovým trias s nutností kontinuální infůze parenterální glukózy došlo jiţ během prvních dvou pooperačním dnů ke stabilizaci glykémi bez nutnosti další glukozové substituce. Během tříměsíčního sledování, se jiţ další ataky hypoglykémie neopakovaly. Naopak se rozvinul klinicky manifestní diabetes mellitus vyţadující inzulinoterapii. Vzhledem k malému počtu pacientů budou jednotlivé případy kasuisticky rozebrány. 143

144 Kasuistika 1 (Lokálně pokročilý PNEN hlavy pankreatu) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Muţ, 74 let. Osobní anamnéza: Diabetes mellitus na inzulinu, hypertenze gradus III, Ischemická choroba srdeční (NYHA II) s občasnými atakami fibrilace síní, Chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc Gold II, stp. plicní tuberkulóze v roce 1979, stp. flebotrombóze pravé dolní končetiny. Chronická medikace: Digoxin 0,125 mg tbl 1-0-0, kys. Acetyl salicylová (Anopyrin) 100mg tbl 0-1-0, furon 20mg tbl 1-0-0, losartan + hydrochlorothiazid (Lozap) 50mg tbl 1-0-0, Alopurinol 100mg tbl 1-0-0, Simvastatin (Apo-Simva) 20mg tbl 1-0-0, Inzulin NPH 11j sc. v 22:00, Inzulin HMR sc. 11j-11j-10j, Carbamazepin (neurotop) ret 300mg tbl 1/2-0-1/2, amlodipin (tensigal) 5mg tbl 0-0-1/2. Popis nádoru: PNEN hlavy pankreatu velikosti 3x3x5cm, infiltrující VMS i AMS. T4N0M0, G1. Parametry RFA: RFA byla provedena generátorem Radionics clusterem tří cool-tip elektrod s 2cm aktivní částí, ze tří vpichů po dobu 4 minut z kaţdého. Příkonem 30W. Diagnostika, operační výkon a pooperační průběh: Pacient byl došetřován pro bolesti břicha a recentní diabetes mellitus. Transabdominální ultrasonografie vyjádřila podezření na nádor pankreatu. Následné kontrastní CT zobrazilo nádor hlavy pankreatu infiltrující vena portae (VP) bez vzdálené diseminace (obr ). Obrázek : Vlevo - kontrastní CT provedené před RFA zobrazující hyperdenzní tumor hlavy pankreatu, vpravo peroperační fotografie RFA s uţitím cluster cool-tip RFA elektrody Radionics. 144

145 Sérová koncentrace chromograninu A (CgA) byla 20 ng/ml (referenční interval ng/ml). EUS navigovanou FNAB byl verifikován neuroendokrinní nádor nejisté biologické povahy. Peroperační nález potvrdil tumor hlavy pankreatu infiltrující VMS v úseku 6cm. Radikální resekce by znamenala hemipankreatoduodenektomii s resekcí VMS a její náhradou interpozitem. Vzhledem k polymorbiditě pacienta bylo od takto extenzivního výkonu upuštěno a bylo rozhodnuto o provedení paliativní RFA nádoru s cílem redukce nádorové masy. Před RFA byla provedena excize nádoru na definitivní histopatologické vyšetření. K ablaci byl pouţit RFA generátor firmy ValleyLab (Radionics) s cluster cool-tip elekrodou (obr 1a). Pooperační průběh byl nekomplikovaný a pacient byl 14. pooperační den propuštěn domů. Definitivní histopatologické vyšetření prokázalo dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor grade 1 dle WHO klasifikace (obr ). Obrázek 4.318: Hstologický obraz neuroendokrinní nádor pankreatu grade 1. A barvení hematoxylin eosin. B barvení chromogranin. C barvení cytokeratin. Imunohistochemické vyšetření prokázalo pozitivitu NSE (neuron-specifická enoláza), CD56, CK AE1/3 a lehkou pozitivitu chromograninu A. Mitotická aktivita: 1-2 mitózy / 10 HPF (high power field). Proliferační index Ki 67=1%. Přítomnost somatostatinových receptorů (SSTR) nebyla hodnocena. Jiţ v průběhu prvních třech měsíců po operaci došlo k vymizení bolestí břicha (pokles z hodnoty 2 na hodnotu 0 dle VAS). Dávka inzulinu byla redukována na 16 j humulinu R na den. Koncentrace chromograninu A byla vyšetřena 1. a 2. rok po operaci a v obou případech byla v normě. Během tříletého sledování nedošlo k diseminaci ani lokální progresi nádoru. Kontrastní CT provedené 3 roky po RFA potvrdilo parciální odpověď dle kritérií RECIST (obr 4.319). Pacient se cítí dobře, je soběstačný a ţije aktivním ţivotem. Obrázek : Kontrastní CT (portální fáze) 3 roky po RFA. Patrná parciální regrese tumoru dle RE- CIST. 145

146 Kasuistika 2 (Lokálně pokročilý PNEN krčku a těla pankreatu) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Ţena, 65 let. Osobní anamnéza: Diabetes mellitus na inzulinu, Ischemická choroba srdeční (NY- HA III). Stp. cholecystektomii. Nodózní struma. Stp. přeléčené Lymské borelióze. Osteoporóza. Chronická medikace:novorapid sc. 9j-11j-8j, Levemir sc. 14j v 22:00, losartan + hydrochlorothiazid (Lozap) 50mg tbl 1-0-0, Alendronat (fosamax) 1x týdně. Popis nádoru: PNEN krkču a těla pankreatu velikosti 6x7x8cm infiltrující VMS, AMS i truncus coeliacus. T4N0M0, G1. Parametry RFA: RFA byla provedena přístrojem Olympus, RFA jehlami s 2cm aktivní částí, ze 4 vpichů po dobu 4 minut z kaţdého vpichu, příkonem 30W. Diagnostika, operační výkon a pooperační průběh: Pacientka s náhodně (transabdominální UZ) zachyceným tumorem pankreatu. Kontrastní CT pankreatu verifikuje lokálně pokročilý tumor krčku a těla pankreatu infiltrující AMS (obr ). Obrázek : Kontrastní CT (arteriální fáze). Lokálně pokročilý tumor krčku a těla pankreatu. Patrná infiltrace AMS. Vzhledem k nevýtěţnosti EUS FNAB byla indikována operační revize. Peroperačně nelezen lokálně pokročilý tumor těla a krčku pankreatu infiltrující ve shodě s předoperačním CT VMS i AMS i truncus coeliacus. Peroperační kryobiopsie vyjádřila podezření na PNEN nejisté biologické povahy. Proto byla provedena peropearční RFA (Pozn.: RFA byla provedena i přesto, že tumor infiltroval AMS i truncu coeliacus. Dle IOUS bylo totiž možné ablaci naplánovat s dodržením 1cm vzdálenosti RFA elektrod od obou cévních struktur). Konstrastní CT provedené 1. den po výkonu verifikuje nekrotickou hypodenzní oblast v místě ablovaného nádoru (obr a) 146

147 Obrázek a: Kontrastní CT (arteriální fáze) 1. den po RFA. Je patrná hypodenzní area pankreatu, odpovídající koagulační nekroze po RFA. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacientka byla 9. pooperační den propuštěna domů. Definitivní histologie potvrdila PNEN, chromogranin +, neuron specifická enoláza -, Ki 67 = 5%. Grade 1. Konstrastní CT provedené za 14 měsíců po RFA potvrdilo stabilní onemocnění dle RE- CIST (obr b). Obrázek b: Kontrastní CT (arteriální fáze) 14 měsíců po RFA. Není patrná progrese velikosti tumoru či vzdálená diseminace. Nález hodnocen jako stabilní onemocnění. 147

148 Kasuistika 3 (PNEN hlavy pankreatu) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Muţ, 67 let. Osobní anamnéza: Vředová choroba gastro-duodena, GERD, stp. totální thyreoidektomii pro koloidní strumu v roce 2002, stp. levostranné orchiektomii pro hypoplazii varlete 2003, Glaukom bilaterálně, toxonutritivní hepatopatie, benigní hyperplazie prostaty. Chronická medikace: Levothyroxin (euthyrox), tamsulosin (omnic). Popis nádoru: PNEN hlavy velikosti 2x2x1cm infiltrující VMS. T3N0M0,G1. Parametry RFA: RFA byla provedena generátorem Olympus, RFA jehlami s 2cm aktivní částí, ze dvou vpichů, po dobu 4 minut z kaţdého vpichu, příkonem 30W. Diagnostika, operační výkon a pooperační průběh: Pacient byl sledován na gastroenterologii pro dolní dyspeptický syndrom při VCHGD, GERD a hepatopatii toxonutritivní etiologie. Vzhledem k nálezu loţiska hlavy pankreatu na transabdominální ultrasonografii, byla indikována EUS, verifikující homogenní okrsek niţší echogenity v processus uncinatus velikosti 20x13mm. Stejný endosonografista na kontrolním EUS provedeném s odstupem jednoho měsíce okrsek popsal jiţ jako zvětšující se loţisko, nyní jiţ velikosti 28x18 mm. Tento nález koreloval i s následně provedeným CT, kde romě loţiska byla popsána i parciální trombóza vena portae (obr ). Obrázek : Vlevo nahoře - kontrastní CT pankreatu (arteriální fáze) verifikující hyperdenzní loţisko velikosti 2x1cm v processus uncinatus. Vpravo nahoře - kontrastní CT (portální fáze) verifikující parciální trombózu vena portae. Dole fotografie peroperační RFA neudoendokrinního nádoru hlavy pankreatu. 148

149 Byl nasazen nízkomolekulární heparin v odpovídající dávce. Provedení EUS navigované FNAB bylo zkušeným endosonografistou hodnoceno jako technicky obtíţné. Vzhledem k velikostní progresi loţiska, bylo rozhodnuto o operační revizi bez předoperační bioptické verifikace. Peroperační biopsie potvrdila neuroendokrinní tumor nejistých biologických vlastností. Vzhledem k blízkosti Wirsungova vývodu a infiltraci VMS, byla enukleace riziková. Pankreatoduodenektomie nebyla indikována pro celkově špatný stav pacienta s toxonutritivní hepatopatií. Proto byla provedena RFA (obr ). CT provedené 7 dní po RFA potvrdilo kompletní destrukci tumoru hlavy pankreatu (obr ). Obrázek : Kontrastní CT (arteriální fáze) 7 dní po RFA. A transverzánlí řez - v hlavě pankreatu patrná hypodenzní obast velikosti 2x2cm odpovídající koagulační nekrozy po RFA tumoru. B koronární rekonstrukce. Po nekomplikovaném pooperačním průběhu byl pacient 13. den po RFA propuštěn domů s doporučení antikoagulační medikace (Clexane 0,6ml sc.á24 hodin). Šest dní poté, 19. den po RFA, byl přijat na interní pracoviště pro klinické i UZ zámky levostranné ileofemorální trombózy. Vzhledem ke krátkému časovému odstupu od operace, nebyla trombolýza indikována a byl nasazen nízkomolekulární heparin v terapeutické dávce. Následující den došlo k náhlé ztrátě vědomí s dechovou zástavou a asystolií a pacient 20. den po RFA exitoval. Pitevní nález potvrdil masivní bilaterální plicní embolii. 149

150 Kasuistika 4 (PNEN kaudy pankreatu) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Ţena, 72 let. Osobní anamnéza: Hypertenze, Morbus Parkinson, Diabetes mellitus na dietě, cataracta bilaterálně, stp. cholecystektomii v roce 1989, stp. resekci kolon pro karcinom s adjuvantní chemoterapií Chronická medikace: Lizinopril (dapril) 10mg tbl 1-0-0, betaxolol (lokren) tbl 1-0-0, amlodipin (cardilopin) 2,5mg tbl 1-0-0, hydrochlorothiazid tbl 1/2-0-0, biperiden (akineton) tbl Popis nádoru: PNEN kaudy pankreatu velikosti 2x2x1cm,T1N0M0, G1. Parametry RFA: RFA byla provedena přístrojem RITA, RFA jehlami s 2cm aktivní částí, ze dvou vpichů ablačním protokolem 90 C / 5 minut z kaţdého vpichu. Diagnostika, operační výkon a pooperační průběh: U pacientky byla v rámci laboratorní dispenzarizace diabetu zjištěna konjugovaná hyperbilirubinémie. Transabdominální UZ vyjádřilo podezření na suprapapilární choledocholithiázu, která byla odstraněna cestou ERCP, při kterém byla zjištěna suprapapilární stenóza ductus choledochus. Byla provedena papilo-sfinkterotomie. Duodeno-biliární drén zaveden nebyl. Biopsie ze stenózy neprokázala malignitu. Při následné opakované EUS byl nález v oblasti distálního choledochu a hlavy pankreatu zcela v normě. V kaudě pankreatu bylo ale nalezeno hypoechogenní loţisko velikosti 2x1cm. Následně provedená EUS FNAB potvrdila PNEN nejistých biologických vlastností. Na kontrastním CT bylo loţisko hyperdenzní v časné arteriální fázi. CT obraz tedy podporoval diagnózu PNEN. Metastázy na kontsrním CT patrny nebyly (obr ). Koncentrace sérového chromograninu A byla v normě. Vzhledem k polymorbiditě a nízkému KI (80%), nebyla enukleace ani distální pankreatektomie indikována a bylo rozhodnuto o provedení peroperační RFA. Bezprostřední pooperační průběh byl bez komplikací. Od čtvrtého pooperačního dne se v břišním drénu objevila pankreatická sekrece (aktivita amyláz v sekretu z břišního drénu byla 919 ukat/l). Mnoţství sekretu se pohybovalo mezi 100 a 200ml za den. Pooperační průběh byl dále komplikován dehiscencí kůţe a podkoţí v rozsahu pravé poloviny laparotomie. Čtyřiadvacátý den po RFA, byla v lokální anestézii provedena sekundární sutura rány a třicátý pooperační den byla nemocná s břišním drénem zkráceným do stomického sáčku propuštěna do domácí péče. CT obraz 7 dní po RFA (obr ). Za čtyři měsíce pankreatická sekrece ustala a břišní drén byl vytaţen. Kontrolní CT provedené 9 měsíců po RFA zobrazilo pseudocystu pankreatu vycházející z místa ablace (obr ). Vzhledem k faktu, ţe pacientka byla zcela asymptomatická, nebylo chirurgické ani endoskopické řešení pseudocysty indikováno. Velikost pseudocysty byla dle CT provedeného , tedy dva roky po výkonu, stacionární (obr ). Pacientka je nyní bez obtíţí. 150

151 Obrázek : A - kontrastní CT (arteriální fáze). Patrný hyperdenzní tumor kaudy pankreatu průměru 1cm. B - kontrastní CT (arteriální fáze) 7 dní po RFA. V kaudě pankreatu patrné hypodenzní loţisko (oblast po RFA PNEN). C - kontrastní CT (arteriální fáze) 9 měsíců po RFA zobrazující pseudocystu kaudy pankreatu z dorzální strany naléhající na stěnu ţaludku vpravo transverzální řez, vpravo koronární řez. D - kontrastní CT (arteriální fáze) 2 roky po RFA zobrazující pseudocystu kaudy pankreatu z dorzální strany naléhající na stěnu ţaludku. 151

152 Kasuistika 5 (Hormonálně aktivní inzulinom těla pankreatu) Anamnéza, popis tumoru a parametry RFA: Ţena, 75 let. Osobní anamnéza: Eufunkční uzlová struma, Ischemická choroba srdeční NYHA III, hypertenze, anxio-depresivní syndrom. Chronická medikace: Indapamid (indapamid) 1,5mg tbl 1-0-0, metformin (siofor) 50mg tbl 1-0-1, citalopram (citalec) tb Popis nádoru: Hormonálně aktivní inzulinom těla pankreatu velikosti 3x3x5cm,T2N0M0, G1. Parametry RFA: RFA byla provedena laparoskopicky, generátorem Olympus, RFA elektrodou s 2cm aktivní částí, ze tří vpichů, po dobu dvou minut z kaţdého vpichu, příkonem 30W. Diagnostika, operační výkon a pooperační průběh: Pacientka byla vyšetřována pro Whippleovo trias (hypoglykémie na lačno pod 2,2mmol/l, příznaky neuroglykopenie, které ustupují po podání glukózy). EUS zobrazila 17mm hypoechogenní loţisko těla pankreatu. Endokrinologem byl, na základě pozitivity 48 hodinového hladového testu a hyperinsulinémie, diagnostikován hormonálně aktivní inzulinom těla pankreatu. Na rozdíl od předchozí kasuistiky, nebyl CT nález v tomto případě pro inzulinom typický. Kontrastní CT zobrazilo izodenzní loţisko těla pankreatu (obr ). Obrázek : Kontrastní CT. Patrné izodenzní loţisko ventrální plochy těla pankreatu velikosti 2x2cm. Celotělová scintigrafie octreotidem značeným Indiem 111 potvrdila loţisko zvýšené aktivity v těle pankreatu. Vzdálené metastázy potvrzeny nebyly. Vzhledem k faktu, ţe pacientka v průběhu došetřování jiţ vyţadovala, kontinuální infůzi parenterální glukózy, bylo rozhodnuto o operační revizi. Vzhledem k obezitě pacientky (Body mass index - BMI 38) byl zvolen laparoskopický přístup. IOUS verifikovala těsný vztah tumoru k Wirsungovu vývodu. Enukleace by tedy byla zatíţena vysokým rizikem POPF. Proto bylo rozhodnuto o provedení peroperační RFA nádoru (obr ). 152

153 Obrázek : A - laparoskopická peroperační ultrasonografie sonda bílé barvy. B - laparoskopická RFA inzulinomu těla pankreatu. Jiţ během prvních dvou dní po výkonu bylo moţno příjem parenterální glukózy sníţit. Od třetího dne byla pacientka zatíţena tuhou stravou bez nutnosti parenterální infuze glukózy. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocná byla 9. pooperační den propuštěna domů. Kontrastní CT provedené měsíc a 3 měsíce po RFA potvrdilo destrukci tumoru (obr ). Délka sledování nyní ( ) je více neţ jeden rok. Během této doby se ataky hypoglykémie jiţ neopakovaly. Naopak došlo k rozvoji diabetu, který je nyní léčen kombinací perorálních antidiabetik (siofor 850mg tbl 1-0-0, glyclada tbl 1-0-0). Pacientka se cítí dobře. Zhubla 20 kg (ze 100kg na 80kg). Obrázek : Kontrastní CT (arteriální fáze). A - měsíc po RFA inzulinomu těla pankreatu - patrná peripankreatická tekutinová kolekce. B - kontrastní CT (arteriální fáze) 3 měsíce po RFA. Patrná konsolidace tekutinové kolekce. 153

154 Souhrn výsledků klinické studie Perioperační morbidita a mortalita. Celý soubor pacientů léčených peroperační RFA (n=32) Celková třicetidenní morbidita neselektovaného souboru pacientů léčených peroperační RFA (n=32) dosáhla 43,8% (14/32). Distribuce komplikací dle závaţnosti byla následující: Dindo I 2x, Dindo II 3x, Dindo IIIa 3x, Dindo IIIb 3x, Dindo V 3x. Tři pacienti komplikaci podlehli. Mortalita RFA souboru tedy dosáhla 9,4% (3/32). S RFA související třicetidenní morbidita zahrnující komplikace přímo způsobené RFA dosáhla 15,6% (5/32). Distribuce komplikací vzniklých v přímé souvislosti s RFA byla následující: Dindo IIIa 2x, Dindo IIIb 2x, Dindo V 1x. Jeden pacient komplikaci podlehl. S RFA související třicetidenní mortalita dosáhla 3,1% (1/32). Selektovaný soubor pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) Celkové třicetidenní morbidita souboru dosáhla 41,7% (10/24). Distribuce komplikací dle závaţnosti byla následující: Dindo I 2x, Dindo II 3x, Dindo IIIa 1x, Dindo IIIb 2x, Dindo V 2x. Dva pacienti komplikace podlehli. Mortalita souboru byla 8,3% (2/24). S RFA související třicetidenní morbidita zahrnující komplikace přímo způsobené RFA dosáhla 12,5% (3/24). Ve dvou případech se jednalo o komplikaci Dindo IIIb. Jedenkrát pacient komplikaci podlehl. S RFA související mortalita tedy dosáhla 4,2% (1/24). Selektovaný soubor pacientů s PNENs léčených peroperační RFA (n=5) Celkové třicetidenní morbidita tohoto souboru dosáhla 40% (2/5). V jednom případě se jednalo o POPF grade A (Dindo IIIa). Jeden pacient zemřel v důsledku masivní plicní embolie (Dindo V). Mortalita souboru tedy byla 20% (1/5). S RFA související třicetidenní morbidita dosáhla 20% (1/5). S RFA související mortalita byla nulová. Kontrolní skupina (n=24) Třicetidenní morbidita kontrolního souboru (pacienti s karcinomem pankreatu, kteří podstoupili pouze bypassové operace) dosáhla 46 % (11/24). Komplikace byly ve srovnání s RFA souborem méně závaţné: Dindo I 9x, Dindo II 1x, Dindo IIIb 1x. Mortalita byla nulová. 154

155 Léčebná odpověd Selektovaný soubor pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) Léčebná odpověd byla hodnocena u pacientů RFA souboru (n=24) na základě srovnání kontrastního CT pankreatu provedeného před operací a 3 měsíce po RFA. Pro hodnocení léčebné odpovědi byla uţita tzv. RECIST kritéria. Částečná odpověď byla zaznamenána u 8,3% (2/24) pacientů. Jako stabilní bylo onemocnění hodnoceno u 45,8% (11/24) nemocných. Ve 41,6% (10/24) případů došlo k nádorové progresi. Nebyl prokázán statisticky signifikantní vztah mezi dosahovaou léčebnou odpovědí a gradem nádoru. Selektovaný soubor pacientů s PNENs léčených peroperační RFA (n=5) Pro hodnocení léčebné odpovědi byla rovněţ uţita RECIST kritéria. Léčebná odpověď byla hodnocena na základě konstrastního CT provedeného 3 měsíce po RFA. Parciální odpověď byla zaznamenána v 20% (1/5) případů. Stabilní onemocnění bylo konstatováno rovněţ ve 20% (1/5) případů. U 40% (2/5) byla zaznamenána kompletní remise. Jeden pacient exitoval 14 dní po RFA a léčebná odpověď u něj hodnocena nebyla. Kvalita života Selektovaný soubor pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) Kvalita ţivota byla hodnocena u selektovaného souboru pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24). Dle dotazníku QLQ-C30 s modulem specifickým pro pankreas (PAN26), RFA neovlivnila celkovou kvalitu ţivota ani celkové zdraví. Tři měsíce po výkonu bylo zaznamenáno statisticky významné zhoršení fyzických schopností, emočního, sociálního zdraví, kognitivních funkcí, únavy, nevolnosti, nadýmání a pocitu plynatosti. Nemocní také hůře vnímali svou fyzickou přitaţlivost, bylo zaznamenáno více obtíţí s vedlejšími účinky léčby a více problémů v sexuálním ţivotě. Na druhou stranu pacienti 3 měsíce po výkonu lépe hodnotili přístup zdravotnického personálu a uváděli zlepšení psychických a fyzických (pruritus) problémů spojených s ikterem. Analgetický efekt RFA Selektovaný soubor pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) K hodnocení bylo uţito deseti-stupňové, vizuálně analogové škály bolesti (VAS, 0 - bez bolesti, 10 největší bolest). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl bolesti udávané před a 3 měsíce po RFA. Nebyl prokázán statisticky signifikantní vztah mezi bolestí a léčebnou odpovědí. 155

156 Přežití Selektovaný soubor pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=24) Medián celkového přeţití dosáhl 9, 9 měsíce s pravděpodobností 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití 74% a 39%. Medián přeţití pacientů stádia IIB, III a IV dosáhl 4,3 měsíce, 12,0 měsíce a 5,8 měsíce. Pravděpodobnost 6ti-měsičního a 12ti-měsíčního přeţití byla pro tato tři stádia 50%, 93%, 40% a 25%, 51%, 0%. Kontrolní skupina (n=24) Medián celkového přeţití dosáhl 8,3 měsíce s pravděpodobností 6ti-měsíčního a 12ti-měsíčního přeţití 75% a 33%. Medián přeţití pacientů stádia IIb, III a IV dosáhl 6,5 měsíce, 10,7 měsíce a 2,5 měsíce. Pravděpodobnost 6ti-měsičního a 12ti-měsíčního přeţití byla pro tato tři stádia 75%, 93%, 33% a 25%, 43%, 17%. Srovnání obou skupin Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v pravděpodobnosti 6timěsíčního a 12ti-měsíčního přeţití. Přestoţe výsledky nebyly statisticky signifikantní, byl mezi oběma skupinami, zaznamenán klinicky významný rozdíl v mediánu přeţití u pacientů s nádory nízkého stupně biologické agresivity - grade 1 a 2 (RFA soubor: 25,2 měsíce. Kontrolní soubor: 8,3 měsíce). Při srovnání pacientů, kteří byli léčeni adjuvantní chemoterapií s pacienty, kteří adjuvantní CHT neabsolvovali bylo ve skupině s CHT zaznamenáno klinicky významně delší přeţití. Výsledky ale nebyly statisticky signifikantní. RFA soubor: CHT + (medián přeţití 12,1 měsíce, 6ti-měsíční 84% a a 12ti-měsíční přeţití 63%). Analogicky CHT - ( 6,6 měsíce, 64% a 18%). Kontrolní soubor: CHT + (medián přeţití 11 měsíců, 6ti-měsíční 88% a 12ti-měsíční přeţití 47%) Analogicky CHT - (4,8 měsíce, 43% a 0%). 156

157 Diskuze 157

158 Stručný přehled ablačních metod. V léčbě nádorů pankreatu byly dosud uţity následující ablační metody: RFA radiofrekvenční ablace, CryoA kryoablace, MWA mikrovlnná ablace, IRE ireverzibilní elektroporace, HIFU fokusovaný ultrazvuk vysoké intenzity. Kterou z ablačních metod pro destrukci lokálně pokročilého nádoru pankreatu zvolit? Metoda určená pro ablaci KP by měla být efektivní (zaručit dostatečnou destrukci masy nádoru), bezpečná a levná. Sledovanými parametry, které je nutné při hodnocení jednotlivých ablačních metod brát v úvahu, je standardně (např. dle RECIST kritérií) hodnocená léčebná odpověď a doba do progrese, klinická odpověď (celkové přežití, kvalita života, analgetický efekt, eliminace atak hypoglykémie u inzulinomů atd ), frekvence a závaţnost komplikací. Cena hraje rovněţ významnou roli. Vzhledem k různé metodologii dosud publikovaných klinických prací, nelze jednotlivé metody na základě výše uvedených parametrů srovnávat. Analýzou jejich výsledků je ale moţné poukázat na výhody a nevýhody. Při výběru ablační metody u konkrétního pacienta je nutné vţdy přihlíţet k jeho celkovému zdravotnímu stavu (Karnofského Index, komorbidity), velikosti a charakteru (cystický vs. solidní) nádoru. U perkutánních výkonů lze předpokládat niţší celkovou zátěţ pro pacienta. Nevýhodou tohoto přístupu je riziko nesprávného stagingu (falešného nadhodnocení klinického stádia), dané absencí chirurgické explorace. Perkutánní přístup lze tedy doporučit zejména u polymorbidních pacientů, pro které by byl resekční výkon, i v případě peroperačního nálezu resekabilního nádoru, příliš rizikový. (Pozn. Perkutánně byla ablace nádoru dosud provedena metodou HIFU, CryoA, RFA a IRE. První tři metody byly aplikovány v lokální anestézii (He SX, 2002, s.183), ( Xu, 2008, s. 192), (Limer, 2009, s. 185). IRE byla provedena v celkové anestézii s hlubokou myorelaxací (Bagla 2012). Zatímco perkutánní HIFU, CryoA a IRE byly indikovány pro lokálně pokročilý KP, CT navigovaná RFA byla užita pro destrukci hormonálně aktivního inzulinomu pankreatu (Limer, 2009, s. 185). Významným faktorem, který je třeba při výběru ablační metody zohlednit je velikost nádoru. U nádorů malých rozměrů (nejčastěji PNENs průměru 1-2cm), které jsou ohraničeny pankreatickým parenchymem, je moţné (analogicky ablaci jaterních nádorů), destruovat celý objem tumoru pankreatu s bezpečnostním lemem (objem ablační nekrózy je větší než objem tumoru). U nádorů lokálně pokročilých, je destrukce celé masy tumoru naopak nemoţná. Pokud totiţ není kolem koagulační nekrózy ponechán lem tumorózní tkáně, je neúměrně vysoké riziko POPF. Moţným řešení tohoto problému, můţe být pouţití ablačních metod, které nedestruují nádor změnou teploty (Ireverzibilní elektroporace), ale vytvoří póry v plazmatické membráně nádorových buněk, které jsou poté imunitním systémem postupně destruovány. Pomocí IRE, by tak bylo moţné ablovat celý objem nádoru bez obav z POPF. Klinické studie úrovně A nebo B dle klasifikace 158

159 medicíny zaloţené na důkazech (EBM), podporující tuto teorii, ale dosud publikovány nebyly. Důleţitý, z hlediska volby vhodné ablační metody, je rovněţ charakter tumoru. RFA, IRE, CryoA i HIFU jsou vyhrazeny pro solidní tumory. Jedinou metodou, kterou lze ablovat nádory cystické, je MWA. Klinická data, ale v této oblasti opět chybí. Obecně, nelze u cystických nádorů pankreatu, vzhledem k vysokému riziku POPF, ablaci ţádnou z metod doporučit. Jaký přístup pro RFA nádoru pankreatu zvolit. Perkutánní? Laparotomický? Laparoskopický? Obecným cílem ablační léčby je dosáhnout destrukce nádoru co moţná nejméně invazivní cestou, nejlépe bez porušení koţního krytu. Toto kritérium splňuje pouze jediná metoda - HIFU, pomocí které He (2002) dosáhl u pacientů s KP (n=251, 7 % II. st., 34 % III st., 59 % IV st.) mediánu celkového přeţití 12,5 měsíce, a to s nulovou morbiditou a mortalitou. O něco více invazivní jsou přístupy perkutánní, kdy je nádor destruován elektrodou (RFA, IRE), anténou (MWA) nebo kryosondou (CryoA), zaváděnou pod CT, nebo UZ navigací. Jedinými dvěma metodami, které byly k perkutánní destrukci lokálně pokročilého karcinomu dosud pouţity vpraxi, je CryoA a IRE. V případě CryoA byly kryosondy zaváděny v lokální anestézii, z dorzálního přístupu, pod CT navigací (Xu, 2008, s. 192). Výsledky byly srovnatelné s výsledky peroperační RFA (medián přežití 16,2 vs. 17,5 měsíce, morbidita 12% (6/49) vs. 11% (3/32) ), (Xu, 2008, s. 192), (Zou, 2010, s. 193). IRE byla provedena v celkové anestézii z ventrálního přítupu (transhepaticky) (Bagla, 2012, s. 177). Výhodou perkutánního přístupu je miniivazivita. Nevýhodou, moţnost chybného stagingu daná absencí chirurgické explorace. U části nemocných nejsou vzdálené metastázy zachyceny zobrazovacími metodami a jsou zjištěny aţ peroperačně. Van Dijkum (Van Dijkum, 2003, s. 191) nalezl jaterní nebo peritoneálního metastázy u 14,4% (43/297) pacientů s KP, kteří byli dle předoperačního CT a UZ označení jako MO tedy bez vzdálené diseminace. Při uţití perkutánního přístupu tedy hrozí, ţe bude provedena lokální ablace jiţ diseminovaného nádoru. (Pozn.: U KP s prokázanými vzdálenými metastázami, nepřináší lokální ablace nádoru benefit pro pacienta a je tedy kontraindikována). Dalším rizikem je nadhodnocení předoperačního stagingu, díky kterému můţe být resekabilní nádor, na základě předoperačních vyšetření, nesprávně označen za neresekabilní, coţ můţe vést k provedení paliativní ablace, u pacienta, u kterého by měl být indikován radikální resekční výkon. Argumentem proti perkutánnímu přístupu je rovněţ fakt, ţe u většiny pacientů s KP je nutné řešit obstrukci ţlučových cest nebo duodena. Provedení 159

160 bypassových operací není perkutánně moţné. (Pozn.: U pacientů s očekávaným přežitím delším než 6 měsíců jsou pro řešení ikteru a obstrukce duodena preferovány bypassové operace. U nemocných s diseminovaným onemocněním je vhodné obstrukci žlučových cest řešit endoskopicky zavedením duodeno-biliárního drénu. Pro řešení, v klinické praxi méně časté obstrukce duodena, je vhodnější provedení gastroentero anastomózy. Endoskopicky zaváděné duodenální stenty jsou zatíženy velkým procentem selhání a komplikací). Perkutánní přístup by měl být tedy vyhrazen pro polymorbidní pacienty s vysokým operačním rizikem. V roce 2012 byla na mezinárodním kongresu IHPBA v Paříţi Americkými autory (Michael Kendrick) z pracoviště Mayo clinic v Rochesteru publikována studie srovnávající laparoskopickou (n=52) a laparotomickou (n=129) pankreatoduodenektomii. Kendrick shrnul, ţe laparoskopická PD trvá sice déle (370 min. vs. 359 min.), přináší ale menší průměrné krevní ztráty (400ml vs. 600ml) a kratší dobu hospitalizace (6 dní vs. 10 dní) při srovnatelném procentu readmisí (14% vs. 17%). Laparoskopický přístup je také spojen s niţší produkcí proteinů akutní fáze (CRP), prozánětlivých cytokinů (TNFα, IL- 1 β, IL 6) a působí méně imunosupresivně (nižší pokles CD4+/CD8+ lymfocytů a NK buněk). Na základě zkušeností získaných při laparoskopických resekcích pankreatu se tedy zdá, ţe pacienti s KP mohou z laparoskopického přístupu profitovat. Práce popisující laparoskopickou RFA lokálně pokročilého KP, ale dosud publikována nebyla. Laparoskopický přístup můţe být výhodný zejména u lokálně pokročilých tumorů těla a kaudy pankreatu. V těchto případech nejsou, ve většině případů, nutné bypassové operace, jejichţ laparoskopické provedení můţe být technicky obtíţné. V naší studii jsme laparoskopický přístup pouţily u obézní pacientky s hormonálně aktivním inzulinomem těla pankreatu. Výkon trval 100 minut. Krevní ztráta byla minimální (50ml) a pacientka byla po nekomplikovaném průběhu, 8. den po RFA, propuštěna domů. V průběhu sledování (nyní 1,5 roku) se ataka hypoglykémie jiţ neopakovala. Laparoskopická RFA, v indikaci hormonálně aktivního inzulinomu, je tedy metodou velmi slibnou. Pro její objektivní posouzení a srovnání s enukleací (současná standardní metoda léčby inzulinomů), je třeba více klinických studií. Jaké komplikace lze po RFA nádoru pankreatu očekávat, jak jim předcházet a jak je řešit? Dle retrospektivní analýzy souboru pěti nejrozsáhlejších klinických studií (n=132), dosáhla s RFA spojená, kumulativní morbidita a mortalita 20, 4% (27/132) a 5,3% (7/132), (Matsui, 2000, s. 186), (Wu, 2006, s. 192), (Spiliotis, 2007, s. 190), (Girelli, 2010, s. 182), (Zou, 2010, s. 160

161 193). Charakter a četnost jednotlivých komplikací je zobrazena v tabulce 1. Nejzávaţnější komplikací bylo krvácení z oblasti ablace, které bylo ve 4 případech ze šesti smrtelné. V naší studii byly komplikace zaznamenány u 15,6% (5/32) pacientů a zahrnovaly absces hlavy pankreatu v místě ablace (1x), POPF grade A (1x) a intraabdominální absces (3x). Jeden nemocný (pacient s abscesem hlavy pankreatu) komplikaci podlehl. S RFA související mortalita tedy dosáhla 3,1% (1/32). Tabulka 1: Zastoupení s RFA souvisejících komplikací v rámci souboru 132 pacientů. Komplikace Počet případů Biliární píštěl 7 Gastro-intestinální krvácení 6 Pankreatická píštěl 5 Trombóza portální ţíly 4 Pseudocysta pankreatu 1 Jaterní selhání 1 Těţká akutní nekrotizující pankreatitida 1 Lehká akutní pankreatitida 1 Opoţděná evakuace ţaludku 1 Biliární píštěl Nejčastěji pozorovanou komplikací RFA nádorů pankreatu je biliární píštěl, která se vyskytla u 5,3% (7/132) pacientů. V našem souboru jsme zaznamenali biliární píštěl pouze ve dvou případech. U ţádného z nich píštěl nevznikla v souvislosti s RFA. (Jednou došlo u pacienta kontrolní skupiny k insuficienci HJA. Jedenkrát byla příčinou píštěle dehiscentní choledochotomie provedená v terénu nádorem infiltrovaného ductus choledochus). Jednou z moţných příčin vzniku biliární píštěle po RFA je termické poškození intrapankreatické části stěny ductus choledochus, coţ umoţní průsak ţluči přes ablační nekrózu do volné břišní dutiny. Riziko biliární píštěle lze dle našich zkušeností sníţit vyřazením distálních ţlučových cest z pasáţe ţluči konstrukcí biliodigestivního bypassu na exkludovanou kličku jejuna dle Rouxe. Při dodrţení tohoto postupu nebyla v našem souboru biliární píštěl po RFA pozorována. Důleţitá je také správná metodika RFA. Ponechání lemu intaktní nádorové tkáně ohraničující ablační nekrózu, zabrání vzniku nejen biliární ale i pankreatické píštěle. Insuficience či dehiscence HJA je další z moţných příčin vzniku biliární píštěle. Vzhledem k tomu, ţe u většiny pacientů s lokálně pokročilým karcinomem hlavy pankreatu je HJA konstruována na dilatované ţlučové cesty se zesílenou stěnou, je insuficience této anastomózy většinou technickou chybou. (Pozn.: Rizikové jsou zejména anastomózy konstruované na gracilní, nedilatované žlučové cesty s tenkou stěnou nejčastěji při iatrogenním poranění žlučových cest při cholecystektomii). Pro prevenci insuficience HJA je tedy důleţitá 161

162 správná technika. Na našem pracovišti preferujeme anastomózy stranou ke straně jednotlivými stehy (vicril 4/0, PDS 4/0) tzv. na distanc. Zásadní je konstrukce anastomózy bez tahu. Řešení biliární píštěle vzniklé po RFA je obtíţné. Nejméně invazivní a nejefektivnější je přemostění defektu ţlučových cest endoluminálním drénem zavedeným cestou ERCP nebo PTD. Tento přístup, ale často není technicky moţný (otok Vaterské papily, těsná stenóza distálních žlučových cest). Reoperace a identifikace zdroje biliární sekrece je velmi obtíţná s nejistým výsledkem. U části nemocných je jediným řešením delší ponechání břišního drénu spojené s dekompresí ţlučového stromu zevní perkutánní transhepatální drenáţí. Krvácení Krvácení představuje druhou nejčastější 4,5% (6/132) a nejzávaţnější komplikaci RFA. Můţe se objevit peroperačně nebo v různých časových intervalech (až 40 dní) od výkonu. Klinicky významné jsou jak tepenné (AMS, AHC, AGD), tak ţilní léze (VMS, VP). Příčinou časného krvácení je mechanické poranění stěny cévy RFA elektrodou. Toto riziko lze minimalizovat navigací elektrod peroperační ultrasonografií, coţ doporučuje rovněţ Girelli (Girelli, 2010, s. 182). UZ navigaci lze, dle našich zkušeností vyuţít i při laparoskopickém přístupu (Procházka, 2012, s. 189). (Pozn.: laparoskopicky byl ablován hormonálně aktivní izulinom těla pankreatu). Vzdálenost mezi zónou ablace a velkými cévami by měla být minimálně 5mm (Wu, 2006, s. 192). Dalším preventivním opatřením je selekce pacientů. Přítomnost poruchy hemostázy (např. Hemofilie, trombocytopatie, warfarinizace) je důleţitým rizikovým faktorem. RFA u těchto nemocných je třeba pečlivě zvaţovat. Moţnou příčinou pozdního krvácení je enzymatická lýza mechanicky či termicky poškozené cévní stěny agresivní pankreatickou šťávou. Pokud je céva otevřená do dutiny břišní, dochází k ţivot ohroţujícímu krvácení. Je-li ohraničená tkání, vytvoří se pseudoaneuryzma. Stejně jako při resekčních výkonech na pankreatu je pozdní krvácení po RFA často asociováno s POPF. Uţitím postupů sniţujících incidenci POPF (viz. níž ), lze tedy riziko krvácení významně sníţit. Pokud je krvácení (nejčastěji z místa vpichu RFA elektrody) zjištěno peroperačně, je moţné ho vyřešit opichem. Masivní hemoragie z ablované oblasti, vzniklá v pooperačním období, bývá často fatální (Wu, 2006, s. 192). Terapeutickou metodou první volby je v takových případech arteriální embolizace. Pooperační pankreatická píštěl (POPF) Incidence POPF po RFA lokálně pokročilého KP se pohybuje kolem 3,8% (5/132). Převaţují klinicky méně závaţné (grade A) píštěle. Příčinou vzniku POPF v obecném slova smyslu je porušení pankreatického parenchymu, který tvoří bariéru mezi vývodným systémem ţlázy a břišní dutinou. POPF můţe vzniknout v místě kanálů (vpichů) vzniklých po zavedení RFA elektrod do tumoru. Dalším moţným mechanizmem je přílišná radikalita RFA (nedodržení bezpečnostního lemu nádoru, který ohraničuje ablační nekrózu), coţ vede k leaku pankreatické šťávy přes zónu 162

163 ablace. Z těchto důvodů je nutná snaha o minimální traumatizaci povrchu nádoru. Spíše neţ provádět RFA z několika samostatných vpichů vedených v různých místech tumoru, je vhodné RFA elektrodu zavádět z jednoho místa pod různými úhly. Místo vpichu RFA elektrody, je vhodné po výkonu ošetřit opichem. Zavádění RFA elektrod transduodenálně (vpich je veden přes stěnu duodena, čímž je eliminována traumatizace povrchu pankreatu a sníží se riziko vzniku POPF) nelze, vzhledem k reálnému riziku vzniku duodenální píštěle, doporučit. (Pozn.: Ve studii Martina došlo po transduodenální aplikaci elektrod pro IRE u pacienta s KP k rozvoji duodenální píštěle (Martin, 2012, s. 186). Role somatostatinu a jeho analog v prevenci POPF po RFA nebyla dosud objektivně posouzena. Girelli ve své studii uţil octreotid v dávkovacích schématu (0,1mg 1 hodinu před operací a dále 3x denně ve stejné dávce po dobu 7 dní). POPF zaznamenal u 4% (2/50) pacientů. V obou případech se jednalo o grade A píštěle (Girelli, 2010, s. 182). Podobná profylaxe POPF byla uţita i dalšími autory (Spiliotis, 2007, s. 190), ( Hadjicostas, 2006, s. 182). V naší studii somatostatin ani jeho analoga uţit nebyl. POPF jsme zaznamenali u jednoho pacienta. Jednalo o grade A píštěl vzniklou po RFA inzulinomu kaudy pankreatu. Lze shrnout, ţe POPFs vzniklé po RFA jsou ve srovnání s POPF po enukleacích, PD či SPE, klinicky méně závaţné (grade A). Dostatečným řešením je delší ponechání břišního drénu. V případě retinujících, peripankreatických kolekcí, lze zváţit CT navigovanou perkutánní drenáţ. Přestoţe v naší studii nebyla uţita analoga somatostatinu, nepozorovali jsme (ve srovnání s pracemi, kde somatostatin použit byl) signifikantní rozdíl v incidenci či závaţnosti POPF. Uţití somatostatinu jako profylaxe POPF je tedy po RFA, stejně jako po resekčních výkonech na pankreatu, diskutabilní. Trombóza vena portae Dle retrospektivní analýzy pěti nejrozsáhlejších studií se trombóza portální ţíly rozvinula u 3% (4/132) pacientů, kteří podstoupili RFA lokálně pokročilého KP (Girelli, 2010, s. 182). V naší studii trombóza portální ţíly po RFA zaznamenána nebyla. Vznik ţilní trombózy je ovlivněn řadou faktorů. Nádorové onemocnění samo o sobě je prokoagulačním stavem. Dalšími rizikovým faktorem je zúţení, popřípadě přímá infiltrace intimy ţíly nádorem. Trombogenně můţe působit rovněţ sníţený průtok krve při portální hypertenzi doprovázející např. jaterní cirhózu. Práce popisující RFA nádorů jater referují o heatsink efektu (ochlazování stěny cévy proudem krve), který je na jedné straně zodpovědný za nedostatečnou ablaci nádoru v těsné blízkosti cévy, na straně druhé, ale stěnu cévy chrání před termickým poškozením. Roli jednotlivých faktorů podílejících se na vzniku trombózy portální ţíly u pacientů s tumory pankreatu lze obtíţně kvantifikovat. Vzhledem k publikovaným případům a vlastním zkušenostem (u pacientky po RFA karcinomu těla pankreatu došlo k trombóze arteria lienalis) se zdá, ţe kromě výše uvedených faktorů, i termické poškození stěny ţíly nebo tepny (nepostřehnutelné konvenčními zobrazovacími metodami), můţe být příčinou vzniku trombózy. Na heatsink efekt v tomto ohledu tedy zřejmě nelze zcela spoléhat. Pro prevenci vzniku trombózy portální ţíly po RFA nádoru pankreatu, je tak, kromě 163

164 dostatečné antikoagulační profylaxe, důleţité dodrţení bezpečné vzdálenosti (minimálně 5mm) mezi elektrodou a stěnou ţíly. Intraabdominální absces Šlo o nejčastější komplikaci naší studie, která byla pozorována u 9% (3/33) pacientů. V literatuře tato komplikace dosud publikována nebyla. Ve všech případech se jednalo o intraabdominální zkalenou kolekci ohraničenou ventrálně stěnou břišní, kaudálně příčným tračníkem a kraniálně ţaludkem. V jednom případě byla kolekce spontánně drénována operační ranou bez nutnosti reoperace. U dvou pacientů byla nutná relaparotomie. V obou případech byla kolekce lokalizovaná v omentální burze. Ventrální plocha pankreatu, ale nejevila známky nekrózy. Vzhledem k nízké aktivitě amyláz v kolekcích a normální amylázemi u obou pacientů, je etiologie abscesů nejasná. Příčinou zřejmě byla infekce peripankreatických kolekcí vzniklých po RFA. Je důleţité poznamenat, ţe oba reoperovaní pacienti byly v pořadí druhým a třetím pacientem naší studie. Na základě těchto zkušeností byla u následujících nemocných zavedena ATB profylaxe amoxycilin-klavulanátem (Augmentin, 1,2g iv. á 8 hod. po dobu 7 dní). Po zavedení ATB profylaxe jsme intraabdominální absces pozorovali jiţ pouze jedenkrát (výše zmíněná pacientka, u které byl absces drénován spontánně laparotomií). Duodenální píštěl Přestoţe by bylo moţné tuto komplikaci po RFA nádorů hlavy pankreatu očekávat. V našem souboru ani v jiných studiích dosud pozorována nebyla. Důvody jsou zřejmě dva: 1) uţívaná ochrana duodena před termickým poškozením promýváním jeho lumen chladným krystaloidním roztokem cestou nazo-duodenální sondy a chlazení oblasti ablace chladným krystaloidem instilovaným do dutiny břišní (Hadjicostas, 2006, s. 182), (Spiliotis, 2007, s. 190), 2) omezení pasáţe duodenem provedením gastro-entero anastomózy vţdy, kdyţ je ablován tumor hlavy pankreatu (Girelli, 2010, s. 182). Akutní nekrotizující pankreatitida Dosud byl v literatuře publikován pouze jeden případ akutní nekrotizující pankreatidy vzniklé v souvislosti s RFA. Jednalo se o 52ti-letého pacienta s celkem 4 metachronními metastázami Grawitzová nádoru ledviny, které byly rozmístěny po celé délce pankreatu. Při ablaci byla destruována všechna loţiska v jedné době. Pacient musel být následně revidován pro krvácení vzniklé při akutní nekrotizující pankreatitidě postihující celou ţlázu. Po 3 měsících byl propuštěn 164

165 domů (Elias, 2004, s. 180). Po RFA solitárního tumoru pankreatu akutní nekrotizující pankreatitida dosud popsána nebyla. V naší studii došlo v jednom případě k rozvoji abscesu v místě ablace nádoru hlavy pankreatu (peroperační obraz identický s akutní nekrotizující pankreatitidou). Pacient byl 4. pooperační den revidován s peroperačním nálezem pankreatické nekrózy v oblasti ablace. Stav byl řešen drenáţí. Vzhledem k progredující těţké sepsi byla 9. den po RFA indikována opětovná revize s nálezem nekrózy tenkého střeva distálně od nejaborálnější entero-entero anastomózy. Stav byl chirurgicky neřešitelný a pacient 10. den po RFA, pod obrazem septického šoku exitoval. Přestoţe peroperační nález imitoval obraz akutní nekrotizující pankreatitidy, sekční nález potvrdil pouze lokální nekrózu ohraničenou intaktní pankreatickou tkání. Pro akutní pankreatitidu nesvědčila ani amylézemie, která byla po celou dobu v normě. Lze tedy shrnout, ţe riziko akutní nekrotizující pankreatitidy po RFA solitárního tumoru pankreatu je minimální. S narůstajícím rozsahem ablace (RFA vícečetných meta Grawitzova tumoru), ale riziko akutní pankreatitidy roste. Antibiotická profylaxe při RFA nádorů pankreatu Práce zaměřená na ATB profylaxi u pacientů, kteří podstoupily RFA nádoru pankreatu dosud publikována nebyla. Nyní lze pouze konstatovat, ţe Italské pracoviště s největší zkušeností v této oblasti, ATB profylaxi pouţívá (cefalosporiny 2. Generace 1g při úvodu do anestézie a následně po 8 hodinách po dobu 24 hodin, (Girelli, 2010, s. 182). Vzhledem k absenci klinických dat, je racionální hodnocení efektu ATB profylaxe po RFA obtíţné. Radiofrekvenční ablací nádoru pankreatu vznikne koagulační nekróza. Tedy situace do jisté míry podobná nekróze pankreatu pozorované při akutní nekrotizující pankreatitidě. Diskuzi a doporučení týkající se ATB profylaxe po RFA nádoru pankreatu, lze proto částečně opřít o výsledky klinických prací zabývající se ATB profylaxí u akutní pankreatitidy. Dle recentních standardů mezinárodní pankreatologické společnosti (IAP), lze profylaktickým uţitím širokospektrých antibiotik u pacientů s akutní nekrotizující pankreatitidou, signifikantně sníţit výskyt infekčních komplikací (Seiler, 1999, s. 189), (Uhl, 2002, s. 191). Zvolené antibiotikum by přitom mělo pokrýt poţadované bakteriální spektrum a mělo by být schopno dosáhnout dostatečné koncentrace v pankreatickém parenchymu. Dle práce Buchlera do pankreatu nejlépe proniká (ciprofloxacin, ofloxacin, imipenem), hůře (mezlocilin, piperacilin, ceftizoxim, cefuroxim) a téměř vůbec (metilmicin a tobramycin), (Buchler, 1992, s. 178). Co se týče bakteriálního spektra, nejčastěji vykultivovanými původci infekce pankreatické nekrózy byly v osmdesátých a devadesátých letech dvacátého století gramnegativní bakterie. V současné době, zřejmě díky selekčnímu tlaku antibiotik, převládají grampozitivní 165

166 koky. Častá je rovněţ kandidóza. Vzhledem k analogii s akutní nekrotizující pankreatitidou se zdá, ţe ATB profylaxe při RFA nádoru pankreatu je ospravedlnitelná. Pro podání profylaxe hovoří i fakt, ţe zatímco nekróza vznikající při akutní pankreatitidě je primárně aseptická, dochází při RFA k bakteriální kontaminaci místa ablace (zejména pokud je ablace doplněna bypassovými operacemi kontaminace žlučí a střevním obsahem). Nekróza vzniklá po RFA můţe být tedy jiţ od počátku infikována. Cílem ATB profylaxe je tedy zabránit, respektive potlačit infekci peripankreatických kolekcí vzniklých po RFA. Volba vhodného antibiotika závisí na lokální epidemiologické situaci. Zásadní je proto konzultace ATB centra. Obecně lze doporučit chinolony. Karbapenemy jsou většinou rezervovány jako ATB druhé volby pro ţivot ohroţující infekce. Pro profylaxi proto nejsou vhodné. V naší práci jsme profylaxi zavedli poté, co jsme u dvou pacientů pozorovali rozvoj intraabdominálního abscesu bezprostředně po RFA. Dle konzultace ATB střediska jsme pouţili amoxycilin-klavulanát (augmentin) v dávce 1,2g iv. před úvodem do anestézie a dále 1,2g á 8 hodin, po dobu 7 dní. Námi zvolené antibiotikum vychází tedy z doporučení vlastního ATB centra a respektuje zvýšený výskyt grampozitivních infekcí u akutní nekrotizující pankreatitidy, pozorovaný v posledních letech. Přežití po peroperační RFA karcinomu pankreatu. Nádorová tkáň je integrovaná v organizmu, se kterým komunikuje. Thermoablací nádoru nevznikne izolované loţisko nekrotické tkáně, ale antigenní směs, která vyvolá odezvu imunitního sytému. Důkazem imunomodulačního vlivu thermoablace jsou práce popisující spontánní regresi neablovaných loţisek (metastáz) po RFA primárního nádoru. Tento efekt byl pozorován u primárních a sekundárních nádorů jater, karcinomu prostaty, nemalobuněčného karcinomu plic a Grawitzova tumoru (Gravante, 2009, s. 181), (Soanes, 1970, s. 190), (Ablin, 1973, s. 177), (Sanchez-Ortiz, 2003, s. 189). Stimulována je nejen imunita buněčná (dendritické buňky, CD4+ lymfocyty, CD8+ lymfocyty, makrofágy, granulocyty, atd.), ale i humorální. Jedna z teorií říká, ţe zatímco fyziologická, programovaná smrt buňky (apoptóza) probíhá v tichosti a je imunitním systémem ignorována, vede tepelná destrukce buněk k uvolnění intracelulárního obsahu do intersticia, kde vyvolá imunitní odpověď. Podrobný popis imunitních reakcí organizmu po RFA přesahuje rámec této práce. Pro detailní přehled prací na toto téma odkazujeme na literární review Německých autorů (Haen, 2011, s. 182). Na tomto místě pouze konstatujeme, ţe humánní klinické studie popisují imunomodulační efekt RFA u hepatocelulárního karcinomu, jaterních metastáz kolorektálního karcinomu, Grawitzova nádoru a nemalobuněčného karcinomu plic. Dle výsledků našeho in vivo expertimentu na porcinním pankreatu je imunitně nejaktivnější přechodná zóna 166

167 obklopující ablační nekrózu. Zde jsme nalezli bohatě vaskularizovanou granulační tkáň sestávající z kapilár, fibroblastů, lymfocytů, neutrofilů a makrofágů. Naše výsledky korespondují s experimenty popisujícími RFA porcinních a králičích jater, ve kterých byla buněčná struktura přechodné zóny obdobná (Hansler, 2002, s. 182), (Wissniowski, 2003, s. 192). Jedním z moţných vysvětlení prodlouţení přeţití pacientů s KP léčených RFA, můţe být tedy aktivace imunitního systému proti antigenům nádoru. U pacientů s metastatickým KP, kteří podstoupili RFA primárního tumoru, ale prodlouţení přeţití pozorováno nebylo (medián přežití 3 a 10 měsíců), (Matsui, 2000, s. 186), (Zou, 2010, s. 193). Rovněţ naše studie, prodlouţení přeţití po RFA karcinomu pankreatu, u pacientů IV. klinického stádia neprokázala (medián přežití 5,8 měsíce). Pokud tedy prostřednictvím RFA nádoru dochází k aktivaci imunitního systému, u generalizovaného onemocnění zřejmě ani tato imunostimulace nestačí ke zvrácení maligního průběhu choroby. Prodouţení přeţití tedy nelze u pacientů IV. klinického stádia KP, u kterých je primární tumor ablován očekávat a přítomnost vzdálených metastáz je nutno povaţovat za kontraindikaci ablace. U lokálně pokročilého (stádium III) KP jsou výsledky optimističtější. Zou u souboru 19 pacientů dosáhl mediánu přeţití 19 měsíců (Pozn.: V této studii byla po vlastní RFA do tumoru implantována zrnka radioaktivního jódu I 125 ). Spiliotis pozoroval u 8 nemocných medián přeţití překračující 33 měsíců. Naše výsledky byly poněkud méně povzbudivé. U pacientů III. klinického stádia léčených peroperační RFA jsme zaznamenaly medián přeţití 12,1 měsíce. Příčinou horších výsledků naší práce v porovnání s Řeckou a Čínskou studií, můţe být větší (54%) zastoupení nízce diferencovaných (grade 3) nádorů v našem souboru. Přestoţe jsme nezaznamenali statisticky významný rozdíl v přeţití mezi pacienty III. klinického stádia léčenými RFA a těmi, kteří podstoupily pouze bypassové operace (pravděpodobnost šestiměsíčního přežití 93,3% vs.92,9% ), u selektované (pouze grade 1 a 2 nádory) skupiny lokálně pokročilých nádorů, RFA ţivot pacientům prodlouţila (medián přežití 25, 2 vs. 15,0 měsíců). Adjuvantní chemoterapie (gemcitabin) byla rovněţ spojena s delším přeţitím (mediám přežití 12.1 měsíce s CHT vs. 6,6 měsíce bez CHT). Co se týče systémové onkologické léčby KP, velmi aktuální je téma neoadjuvantní chemoterapie. Na mezinárodním kongresu pořádaném IHPBA v roce 2012 v Paříţi, byly Italskými autory (Giardino A, Bassi C) z Verony zveřejněny dosud nepublikované výsledky klinické studie hodnotící přínos multimodální terapie lokálně pokročilého KP. Práce zahrnovala celkem 60 nemocných, kteří absolvovali nejprve neoadjuvantní onkologickou léčbu (n=47 pouze systémovou CHT, n=7 systémovou CHT + RCHT, n=4 systémovou CHT + RCHT + intraarteriální chemoembolizaci (IASC) primárního tumoru, n=2 systémovou CHT + IASC). Následovala operační revize s peroperační RFA nádoru. Všichni pacienti absolvovali po výkonu různou adjuvantní onkologickou léčbu (n=20 RCHT, n=18 CHT, n=11 RCHT+IASC, n=11 IASC). Medián celkového přeţití dosáhl 25,6 měsíce (min 16,1, max 35,1). Peroperační RFA karcinomu pankreatu můţe tedy prodlouţit přeţití pacientů zejména tehdy, je-li součástí multimodální léčby. Nejvíce z ablace profitují nemocní s dobře a středně diferencovanými lokálně pokročilými, nemetastatic- 167

168 kými nádory. Pokud je peroperační RFA indikována samostatně, jako jediná terapeutická metoda, nelze od tohoto přístupu výrazné prodlouţení přeţití očekávat. Jakou zobrazovací metodou a jakých intervalech sledovat terapeutický efekt RFA? Cílem peroperační RFA je destrukce co největšího objemu viabilní nádorové tkáně. Ideální zobrazovací metoda hodnotící terapeutický efekt RFA by měla umoţnit popis morfologických změn v nádoru po ablaci. Rovněţ by měla být schopna posoudit viabilitu reziduální nádorové tkáně. Z tohoto pohledu se jako nejvhodnější jeví PET/CT provedené před a 3 měsíce po RFA. (Pozn.: Tříměsíční odstup od operace je nepodkročitelným minimem. V případě provedení vyšetření v kratším odstupu od operace je vysoké procento falešně pozitivních nálezů způsobené probíhajícím hojením),(veit, 2006, s. 191). Hlavním limitem této metody je niţší dostupnost daná zejména vysokými pořizovacími a provozními náklady. (Pozn.: pro představu, dle ceníku č.2/ výkonů a služeb pro samoplátce platného v Masarykově Onkologickém Ústavu Brno od , se cena jednoho PET/CT vyšetření pohybuje kolem 39000Kč). Zřejmě z těchto důvodů tato metoda k hodnocení léčebné odpovědi po RFA karcinomu pankreatu dosud uţita nebyla. Pokud je ale PET/CT dostupná, lze ji k monitoraci terapeutického efektu RFA doporučit. Role ultrasonografie spočívá zejména v peroperační navigaci RFA elektrod a monitoraci efektu RFA přímo na operačním sále. Volba ultrazvukové sondy závisí na velikosti tumoru. V naší studii byl pro tumory do velikosti 3cm pouţit přístroj Philips HD11XE s vysokofrekvenční sondou L15-7 s délkou detektorů 23mm, frekvenčním rozsahem 15-7MHz. U tumorů větších byla uţita sonda L12-5 s délkou detektoru 50mm. Peroperační ultrasonografie umoţní posouzení rozsahu ablace a poskytne operatérovi informaci, která část nádoru byla jiţ ablována. (Pozn.: RFA je spojena se vznikem artefaktů (mikrobublin plynu), které v zóně ablace přetrvávají déle než 30 minut. Z našich zkušeností vyplývá pro praxi důležitá informace, že rozsah artefaktů (mikrobublin plynu) je vždy větší než velikost výsledné nekrózy. Vznikající mikrobubliny znepřehledňují cílovou oblast, proto je vhodné plánovat ablační strategii (místo a hloubka zavádění elektrod, počet vpichů) předem). Transabdominální ultrasonografie není, vzhledem k nemoţnosti odlišení nekrózy od viabilní tkáně, nízké výtěţnosti (pooperační změny), subjektivitě a obtíţné srovnatelnosti jednotlivých vyšetření pro monitoraci terapeutického efektu RFA vhodná. Přestoţe MRI ke sledování terapeutického efektu po RFA dosud uţita nebyla, lze o uţití této metody v rámci klinických studií uvaţovat. Nespornou výhodou MRI je vysoka rozlišovací schopnost měkkých tkání. Na T1 sekvencích s potlačením tuku je normální pankreas hyperintenzní (vysoký obsah proteinů). Nekróza po RFA jater je T1 hyperintenzní (degradační produkty po rozpadu hemu) a T2 hypointenzní. Zcela rozdílné jsou pak signální charakteristiky typického adenocarcinomu pankreatu, který je T1 hypointenzní s T2 smíšenou intenzitou (Young-sun Kim, 2011, s. 193). Ve studiích hodnotících RFA nádorů jater poskytuje MRI více moţností pro rozli- 168

169 šení viabilního tumoru od postablační nekrózy a lze ji tedy doporučit i pro hodnocení léčebné odpovědi po RFA karcinomu pankreatu (Paulet, 2008, s. 188). Ve většině klinických studií popisujících RFA karcinomu pankreatu byl terapeutický efekt hodnocen pomocí kontrastního CT (Zou, 2010, s. 193), (Girelli, 2010, s. 182), (Spiliotis, 2007, s. 190), (Matsui, 2000, s. 186), (Hadjicostas, 2006, s. 182), (Elias, 2004, s. 180). Intervaly prováděných CT vyšetření byly v rámci jednotlivých studií různé. V naší práci bylo kontrastní CT provedeno první, sedmý, třicátý a devadesátý den po RFA a dále v šestiměsíčních intervalech. První pooperační den bylo CT provedeno za účelem časného záchytu případného krvácení (krvácení po RFA karcinomu pankreatu jsme nezaznamenali). Cílem vyšetření provedeného týden a měsíc po RFA, bylo posouzení zánětlivě-reparativních změn koagulační nekrózy v CT obraze. Koagulační nekróza nádoru pankreatu vzniklá po RFA, byla zobrazena jako hypodenzní oblast, která byla patrná na CT jiţ od prvního pooperačního dne. Prakticky identický CT obraz byl pozorován i na vyšetření provedeném týden a měsíc po RFA. Úlohou CT prováděných 3 měsíce a déle od výkonu, bylo hodnocení léčebné odpovědi dle RECIST kritérií. Ve většině (90%) případů, byla koagulační nekróza 3 měsíce po RFA jiţ nahrazena solidní tkání. Lze shrnout, ţe kontrastní CT je vhodnou metodou pro monitoraci terapeutického efektu RFA nádorů pankreatu. Vhledem k faktu, ţe je CT obraz koagulační nekrózy v prvním měsíci po RFA identický, není nutné provádět CT v průběhu tohoto období více neţ jedenkrát. Jako racionální se jeví provedení CT kontroly jeden den před plánovanou dimisí, 3 měsíce po RFA a dále v šestiměsíčních intervalech. Analgetický efekt peroperační RFA karcinomu pankreatu. V současnosti zřejmě nejcitovanější teorie vzniku bolesti u nemocných s karcinomem pankreatu, vidí hlavní příčinu vzniku bolesti v tzv. intrapankreatické neuropatii (Noto, 2005, s. 188), (Ceyhan, 2008, s. 179), (Ceyhan, 2009, s. 179). Ta je charakterizována vyšší neurální denzitou, hypertrofií nervových vláken a jejich infiltrací buňkami nádoru. Teoretickým podkladem moţného analgetického efektu RFA je tedy destrukce nádoru spolu s částí neuropatií změněných nervových vláken. Dosud byly publikovány pouze dvě práce hodnotící analgetický efekt RFA. Girelli ve svém souboru padesáti pacientů udává pokles mediánu bolesti o dva stupně desetistupňové VAS (ze 4 na 2), (Girelli, 2010, s. 182). Zou referuje o poklesu bolesti z průměrné předoperační hodnoty VAS 6 na hodnoty 3, 2 a 2, týden, měsíc a tři měsíce po RFA (Zou, 2010, s. 193). V naší práci nebyl zaznamenán statisticky ani klinicky významný rozdíl v bolesti udávané pacienty před a 3 měsíce po RFA (průměrná hodnota VAS skóre před RFA byla 2,9, tři měsíce po výkonu 2,4). Analgoterapie silnými opiáty byla v průběhu sledování nutná pouze u 12,5% (3/24) nemocných. Při srovnání s metodicky podobnou studií Německých autorů, byla změna bolesti po RFA a po provedení bypassových operací identická (tab 1). Analgetický efekt RFA lokálně pokročilého karcinomu tedy v naší studii prokázán nebyl. Léčba bolesti u lokálně pokročilého KP tak zůstává závaţným klinickým problémem. Moţným cílem klinických studií v budoucnu, je posouzení 169

170 analgetického efektu kombinace RFA nádoru pankreatu a peroperační neurolýzy ganglion coeliacum. Kvalita života po peroperační RFA karcinomu pankreatu. Kvalita ţivota (QoL) představuje, spolu s délkou přeţití, jeden z hlavních parametrů, sledovaných při hodnocení léčby. Dle některých studií zabývajících se QoL u pacientů s KP spolu tyto dva parametry přímo korelují. Důkazem je práce Brauna, který v prospektivní studii na souboru 121 pacientů s KP prokázal, ţe lepší hodnota celkového zdraví před resekčním výkonem na pankreatu je spojena s delším přeţitím. Zajímavé bylo také zjištění, ţe pokud došlo u nemocných ke zlepšení kognitivních funkcí 3 měsíce po výkonu, měli větší šanci na dlouhodobé přeţití (Braun, 2012, s. 178). Problémem KP je pozdní diagnostika, kdy u více jak 80% pacientů je onemocnění diagnostikováno jako lokálně pokročilé nebo metastatické. Cílem paliativní léčby u této skupiny nemocných je prodlouţit dobu do progrese nádoru (PFS), ulevit nemocnému od bolesti a vyřešit duodenální a biliární obstrukci. Ačkoliv obstrukci duodena a distálních ţlučových cest lze řešit endoskopicky, chirurgický přístup (gastro-entero anastomóza a biliodigestivní anastomóza) je trvalejší a sniţuje frekvenci vynucených reintervencí (nutnost výměny plastového duodenobiliárního drénu každé 3-4 měsíce, častá obstrukce metalického stentu),(schwarz, 2000, s. 190), (Nuzzo, 2004, s. 188). V České Republice se hodnocením kvality ţivota pacientů s KP v největší míře zabývá chirurgická klinika Ústřední Vojenské Nemocnice pod vedením profesora Rysky. Tento autorský kolektiv uţívá pro hodnocení QoL stejný typ dotazníku jaký byl uţit v naší práci (Ryska, 2012, s. 189). V naší studii nedošlo 3 měsíce po RFA ke změně celkového zdraví. Ve srovnání s prací německých autorů (Schniewind, 2006, s. 190), kteří hodnotili kvalitu ţivota 3 měsíce po bypassových operacích a pankreatoduodenektomii (tab 5.1), bylo skóre celkového zdraví 3 měsíce po RFA mírně vyšší (49), neţ po bypassových operacích (44) a PD (38). Po RFA bylo zaznamenáno statisticky významné zhoršení fyzických schopností, emočního zdraví a kognitivních funkcí. Při srovnání s výše uvedenou studií, byl pokles skóre fyzické zdatnosti pacientů léčených RFA menší (pokles o 16), neţ u nemocných po bypassových operacích (pokles o 24) a PD (pokles o 37),(tab 5.1). Co se týče symptomů, došlo po RFA ke statisticky významnému zhoršení únavy, nadýmání, nauzei a s ní související anorexie. Pacienti také hůře vnímali svou fyzickou přitaţlivost a bylo zaznamenáno více obtíţí s vedlejšími účinky léčby a více problémů v sexuálním ţivotě. Na druhou stranu nemocní po RFA kladněji hodnotili přístup zdravotnického personálu a uváděli zlepšení psychických a fyzických (pruritus) problémů spojených s ikterem. Zhoršení průjmů udávaných německými autory (Schniewind, 2006, s. 190) po pankreatoduodenektomii, po RFA pozorováno nebylo. Dle naší studie nebyl zaznamenán rozdíl v bolesti udávané pacienty před a 3 měsíce po RFA. Bez ohledu na to, zda byla bolest hodnocena desetistupňovou VAS bolesti, či čtyřstupňovou škálou v rámci uţitého dotazníku QLQ-C30, pan 26. Při srovnání s prací Schniewinda (kde však bolest nebyla hodnocena desetistupňovou škálou), byl analge- 170

171 tický efekt RFA stejný jako po provedení bypassových operací. Mírně lepší výsledky stran ovlivnění bolestí zaznamenali němečtí autoři po PD (tab 5.1). Peroperační RFA karcinomu pankreatu můţe tedy při srovnání s bypassovými operaci a paliativní PD přinést pacientům lepší celkové zdraví a fyzickou zdatnost tři měsíce po výkonu (tab 5.1). Ovlivnění bolesti touto cestou je v současnosti sporné. Tabulka 5.1: Srovnání změny kvality ţivota pacientů s KP léčených peroperační RFA (n=22), pouze bypassovými operacemi (n=77) a pankreatoduodenektomií (n=13). Jednotlivá čísla představují skóre vypočítané dle metodické příručky dotazníku. Čím vyšší je hodnota skóre, tím lepší je kvalita ţivota resp. fyzická zdatnost a tím horší je bolest a průjem). (Pozn.: Výsledky DLB a PD skupiny vychází z práce Sschniewinda (Schniewind 2006). Výsledky RFA skupiny vychází z naší práce. V obou studiích bylo užito indentického dotazníku EORTC QLQ-C30 s modulem pan 26. V obou byla kvalita života hodnocena před a 3 měsíce po výkonu). Parametr RFA před RFA 3 měsíce po DLB před DLB 3měsíce po PD před PD 3 měsíce po Celkové zdraví Fyzická zdatnost Bolest Průjem RFA radiofrekvenční ablace, DLB double loop bypass (gastro-entero anastomóza a hepatiko-jejuno anastomóza), PD pankreatoduodenektomie. Ekonomické aspekty RFA Dle údajů Národního Referenčního Centra bylo v České Republice v roce 2008 vykázáno celkem 354 hospitalizací s resekčním výkonem na pankreatu. Průměrné náklady na případ činily Kč. Přestoţe zdravotnictví České Republiky a USA lze jen těţko srovnávat, ať uţ v pozitivním, či negativním slova smyslu, pro představu uvádíme práci Amerických autorů zabývající se náklady na léčbu KP u reprezentativního souboru 25 Američanů. Průměrná doba, po kterou byli tito nemocní léčeni, byla 12,6 měsíců. Průměrné měsíční náklady na léčbu jednoho pacienta (nebyla zahrnuta chirurgická léčba a radioterapie) činily USD tedy Kč. Z toho USD bylo vynaloţeno na léčbu protinádorovou a USD na léčbu podpůrnou. Náklady na jednu hospitalizaci se pohybovaly kolem 2260 USD ( Kč). Pokud vezmeme v úvahu, ţe léčba trvala průměrně jeden rok, činili léčebné výlohy přibliţné Kč na pacienta a rok. Většina, 82% z této částky bylo vynaloţeno za protinádorovou léčbu, 3% na léčbu podpůrnou a 0,5 % za ambulantní kontroly (Ogdie, 2006, s. 188). Průměrná cena generátoru pro RFA se pohybuje kolem Kč. RFA elektrodu lze koupit průměrně za Kč. Dle zákona o účetnictví č. 563/1991 Sb., vyhlášky č. 410/2009 Sb, je odpisová doba (doba použitelnosti) RFA generátoru 8 let. Elektrody jsou jednorázový, spotřební materiál. Provedeme-li RFA u padesáti pacientů ročně, vţdy jednou elektrodou na pacienta, bude 171

172 cena jednoho RFA výkonu Kč ((400x ) / 400). Samozřejmě je nutné přičíst náklady na mzdy personálu, energie atd. Při srovnání s ostatními ablačními metodymi je RFA po kryoablaci druhou nejlevnější (tab 5.2). Tabulka 5.2: Orientační ceny ablačních metod. Ablační metoda Cena přístroje (tis. Kč) Cena jedné procedury bez nákladů na pořízení přístroje ( tis. Kč) CryoA 300 Náklady jsou minimální. Elektrody jsou reseterilizovatelné. Je nutno připočíst náklady na tekutý dusík (cca 20 tis. Kč ročně). RFA MWA IRE HIFU *400 CryoA kryoablace, RFA radiofrekvenční ablace, MWA mikrovlnná ablace, IRE ireverzibilní elektroporace, HIFU ultrazvuk vysoké intenzity. *Jedna se o přibliţnou cenu terapie karcinomu prostaty přístrojem HIFU v USA. Slabá místa klinické části práce 1. V této klinické studii jsou srovnávány dva soubory pacientů. RFA soubor (n=24) a kontrolní soubor (n=24). Pacienti kontrolního souboru byli operování v období, kdy byly zpracovávány výsledky pilotní fáze studie. Operující chirurg tedy v tomto období nestál před rozhodnutím (RFA ano či ne?). I kdyţ tak bylo sníţeno riziko selekčního bias, nejedná se o randomizovanou studii! 2. Kontrolní soubor pacientů, kteří podstoupily pouze bypassové operace byl studován retrospektivně. U této skupiny pacientů nebyla tedy hodnocena kvalita ţivota ani léčebná odpověď. Kvalita ţivota pacientů po RFA byla srovnávána s metodicky podobnou prací německých autorů. Srovnání léčebné odpovědi RFA a kontrolního souboru v naší práci chybí! 3. U většiny pacientů (n=19), byla peroperační RFA provedena přístrojem Olympus s jednoduchými elektrodami. U části nemocných (n=4), byl výkon proveden přístrojem RITA elektrodami s výsuvnými satelity. V jednom případě byla RFA provedena přístrojem firmy Valleylab s cluster elektrodou. Výsledky tedy mohou být částečně zkresleny pouţitím různých typů RFA jehel a generátorů! 4. V průběhu studie byla modifikována inclusion a exclusion krtéria! 5. V důsledku malého počtu pacientů nebyly některé výsledky statisticky signifikantní! 172

173 Závěr 173

174 Cílem práce bylo vypracovat metodiku RFA pankreatu v experimentu a posoudit klinický efekt peroperační RFA u různých typů pankreatických nádorů. Experimentální část potvrdila, ţe prase je vhodným modelem pro studium RFA pankreatu. V experimentu bylo prokázáno, ţe hlavním rizikem RFA je termické poškození přilehlých anatomických struktur (duodenum, vena portae), které je příčinou vzniku klinicky manifestních komplikací. Byla potvrzena teze, ţe riziko termického poškození peripankreatických struktur lze sníţit správně zvoleným ablačním protokolem a promýváním jejich lumen chladnou tekutinou. Nejlepších výsledků bylo dosaţeno při uţití ablačního protokolu 90 C / 5minut. V in-vivo části bylo prokázáno, ţe nekróza pankreatu vzniklá po RFA se hojí vazivovou jizvou. Poznatky získané v experimentu se staly východiskem klinické studie. V průběhu klinické studie byla RFA provedena u dvou typů nádorů. Karcinomu pankreatu a neuroendokrinního tumoru pankreatu. Bylo prokázáno, ţe peroperační RFA karcinomu pankreatu i neuroendokrinních nádorů lze provést s přijatelnou morbiditou a mortalitou (KP 12,5% a 4,2%, PNENs 20% a 0%), a ţe incidenci a závaţnost komplikací lze sníţit dodrţením následujících postupů: 1. Peroperační RFA indikovat pouze u pacientů se solidními tumory pankreatu. Ampulomy nejsou k RFA vhodné. 2. V případě pouţití generátoru umoţnujícího monitoraci teploty uvnitř ablačního loţiska v průběhu RFA (RITA) uţívat ablační protokol 90 C / 5minut. Při pouţití generátorů umoţňujících nastavení výkonu (W) bez moţnosti monitorace teploty uvnitř loţiska (Olympus, Radionics) nastavit výkon generátoru na 30W a nepřekračovat 5ti-minutový čas ablace z jednoho vpichu. 3. RFA elektrody závádět do tumoru vţdy pod navigací peroperační ultrasonografií. 4. Při RFA je nutno dodrţet minimálně 5mm vzdálenost mezi RFA elektrodou a důleţitou anatomickou strukturou (céva, stěna dutého orgánu). RFA nádorů jejichţ středem prochází ţivotně důleţité tepny (AMS, AHC) není vhodná. 5. Při RFA nádoru hlavy je vhodné promývat duodenum chladným krystaloidním roztokem cestou nazo-gastrické sondy zavedené do bulbu duodena. RFA je nutno v těchto případech doplnit o bypassové operace (GEA, HJA). Vhodné je peroperační zavedení nazo-jejunální sondy, umoţňující časné zahájení enterální výţivy v pooperačním období. 174

175 6. Vhodné je uţití antibiotické profylaxe podané těsně před zákrokem a dále pravidelně po dobu 7 dní od operace. Typ antibiotika je nutno volit dle doporučení místního ATB centra. Kteří pacienti z peroperační RFA nejvíce profitují? Naše studie prokázala, ţe peroperační RFA u nemocných s karcinomem pankreatu sice nezlepšuje kvalitu ţivota, ale zpomalí její pokles. Obdobné výsledky byly pozorovány i při hodnocení analgetického efektu, kdy RFA sice nevedla k poklesu bolesti, ale zabránila její progresi. Co se týče přeţití, nejlepších výsledků bylo dosaţeno u pacientů s méně agresivnímy (grade 1a 2), nemetastatickými nádory. V těchto případech peroperační RFA, ve srovnání s bypassovými operacemí, klinicky významně prodlouţila přeţití (medián 25,2 měsíce vs. 8, 3 měsíce). Pokud byla peroperační RFA provedena u metastatického KP (bez ohledu na grade), prodlouţení přeţití dosaţeno nebylo. Z peropearační RFA tedy nejvíce profitují symptomatičtí pacienti s dobře a středně diferencovanými karcinomy pankreatu klinického stádia III. U metastatických a špatně diferencovaných karcinomů naopak není peroperační RFA nádoru vhodná. Zajímavé výsledky přinesla peroperační RFA u pacientů s neuroendokrinními nádory pankreatu. Zejména hormonálně aktivních inzulinomy jsou indikací, kde by laparoskopická RFA mohla být v budoucnu alternativou dosud standardně prováděné enukleace. K objektivnímu posouzení je ale třeba prospektivních randomizovaných studií na věších souborech pacientů. Lze shrnout, ţe peroperační RFA nádorů pankreatu je proveditelná a je moţno ji začlenit do portfolia experimentálních metod uţívaných v multimodální léčbě pankreatických nádorů. Závěry a doporučení vycházející z naší práce lze dle klasifikace medicíny zaloţené na důkazech označit stupněm IIb. 175

176 Literatura 176

177 Soupis bibliografických citací byl zpracován dle ČSN ISO 690. Pro citaci v textu byl užit tzv. author-date systém označovaný jako Harvard style. AARONSON NK, S AHMEDZAI, B BERGMAN, M BULLINGER. Microwave ablation: results with a 2.45-GHz applicator in ex vivo bovine and in vivo porcine liver. Radiology : ISSN: ABLIN RJ, WA SOANES, MJ GONDER. Elution of in vivo bound antiprostatic epithelial antibodies following multiple cryotherapy of carcinoma of prostate. Urology (3): , AG ROGDAKIS, AN CHRISTOPOULOU. Radiofrequency ablation combined with palliative surgery may prolong survival of patients with advanced cancer of the pancreas. Langenbecks Arch. Surg. 2007, 392, ISSN: AKHLAGHPOOR S, F DAHI, M ALINAGHIZADEH, AA SHABESTARI. CT fluoroscopyguided transcaval radiofrequency ablation of insulinoma. J Vasc Interv Radiol (3): ISSN: ALPEROVIČ BI. Kriochirurgija ostrogo destruktivnogo pankreatita. Chirurgija. 1984, 7, ISSN: ALPEROVIČ BI. Kriochirurgičeskoje lečenije chroničeskogo bolevogo pankreatita. Chirurgija , ISSN: AL'PEROVICH BI, NV MERZLIKIN, MP PORTNIAGIN. Cryodestruction of the pancreas by abdominal approach in acute destructive pancreatitis. Chirurgija : ISSN: AL'PEROVICH BI, NV MERZLIKIN, GI TIUL'KOV. Cryosurgical treatment of acute destructive pancreatitis.klin Khir :7-10. ARANHA GV, M SHOUP. Nonstandard pancreatic resections for unusual lesions. Am J Surg Feb.189(2): ISSN: ARENA CHRISTOPHER. Theoretical Study for the Treatment of Pancreatic Cancer Using Electric Pulses. In: 31st Annual International Conference of the IEEE EMBS Minneapolis. Minnesota. USA BAGLA S, D PAPADOURIS. Percutaneous electroporation of sugically unresectable pankreatic cancer: a case report. J Vas Intev Radiol Jan, 23 (1): BAKKEVOLD KE, B KAMBESTAD. Morbidity and mortality after radical and palliative pancreatic cancer surgery. Ann Surg : ISSN: BAMBER JC, CR HILL. Ultrasonic attenuation and propagation speed in mammalian tissues as a function of temperature. Ultrasound Med Biol : ISSN: BASSI C, G BUTTURINI, E MOLINARI. Pancreatic fistola rate after pancreatic resection: the importance of definitions. Dig Surg :54-9. ISSN BASSI C, G BUTTURINI, E MOLINARI. Pancreatic fistola rate after pancreatic resection: the importance of definitions. Dig Surg :54-9. ISSN:

178 BASSI C., CH DERVENIS, G BUTTURINI. Postoperative panreatic fistula:an international study group (ISGPF) definition. Surgery (1):8-13. ISSN: BEGER HANS. The pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery. Second edition. USA: Blackwell publishing, ISBN: BERGQUIST A, A EKBOM,R OLSSON. Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2002;36: ISSN: BOCKMAN DE, M BUCHLER, HG BEGER. Interaction of pancreatic ductal carcinoma with nerves leads to nerve damage. Gastroenterology : ISSN: BOWER M, L SHERWOOD, R MARTIN. Irreversible electroporation of the pancreas: definitive local therapy without systemic effects. J Surg Oncol Jul 1;104(1):22-8. ISSN: BRAUN DP, D GUPTA, ED STAREN. Longitudinal Health-Related Quality of Life Assessment Implications for Prognosis in Stage IV Pancreatic Cancer. Pancreas Jul 30. [Epub ahead of print]. BUENO DE MESQUITA H, P MAISONNEUVE, C MOERMAN, S RUNIA, P BOYLE. Lifetime consumption of alcoholic beverages, tea and coffee and exocrine carcinoma of the pancreas: a populationbased case-control study in The Neherlands. Int J Cancer.1992; 50: ISSN: BUCHLER M, H FRIESS, I KLEMPA. Role of octreotide in the prevention of postoperative complications following pancreatic resection. Am J Surg : ISSN: BUCHLER MW, H FRIESS, M WAGNER, C KULLI, V WAGENER, K Z GRAGGEN. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg. 2000;87: ISSN: BUCHLER MW, P MALFERHEINES, H FRIESS. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology : ISSN: BUCHLER MW, M WAGNER, BM SCHMEID, W UHL, H FRIESS, Z GRAGGEN. Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg : ISSN: BULOW S, J BJORK, IJ CHRISTENSEN. Duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut : ISSN: BURNS W. Neudoendocrine pancreatic tumors: guidelines for management and update. Curr Treat Options Oncol Mar, 13(1): ISSN: BUROV AK. High-intensity ultrasonic vibrations for action on animal and human malignant tumours. Dokl Akad Nauk SSSR : CAHLIN C, S FRIMAN, H AHLMAN. Liver transplantation for metastatic neuroendocrine tumor disease. Transplant Proc : ISSN: CALLERY MP, KJ CHANG, EK FISHMAN. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2009;16: ISSN:

179 CARRAFIELLO G, D LAGANÀ, C RECALDINI, G DIONIGI, L BONI, A BACUZZI, C FUGAZZOLA. Radiofrequency ablation of a pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: case report. J Gastroenterol (1): ISSN: CARRAFIELLO G, D LAGANÀ, M MANGINI. Microwave tumors ablation: principles, clinical applications and review of preliminary experiences. Int J Surg Suppl 1:S65-9. ISSN: CEYHAN GO, F BERGMANN, M KADIHASANOGLU.Pancreatic neuropathy and neuropathic pain a comprehensive pathomorphological study of 546 cases. Gastroenterology. 2009;136: ISSN: CEYHAN GO, IE DEMIR, U RAUCH. Pancreatic neuropathy results in neural remodeling and altered pancreatic innervation in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Am J Gastroenterol : ISSN: CEYHAN GO, CW MICHALSKI, IE DEMIR. Pancreatic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol : CLEMENT GT, J WHITE, K HYNYNEN. Investigation of a largearea phased array for focused ultrasound surgery through the skull. Phys med biol : ISSN: CONLON KC, DS KLIMSTRA, MF BRENNAN. Long term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma: clinicopathologic analysis of five year survivals. Ann Surg. 1996;223: ISSN: COOPER IS, AS LEE. Cryostatic congelation: a system for producing a limited, controlled region of cooling or freezing of biologic tissues. J Nerv Ment Dis Sep;133: ISSN: Cooper IS, Samra K, Wisniewska K. Effects of freezing on major arteries. Stroke : ISSN: CORLETO VD, F PANZUTO, M FALCONI. Digestive neuroendocrinetumors: diagnosis and treatment in Italy. A survey by theoncology Study SectionoftheItalian Society of Gastroenterology (SIGE). Dig Liver Dis : ISSN: CUSHING H, WT BOVIE. Electro-surgery as an aid to the removal of intracranial tumors. Surg Gynecol Obstet : ISSN: D ARSONVAL MA. Action physiologique des courantsalternatifs. CR Soc Biol : DINDO DANIEL, NICOLAS DEMARTINES, PIERRE-ALAIN CLAVIEN. Classification of Surgical Complications A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg August; 240(2): ISSN: DATE RS, AK SIRIWARDENA. Radiofrequency ablation of the pancreas. II: Intra-operative ablation of non-resectable pancreatic cancer. A description of technique and initial outcome. JOP , ISSN: DATE RS. Radiofrequency Ablation of the Pancreas. I: Definition of Optimal Thermal Kinetic Parameters and the Effect of Simulated Portal Venous Circulation in an Ex-Vivo Porcine Model. JOP (6): ISSN:

180 DAVALOS, R., L MIR, B RUBINSKY. Tissue ablation with irreversible electroporation. Annals Biomed Eng , DELCORE R, FJ RODRIGUEZ, J FORSTER, AS HERMRECK, JH THOMAS. Significance of lymph node metastases in patients with pancreatic cancer undergoing curative resection. Am J Surg. 1996;172: 463 8; discussion ISSN: DEMEURE MJ. Adenocarcinoma of the pancreas: detection of occult metastases in regional lymph nodes by a polymerase chain reaction-based assay. Cancer Oct 1;83(7): ISSN: DEMLOVÁ R. Hodnocení odpovědi na léčbu RECIST. Klinická Onkologie. 2005: ISSN: DOEVENSPECK H. Influencing cells and cell walls by electrostatic impulses. Fleishwirtshaft : DUŠEK Ladislav. Czech cancer care in numbers. First edition. Prague: Grada publishing, ISBN: EBBEHOJ N, L BORLY, J BULOW. Pancreatic tissue fluid pressure in chronic pancreatitis. Relation to pain, morphology, and function. Scand J Gastroenterol : Ebbehoj N, Borly L, Madsen P, et al. Pancreatic tissue fluid pressure during drainage operations for chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1990;25: ISSN: EDD JF, L HOROWITZ, R DAVALOS. In-vivo results of a new focal tissue ablation technique: irreversible electroporation. IEEE Trans. on Biomedical Engineering : EISENBERG E. Neurolyticceliac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg : ISSN: ELIAS D, O BATON, L SIDERIS, P LASSER, M POCARD. Necrotizing pancreatitis after radiofrequency destruction of pancreatic tumours. Eur J Surg Oncol (1):85-7. ISSN: FENG WU. Feasibility of US-guided High-Intensity Focused Ultrasound Treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial expertience. Radiology. 2005, Sep, 236 (3): ISSN: FENNESSY FM, CM TEMPANY. A review of magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine fibroids. Top Magn Reson Imaging : ISSN: FERNANDEZ-DEL CASTILLO C, DW RATTNER, W WARSHAW. Standards for pancreatic resection in the 1990s. Arch Surg : ISSN: FERRER J, W SCOTT, B WEEGMAN.Pig pankreas Anatomy: impications for pankreas procurement, preservation and islet isolation. Transplantation Dec 86(11): ISSN: FISCHER L, A MEHRABI, M BÜCHLER. Neuroendocrine tumors of the duodenum and pancreas. Surgical strategy, Chirurg Jul;82(7): ISSN:

181 FITZSIMMONS D, CD JOHNSON, S GEORGE. Development of a disease specific quality of life (QoL) questionnaire module to supplement the EORTC core cancer QoL questionnaire, the QLQ-C30 in patients with pancreatic cancer. European Journal of Cancer. 35: , 1999a. ISSN: FLECHTNER H, SB FLEISHMAN SB. Recent advances in the treatment of chronic pain with non-invasive brain stimulation techniques. Lancet Neurol. 2007;6: ISSN: FRIESS H, J KLEEFF. Palliative pancreaticoduodenectomy: benefits and limitations, The pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery. Second edition. USA. Blackwell Publishing Limited, 2008, FRIZZELL LA. Threshold dosages for damage to mammalian liver by high-intensity focused ultrasound. IEEE Trans Ultrason Ferroelect Freq Cont : FRY FJ, LK JOHNSON. Tumor irradiation with intense ultrasound. Ultrasound Med Biol 1978;4: ISSN: FRY FJ. Precision high-intensity focusing ultrasonic machines for surgery. Am J Phys Med : ISSN: FRY WJ, JW BARNARD, FJ FRY. Ultrasonic lesions in the mammalian central nervous system. Science : FRY WJ, WH MOSBERG, JW BARNARD. Production of focal destructive lesions in the central nervous system with ultrasound. J Neurosurg : ISSN: FULLER GW. Report on the investigations into the purification of the Ohio river water at Louisville Kentucky New York: D. Van Nostrand Company. GRAVANTE G, S SCONOCCHIA, L ONG. Immunoregulatory effects of liver ablation therapies for the treatment of primary and metastatic liver malignancies. Liver International (1): ISSN: GARCIA PA, JH ROSSMEISL, J ROBERTSON. Pilot study of irreversible electroporation for intracranial surgery. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc GAZELLE GS, SN GOLDBERG, L SOLBIATI, T LIVRAGHI. Tumor ablation with radiofrequency energy. Radiology : ISSN: GEER RJ, MF BRENNAN. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg. 1993;165: 68 72; discussion ISSN: GELET A, JY CHAPELON, R BOUVIER. Treatment of prostate cancer with transrectal focused ultrasound: Early clinical experience. Eur Urol (2): ISSN: GIANFELICE DC, M HAIL, L LEPANTO. Initial treatment protocol for breast neoplasms with MR-guided focused ultrasound ablation (MR-FUS) apparatus: Works in progress. 86th meeting of Radiol Soc North Am AbstractC ORGERA GIANLUIGI. High Intensity Focused Ultrasound Ablation of Pancreatic neuroendocrine tumours:report of two cases. Cardiovasc Intervent Radiol Apr, 34(2): ISSN:

182 GIARDIELLO F, G OFFERHAUS, D LEE. Increased risk of thyroid and pancreatic carcinoma in familial adenomatous polyposis. Gut. 1993;34: ISSN: GIARDIELLO F, J RENSINGER, A TERSMETTE. Very high risk of cancer in familial Peutz Jeghers syndrome. Gastroenterology. 2000; 119: ISSN: GIRELLI, R.; FRIGERIO, I.; SALVIA, R.; BARBI, E.; TINAZZI MARTINI, P.; BASSI, C. Feasibility and safety of radiofrequency ablation for locally advanced pancreatic cancer. Br. J. Surg , ISSN: GOLDBERG SN, GS GAZELLE, CC COMPTON, TC MCLOUD. Radiofrequency tissue ablation in the rabbit lung: efficacy and complications. Acad Radiol. 1995; 2: ISSN: GOLDBERG SN, S MALLERY, GS GAZELLE, WR BRUGGE. EUS-guided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model. Gastrointest Endosc. 1999;50: ISSN: GOLCHER H, T BRUNNES. Preoperative chemoradiation in adenocarcinoma of the pancreas. A single centre experrience advocating a newe treatment stratégy. EJSO. 2008, ISSN: GRANT CS. Insulinoma. Best Pract Res Clin Gastroenterol : GREEN S, GR WEISS. Sothwest oncology Group standard response criteria, endpoint definitions and toxicity criteria. Invest New Drug : ISSN: GOSS SA, FJ FRY. The effects of high-intensity ultrasonic irradiation on tumour growth. IEEE Trans Sonics Ultrasonics : GULLO L, R PEZZILLI, A MORSELLI-LABATE. Coffee and cancer of the pancreas: an Italian multicenter study. The Italian Pancreatic Cancer Study Group. Pancreas. 1995;11: ISSN: GUNARATNAM ET. A prospective study of EUS guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc : ISSN: GUPTA S, MM JOHNSON, R MURTHY. Hepatic arterial embolization and chemoembolization for the treatment of patients with metastatic neuroendocrine tumors: variables affecting response rates and survival. Cancer : ISSN: x. HADJICOSTAS P, N MALAKOUNIDES, C VARIANOS, E KITIRIS, F LERNI, P SYME- ONIDES. Radiofrequency ablation in pancreatic cancer. HPB , ISSN: x. HAEN SP. More Than Just Tumor Destruction: Immunomodulation by Thermal Ablation of Cancer, Clinical and Developmental Immunology Dec, 29: 19 pages. ISSN: HALFDANARSON TR, KG RABE, J RUBIN, GM PETERSEN. Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs): incidence, prognosis and recent trend toward improved survival. Ann Oncol. 2008;19: ISSN: HAMEED MARIAM, HAROON HAMEED, MICHAEL ERDEK. Pain Management in Pancreatic Cancer. Cancers :

183 HAMILTON WA, A SALE. Effects of high electric fields on microorganisms. 2. Mechanism of action of the lethal effect. Biochimica et Biophysica Acta : ISSN: HANSLER J, D NEUREITER, D STROBEL. Cellular and vascular reactions in the liver to radio-frequency thermoablation with wet needle applicators: study on juvenile domestic pigs. European Surgical Research , 5: ISSN: x. HARNACK L, K ANDERSON, W ZHENG, A FOLSOM, T SELLERS, L KUSHI. Smoking, alcohol, coffee, and tea intake and incidence of cancer of the exocrine pancreas: the Iowa Women s Health Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6: ISSN: HARNACK L, K ANDERSON, W ZHENG, A FOLSOM, T SELLERS, L KUSHI. Smoking, alcohol, coffee, and tea intake and incidence of cancer of the exocrine pancreas: the Iowa Women s Health Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6: ISSN: HE SX, GM WANG, SG NIU. The noninvasive treatment of 251 cases of advanced pancreatic cancer with focused ultrasound surgery. In: 2nd International Symposium on therapeutic ultrasound. Seatle USA HEMMINKI K, X LI. Familial and second primary pancreatic cancers: a nationwide epidemiologic study from Sweden. Int J Cancer. 2003;103: ISSN: HERDER W, B NIEDERLE. Well-Differentiated Pancreatic Tumor/Carcinoma: Insulinoma. Neuroendocrinology : ISSN: HIRATA K, T SATO, M MUKAIYA. Results of 1001 pancreatic resections for invasive ductal adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg. 1997;132:771 6; discussion 777. ISSN: HLAVSA J, V PROCHÁZKA, Z KALA, M MAN, T ANDRAŠINA, M ČÍHALOVÁ, V VÁLEK, M CRHA, I SVOBODOVÁ, L URBANOVÁ. Radiofrekvenční ablace neuroendokrinního nádoru pankreatu. Klin Onkol (3): ISSN: HORNICK JR, FM JOHNSTON, PO SIMON. A single-institution review of 157 patients presenting with benign and malignant tumors of the ampulla of Vater: management and outcomes. Surgery Aug, 150(2): ISSN: HRUBAN RH, RE WILENTZ, SE KERN. Genetic progression in the pancreatic ducts. Am J Pathol.2000;156: ISSN: HRUBAN RH, V ADSAYDSAY, J ALBORES-SAAVEDRA, C COMPTON, ES GARRETT, SN GOODMAN, SE KERN, DS KLIMSTRA, G KLÖPPEL, DS LONGNECKER. Pancreatic intraepithelial neoplasia: a new nomenclature and classification system for pancreatic duct lesions. Am J Surg Pathol. 2001;25: ISSN: CHARI S, C LEIBSON, K RABE, G RANSOM, M DE ANDRADE, G PETERSEN. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population based study. Gastroenterology. 2005;129: ISSN: CHARPENTIER KP, F WOLF, L NOBLE. Irreversible electroporation of the pancreas in swine: a pilot study. HPB (Oxford) Jun;12(5): ISSN: x. CHAUSSY C, S THUROFF, F LACOSTE. HIFU and prostate cancer: The European experience. In Proceedings of the 2nd International Symposium on Therapeutic Ultrasound. Seatle, USA

184 CHEN XL, Y MA, Y WAN, LG DUAN. Experimental study of the safety of pancreascryosurgery: the comparison of 2 different techniques of cryosurgery. Pancreas Jan;39(1):92-6. ISSN: CHIU B, C LYNCH, J CRHAN, K CANTOR. Cigarette smoking and risk of bladder, pancreas, kidney and colorectal cancers in Iowa. Ann Epidemiol. 2001;11: ISSN: CHIU D, L NIU,F MU, X PENG. The experimental study for efficacy and safety of pancreatic cryosurgery. Cryobiology Jun;60(3): ISSN: CHU QD, HC HILL, HO DOUGLASS. Predictive factors associated with long-term survival in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Ann Surg Oncol (9): ISSN: INOU E.Detection of hepatic micrometastasis in pancreatic adenocarcinoma patients by twostage polymerase chain reaction/restriction fragment length polymorphism analysis. Jpn J Cancer Res Jul;86(7): ISSN: ISHIKAWA O, H OHIGASHI, Y SASAKI. Practical grouping of positive lymph nodes in pancreatic head cancer treated by an extended pancreatectomy. Surgery.1997;121: ISSN: ISHIKAWA O, H OHIGASHI, S IMAOKA. Concomitant benefit of preoperative irradiation in preventing pankreas fistula formation after pancreatoduodenectomy. Arch Surg : ISSN: JAE YOUNG LEE. Concurrent Chemotherapy and Pulsed High-Intensity Focused Ultrasound Therapy for the Treatment of Unresectable Pancreatic Cancer: Initial Experiences. Korean J Radiol (2): ISSN: JAMES K, E EISENHAUER, M CHRISTIAN. Measuring of response in solid tumors: unidimensional versus bidimensional measurements. J Natl Cancer Inst : ISSN: Japan Pancreas Society. Classification of pancreatic carcinoma. Tokyo. Kanehara JOANA FERRER, WILLIAM E SCOTT III, BRADLEY P WEEGMAN. High-intensity focused ultrasound ablation in hepatic and pancreatic cancer: complications. Abdom Imaging Apr.36(2): ISSN: JUNG S, CH HYUN, J HEE. High-intensity focused ultrasound ablation in hepatic and pancreatic cancer:complications. Abdominal imaging : ISSN: KARNOFSKY DA, JH BURCHENAL. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ Press Page 196. KAYAHARA M, T NAGAKAWA, H KOBAYASHI. Lymphatic flow in carcinoma of the head of the pancreas. Cancer. 1992;70: ISSN: KAZANJIAN KK, OJ HINES, G EIBL, HA REBER. Management of pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: results in 437 consecutive patients. Arch Surg. 2005;140: ISSN:

185 KAZANJIAN KK, OJ HINES, G EIBL, HA REBER. Management of pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: results in 437 consecutive patients. Arch Surg. 2005;140: ISSN: KINGHAM TP, AM KARKAR, MI D'ANGELICA. Ablation of perivascular hepatic malignant tumors with irreversible electroporation. J Am Coll Surg Sep;215(3): ISSN: KLOS D, M LOVEČEK. Possibility of using the determination of minimal residual disease in pancreatic adenocarcinoma using real-time RT-PCR- a pilot study. Časopis lékařů Českých (2): ISSN: KOMKOVA TB. Results of treating chronic pancreatitis with cryodestruction of the pankreas. Vestn Khir Im I I Grek Dec;145(12):21-3. KORPAN NN. Cryosurgery: ultrastructural changes in pancreas tissue after low temperature exposure. Technol Cancer Res Treat : KOVACH SJ, RJ HENDRICKSON, CR CAPPADONA. Cryoablation of unresectable pancreatic cancer. Surgery. 2002;131: ISSN: Lal G, G Liu,B SCHMOCKET. Inherited predisposition to pancreatic adenocarcinoma: role of family history and germline p16, BRCA1 and BRCA2 mutations. Cancer Res. 2000;60: ISSN: LEBLANG SD, K HOCTOR, FL STEINBERG. Leiomyoma shrinkage after MRI-guided focused ultrasound treatment: report of 80 patients. AJR Am J Roentgenol : LI J, X CHEN, H YANG. Alterations of blood sugar and plasma insulin after cryosurgery of..tumour cryoablation combined with palliative bypass surgery in the treatment of unresectable pancreatic cancer: a retrospective study of 142 patients. Postgrad Med J Feb;87(1024): ISSN: LIBERMAN B, D GIANFELICE, Y INBAR. Pain palliation in patients with bone metastases using MR-guided focused ultrasound surgery: a multicenter study. Ann Surg Oncol : ISSN: Li-Ling J, Irving M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a systematic revise of randomized controlled trials. Br J Surg.2001.Feb. 88(2): ISSN: LIMMER S, PE HUPPERT, V JUETTE. Radiofrequency ablation of solitary pancreatic insulinoma in a patient with episodes of severe hypoglycemia. Eur J Gastroenterol Hepatol (9): ISSN: x. LIN Q. Z YAO. Cryosurgery of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi Mar;75(3):136-8, 188. ISSN: LIN Y, A TAMAKOSHI, T KAWAMURA. Risk of pancreatic cancer in relation to alcohol drinking, coffee consumption and medical history: findings from the Japan collaborative cohort study for evaluation of cancer risk. Int J Cancer. 2002;99: ISSN: LINKE CA, EL CARSTENSEN, LA FRIZZELL. Localised tissue destruction by high-intensity focused ultrasound. Arch Surg : ISSN:

186 LIU LIN XIONG. Early Clinical Experience Using High Intensity Focused Ultrasound for Palliation of Inoperable Pancreatic Cancer. JOP Mar 9; 10(2): ISSN: LOWENFELS A, P MAISONNEUVE, G CAVALLINI, R AMMANN, P LANKISCH, J AN- DERSON. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med. 1993;328: ISSN: LOWENFELS A, P MAISONNEUVE,E DIMAGNO. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst. 1997;89:442 6.ISSN: LYGIDAKIS NJ, SK SHARMA, P PAPASTRATIS. Microwave ablation in locally advanced pancreatic carcinoma-a new look. Hepatogastroenterology Jul-Aug;54(77): ISSN: LYNN JG, RL ZWEMER, AJ CHICK. A new method for the generation and use of focused ultrasound in experimental biology. J Gen Physiol : ISSN: LYTRAS D, KI PARASKEVAS, C AVGERINOS. Therapeutic strategies for the management of delayed gastric emptying after pancreatic resection. Langenbecks Arch Surg :1 12. ISSN: MALKA D, P HAMMEL, F MAIRE, P RUFAT, I MADEIRA, F PESSIONE. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. Gut. 2002;51: ISSN: MANES G, M BUCHLER, O PIERAMICO. Is increased pancreatic pressure related to pain in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol : ISSN: MANES G, O PIERAMICO, G UOMO. Pain in chronic pancreatitis: recent pathogenetic findings. Minerva Gastroenterol Dietol. 1992; 38: MAOR E, A IVORRA, J LEOR, B RUBINSKY. The effect of irreversible electroporation on blood vessels. Technology in Cancer research and Treatment : MARCHESI F, L PIEMONTI, A MANTOVANI. Molecular mechanisms of perineural invasion, a forgotten pathway of dissemination and metastasis. Cytokine GrowthFactorRev : MARTIN RC 2ND, K MCFARLAND, S ELLIS, V VELANOVICH. Irreversible electroporation therapy in the management of locally advanced pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg Sep;215(3): ISSN: MASON TJ. A sound investment. Chem Ind. 1998: ISSN: TER HAAR GR, D SINNETT, IH RIVENS. High-intensity focused ultrasound a surgical technique for the treatment of discrete liver tumours. Phys Med Biol : ISSN: MATSUI Y, A NAKAGAWA, Y KAMIYAMA, K YAMAMOTO, N KUBO, Y NAKASE. Selective thermocoagulation of unresectable pancreatic cancers by using radiofrequency capacitive heating. Pancreas , ISSN: MCGAAN LE, H YANG H, M WALTERSON. Manifestation of cell damage after freezing and thawing. Cryobiology. 25, 1988: ISSN:

187 MCINTOSH GS, AKC LI, JF KOLAWOLE. Alternative to radical pancreatic excision. Gut :A440. ISSN: MCINTOSH GS, KE HOBBS, AP O'REILLY. In situ freezing of the pancreas and portal vein in the pig. In situ freezing of the pancreas and portal vein in the pig. Cryobiology Apr. 22(2): ISSN: MCWILLIAMS R, K RABE, C OLSWOLD C, M DEANDRADE,G PETERSEN. Risk of malignancy in first-degree relatives of patients with pancreatic carcinoma. Cancer. 2005;104: ISSN: MICHAUD D, E GIOVANNUCCI, W WILLETT, G COLDITZ, C FUCHS. Coffee and alcohol consumption and the risk of pancreatic cancer in two prospective United States cohorts. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10: ISSN: MILLER AB, B HOOGSTRATEN, M STAQUET. Reporting results of cancer treatment. Cancer : ISSN: x. MILLER L, J LEOR, B RUBINSKY. Cancer cells ablation with irreversible electroporation. Technology in Cancer Research and Treatment : MUKAIYA M, K HIRATA, T SATOH. Lack of survival benefit of extended lymph node dissection for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: retrospective multi-institutional analysis in Japan. World J Surg. 1998;22:248 52; discussion ISSN: MULLEN JT, JH LEE, HF GOMEZ. Pancreaticoduodenectomy after placement of endobiliary metal stents. J Gastrointest Surg. 2005;9: ISSN: X. MYERS RS, WG HAMMOND, AS KETCHAM. Cryosurgical necrosis of the primate pancreas. Cancer. 25, 1970: ISSN: x. NAKAO A, A HARADA, T NONAMI. Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region. Br J Surg. 1995; 82: ISSN: NAKAO A, A HARADA, T NONAMI. Lymph node metastasis in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Br J Surg. 1997;84: ISSN: NAKAO A, A HARADA, T NONAMI. Clinical significance of carcinoma invasion of the extrapancreatic nerve plexus in pancreatic cancer. Pancreas : ISSN: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic adenocarcinoma NEEL HB. Alterations of blood sugar and plasma insulin after cryosurgery of functioning isletcell tumor. J Surg Oncol : ISSN: NEOPTOLEMOS JP, DD STOCKEN, JA DUNN. Influence of resection margins on survival for patients with pancreatic cancer treated by adjuvant chemoradiation and/or chemotherapy in the ESPAC-1 randomized controlled trial. Ann Surg. 2001;234: ISSN: NIEDERGETHMANN M. Prognostic implications of routine, immunohistochemical, and molecular staging in resectable pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol Dec;26(12): ISSN:

188 NIEVEEN VAN DIJKUM, MG ROMIJN. Laparoscopic Staging and Subsequent Palliation in Patients With Peripancreatic Carcinoma. Ann Surg :1: ISSN: NILSEN T, L VATTEN. A prospective study of lifestyle factors and the risk of pancreatic cancer in Nord-Trondelag, Norway. Cancer Causes Control. 2000;11: ISSN: NORTON ID, CJ GOSTOUT, TH BARON, A GELLER, BT PETERSEN, MJ WIERSEMA. Safety and outcome of endoscopic snare excision of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc. 2002; 56: ISSN: NOTHLINGS U, L WILKENS, S MURPHY, J HANKIN, B HENDERSON, L KOLONEL. Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. J Natl Cancer Inst. 2005;97: ISSN: NOTO M, K MIWA, H KITAGAWA. Pancreas head carcinoma: frequency of invasion to soft tissue adherent to the superior mesenteric artery. Am J Surg Pathol : ISSN: NUZZO G, G CLEMENTE, F CADEDDU. Palliation of unresectable periampullary neoplasms. surgical versus nonsurgical approach. Hepatogastroenterology (59): ISSN: OGDIE AR, BC LEE. The cost of treating pancreatic cancer: A pilot study. Journal of Clinical Oncology.2006.Vol 24, No 18S (June supplement). ISSN: x. OLAUSSON M, S FRIMAN, C CAHLIN. Indications and results of liver transplantation in patients with neuroendocrine tumors. World J Surg : ISSN: ONIK G, P MIKUS, B RUBINSKY. Irreversible electroporation: Implications for prostate ablation. Technol Cancer Res Treat : ORGERA G, M KROKIDIS, L MONFARDINI. Neuroendocrine Tumours: Report of Two Cases. Cardiovasc Intervent Radiol : ISSN: P. MATZINGER. The danger model: a renewed sense of self. Science vol. 296,5566: PANDOLFI M, M MARTINO, A GABBRIELLI. Endoscopic Treatment of Ampullary Adenomas, JOP. 2008; 9(1):1-8. ISSN: PANZUTO F, M DIFONZO, E IANNICELLI. Long-term clinical outcome of somatostatin analogues for treatment of progressive, metastatic, well-differentiated enteropancreatic endocrine carcinoma. Ann Oncol : ISSN: PAPE F, M BOHMIG, U BERNDT. Survival andlinical outcome of patients with neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract in a German referral center. Ann NY AcadSci : PARATCHA G, CF IBANEZ, F ANDLEDDA. GDNF is a chemoattractant factor for neuronal precursor cells in therostral migratory stream. Mol. Cell. Neurosci : ISSN: PATIUTKO IUI, AI BARKANOV, TK KHOLIKOV. The combined treatment of locally disseminated pancreatic cancer using cryosurgery. Vopr Onkol (6): ISSN:

189 PAULET E, C AUBÉ, P PESSAUX. Factors limiting complete tumor ablation by radiofrequency ablation. Cardiovasc Intervent Radiol Jan-Feb;31(1): ISSN: PEDERZOLI P, C BASSI, M FALCONI. Efficacy of octreotide in the prevention of complications of elective pancreatic surgery. Br J Surg : ISSN: PEDERZOLI P, M Falconi, A Bonora.Cytoreductive surgery in advanced endocrine tumours of the pancreas. Ital J Gastroenterol Hepatol Oct,31 Suppl 2: PEDRAZZOLI S, HG BEGER, H OBERTOP. A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig Surg. 1999;16: ISSN: PROCHÁZKA V, B HEMMELOVÁ, J HLAVSA, Z KALA, I NOVOTNÝ. Infekční pooperační komplikace po operacích pankreatu u pacientů s předoperační drenáţí ţlučových cest. In: Sborník abstrakt, spoluautor. 5. kongres chirurgie jater, ţlučových cest a pankreatu. Plzeň ISBN SANCHEZ-ORTIZ RF, N TANNIR, K AHRAR. Spontaneous regression of pulmonary metastases from renal cell carcinoma after radio frequency ablation of the primary tumor: an in situ tumor vaccine. Journal of Urology (1): ISSN: REBER HA, ND KARANJIA, C ALVAREZ. Pancreatic blood flow in cats with chronic pancreatitis. Gastroenterology : ISSN: ROFE PB, S SCHRAUB, KCA SNEEUW. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute : ISSN: ROCHE A, BV GIRISH, T DE BAERE. Transcatheter arterial chemoembolization as first-line treatment for hepatic metastases from endocrine tumors. Eur Radiol Jen, 13(1): ISSN: RUBINSKY B, G ONIK, P MIKUS. Irreversible Electroporation: A New Ablation Modality - Clinical Implications. Technology in Cancer Research and Treatment : RYSKA M, L DUSEK L, R POHNÁN. Quality of life is an important factor in the indication in patients with advanced pancreatic carcinoma-a prospective multicentric study. Rozhl Chir Apr;91(4): ISSN: SALE AJH, WA HAMILTON. Effects of high electric fields on microorganisms. 1. Killing of bacteria and yeasts. Biochimica et Biophysica Acta : ISSN: SALE AJH, W HAMILTON. Effects of high electric fields on microorganisms. 3. Lysis of erythrocytes and protopasts. Biochimica et Biophysica Acta : ISSN: SEILER CA, W UHL, H FRIESS. Strategies for antibiotic usage in acute pancreatitis in: Buchler MW Acute pancreatitis: Novel concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science: Berlin, 1999, SHIMADA S. Clinical evaluation of tanshiatal bilateral splenchnicectomy for patients with intractable supramesenteric pain. Surg Today : ISSN: SHINKAWA H, S TAKEMURA, S KIYOTA, T UENISHI. Long-term outcome of surgical treatment for ampullary carcinoma. Hepatogastroenterology , 116: ISSN:

190 SHOCKS A, K MEREDITH, TF WARNER. Microwave ablation with loop antenna: in vivo porcine liver model. Radiology : ISSN: SHYR YM, CH SU, CW WU. Does drainage fluid amylase reflect pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. World J Surg : ISSN: SCHMIDT CM, ES POWELL, CT YIANNOUTSOS. Pancreaticoduodenectomy: a 20-year experience in 516 patients. Arch Surg. 2004;139: ISSN: SCHNIEWIND B, B BESTMANN, R KURDOW. Bypass surgery versus palliative pancreaticoduodenectomy in patients with advanced ductal adenocarcinoma of the pancreatic head, with an emphasis on quality of life analyses. Ann Surg Oncol Nov;13(11): ISSN: SCHWARZ A, HG BEGER. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trials. Int J Pancreatol (1):51 8. ISSN: SLOVÁČEK L, B SLOVÁČKOVÁ, L JEBAVÝ. Kvalita ţivota nemocnýc jeden z důleţitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické Listy (1):6-9. ISSN: SOANES WA, RJ ABLIN, MJ GONDER. Remission of metastatic lesions following cryosurgery in prostatic cancer: immunologic considerations. Journal of Urology. 104(1): , ISSN: SOHN TA, CJ YEO, JL CAMERON. Resected adenocarcinoma of the pancreas in 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg. 2000;4: ISSN: X. SPILIOTIS, J.D, AC DATSIS, NV MICHALOPOULOS. Phantom and animal tissues for modelling the electrical properties of human liver.int J Hyperthermia : ISSN: STEFANIAK T. A comparison of two invasive technigues in the management of intracteble pain due to inoperable pancreatic cancer: neurolytic plexus block and videothoracoscopic splanchnicectomy. Eur J Surg Oncol : ISSN: SUGITO K, T KUSAFUKA, M HOSHINO. Application of radiofrequency ablation for giant solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Pediatr Int (1):e ISSN: SUN J, K HYNYNEN. The potential of transskull ultrasound therapy and surgery using the maximum available skull surface area. J Acoust Soc Am : ISSN: SUTHERLAND, BJ HERING, KP Klearchos. Pig Pancreas Anatomy: Implications for Pancreas Procurement, Preservation, and Islet Isolation. Transplantation Dec15; 86(11): ISSN: SUZUKI Y, Y KURODA, A MORITA. Fibrin glue sealing for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. Arch Surg : ISSN: ŠTRAUS J. Cryosurgical appliance for the treatment of tumorous disseases. TESLA electronics S:

191 TANG MJ, D WORLEY, M SANICOLA. The RET-glialcell- derivedneurotrophic factor (GDNF) pathway stimulates migration and chemoattraction of epithelial cells. J. CellBiol , ISSN: TAYLOR KJW, CC CONNOLLY. Differing hepatic lesions caused by the same dose of ultrasound. J Pathol : ISSN: THERASSE P, SG ARBUCK, AE EISENHAUER. New Guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst : ISSN: THOMSON KR, W CHEUNG, SJ ELLIS. Investigation of the safety of irreversible electroporation in humans. J Vasc Interv Radiol May22(5): ISSN: THORBAN S. Detection of micrometastasis in bone marrow of pancreatic cancer patients. Ann Oncol. 1999;10 Suppl 4: ISSN: TRAVERSO LW, K WADA, H SHINCHI. A clinically relevant definition of pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy. Gastroenterology :7. ISSN: TREDE M, A RICHTER, K WENDL. Personal observations, opinions, and approaches to cancer of the pancreas and periampullary area. Surg Clin North Am. 2001;81: ISSN: UHL W, A WARSHAW, C IMRIE. IAP guidelines for the surgical management of acuta pancreatitis. Pancreatology : ISSN: USMAN M, W MOORE, R TALATI. Irreversible electroporation of lung neoplasm: a case series. Med Sci Monit Jun,18(6):CS43-7. ISSN: VALLANCIEN G, M HAROUNI, B GUILLONNEAU. Ablation of superficial bladder tumours with pyrotherapy. Urology : ISSN: VAN GEENEN. Pain management of patients with unresectable peripancreatic carcinoma. World J Surg : ISSN: VAN HEEK NT, SM DE CASTRO, CH VAN EIJCK. The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg (6): ; discussion ISSN: VAN NIEVEEN DIJKUM EJ, KF KUHLMANN, CB TERWEE. Quality of life after curative or palliative surgical treatment of pancreatic and periampullary carcinoma. Br J Surg (4): ISSN: VARSHNEY S, A SEWKANI, S SHARMA, S KAPOOR, S NAIK, A SHARMA, K PATEL. Radiofrequency ablation of unresectable pancreatic carcinoma: feasibility, efficacy and safety. JOP , ISSN: VECHT J, T SYMERSKY, CB LAMERS. Efficacy of lower than standard doses of pancreatic enzyme supplementation therapy during acid inhibition in patients with pancreatic exocrine insufficiency. J Clin Gastroenterol : ISSN:

192 VEIT P, G ANTOCH, H STERGAR. Detection of residual tumor after radiofrequency ablation of liver metastasis with dual-modality PET/CT: initial results. Eur Radiol , 1: ISSN: VERBEKE C.S. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006, 93: ISSN: VILLENEUVE P, K JOHNSON, A HANLEY, Y MAO. Alcohol, tobacco and coffee consumption and the risk of pancreatic cancer: results from the Canadian Enhanced Surveillance System case-control project. Canadian Cancer Registries Epidemiology Research Group. Eur J Cancer Prev. 2000;9: ISSN: WENTE MN, C BASSI, C DERVENIS, A FINGERHUT, DJ GOUMA, JR IZBICKI. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery : ISSN: WILENTZ RE, CA IACOBUZIO-DONAHUE, P ARGANI, DM MCCARTHY, JL PARSONS, YEO CJ. Loss of expression of Dpc4 in pancreatic intraepithelial neoplasia: evidence that DPC4 inactivation occurs late in neoplastic progression.cancer Res. 2000; 60: ISSN: WISSNIOWSKI T, J HUNSLER, D NEUREITER. Activation of tumor-specific T lymphocytes by radio-frequency ablation of the VX2 hepatoma in rabbits. Cancer Research (19): ISSN: WRIGHT AS, LEE FT JR, DM MAHVI. Hepatic microwave ablation with multiple antennae results in synergistically larger zones of coagulation necrosis. Ann Surg Oncol : ISSN: WU F, W CHEN, J BAI. Effect of high-intensity focused ultrasound on patients with hepatocellular cancer: preliminary report. Chin J Ultrasonog. 1999, 8: WU F, ZB WANG, WZ CHEN. Preliminary experience using high intensity focused ultrasound for the treatment of patients with advanced stage renal malignancy. J Urol : ISSN: WU F, ZB WANG, H ZHU. Extracorporeal high intensity focused ultrasound treatment for patients with breast cancer. Breast Cancer Res Treat : ISSN: WU F, ZB WANG, H ZHU. Feasibility of US-guided high-intensity focused ultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial experience. Radiology Sep,236(3): ISSN: WU Y, Z TANG, H FANG, S GAO, J CHEN, Y WANG, H YAN. High operative risk of cool-tip radiofrequency ablation for unresectable pancreatic head cancer, J Surg Oncol ;94(5): ISSN: Xu KC, Niu LZ, Hu YZ, He WB, He YS, Li YF, Zuo JS. A pilot study on combination of cryosurgery and (125)iodine seed implantation for treatment of locally advanced pancreatic cancer. World J Gastroenterol Mar14;14(10): ISSN: YAMAGUCHI M, H NAKANO, T MIDORIKAWA. Prediction of pancreatic fistula by amylase levels of drainage fluid on the first day after pancreatectomy. Hepatogastroenterology : ISSN:

193 YASHIDA Shinichi. Distant metastatis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature. 2010, 467: ISSN: YEO CJ, JL CAMERON, MM MAHER. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 1995;222: ISSN: YEO CJ, JL CAMERON, KD LILLEMOE. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg. 2002;236:355 66; discussion ISSN: YOUNG-SUN KIM, HYUNCHUL RHIM, HYO KEUN. Coagulation Necrosis Induced by Radiofrequency Ablation in the Liver: Histopathologic and Radiologic Review of Usual to Extremely Rare Changes. RadioGraphics : ISSN: YU Z, X, ZHANG, P REN. Therapeutic potential of irreversible electroporation in sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther Feb12(2): ISSN: ZAKHAROVA OP, GG KARMAZANOVSKY, VI EGOROV. Pancreatic adenocarcinoma: Outstanding problems. World J Gastrointest Surg May 27;4(5): ISSN: ZATEVAKHIN II, MSH TSITSIASHVILI, GS GIRSHIN. Cryodestruction of the pancreas in the surgical treatment of extensive hemorrhagic pancreatic necrosis. Klin Khir (11):28-9. ZOU YP, WM LI, F ZHENG, FC LI, H HUANG, JD DU, HR LIU. Intraoperative radiofrequency ablation combined with 125 iodine seed implantation for unresectable pancreatic cancer.world J Gastroenterol ;16(40): ISSN: ZUBROD CG, M SCHNEIDERMAN, E FREI. Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancor in man: comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylen thiophosphoramide. J Chron Dis : ŢALOUDÍK J, F STRNAD, J KOVAŘÍK, R REJTHAR. Kryochirurgie a imunitní mechanismy: jsou termíny kryoimunostimulace a kryoimunoterapie oprávněné? In: Sborník 4. celostátní konference Kryochirurgie jako aplikace nízkých teplot. Benešov u Prahy; OÚNZ Benešov u Prahy, Spolek lékařů v Benešově u Prahy, 1986: ŢALOUDÍK J, F STRNAD. Kryochirurgie a nádorové metastázy. In: sborník 5. celostátní konference Kryochirurgie jako aplikace nízkých teplot. Benešov u Prahy, OÚNZ Benešov u Prahy, Spolek lékařů v Benešově u Prahy, 1988: ŢALOUDÍK J, F STRNAD. Kryochyrurgie a krvácení. In: Sborník 5. celostátní konference Kryochirurgie jako aplikace nízkých teplot. Benešov u Prahy, OÚNZ Benešov u Prahy, Spolek lékařů v Benešově u Prahy, 1988:

194 Publikační aktivita 194

195 Publikace: (soupis bibliografických citací byl zpracován dle ČSN ISO 690) HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Vladimír PROCHÁZKA, Igor PENKA, Tomáš ANDRAŠINA, Karel STARÝ. Chirurgická léčba neuroendokrinních gastroenteropankreatických nádorů. Farmakoterapie. Praha:Farmakon Press, říjen 2011, 7: ISSN HLAVSA Jan, Vladimír PROCHÁZKA, Michal CRHA, Iva SVOBODOVÁ, Tomáš ANDRA- ŠINA, Petr RAUŠER, Lucie URBANOVÁ, Tomáš PAVLÍK, Jana LORENZOVÁ, Alois NE- ČAS, Zdeněk KALA. Healing dynamics of porcine pancreatic parenchyma after radiofrequency ablation - in vivo experimental pilot study. Brno: Acta veterinaria číslo 32/ article in press. PROCHÁZKA Vladimír, Jan HLAVSA, Tomáš ANDRAŠINA, Karel STARÝ, Katarina MUČ- KOVÁ, Zdeněk KALA, Vlastimil VALEK. L. Laparoscopic radiofrequency ablation of functioning pancreatic insulinoma video case report. USA, Iowa: Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques article in press. KALA Zdeněk, Jan HLAVSA, Martin MAN, Hepato-pankreato-biliární chirurgie: Ampulomy. 1. vyd. Praha: Maxdorf s.r.o., ISBN NOVOTNÝ Ivo, Jan HLAVSA. Hepato-pankreato-biliární chirurgie: Endoskopická sonografie při ložiskových procesech pankreatu. 1. vydání. Praha: Maxdorf s.r.o., ISBN HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Martin MAN. Hepato-pankreato-biliární chirurgie: Karcinom pankreatu. 1. vydání. Praha: Maxdorf s.r.o., 2012 ISBN KALA, Zdeněk, Jan HLAVSA, Tomáš ANDRAŠINA. Hepato-pankreato-biliární chirurgie: Neuroendokrinní tumory pankreatu. 1.vydání. Praha: Maxdorf s.r.o., ISBN HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Michal MIKULICA, Vladimír PROCHÁZKA, Martin MAN. Hepato-pankreato-biliární chirurgie: Radiofrekvenční ablace maligních nádorů pankreatu a antalgické výkony. 1. vydání. Praha: Maxdorf s.r.o., ISBN PROCHÁZKA Vladimír, Beáta HEMMELOVÁ, Jan HLAVSA, Zdeněk KALA, Ivo NOVOT- NÝ. Infekční pooperační komplikace po operacích pankreatu u pacientů s předoperační drenáţí ţlučových cest. In Sborník abstrakt: 5. kongres chirurgie jater, ţlučových cest a panreatu ISBN HLAVSA Jan, Vladimír PROCHÁZKA, Zdeněk KALA, Martin MAN, Tomáš ANDRAŠINA, Marta ČÍHALOVÁ, Vlastimil VÁLEK, Michal CRHA, Iva SVOBODOVÁ, Lucie URBANO- VÁ. Radiofrekvenční ablace neuroendokrinního nádoru pankreatu. Klinická onkologie. 2011, 24, 3: , 7 s. ISSN X. CRHA, Michal, Jan HLAVSA, Vladimír PROCHÁZKA, Tomáš ANDRAŠINA, Iva SVOBO- DOVÁ, Lucie URBANOVÁ, Tomáš PAVLÍK, Petr RAUŠER, Jana LORENZOVA, Zdeněk KALA, Alois NEČAS. Radiofrequency ablation of pancreas and optimal cooling of peripancreatic tissue in an ex-vivo porcine model. Acta veterinaria Brno , 4: ISSN

196 PROCHÁZKA Vladimír, Zdeněk KALA, Jan HLAVSA, Igor PENKA, Beáta HEMMELOVÁ. Význam peroperačního kryobioptického vyšetření u tumorů pankreatu. In Sborník abstrakt: 5. kongres chirurgie jater, ţlučových cest a panreatu ISBN KALA Zdeněk, Pavel WEBER, Beáta HEMMELOVÁ, Filip MAREK, Jan HLAVSA. Ampullary tumours (ampullomas) in the elderly - an interdisciplinary problem. The Indian journals of medical research , 131: ISSN: KALA Zdeněk, Jan HLAVSA, Vladimír PROCHÁZKA, Petr KYSELA, Filip MAREK, Roman SVATOŇ. Neuroendokrinní nádory pankratu-pohled chirurgia. Onkologie. 4, 6: ISSN: HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Ivo NOVOTNÝ. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Ampulomy. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Vladimír PROCHÁZKA, Martin MAN, Tomáš ANDRAŠINA. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Duktální adenokarcinom. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., ISBN KYSELA Petr, Jan HLAVSA, Tomáš ANDRAŠINA. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Nádory pankreatu. Úvod. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., ISBN KALA Zdeněk, Jan HLAVSA, Tomáš ANDRAŠINA. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Neuroendokrinní nádory pankratu z pohledu chirurga. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., ISBN KALA Zdeněk, Jan HLAVSA. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Praktické rady jak postupovat v případě podezření na nádor podjaterní krajiny způsobující cholestázu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., ISBN SVOBODA Tomáš, Jan HLAVSA, Vladimír PROCHÁZKA, Zdeněk KALA. Využití přípravku TachoSil v neurochirurgii, hrudní a břišní chirurgii: Prevence a léčba peroperačních a poperačních komplikací chirurgické léčby adenokarcinomu kaudy pankreatu. 1. vydání Praha: Medical Tribune CZ, ISBN HLAVSA Jan, Jaroslav IVIČIČ, Vladimír PROCHÁZKA, Martin MAN, Michal MIKULICA, Tomáš ANDRAŠINA. Využití přípravku TachoSil v neurochirurgii, hrudní a břišní chirurgii: Prevence pankreatické píštěle po radiofrekvenční ablaci karcinomu pankreatu. 1. vydání. Praha: Medical Tribune,cz, ISBN HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Michal MIKULICA, Vladimír PROCHÁZKA, Martin MAN, Vlastimil VÁLEK, Tomáš ANDRAŠINA. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., ISBN PENKA Igor, Zdeněk KALA, Tomáš ANDRAŠINA, Jan HLAVSA, Stefano CRIPPA. Nádory podjaterní oblasti - diagnostika a léčba: Sekundární nádory pankreatu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., ISBN HLAVSA Jan, Martin MAN, Zdeněk KALA, Vladimír PROCHÁZKA, Roman SVATOŇ, Vlastimil VÁLEK, Ingrid VÁŠOVÁ, Ivo NOVOTNÝ, Karel STARÝ, Igor KISS, Jiří PRÁŠEK. Nádory pankreatu. Medicína pro praxi , 5: ISSN:

197 HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Vlastimil VÁLEK, Michal MIKULICA, Martin MAN, Vladimír PROCHÁZKA, Igor KISS. Radiofrekvenční ablace tumorů pankreatu. Rozhledy v chirurgii , 9: ISSN: SVATOŇ Roman, Martin MAN, Zdeněk KALA, Vladimír PROCHÁZKA, Jan HLAVSA, Igor PENKA. Výsledky resekční léčby pankreatu u starších a geriatrických pacientů. Rozhledy v chirurgii. 2008, 87, 10: ISSN: HLAVSA Jan, Zdeněk KALA, Martin MAN, Vladimír PROCHÁZKA. Role endoskopické ultrasonografie v předoperačním stagingu karcinomu pankreatu. Bulletin Hepato-pankreato-biliární chirurgie , 2-3: ISSN: KALA Zdeněk, Vlastimil VÁLEK, Jan HLAVSA, Hana KYSELOVÁ, Anna VÁŇOVÁ. The role of CT and endoscopic ultrasound in pre-operative staging of pancreatic cancor. European journal of radiology , 4: ISSN: X. KALA Zdeněk, Vladimír PROCHÁZKA, Jan HLAVSA, Martin MAN, Ivo NOVOTNÝ. Ampulomy. Problematika diagnostiky a léčby. Bulletin hepato-pankreato-biliární chirurgie , 3: ISSN:

198 Kongresy s aktivní účastí European Pancreatic Club, Června 2012, Praha. Mezinárodní kongres. Ústní sdělení. Název: Radiofrequency ablation of pancreatic cancer. 5. kongres chirurgie jater, ţlučových cest a pankreatu Plzeň. ČR. Mezinárodní kongres. Ústní sdělení. Přednáška s názvem radiofrekvenční ablace nádorů pankreatu byla oceněna jako nejlepší u autora do 35 let. 198

199 IASGO (Internation association of surgeons, gastroenterologists and oncologists) kongres října Káhira. Egypt. Mezinárodní kongres. Plakát. Název: Radiofrequency ablation of pancreas experimental study. IASGO (Internation association of surgeons, gastroenterologists and oncologists) kongres října Istanbul. Turecko. Egypt. Mezinárodní kongres. Plakát. Název: Radiofrequency ablation of pancreatic tumors. 199

200 II. Congress Of Surgery Of The Federation Bosnia and Herzegovina With International Participation Tuzla. Bosna a Hercegovina. Ústní sdělení. Název přednášky: Radiofrequency ablation of pancreatic tumors. 43rd Meeting of European Pancreatic Club June Magdeburg. Germany. Mezinárodní kongres. Dva Plakáty. Název: Radiofrequency ablation of pancreas experimental study, Radiofrequency of pancreatic tumors. 200

201 XII. Setkání Českých a Slovenských Chirurgů na Moravě Května 2010, Nové Město na Moravě. ČR. Mezinárodní kongres. Ústní sdělení. Název přednášky: Metody RFA tumorů pankreatu. XI. Brněnský Pankreatologický Den Brno. ČR. Kongres s mezinárodní účastí. Ústní sdělení. Název: Postavení RFA u neresekabilních malignit pankreatu. 201

202 XIII. Bedrnův den Dubna Hradec Králové. ČR. Kongres s mezinární účastí. Ústní sdělení. Název: Role RFA u lokálně neresekabilních tumorů pankreatu. 32. Český a Slovenský Gastroenterologický kongres , Brno, ČR, Mezinárodní kongres. Ústní sdělení. Název: Možnosti chirurgické léčby gastroenteropankreatických nádorů. 202

203 Masarykova Univerzita Lékařská Fakulta MUDr. Jan Hlavsa 203