A HEMATOLOGIE ČASOPIS SPOLEČNOSTI PRO TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ A ČESKÉ HEMATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Transkript

1 TRANSFUZE A HEMATOLOGIE vydává česká lékařská společnost j. e. purkyně ČASOPIS SPOLEČNOSTI PRO TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ A ČESKÉ HEMATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ZÁŘÍ 2018 suplement 2/a Edukační program I. ČESKÝ HEMATOLOGICKÝ A TRANSFUZIOLOGICKÝ SJEZD, září 2018 INDEXED IN EMBASE/Excerpta Medica Excerpováno v BIBLIOGRAPHIA MEDICA ČECHOSLOVACA Indexováno a excerpováno v databázi SCOPUS EBSCO-Academic Search Complete Časopis je indexován v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady vlády pro výzkum a vývoj ČR. ISSN (Print) ISSN (On-line) MK ČR E 7391

2

3 I. ČESKÝ HEMATOLOGICKÝ A TRANSFUZIOLOGICKÝ SJEZD září 2018 Clarion Congress Hotel Prague (Freyova 33, Praha 9 Vysočany) POŘADATELÉ: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 1, 2018 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

4 TRANSFUZE A HEMATOLOGIE suplement 2 září ročník 24/2018 POŘADATELÉ Česká hematologická společnost ČLS JEP Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP ORGANIZAČNÍ A VĚDECKÝ VÝBOR Prezident sjezdu: doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. ORGANIZAČNÍ VÝBOR Předseda organizačního výboru: prof. MUDr. Jan Starý, DrSc. Členové organizačního výboru: Mgr. Ilona Fátorová, MUDr. Jiří Masopust, MUDr. Dana Mikulenková, MUDr. Jan Molinský, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Klener jr., Ph.D., doc. MUDr. Jan Novák, Ph.D., MUDr. Petr Turek, CSc., doc. MUDr. Jan Zuna, Ph.D. VĚDECKÝ VÝBOR Předseda vědeckého výboru: prof. MUDr. Marek Trněný, CSc. Členové vědeckého výboru: za Českou hematologickou společnost ČLS JEP prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D., MBA, prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., MUDr. Pavel Jindra, Ph.D., prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., prof. MUDr. Tomáš Papajík, CSc., prof. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Trka, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Žák, Ph.D. za Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA, MUDr. Vít Řeháček za Českou společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. za Slovenskou hematologickou a transfuziologickou společnost prof. MUDr. Angelika Bátorová, Ph.D., doc. MUDr. Martin Mistrík, CSc., Prim. MUDr. Mirko Peprný Záštitu nad I. českým hematologickým a transfuziologickým sjezdem převzali Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, ministr zdravotnictví Mgr. Adriana Krnáčová, MBA, primátorka hlavního města Prahy Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, rektor Univerzity Karlovy Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, předseda České lékařské společnosti JEP

5 PŘEHLED ŘEČNÍKŮ V EDUKAČNÍM PROGRAMU SJEZDU HEMATOLOGICKÉ NÁDORY: EPIDEMIOLOGIE, KLASIFIKACE, PREDISPOZICE Ladislav Dušek (Brno), Gilles Salles (Lyon, FR), Michael Doubek (Brno) MYELOPROLIFERATIVNÍ CHOROBY A MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM Jiří Mayer (Brno), Anna Jonášová (Praha), Tomáš Kozák (Praha) ANEMIE A CYTOPENIE Anita Hill (Leeds, UK), Dagmar Pospíšilová (Olomouc), Libor Červinek (Brno) PODPŮRNÁ TERAPIE Vít Řeháček (Hradec Králové), Roman Chlíbek (Hradec Králové), Kateřina Rusinová (Praha) HEMOSTÁZA Jan Evangelista Dyr (Praha), Alena Bulikova (Brno), Ján Stasko (Martin, SR), Tomáš Kvasnička (Praha) TRANSFUZIOLOGIE I Kieran Morris (UK), Jana Rosochová (Bratislava, SR), Petr Turek (Praha) PALIATIVNÍ TERAPIE V HEMATOLOGII Anjali Varma Desai (New York, USA), Yvona Griffo (New York, USA), Kateřina Rusinová (Praha), Irena Závadová (Praha) AKUTNÍ LEUKEMIE Ch. Röllig (Dresden, Germany), Cyril Šálek (Praha), Lucie Šrámková (Praha) TRANSFUZIOLOGIE II Zdenka Gašová (Praha), Martin Písačka (Praha), Jiří Masopust (Ústí nad Labem) KRVÁCIVÉ STAVY Miroslav Penka (Brno), Jan Blatný (Brno), Jan Kvasnička (Praha), Angelika Bátorová (Bratislava, SR) ALOGENNÍ TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK, BUNĚČNÁ TERAPIE, IMUNOTERAPIE A. J. Barrett (Washington, USA), Petr Cetkovský (Praha), Marta Krejčí (Brno), Daniel Lysák (Plzeň) LYMFOMY Ulrich Jäger (Vienna, A), Andrea Janíková (Brno), David Belada (Hradec Králové), Pavel Klener (Praha) KONZULTAČNÍ HEMATOLOGIE Petr Dulíček (Hradec Králové), Jaromír Gumulec (Ostrava), Antonín Hluší (Olomouc), Tomáš Kozák (Praha) MOLEKULÁRNÍ BIOLOGIE PRO KLINIKA Markéta Kubričanová Žaliová (Praha), Jan Trka (Praha), Martina Vášková (Praha), Martin Trbušek (Brno), Júlia Starková (Praha) CHRONICKÁ LYMFOCYTÁRNÍ LEUKEMIE A MNOHOČETNÝ MYELOM Michael Doubek (Brno), Roman Hájek (Ostrava), Jakub Radocha (Hradec Králové), Tomáš Papajík (Olomouc) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

6 OBSAH Edukační program Hematologické nádory: epidemiologie, klasifikace, predispozice... 5 Anemie a cytopenie Hemostáza Tranfuziologie I Paliativní terapie v hematologii Akutní leukemie Transfuziologie II Krvácivé stavy Myeloproliferativní choroby a myelodysplastický syndrom Podpůrná terapie Alogenní transplantace krvetvorných buněk, buněčné terapie, imunoterapie Lymfomy Konzultační hematologie Molekulární genetika pro klinika Chronická lymfocytární leukemie a mnohočetný myelom Rejstřík autorů Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2018 TRANSFUZE A HEMATOLOGIE DNES Online verze časopisu na: Registrací a zadáním svého předplatitelského kódu, který najdete na přebalu časopisu, získáte přístup do online verze časopisu a jeho archivu. Kontakt pro dotazy: info@prolekare.cz nebo Vedoucí redaktor prof. MUDr. Edgar Faber, CSc. Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Glezgová Vydává: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, z. s., Sokolská 31, Praha 2 Pro ČLS JEP připravuje Mladá fronta a. s. Generální ředitel: Ing. Jan Mašek Ředitel divize Medical Services Karel Novotný, MBA Koordinátor odborných časopisů ČLS JEP MUDr. Michaela Lízlerová Grafická úprava, sazba: Jan Borovka Marketing a distribuce ředitel marketingu a distribuce: Jaroslav Aujezdský Brand Manager: Petra Trojanová ředitelka výroby: Monika Šnaidrová Tisk: TRIANGL, a. s. V ČR rozšiřuje: SEND Předplatné, spol. s r.o., Ve Žlíbku 1800/77, hala A3, Praha 9 Tel.: , Mobil: mf@send.cz, V SR: Mediaprint Kapa Pressegrosso, a. s., Vajnorská 137, P.O. BOX Bratislava Vychází: 4krát ročně Předplatné: na rok pro ČR je 320 Kč, SR 19,20, jednotlivé číslo 80 Kč, SR 4,80. Informace o předplatném podává a objednávky předplatitelů přijímá: ČLS JEP, Sokolská 31, Praha 2, tel.: nto@cls.cz Inzerce: Ing. Kristína Kupcová kupcova@mf.cz; Rukopisy zasílejte v elektronické formě na adresu: Edgar.Faber@fnol.cz, prof. MUDr. Edgar Faber, CSc., Hemato-onkologická klinika FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Rukopis byl předán do výroby Zaslané příspěvky se nevracejí. Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. 4 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

7 EDUKAČNÍ PROGRAM HEMATOLOGICKÉ NÁDORY: EPIDEMIOLOGIE, KLASIFIKACE, PREDISPOZICE E01 HEMATOLOGICKÉ MALIGNITY V ČESKÉ POPULACI: AKTUÁLNÍ EPIDEMIOLOGICKÉ TRENDY, PREDIKCE VÝVOJE A JEJICH DOPAD DO ÚHRAD ZDRAVOTNÍ PÉČE Dušek L., Krejčí D., Mužík J., Jarkovský J., Pavlík T., Brabec P. Institut biostatistiky a analýz LF MU, Brno Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha Cíle: Kvantifikovat současné epidemiologické trendy u hlavních skupin hematologických nádorů a predikce počtu léčených pacientů. Metody: Rekonstruovaný Národní zdravotnický informační systém (z. č. 372/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů novelizovaný v roce 2016) umožňuje nejen prostý popis epidemiologie malignit, ale také analýzu faktorů určujících trendy vývoje a kvantifikaci dopadu do úhrad. Práce rozvíjí systém prediktivních stochastických modelů založený na integraci vícezdrojových dat, Obr. 1 Přehled epidemiologie novotvarů mízní a krvetvorné tkáně v ČR zejména Národního onkologického registru, databáze zemřelých, klinických registrů odborných společností a administrativních dat nemocničních informačních systémů. Výsledky: Jak dokládá obrázek 1, celková incidence hematologických malignit přesáhla v letech hodnotu 4400 případů ročně, při dlouhodobě stabilním průměrném ročním růstu +0,8 %. Mortalita recentně mírně klesá (ročně 0,2 %) a dosahuje hodnoty přibližně 2000 úmrtí ročně. Důsledkem odlišného trendu ve vývoji incidence a mortality je prudce rostoucí prevalence těchto onemocnění, která v letech dosáhla hodnoty téměř osob a ročně průměrně roste o +4,1 %. Prevalence onemocnění se tak stává hlavním determinantem počtů léčených pacientů a je nutné s ní počítat ve všech prediktivních modelech, včetně predikcí potřebných finančních zdrojů na léčbu. Tabulka 1 dokládá tyto predikce zpracované na základě dat národního onkologického registru pro rok Predikce odrážejí dlouhodobé trendy ve vývoji incidence a prevalence onemocnění a promítá se do nich i výrazné demografické stárnutí české populace. Dle všech dostupných dat je nutné se připravovat na další nárůst v počtu těchto nádorových onemocnění, a to minimálně po dobu následujících let. Prediktivní modely dospěly u hematoonkologie k odhadu celkového růstu mezi lety 2016 a 2018 o +16 % s celkovým dopadem do úhrad +647 mil. Kč proti referenčnímu období Data na obrázku 1 a v tabulce 1 doplňuje obrázek 2, který detailně prezentuje hodnotu incidence a prevalence po jednotlivých diagnózách. I z těchto dat je u naprosté většiny dia- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

8 Tab. 1 Predikce epidemiologie novotvarů mízní a krvetvorné tkáně pro rok 2018 Obr. 2 Incidence a prevalence novotvarů mízní a krvetvorné tkáně gnóz patrná významná převaha aktuální prevalence nad incidencí. Základní příčinou klesající mortality při setrvale rostoucí incidenci a prevalenci je zlepšující se dostupnost a kvalita péče. V ČR dokumentujeme významné prodlužování přežití hematoonkologických pacientů, které je patrné u všech diagnostických skupin (například ve srovnání období vs vyká- 6 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

9 EDUKAČNÍ PROGRAM Obr. 3 Pětileté relativní přežití pacientů s novotvary mízní a krvetvorné tkáně v čase Uváděné hodnoty pětiletého přežití jsou věkově standardizovány. Tab. 2 Pětileté relativní přežití pacientů s novotvary mízní a krvetvorné tkáně v čase zalo pětileté relativní přežití u vybraných diagnóz následující vývoj C81: 75,1 84,4 %; C82 C86: 49,9 68,0 %; C90: 27,3 40,8 %; C91.1: 42,3 50,1 %; C92.1: 36,1 69,0 %). Tato data detailněji dokládá obrázek 3 a tabulka 2. Jedním z důsledků prodlužujícího se přežití pacientů je rostoucí pravděpodobnost vzniku dalších, následných, malignit u téhož pacienta. Tato sekundární incidence dále zvyšuje požadavky na objem poskytované péče a jde de facto o jakousi cenu za významný úspěch a zlepšující se výsledky péče. V současnosti již nejsou výjimkou pacienti se dvěma nebo dokonce třemi následnými malignitami. Obrázek 4 dokládá, že tento trend je významně rostoucí a u některých diagnóz představují tyto následné malignity až 20 % celkové incidence. Závěr: Současná hematoonkologie čelí významnému růstu léčebné zátěže, který je důsledkem demografického stárnutí populace, prodlužujícího se TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

10 Obr. 4 Hematoonkologické diagnózy podle pořadí u pacienta přežití léčených pacientů a vstupu nových léků do klinických doporučených postupů. Jde o oblast medicíny, která vyžaduje exaktní predikce potřebných finančních zdrojů a kapacit zdravotnického systému. Prezentace představí nová populační data a predikce na období TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

11 E03 DĚDIČNÉ PREDISPOZICE K LEUKEMIÍM Doubek M. Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno a Středoevropský technologický institut MU, Brno O tom, že leukemie mají v některých případech rodinný výskyt, se hovoří již od roku 1947, kdy Aaage Videbaek vydal monografii Heridity in Human Leukemia (Nyt Nordisk Forlag, Kodaň). O 20 let později popsali Li a Fraumeni rodiny se zvýšeným výskytem nádorových nemocí, u nichž byl následně zjištěn defekt proteinu p53 (1). Ale teprve dramatický pokrok v možnostech analýz genomu v posledních letech pomohl k objasnění mechanismů dědičnosti u řady typů familiárních hematologických malignit, zejména u těch, které jsou podmíněny monogenně, tedy způsobeny zárodečnou patologickou variantou nějakého genu. Některé genetické poruchy, které jsou spojené se zvýšeným rizikem rozvoje leukemií, se mohou ještě před rozvojem leukemie projevit trombocytopenií (a trombocytopatií) či jinými cytopeniemi, známkami selhání kostní dřeně, dysplazií a hypoplazií kostní dřeně, vysokou toxicitou radioterapie nebo chemoterapie, rodinným výskytem jiných nádorových nemocí (především v mladém věku), poruchou růstu, dysmorfiemi nebo kožními skvrnami bílé kávy (2). Klinické a laboratorní nálezy u vybraných predispozic k leukemiím ukazuje tabulka 1. Mnohé dědičné predispozice se ale žádnou abnormalitou, která by rozvoji leukemie předcházela, neprojevují. Jak časté jsou dědičné predispozice k leukemiím? Jednotlivé predispozice k leukemiím jsou vzácné. Na druhou stranu jsou ale poznávány stále nové případy predispozic, takže je jisté, že celkové zastoupení těchto predispozic v populaci není asi zase tak nízké, jak se dříve myslelo (2). Analýzou panelu 565 genů na souboru 1120 dětských pacientů s nádory bylo zjištěno, že germinální mutace spojená s rizikem vzniku malignity byla identifikována u 4,4 % nemocných s leukemiemi. Překvapivě jen u 1/4 z těchto pacientů se zjištěnou germinální mutací byl zjištěn rodinný výskyt nemoci (může tedy často jít o patologické varianty genů vzniklé de novo) (3). Jiná studie identifikovala patogenní germinální mutaci u 11,2 % dětí a mladých dospělých se syndromy selhání kostní dřeně nebo s myelodysplastickými syndromy (4). Například germinální mutace RUNX1 byla od prvního popisu tohoto defektu v roce 1999 pozorována u více jak 30 rodin. V Japonsku našli mezi 43 rodinami s vrozenými poruchami krevních destiček 8 případů zárodečné mutace RUNX1 (18,6 %) (5) Naprostou většinu popsaných patologických germinálních variantů genů, které jsou asociovány s hematologickými malignitami, lze vyhledat v databázi HGMD (The Human Gene Mutation Database) (6). V této databázi lze najít téměř stovku genů, jejichž germinální varianty byly někdy asociovány s rizikem rozvoje Tab. 1 Laboratorní a klinické nálezy u vybraných predispozic k leukemiím Laboratorní a klinický nález anemie neutropenie trombocytopenie dysfunkce trombocytů FA DC SDS DBA RUNX1 ETV6 ELANE GATA2 DDX41 Noonan Bloom AT NBS X X X X X X X X X X (X) (X) X X (X) (X) X X Imunodeficit X X X X X X dysmorfie končetiny ledviny srdce kůže slinivka neurologické nálezy růst obličej zuby skelet X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X AT ataxia telangiectasia; DBA Diamondova-Blakfanova anemie; DC dyskeratosis congenita; FA Fanconiho anemie; NBS Nijmegen breakage syndrom; SDS Shwachmanův- -Diamondův syndom X X X X X X X X X X X X X X X X X X TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

12 Tab. 2 Syndromy asociované s predispozicí k hematologickým malignitám Syndrom Selhání kostní dřeně MDS AML ALL defekty GATA2 X X X Fanconiho anemie X X X těžká kongenitální neutropenie (ELANE) X (neutropenie) X X Diamondova-Blakfanova anemie X (anemie) X X familiární porucha destiček s predispozicí k myeloidním malignitám (RUNX1) familiární AML s mutací DDX41 X X syndrom Li Fraumeni (TP53) X X X familiární AML s defektem CEBPA trombocytopenie s defektem ETV6 X X X ataxia telangiectasia (ATM) predispozice k ALL s defektem PAX5 ALL akutní lymfoblastická leukemie; AML akutní myeloidní leukemie; MDS myelodysplastický syndrom X X X X X leukemií. Jejich frekvence v populaci je ale nízká, i když je možné, že řada predispozic k leukemiím je poddiagnostikována, jak už bylo řečeno. Jen na našem pracovišti jsme v nedávné době identifikovali dvě rodiny s germinálními mutacemi ETV6 genu či rodinu s mutací RUNX1 (7, 8). Které geny mohou způsobit predispozici k leukemii? HGMD databáze zmiňuje téměř sto genů, jejichž germinální varianty byly někdy asociovány s rizikem rozvoje leukemií. Některé z těchto genů představuje tabulka 2. Většina predispozic se dědí autozomálně dominantně. Kolik zásahů je třeba k rozvoji leukemie u dědičných predispozic a jak vysoké je celoživotní riziko rozvoje leukemie? Molekulární patogeneze progrese do myelodysplastických syndromů či akutních leukemií není zatím dostatečně prozkoumána. Jako příklad nám může posloužit zárodečná mutace RUNX1. Nepříznivá role zárodečných mutací RUNX1 je známa, samy o sobě ale germinální mutace leukemii nevyvolají. V Japonsku vyšla práce, že mutace genu CDC25C mohou předpovědět progresi do akutní leukemie u více než 50 % osob s germinálním defektem RUNX1. Kromě toho byly popsány případy, v nichž hrála roli somatická mutace druhého genu RUNX1 či patologické varianty genů CBL, FLT3, KRAS, TP53, SRSF2, SF3B1, TET2 nebo DNMT3A. Zdá se, že jde o komplexní proces, který nelze v mnoha případech vysvětlit pouze somatickou mutací dalšího genu. Navíc spektrum genů, které se v tomto procesu mohou uplatnit je veliké (9). Celoživotní riziko rozvoje leukemie závisí zejména na typu germinální mutace. Například u germinálních mutací RUNX1 s tzv. dominantně negativním efektem či u germinálních defektů ETV6 je celoživotní riziko rozvoje akutní leukemie až 40%, u germinálních mutací CEBPA genu dokonce až 100% (7). Složitější situace u chronické lymfocytární leukemie Chronická lymfocytární leukemie (CLL) a další lymfoproliferace jsou známé svým častým familiárním výskytem. Mnohdy ale nejde o dědičnost podle Mendelových zákonů. V patogenezi lymfoproliferací nepochybně hraje roli i zevní prostředí, a tak ve většině případů nebyl nalezen gen, jehož defekt by sám o sobě predisponoval k rozvoji CLL. Je zde ale výjimka, kterou jsou bodové mutace genů mir-15a/16-1 či defekty genů DAPK a DLEU7, které jsou v několika případech uvedeny jako příčina CLL dědičné podle Mendelových zákonů (10). Kdo by měl být testován na přítomnost dědičné predispozice k leukemiím? Testováni by měli být nemocní s jasným rodinným výskytem leukemie (příbuzní 1. nebo 2. stupně), trombocytopenie nebo jiné cytopenie. Dále pak nemocní s podezřením na přítomnost genetického syndromu. Vyšetření by měl indikovat klinický genetik na základě podrobného rodokmenu, jenž zahrnuje nejméně tři generace. Stejně tak na interpretaci výsledků genetického testování by se měl podílet klinický genetik. K analýze predispozic k leukemiím lze použít řadu postupů od analýzy jediného genu, přes vyšetření 10 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

13 panelu genů až po celoexomové či celogenomové sekvenování. Sledování nemocných s predispozicemi Bohužel zatím nebyl uzavřen konsenzus, jak osoby s predispozicemi k leukemiím sledovat. Sledování se odvíjí se především od konkrétního defektu a celoživotního rizika rozvoje leukemie, které tento defekt způsobuje. Poděkování patří kolegům z našeho týmu, který se problematice dědičnosti leukemií věnuje na Interní hematologické a onkologické klinice FN a MU Brno i v CEITEC MU Brno: Mgr. Kateřině Staňo Kozubík, Ph.D, MUDr. Jakubu Trizuljakovi, Mgr. Michaele Pešové, Mgr. Lence Radové, Ph.D. a prof. RNDr. Šárce Pospíšilové, Ph.D. Práce byla podpořena grantem AZV A MZ ČR. LITERATURA 1. Li FP, Fraumenti JF. Soft-tissue sarcomas, breast cancer, and other neoplasms. A familial syndrome? Ann Intern Med 1969; 71: Furutani E, Shimamura A. Gremline genetic predisposition to hematologic malignancy. J Clin Cancer 2017; 35: Zhang J, Walsh MF, Wu G, et al. Germline mutations in predisposition genes in pediatric cancer. N Engl J Med 2015; 373: Zhang MY, Keel SB, Walsh T, et al. Genomic analysis of bone marrow failure and myelodysplastic syndromes reveals phenotypic and diagnostic complexity. Haematologica 2015; 100: Yoshimi A, Toya T, Nannya Y, et al. Spectrum of clinical and genetic features of patients with inherited platelet disorder with suspected predisposition to hematological malignancies: a nationwide survey in Japan. Ann Oncol. 2016; 27: Stenson PD, Mort M, Ball EV, et al. The Human Gene Mutation Database: towards a comprehensive repository of inherited mutation data for medical research, genetic diagnosis and next-generation sequencing studies. Hum Genet 2017; 136(6): Melazzini F, Palombo F, Balduini A, et al. Clinical and pathogenic features of ETV6-related thrombocytopenia with predisposition to acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2016; 101: Noetzli L, Lo RW, Lee-Sherick AB, et al. Germline mutations in ETV6 are associated with thrombocytopenia, red cell macrocytosis and predisposition to lymphoblastic leukemia. Nat Genet 2015; 47: Hayashi Y, Harada Y, Huang G, Harada, H. Myeloid neoplasms with germ line RUNX1 mutation. Int J Hematol 2017; 106: Brown JR. Inherited susceptibility to chronic lymphocytic leukemia: evidence and prospects for the future. Ther Adv Hematol 2013; 4: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

14 ANEMIE A CYTOPENIE E05 VROZENÉ SYNDROMY SELHÁNÍ KOSTNÍ DŘENĚ Pospíšilová D. Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc Do skupiny vrozených syndromů selhání kostní dřeně (inherited bone marrow failure syndromes IBMFS) jsou řazeny vzácné poruchy krvetvorby charakterizované: geneticky podmíněným selháním funkce jedné nebo více hematopoetických linií (erytrocytární, granulocytární nebo trombocytární) vrozenými anomáliemi nebo funkčními poruchami postihujícími různé tkáně a orgány: kůži, skelet, srdce, plíce, ledviny, centrální nervový systém, často doprovázené i malým vzrůstem Tab. 1 Přehled základních charakteristik vrozených selhání krvetvorby Onemocnění (zkratka)/ dědičnost Kauzální mutace v genech kódujících uvedené proteiny Laboratorní a klinické charakteristiky postižení všech linií Léčba Riziko vzniku maligního onemocnění Fanconiho anemie (FA)/ GR,AR FANCA, FANCB, FANCC, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FANCI, FANCL, FANCM, PALB2 (FANCN), RAD51C (FANCO), BRCA2, BRIP1, SLX4 (FANCP) trombocytopenie, leukopenie, postupný rozvoj pancytopenie; hypersenzitivita na klastogenní účinek DEB, genomická instabilita; anomálie skeletu, srdce, ledvin, pigmentace kůže, malý vzrůst; anabolika, kortikoidy, HSCT % dyskeratosis congenita (DC)/XL, AR, AD DKC1, TERC, TERT, TINF2, NOP10, NHP2, WRAP53, CTC1, RTEL1 trombocytopenie, makrocytární anémie, rozvoj pancytopenie ve druhém deceniu; retikulární hyperpigmentace, dystrofie nehtů, slizniční leukoplakie; anabolika, HSCT % Shwachmannův- -Diamondův syndrom (SDS)/AR SBDS neutropenie, rozvoj pancytopenie po 3. roce věku; porucha exokrinní funkce pankreatu; malý vzrůst, metafyzární dysplazie; u 25 % PE, G-CSF, kortikoidy, anabolika, HSCT 30 % Izolované postižení erytropoézy Diamondova-Blackfanova anemie (DBA)/AD,AR RPS7, RPS10, RPS15A, RPS17, RPS19, RPS24, RPS26, RPS27, RPS28, RPS29; RPL5, RPL9, RPL11, RPL15, RPL18, RPL26, RPL27, RPL31, RPL35, a RPL35A makrocytární anemie, perzistence fetální erytropoezy, zvýšení erytrocytární adenosindeaminázy; u % vady skeletu, srdce, ledvin, malý vzrůst kortikoidy, transfuze, chelátory Fe, HSCT 6 % Izolované postižení granulopoézy těžká chronická neutropenie (Kostmannův syndrom, SCN)/AR ELA2, HAX1, G6PC3 (21), GFII, G-CSF (CSF3R) agranulocytóza, v KD blok vyzrávání promyelocyt-myelocyt; závažné pyogenní infekce od 1. roku života G-CSF, HSCT 9 % retikulární dysgeneze/ GR,AR AK2 agranulocytóza, lymfopenie, hypoplazie KD, chybění lymfocytárních a myeloidních prekurzorů v KD; těžký kombinovaný imunodeficit HSCT není známo Izolované postižení trombopoézy trombocytopenie s chyběním radia (TAR)/AR RBM8A ageneze radia, těžká trombocytopenie v 1. roce, později spontánní vzestup trombocytů trombocytární náplavy v 1. roce života, později není nutná není amegakaryocytární trombocytopenie (CAMT)/ XL, AR c-mpl trombocytopenie, snížení megakaryocytů v KD, mikrocefalie, atrofie mozku, vrozené vady srdce a anomálie ledvin, rozštěp patra; trombocytární náplavy, HSCT 5 10 % AR autozomálně-recesívní; AD autozomálně dominantní; XL vázaná na chromozom X; GR gonozomálně recesívní; S sporadický výskyt; ELA-2 neutrofilní elastáza; DEB diepoxybutan; KD kostní dřeň; HSCT transplantace kmenových buněk; TPO trombopoetin; c-mpl receptor pro TPO; rozvoj selhání kostní dřeně ve všech liniích 12 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

15 zvýšeným rizikem vzniku maligních onemocnění: nejčastěji akutní myeloidní leukemie (AML), myelodysplastického syndromu (MDS) nebo některých typů solidních nádorů. Společným rysem těchto onemocnění je výrazná fenotypová variabilita jak hematologických tak i somatických změn. Závažnější formy onemocnění se zřetelnými vrozenými anomáliemi, časnou manifestací cytopenií a rozvojem selhání kostní dřeně jsou obvykle diagnostikovány již v časném dětství v kojeneckém, batolecím nebo předškolním věku. Lehčí formy s nenápadnými anomáliemi a pozdní manifestací cytopenií mohou na druhé straně dlouho unikat pozornosti a jsou potom diagnostikovány až v dospělosti nebo dokonce až při vypuknutí maligního onemocnění. Tuto skupinu onemocnění dělíme obvykle podle nejvýrazněji postižené linie krvetvorby a rozsahu jejich postižení na izolované cytopenie a pancytopenie. U izolovaných cytopenií (Diamondova-Blackfanova anemie, kongenitální dyserytropoetická anemie, těžká vrozená neutropenie, trombocytopenie s chyběním radia) nedochází obvykle k rozvoji pancytopenie, u ostatních onemocnění se postupně rozvíjí pancytopenie s aplazií kostní dřeně (Fanconiho anemie, dyskeratosis congenita, Shwachmann-Diamond syndrome, congenital amegaryocytic trombocytopenia). Do skupiny vrozených syndromů setkání kostní dřeně jsou dnes řazena následující onemocnění: Fanconiho anemie (FA), dyskeratosis congenita (DC), syndrom hypoplastických chrupavek a vlasů (Cartilagehair hypoplasia CHH), Diamondova-Blackfanova anemie (DBA), Shwachmanův-Diamondův syndrom (SDS), těžká vrozená neutropenie (SCN), retikulární dysgeneze (RD), amegakaryocytární trombocytopenie (CAMT), trombocytopenie s chyběním radia (TAR) a Pearsonův syndrom (PS). V posledních letech je některými autory řazena do této skupiny onemocnění i kongenitální dyserytropoetická anemie (CDA). Vzhledem k rozvoji metod molekulární biologie, především celogenomového sekvenování, se v posledních letech u pacientů s tímto onemocněním podařilo odhalit řadu vyvolávajících genetických defektů. Byly popsány kauzální mutace genů kódujících proteiny, které se účastní důležitých buněčných pochodů: reparace poškozené DNA (FA), biogeneze ribozomů (DBA, SDS, DC), udržování délky telomer (DC) a regulace buněčného cyklu. Tyto nálezy významně přispěly k lepšímu pochopení regulace hematopoézy i patofyziologie maligních onemocnění. Znalost genetického defektu je velmi důležitá pro správnou strategii sledování pacientů, genetického poradenství a stanovení optimálního léčebného postupu, který může významně ovlivnit prognózu těchto onemocnění. Všechna tato onemocnění jsou vzácná, incidence některých z nich není přesně známa. V řadě případů je regionálně odlišná a závislá na lokální frekvenci nosičství mutací příslušných genů. Typ dědičnosti je u jednotlivých chorob variabilní a závisí na charakteru vyvolávajícího genetického defektu. Tato onemocnění jsou poddiagnostikována, a to především jejich mírnější formy. Včasné stanovení diagnózy a určení genetického defektu je přitom velmi důležité pro stanovení adekvátního plánu dlouhodobého sledování pacienta, léčebného postupu a prognózy onemocnění. Má velký význam i pro genetické poradenství a vyhledávání dalších postižených členů rodiny. V tabulce 1 je uveden přehled základních charakteristik IBMFS včetně kauzálních mutací genů pro specifické proteiny. Práce byla podpořena grantem AZV A. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

16 E06 NOVINKY V PATOGENEZI A LÉČBĚ IMUNITNÍCH CYTOPENIÍ Červinek L. Interní hematologická a onkologická klinika MU a FN, Brno Nejjednodušší model, který pohlíží na ITP jako na nemoc způsobenou pouze protidestičkovými protilátkami a zvýšenou trombocytární destrukcí, byl již překonán. Ukázalo se, že tento proces je mnohem složitější. Důležitou roli v patofyziologii ITP hraje totiž porucha uvolňování trombocytů, a to na úrovni megakaryocytů, ale i na úrovni T-lymfocytů, kdy dochází k řízené trombocytární destrukci (1, 2). Protidestičkové protilátky jsou nejčastěji zaměřeny proti glykoproteinům IIb/IIIa a Ib/IX, ale jsou možná i jiná antigenní místa na povrchu trombocytů. Nová data ukazují, že autoprotilátky pocházejí z limitovaného počtu B-lymfocytů klonálního charakteru, které prošly somatickou mutací genu pro imunoglobuliny. Zásadní pro vznik ITP jsou ale rovněž T-lymfocyty. Výzkumné modely patofyziologie ITP ukazují, že produkce protidestičkových protilátek v B-lymfocytech závisí na specifických CD4+ T-lymfocytech. T-lymfocyty stimulují produkci protilátek po expozici fragmentům GP IIb/III, ale nikoliv po expozici nativním proteinům. Původ těchto skrytých epitopů v organismu a důvod trvalé T lymfocytární rekce nejsou dosud objasněny. Předpokládá se, že skryté antigeny, jež nejsou normálně exprimovány, mohou být za určitých okolností vystaveny imunitnímu systému k rozpoznání. Tato situace může být například při infekci. Pacienti s chronickou ITP mají zvýšený nález HLA-DR+ T-lymfocytů, zvýšený podíl solubilních receptorů pro interleukin-2 a zvýšené počty Th1-lymfocytů. Dále u nich bývá přítomen klon autoreaktivních cytotoxických T-lymfocytů (3). Současné práce prokazují i velmi důležitou roli prozánětlivých Th17-lymfocytů a Th22-lymfocytů. Vznik protidestičkových protilátek a protidestičkových cytotoxických T-lymfocytů je součástí ztráty tolerance imunitního systému vůči organismu vlastním antigenům. Další z klíčových populací jsou regulační lymfocyty (Tregs), jejichž počet je u pacientů s ITP ve srovnání se zdravými jedinci značně snížen. Na vzniku patologického procesu, ITP, se jako významné ukazuje zpracování antigenu buňkami monocyto-makrofágového systému, které slouží jako buňky prezentující antigen dalším lymfocytům. Následuje prezentace antigenu mezi APC (antigen prezentující buňkou) a pomocným Th-lymfocytem. Pro aktivaci pomocného lymfocytu je důležitý první stimulační signál mezi APC a Th-lymfocytem a to nejčastěji na úrovni MHC II systému (hlavní histokompatibilní systém II). Druhý signál je zabezpečen interakcí receptorů CD28, CD2 a LFA-1 s T-lymfocytárními kostimulačními ligandy CD80, LFA-3 a ICAM-1 na APC. Aktivovaný pomocný T-lymfocyt dále v intercelulární signalizaci stimuluje efektorový lymfocyt k produkci autoprotilátek či dokonce k přímé cytotoxicitě. Přetrvávající interakce mezi T- a B-lymfocytem cestou vazby CD40 receptoru a CD40 ligandu (CD154) je potřeba k udržování imunopatologického procesu v aktivní fázi. Trombocyty exprimují antigeny CD154 a CD80, jež se mohou podílet na dalším kostimulačním přenosu signálu. Počet regulačních CD4+CD25+ Foxp3+ lymfocytů je u pacientů s aktivní ITP snížen, což umožňuje trvání imunopatogenního mechanismu udržujícího aktivaci imunitní reakce směřující proti trombocytům a megakaryocytům. Ovlivnění CD4+CD25+Foxp3+ lymfocytů je pravděpodobným mechanismem, který navodí rovnovážný stav mezi imunitním systémem a produkcí trombocytů. Právě normalizace této křehké rovnováhy v rámci imunitního systému je předpokládaným mechanismem dosažení setrvalé remise ITP při léčbě agonisty trombopoetinového receptoru (4). Na protilátkách závislá fagocytóza je primárním mechanismem, jímž dochází u ITP pacientů k destrukci trombocytů. Slezina je hlavní místo, které je určené k produkci protilátek, ale i hlavní místo destrukce opsonizovaných trombocytů. Lidské makrofágy exprimují různé Fc-receptory. Inhibitory Fc-receptoru představují zcela novou léčebnou modalitu pro léčbu pacientů s ITP. Pokud podáváme parenterálně IgG1 částici, jež se váže na Fc-receptor (FcRn) dochází k inhibici funkce FcRn a následné výrazné degradaci endogenních protilátek. Tento mechanismus je přirovnáván k endogenní plazmaferéze (5). Funkčně rozpoznáváme inhibiční a aktivační Fc-receptory, které přenášejí signál cestou tyrosinkinázového receptoru. Jako hlavní receptory jsou označovány FcRγ IIa a FcRγ IIIa, jež jsou zodpovědné za vychytávání opsonizovaných trombocytů. Aktivace FcRγ IIA receptoru na povrchu makrofágu cestou trombocytu s navázanou protilátkou spouští intracelulární signalizační dráhu zabezpečenou Syk tyrozin-kinázovým receptorem. Inhibitor splenické (SYK) kinázy v léčbě ITP. Druhou novinkou v oblasti ITP představují výsledky klinické studie s fostamatinibem. Fostamatinib, orální inhibitor slezinné tyrosinkinázy (SYK), dosáhl primárního léčebného cíle v rámci v randomizované dvojitě zaslepené klinické studii fáze 3 pro dospělé pacienty s chronickou imunitní trombo- 14 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

17 cytopenií (6). Pacienti byli léčení fostamatinibem nebo placebem po dobu až 6 měsíců.study subjects remained on treatment for up to 24 weeks. The primary efficacy endpoint of this program is a stable platelet response defined as achieving platelet counts at or above 50,000/ μl of blood for at least four of the last six clinic visits of the study. Primárním cílem studie byla stabilní odpověď v hladině trombocytů, definována jako dosažení počtu krevních destiček více či rovno než /l po dobu nejméně čtyř z posledních šesti klinických kontrol studie.patients were subsequently offered to enroll in an open-label, Phase 3, long-term extension study, which is ongoing. U 18 % pacientů léčených fostamatinibem bylo dosaženo stabilní léčebné odpovědi v hladině trombocytů ve srovnání s žádnou léčebnou odpovědí u pacientů ve větvi s placebem (p = 0,0261). Stabilní odpověď krevních destiček byla definována jako dosažení vyšší hladiny než /l krve alespoň u čtyř z posledních šesti pravidelných návštěv mezi týdny 14 a 24 léčby. Shrnutí Na rozdíl od jiných terapií, které modulují imunitní systém (imunosupresiva, rituximab, kortikody) nebo stimulují tvorbu trombocytů (TPO agonisté), působí inhibitory FcRn přes inhibici funkce makrofágů a nabízejí další racionální možnost léčby pacientů s ITP. LITERATURA 1. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117(16): Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115(2): Stasi R, Evangelista ML, Stipa E, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura current concepts in pathophysiology and management Throm Haemost 2008; 99: Červinek L, Mayer J, Doubek M. Sustained remission of chronic immune thrombocytopenia after discontinuation of treatment with thrombopoietin receptor agonists in adults. Int J Hematol 2015; 102(1): Vaccaro C, Zhou J. Engineering the Fc region of immunoglobulin G to modulate in vivo antibody levels. Nat Biotechnol 2005; 23: Baloum M, Grossbard EB, Mant T, Lau DT. Pharmacokinetics of fostamatinib, a spleen tyrosine kinase (SYK) inhibitor, in healthy human subjects following single and multiple oral dosing in three phase I studies. Br J Clin Pharmacol 2013; 76(1): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

18 HEMOSTÁZA E07 NOVÉ POZNATKY O HEMOSTÁZE Dyr J. E. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Ústav klinické a experimentální hematologie, Praha Tento stručný přehled je zaměřen na vybrané oblasti trombózy a hemostázy, ve kterých dochází v poslední době k výraznému pokroku. Pokroku nejen v odhalování základních mechanismů, ale i v diagnostice a terapii. Jaké je současné kritické hodnocení problematiky? Jaké jsou nové poznatky o hemostáze? Arteriální a venózní trombóza zůstává hlavní bezprostřední příčinou morbidity a úmrtnosti v rozvinutých zemích. Venózní trombóza je běžný, přesto komplexní klinický stav, který prokázal minimální změny v klinickém managementu po celá desetiletí. V klinickém prostředí hrají stále důležitější roli globální testy. Tromboelastografie, včetně TEG a ROTEM, se stala dobře zavedenou metodikou při hodnocení hyperfibrinolýzy, krvácení, avšak nebylo prokázáno, že pomáhá předpovídat rekurentní trombotické příhody způsobené hypofibrinolýzou. Jsou stále hledány standardizační techniky, které by umožnily univerzální interpretaci výsledků. Nicméně očekávaná automatizace může umožnit širší využití těchto technik (1). Je pro trombolytickou léčbu určující stáří trombu (2)? Lepší porozumění mechanismu stárnutí trombů umožní lékařům zvážit výhody a rizika léčby, zda je potřeba antikoagulační terapie, farmakologická trombolýza, mechanická trombolýza nebo jejich kombinace, stejně jako odhadnout pravděpodobnost úspěšnosti léčby. Prostorové uspořádání jednotlivých složek koronárních trombů se mění v průběhu infarktu myokardu. Ve stárnoucích trombech roste zastoupení erytrocytů a fibrinu, relativní počet krevních destiček klesá. Roste průměrná šířka fibrinových vláken, především na povrchu trombu (3). Erytrocyty jsou retrakcí fibrinu spolu s aktivovanými destičkami stlačovány do tvaru polyhedrocytů. Polyhedrocyty tvoří nepropustné těsnění k odvrácení krvácení a pomáhají předcházet vaskulární obstrukci; přinášejí ale rezistenci k fibrinolýze. Na cirkulujících D-dimerech je navázaný aktivní trombin, který je tak chráněn před inhibicí antitrombinem. Stanovení množství navázaného trombinu je velmi přesné a vypovídá o rozsahu generace trombinu v místě vzniku trombu (4). Také venózní trombus se v průběhu času strukturálně mění, dochází ke komplexním změnám, které vyplývají ze souhry mezi koagulačními faktory, cytokiny, leukocyty a nesčetnými dalšími faktory. Naše současné možnosti léčby jsou nejúčinnější u akutního trombu, který se skládá převážně z volné sítě fibrinu a zachycených erytrocytů (5). Kontrakce trombu (retrakce) podporuje uzavření rány a zároveň zabraňuje cévní okluzi. Bez ohledu na její význam zůstává kontrakce trombu nedostatečně poznaným procesem, také kvůli nedostatku vhodných metodik umožňujících studovat jeho dynamiku. Kontrakce probíhá sekvenčně, ve třech následných fázích, z nichž každá je charakterizována odlišnou rychlostní konstantou (6). Jednotlivé fáze jsou diferencovaně ovlivněny mechanikou krevních destiček a fibrinu, stlačováním erytrocytů a dalšími složkami krve. Trombin, vápenaté ionty, zesítění integrinu aiibb 3, myosin, koagulační faktory IIa a FXIIIa a počet trombocytů podporují první nebo více fází kontrakce trombu. Naproti tomu červené krvinky zhoršují kontrakci a snižují elasticitu, ale zvyšují celkový kontraktilní stres vytvářený sítí trombocytů. Je velmi pravděpodobné, že u řady trombofílií, zejména u starší populace, nejde o klasické porušení rovnováhy mezi krvácením a trombózou. Může docházet ke zvýšené tvorbě trombů při současném snížení jejich schopnosti kontrakce. Vznikající tromby jsou nekvalitní, dochází k omezené a pomalejší kontrakci, mají odlišné viskoelastické vlastnosti. Tromby tak dlouhodobě uzavírají cévy a jsou odolnější k trombolýze. Další studie ukážou, zda kvantifikace kontrakce trombu poskytne opravdu nový a klinicky důležitý test, který umožní studium těch poruch trombózy a hemostázy, které zůstávají neodhaleny, skryty současnými metodikami založenými na koagulačních testech. Hlavním omezením koagulačních testů založených na měření času výskytu fibrinu je, že 95 % tvorby fibrinu nastává až po bodě zesítění fibrinu. Proto některé z hlavních následků generace trombinu včetně pozdních fází aktivace destiček, tvorby fibrinu a procesu retrakce nejsou sledovány. Procesy trombózy a krevní koagulace jsou jemně regulovány endogenní fibrinolýzou (1) udržující optimální rovnováhu. Pokud je změna rovnováhy ve prospěch koagulace a aktivace krevních destiček nebo pokud je endogenní fibrinolýza méně účinná, může dojít k patologické trombóze. Roli endogenní fibrinolýzy v patogenezi arteriální trombózy byla v posledních letech 16 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

19 věnovaná rostoucí pozornost, hledají se nové způsoby prevence nekontrolovaného šíření rostoucího trombu. V posledních letech se mění tradiční pohled na hemostatický systém především jako na systém regulovaný koagulační kaskádou spojenou s aktivací krevních destiček. Aktuální práce ukazují, že neutrofily mají kromě dobře prostudované úlohy klíčových buněk v první linii vrozené imunity také velmi významnou a mnohostrannou roli v hemostáze a trombóze (7). Aktivace imunitního systému silně ovlivňuje tvorbu trombů. Především venózní trombóza je doprovázena aktivací neutrofilů a uvolňováním neutrofilních extracelulárních pastí (NET) prostřednictvím procesu NETosis (8). Leukocyty mohou být indukovány k expresi tkáňového faktoru a uvolňují prozánětlivé a prokoagulační molekuly. Dysregulovaná imunotrombóza byla navržena jako možný mechanismus patologické mikro- a makrovaskulární trombózy při sepsi a autoimunitním onemocnění. Nová data ukazují, že koagulační faktory XI a XIII jsou mnohem důležitější pro výslednou koagulační aktivitu, než se dlouho předpokládalo. Jejich interakce s fibrinogenem/fibrinem a krevními destičkami jsou také důležité v zánětlivých procesech. Faktor XI je klíčovým regulátorem při aktivaci krevních destiček, generování trombinu a zánětlivých mechanismů. Obnovený zájem o roli kontaktní (vnitřní) cesty při trombóze otevřel také otázku její role v patogenezi trombotických komplikací u nádorových onemocnění. Nedávné pozorování dokumentují přítomnost aktivace kontaktního systému v gastrointestinálních, plicních, prsních a prostatických rakovinách. Rakovina indukuje systémový hyperkoagulační stav, který zvyšuje základní trombotické riziko postižených pacientů. Tento hyperkoagulační stav odráží komplexní souhru mezi rakovinnými buňkami a hostitelskými buňkami a koagulačním systémem jako součást reakce hostitele na rakovinu. V aktivovaných trombocytech jsou generovány reaktivní formy kyslíku (ROS), které hrají důležitou roli při regulaci interakcí trombocytů s kolagenem a kolagenem zprostředkovanou tvorbu trombu (9). Hlavní kolagenový receptor, destičkový membránový glykoprotein GPVI, je členem superrodiny imunoglobulinů. Zapojení primárních destičkových receptorů, GPIb-IX-V a GPVI iniciujících tvorbu arteriálních trombů, vede k rychlému zvýšení intracelulární koncentrace reaktivních forem kyslíku (ROS) nad bazální úroveň a je klíčovým krokem v aktivaci trombocytů po expozici fyziologickým ligandům, VWf, kolagenu. Cílení vazby těchto nebo jiných receptorů na komplexy NOX1/2 generující ROS přes adaptér TRAF4 by mohlo poskytnout mnohem větší selektivní inhibici generace ROS než obecná antioxidační léčba. Pochopení základních mechanismů generujících ROS v lidských trombocytech je kritické a mohlo by v konečném důsledku umožnit regulovat optimální hladinu intracelulárních ROS trombocytů u chorobných trombofilních stavů. Další nové důležité poznatky už jen ve zkratce (10) Objevují se nové způsoby antitrombotické léčby, nové informace o signalizačních drahách PAR-1 a PAR- 4, které však vyžadují zdokonalení a zpřesnění. Vycházet při antidestičkové terapii z dostupných testů funkčnosti krevních destiček zatím není proveditelné. Antikoagulace u pacientů s fibrilací síní a poměrně nízkým rizikem je stále otevřená. Dlouhodobá antikoagulační léčba, zejména s novými orálními inhibitory trombinu a aktivovaného faktoru X (NOAC), vyžaduje lepší zajištění a organizaci, včetně vzdělávání a pohotovostní dosažitelnosti; laboratorní testování stále postrádá dostupné citlivé a rychlé testy. Laboratorní testování nových NOAC je ale ve specifických situacích nutné. Studie týkající se vlastností trombů jsou stále velmi omezené především kvůli nedostatečné kvalitě a počtu vybavení pro biobanking. Deriváty aktivovaného proteinu C jsou stále zajímavější především pro jejich cytoprotektivní vlastnosti (např. u pacientů s ischemickou mrtvicí). Bylo dosaženo významného pokroku v oblasti rozpouštění trombů (např. zaměřené na PAI-1 a TAFI), klinický dopad ještě nebyl realizován. Co nového se dá očekávat (10)? Nové rizikové faktory, např. ektopický tuk, budou testovány. Znalosti interakčních sítí vycházející z mechanismu onemocnění budou přínosnější než jednotlivé izolované biomarkery. Proteomická a metabolomická data budou doplňována ke stávající genetické informaci. Bude studována stabilita plaku k a její vztah k aterotrombóze. Experimentální systémy zahrnující průtok krve budou klíčové pro pochopení role erytrocytů pro růst a stabilitu trombů. Nové poznatky o heterogenitě a aktivačním stavu destiček budou přeloženy do in vivo podmínek. Biologie a biochemie FXIII a vliv FXIII na biofyzikální vlastnosti trombu bude blíže objasněn. Zaměření antitrombotické terapie na PAR-4, PAR-1 bude velmi atraktivní. Budou budovány biobanky speciálně určené pro skladování a analýzu trombů. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

20 LITERATURA 1. Gue YX, Gorog DA. Importance of endogenous fibrinolysis in platelet thrombus formation. International Journal of Molecular Sciences 2017; 18(9): /ijms Czaplicki C, Albadawi H, Partovi S, Gandhi RT, Quencer K, Deipolyi AR, et al. Can thrombus age guide thrombolytic therapy? Cardiovascular Diagnosis and Therapy 2017; 7(Suppl 3): S186 S Dyr JE, Riedel T, Stikarova J, Suttnar J, Cermak J, Kotlin R, et al. Spatially organized structure of coronary thrombus in acute myocardial infarction. Blood 2016; 128(22): Dyr JE, Stikarova J, Suttnar J, Kuzelova K, Sacha P, Kucerka O, et al. Measurable amount of active thrombin is bound to circulating D-dimers. is there any impact on diagnosis and pathophysiology of thrombosis? Blood 2016; 128(22): Brinjikji W, Duffy S, Burrows A, Hacke W, Liebeskind D, Majoie CBLM, et al. Correlation of imaging and histopathology of thrombi in acute ischemic stroke with etiology and outcome: A systematic review. Journal of Neurointerventional Surgery 2017; 9(6): Tutwiler V, Litvinov RI, Lozhkin AP, Peshkova AD, Lebedeva T, Ataullakhanov FI, et al. Kinetics and mechanics of clot contraction are governed by the molecular and cellular composition of the blood. Blood 2016; 127(1): Iba T, Levy JH. Inflammation and thrombosis: Roles of neutrophils, platelets and endothelial cells and their interactions in thrombus formation during sepsis. Journal of Thrombosis and Haemostasis JTH 2018; 16(2): Martinod K, Wagner DD. Thrombosis: Tangled up in NETs. Blood 2014; 123(18): Qiao J, Arthur JF, Gardiner EE, Andrews RK, Zeng L, Xu K. Regulation of platelet activation and thrombus formation by reactive oxygen species. Redox Biology 2018; 14: Spronk HMH, Padro T, Siland JE, Prochaska JH, Winters J, van der Wal AC, et al. Atherothrombosis and thromboembolism: Position paper from the second maastricht consensus conference on thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 2018; 118(2): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

21 E08 ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM AKTUÁLNĚ NEJVÍCE DISKUTOVANÁ TÉMATA V DIAGNOSTICE, PREVENCI A LÉČBĚ Buliková A. Oddělení klinické hematologie FU, Brno Lékařská fakulta MU, Brno Úvod Antifosfolipidový syndrom (APS) je systémové onemocnění, které velmi komplikovaným způsobem může zasahovat řadu funkcí různých orgánů, tkání a systémů a tím zřetelným způsobem ovlivňovat morbiditu i mortalitu nositelů tzv. antifosfolipidových protilátek (APA). Extrémně narůstající množství poznatků v této oblasti nutí ošetřující lékaře selektovat tyto informace a rozlišovat podstatné od banálních. V prezentaci bude kladen důraz na důležité nové poznatky, resp. upozornění na problémy, které zůstávají ve škále diskutabilních, ale potenciálně velmi přínosných v případě naleznutí jejich řešení. Patofyziologie Teorií, jak mohou APA vyvolávat různé klinické potíže, ať již trombotické či gynekologicko-porodnické komplikace, je v současnosti diskutováno velké množství (rámcový přehled shrnuje tabulka 1). Co je v patofyziologii působení APA v posledních letech diskutováno, jsou dva recentní poznatky, které mají event. terapeutický Tab. 1 Možné mechanismy působení antifosfolipidových protilátek Protrombotické a prozánětlivé působení přirozené inhibitory plazmatická koagulace inhibice aktivace PC a funkce APC inhibice funkce PS inhibice aktivace AT závislé na heparinu ovlivnění fáze kontaktu zvýšené mikropartikule interakce b 2 -GPI a trombinu monocyty trombocyty endotel fibrinolýza zvýšená exprese prozánětlivých cytokinů (TNF-a) zvýšená exprese TLR4 aktivace adheze a agregace zvýšení mikropartikulí prokoagulační nastavení (APOER2 GP Iba komplex) snížení tvorby prostacyklinu zvýšení exprese TF zvýšení tvorby tromboxanu inhibice TFPI zvýšená exprese TF zvýšení inhibice TM zvýšení oxidativního stresu neutrofily inhibice aktivity b 2 -GPI ovlivnění funkce annexinu V Ne-trombotické působení ovlivnění gravidity, nefropatie, neurologické projevy nadměrná aktivace NETózy exprese prozánětlivých cytokinů zvýšení uvolnění vwf porucha funkce enos zvýšení tvorby PAI inhibice aktivace tpa zvýšení Lp(a) jiné vlivy ovlivnění funkce komplementu zvýšení oxidativního stresu (snížení paraoxonázy) porucha tvory/funkce trofoblastu lokální zánětlivé změny další působení přímé buněčné poškození, indukce apoptózy aktivace komplementu, vzplanutí neutrofilů narušení štítu tvořeného annexinem V inhibice proliferace a tvorby syncytia prozánětlivé cytokiny/chemokiny inhibice endometriální angiogeneze snížení produkce choriového gonadotropinu prozánětlivé nastavení buněk endometria selhání placentace pro poruchu TF/ TFPI defektní invazivita trofoblastu zvýšení TNF-a, IL-6, IL-1b, snížení IL-3 porušená fibrinolýza snížení IL-3 v trofoblastu zvýšení placentárního TXA2 snížení HB-EGF nutného pro tvorbu trofoblastu vyšší zastoupení buněk zánětu (makrofágy, neutrofily a deciduální NK buňky) inhibice cesty mtorc přímá aktivace neuronu P protein, APC aktivovaný protein C, AT antitrombin, TFPI inhibitor cesty tkáňového faktoru, TF tkáňový faktor, TM trombomodulin, b 2 -GPI b 2 -glykoprotein I, TLR toll like receptor, tpa tkáňový aktivátor plazminogenu, PAI inhibitor aktivátoru plazminugenu, IL interleukin, TNF tkáňový nekrotizující faktor. Lp lipotrotein, TXA tromboxan, HB-EGF růstový faktor napodobující epiteliální, který váže heparin, NK přirození zabíječi, Lp lipotrotein, APOER2 receptor E2 pro apolipoprotein, GP glykoprotein, mtorc kopmplex zasahovaný rapamycinem u savců, enos endoteliální syntáza oxid dusíku, vwf von Willebrandův faktotor TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

22 Tab. 2 Současná kritéria antifosfolipidového syndromu Klinická kritéria trombóza porucha těhotenství Laboratorní kritéria LA jedna či více klinických manifestací arteriální nebo venózní trombózy, případně trombózy malé cévy v kterékoli tkáni či orgánu; je prokázána objektivními validovanými kritérii, v případě histopatologického průkazu bez známek zánětu v cévní stěně a) jedno či více nevysvětlitelných úmrtí morfologicky normálního plodu v nebo po 10. týdnu těhotenství s potvrzením normální morfologie plodu ultrasonograficky či přímým vyšetřením b) jedno či více předčasných narození morfologicky normálního novorozence před 34. týdnem těhotenství z důvodu eklampsie či těžké preeklampsie podle standardní definice nebo při prokázaných známkách placentární insuficience c) tři a více nevysvětlitelných následných spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství po vyloučení anatomických či hormonálních abnormit matky a po vyloučení chromozomálních abnormit rodičů je prokázán v plazmě dva- a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů; je detekován podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu ACLA je prokázán v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu, ve středním a vysokém titru (tj. > 40 GPL či MPL, nebo > 99. percentil), je prokázán dva- a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů, je měřen standardizovaným typem ELISA metody s obsahem beta 2 -glykoproteinu I v cílovém antigenu antibeta 2 -GP I je prokázán v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu (titr > 99. percentil), je prokázán dva- a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů standardizovaným typem ELISA podle doporučeného postupu LA- lupus antikoagulans, ACLA antikardiolipinové protilátky, antibeta 2 -GP I protilátky protibeta 2 -glykoproteinu I, GPL-fosfolipidové jednotky ve třídě IgG, MPL fosfolipidové jednotky ve třídě IgM Pro diagnózu APS je nutné splnění nejméně jednoho klinického a jednoho laboratorního kritéria, časový odstup mezi klinickou manifestací a průkazem protilátek je nejvýše 5 let. výstup. Prvních z nich je popis inhibice přirozené cesty, zahrnující savčí receptor pro rapamycin (mtorc2), což může vést k cévní intimální hyperplazii a následné cévní obstrukci bez přímé účasti trombotických mechanismů. U nemocných s APS byla taktéž detekována nadměrná tvorba extracelulárních neutrofilových pastí (tzv. NETs), které jsou jasně asociovány s protrombotickou manifestací a jsou zvažovány jako důležitý patofyziologický moment u různých autoimuntních stavů, které jsou dnes zařazovány do skupiny tzv. netopatií (1). Diagnostika Diagnostická kritéria APS byla v průběhu vývoje znalostí a laboratorních možností opakovaně revidována. Aktuálně platná zahrnují naplnění přítomnosti jednoho z jasně diagnostikovaných kritérií klinických a jednoho z jasně definovaných kritérií laboratorních (tab. 2). V současné době je široce diskutována změna kritérií pro diagnózu APS, přičemž je nastíněn model kritérií diagnostických a klasifikačních, jak je to používáno o jiných autoimunitních stavů (2). V této problematice je v současné době vedena široká diskuze, která byla zahájena na 15. mezinárodním kongresu o antifosfolipidových protilátkách na Kypru v září Již jsme doufali, že nová kritéria k dispozici budou, ale do dokončení abstraktu nebyla doposud publikována. Nicméně se přemýšlí, že budou do kritérií zahrnuta nová kritéria klinická (mezi nimi zejména trombocytopenie a livedo reticularis), podobně jako jsou široce zvažována kritéria laboratorní; zde je zejména diskutováno o zařazení či nezařazení protilátek proti kardiolipinu či beta 2 -glykoproteinu I ve třídě IgM zde možná nezařazení, resp. stejných protilátek ve třídě IgA zde situace nejasná. Každopádně na poli laboratorní diagnostiky jsou nejslibnějšími hráči protilátky proti komplexu fosfatidylserin/protrombin ve třídě IgG a možná i IgM, resp protilátky proti doméně I glykoproteinu I (3, 4). Ne zcela vyjasněná je role protilátek proti annexinu V, v tomto případě je patofyziologická role dobře objasněná, zatímco klinické studie zatím chybí. Nicméně recentní názory zatím zásadní změnu v průkazu protilátek jako diagnostických kritérií spíše neočekávají (5), i když je zvažováno akceptování průkazu APA chemoluminiscencí, neboť kritéria z roku 2005 uvádějí výhradně sérologický průkaz na základě ELISA. Stále nevyjasněná role je v průkazu protilátek proti doméně 1 beta 2 -glykoproteinu I. Tyto protilátky mají sice vysokou asociaci s trombotickými komplikacemi, ale další zásadní informaci oproti tzv. triple pozitivitě, tedy současnému průkazu protilátek proti kardiolipinu, proti beta 2 -glykoproteinu I a lupus antikoagulant, zřejmě nepřináší (4, 5), takže v diagnostice hrají úlohu spíše doplňkovou, nikoli zásadní. 20 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

23 Prevence klinické manifestace při průkazu antifosfolipidových protilátek Jak postupovat u nemocných s náhodně zjištěnou pozitivitou antifosfolipidových protilátek, není v tuto chvíli jednoznačně definováno (3, 5). Každopádně je naprosto nezbytné stanovit míru rizika klinické manifestace, což se děje nejen podrobným klinickým vyšetřením zaměřeným na stanovení obecně uznávaných rizikových faktorů, ale i vyšetřením širšího spektra antifosfolipidových protilátek ke stanovení či vyloučení tzv. profilu vysokého rizika (4). Rozdílná situace však bude v hodnocení rizika klinické manifestace tromboembolismu (TEN) a rizika reprodukční ztráty. Na tuto druhou klinickou manifestaci je nutné pohlížet jako na odlišnou situaci, kdy i spektrum protilátek, které jsou považovány za relativně nízké riziko TEN, mohou být příčinou gestačního selhání. Každopádně je náhodný nález antifosfolipidových protilátek poměrně složitou situací. Tyto protilátky se mohou vyskytovat v relativně zaznamenatelném procentu u zcela zdravých lidí a k jejich klinické manifestaci nemusí nikdy dojít. I když je pacient zařazen do spektra tzv. vysoce rizikového profilu přítomností APA, není pak jisté, jakou léčebnou strategii použít. Diskutovány jsou jak běžná antitrombotická profylaxe jen v rizikových situacích, tak nízkodávkovaná kyselina acetylsalicylová (LDA) dlouhodobě, event. doplněná o klasickou antitrombotickou profylaxi v rizikových situacích. Zmiňována je i role hydroxychorochinu, nicméně ani zde výsledky randomizovaných studií nedávají koncizní výsledky (3, 4). Je možné zmínit i roli statinů a suplementace vitaminu D, což jsou postupy směřující jednak ke stabilizaci funkce endotelu a/nebo expresi tkáňového faktoru, jednak v případě vitaminu D k ovlivnění imunitního systému včetně geneze možných autoprotilátek (3, 4). Situace je ještě složitější v případě primární profylaxe reprodukčních ztrát, resp. v případě reprodukčních ztrát, která však nenaplňují diagnostická kritéria APS. Situace je úplně nejsložitější v případech primární infertility, kdy je žena z nějakých, ne zcela vyjasněných důvodů, často před provedením nějaké techniky asistované reprodukce na přítomnost APA vyšetřena a není vůbec jasné, nakolik tento nález souvisí s jejími potížemi. Zde je nutné postupovat přísně individuálně, zvážit APA profil, věk pacientky, její gynekologickou anamnézu, rizika možné preeklampsie atd. Pak je s pacientkou nutné diskutovat všechna pro a proti, včetně totálního chybění relevantních důkazů pro jakýkoli léčebný postup. Nicméně jsou zvažovány postupy jednak LDA, ale i v některých případech nízkomolekulární heparin (LMWH) v profylaktických dávkách, jde-li o vysoce rizikový profil APA. Každopádně, jde-li o asymptomatickou ženu ve smyslu diagnózy APS na léčbě hydroxychoroquinem (HCQ) z důvodů systémového autoimunitního procesu, je velmi nevhodné v průběhu gravidity tuto léčbu přerušovat (3), a to přes informaci v příbalovém letáku k přípravku. Léčba trombotických komplikací Základem léčby tromboembolie u APS, ať již v žilním, či tepenném řečišti, je antikoagulační léčba warfarinem po iniciálním použití terapeutických dávek nízkomolekulárního heparinu (low molecular weight heparin LMWH). Je nepochybné, že řada pacientů bude dnes vstupně léčena jiným, resp. standardním způsobem, tedy odlišně v případě trombózy tepenné a žilní. Takže lze předpokládat, že pacienti s žilním tromboembolismem budou dnes léčení přímými orálními antitrombotiky (direct oral anticoagulation DOAC), zatímco trombóza tepenná, zejména v koronárním řečišti či v oblasti CNS bude vstupně nejčastěji řešena zcela jiným způsobem často za použití invazivních přístupů. Důvodem je skutečnost, že vstupně není často jasný a opakovaně dokladovaný průkaz přítomnosti antifosfolipidových protilátek potřebných k diagnóze APS. Je-li však tato diagnóza jasně stanovena, pak je v sekundární profylaxi v případě trombózy v žilním řečišti nejčastěji akceptovaná léčba kumariny s cílovým INR 2,0 3,0, zatímco v případě trombózy tepenné, je tato léčba zvažována buď s vyšší cílovou hladinou INR, např. 2,5 3,5, resp. kombinovaná léčba LDA a klasicky dávkovaný warfarin (6). Role přímých orálních antitrombotik (DOAC) je v léčbě APS široce diskutována. Jsou známa potenciálně benefitní působení, ve smyslu příznivého ovlivnění komplementu xabany, ale i četná sdělení o selhání této léčby. Do ukončení speciálně zaměřených studií na tyto preparáty při diagnóze APS, je nutné použití DOAC považovat za léčbu neověřenou a určenou pro nemocné, kteří klasickou antikoagulaci warfarinem mít z různých důvodů nemohou (3). Antitrombotická léčba je u neprovokované tromboembolické příhody u APS předpokládaná dlouhodobá. Nicméně v poslední době se vedou diskuze o tom jak se vypořádat s pacienty, kteří v době prodělané tromboembolie opakovaný průkaz APA měli, takže diagnózu APS jasně naplnili, nicméně následně jim v důsledku sérokonverze opakovaně žádné APA prokázány nebyly. I v těchto případech je situace značně diskutabilní a nejasná a ani recentní pozorování nedávají jasné rozhodnutí v těchto situacích (7). Izolovaný jednorázový průkaz jakékoli antifosfolipidové protilátky bez následného ověření trvalé pozitivity by měl vést k náhledu, že pacient APS nemá, a takto k němu přistupovat. Situace nemocných, u nichž běžná antitrombotická léčba selhává, je taktéž nevyjasněná. Je možné zvažovat TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

24 jak navýšení antitrombotické léčby ve smyslu kombinované a často i výše dávkované antikoagulace s léčbou protidestičkovou, stejně tak jako přidání statinů (3, 8), léčby imunomodulační a antitrombotické ve formě hydoxychloroquinu (3, 4), stejně tak jako další postupy ve smyslu podávání intravenózních imunoglobulinů (IVIG), rituximabu, preparátů k inhibici komplementu, k inhibici savčího receptoru pro rapamycin (mtor), resp. výjimečně i transplantaci hemopoetických kmenových buněk (4, 8). Téměř běžným postupem u APS se zdá suplementace vitaminu D, která je dnes u různých autoimunitních stavů běžně využívána. U APS tento vitamin nejen zajišťuje příznivější nastavení imunitního systému ve smyslu menší náchylnosti k autoimunitním projevům, ale přímo může inhibovat zvýšenou expresi tkáňového faktoru zapříčiněnou protilátkami proti beta 2 -glykoproteinu I (4). Léčba komplikací gravidity Standardem léčby jasně prokázaného OAPS (obstetric APS) bez trombotických komplikací je podávání nízkodávkované kyseliny acetylsalicylové (low dose ASA LDA) prekoncepčně na 3 4 týdny, s přidáním LMWH v profylaktických dávkách (nejčastěji Clexane 0,4 ml á 24 hodin) bezprostředně po zjištění gravidity, resp. v případě nějaké metody asistované reprodukce a jasně naplněných kritérií APS po transferu. Nicméně je nutné zmínit, že ne všechny z placebem kontrolovaných studií prokazují statisticky významný efekt takovéhoto postupu (3). Situace je zřetelně méně jasná u nemocných, u nichž jsou APA prokázány, ale které diagnostická kritéria ještě nenaplňují, a to ať již z důvodu chybění, nebo nedostatečné klinické manifestace, či při průkazu nediagnostických antifosfolipidových protilátek. V těchto případech je nutné postupovat přísně individuálně po zhodnocení všech rizik včetně věku, APA profilu, použitých technik asistované reprodukce (4) a zejména je nutné přihlédnout k přání pacientky. Běžná léčba LDA + LMWH je vede zhruba v 80 % gravidit k porodu vitálního plodu. Nicméně je i v takto léčebných případech nutné počítat s rizikem prematurity (25 30 %), preeklampsie (10 20 %) či HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count) syndromu (3 5 %). Zejména u nemocných, u nichž léčba OAPS selhala v konvenčním režimu, a jsou tedy považovány za refrakterní OAPS, jsou zvažovány další léčebné postupy. K nim patří přidání kortikosteroidů v I. trimestru, podávání intravenózních imunoglobulinů a plazmaferézy, případně i blokáda komplementu eculizumabem (3, 4, 6). I pro náležitý průběh těhotenství se zdá být důležitá role HCQ, přičemž se kupí důkazy, pro jeho bezpečnost jak v průběhu těhotenství, tak při kojení. Diskutována je i role protilátek proti TNF-α (tumor necrosis faktoru alfa), kdy tento přístup je používán u některých situací reprodukčního selhání, ale současně je opakovaně dokladována indukce APA při použití těchto preparátů. Velkým přínosem se zdá poznatek, že je možné příznivě ovlivnit nastupující preeklampsii navozenou APS a tím i nepříznivého průběhu gravidity podáváním hydrofilních statinů, resp. konkrétně pravastatinu (9), a to přes běžnou kontraindikaci těchto léků v průběhu gravidity, resp. i před ní. V našich podmínkách je však tato cesta limitována skutečností, že pravastatin je dostupný jen v kombinaci s fenofibrátem, takže je fakticky tento přístup poněkud neschůdný. Řešení nediagnostických klinických nálezů asociovaných s antifosfolipidovými protilátkami K potenciálně závažným klinickým nálezům u APS, které však v současné době nepatří i diagnostickým kritériím, patří zejména s APA asociovaná choroba srdečních chlopní, nefropatie, trombocytopenie a kožní změny ve smyslu livedo reticularis, resp. racemosa, livedorindí vaskulopatie a kožní ulcerace. Všichni pacienti s APS by měli podstoupit transtorakální echokardiografii (TTE). U těch, kde je nález TTE pozitivní a je zjištěna choroba srdečních chlopní, je indikováno průběžné sledování. U nemocných s podezřením na kardioembolizační příhodu a negativním TTE nálezem je indikováno transezofageální vyšetření (TEE), zejména v případech, kdy není prokázána ani anamnesticky dokumentována porucha srdečního rytmu (3). Nicméně ať jsou již výsledky takovéhoto vyšetřování jakékoli, skutečná léčba APA asociované choroby srdečních chlopní zůstává nevyjasněná ať již jde o klasickou, či potencovanou antitrombotickou léčbu (tj. klasicky či vysoko dávkovaný warfarin a/ nebo s LDA) a část pacientů bude muset podstoupit operaci chlopenní náhrady. Podávání kortikosteroidů se ukázalo neúčinné (3). Ani v případě prokázané APA asociované nefropatie není jasno. V primární profylaxi je možné zvážit LDA a/ nebo HCQ, tento druhý přístup zejména u nemocných se systémovým lupus erythematodus (SLE). Základním postupem je kontrola krevního tlaku a proteinurie nejčastěji za použití ACE inhibitorů. V refrakterních případech byly použity IVIG, rituximab či eculizubam (3). Trombocytopenie postihuje % nemocných s APS, i když těžká trombocytopenie (< 20 G/L) je vzácná, stejně tak jako krvácivé projevy takto navozené. Snížení počtu trombocytů není zárukou, že je současně sníženo riziko trombózy. Právě naopak jsou tyto stavy 22 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

25 spojeny s vyšším rizikem tromboembolismu (3). Léčba APA asociované trombocytopenie, pokud je v některých případech nezbytná, se v ničem neodlišuje od terapie imunitní trombocytopenie, pokud však jsou vyloučeny jiné příčiny poklesu trombocytů, které mohou v případě APA nastávat. Mezi nimi jde zejména o pseudotrombocytopenii, heparinem indukovanou trombocytopenii, projevy diseminované intravaskulární koagulace, konzumpci trombocytů při masivní tromboembolii či atypický hemolyticko-uremický syndrom, popsány byly i případy koincidence APA, resp. i APS u trombotické trombocytopenické purpury. V průběhu gravidity je nutné pomýšlet na prostou trombocytopenii v těhotenství, projevy těžké preeklampsie, HELLP syndromu. Tyto situace je pak nutné řešit odlišně podle závažnější diagnózy. Postižení kůže nejsou také jednoduchým problémem, pokud nejde jen o kosmetickou vadu. U klinicky závažných kožních manifestací byla vyzkoušena jak antitrombotická, či protidestičková léčba, dipyridamol, cilostazol, hydrochoroquin, ale i hyperbarická oxygenová terpie, přidání danazolu nebo imunosupresiv včetně rituximabu či IVIG, resp. i dokonce i použití tkáňového aktivátoru plazminogenu (3). Katastrofický antifosfolipidový syndrom je naštěstí vzácnou komplikací APA, která postihuje méně než 1 % nemocných, nicméně je provázena vysokým rizikem mortality. V léčbě se používá eliminace vyvolávající příčiny tam, kde je to možné, kortikosteroidy, antitrombotická léčba, u závažně probíhajících případů IVIG a/nebo velkoobjemová plazmaferéza. Tyto postupy dokázaly snížit mortalitu zřetelným způsobem (10). Závěr Přes narůstající poznatky jak v patofyziologii vzniku APS, tak i narůstající počet klinických studií, které se týkají jak diagnostiky, tak i léčby těchto nemocných, není v tuto chvíli jasné v řadě otázek. Některé trendy jsou nastíněny v tomto sdělení a budou upřesněny ve vlastní prezentaci. Podpořeno MZ ČR RVO (FNBr, ). LITERATURA 1. Mitsios M, Arampatzioglou A, Arelaki S, at al. Netopathies? Unravelling the dark side of old diseases through neutrophils. Front Immunol 2017; doi: /fimmu Aggarwal R, et al. Distinction between diagnostic and Classification Criteria? doi: /acr Erkan D, Lockshin MD (eds). Antiphospholipid syndrome. Current research highlights and clinical insights. Springer International Publishing 2017 (ebook). doi: / Cavazzana I, Andreloni L, Limper M, et al. Updata on antiphospholipid syndrome: Ten topics in Curr Rheumatol Rep 2018; 20: 15. doi: org/ /s Devreese KMJ, Ortel TL, Pengo V, de Laat B. For the subcommittee on lupus anticoagulant/antiphospholipid antibodies. Laboratory criteria for antiphospholipid syndrome: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018; 16: Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol 2015; 11: Sciascia S, Coloma-Bazán E, Radin M, et al. Can we withdraw anticoagulation in patients with antiphospholipid syndrome after seroconversion? Autoim Rev 2017; 16: Dobrowolskia Ch, Erkan D. Treatment of antiphospholipid syndrome beyond anticoagulation. Clinical Immunology 2018; 9. https: //doi.org/ /j.clim Lefkou E, Mamopolous A, Dagkis T, et al. Pravastatin improves pregnancy outcomes in obstetric antiphosholipid syndrome refractory to antithrombotic therapy. J Clin Invest 2016; 126: Rodrigez-Pinto I. Moitinho M, Santacreu I, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the international CAPS registry. doi: org/ /j.autrev TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

26 E09 SYNDRÓM LEPIVÝCH DOŠTIČIEK SÚČASNÝ STAV A VÝZNAM PRE KLINICKÚ PRAX Staško J. 1, Dobrotová M. 1, Ivanková J. 1, Škereňová M. 2, Hollý P. 1, Sokol J. 1, Stančiaková L. 1, Dobrota D. 2, Lasabová Z. 3, Kubisz P. 1 1 Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR 2 Ústav klinickej biochemie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR 3 Martinské biomedicínske centrum (Biomed), Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Martin, SR Súhrn Cieľ: Cieľom príspevku je podať stručný prehľad o histórii, epidemiológii, patogenéze, diagnostike a liečbe tzv. syndrómu lepivých doštičiek (sticky platelet syndrome SPS) s dôrazom na súčasné výzvy a klinický význam tejto trombofílie s doposiaľ nejasným genetickým pozadím. Prehľad problematiky: Doštičková hyperagregabilita, ako známa príčina trombózy, bola po prvýkrát popísaná v 70. rokoch 20. storočia. Názov SPS bol zavedený v 80. rokoch pre trombofilnú trombocytopatiu s familiárnym výskytom a autozomálnym typom dedičnosti, ktorá bola charakterizovaná hyperagregabilitou krvných doštičiek po nízkych koncentráciách adenozíndifosfátu (ADP) a/alebo epinefrínu (EPI). V posledných 30 rokoch viacerí autori, ale najmä E. F. Mammen a R. L. Bick sa zaslúžili o to, že boli vytvorené doposiaľ platné diagnostické kritériá pre SPS. Na základe výsledku agregometrie doštičiek po ADP a EPI boli zadefinované tri podtypy SPS, ktoré sa môžu klinicky manifestovať (ale, u väčšiny nositeľov SPS sa za celý život nemanifestujú) viacerými typmi trombózy: a) artériovou trombózou, najmä ischemickou mozgovou príhodou, ale aj infarktom myokardu a tzv. atypickými artériovými trombózami (napr. mezenteriálna, renálna, retinálna a pod.), b) venóznym tromboembolizmom (najčastejšie hlboká žilová trombóza) a c) tehotenskými komplikáciami (strata plodu, intrauterinná rastová retardácia a i.). O SPS sa spočiatku predpokladalo, že ide o zriedkavú poruchu, ale neskôr bol popísaný ako prekvapujúco častá príčina inak nevysvetliteľnej trombózy a tehotenských komplikácií. Napriek tomu, niektoré kľúčové problémy, ako je etiológia, genetika a epidemiológia SPS, zostali stále nejasné. Výsledky: Okrem prehľadu dostupnej literatúry v príspevku uvádzame aj výsledky retrospektívnej klinickej štúdie súboru pacientov s diagnózou SPS vedených v Národnom registri trombofilných stavov (NRTS) SR v Martine. K bolo vyšetrených Tab. 1 Diagnostické kritériá a klasifikácia SPS (1, 2, 5 8 upravené) Laboratórne vyšetrenie: agregácia krvných doštičiek agregácia doštičiek po indukcii ADP EPI koncentrácia induktora (μm) 0,58 1,17 2,34 0,55 1,10 11,00 referenčné hodnoty a (% agregácie) *NCHT Martin (% agregácie) , Diagnostické kritériá suspektná dg.: anamnéza TE + hyperagregabilita po 1 konc. 1 induktora, jednorázovo vyš. anamnéza TE + hyperagregabilita po 2 konc. 1 induktora potvrdená dg.: anamnéza TE + hyperagregabilita po 1 konc. 2 induktorov anamnéza TE + hyperagregabilita po 1 konc. 1 induktora, opakovane vyš. Laboratórna klasifikácia ADP hyperagregabilita EPI hyperagregabilita prevalencia a typ I + + ~ 1/3 typ II + najčastejší; ~ 2/3 typ III + veľmi zriedkavý a informatívne môžu/e byť rozdielne/a pre vybranú populáciu a dané laboratórium; conc. koncentrácia; *NCHT Národné centrum hemostázy a trombózy; dg. diagnóza; TE tromboembolizmus; ADP adenozíndifosfát; EPI epinefrín (adrenalín); vyš. vyšetrené 24 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

27 Tab. 2 Prehľad klinických štúdií zameraných na prevalenciu SPS vo vybraných populáciách pacientov (1, 2, 5 8 upravené) Autori Charakteristika súboru Typ populácie SPS počet pacientov (%) Bick et al. (1998) 195 pacientov s nevysvetlenou trombózou biela rasa 34 (17,6) Andersen et al. (1999) 195 žien s trombózou biela rasa 56 (28,0) Bick et al. (2005) 351 žien s opakovaným potratom biela rasa 64 (18,2) Ruiz-Argüelles et al pacientov s neprovokovanou trombózou mexickí mestici 22 (48,0) Tekgündüz et al pacientov s neprovokovanou trombózou biela rasa 6 (21,0) Vasiľev et al ambulantných pacientov, vyš. pre trombofíliu biela rasa 70 (41,0) SPS syndróm lepivých doštičiek na KHaT v Martine 2930 osôb na SPS, pričom bolo potvrdených 727 jedincov s týmto syndrómom, čo predstavuje 24 % všetkých vyšetrených. Medzi 2201 symptomatickými jedincami bolo 541 pozitívnych na SPS (23 %). Väčšina jedincov s SPS boli ženy (67 %) a priemerný vek jedincov s SPS bol 40,4 rokov. Najčastejším typom bol SPS II (hyperagregabilita trombocytov po EPI) v 72,60 %. Najčastejším klinickým prejavom SPS bol venózny tromboembolizmus (VTE) u 224 pacientov (41,1 %). Artériová trombóza bola potvrdená u 175 pacientov (32,2 %) a opakovaná strata plodu u 77 žien (14,2 %). V príspevku prezentujeme aj nové výsledky výskumu genetického pozadia pri tomto syndróme. Záver: SPS je definovaný presnými klinickými a laboratórnymi kritériami, avšak jeho príčina zostáva neznáma. Napriek tomu, že sa niektoré vrodené trombofílie (vrátane SPS) zdajú byť kontroverzné, v klinickej praxi majú stále svoje opodstatnenie ako pravdepodobná príčina trombózy so špecifickým diagnostickým a liečebným prístupom. Kľúčové slová: syndróm lepivých doštičiek, doštičková hyperagregabilita, trombóza, adenozíndifosfát, epinefrin. Úvod Poznatky o krvných doštičkách a ich úlohe v hemostáze sa začali objavovať koncom 19. a začiatkom Tab. 3 Charakteristika súboru s SPS v NCHT Martin (NRTS k ) Charakteristika pacientov Typ SPS n (%) Klinická manifestácia n (%) vyšetrení na SPS/jedinci s SPS, N/n (%) 2930/727 (23,0) pohlavie, muži/ženy, N/n (%) 240 (33,0)/487 (67,0) priemerný vek, roky 40,0 (5,64) typ I 199 (26,2) typ II 528 (72,6) typ III 9 (1,2) asymptomatickí 186 (25,6) symptomatickí 541 (74,4) venózny tromboembolizmus 224 (41,4) venózna trombóza 139 (25,7) pľúcna embólia 85 (15,7) artériová trombóza 175 (32,4) cievna mozgová príhoda, TIA 153 (28,3) koronárne syndrómy 10 (1,8) iná artériová trombóza 12 (2,2) tehotenské komplikácie 77 (14,2) migrény 26 (4,8) iné so susp. trombózou súvisiace nálezy 39 (7,2) SPS syndróm lepivých doštičiek; NCHT Národné centrum hemostázy a trombózy; NRTS Národný register trombofilných stavov SR; N/n počet vyšetrených/počet pacientov, resp. počet mužov/počet žien; TIA tranzitórny ischemický atak TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

28 Tab. 4 Špecifická klinická charakteristika SPS (1, 2, 5 8) mladí dospelí < 40 rokov) bez iných známych rizikových faktorov pre tromboembolizmus tehotné ženy (opakované straty plodu fetal loss syndrome) často atypická/menej obvyklá lokalizácia trombózy (retinálne vény, cerebrálne sínusy a i.) artériová (častejšie) a venózna trombóza rekurentné trombózy napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe (najmä AVK) pozitívna rodinná anamnéza na tromboembolizmus s postihnutím oboch pohlaví SPS syndróm lepivých doštičiek; AVK antivitaminy K 20. storočia. Prvé kvalitatívne poruchy krvných doštičiek boli popísané po zavedení agregometrie trombocytov v 60. rokoch 20. storočia. Je zaujímavé, že napriek tomu, že tromboembolické príhody sú vo všeobecnosti častejšie než krvácavé, v prípade doštičiek bol výskum dosť jednostranný, zameraný hlavne na krvácavé poruchy. V posledných 30 rokoch však bolo popísaných viacero doštičkových porúch spojených s tromboembolizmom (trombofilných trombocytopatií) syndróm lepivých doštičiek (sticky platelet syndrome SPS), Wienov-Penzigov defect, HPA-1 (PlA1/2) polymorfizmus glykoproteínu (GP) IIIa a polymorfizmus T-5C GPIb (1 4). Spomedzi nich bol SPS identifikovaný ako prvý a zdá sa, že z klinického hľadiska je aj najvýznamnejší (1, 2). Historické poznámky Prvá štúdia venovaná kvalitatívnym poruchám doštičiek so zvýšenou agregáciou doštičiek a zvýšeným Obr. 1 Familiárny výskyt SPS (1, 2) (Kubisz P, et al. Rev Hematol Mex 2011; 12 (2): ; Šimonová R, et al. Clin Appl Thromb Haemost 2013; 19(4): ) rizikom trombózy trombofilným trombocytopatiám bola publikovaná v roku V roku 1983 Holliday et al. prezentoval na 9 th International Joint Conference on Stroke and Cerebral Circulation súbor pacientov s ischemickou mozgovou príhodou a tranzitórnym ischemickým atakom (TIA), ktorí mali abnormálnu hyperagregabilitu po nízkych koncentráciách adenozíndifosfátu (ADP) a/alebo epinefrínu (EPI) (3). Holliday predpokladal, že ide o významný klinický syndróm a označil ho Sticky platelet syndrome (SPS) v súlade so zdôraznením podmieňujúcej doštičkovej poruchy (3). Počas ďalších 30 rokov niekoľko výskumníkov publikovalo kazuistiky alebo retrospektívne, rozsahom malé štúdie pacientov s trombózou a doštičkovou hyperagregabilitou po ADP a/alebo EPI, bez inej hemostatickej poruchy (1, 2). U týchto pacientov boli v rámci klinickej manifestácie zistené rozličné trombotické príhody artériové (napr. cievna mozgová príhoda CMP, angina pectoris a infarkt myokardu, retinálna trombóza, strata plodu, intrauterinná rastová retardácia plodu a i.), ale aj venózne (hlboká venózna trombóza (HVT) a pľúcna embolizácia), pričom artériové trombózy boli častejšie než venózne. Neobvyklým nálezom nebol ani kombinovaný výskyt artériovej a venóznej trombózy u toho istého pacienta alebo jeho príbuzného. Potvrdil sa tiež vzťah SPS k zníženej funkcii štepu po transplantácii obličky (4). Aj keď SPS bol pôvodne popísaný ako samostatná porucha bez inej sprievodnej poruchy hemostázy, relatívne často až u 1/3 pacientov s týmto syndrómom, sa neskôr zistila kombinácia s inou dobre definovanou trombofíliou (napr. defekt inhibítorov koagulácie, zvýšený factor VIII, mutácia protrombínu G20210A, faktor V Leiden, hyperhomocysteinemia, antifosfolipidový syndróm) (1, 2). O definíciu a klasifikáciu SPS sa zaslúžili dvaja výskumníci E. F. Mammen a R. L. Bick (5 8). Na základe ich skúseností s významným počtom pacientov boli definované presné laboratórne kritériá s 3 typmi SPS (tab. 1). 26 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

29 a/alebo opakovaná strata plodu) (1, 2). Obr. 2 Algoritmus liečby SPS (1, 2) Taktiež bol pozorovaný familiárny výskyt SPS s autozomálnym typom dedičnosti a vo väčšine prípadov účinnosť liečby ASA (normalizácia agregácie doštičiek a prevencia trombotických príhod) v nízkej dávke ( mg/deň). SPS bol obzvlášť častý medzi pacientmi bielej rasy s nevysvetliteľnými trombotickými príhodami a u žien s tehotenskými komplikáciami (1, 2) (tab. 2). Uvedená charakteristika SPS je v súlade s našimi výsledkami retrospektívnej analýzy 727 pacientov s SPS, vedených v Národnom registri trombofilných stavov (NRTS) SR (nepublikované údaje) (tab. 3). Počas posledných 10 rokov sa niekoľko štúdií zameralo na výskum etiológie SPS. Napriek tomu, že porucha zodpovedná za SPS mala vzťah k procesu doštičkovej aktivácie (zvýšená povrchová expresia neoantigénov CD62P, CD51, CD63 bola pozorovaná len po doštičkovej aktivácii u SPS pacientov) (1, 2), presná príčina SPS zistená nebola. Genetické analýzy urobené v posledných rokoch (1, 2) predpokladali vzťah určitých jednonukleotidových polymorfizmov (single nucleotide polymorphisms SNP), alel a haplotypov doštičkových glykoproteínových receptorov pre agregáciu doštičiek k trombotickým príhodám (GPIIIa PlA1/A2 a GP Ia polymorfizmus, Gas6 c G>A, GP6, PEAR1, MRVI1 a i.) (1, 2, 9). Avšak doposiaľ neboli nájdené jednoznačné a konzistentné genetické abnormality u pacientov s SPS, ktoré by boli typické pre fenotyp SPS, resp. pre jednotlivé typy SPS alebo pre definovanú klinickú manifestáciu pri SPS (artériová a/alebo venózna trombóza SPS súhrn súčasného poznania SPS je definovaný klinickými a laboratórnymi charakteristikami, ktoré sú založené na kritériách zavedených Mammenom a Bickom (5 8) (viz tab. 1). Pri SPS ide o trombofilnú trombocytopatiu s familiárnym výskytom a autozomálnym typom dedičnosti (hoci nie všetci pokrvní príbuzní musia byť nositeľmi SPS), charakterizovanú hyperagregabilitou doštičiek in vitro po nízkych dávkach ADP a/alebo EPI, pričom agregácia po iných doštičkových induktoroch je fyziologická. Syndróm sa manifestuje venóznymi a/alebo artériovými tromboembolickými príhodami, tehotenskými komplikáciami (intrauterinná rastová retardácia plodu, opakované straty plodu a i.) a pravdepodobne aj porušenou funkciou štepu po transplantácii obličky (4 8). Podľa výsledku agregácie doštičiek sa rozlišujú tri typy SPS (5 8) (viz tab. 1), aj keď klinický či terapeutický význam tejto klasifikácie nie je známy (nie je korelát medzi typom SPS a typom Tab. 5 Stratégia liečby SPS v rizikových situáciách (1, 2, 8 upravené) Invazívny výkon Pred plánovaným výkonom vysadiť ASA aspoň na 3 dni a prejsť na tromboprofylaxiu LMWH. Na 2. až 3. pooperačný deň začať znova liečbu ASA Tehotenstvo Pri tehotenstve bez trombotických komplikácií od začiatku tehotnosti je indikovaná liečba ASA kontinuálne, obvykle v dávke 100 mg/deň ( mg/deň), čo je bezpečné pre matku aj plod. 35. až 36. týždeň vysadenie ASA, prechod na LMWH v preventívnej dávke znova nasadiť ASA 7. až 10. deň po pôrode V niektorých prípadoch je potrebné už na 2. deň po pôrode začať kombinovanú liečbu LMWH s redukovanou dávkou ASA a po dňoch prejsť na monoterapiu plnou dávkou ASA. ASA kyselina acetylsalicylová; LMWH heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (low molecular weight heparin) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

30 klinickej manifestácie ani korelát medzi typom SPS a typom liečby). Klinická manifestácia SPS má niekoľko dôležitých charakteristík (tab. 4). Prvá trombotická príhoda sa bežne vyskytuje v relatívne mladom veku (< 40 rokov), výnimkou však nie je ani detský vek. SPS sa pomerne často zistí u pacientov s nevysvetliteľným tromboembolizmom. V súbore 195 pacientov s nevysvetlenou trombózou našiel Bick 21 % pacientov s artériovou a 13,2 % pacientov s venóznou trombózou (7). V prípade venóznej trombózy ide najmä o HVT, pri artériovej trombóze sú postihnuté najmä cerebrálne a koronárne artérie. Trombózy sa síce vyskytujú prevažne v typických lokalizáciách, ale výnimkou nie je ani atypický výskyt v menej častých lokalitách, ako sú mozgové splavy, retinálne, mesenteriálne, renálne, axilárne cievy a pod. Dokonca staršie štúdie uvádzajú, že SPS má vedúce postavenie ako príčina nevysvetliteľnej trombózy v atypickej lokalizácii trombózy, napr. pri retinálnej trombóze je to až 50 % pacientov (7). U žien je bežná klinická manifestácia SPS počas tehotnosti. V súbore 351 žien s opakovaným potratom bol SPS zistený až u 18,2 % žien (8). Typické je tiež, že ak sa syndróm vyskytne familiárne, sú postihnuté obe pohlavia a že častým vyvolávajúcim podnetom klinickej manifestácie SPS je stres. Pozoruhodným je vzťah SPS k migrenóznym stavom. Je zaujímavé, že v tej istej rodine môžu mať jedinci rozličný typ SPS (napr. niektorí SPS I. typu a ďalší SPS II. typu) (1, 2) (obr. 1). SPS sa môže vyskytovať v kombinácii s inou známou trombofíliou, preto by mal byť u pacientov s SPS urobený komplexný skríning trombofílie (1, 2). Bežne používané antikoagulanciá (antagonisty vitaminu K AVK; heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, low molecular weight heparins LMWH) sú pri SPS obvykle neúčinné a napriek ich adekvátnemu dávkovaniu môže vzniknúť recidíva trombózy (1, 2, 5 8). Naopak, protidoštičkové lieky, hlavne kyselina acetylsalicylová (ASA), sú v liečbe, ako aj v prevencii trombózy veľmi účinné už v nízkej dávke. ASA (80 až 100 mg/deň) vedie k normalizácii hyperagregability in vitro u väčšiny pacientov (obr. 2). U pacientov, ktorí nedosiahli adekvátnu odpoveď, je indikovaná titrácia a eskalácia dávky ASA až do 325 mg (1, 2, 5 8). Skúsenosti s inými protidoštičkovými liekmi (najmä antagonisty ADP tiklodipin, klopidogrel a i.) sú limitované, hoci nedávno bola publikovaná prospektívna štúdia aj o liečbe klopidogrelom pri SPS (9). Velázquez-Sánchez-de-Cima et al. sledovali 55 pacientov s trombózou a SPS počas mesiacov, pričom 40 z nich užívalo ASA, 13 pacienti dostávali kombináciu ASA s klopidogrelu a dva pacienti len klopidogrel. Agregácia doštičiek sa pri liečbe významne znížila, a len u dvoch pacientov sa počas sledovania vyvinula retrombóza (9). V prípade niektorých pacientov môže byť nedostatočná odpoveď na liečbu ASA, preto je oprávnené po začatí liečby kontrolne testovať agregáciu doštičiek (1, 2) (obr. 2). Liečba pacientov s SPS kombinovaným s inými trombofilnými stavmi je problematická a vyžaduje kombináciu antitrombotickej liečby najčastejšie AVK alebo LMWH s protidoštičkovými liekmi. Osobitnú stratégiu si vyžaduje liečba SPS v rizikových situáciách, ako je invazívny výkon, a tehotenstvo (1, 2) (tab. 5). Napriek tomu, že SPS je definovaný presnými klinickými a laboratórnymi kritériami, jeho príčina zostáva neznáma. Familiárny výskyt SPS s autozomálnou dedičnosťou bol pozorovaný už od prvotných popisov SPS. Doposiaľ bolo rôznymi autormi popísaných niekoľko rodokmeňov rodín s až 4 generáciami postihnutými týmto syndrómom (1, 2) (obr. 1). Preto bol SPS považovaný, prinajmenšom vo významnej časti postihnutých jedincov, za vrodenú poruchu. Avšak, v aktuálne publikovaných štúdiách sa nepodarilo identifikovať spoločný genetický defekt pre všetkých jedincov s SPS. A to napriek štúdiu polymorfizmov génov kódujúcich proteínov, u ktorých sa predpokladá kontrola doštičkovej aktivity (GPIIb/IIIa, GP Ia/IIa, Gas6 proteín, GPVI). Zdá sa, že patofyziológia tohto syndrómu je multifaktoriálna a úlohu pri nej zohrávajú tak vrodené (pravdepodobne viaceré mutácie), ako aj získané faktory (1, 2, 10). Otvorené a kontroverzné otázky Napriek tomu, že klinické a laboratórne nálezy pri SPS už boli podrobne popísané, nezodpovedaných zostáva viacero klinicky závažných otázok, ktoré naznačujú možné ciele pre ďalší výskum SPS. Ako už bolo spomenuté vyššie, patofyziológia syndrómu nie je jasná. Absencia univerzálneho molekulového defektu, neúplny dôkaz o dedičnosti (rodinná anamnéza nie je pozitívna u všetkých členov rodiny, rozličný typ syndrómu v tej istej rodine) a skutočnosť, že doštičková agregácia môže byť zvýšená aj pri určitých chronických ochoreniach (napr. ateroskleróza, diabetes mellitus, chronické obličkové ochorenie, systémové autoimunitné ochorenie) viedli k tomu, že významná časť odborníkov zostala kritická k prijatiu SPS ako skutočnej klinickej jednotky. Argumentom pre kritikov SPS je aj to, že viaceré predchádzajúce štúdie pravdepodobne zahrnuli súčasne jedincov s vrodenou a získanou hyperagregabilitou, keďže kriteriá pre ich rozlíšenie v týchto štúdiách neboli jednoznačné. Nie sú známe ani epidemiologické údaje SPS pre celú populáciu, rovnako ako ani pre subpopulácie s trom- 28 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

31 botickými príhodami. Publikované články zahŕňali kazuistiky, série kazuistík alebo štúdie zamerané na vybratú skupinu pacientov s tromboembolizmom (obzvlášť pacientov s neobjasnenou trombózou). Veľká väčšina štúdií analyzovala jedincov bielej rasy, pričom údaje výskytu v iných rasách sú limitované. Ako bolo uvedené, účinnosť protidoštičkovej liečby bola pri SPS opakovane dokázaná. Avšak, viaceré terapeutické problémy (použitie iných protidoštičkových liekov než ASA, dĺžka liečby, liečba asymptomatických jedincov, profylaxia v rizikových situáciách, liečba pacientov s kombinovanou trombofíliou) neboli stále v klinických štúdiách plne zodpovedané a zostávajú tak výzvou pre ďalší výskum SPS do budúcna. Práca bola podporená projektami CEPV II (ITMS ) a CEVYPET (ITMS ), spolufinancovanými zo zdrojov EÚ, projektom tímu POMEHET a projektmi APVV , , Vega 1/0168/16 a 1/0187/17. LITERATÚRA 1. Kubisz P, Stančiaková L, Staško J, et al. Sticky platelet syndrome: an important cause of life-threatening thrombotic complications. Expert Rev Hematol 2016; 9(1): Staško J, Dobrotová M, Ivanková J, et al. Syndróm lepivých doštičiek súčasný stav a perspektívy. Interv Akut Kardiol 2017; 16(2): Holiday PL, Mammen E, Gilroy J. Sticky platelet syndrome and cerebral infarction in young adults. Paper presented at: The Ninth International Joint Conference on Stroke and Cerebral Circulation; 1983; Phoenix, AZ, USA. 4. Mühlfeld AS, Ketteler M, Schwamborn K. Sticky platelet syndrome: an underrecognized cause of graft dysfunction and thromboembolic complications in renal transplant recipients. Am J Transplant 2007; 7: Mammen EF, Barnhart MI, Selik NR, et al. Sticky platelet syndrome : a congenital platelet abnormality predisposing to thrombosis? Folia Haematologica Int Mag Klin Morphol Blutforsch 1988; 115: Mammen EF. Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost 1999; 25: Bick RL. Sticky platelet syndrome: A common cause of unexplained arterial and venous thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost 1998; 4: Bick RL, Hoppensteadt D. Recurrent miscarriage syndrome and infertility due to blood coagulation protein/platelet defects: a review and update. Clin Appl Thromb Hemost 2005; 11: Velázquez-Sánchez-de-Cima S, Zamora-Ortiz G, Hernández-Reyes J, et al. Primary Thrombophilia in México X: A Prospective Study of the Treatment of the Sticky Platelet Syndrome. Clin Appl Thromb Hemost 2013; 21(1): Škereňová M, Sokol J, Biringer K, et al. GP6 haplotype of missense variants is associated with sticky platelet syndrome manifested by fetal loss. Clin Appl Thromb Hemost 2018; 24 (1): doi: / TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

32 E10 PROFYLAXE A LÉČBA TROMBOEMBOLISMU U GRAVIDNÍCH Kvasnička T., Kudrnová Z., Zenáhlíková Z., Brzežková R., Šťastná S., Kvasničková P., Kvasnička J. Trombotické centrum 1. LF UK a VFN, ÚLBLD, Praha V těhotenství trombofilie nezvyšuje pouze riziko vzniku žilní tromboembolické nemoci (VTE), ale také riziko vzniku dalších chorobných stavů, jako je preeklampsie, HELLP syndrom a jiné. Může být spojena i s poruchou placentace, s retardací plodu nebo s potraty. Podle Doporučení 9. konsenzu ACCP, která jsou akceptována ČHS i ČSTH a kde byla publikována poslední platná doporučení věnovaná trombofili v těhotenství a léčby VTE, je indikován postup, který má v graviditě zabránit: 1. opa-kování již dříve prodělané VTE, nebo 2. vzniku VTE při zjištěné trombofilii. V obou případech je při rozhodování o způsobu profylaxe doporučeno zvážit vliv dalších individuálních rizik. Dále je zde kladen důraz na pozitivitu rodinné anamnézy (RA) pro VTE. U těhotných žen s akutní VTE je doporučena léčba adjustovanou dávkou LMWH spíše než adjustovanou dávkou nefrakcionovaného heparinu (UFH). Antikoagulační léčba má pak ještě probíhat minimálně 6 týdnů po porodu a celková délka antikoagulační léčby by měla být alespoň 12 týdnů. U těhotných žen bez VTE v anamnéze, které jsou nosičky homozygotní mutace pro FV Leiden nebo homozygotní mutace protrombinu a mají pozitivní RA pro VTE, je pak doporučena profylaxe s LMWH v graviditě i poporodně v šestinedělí. U žen s nálezem antifosfolipidového syndromu, kde je profylaxe s LMWH spolu s nízkými dávkami ASA 100 mg zahájena již prepartálně, je v profylaxi s LMWH pokračováno rovněž v šestinedělí. U těhotných žen se středním, nebo s vysokým rizikem rekurence již prodělané VTE (po nevyprovokované VTE nebo VTE vyvolané estrogeny či v minulé graviditě) je ante- i postpartálně doporučena profylaxe s LMWH. U heterozygotů FV Leiden, nebo mutace protrombinu a s pozitivní RA VTE je doporučena profylaxe s LMWH v šestinedělí a observace během gravidity. Bez pozitivní RA VTE je zde i při nálezu homozygotní nebo heterozygotní varianty obou trombofilních mutací doporučena spíše observace než podání LMWH. Zvláštní skupinu tvoří těhotné s implantovanou mechanickou srdeční chlopní, kde je vysoké riziko tromboembolické komplikace. Zde je s opatrností povolen i warfarin v dávce do 5 mg, popřípadě adjustované dávky LMWH a zajištění porodu s UFH. Sledování gravidních s trombofilními komplikacemi je doporučeno ve specializovaných Trombotických centrech ve spolupráci s gynekology/porodníky. V trombotickém centru VFN jsme takto sledovali od roku 2010 do roku 2017 soubor gravidních pacientek s významnými trombofilními stavy. Jejich celkový počet byl 3606, z toho bylo 1852 indikováno k profylaktickému podávání LMWH v průběhu gravidity/šestinedělí. Monitorace účinku/bezpečnosti léčby s LMWH byla podle hladiny inhibice F Xa: po profylaktické dávce LMWH: 0,2 0,4 IU/ /ml anti F Xa, po terapeutické dávce LMWH: 0,6 1,0 IU/ /ml anti F Xa. Současně probíhala kontrola hemogramu, základní koagulace (AT, fibrinogen, APTT, PT, D-dimer) a klinického stavu těhotné ženy. Ve III. trimestu bylo třeba u asi 15 % sledovaných těhotných žen zvyšovat profylaktickou dávku LMWH vzhledem k nárůstu jejich hmotnosti. Injekce LMWH s.c. si pak těhotné ženy aplikují samy doma po poučení a zacvičení. Tato profylaktická léčba s LMWH byla většinou bezpečná a bez vedlejších účinků. Do problematiky trombofilních stavů v těhotenství však dnes zasahuje i profylaxe spontánních potratů a nově profylaxe druhotné trombofilie při procesu IVF a prevence ovariálního hyperstimulačního syndromu. Nově se uvažuje i o vlivu M2 haplotypu genu pro Annexin 5 při tzv. embryonální trombofilii a prevenci s LMWH. V této oblasti však bude třeba realizovat nové kontrolované studie. Studie byla podpořena projektem RVO VFN LITERATURA 1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e691s e736s. 2. Mor YS. Schenker JG. Ovarian hyperstimulation syndrome and thrombotic events. Amer J Reprod Immunol 2014; 72: Fishel S, Baker D, Elson J, et al. Precision medicine in assisted conception: a multicenter observational treatment cohort study of the annexin A M2 haplotype as a biomarker for antithrombotic treatment to improve pregnancy outcome. EBioMedicine 2016; 10: Linhartová K, et al ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Summary prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 2017; 59: e562 e TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

33 TRANFUZIOLOGIE I E11 EFFECTIVE HAEMOTHERAPY Morris K. Medical Director, Northern Ireland Blood Transfusion Service The main component of human blood transfused is red cell component. The physiology of the red cell is described and the physiological adaptations to anaemia. Understanding of this basic science is important to inform the clinical decision to transfuse. Stored banked blood is subject to a storage lesion which affects the function of transfused red cells. It limits their effectiveness and may be associated with adverse events. There are innovations which rejuvenate the erythrocyte which are in clinical trial in the UK. In the previous two decades the focus has been on increasing the safety of transfusions. With the emergence of patient blood management as a new discipline in transfusion medicine the focus has changed to effectiveness and restrictive transfusion practice. The seminal scientific paper by Hebert et al. published in New England Journal of Medicine in February 1999 demonstrates a non-inferior outcome with restrictive transfusion practice. Subsequent studies including those by Villanueva et al. (NEJM 2013) and Jairath et al. (British Journal of Haematology 2016) confirm these findings in different patient groups and cohorts. This evidence base has been formally reviewed by the Cochrane inquiry including a systematic review and meta-analysis of published material which has been distilled into a clinical practice guideline published by the National Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) in November 2015 (NG 24). This guideline is challenged and its local application in Northern Ireland with clinical outcome results is discussed in detail in the presentation. The second mainstream blood component transfused is platelets. The presentation reviews the physiology of the platelet and its role in haemostasis and thrombosis and interaction with the coagulation and fibrinolytic systems. There is an emerging evidence base for appropriate use of platelet components. Clinical audit reports continue to identify inappropriate and excessive use. Relevant scientific papers and cited and the evidence base reviewed. This has also informed the Cochrane review which has informed clinical practice guideline NG 24. The results for implementation of NG 24 and its impact in reducing platelet transfusions are discussed in detail in the presentation. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

34 E12 TRANSFÚZNE REAKCIE A ICH MANAŽMENT Rosochová J. Národná transfúzna služba SR Úvod Transfúzna reakcia je komplikáciou transfúzie. Je definovaná ako nežiaduca odpoveď alebo nežiaduci účinok na pacienta, ktorý je spojený s podaním transfúzie. Ak dôjde v dôsledku podania transfúzie k smrti, ohrozeniu života, trvalému alebo významnému poškodeniu zdravia alebo obmedzeniu schopnosti pacienta, ktoré si vyžaduje hospitalizáciu alebo jej predĺženie, hovoríme o závažnej transfúznej reakcii (1). V roku 2017 bolo v EU: vydaných 24,8 milióna TU (transfúznych jednotiek) krvi a zložiek z krvi transfundovaných 20,6 milióna TU (15,5 milióna erytrocytov, 2,2 milióna trombocytov a 2,8 plazmy a celej krvi) zaznamenaných 2950 nežiadúcich transfúznych reakcií imputability 1 až 3, zaznamenaných 1737 nežiadúcich transfúznych reakcií imputability 2 až 3, z toho 16 úmrtí (1/1,5 mil trf.) najčastejšie išlo o anafylaktické reakcie, imunologické hemolytické a febrilné nehemolytické reakcie zaznamenaných bolo 2599 závažných nežiadúcich udalostí Delenie transfúznych reakcií a ich manažment imúnne transfúzne reakcie (3) akútne: akútna hemolytická FNHR febrilná nehemolytická stredne ťažká alergická (urtika) ťažká alergická (anafylaktická) TRALI akútne poškodenie pľúc pri transfúzii oneskorené: oneskorená hemolytická PTP post-trasfúzna purpura GVHD reakcia štepu proti hostiteľovi pri transfúzii aloimunizácia erytrocytmi aloimunizácia HLA antigénmi aloimunizácia HNA, HPA TRIM imúnna modulácia pri transfúzii neimúnne transfúzne reakcie akútne: TACO obehové preťaženie pri transfúzii komplikácie masívnej transfúzie (citrátová toxicita, elektrolytová nerovnováha, studená transfúzia, embólia, poruchy zrážania) neimúnna hemolýza (fyzikálna alebo chemická) prenos infekcie (bakteriálna sepsa) oneskorené: preťaženie železom prenos infekcie (vírusy a parazity) Tab. 1 Manažment transfúznych reakcií podľa symptómov (2, 4, 5) Dominujúce symptómy horúčka, zimnica dušnosť svrbenie, urtika, anafylaxia hypotenzia hemolýza po transfúzii, anémia, hyperbilirubinémia, LDH anémia, hyperbilirubinemia, LDH potransfúzna cytopénia Možná diagnostika sepsa alebo bakteriálna kontaminácia akútna hemolytická reakcia febrilná nehemolytická reakcia FNHR TRALI TACO alergická reakcia TAD (dušnosť spojená s transfúziou nezaradená inde) stredne ťažká alergická reakcia alebo ťažká, anafylaktická reakcia potransfúzna hypotenzia z dôvodov uvoľnenia bradykinínu (často sprevádzaná bolesťou brucha) hemolytická transfúzna reakcia (DIC) sepsa akútna neimúnna hemolytická reakcia alebo oneskorená hemolytická reakcia neimunná hemolytická reakcia GVHD PTP aloimúnna potransfúzna trombocytopénia alebo neutropénia 32 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

35 Všeobecne sa pri príznakoch transfúznej reakcie odporúča v prvom rade: 1. Zastaviť transfúziu a udržiavať venózny prístup. 2. Skontrolovať životné funkcie pacienta teplota, tlak, pulz, dýchanie, saturácia O 2 eventuálna podporná liečba (kyslíkom, infúziou NaCl...) a stabilizácia pacienta podľa symptomatológie. 3. Skontrolovať identifikáciu pacienta a transfúzneho lieku. 4. Privolať lekára. 5. Informovať krvnú banku (blokovanie ostatných transfúznych liekov z rovnakého odberu). 6. Odoslať vak s transfúznym liekom so zablokovanou hadičkou na transfúznej súprave do krvnej banky. 7. Odoslať vzorku krvi odobratú od pacienta ihneď po transfúznej reakcii do krvnej banky. Ďalší postup závisí od špecifických klinických príznakov. HORÚČKA Zvýšenie teploty o 1 C alebo nad 38 C počas transfúzie alebo do 4 h po nej V prípade že teplota vystúpi nad 39 C, a sprevádza ju hypotenzia, šok, tachykardia, dušnosť, anxiozita, bolesti na hrudníku, v lumbálnej oblasti, hemoglobinúria, oligúria, nauzea, zvracanie, krvácanie z venepunkčného bodu (DIC): 1. Nepokračovať v transfúzii. 2. Predvídať akútnu hemolytickú reakciu alebo septikémiu alebo FNHR. 3. Odobrať vzorky krvi na: AB0 verifikáciu, NAT a PAT, hemokultúry z rôznych miest. 4. Skontrolovať prvý potransfúzny moč na hemoglobín. 5. Kultivácia + urgentné mikroskopické vyšetrenie vzoriek zvyšku transfúzneho lieku. Bakteriálna kontaminácia je častejšia pri podaní trombocytov ako erytrocytov. Mortalita je spojená so septikemiou po transfúzii. Častejšie (v 2/3) sa jedná o Gram+ baktérie. Liečba: Ihneď zahájiť liečbu širokospektrálnym ATB, antipyretiká, eventuálne podporná liečba kortikoidmi. Akútna hemolytická reakcia. V symptomatológii dominuje horúčka a hemoglobinúria, ostatné príznaky sú menej časté. Ide o inkompatibilitu medzi erytrocytmi darcu a antierytrocytovými protilátkami v plazme príjemcu alebo naopak. Pri AB0 inkompatibilite ide väčšinou o nesprávnu jednotku transfundovanú nesprávnemu pacientovi. Na hemolýze sa podieľajú dva mechanizmy: 1. intravaskulárna hemolýza sprostredkovaná IgM protilátkami, 2. extravaskulárna hemolýza sprostredkovaná IgG protilátkami. Pri masívnej hemolýze hrozí oligúria, zlyhanie obličiek a DIC. Liečba spočíva v prevencii a riešení DIC, udržiavaní močenia a prevencii zlyhania obličiek, symptomatická liečba, pri ťažkej anemizácii transfúzia kompatibilných erytrocytov. Prevencia: prevencia omylov. Rešpektovať anamnesticky známe protilátky, aj keď nepotvrdené aktuálnymi testami. Prevencia imunizácie tehotných žien a polytransfundovaných pacientov. V prípade nutných transfúzií u pacientov s antierytrocytovými protilátkami, ktoré znemožňujú nájsť vhodných dárcov je možné vyčistiť plazmu pacienta od protilátok pomocou predliečenia Rituximabom po dobu asi 5 týždňov (6). Febrilná nehemolytická reakcia FNHR patrí k najčastejším komplikáciám transfúzií, môže ju sprevádzať aj nauzea, zvracanie a hypotenzia. Mechanizmus vzniku tejto reakcie je rôzny. Ide buď o protilátky príjemcu, ktoré reagujú s antigénmi transfundovaných buniek vo väčšine bielych krviniek alebo o solubilné faktory cytokíny, ktoré sa nachádzajú v plazme transfundovaného lieku. Liečba: analgetiká/antipyretiká Paracetamol, Meperidin Prevencia: Paracetamol, kortikosteroidy, použitie zvyšku transfúznych liekov. DUŠNOSŤ 1. Predvídať TRALI, TACO ale aj anafylaxiu. Po vylúčení anafylaxie: 2. Skontrolovať saturáciu kyslíkom. 3. RTG pľúc. 4. Klinické vyšetrenie zamerané na zistenie obehového preťaženia (US známky preťaženie ľavej predsiene) a iných dôvodov akútneho respiračného zlyhania. 5. Vyšetrenie protilátok proti netrofilným leukocytom a lymfocytom (toxické i aglutinačné). TRALI. Ide o akútne respiračné zlyhanie nekardiogénny pľúcny edém, ktorý sa vyvinie počas transfúzie, alebo do 6 h po ukončení transfúzie (najčastejšie do 1 2 h). Dominujúcim symptómom je dušnosť, hypoxémia PaO 2 /FiO alebo SpO 2 < 90%, bilaterálne infiltráty na RTG pľúc. Mechanizmus vzniku sa najnovšie vysvetľuje Twohit modelom (7, 8), môže ísť o neimúnny alebo imún- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

36 ny anti-hna a anti-hla protilátkami sprostredkovaný mechanizmus. Závažné TRALI reakcie sú často spojené s protilátkami proti HNA 3a a HLA-A2. TRALI reakcia môže spôsobiť prechodnú akútnu leukopéniu. Liečba: Podporná liečba kyslíkom, antipyretiká a udržiavanie krvného tlaku. 72 % pacientov potrebuje asistovanú ventiláciu, 5 10 % prípadov končí smrťou. Prevencia: Podávanie primárne deleukotizovaných transfúznych liekov ovplyvnenie hladiny cytokínov, používať na terapiu plazmu odobratú od mužov, znižovať obsah plazmy v trombocytových koncentrátoch pomocou aditívnych roztokov. Poolovanie plazmy pri inaktivácii sa ukázalo byť dobrou prevenciou TRALI. TACO. Obehové preťaženie patrí k najčastejším príčinám smrti spôsobených transfúziou. Prejavuje sa dušnosťou, cyanózou, tachykardiou, ortopnoe, zvýšeným venóznym i arteriálnym tlakom. Rizikovými faktormi sú vek nad 70 rokov, anamnéza kardiálnej insuficiencie alebo infarktu myokardu, dysfunkcia ľavej komory, renálna insuficiencia. Pozornosť je potrebné venovať transfúziám novorodencov a pacientov s euvolemickou anémiou ťažkého stupňa, s hemoglobínom < 50 g/l. Liečba: diuretiká a kyslík. Prevencia: Transfúzie je nutné podávať pomalšie a v nižšej frekvencii. Alergia a anafylaxia Symptomatológia nastupuje zvyčajne do 45 minút po začatí transfúzie. Ide o rôznu intenzitu alergických prejavov od svrbenia pokožky cez urtiku až do anafylaxie, obštrukciu dýchacích ciest, dušnosť, stridor, bolesť na hrudníku, anxiozita, hypotenzia, tachykardia a aj gastrointestinálne symptómy ako nauzea a zvracanie. Anafylaktický šok je veľmi vzácny. Hlavnými známymi mechanizmami pri anafylaxii sú: 1. príjemca deficit IgA protilátky proti polymorfným sérovým proteínom (albumín, IgG, haptoglobín, alfa-1-antitrypsín, transferin, C3, C4...) transfúzia alergénu v transfúznom lieku, proti ktorému má príjemca protilátky (liek) pasívny transfer IgE transfúziou (napr. proti nejakému lieku, ktorý príjemca užíva) 2. darca s deficitom IgA a protilátkou anti IgA v plazme 3. 1/1000 Aziatov má deficit haptoglobínu, čo môže byť tiež spojené s anafylaxiou. Zvýšenie tryptázy v sére pacienta potvrdzuje diagnózu. Liečba: antihistaminiká, adrenalín, kortikoidy. Prevencia: Premedikácia antihistaminikami, ev. kortikosteroidmi v prípade nutnej transfúzie lieku s obsahom plazmy, odstrániť plazmu z transfúznych liekov s obsahom trombocytov a erytrocytov. HYPOTENZIA Predvídať i eventuálnu hemolytickú anémiu, sepsu, FNHR, TRALI a anafylaxiu. V mechanizme hypotenznej reakcie zohráva dôležitú úlohu bradykinin. Enzým konvertujúci angiotenzín je hlavným enzýmom zodpovedným za degradáciu bradykininu. Niektorý ľudia majú geneticky podmienenú (polymorfizmus) zníženú degradáciu bradykinínu. Väčšina hypotenzných reakcií vzniká po podaní trombocytov a asi v polovici prípadov pacient užíva inhibítory ACE. Liečba: podporná, symptomatická,infúzia tekutín. POTRANSFÚZNA CYTOPÉNIA Oneskorená hemolytická anémia. Prejavuje sa poklesom Hb 3 14 dní po transfúzii. Je spôsobená protilátkou, ktorá je výsledkom predchádzajúcej imunizácie transfúziou alebo tehotenstvom a ktorá je v čase predtransfúzneho vyšetrenia nedetekovateľná. Typický pre túto reakciu je vzostup bilirubínu, LDH, retikulocytóza, sférocytóza, pozitívny priamy i nepriamy antiglobulínový test. Najčastejšie implikované antigény sú E, Jk a, c, Fy a, K (2). Ide o ľahšiu formu komplikácií, boli však referované aj ťažšie formy spojené s ťažkou anémiou a zlyhaním obličiek, pri ktorých bola potrebná transfúzia kompatibilnej krvi. PTP. Veľmi zriedkavá komplikácia, ktorá sa objavuje 5 12 dní po transfúzii, býva najčastejšie spôsobená protilátkou anti-hpa1a u pacienta. Pri veľmi ťažkej forme je vhodná liečba intravenóznymi Ig a eventuálne substitúcia HPA kompatibilnými trombocytmi. GVHD. Ide tiež o veľmi zriedkavú komplikáciu, ktorá nastupuje 5 10 dní po transfúzii s veľmi rýchlou progresiou pancytopénie, kožnou symptomatológiou, patologickými pečeňovými testami. V nátere kostnej drene prevláda ťažka cytopénia s prevahou lymfocytov. Na potvrdenie diagnostiky je potrebné potvrdiť darcovský fenotyp lymfocytov (HLA typizáciou). Ide takmer vždy o fatálnu komplikáciu. Dôvodom je výrazná imunosupresia príjemcu alebo podanie transfúzie od darcu, ktorý je homozygot hap- 34 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

37 loidentický s príjemcom, čo umožní lymfocytom darcu usídliť sa a rozmnožovať u príjemcu. Liečba: podporná, ojedinele úspešná imunosupresívna terapia. Prevencia: ožiarenie transfúznych liekov pre rizikových pacientov (novorodenci a intrauterínne transfúzie, kongenitálne imunodeficientné stavy, imunosupresia po transplantácii, morbus Hodgkin, transfúzie od príbuzných darcov, HLA kompatibilné trombocyty, pacienti liečení analógmi a antagonistami purínov, ATG). LITERATÚRA 1. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 19 th Edition. EDQM, 2017, Callum J, Pinkerton P, Lima A, et al. Réactions transfusionnelles. Guide de la pratique transfusionnelle, Societé canadienne du sang, 2017, Chapitre Classification and incidence of adverse events. Australian red cross blood service Gwen C. Investigation and management of non-infectious transfusion reactions. Vox Sanguinis, ISBT Science Series. Congress review 2017, Tonegate H, Birchall J, Gray A, et al. Guidline on the investigation andmanagement of acute transfusion reaction prepared by the BCSH Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol 2012; 159: Gryn J, Zeigler ZR, Shadduck RK, et al. Clearance of erythrocyte allo- -antibodies using Rituximab. Bone marrow transplantation 2002; 29: Jaworski K, Maslanka K, Kosior DA. Transfusion-related acute lung injury: A dangerous and underdiagnosed noncardaic pulmonary edema. Cardiology Journal 2013; 20(4): Otrock ZK, Liu C, Grossman BJ. Transfusion-realted acute lung injury risk mitigation: an update. Vox sanguinis 2017; 112: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

38 E13 SOUČASNÁ INFEKČNÍ RIZIKA TRANSFUZE Turek P. Thomayerova nemocnice, Praha Krevní transfuzí lze přenést v podstatě každou infekci, jejíž původce se alespoň část svého životního cyklu vyskytuje v krvi. FDA odhaduje, že infekčních agens, která mohou být z hlediska krevní transfuze významná, je kolem 700. První popis přenosu infekce transfuzí pochází ještě z doby před druhou světovou válkou šlo o přenos syfilidy přímou transfuzí, tedy převodem krve ze žíly dárce krve do žíly příjemce (1). Z obecného pohledu lze riziko přenosu infekce krevní transfuze snížit několika opatřeními na různé úrovni: výběr dárce krve má, z pohledu bezpečnosti transfuzního přípravku, klíčový význam. Posoudit je třeba nejen aktuální zdravotní stav konkrétního dárce, ale také anamnézu a životní styl a s nimi spojená rizika (rizikové aktivity, sexuální chování, cestování, pravděpodobnost kontaktu s krví další osoby apod.). Významnou roli hraje motivace dárce krve osoby, které jsou motivovány vlastním prospěchem (finanční zisk, bezplatné vyšetření, nepřiměřené pracovní volno apod.) mohou zatajit informace, které jsou pro posouzení způsobilosti dárce krve podstatné. Samotné fyzikální vyšetření dárce krve se obvykle provádí jen ve velmi omezeném rozsahu a na riziko přenosu infekce upozorní jen výjimečně. Zásady posouzení způsobilosti dárce krve jsou v EU i v ČR stanoveny jednotně obecně závaznými právními předpisy (2, 3), podrobnosti pak uvádí právně nezávazné Doporučení Rady Evropy (4) a také Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství (5). laboratorní vyšetření odebrané krve před odběrem krve nebo její složky se obvykle provádí jen minimální laboratorní vyšetření zaměřené na vyřazení dárců, které by odběr mohl poškodit. Na probíhající akutní infekci však mohou parametry krevního obrazu upozornit. Stěžejní laboratorní vyšetření zaměřené na omezení rizika přenosu infekce krevní transfuzí se provádí až ze vzorku krve odebraného paralelně se samotným odběrem (výsledek laboratorního vyšetření musí být znám před propuštěním transfuzního přípravku k použití). Minimální rozsah vyšetření stanovují v EU závazné předpisy (2), jednotlivé země však mohou (a většinou to také dělají) rozšířit spektrum prováděných testů, aniž by takový postup byl považován za nepřípustnou obchodní bariéru. Zvolený vyšetřovací algoritmus by měl odrážet epidemiologickou situaci, riziko a dopady eventuálního přenosu infekce, nákladovou efektivitu a priority zdravotnictví dané země, často je však ovlivněn i tlakem odborné veřejnosti nebo veřejného mínění. Povinné vyšetření v ČR určuje vyhláška o krvi (3), podrobný postup upravuje Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství (6). technologická opatření riziko bakteriální kontaminace lze snížit důslednou dezinfekcí místa vpichu a zpracováním v uzavřeném systému, riziko přenosu bakterií a leukotropních virů lze snížit deleukotizací. V případě plazmy jsou k dispozici vysoce efektivní patogen-inaktivační postupy, které eventuálně přítomné infekční agens zničí. Patogen-inaktivační postupy jsou dostupné i u trombocytových přípravků, na jejich použití však není jednotný názor (při patogen-inaktivaci dochází i k částečné ztrátě funkcí trombocytů). organizační opatření spočívají zejména ve vyřazení dříve zjištěných nosičů krví přenosné infekce z dárcovství krve, přešetřování archivních vzorků a prověřování použití dříve vyrobených přípravků z krve dárce, u kterého byla nově zjištěna infekce přenosná krví (look-back). U přípravků s dlouhou dobou použitelnosti (plazma) je možné držet přípravek v karanténě a uvolnit ho k použití až poté, co je jeho dárce v časovém odstupu znovu vyšetřen. uvážlivé použití transfuzních přípravků lékař, který krevní transfuzi indikuje, by si vždy měl být vědom rizika transfuze. Transfuzní přípravek by měl být pacientovi podán jen v případě, že očekávaný přínos významně převyšuje riziko transfuze. Z celosvětového hlediska je transfuzí nejčastěji přenášenou infekcí malárie a spolu s ní další parazitární a virová onemocnění tropického či subtropického zeměpisného pásu (Chagasova choroba, babesióza, dengue, zika, západonilská horečka (WNF) ). Opatření k omezení přenosu těchto chorob se v jednotlivých zemích liší v závislosti na jejich výskytu. V ČR je riziko nízké a je spojeno výlučně s návštěvou zemí s vysokým výskytem těchto infekcí, laboratorní vyšetření k jejich průkazu navíc není dobře dostupné. Jako preventivní opatření se pak uplatňuje dočasné vyřazení dárců z dárcovství na dobu přesahující inkubační dobu dané infekční choroby u dengue, ziky či WNF na měsíc, u malárie alespoň na 6 měsíců (není-li podezření na rozvoj choroby). Tento postup je ztížen skutečností, že epidemiologická situace ve světě a v jednotlivých zemích se mění a neexistuje žádný systém, který by na změny dostatečně pružně reagoval a postup jednotlivých zařízení transfuzí služby sjednocoval. Ve středoevropském prostoru jsou nejvýznamnějším rizikem infekce, které u infikované osoby kandidáta 36 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

39 dárcovství zanechávají dlouhé bezpříznakové nosičství, tedy HIV, hepatitida C a hepatitida B. AIDS/HIV zdrojem infekce může být infikovaný člověk v časné fázi infekce, tedy v době, kdy nejsou patrné klinické příznaky onemocnění a nejsou ještě detekovatelné laboratorní známky infekce (diagnostické okno). Epidemiologická situace v ČR je poměrně příznivá patříme mezi země s relativně nízkým výskytem infekce, ale počet infikovaných dlouhodobě mírně roste. Kolem 85 % nově zjištěných případů je spojeno s jasně identifikovatelným rizikovým chováním pohlavním stykem mezi muži. Pravděpodobnost záchytu časné infekce závisí na způsobu testování HIV-RNA se objevuje 8 11 dní po infekci, HIV Ag mezi 14. až 16. dnem a specifické protilátky obvykle po 21. dni, je ale třeba počítat s individuálními odchylkami (7). V ČR je v posledních letech zachyceno 5 10 HIV Ag/Ab pozitivních dárců krve a krevních složek ročně. hepatitida C zdrojem infekce je infikovaný člověk, největší riziko přenosu infekce je v časné fázi infekce, kdy nejsou jasně průkazné laboratorní známky infekce (diagnostické okno). Epidemiologická situace v ČR je stabilizovaná, ročně je zjištěno 700 až 1000 nových případů infekce (odlišení časné a chronické infekce je obtížné, nárůst v minulých letech zřejmě souvisel se zlepšováním diagnostiky). Kolem % nově zjištěných případů je vázáno na užívání injekčních drog. Pravděpodobnost záchytu časné infekce závisí na způsobu testování HCV-RNA se objevuje 5 7 dní po začátku viremické fáze inkubační doby, HCV Ag mezi 9. až 37. dnem (specifické testy na HCV Ag jsou o něco citlivější než kombinované testy HCV Ag/Ab). Specifické protilátky se objevují o dalších dní později (7). hepatitida B zdrojem infekce může být infikovaný člověk v časné fázi infekce (nejsou ještě detekovatelné laboratorní známky infekce) nebo dárce krve s chronickým, bezpříznakovým onemocněním (okultní hepatitida B, OBI), kdy laboratorní diagnostika může být obtížná. Epidemiologická situace se v ČR v důsledku plošného očkování v posledních letech výrazně zlepšuje, počet akutních onemocnění klesl pod 100/rok. Počet bezpříznakových chronických onemocnění a okultních hepatitid B (OBI) není znám, pravděpodobně je však výrazně vyšší, a to zejména ve vyšších věkových skupinách. Rozptyl délky inkubační doby je však velký ( dní). Při akutní infekci bývá HBV-DNA průkazná až kolem 25. dne viremické fáze, HBsAg od cca 40. až 42. dne (7). Specifické protilátky anti-hbs a anti- -HBc se objevují o několik (2 4) týdnů později, přičemž anti-hbc pak přetrvává prakticky celoživotně. Průkaz HBV-DNA i HBsAg u chronické hepatitidy B a zejména OBI je obtížný, jejich titry kolísají a hladiny mohou být tak nízké, že unikají detekci (HBV-DNA kolem IU/ ml). Anti-HBc je u chronické HBV i OBI obvykle pozitivní, což ale nemusí znamenat aktivitu choroby. Virová DNA zůstává v případě infekce HBV v organismu přítomna celoživotně (přinejmenším v podobě kovalentně vázané cirkulární DNA v hepatocytech) a proto se nyní při průkazu anti-hbc doporučuje celoživotní vyřazení z dárcovství krve (8). syfilis zdrojem infekce je infikovaný člověk v různém stadiu infekce. Riziko přenosu je poměrně malé, Treponema pallidum je citlivá na změny teploty během skladování. Vyšetření slouží především jako marker rizikového sexuálního chování dárce krve. Za zvláštních okolností (např. lokální epidemie) mohou být transfuzí přeneseny i další infekce (v posledních letech např. hepatitida A nebo spalničky). Na tyto situace je třeba myslet a poučit dárce krve, aby o případné změně zdravotního stavu v několika dnech po darování krve transfuzní stanici informovali. Přesto, že minimální vyšetřovací algoritmus v ČR je dán vyhláškou o krvi (mírně nad rámec direktivy EU), jednotlivá zařízení transfuzní služby často doplňují povinné testy dalším vyšetřením. Povinně jsou testovány HIV 1,2 Ag/Ab, HBsAg, HCVAb a specifické protilátka proti Treponema pallidum. Nejčastěji doplňovanými testy jsou (podle údajů z roku 2017): HCVAg, obvykle v podobě kombinovaného testu HCV Ag/Ab (cca % odběrů); anti-hbc u prvodárců ev. jako jednorázové vyšetření všech dárců (10 15 % odběrů) a/nebo HIV/HBV/HCV-NAT s velikostí poolu 6 nebo 96 (10 15 % odběrů). Tím se ČR liší od ostatních zemí EU, kde bývá algoritmus vyšetření celostátně jednotný a ve většině zemí, které mají historickou zkušenost s přenosem HIV krevní transfuzí v osmdesátých letech, zahrnuje i vyšetření na úrovni NAT (přinejmenším HIV-RNA a HCV-RNA). V současné době probíhá novelizace vyhlášky o krvi a při této příležitosti bylo navrženo rozšíření povinného vyšetřovacího algoritmu v různých alternativách. To by umožnilo jednak zvýšit citlivost detekce infekce u dárců krve, jednak sjednotit používané postupy. Přínos případného zavedení dodatečných testů je předem velmi obtížné odhadnout, zkušenosti ze zahraničí nejsou přímo převoditelné jednotlivé země se liší epidemiologickou situací, vyšetřovacími postupy i složením registru dárců. Zavedení NAT v Německu vedlo podle údajů Paul Ehrlichova Institutu (9) ke snížení rizika přenosu HIV na 1/2 (v Německu se však nevyšetřuje HIV-Ag), snížení rizika přenosu HBV asi o 1/3 (před zavedením NAT se ale vyšetřovalo, a nadále vyšetřuje, anti-hbc) a snížení rizika přenosu HCV asi 8krát (nevyšetřují ale HCV-Ag, které v ČR vyšetřuje kombinovaným testem řada pra- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

40 covišť). Zkušenosti ze zavedení NAT v Chorvatsku zase ukazují, že OBI se u opakovaných dárců krve vyskytuje podstatně častěji, než se očekávalo (10). Pozn.: V době psaní tohoto textu není znění novelizované vyhlášky o lidské krvi známo. LITERATURA 1. McCluskie MB, et al. The Transmission of Syphilis by Blood Transfusion, BMJ, Feb Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2002/98/ES; http: //eur-lex. europa.eu/legal-content/cs/txt/pdf/?uri=celex: 32002L0098&rid=1 3. Vyhláška 143/2008 Sb. o lidské krvi v platném znění, Sbírka zákonů ČR. 4. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components (19. ed.), Council of Europe; https: //register.edqm.eu/freepub 5. Doporučení STL: Způsobilost k dárcovství, Dop_STL2007_03_V7; http: // 6. Doporučení STL: Vyšetření infekčních markerů u dárců; Dop_ STL2009_05 _V2; 7. Guidelines on estimation of residual risk of HIV, HBV OR HCV infections via cellular blood components and plasma. World Health Organization FDA: Nucleic Acid Testing (NAT) for Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) and Hepatitis C Virus (HCV): Testing, Product Disposition, and Donor Deferral and Reentry; Guidance for Industry, 2017; https: // BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/ Guidances/default.htm 9. Heiden M. Auswirkung der Testung auf Hamovigilanzdaten. Paul Ehrlich Institute Safic-Stanic H, et al. Three-Year Experience in NAT Screening of Blood Donors for Transfusion Transmitted Viruses in Croatia. Transfus Med Hemother 2017; 44: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

41 PALIATIVNÍ TERAPIE V HEMATOLOGII E14 PALIATIVNÍ PÉČE V KOMPLEXNÍM ONKOLOGICKÉM CENTRU Griffo Y. Associate Attending Physician, Supportive Care Service Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, USA Background: Patients with cancer have a reduced quality of life with a substantial symptom burden, which tends to worsen towards the end of life. Incorporating early palliative care into oncology care and close interdisciplinary collaboration in patients with cancer can affect several aspects of quality of life and influence patients and caregivers experience throughout their cancer treatment. The complex needs of cancer patients and their caregivers often arise many months before patient s death. NCCN National Comprehensive Cancer Network recommended that all cancer patients should be screened for palliative care needs at their initial visit, at appropriate intervals and as clinically indicated. Patients and families should be informed that palliative care is part of their comprehensive cancer care. Similarly, WHO defines palliative care as an approach that improves the quality of life of patients and their families by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Memorial Sloan Kettering Cancer Center was established in 1884 and it is world s oldest and largest private cancer center with nearly physicians, scientists, nurses and staff united by relentless dedication to conquering cancer. MSKCC has over 500 hospital beds with over patients admitted, with over surgical cases, with average patient stay 6.8 days, and bed occupancy rate above 95%, with over diagnostic and interventional radiology procedures and over radiation treatments. Supportive Medicine Service provides above new inpatient consultations and above outpatient clinic visits. Methods: Throughout the years palliative care at Memorial Sloan Kettering Cancer Center shifted from a solely medical approach focusing on pain and symptom management to a more holistic care of patients and their caregivers. One of the key elements of early integration of palliative care into oncology was an importance of bringing disciplines together to organize transmural collaboration and good communication system. Also Critical was gradual buildup of topics starting with unraveling the initial request for consult to look for more hidden problems in a structured way. The goal was to normalize palliative care as part of the comprehensive cancer care and to recognize that the most important is primary palliative care by oncology team with an easy access to a specialist palliative care team. To gain support of MSKCC leadership and to overcome various barriers to early integration of palliative care into oncology our Palliative Service organized day long retreat. More then 100 clinical and administrative leaders from across MSKCC attended. In the accordance with an overall philosophy changes and to facilitate early incorporation of palliative care into oncology our team at MSKCC underwent a few service name changes from Pain Service to Pain and Palliative Care Service to Palliative Care Service to a current Supportive Care Service. The preliminary qualitative research on the name change to Supportive Care Service shows overwhelmingly positive attitude of patients, their caregivers and oncologist to utilize benefits of an early involvement of multidisciplinary supportive care team. Results: At Memorial Sloan Kettering Center, we emphasized accessibility, collaboration and continuity of patient centered care for each new cancer patient through variety of services available. Multidisciplinary Supportive Care Service offers specialized consultations every day and night (24/7) at variety of the settings. We provide care at daily outpatient ambulatory clinics (MDs) and specialty mid-level practitioners ARNPs clinics alongside with oncology clinics (embedding- shared practice clinics), at inpatient with 3 palliative care consult teams, at Comprehensive Day Units and Urgent Care Center, and assist with the transition to Hospice Care. MSKCC Supportive Care Team consists of full time 7 Clinical Physicians Attending (MDs), 12 Advanced Nurse Practitioners(ARNPs), 7 registered nurses at outpatient clinics (RNs), 1 chaplain, 1 social worker and 1 clinical pharmacist. We have a robust post gradual training: 1-year fellowship at Palliative Medicine and Hospice for MD s (8 positions) and ARNP s (5 positions). In addition, MSKCC have now numerous oncologists, intensivists, emergency medicine physicians, hospitalists and ARNPs Board Certified at Palliative Care and Hospice Medicine. Healthcare Chaplaincy employs 10 full time chaplains and numerous volunteers, each oncology service has 1 2 social workers and 1 clinical pharmacists. Conclusion: We observed the effect of incorporated supportive care to cancer care on patient reported TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

42 outcomes, inpatient hospitalizations and utilization of Urgent Care Center and Intensive Care Unit. Patients receiving early palliative care exhibit overall better quality of life, less visits to urgent care or admissions to intensive care units and less aggressive care at the end of the life. The building stone of MSKCC Supportive Care team is patient centered personalized care with paramount responsibility of the best care for each patient and their families. We value and respect each patient and every member of our team service. We achieve better outcomes together as a team then any one of us can as an individual. There is an emphasis on good communication and ongoing learning to provide an attentive, honest, considerate, supportive and energizing environment. REFERENCES 1. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. The Integration of Palliative Care into Standard Oncology Care. American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion. J of Clinical Oncology 2012; 30: Temel J, Greer J, Muzikansky A, Gallagher E, Admane S, Jackson V, Dahlin C, Blinderman C, Jacobsen J, Pirl W, Billings A, Lynch T. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. The New England J of Medicine 2010; 19(363): Zimmermann C, Swami N, Krzyanowska M, Hannon B, Leighl N, Oza A, Moore M, Rydall A, Rodin G, Tannock I, Donner A, Lo Ch. Early Palliative Care for Patients with Advanced Cancer: A Cluster Randomised Controlled Trial. Lancet 2014; S (13) WHO. WHO Definition of Palliative Care. 13, Meier DE, Beresford L. Outpatient Clinics are a New Frontier for Palliative Care. J Palliative Medicine 2008; 11: Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA 2009; 302: Bergman N, Scavone J, Levy M, Smith T, Perez A, Back A, Baker J, Block S, Codada S, Dalal S, Weinstein S, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative Care E15 ČASNÁ INTEGRACE PALIATIVNÍ PÉČE, EVIDENCE A PROJEKTY V MSKCC Desai A. V. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA Background: There is a robust literature that supports the benefits of early palliative care within oncology. Early integrated palliative care has been linked to improvements in patients mood, quality of life and symptoms as well as decreased health care utilization costs at the level of the emergency department, hospital and intensive care unit. However, prior studies integrating early palliative care in oncology have focused primarily on patients with advanced cancer as well as the use of specialty palliative care. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines for Palliative Care mandate that palliative care should be part of comprehensive cancer care for all oncology patients, regardless of their stage, prognosis or treatment phase. Our institution, Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK), developed an interdisciplinary outpatient clinic initiative for newly-diagnosed cancer patients at any stage, emphasizing the role of primary (non-specialist) palliative care provided by oncology teams, with enhanced access to palliative care specialists. This initiative is known as The Project to Advance Palliative Care at MSK. Methods: We piloted our project in two medical oncology specialty clinics (for patients with myelodysplastic syndrome and gastrointestinal cancer, respectively) to establish feasibility. Starting in the Myelodysplastic Syndrome Clinic (in September 2016) and expanding to the GI Oncology Clinic (in May 2017), we collected pilot data through May Patient eligibility encompassed all newly-diagnosed adult ( 21 years old) patients establishing care in the designated clinics and planning to continue care in this model. On a visit-based schedule, patients systematically reported their symptoms, preferences for receiving medical information and making medical decisions, as well as their understanding of their illness course and the intent of their treatment. They also participated in discussions of their core values with their oncology nurse. Our project spotlighted the role of the primary oncology nurse and oncologist in providing primary palliative care, with access to palliative care specialists through the form of informal advice (or coaching ) or a formal consultation when needed for particularly complex or refractory cases. In this way, oncology teams were the first responders to palliative care needs, while specialists were available for clinician support and direct patient consultation. Results: All eligible patients were enrolled. For each of the patient-reported assessments, the time required for patient completion and clinician review was less than 5 minutes. Neither the average duration of oncology clinic visits nor the average number of visits per clinic changed after introduction of our 40 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

43 project. No patient refused to complete an assessment, nor did any decline to discuss their values. In both clinics, patient self-reports documented a heavy symptom burden (including a range of physical, psychological and spiritual symptoms) starting at the time of diagnosis. Information and decision-making preferences, as well as illness and treatment understanding levels, varied across patients, which facilitated the delivery of ongoing care in a patient-centered fashion. Patients prepared new advance directives when given the opportunity to do so. Oncology nurses documented discussions of the patients core values. Requests for formal palliative care consultation decreased over time as oncology teams embraced their primary palliative care role with support from the palliative care specialists as needed. Conclusion: Our pilot experience suggests that in outpatient oncology clinics, a structured, scheduled, and systematic approach is feasible to deliver high-quality palliative care to newly-diagnosed cancer patients at any stage and throughout their illness trajectory. This novel approach identified important, actionable palliative care needs, relying primarily on oncology teams to respond to these needs, while enhancing access to palliative care specialist input. We attribute the strength and breadth of support for our project to several factors including: early engagement of key stakeholders in its development; emphasis on the role of the oncology team and particularly nursing professionals in providing primary palliative care; introduction of palliative care as a routine, integral component of comprehensive cancer care; and careful attention to system design, work process, and efficient tools. We currently plan to scale up the program based on our pilot experience. Expansion to additional clinics within our institution will allow evaluation of scalability and generalizability along with measurement of a broader range of important outcomes at the level of the patient, clinician, process and health care utilization. E16 INTEGRACE PALIATIVNÍ PÉČE V NEMOCNICI ETAPY, ZKUŠENOSTI A KAZUISTIKY ZE SPOLUPRÁCE S 1. LF UK A VFN A 1. LF UK A ÚHKT Rusinová K. 1, Kopecký O. 1, Kouba M. 2 1 Centrum podpůrné a paliativní péče 1. LF UK a VFN, Praha 2 Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Definice, náplň a rozdělení Paliativní medicína je specializovaný obor pečující o pacienty se závažným onemocněním. Prokazatelně zlepšuje kvalitu života prostřednictvím symptomatické léčby, léčby bolesti a úlevy od stresu a zátěže spojených se závažnou diagnózou. Je indikovaná současně s kurativní léčbou v kterémkoliv věku nebo fázi onemocnění (obr. 1). Přínos a evidence Paliativní péče prokazatelně zlepšuje management symptomů (4, 5), zvyšuje kvalitu života (6), zlepšuje náladu (7), snižuje stres (5) a zvyšuje celkovou spokojenost pacientů s péčí (4). Dále zlepšuje využití finančních prostředků (8) na léčbu a má přínos také pro rodinné příslušníky (4, 9). Prokazatelně redukuje objem nepřiměřeně extenzivní léčby (10) na konci života (8) a v některých studiích byl prokázán příznivý vliv na celkovou délku přežití (8, 9). V dostupné literatuře nejsou údaje o nežádoucích účincích podpůrné a paliativní intervence. Jak zjistit potřebu specializované podpůrné a paliativní péče? V tabulce 1 jsou uvedeny příklady otevřených otázek, kterými může ošetřující hematolog zjistit potřeby pacienta se závažným onemocněním. Formulace necílí na konec života a umírání, ale na konkrétní a aktuální potřeby pacienta. Je to příklad, jakým může hematolog rozpoznat tyto aspekty a časně indikovat podpůrnou a paliativní péči/konzultaci paliatra. Etapy rozvoje Ve Všeobecné fakultní nemocnici a ÚHKT se paliativní medicína jako samostatný specializovaný obor rozvíjí od roku etapa prospektivní observační studie ODDICUS Ve VFN a ÚHKT byl proveden rozsáhlý výzkumný projekt, který mapoval okolnosti, rozhodovací procesy a kvalitu života v zařízení univerzitního typu na zhruba 950 pacientech během poslední hospitalizace. Výsledky studie ukázaly široce rozšířenou praxi uplatňování limitace léčby u pacientů s předpokládanou krátkou dobou dožití (max. v řádu měsíců), současně ovšem ukázaly, že tato rozhodnutí jsou pouze v malém množství případů adekvátně konzultována a spolurozhodována samotnými pacienty. Častým problémem je nedostatečná a v některých případech nejednotná komunikace s pacientem a jeho blízkými v otázce prognózy onemocnění a zejména v problematice stanovení cíle léčby. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

44 2. etapa založení Centra podpůrné a paliativní péče a systematická spolupráce s 1. interní klinikou 1. LF UK a VFN a ÚHKT Centrum podpůrné a paliativní péče bylo založeno s podporou Nadačního fondu Avast v roce Multidisciplinární tým je vedený dvěma lékaři-paliatry, má k dispozici dva psychology, sociálního pracovníka a tři sestry. Tým spolupracuje s nemocničními kaplany a do činnosti jsou zapojeni i dobrovolníci. Za 1 rok bylo provedeno přes 1000 konzilií na řadě pracovišť VFN včetně ÚHKT. Někteří pacienti jsou referováni až po ukončení specifické protinádorové léčby nebo v kontextu terminálního stavu, ale postupně i díky edukační činnosti Centra se setkáváme s pacienty v časnějších fázích onemocnění, kde může být prospěch z integrace paliativního přístupu ještě významnější. Část konzilií je iniciováno přímo rodinami pacientů, kteří si informace o přínosu paliativní péče najdou na internetu a kontaktují nás přímo. Několik konzultací se také týkalo sestavení dříve vysloveného přání. Standardem konzilia paliatra je koordinace multidisciplinární medicínské rozvahy, strukturovaný rozhovor o diagnóze, prognóze, preferencích a hodnotách pacienta, nastavení realistického cíle léčby ve spolupráci s ošetřujícím lékařem, podpora blízkých, zajištění dostupnosti psychologické a sociální intervence a návaznosti péče a koordinace odborníků v případě multidisciplinárních potřeb pacienta. Konzilium probíhá (alespoň částečně) v přítomnosti ošetřujícího lékaře. Délka konzilia je 60 min, pacient je konzultován paliativním týmem v průměru 2,5krát za hospitalizaci. Problematika, která je během konzilií řešena: Nejčastěji se jedná o management obtížných nebo refrakterních symptomů, společnou rozvahu o plánu péče a realistickém cíli léčby zahrnující jak konzultaci s ošetřujícím lékařem, tak zohledňující hodnoty a preference pacienta, a dále podporu a informace rodinným příslušníkům pacienta. Psychologická podpora a management obtížné komunikace nebo adaptace na vývoj onemocnění jsou další časté důvody konzultace paliativního týmu. 3. etapa směřování další spolupráce Dosavadní spolupráce je zaměřena zejména na dobrou a otevřenou komunikaci mezi ošetřujícími lékaři, pacientem a jeho rodinou a paliativním týmem. Osvědčuje se forma podpůrného rozhovoru v přítomnosti ošetřujícího lékaře, kdy se díky intervenci paliatra daří explorovat více a zřetelněji očekávání a obavy pacienta a také jeho hodnotový systém. Spolu s nastavením dobré symptomatické léčby se tak otevírá možnost významnějšího začlenění pacienta do rozhodování o cíli léčby. V budoucnu bychom chtěli na tomto základě pokračovat a soustředit se na dosažení tzv. goals-concordant treatment, tedy individualizovaného nastavení cíle léčby, který odpovídá hodnotám a preferencím pacienta. Pro některé pacienty může být cílem maximální možné prodloužení délky života i za cenu vysoké symptomové zátěže, pro jiné pacienty může být optimální dostávat takovou léčbu, která jim umožní co nelepší kvalitu života i za cenu toho, že jeho délka nebude maximálně prodloužena. Obr. 1 Vzájemný vztah a náplň podpůrné a paliativní intervence v jednotlivých fázích závažného onemocnění: podpůrná a paliativní péče od okamžiku diagnózy (měsíce až roky) péče v závěru života (týdny až měsíce) terminální péče u bezprostředně umírajících pacientů (hodiny až dny) Závěr Paliativní péče se jako specializovaný medicínský obor úspěšně začleňuje do péče o pacienty se závažným onemocněním a postupně si získává respekt u lékařů základního oboru. Vývoj integrace odpovídá literárním údajům a zkušenostem ze zahraničí. Pro pacienty ve VFN a ÚHKT je specializovaná paliativní péče dostupná. 42 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

45 Tab. 1 Screening potřeb pacienta Potřeba Rationale Formulace otázky porozumění diagnóze a prognóze Umožní zjistit významnou diskrepanci mezi reálnou a pacientem očekávanou prognózou, nebo vysokou míru úzkosti. Jaká jsou vaše očekávání od léčby? Jak to sám/sama (vnitřně) cítíte? informovanost nesomatické symptomy znalost hodnot a preferencí pacienta Umožní zjistit, do jaké míry chce být pacient informován, rozšiřuje okruh osob, o které se pacient může opřít. Formulace kdyby nebyly příznivé poskytuje pacientovi čas na adaptaci na nepříznivou zprávu (relaps). Zjišťuje míru úzkostných a depresivních symptomů a dalších potřeb (sociální, psychologické, atd.). Umožní nastavit adekvátní cíl a intenzitu léčby, která odpovídá hodnotám pacienta. Jak byste potřeboval znát prognostické informace? Kdo kromě vás by je měl vědět? Kdyby se v průběhu léčby ukázalo, že informace/vývoj není příznivý, chcete informaci znát jen vy sám, nebo by to měl slyšet i někdo další? Co je pro vás v léčbě (v životě) nyní nejvíce náročné? Co je pro vás v tuto chvíli v životě důležité kromě léčby, která probíhá? spirituální potřeby Umožňuje včasné začlenění kaplana do péče. Jak se má vaše duše? Co vám jde teď hlavou? odolnost/resilience stres Umožňuje pojmenovat zázemí pacienta a aktivovat/posílit podporu rodiny. Umožňuje pacientovi zorientovat se a hierarchizovat nemedicínské potřeby. Co/kdo vám (nejvíce) pomáhá v tom, abyste situaci zvládl/a? Z čeho máte největší obavy? Jak se zvládne léčba nebo z celkového výsledku nebo jaký bude mít léčba dopad na vaši rodinu/práci? LITERATURA 1. McDonald J, et al. Impact of early palliative care on caregivers of patients with advanced cancer: cluster randomised trial. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2017; 28: El-Jawahri A, et al. Effect of Inpatient Palliative Care on Quality of Life 2 Weeks After Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 316: Bakitas M, et al. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA 2009; 302: Temel JS, et al. Effects of Early Integrated Palliative Care in Patients With Lung and GI Cancer: A Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2017; 35: Temel JS, et al. Early palliative care for patients with metastatic non- -small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363: Bakitas MA, et al. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2015; 33: Fletcher, S. A, et al. Intensity of end-of-life care for patients with myelodysplastic syndromes: Findings from a large national database. Cancer 2016; 122: Adelson, K, et al. Standardized Criteria for Palliative Care Consultation on a Solid Tumor Oncology Service Reduces Downstream Health Care Use. J Oncol Pract 2017; 13: e431 e Smith CB, Phillips T, Smith TJ. Using the New ASCO Clinical Practice Guideline for Palliative Care Concurrent With Oncology Care Using the TEAM Approach. Am Soc Clin Oncol Educ Book Am Soc Clin Oncol Meet 2017; 37: LeBlanc TW, Roeland EJ, El-Jawahri A. Early Palliative Care for Patients with Hematologic Malignancies: Is It Really so Difficult to Achieve? Curr Hematol Malig Rep 2017; 12: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

46 E17 DOMÁCÍ PALIATIVNÍ PÉČE, ZKUŠENOSTI S HEMATOLOGICKÝMI PACIENTY Závadová I. Domácí hospic Cesta domů, z.ú. Paliativní péče je moderní, rychle se rozvíjející obor, kterému se věnují špičková zahraniční pracoviště. Představuje komplexní přístup k nemocným s nevyléčitelnou chorobou. Hospicová péče se pak týká samého závěru nemocných tedy posledních několika týdnů jejich života. Základy paliativní péče, symptomového managementu i umění rozpoznat sociální, psychologickou a spirituální složku utrpení nevyléčitelně nemocného a umírajícího pacienta by měl umět každý lékař a zdravotník, který se ve své praxi s těmito pacienty setkává. Část vysoce symptomových pacientů profituje z péče specializovaného multidisciplinárního týmu pod vedením zkušeného paliatra (1). Vzhledem k velké heterogenitě pacientských populací jsou validní data stále dosti roztříštěná. Přesto máme studiemi podložené důkazy, že paliativní péče přináší do života pacientů i jejich nejbližších kvalitu a u vybraných diagnostických podskupin i délku. Narůstá rovněž objem dat, která se specificky věnují nemocným s nádory krvetvorné tkáně a ta potvrzují výše uvedené tvrzení (2). V tomto příspěvku se budu věnovat péči o umírající pacienty s hematoonkologickou diagnózou v domácím prostředí. Z dat i ze zkušenosti našeho hospice vyplývá, že pacienti s hematoonkologickými diagnózami mají oproti pacientům se solidními nádory přístup k paliativní péči omezený. Důvodů je nepochybně více, některé z nich budou předmětem jiných příspěvků (nesourodost hematoonkologických pacientů, vysoce specifická léčba, téměř nevyčerpatelné množství léčebných možností, režimů atd.) (3, 4). Jednou ze závažných překážek je zatím chybějící síť ambulancí paliativní medicíny. Tedy lékaři ani nemocní se v případě složitých příznaků a utrpení nemají na koho obrátit. Péče pak může být roztříštěná, postrádat komplexnost a návaznost. Stejně tak není zatím plošně vybudována síť mobilních hospiců a ve dvou krajích stále chybí lůžkový hospic. Přitom zkušenost našeho mobilního hospice, který funguje již 15 let, ukazuje, že i o tyto náročné pacienty lze pečovat v domácím prostředí. Pro náš tým největší výzvu představuje riziko rychlého zvratu, riziko akutní dramatické příhody a potřeba specializované hematoonkologické péče a její koordinace s péčí hospicovou. Být připraven a dobře s nemocným a jeho pečujícími probrat krizové scénáře a zakomponovat do plánu péče přání a cíle nemocného tak nabývá na obzvláštním významu. Dobře postavený plán budoucí péče je zde velmi důležitým nástrojem. V příspěvku budou prezentovány vybrané kazuistiky dospělých i dětských pacientů ve snaze ukázat, že právě tito křehcí a vysoce rizikoví pacienti ze spolupráce dvou specializovaných, byť nepochybně jinak zaměřených pracovišť, mohou profitovat. LITERATURA 1. LeBlanc TW, El-Jawahri A. When and why should patients with hematologic malignancies see a palliative care specialist? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015; 2015: Sexauer A, Cheng MJ, Knight L, et al. Patterns of hospice use in patients dying from hematologic malignancies. J Palliat Med 2014; 17(2): LeBlanc TW, Abernethy AP, Casarett DJ. What is different about patients with hematologic malignancies? A retrospective cohort study of cancer patients referred to a hospice research network. J Pain Symptom Manage 2015; 49(3): Odejide OO, Cronin AM, Earle CC, et al. Why are patients with blood cancers more likely to die without hospice? Cancer 2017; 123(17): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

47 AKUTNÍ LEUKEMIE E18 DIAGNOSTICS AND THERAPY OF ACUTE MYELOID LEUKEMIA IN 2019 Röllig Ch. Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum TU Dresden, Germany Future trends in diagnostics and therapy of AML Current and future trends in acute myeloid leukemia (AML) are featured by the growing importance of molecular and genetic methods but also by refined flow cytometric assessment both in diagnosis and treatment of the disease. In diagnostic assessment, moleculargenetic methods allow a more precise prognostication, which is important both for patient information on prognosis, but also for decision making about the adequate treatment options. The advent of targeted therapies require the identification of targets in the diagnostic process, which again requires precise genetic assessment, e.g. for the detection of FLT3 mutations, and flow cytometry, e.g. for the identification of CD33 positivity. Last but not least, the future in AML treatment will rely on individual treatment approaches based on measurable (minimal) residual disease (MRD). Individual response to chemotherapy as measured by MRD is the strongest prognostic marker and may allow treatment intensification in patients with suboptimal MRD clearing and treatment de-escalation in patients with good initial response. Furthermore, preemptive treatment in patients with MRD relapse may increase the chances for treatment success and reduce treatment intensity and toxicity. For MRD monitoring, again molecular genetics and flow cytometry are the key methods. Molecular MRD provides a higher sensitivity; however, currently only half of all AMLs have a suitable genetic marker for MRD monitoring. Flow cytometry allows monitoring of almost all AML patients, but the sensitivity is slightly lower than for molecular techniques (1). MRD monitoring is not yet an established clinical standard due to the still immature methodology. Harmonization and standardization of diagnostic approaches across laboratories are the biggest and most important challenges for the next years. AML Diagnosis According to the revised diagnostic criteria for AML published by the WHO in 2016, the diagnostic cut-off for myeloid blasts for the diagnosis of AML remains 20% in bone marrow or peripheral blood. A change was introduced in patients with more than 50% erythropoietic precursors in bone marrow: While previously in the presence of at least 50% erythropoietic precursors, the myeloid blast percentage was related to the total number of non-erythroid cells (NEC) in the bone marrow (excluding erythropoietic precursors), the new WHO classification does not make a distinction depending on the amount of erythropoietic precursors. Instead, myeloid blast percentage will always be related to the total number of bone marrow cells and not to NEC only. This simplifies bone marrow assessment for AML (2). In parallel with the diagnosis of AML, it is essential to look for the presence of the M3 subgroup, i.e. acute promyelocytic leukemia (APL). Even when APL is only suspected and genetic confirmation of t(15; 17) is pending, the patient should receive all-trans retinoic acid (ATRA) immediately to prevent life-threatening coagulopathy complications associated with high early mortality in APL (3). Classic cytogenetic assessment should be performed in all newly diagnosed patients who are supposed to receive any sort of treatment. The following molecular markers should be routinely assessed: NPM1, FLT3-ITD including allelic ratio, CEBPA. If treatment with midostaurin is available, the FLT3-TKD mutation should also be tested for. In younger patients up to 60 years, the following additional molecular markers for adverse risk may be useful to direct post remission treatment towards allogeneic stem cell transplantation (allo SCT): RUNX1, ASXL1, and TP53. In relapsed AML, the following molecular markers may have therapeutic implications if clinical trials or early access programs (compassionate use) are available: FLT3, IDH-1, IDH-2. AML Therapy Acute Promyelocytic Leukemia All patients, even when APL is only suspected and not yet confirmed, should receive ATRA and consequent treatment of a present coagulation disorder (3). Patients with high-risk APL (initial WBC > 10,000/ µl) should receive ATRA plus anthracycline plus cytarabine as induction treatment, followed by 2 3 cycles of consolidation with the same combination and a maintenance treatment with low-dose methotrexate, 6-mercaptopurine, and ATRA for the duration of two years (4). Patients with non-high-risk APL (initial WBC 10,000/µL) should receive ATRA plus arsenic trioxide TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

48 (ATO) continuously for at least 28 days or until morphologic remission has been achieved. Afterwards, ATRA plus ATO should be given in four consolidation cycles. No further maintenance treatment is necessary (5). If ATO is not available or contraindicated, non-high-risk APL patients can be treated with ATRA plus anthracycline as induction, followed by the same combination for 2 3 cycles as consolidation and two years of maintenance treatment with low-dose methotrexate, 6-mercaptopurine, and ATRA (4). Patients with relapsed disease should be treated with ATO plus ATRA induction and consolidation. Afterwards, patients in hematologic remission but with PCR positivity for PML-RARA should receive allo SCT, whereas patients with negative PML-RARA should either receive autologous SCT or in case of early relapsed disease (first remission < years) allo SCT. Patients not eligible for allo or auto SCT can be treated individually with chemotherapy plus/minus ATO or with gemtuzumab ozogamicin (off-label). Acute myeloid leukemia other than APL First-line treatment The majority of patients (95%) with AML will belong to a non-apl subgroup. Since the incidence peak of AML is beyond 65 years, most patients will be older than 60 years and the first step to a treatment decision will be to decide if the patient is eligible and willing to undergo intensive treatment. Criteria are biologic age, comorbidities and clinical performance. There are no uniform consented criteria for the definition of frailty. Patients eligible for intensive treatment should receive one to two cycles of induction treatment with continuous standard-dose cytarabine for seven days plus anthracycline for 3 days (7+3). The combination with the best available evidence is mg/m 2 cytarabine plus 60 mg/m 2 daunorubicin or 12 mg/m 2 idarubicin. The choice of post remission treatment depends mainly on the risk of relapse and the estimated treatment-related mortality of therapy. The most commonly used categorization of relapse risk was established by the European LeukemiaNet in Patients with favorable risk should receive 2 3 cycles of postremission chemotherapy with high-dose cytarabine (HDAC). Patients with intermediate or high-risk should be treated with allo SCT as first priority postremission treatment if they are eligible and if a matched related or unrelated donor is available (6). Patients with NPM1 mutated disease (NPM1 mut ) and FLT-ITD with a ratio < 0.5 (FLT-ITD low ) are categorized as favorable risk by ELN, but there is data indicating that even a low FLT3-ITD ratio does not indicate a favorable risk (7). Therefore, allo SCT may be a good post remission option for these patients, particularly in case of positive NPM1 MRD after induction. In frail AML patients, first-line therapy consists of either palliative cytoreductive treatment with hypomethylating agents (HMA) such as azacitidin or decitabin or alternatively with low-dose cytarabine, hydroxyurea or melphalan (6). Novel agents in first-line treatment In 2017, four new agents were approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of AML three of these will most likely be approved by the EMA by the end of 2018: midostaurin, gemtuzumab ozogamicin and CPX-351. Depending on availability, these agents can be integrated into the primary therapy of certain AML patient groups. The mulitkinase inhibitor midostaurin leads to significantly prolonged overall survival in FLT3 mut AML (FLT3-ITD, FLT3-TKD) when added to standard induction and consolidation chemotherapy and as maintenance for one year (8). Since significant efficacy of midostaurin treatment seems to be present already during induction, PCR-based mutational screening for FLT3 mutations is essential as early as during the first week of induction since midostaurin should be given from day 8 of induction. In patients with NPM1 mut -FLT3- -ITD low, the indication for allo SCT can be based on NPM1 MRD after induction. If NPM1 MRD is not available, FLT3-ITD remains a standard treatment indication for allo SCT. The addition of fractionated low-dose gemtuzumab ozogamicin (GO) to standard first induction and two consolidation chemotherapies improves overall survival, particularly in patients with favorable and intermediate risk (9). If the individual cytogenetic risk profile is known before the start of chemotherapy, GO should be given on days 1, 3, 7 of the first induction and on day 1 of the first and second consolidation, preferentially to patients with favorable and intermediate risk. In patients with unknown risk at the time of treatment start, GO should be given in first induction if there are no obvious contraindications for GO treatment. CPX-351 is a liposomal preparation of daunorubicin and cytarabine in a fixed molar ratio of 1 : 5. In elderly patients with secondary or treatment-related AML, CPX-351 given in induction and consolidation led to a prolonged survival compared with standard 7+3 therapy (10). Depending on approval by the European Medicines Agency (EMA) and the full published data of the trial (not yet published by writing of this manu- 46 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

49 script), CPX-351 may become a treatment option for this subgroup of AML patients. Treatment of relapsed and refractory disease In relapsed or primary refractory AML, fit patients should be planned for allo SCT. Intensive salvage treatment should consist of higher doses of cytarabine plus anthracycline (6). In patients relapsing after allo SCT or patients unfit for intensive treatment, HMA or other palliative options such as low-dose cytarabine, hydroxyurea or melphalan can be used. Future perspectives The future of AML treatment beyond 2019 will be based on individual MRD based treatment approaches using conventional chemotherapy as treatment backbone in combination with novel targeted agents. Several promising drugs are in clinical development such as the second-generation tyrosinkinase inhibitors quizartinib, gilteritinib and crenolanib, the bcl-2 inhibitor venetoclax, the IDH-1 and IDH-2 inhibitors ivosidenib and enasidenib, the hedgehog inhibitor glasdegib, the MDM2 inhibitor idasanutlin, the histone deacetylase inhibitor pracinostat, the new HMA guadecitabine, oral azacitidine and various immunotherapy approaches such as monoclonal antibodies and T cells with chimeric antigen receptor (CAR) against CD33 and CD123. REFERENCES 1. Schuurhuis GJ, Heuser M, Freeman S, et al. Minimal/measurable residual disease in AML: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood 2018; 131: Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood Lehmann S, Deneberg S, Antunovic P, et al. Early death rates remain high in high-risk APL: update from the Swedish Acute Leukemia Registry Leukemia 2017; 31: Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Front-line treatment of acute promyelocytic leukemia with AIDA induction followed by risk-adapted consolidation for adults younger than 61 years: results of the AIDA-2000 trial of the GIMEMA Group. Blood 2010; 116: Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013; 369: Dohner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood Straube J, Ling VY, Hill GR, Lane SW. The impact of age, NPM1(mut), and FLT3(ITD) allelic ratio in patients with acute myeloid leukemia. Blood 2018; 131: Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al. Midostaurin plus Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia with a FLT3 Mutation. N Engl J Med 2017; 377: Hills RK, Castaigne S, Appelbaum FR, et al. Addition of gemtuzumab ozogamicin to induction chemotherapy in adult patients with acute myeloid leukaemia: a meta-analysis of individual patient data from randomised controlled trials. Lancet Oncol 2014; 15: Lancet JE, Hoering A, Uy GL et al. Survival Following Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation in Older High-Risk Acute Myeloid Leukemia Patients Initially Treated with CPX-351 Liposome Injection Versus Standard Cytarabine and Daunorubicin: Subgroup Analysis of a Large Phase III Trial. Blood 2016; 128: 906. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

50 E19 AKUTNÍ LYMFOBLASTOVÁ LEUKEMIE: NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ DOSPĚLÝCH PACIENTŮ Šálek C. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Prognóza akutní lymfoblastové leukemie (ALL) v dospělém věku doznala v průběhu poslední dekády zásadních změn, které jsou důsledkem našeho porozumění biologii ALL, schopnosti doručit i dospělým pacientům intenzifikovanou terapii po vzoru pediatrických protokolů, identifikace rizikových podskupin profitujících z cílené léčby, individuálního posouzení odpovědi na podanou léčbu pomocí standardizovaného měření minimální reziduální nemoci (MRN) a tomu přizpůsobené intenzitě podané léčby, zejména indikace alogenní transplantace krvetvorby (HSCT), v neposlední řadě pak i možnosti léčby relapsu, zejména pomocí nových imunoterapeutických přístupů. V současné době tak dosahuje remise % intenzivně léčených pacientů a celkové přežití, které historicky čítalo pouze %, dnes ve skupině dospělých do 55 let věku čítá ~ 60 %. Řada prospektivních studií vedených národními studijními skupinami v Evropě i USA prokázala benefit v přežití mladších pacientů s ALL léčených podle intenzivních pediatrických protokolů. Tyto režimy jsou založeny na těsném podání intenzivních polychemoterapeutických bloků inkorporujících kromě klasických chemoterapeutik glukokortikoidy, vinkristin a asparaginázu, následovaných minimálně rok trvající udržovací léčbou. Jedním z cílů je definovat prognosticky méně rizikové skupiny, u nichž je možné vynechat HSCT v první linii léčby. Věkový limit pro léčbu podle pediatrických protokolů nebyl jednoznačně definován; publikované studie i naše zkušenost ukazují, že je možné je podávat pacientům do let. Je nutno zdůraznit, že výsledků srovnatelných s publikovanými daty lze dosáhnout pouze, když tyto intenzivní režimy budou podávány ve své úplnosti v souladu s příslušnými protokoly ve specializovaných centrech. Nejsilnějším prognostickým faktorem ALL je průběh MRN. Představuje objektivní parametr vyjadřující individuální odpověď na léčbu, zároveň je citlivým prediktorem relapsu. Prospektivní sledování MRN umožňuje individualizaci prognózy a lepší rizikovou stratifikaci. MRN je vhodným parametrem pro hodnocení efektu nových léčebných přístupů i k identifikaci skupin pacientů, kteří mohou profitovat z transplantační léčby. Metody na měření MRN zahrnují průtokovou cytometrii (FACS) a metody molekulární genetiky, k nimž patří kvantifikace specifického transkriptu přestaveb v genech pro imunoglobuliny a T-buněčné receptory (Ig/TCR) pomocí RQ-PCR a kvantifikace fúzního transkriptu BCR-ABL. Řada studijních skupin nezávisle potvrdila, že zásadní prognostický význam má dosažení negativity MRN časně v průběhu indukční nebo na počátku konsolidační léčby, zpravidla do 3 4 měsíců od zahájení léčby. Pacienti časně dosahující negativity MRN jsou adepty pro méně intenzivní léčbu, zatímco ti s nepříznivou dynamikou MRN profitují z intenzifikace terapie, zejména HSCT. Probíhající studie s novými imunoterapeutiky ukážou, zda časně indikovaná cílená terapie může zvrátit nepříznivou prognózu pacientů s perzistující MRN. Zásadní změny v prognóze doznala v éře inhibitorů tyrosinových kináz (TKI) Ph+ ALL. Leukemie, která představuje cca 25 % všech B-ALL dospělých, donedávna tvořila prognostickou skupinu velmi vysokého rizika s přežitím kolem 20 %. Léčba byla zatížena velmi vysokou mortalitou v časné fázi léčby, zejména z důvodu vážných infekčních komplikací v aplazii. Vysoké procento pacientů nebylo schopno podstoupit jedinou kurativní léčbu HSCT z důvodu nedosažení remise nebo závažné toxicity indukční léčby. S nástupem TKI je možné redukovat nebo zcela pominout genotoxickou léčbu v indukci, snížit časnou mortalitu a zvýšit procento pacientů podstupujících HSCT, která je dosud považována za standard léčby a kurativní řešení. Současné podání imatinibu s chemoterapií má větší antileukemický efekt než jejich alternace. Zavedení imatinibu do léčby Ph+ ALL vedlo k navýšení počtu kompletních remisí (92 % vs. 82 %) a prodloužení celkového přežití ve 4 letech (38 % vs. 22 %). V současné době přežití mladších pacientů s Ph+ ALL dosahuje kolem 50 % a je lepší než ve skupině Ph-negativní s vysokým rizikem. U pacientů s časnou molekulární odpovědí je dokonce diskutována možnost upustit od HSCT v první linii léčby. Nedávno publikovaná data francouzské skupiny GRAAL hovoří ve prospěch konsolidační chemoterapie nebo autologní transplantace s udržovací terapií TKI u těch pacientů, kteří dosáhnou velké molekulární odpovědi do 25. týdne léčby. Prvotní výsledky studií s TKI 3. generace ponatinibem posouvají úvahy o netransplantační léčbě Ph+ ALL do bližší budoucnosti. TKI 2. a 3. generace přinášejí zásadní změnu v možnostech léčby starších pacientů s Ph+ ALL. Několik studií italské skupiny GIMEMA studovalo efekt indukční léčby pouze s TKI a kortikoidy bez chemoterapie. V režimech s imatinibem a dasatinibem bylo ve vysokém procentu (až 100 %) dosaženo kompletních remisí s minimální nebo žádnou mortalitou během indukční 48 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

51 léčby. Bez další chemoterapie nebo HSCT jsou však léčebné odpovědi krátkodobé, vyvinou se rezistentní mutace v kinázové doméně ABL, při léčbě dasatinibem zejména T315I. Současným přístupem k léčbě starších pacientů s Ph+ ALL je snaha o co nejšetrnější navození remise pomocí TKI a kortikoidů s minimem chemoterapie nebo bez ní, následované intenzivnější konsolidační fází léčby. WHO klasifikace z roku 2017 nově definuje provizorní diagnostické entity BCR-ABL-like ALL a časnou prekurzorovou T-ALL (ETP-ALL). Jednotka BCR- ABL-like ALL byla poprvé popsána pomocí genového expresního profilování, které se nápadně podobá Ph+ ALL, fúzní gen BCR-ABL však není detekován. Definice není jednoznačná, různé pracovní skupiny ji definují různě. Prognóza je zřetelné horší než u ostatních podtypů B-ALL. Z důvodu alterace řady kinázových drah se nabízí terapeutické využití inhibitorů kináz spolu s chemoterapií. V současné době jsou vyvíjeny metody na včasnou diagnostiku tohoto podtypu s cílem ovlivnit prognózu včasným zařazením cílené léčby. ETP-ALL se vyvíjí z velmi časného hematopoetického prekurzoru, je pro ni charakteristická koexprese kmenových a myeloidních znaků, diagnosticky se pravděpodobně překrývá s jednotkou akutní leukemie se smíšeným fenotypem (MPAL T/My). Prognóza tohoto typu ALL je obecně špatná, což se odráží v nepříznivém průběhu MRN. Pacienti profitují z léčby podle pediatrických protokolů pro ALL, experimentálně je zkoušena i cílená léčba kinázovými inhibitory nebo inhibitory proteazomu. Zásadní změnu v prognóze relabovaných a refrakterních pacientů přinesly nové možnosti imunoterapie inotuzumab ozogamicin (IO) a blinatumomab. IO je humanizovaná monoklonální protilátka anti- -CD22 konjugovaná s derivátem calicheamicinu. Tento se z vazby na protilátku uvolňuje až po internalizaci celého komplexu buňkou, proniká do jádra, váže se na dvoušroubovici DNA a indukuje její zlomy a následnou apoptózu. IO je podáván formou intravenózní infuze 1krát týdně. Ve studii fáze 3 srovnávající efekt léčby IO se standardní chemoterapií bylo signifikantně vyšší procento kompletních remisí ve skupině léčené IO (80,7 % vs. 29,4 %), překvapující bylo vysoké procento pacientů dosahujících negativity MRN (78 % vs. 28 %). Odpovědi však byly krátkodobé, přežití bez progrese trvalo pouze 5 měsíců. Z léčby dlouhodobě profitovali ti pacienti, kteří po navození remise mohli podstoupit HSCT. Blinatumomab je bispecifickou monoklonální protilátkou aktivující T-lymfocyty. Sestává ze dvou Fc fragmentů imunoglobulinů, z nichž jeden má specificitu proti znaku CD19 a druhý proti CD3. Navozuje fyzický kontakt mezi CD19-pozitivními lymfoblasty a CD3-pozitivními cytotoxickými T-lymfocyty, které jsou efektorovými buňkami navozujícími lýzu cílových buněk. Blinatumomab má krátký plazmatický poločas, a proto musí být podáván formou kontinuální infuze po dobu 28 dní. Ve studii fáze 3 porovnávající efektivitu léčby pacientů s relabující nebo refrakterní Ph-negativní ALL ve srovnání se standardní chemoterapií dospělo do remise 44 % pacientů léčených blinatumomabem (vs. 25 % v rameni se standardní chemoterapií), negativity MRN měřené metodou PCR dosáhlo 76 % (vs. 48 %). Medián trvání remise byl 7,3 (vs. 4,6) měsíců. Obě protilátky mají specifický toxický profil vyžadující podávání ve specializovaných hematoonkologických centrech. Podání IO s sebou nese riziko vzniku venookluzivní jaterní, léčba blinatumomabem je v úvodu doprovázena rozvojem syndromu z uvolnění cytokinů; projevy závažné neurotoxicity jsou možné, ale relativně vzácné. Účinnost obou protilátek je závislá na leukemické náloži před léčbou, zdá se tedy smysluplné indikovat jejich podání již na úrovni pozitivity MRN. Příslibem do budoucna jsou studie zkoumající efekt jejich zařazení do protokolů první linie. Progresivní alternativou léčby relabované ALL je imunoterapie pomocí lymfocytů s geneticky modifikovaným chimerickým receptorem, tzv. CAR T-cells. Léčba vyžaduje přípravu individuálního produktu pro každého pacienta. Do separovaných autologních T-lymfocytů je in vitro vpravena chimerická sekvence složená z genu pro konkrétní vazebnou doménu (zpravidla anti-cd19), kostimuační a vazebné domény. Pro transdukci se užívá lentivirových nebo retrovirových vektorů. Následuje ex vivo expanze takto připravených buněk a jejich infuze pacientovi, který v mezidobí absolvoval záchrannou, zpravidla lymfodepleční chemoterapii. Studie fáze 1 s anti-cd19 CAR-T byly realizovány u selektované skupiny pediatrických pacientů a mladých dospělých s relabovanou a refrakterní B-ALL. Počty kompletních remisí dosahovaly %. Přibližně polovina pacientů léčených ve studiích v průběhu prvního roku zrelabovala. Příčinou relapsu bylo odhojení CAR-T nebo ztráta exprese znaku CD19. Infuze CAR-T bývá provázena syndromem z uvolnění cytokinů, v jehož prevenci se uplatňuje protilátka inhibující receptor pro IL-6 (tocilizumab); z dalších závažných nežádoucích účinků léčby je nutné uvést neurotoxicitu a aplazii B-buněk. CAR-T jsou v současnosti registrovány pro léčbu refrakterní a relabující B-ALL u pacientů do 25 let věku. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

52 LITERATURA 1. Chalandon Y, Thomas X, Hayette S, et al. Randomized study of reduced-intensity chemotherapy combined with imatinib in adults with Ph-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood 2015; 125: DeAngelo DJ, Stevenson KE, Dahlberg SE, et al. Long-term outcome of a pediatric-inspired regimen used for adults aged years with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2015; 29: Fielding AK, Rowe JM, Richards SM, et al. Prospective outcome data on 267 unselected adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia confirms superiority of allogeneic transplantation over chemotherapy in the pre-imatinib era: results from the International ALL Trial MRC UKALLXII/ECOG2993. Blood 2009; 113: Giebel S, Labopin M, Gorin NC, et al. Improving results of autologous stem cell transplantation for Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukaemia in the era of tyrosine kinase inhibitors: a report from the Acute Leukaemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Eur J Cancer 2014; 50: Gökbuget N, Kneba M, Raff T, et al. Adult patients with acute lymphoblastic leukemia and molecular failure display a poor prognosis and are candidates for stem cell transplantation and targeted therapies. Blood 2012; 120: Gökbuget N, Dombret H, Bonifacio M, et al. Blinatumomab for minimal residual disease in adults with B-precursor acute lymphoblastic leukemia. Blood 2018; /blood Jabbour E, Ravandi F, Kebriaei P, et al. Salvage chemoimmunotherapy with inotuzumab ozogamicin combined with mini-hyper-cvd for patients with relapsed/refractory Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia. JAMA Oncol 2018; 4: Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al. Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2017; 376: Kantarjian H, Ravandi F, Short NJ, et al. Inotuzumab ozogamicin in combination with low-intensity chemotherapy for older patients with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukaemia: a single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 2018; 19: Park JH, Riviere I, Wang X, et al. Durable long-term survival of adult patients with relapsed B-ALL after CD19 CAR (19-28z) T-cell therapy. J Clin Oncol 2016; 35: Roberts KG, Gu Z, Payne-Turner D, et al. High frequency and poor outcome of Philadelphia chromosome-like acute lymphoblastic leukemia in adults. J Clin Oncol 2017; 35: Rousselot P, Coudé MM, Gökbuget N, et al. Dasatinib and low-intensity chemotherapy in elderly patients with Philadelphia chromosome- -positive ALL. Blood 2016; 128: van Dongen JJ, van der Velden VH, Brüggemann M, Orfao A. Minimal residual disease diagnostics in acute lymphoblastic leukemia: need for sensitive, fast, and standardized technologies. Blood 2015; 125: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

53 E20 DIAGNOSTIKA A TERAPIE AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÉ LEUKEMIE U DĚTÍ V ROCE 2019 Šrámková L. Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod Akutní lymfoblastická leukemie (ALL) je nejčastější nádorové onemocnění dětského věku. Ročně je v České republice diagnostikováno 65 až 70 dětí. Historie léčby dětské ALL je historií jednoho z největších léčebných úspěchů v hematologii a onkologii vůbec. Ještě počátkem šedesátých let 20. století byla kurabilita dětské ALL prakticky nulová. Na začátku 21. století již má dítě, které onemocní touto chorobou a je léčeno podle moderního léčebného protokolu, šanci na úplné vyléčení až 90%. Přesto jsou 2 % pacientů refrakterních na indukční chemoterapii a 10 15% pacientů relabuje (1). S narůstajícím počtem pacientů v trvalé remisi stoupá význam sledování pozdních následků terapie a kvality života vyléčených pacientů. Biologická charakteristika dětské ALL ALL je heterogenní onemocnění, kde můžeme poměrně přesně odlišit několik imunofenotypově a genotypově charakterizovaných podskupin. Jejich spektrum se s rozvojem možností molekulárně genetického vyšetření nadále rozšiřuje. Tyto podskupiny se liší i odpovědí na léčbu a prognózou. Prognosticky příznivé změny u B-prekurzorových (BCP) ALL jsou t(12; 21)(ETV6/RUNX1) a vysoká hyperdiploidie (51 až 65 chromozomů). Pacienti s těmito abnormalitami mají šanci na vyléčení více než 90%. Nepříznivé chromozomální aberace jsou na všech používaných léčebných protokolech spojeny s vysokým rizikem relapsu, patří mezi ně přestavby MLL (KMT2A), t(9; 22)(BCR/ABL), t(17; 19)(TCF3/HLF) a hypodiploidie pod 39 chromozomů. Výsledky pacientů s hypodiploidií mezi 45 až 40 chromozomy se zlepšily s použitím protokolů založených na minimální reziduální nemoci (MRN). Asi 30 % dětských pacientů s BCP ALL nemá přítomnu žádnou z výše uvedených změn a řadíme je do tzv. skupiny B-ostatní. Tato skupina je opět heterogenní, přibližně 30 % z ní tvoří leukemie s expresním profilem podobným BCR/ABL pozitivním ALL a je nazývána Ph-like nebo BCR/ABL-like (2, 3). Častou změnou jsou delece genu transkripčního faktoru IKAROS (IKZF1), část pacientů má detekovatelné fúzní geny s kinázovou aktivitou, které mohou být léčebně ovlivněny tyrosinkinázovými inhibitory (TKI) (4) a část pacientů má fúze aktivující JAK/STAT dráhu, která je potenciálně cílitelná JAK inhibitory. Pokud jsou tito pacienti léčeni protokoly, které se řídí hladinou MRN, je jejich prognóza lepší. Detailní analýza genetických změn leukemických buněk celogenomovými a celoexomovými metodami vedla ke stanovení nového nepříznivého podtypu BCP ALL nazývaného IKZF1 plus. Ten je charakterizován delecí genu IKZF1 a současnou přítomností delece některého z genů: CDKN2A, CDKN2B, PAX5 nebo oblasti PAR1 při současné nepřítomnosti delece ERG genu (5). Tato komplexní definice charakterizuje skupinu pacientů, která má signifikantně horší prognózu. Molekulárně genetické charakteristiky T-ALL, která představuje přibližně 15 % dětských ALL, byly dlouhou dobu na okraji zájmu a jsou více studovány až v posledních letech. V současné době je známa řada rekurentních změn, z nichž část má i prognostický význam a některé jsou potenciálně léčebně ovlivnitelné. Nejčastějšími aberacemi jsou delece CDKN2A/2B až u 70 % T-ALL, aktivační mutace NOTCH1 (60 % T-ALL) a aberantní exprese transkripčních faktorů způsobená různými mechanismy, jako jsou TAL1, TAL2, TLX1, TLX3, LMO1, LMO2, HOXA a další (6). V nedávné době byly identifikovány biologicky mimořádně nepříznivé T-ALL s některou z následujících mutací: p53, MSH6, USP7, KRAS/NRAS, IL7R. Moderní léčba dětské ALL Pravděpodobnost přežití bez události u dětí s ALL se za posledních 50 let výrazně zlepšila a dosahuje nyní Obr. 1 Pravděpodobnost pětiletého přežití bez události u dětí s ALL v České republice: 9/1995 až 10/ ,4 ± 2,3% (n = 380) 11/2002 až 11/ ,7 ± 2,2% (n = 295) 12/2007 až 12/ ,3 ± 1,5% (n = 604) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

54 Obr. 2 Pravděpodobnost 10letého přežití bez události a celkového přežití u dětí s relapsem ALL v České republice: EFS 56,2 ± 5,4%, OS 64,0 ± 5,2% více než 85 % (obr.1). V České republice jsou dlouhodobě používány německé protokoly tzv. BFM (Berlin- Frankfurt-Münster). Odpověď na léčbu je hodnocena jako redukce blastů v periferní krvi po týdnu podávání prednisonu a jedné intratekální aplikaci methotrexátu a dále jako redukce blastů v kostní dřeni v polovině indukční chemoterapie měřená průtokovou cytometrií a dosažení kompletní remise na konci indukce. Od roku 2009 používáme v České republice léčebný protokol (AIEOP BFM ALL 2009), který zařazuje hladinu MRN měřenou pacient specifickými přestavbami imunoreceptorových genů IgH/TCR jako nezávislé stratifikační kritérium. Na základě hodnoty MRN po indukci (den+33) a týden 12 od zahájení léčby jsou pacienti zařazeni do skupiny vysokého rizika (high-risk HR), pokud je MRN D+33 vyšší než 10 3 a nedosáhne negativity v druhém časovém bodě. Pacienti s nižšími hodnotami MRN jsou řazeni do non-hr léčebného schématu. Léčba se skládá z několika základních částí. První je tzv. indukce, která slouží k navození remise onemocnění v trvání 1 měsíce, tato fáze zahrnuje prednison, vinkristin, daunorubicin a pegylovanou asparaginázu. Léčba pokračuje konsolidační fází, kdy je podáván cytosinarabinosid, merkaptopurin, cyklofosfamid a vysokodávkovaný methotrexát a přibližně za 6 měsíců od zahájení terapie následuje pozdní intenzifikace, kdy je zopakována obdoba indukční fáze. Pacienti vysokého rizika mají v konsolidaci zařazeny bloky vysokodávkované chemoterapie a prodlouženou pozdní intenzifikaci. Nedílnou součástí terapie je i intratekální podávání methotrexátu k prevenci a léčbě leukemické infiltrace mozku, pro některé rizikové pacienty je zařazeno i ozařování neurokrania. Je snaha neustále zmenšovat skupinu pacientů, pro které je indikována profylaktická radioterapie neurokrania vzhledem k riziku pozdním komplikací. V současné době profylakticky ozařujeme dávkou 12 Gy děti starší 2 let s T-ALL a iniciální hyperleukocytózou a/nebo špatnou odpovědí na prednison a pacienty se špatnou odpovědí MRN (MRN-HR), terapeutické ozáření 18 Gy je indikováno pouze pro pacienty s iniciálním CNS postižením (CNS3) a věkem nad 2 roky. Po skončení intenzivní chemoterapie následuje udržovací léčba merkaptopurinem a methotrexátem do celkové délky terapie 2 roky. Transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT) v první remisi je využívána pouze pro přesně definovanou část pacientů ze skupiny dětí vysokého rizika. V roce 2018 bude zahájena léčba protokolem AIEOP BFM ALL 2017, kde je do chemoterapie zařazeno randomizované podání bispecifické protilátky blinatumomabu pro skupinu pacientů vysokého a středního rizika. Kojenecká ALL Ve skupině dětí pod 1 rok diagnostikujeme obvykle biologicky odlišnou ALL z velmi nezralých prekurzorů B-lymfoblastů (CD10 negativní) s přestavbou MLL genu, T-ALL jsou v této věkové skupině velmi vzácné. Kojenecké ALL jsou léčeny podle mezinárodního léčebného protokolu Interfant, který testoval v minulosti hybridní léčbu se zařazením cytostatik a schémat používaných i u akutní myeloidní leukemie. Avšak tento přístup nepřinesl zásadní změnu oproti dříve používané léčbě ALL vysokého rizika (7). Proto se v současné době otevírá pilotní protokol, který testuje zařazení blinatumomabu v kombinaci s chemoterapií pro pacienty s kojeneckou BCP-ALL s MLL přestavbou. Ph pozitivní ALL Další specifickou skupinou jsou pacienti s Ph pozitivní ALL, která tvoří v dětském věku přibližně 3 5 % ALL. Léčba probíhá podle mezinárodního protokol EsPhALL (European intergroup study on post-induction treatment of Ph positive ALL). Tento protokol kombinuje intenzivní chemoterapii s tyrosinkinázovými inhibitory (TKI), které jsou podávány od 15. dne chemoterapie kontinuálně po dobu 2 let. Kombinace intenzivní chemoterapie s TKI přinesla výrazné zlepšení výsledků léčby Ph pozitivní ALL (8), přestože je spojena s vyšším rizikem toxicity, a to zejména hematologické a jaterní. Všichni pacienti s Ph pozitivní ALL jsou indikováni k preventivnímu ozáření neurokrania. V současnosti jsou transplantováni 52 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

55 v 1. remisi jen pacienti s nedostatečnou odpovědí měřenou MRN, nicméně indikační kritéria k HSCT v éře TKI a význam podávání TKI po transplantaci nejsou jednoznačné a jsou v současné době předmětem výzkumu. Toxicita léčby Léčba ALL náročnými chemoterapeutickými protokoly s sebou přináší řadu akutní i dlouhodobých toxických komplikací. Nejzávažnějším problémem jsou úmrtí v souvislosti s léčbou, které v současnosti postihují 2 4 % dětí, mortalita je nejčastěji způsobena bakteriálními a mykotickými infekcemi. Riziko úmrtí na komplikace léčby se zvyšuje u dětí nad 10 let věku, dětí s Downovým syndromem a při léčbě ALL vysokého rizika. Mezi závažné akutní komplikace mimo infekcí patří neurotoxicita, pankreatitidy, trombózy (9). Z dlouhodobého hlediska jsou zvláště sledovány sekundární malignity a dále osteonekrózy, endokrinologické změny, kardiovaskulární onemocnění a poruchy neurokognitivních funkcí. Relaps ALL Na moderních léčebných protokolech incidence relapsu trvale klesá, v současné době se pohybuje kolem %. Z hlediska další prognózy je zásadní doba od diagnózy, místo, kde relaps vzniká a imunofenotyp. Nejhorší prognózu mají velmi časné relapsy v kostní dřeni, které vznikají do 18 měsíců od diagnózy. Relativně nejlepší prognózu mají pozdní relapsy mimodřeňové, které vznikají v centrálním nervovém systému nebo u chlapců v testes. Léčba relapsů je opět protokolární, je rozdělena do dvou rizikových skupin, mimodřeňové relapsy standardního rizika jsou léčeny chemoterapií, pacienti s dřeňovými relapsy jsou dle odpovědi minimální reziduální nemoci (10) stratifikováni do ramene s chemoterapií nebo jsou při nedostatečné odpovědi transplantováni po 3 měsících chemoterapie. Výsledky léčby relapsu se v posledních letech významně zlepšily (obr. 2). Pacienti s relapsem vysokého rizika jsou vždy po indukční a konsolidační chemoterapii indikováni k transplantaci hematopoetických kmenových buněk od HLA-identického sourozence či nepříbuzného dárce. S novými léčebnými postupy, jako je bispecifická protilátka blinatumomab (CD19-CD3), protilátka anticd22 konjugovaná s toxinem inotuzumab ozogamicin a T-lymfocyty s CD19 chimerickým antigenním receptorem se zlepšuje šance na vyléčení u pacientů s B-prekurzorovou ALL. Prognóza pacientů s relapsem T-ALL zůstává nadále velmi špatná a šance na vyléčení i s použitím alogenní HSCT je neuspokojivá. V preklinických a časných klinických fázích výzkumu je řada léků jako jsou nelarabin, dasatinib (TKI), daratumomab (anticd38 protilátka), venetoclax (bcl-2 inhibitor) a selumetinib (MEK inhibitor). Jejich potenciál a místo v léčbě T-ALL není zatím jasné a zásadní posun v léčbě relapsu T-ALL nelze bohužel v nejbližších letech očekávat. Transplantace hematopoetických kmenových buněk Přes pokroky v léčbě dětských ALL zůstává transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT) důležitou součástí léčby pro vybranou skupinu pacientů vysokého rizika již v 1. remisi (TCF3/HLF pozit, nonresponse den+33, MLL/AF4 pozit, hypodiploidie pod 44 chromozomů a dále vysoce rizikové T-ALL s nepříznivou odpovědí na léčbu). Ve 2. remisi indikujeme k transplantaci všechny pacienty s časným dřeňovým relapsem BCP ALL, jakýmkoliv dřeňovým relapsem T-ALL a časným mimodřeňovým relapsem. Pacienti s pozdním mimodřeňovým relapsem jsou léčeni pouze chemoterapií s eventuální lokální léčbou a největší skupina pacientů s pozdním dřeňovým relapsem BCP-ALL je stratifikována k transplantaci pouze při nedostatečné postindukční odpovědi měřené hladinou MRN. Pacienti s 2. relapsem jsou po dosažení remise vždy indikováni k HSCT. Pacienti s ALL jsou transplantováni podle jednotného mezinárodního protokolu ALL SCT Ped 2012 FORUM, který randomizuje přípravný režim s celotělovým ozařováním a vepesidem (TBIVP16) a režim založený na busulfanu (BuFluThio), eventuálně threosulfanu (ThreoFluThio) s hlavním cílem snížit dlouhodobé nežádoucí účinky celotělového ozáření při zachování stejného antileukemického efektu. Velkou otázkou zůstává, jakou roli sehraje v budoucnosti léčba T-lymfocyty s chimerickým antigenním receptorem, která má potenciál nahradit roli HSCT. Závěr Akutní lymfoblastická leukemie u dětí je bezpochyby jedno z onemocnění, u kterého byl dosažen v posledních desetiletích převratný pokrok v šanci na trvalé vyléčení, přesto zůstává mnoho dětí, jejichž nemoc je za současných znalostí nevyléčitelná a právě ty představují velkou výzvu pro klinický i laboratorní výzkum. LITERATURA 1. Hunger SP, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med 2015; 373: Moorman AV. New and emerging prognostic and predictive genetic biomarkers in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2016; 101(4): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

56 3. Den Boer ML, van Slegtenhorst M, De Menezes RX, et al. A subtype of childhood acute lymphoblastic leukaemia with poor treatment outcome: a genome-wide classification study. Lancet Oncol 2009; 10(2): Roberts KG, Li Y, Payne-Turner D, et al. Targetable kinase-activating lesions in Ph-like acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2014; 371(11): Stanulla M, Dagdan E, Zaliova M, Möricke A, et al. IKZF1 plus Defines a New Minimal Residual Disease-Dependent Very- Poor Prognostic Pro file in Pediatric B-Cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 2018; 36(12): Liu Y, Easton J, Shao Y, Maciaszek J, Wang Z, Wilkinson MR, et al. The genomic landscape of pediatric and young adult T-lineage acute lymphoblastic leukemia. Nat Genet 2017; 49: Pieters R, Schrappe M, De Lorenzo P, et al. A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a multicentre randomised trial. Lancet 2007; 370(9583): Schultz KR, Carroll A, Heerema NA, et al. Long-term follow-up of imatinib in pediatric Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Children s Oncology Group study AALL0031. Leukemia 2014; 28(7): Schmiegelow K, Attarbaschi A, Barzilai S, Escherich G, et al. Consensus definitions of 14 severe acute toxic effects for childhood lymphoblastic leukaemia treatment: a Delphi consensus. Lancet Oncol 2016; 17(6): e231 e Eckert, C, Henze, G, Seeger, K, et al. Use of allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation based on minimal residual dinase response improves outcomes for children with relapsed acute lymphoblastic leukemia in the intermediate-risk group. Journal of Clinical Oncology 2013; 31: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

57 TRANSFUZIOLOGIE II E21 NOVÉ POSTUPY V TERAPEUTICKÝCH HEMAFERÉZÁCH Gašová Z. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Terapeutické hemaferézy jsou extrakorporální léčebné výkony, které umožňují snížení zmnoženého obsahu krevních složek nebo snížení patogeneticky aktivních komponent v cirkulaci nemocného. Odebrané složky se nahrazují roztoky krystaloidů, koloidů, plazmou nebo transfuzními přípravky. Do skupiny terapeutických hemaferéz také patří výkony, při nichž se separují přípravky pro transplantaci a hemopoetickou rekonstituci, pro protinádorovou imunoterapii a pro terapii imunitních komplikací po transplantaci krvetvorných buněk nebo po orgánových transplantacích (např. extrakorporální fotochemoterapie). Výkony se provádějí pomocí separátorů krevních složek, které nejčastěji využívají centrifugační postupy, ale k separacím lze použít také filtrační techniku nebo metody, které využívají princip afinitní chromatografie (extrakorporální imunoadsorpce) nebo kombinaci některých uvedených postupů. V průběhu separace se nemocnému nejprve odebírá krev, která se mísí s antikoagulačním roztokem a poté vstupuje do přístroje, v němž dochází k oddělení a k sběru separované komponenty. Zbývající složky krve se vracejí zpět do cirkulace nemocného. Terapeutické hemaferézy se nejčastěji uplatňují v léčbě hematologických a nefrologických onemocnění a v terapii komplikací vzniklých v souvislosti s transplantací krvetvorných buněk a solidních orgánů. Dále jsou účinné v terapii metabolických, neurologických, onkologických, oftalmologických a revmatologických onemocnění. Výkony prováděné technikou hemaferézy mohou být život zachraňující nebo umožňují rychlou úpravu klinického stavu, provedení účinných terapeutických postupů nebo potlačení závažných komplikací po transplantaci krvetvorných buněk a po orgánových transplantacích. Podle typu a závažnosti onemocnění se terapeutické výkony provádějí v plánovaném nebo neodkladném režimu. Terapeutické hemaferézy u pacientů s různými typy onemocnění se provádějí podle indikačních kritérií, která vycházejí z mezinárodních doporučení ASFA (Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice Evidence Based Approach from the Writing Committee on the American Society for Apheresis. The Seventh Special Issue). Doporučení se aktualizují v pravidelných tříletých intervalech. Poslední vydání je z roku Terapeutické hemaferézy lze rozdělit na několik následujících skupin: 1. Depleční výkony, při nichž se z cirkulace nemocných odstraňují zmnožené složky krve leukocyty, erytrocyty nebo trombocyty. Objem odebrané složky obvykle nepřevyšuje 1000 ml. Odebraný objem lze dle potřeby nahradit vhodnými roztoky krystaloidy nebo koloidními roztoky. V průběhu (a) leukocytaferézy se zpracovávají 1,5 2násobky objemu krve nemocného a lze očekávat 30 60% pokles počtu leukocytů. Při (b) erytrocytaferéze závisí množství odebraných erytrocytů na celkovém objemu krve nemocného, na vstupní a na požadované hodnotě hemoglobinu a hematokritu pacienta a na jeho individuální toleranci. Výkon je účinnější a šetrnější než terapeutická venepunkce. V průběhu erytrocytaferézy nedochází ke ztrátám plazmatických proteinů, trombocytů a granulocytů. Při (c) trombocytaferéze se zpracuje 1,5 2násobek objemu krve nemocného. Po výkonu lze očekávat 30 60% pokles počtu trombocytů. 2. Výměnné výkony s výměnou plazmy (výměnná plazmaferéza, TPE) nebo s výměnou erytrocytů (výměnná erytrocytaferéza). V průběhu výkonů se vyměňují 1 1,5násobky celkového objemu plazmy nebo 1 2násobky celkového objemu erytrocytů. Odebraný objem je nutné nahradit vhodnými náhradními roztoky plazmou, koloidními roztoky nebo erytrocyty. Při výměnné erytrocytaferéze se z oběhu nemocných odstraní větší množství erytrocytů, které se nahrazují erytrocyty od zdravých dárců. Výkon se indikuje u nemocných se srpkovitou anemií a malárií. U pacientů se srpkovitou anemii se má cílová hodnota HbS po výkonu pohybovat v rozmezí cca %. V průběhu výměnné plazmaferézy (TPE) lze při výměně jednoho objemu plazmy u nemocného odstranit cca 60 % intravaskulární patogeneticky aktivní komponenty. Účinnost výkonu závisí na rozsahu výkonu, rychlosti resyntézy patogeneticky aktivní složky a na její redistribuci z extravaskulárního prostoru. Výměnná plazmaferéza je výkon neselektivní, při němž se s velkým objemem plazmy odstraňují z cirkulace pacienta nejen patogenní komponenty, ale také fibrinogen, an- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

58 titrombin, albumin, imunoglobuliny, minerály a další látky. V průběhu výměnné plazmaferézy lze odstranit 1 2 g patogenní komponenty. Současně však dochází k nežádoucí eliminaci až 150 g dalších plazmatických proteinů. Při eliminaci některých komponent s menší molekulovou hmotností, např. u IgG nebo lipoproteinů nebývá výměnná plazmaferéza dostatečně účinná. Látky s vyšší molekulovou hmotností se nacházejí převážně intravaskulárně a odstraňují se účinněji než látky s menší molekulovou hmotností, které se pohybují jak v intravaskulárním, tak v extravaskulárním prostoru. Např. IgG monomer má molekulovou hmotnost 150 kd a jen 45 % IgG se nachází intravaskulárně. Naopak IgM pentamer má molekulovou hmotnost 950 kd a vyskytuje se z 76 % intravaskulárně. Při TPE se IgM odstraňují s vyšší účinností (cca %) než IgG (cca 30 %). V posledních letech dochází k rozvoji a k změnám separačních technik. Vznikají nové postupy, nová technika a nové terapeutické protokoly. Mezi tyto relativně nové postupy patří výkony jako extrakorporální imunoadsorpce, extrakorporální hemorheoferéza, separace krvetvorných buněk z periferní krve za pomoci nových protokolů, separace mononukleárních buněk pro protinádorovou imunoterapii a metoda extrakorporální fotochemoterapie. 3. Imunoadsorpční postupy obvykle využívají princip afinitní chromatografie. Jsou indikované v situacích, kdy centrifugačními nebo filtračními postupy nelze účinně snížit obsah patogeneticky aktivních komponent v cirkulaci pacienta. Imunoadsorpční postupy se využívají k semiselektivní nebo selektivní separaci patogeneticky aktivních komponent v plazmě, např. imunoglobulinů a lipoproteinů, nebo protilátek proti krevně skupinovým antigenům. Při imunoadsorpci se obvykle za pomoci techniky hemaferézy (centrifugací nebo filtrací) separuje z cirkulace pacienta plazma, která následně prochází imunoadsorpční kolonou, ve které jsou navázané látky s účinnou adsorpční schopností, např. rekombinantní stafylokokový protein A, syntetický Peptide-GAM, ovčí protilátky proti lidským imunoglobulinům a jiné. V koloně dochází k vytvoření vazby mezi patogenní komponentou a adsorbérem. Patogenní komponenta zůstane navázána v koloně. Ošetřená plazma se sníženým obsahem nežádoucích komponent se vrací zpět do oběhu pacienta. Pomocí postupu lze odstranit % patogeneticky aktivních látek bez ztrát ostatních plazmatických složek. Na rozdíl od výměnné plazmaferézy je imunoadsorpce účinnější a není zapotřebí provádět substituci ošetřené plazmy náhradními roztoky nebo plazmou od zdravých dárců. Imunoadsorpce se semiselektivní nebo selektivní eliminací imunoglobulinů (IgG, IgM, IgE) a protilátek proti krevně skupinovým znakům (např. AB0). Terapeutický výkon, při němž odseparovaná plazma pacienta vstupuje do systému se semiselektivní nebo selektivní imunoadsorpční kolonou, která s vysokou účinností váže patogeneticky aktivní protilátky, nebo protilátky proti krevně skupinovým antigenům. Po opakovaném provedení imunoadsorpce v kombinaci s imunosupresivní terapií dochází k významnému poklesu protilátek s úpravou klinického stavu pacienta nebo s možností provedení transplantace krvetvorných buněk a orgánů u AB0 inkompatibilního dárce a příjemce. LDL/Lp(a) aferéza ( lipoproteinová aferéza ). Vysoce selektivní metoda, která umožňuje eliminaci lipoproteinů z krve pacienta. Schopnost adsorpce lipoproteinových částic je 70 90% cílových látek. Imunoadsorpce se indikuje v terapii nemocných s autoimunitními onemocněními refrakterními na standardní léčbu (včetně léčby imunosupresivy a plazmaferézami, které je nutné provádět častěji než jednou za 14 dnů) nebo u těžkých familiárních poruch metabolismu lipidů. Je jedinou možností léčby hypercholesterolemie u pacientů, kteří neodpovídají na dietní, režimovou a farmakologickou léčbu. Imunoadsorpce IgG má velký význam v redukci hladin autoimunitních protilátek proti acetylcholinovému receptoru typu IgG u myasthenia gravis nebo proti faktoru VIII u hemofilie A. 4. Extrakorporální hemorheoferéza (kaskádová filtrace plazmy) je moderní, bezpečná a účinná forma mimotělní membránové diferenciální filtrace plazmy, která umožňuje eliminaci přesně definovaného spektra vysokomolekulárních, reologicky aktivních proteinů jako alfa 2 -makroglobulin, fibrinogen, LDL cholesterol, Lp(a), IgM, von Willebrandův faktor, fibronektin a vitronektin. Předpokládá se, že tyto látky mají význam v patogenezi poruch mikrocirkulace. Obsah látek s nízkou molekulární hmotností v séru se v průběhu výkonu výrazně nemění. Při eliminaci látek s vysokou molekulární hmotností se snižuje viskozita plazmy a dochází k úpravě reologických poměrů v cílové oblasti. V průběhu výkonu se nejprve provádí separace plazmy, která následně prochází reo-filtrem, na kterém se ošetří 1 až 2 celkové objemy plazmy pacienta. Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je jedním z onemocnění, na jejichž patogenezi se podílejí poruchy mikrocirkulace. Jedná se o degenerativní onemocnění sítnice, při němž dochází k významným strukturálním změnám v oblasti makuly. Je jednou 56 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

59 z hlavních příčin slepoty u osob starších 65 let. Většina pacientů vykazuje známky pomalu progredující suché atrofické formy VPMD. Současná standardní terapie se omezuje pouze na podání podpůrných látek jako vysokých dávek vitaminu C, E, betakarotenu a zinku. Tato terapie však není schopná zamezit progresi onemocnění do vlhké ireverzibilní formy s následnou ztrátou zraku. Předpokládá se, že hemoreoferéza pomáhá upravit reologické vlastnosti krve, tj. viskozitu krve a plazmy, omezit agregabilitu erytrocytů a trombocytů a zvýšit flexibilitu membrány erytrocytů. Dále napomáhá upravit oxygenaci tkání a vizuální funkce. Série výkonů může upravit mikrocirkulační poruchy a navodit významné zlepšení průběhu onemocnění. U nemocných s poruchami mikrocirkulace v souvislosti s onemocněním diabetes mellitus, může reoferéza podporovat zhojení lézí. 5. Postupy, při nichž se separují kmenové krvetvorné buňky, koncentráty mononukleárních buněk (MNC) pro DLI, pro extrakorporální fotochemoterapii a pro protinádorovou imunoterapii. Přípravky pro transplantaci a hemopoetickou rekonstituci, jako jsou krvetvorné buňky z periferní krve (PBPC peripheral blood progenitor cells), které se připravují pro terapii závažných genetických a neoplastických onemocnění. Lze je získat od zdravých dárců, kteří darují PBPC pro nemocné (PBPC pro alogenní transplantaci) i od nemocných, kdy nemocný daruje krvetvorné buňky pro svoji terapii (PBPC pro autologní transplantaci). PBPC se připravují technikou hemaferézy po předchozí mobilizaci CD 34+ buněk z kostní dřeně do krve. Separace PBPC se provádějí buď a) ve standardním režimu, při němž se zpracovávají 2 až 3 celkové objemy krve nemocného, nebo b) velkoobjemovém režimu (LVL), kdy se zpracovávají více než tři objemy krve nemocného. Cílem separačních postupů je příprava terapeutické dávky CD 34+ buněk pro transplantaci v hodnotě minimálně 2, /kg příjemce, optimálně /kg/příjemce. Jedná se o moderní terapeutické postupy, které umožňují provedení autologní a alogenní transplantace krvetvorných buněk, nejčastěji u nemocných s onemocněními krvetvorby. V roce 2016 výrobce ukončil podporu systému Cobe Spectra, který patřil k celosvětově nejrozšířenějším a který se využíval k separacím krvetvorných buněk z periferní krve PBPC pro transplantaci a hemopoetickou rekonstituci. V roce 2015 byl uvolněn nový separační protokol pro kontinuální separaci mononukleárních buněk CMNC Spectra Optia. Uvedený protokol jsme ověřili a zavedli jak pro standardní, tak i velkoobjemové separace PBPC u dárců a pacientů. Při statistickém hodnocení obsahu CD 34+ buněk v přípravcích z nového CMNC protokolu Spectra Optia a původním Cobe Spectra (Terumo) jsme připravili vysoké dávky CD 34+ buněk a nenalezli významné rozdíly mezi novým CMNC protokolem Spectra Optia a Cobe Spectra. Mononukleární buňky z periferní krve se připravují od nemobilizovaných dárců nebo pacientů jak pro DLI, extrakorporální fotochemoterapii tak i pro přípravu autologních protinádorových vakcín u nemocných s karcinomem prostaty, ovarií nebo plic. V průběhu výkonů se zpracovávají 1 až 2 objemy krve pacientů. Extrakorporální fotochemoterapie (ECP, fotoferéza) je postup, který je indikovaný v terapii imunitních komplikací po transplantaci krvetvorných buněk a po transplantacích solidních orgánů (např. reakce štěpu proti hostiteli, GVHD, rejekce štěpu po transplantaci plic, srdce a ledvin). Metoda je účinná v terapii onemocnění, na jejichž patogenezi se podílejí T-lymfocyty. Provedení ECP spočívá v několika krocích: Separace mononukleárních buněk (MNC) z cirkulace nemocného technikou hemaferézy. V průběhu výkonu se obvykle zpracovává 1,5 až 2násobek objemu krve nemocných. Fotomodifikace mononukleárních buněk k mononukleárním buňkám se extrakorporálně přidá fotosenzitivní látka 8-methoxypsoralen (8-MOP) v koncentraci 200 ng/ml. Takto upravené buňky se následně ozáří UVA zářením v dávce 2 J/cm 2. Aplikace mononukleárních buněk jako autologní transfuze zpět do cirkulace nemocného. ECP lze provádět buď za pomoci jednoho systému pro separaci a fotomodifikaci buněk nebo za pomoci systému off line, při němž se separace mononukleárních buněk a jejich fotomodifikace provádí za pomoci dvou nezávislých přístrojů. Extrakorporální fotochemoterapie je účinný terapeutický postup, který ovlivňuje reaktivitu imunitního systému pacientů, avšak nevyvolává generalizovanou imunosupresi. Závěr Terapeutické hemaferézy jsou vysoce účinné a relativně bezpečné postupy, které umožňují rychlou úpravu klinického stavu pacientů, následné provedení účinných terapeutických postupů nebo pomáhají v terapii závažných imunitních komplikací po transplantaci krvetvorných buněk a po orgánových transplantacích. LITERATURA 1. Brecher ME, Lasky LC, Sacher RA, Issit LA. Hematopoietic progenitor cells: processing, standards and practice. Bethesda MD: AABB 1995: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

60 2. Roberts GT, Sacher RA. Impact of Cell Culture Technology on Transfusion Medicine. In: Smit-Sibinga CTh, Das PC, Briet E, editors. Hereditary Diseases and Blood Transfusion. Proceedings of the Nineteenth International Symposium on Blood Transfusion. Groningen 1994; Lasky LC, Warkentin PI. Marrow and Stem cell Processing for transplantation, AABB, Maryland: Bethesda 1995; Moller AKH, et al. Recruitment of CD 34+ cells during Large Volume Leukapheresis. Journal of Haematotherapy and Stem Cell Research 2001; 10: McLeod B. Apheresis: Principles and Practice. Bethesda MD: AABB 2003; 71 78, Sanderson F, Poullin P, Smith R, Nicolino-Brunet C, Philip P, Chaib A, Costello R. Peripheral blood stem cells on Spectra Optia apheresis system using the continuous mononuclear cell collection protocol: A single center report of 39 procedures, Journal of Clinical Apheresis 2017; 32(3): Kankirawatana S, Huang ST, Maerques MB. Continuous infusion of calcium gluconate in 5% albumin is safe and prevents most hypocalcemic reactions during therapeutic plasma exchange. Journal of Clinical Apheresis 2007; 22: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

61 E22 IMUNOHEMATOLOGIE ERYTROCYTŮ: ROLE MOLEKULÁRNĚ- GENETICKÉHO VYŠETŘOVÁNÍ Písačka M. Referenční laboratoř pro imunohematologii ÚHKT, Praha a ÚKEH 1. LF UK, Praha Úvod Aktuálně (květen 2018) rozeznává klasifikace ISBT (International Society of Blood Transfusion) 354 antigenů krevních skupin erytrocytů (316 zařazených do 36 systémů, 15 do 6 kolekcí, 17 v sérii antigenů s nízkou frekvencí výskytu (LFA) a 6 v sérii antigenů s vysokou frekvencí výskytů (HFA)) (1). U přibližně padesáti antigenů byly popsány genetické polymorfismy s různou formou a intenzitou působení na membránovou expresi. Počet dosud popsaných alel jenom v základních systémech ABO a Rh přesahuje 600. Většina antigenů krevních skupin erytrocytů byla objevena na základě nálezu specifických lidských protilátek, prokazovaných technikami přímé (IgM) a nepřímé (IgG) aglutinace. Protilátky vznikají na základě imunizace cizorodými erytrocyty (tzv. aloprotilátky; po transfuzích nebo při těhotenství, to se týká většiny antigenů) nebo expozicí antigenům v okolním prostředí (tzv. přirozené protilátky systém ABO, raritně jiné), popř. při dysregulaci imunity různé etiologie (autoprotilátky) (2). Antigen-protilátkové sérologické techniky, používající polyklonální a stále více monoklonální protilátky v současné době představují základ diagnostiky jednotlivých antigenů. Přesto, že tyto sérologické techniky jsou jednoduché a poměrně levné, mají svá omezení, která někdy zabraňují spolehlivé diagnostice (dostupnost protilátek, jejich schopnost reagovat se slabými a variantními formami antigenů, ovlivnění vyšetřovaných antigenů patologickými stavy, získané nebo zeslabené exprese, přítomnost vazby autoprotilátek) nebo iatrogenně (polytransfundovaní pacienti, stavy po transplantacích orgánů nebo hematopoetických progenitorových buněk, terapeutické podávání protilátek aj.). Proto se v posledních cca 20 letech, poté, co byl identifikován molekulární podklad většiny antigenů, začínají ve výzkumu a postupně i v rutinním použití objevovat různé molekulárně-genetické techniky (3, 4). Molekulární podklad antigenů krevních skupin Podkladem vzniku rozdílných antigenních struktur na povrchu membrány erytrocytů je celá škála různých genetických mechanismů nukleotidové substituce SNP (tab. 1), crossing over, alternativní splicing, delece/inzerce/duplikace jednoho či několika nukleotidů/ exonů/genů, interakce s produkty jiných genů, modifikace účinkem jiných genů aj. (tab. 2). Tyto genetické variace jsou dokumentovány v různých databázích, např. Blood Group Antigen Gene Mutation Database (dbrbc) (5) nebo RhesusBase (6). Tab. 1 Škála různých genetických mechanismů nukleotidové substituce SNP ISBT číslo Název Symbol Poloha na chromozomu Nukleotidová změna 002 MNS MNS 4q C>T; 71G>A; 72T>G Aminokyselinová změna Ser20Leu, Gly24Glu Specificita M>N 143T>C Thr48Met S>s 005 Lutheran LU 19q A>G His77Arg Lu a >Lu b 006 Kell KEL 7q34 578T>C Met193Thr K>k 841T>C Trp218Arg Kp a >Kp b 1790C>T Pro597Leu Js a >Js b 008 Duffy FY 1q G>A Gly42Asp Fy a >Fy b 009 Kidd JK 18q G>A Asp280Asn Jk a >Jk b 010 Diego DI 17q T>C Leu854Pro Di a >Di b 011 Carwright YT 7q C>A His353Asn Yt a >Yt b 013 Scianna SC 1p G>A Gly57Arg Sc1>Sc2 014 Dombrock DO 12p A>G Asn256Asp Do a >Do b 015 Colton CO 7p C>T Ala45Val Co a >Co b 023 Indian IN 11p13 137C>G Pro46Arg In a >In b TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

62 Tab. 2 Interakce s produkty jiných genů, modifikace účinkem jiných genů aj. Událost/případ Mechanismus Fenotyp mutace promotoru nukleotidová změna v GATA boxu Fy(b-) alternativní sestřih nukleotidová změna v místě sestřihu S-s-, Gy(a-) předčasný stop kodon delece nukleotidů Fy(a-b-), Rh null, Ge2, Ge3, Ge4, K0 inzerce nukleotidů D-, Co(a-b-) aminokyselinová změna missense mutace D-, Rh null, K0 hybridní geny crossover GP.Vw, Gp.Hil genová konverze Gp.Mur, GP.Hop, D-- interagující protein absence RHAG Rh null absence Kx zeslabení exprese Kell antigenů modifikační gen IN (LU) Lu (a-b-) Molekulárně-genetické vyšetřovací metody Velký rozvoj těchto metod nastal po roce 1983 s příchodem využití principu PCR (polymerase chain reaction), umožňujícího amplifikaci specifických úseků DNA a jejich následnou detekci. Je tak umožněno detekcí genomické DNA predikovat s vysokou přesností a spolehlivostí fenotyp erytrocytů (přítomnost či chybění různých antigenů krevních skupin). K dispozici je již řada různých molekulárních metod (tab. 3) (7). Nízko výkonné metody V této skupině PCR metod se používá hlavně PCR- SSP (PCS se sekvenčně specifickými primery). Používá se hlavně pro detekci antitetických antigenů krevních skupin lišících se v jednom SNP. Alternativním přístupem je PCR-RFLP (restriction fragment lenght polymorphism), založená na vzniku nebo ztrátě vazebného místa restrikčního enzymu v místě antigen- -definujícího SNP. Tyto techniky jsou relativně levné, avšak pracnější a časově náročnější (vyžadují dodatečné post-pcr kroky gelovou elektroforézu s různou vizualizací a dokumentací) (8). Přechodem k další skupině je multiplex PCR umožňující simultánní amplifikaci více cílových úseků DNA, snížení počtu provedených vyšetření a tím i redukci času provedení a ceny reagencií. Tento postup se používá k detekci běžných RHD variant (nejčastějších parciálních a slabých D antigenů) a k detekci běžných antigenů dalších systémů krevních skupin (9). Středně výkonné metody Do této skupiny jsou řazeny robustnější genotypovací metody: Real-Time PCR a Sangerovo DNA sekvenování. Real-Time PCR je založená na detekci aktuálně probíhající amplifikace v upravených PCR přístrojích, čímž je eliminována nutnost post-pcr kroků. Fluorescenční barvy buď nespecificky (např. SYBR_Green), nebo specificky (např. Taqman assay) generují měřitelný fluorescenční signál během procesu amplifikace. Hlavní využití této metody je v určování RhD zygozity a v neinvazivním prenatálním RHD genotypování plodu z plazmy matky. Sangerovo genotypování je založené na inkorporaci sekvenci ukončujících dideoxynukleotidů (ddntps) působením DNA polymerázy. Pyrosekvenování je založeno na detekci uvolnění pyrofosfátu při specifické DNA polymerizaci. Vysoce výkonné metody V této skupině jsou mikročipové metody jako BeadChip array, BloodChip, Genome lab SNP stream aj. založené na stovkách až tisících simultánních reakcí integrovaných v jednom testu. Umožňují tak současné testování více alel pro antigeny krevních skupin mnoha systémů (10). Luminex XMAP systém využívá fluidní systém různě obarvených mikrokuliček s primery a detekci na principu průtokového cytometru. Systém FluoGene pracuje na principu Taqman a detekci ve fluidním systému vznikající nebo absentující fluorescence. MALDI-TOF MS (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spektrometry) je vysoce kapacitní metoda detekce fragmentů DNA lišících se v jednotlivých SNP. S rozvojem celého oboru DNA diagnostiky se objevují stále výkonnější, citlivější, rychlejší a na množství vzorku méně náročné metody, například vysoce výkonné sekvenování nové generace (NGS) a díky tomu se genotypování stává stále více přesným a komplexním vyšetřením, dostupnost je však stále limitována vyšší cenou. 60 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

63 Tab. 3 Molekulární metody Nízká výkonnost Střední výkonnost Vysoká výkonnost Technika Využití PCR-SSP, PCR-RFLP, Nested PCR, Multiplex PCR etc. genotypování běžných antigenů Rh, Duffy, Kell, Kidd atd. Zeslabené varianty atd. PCR-sekvenování, kvantitativní PCR atd. identifikace slabých variant ABO a Rh, neinvazivní typizace RhD, SNP genotypování atd. Možnosti jednoduché, cenově efektivní vyšší citlivost, bez nutnosti zpracování post PCR mikročipy, mini sekvenování atd. genotypování více krevněskupinových a trombocytových antigenů široká škála otypovaných dárců na více antigenů v jednom testu, automatizace Využití genotypovacích molekulárně-genetických metod v transfuzním lékařství Molekulární genotypování krevních skupin se stále rozšiřuje. Zatímco dříve byla tato vyšetření výsadou výzkumných špičkových laboratoří v oboru, jsou dnes využívána ve specializovaných imunohematologických laboratořích (Referenční laboratoře) a začínají se pro určité indikace využívat i v dalších rutinních laboratořích pracovišť transfuzní služby. Hlavními aplikacemi těchto metod jsou transfuzní indikace (vyhledávání co nejvíce kompatibilních přípravků pro specifické příjemce) a prenatální diagnostika. Indikacemi pro molekulárně-genetická vyšetření jsou: identifikace variant (zejména RHD genu, ale i ABO a dalších) predikce fenotypu u recentně transfundovaných pacientů predikce fenotypu pro pacienty s AIHA, ev. v léčbě monoklonálními protilátkami (AIHA-like nálezy) fetální genotypování (hlavně RHD, méně často jiné antigeny) určování RHD zygozity vyhledávání vzácných dárců ( /vzácné specificity, nedostupná dg. séra) stanovení antigenního profilu pacientů vyžadujících opakovanou transfuzní substituci, k zajištění prevence aloimunizace a výběru vhodných transfuzních přípravků stanovení antigenního profilu a zygozity u dárců, jejichž krvinky jsou používány k výrobě diagnostických (screeningových a identifikačních) panelů upřesnění molekulárních podkladů u antigenů v kolekcích a sériích a výzkum nových, dosud nepoznaných antigenů Molekulárně-genetická vyšetření jsou stále častěji využívána v imunohematologických laboratořích, přesto však mají své limity. Pokud je to možné, musí být vždy interpretována současně se sérologickými nálezy. Případné diskrepance je třeba posuzovat s ohledem na použitý vzorek a klinický stav vyšetřovaného jedince. Diskrepantní nálezy se vyskytují spíše u nízko a středně výkonných metod a často mohou být signálem objevení dosud nepoznané varianty. Naopak vysoce výkonné metody mohou někdy přinášet informace o potenciálních nových variantách, ev. antigenech při nálezu dosud neznámé sekvence, predikující ovlivnění exprese extramembranózní části membránových (glyko)proteinů, ev. funkce glykosyltransferáz. Proto je pro kompletní vyšetření antigenů krevních skupin stále nutná úzká kooperace sérologických a molekulárně-genetických vyšetření, v případě nových nálezů doplněná o vysoce výkonné kybernetické modelace struktur membrány erytrocytů na podkladě genotypových a fenotypových informací. LITERATURA and-blood-group-terminology/ 2. Poole J, Daniels G. Blood group antibodies and their significance in transfusion medicine. Transfus Med Rev 2007; 21: Anstee DJ. Red cell genotyping and the future of pretransfusion testing. Blood 2009; 114: Westhoff CM. Molecular testing for transfusion medicine. Curr Opin Hematol 2006; 13: Monteiro F, Tavares G, Ferreira M, Amorim A, Bastos P, Rocha C, et al. Technologies involved in molecular blood group genotyping. Vox Sang 2011; 6: Fukumori Y, Ohnoki S, Shibata H, Yamaguchi H, Nishimukai H. Genotyping of ABO blood groups by PCR and RFLPanalysis of 5 nucleotide positions. Int J Legal Med 1995; 107: Maaskant-van Wijk PA, Faas BH, de Ruijter JA, Overbeeke MA, von dem Borne AE, van Rhenen DJ, et al. Genotyping of RHD by multiplex polymerase chain reaction analysis of six RHD-specific exons. Transfusion 1998; 38: Avent ND, Martinez A, Flegel WA, Olsson ML, Scott ML, Nogués N, et al. The Blood Gen project: toward mass-scale comprehensive genotyping of blood donors in the European Union and beyond. Transfusion 2007; 47: 40S 46S. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

64 E23 HEMOLYTICKÉ ONEMOCNĚNÍ PLODU/ NOVOROZENCE IMUNOHEMATOLOGICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY, ANTI-D PROFYLAXE Masopust J. Transfuzní oddělení, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z. Imunohematologické vyšetření v těhotenství a po porodu hraje i ve třetím tisíciletí důležitou roli. Hemolytické onemocnění plodu/novorozence (HON) je poměrně vzácnou, ale závažnou komplikací inkompatibility plod-matka. Klinicky nejvýznamnější protilátky, které mohou s největší pravděpodobností způsobit těžké HON vyžadující transfuzi erytrocytů či výměnnou transfuzi, jsou anti-d, -c, -K. Přes prováděnou profylaxi zůstává protilátka anti-d v patogenezi těžkého HON nejčastější. Mezi další klinicky významné protilátky patří anti-e, -C, -e, -Ce, -ce, -Fy a, -Jk a, anti-a, anti-b. Výjimečně mohou těžké HON způsobit i jiné IgG protilátky včetně anti-lfa. Anti-HLA, autoprotilátky či protilátky prokazatelné pouze v enzymovém testu se u HON neuplatňují. Základní vyšetření: AB0, RhD, screening protilátek v I. a III. trimestru. Význam vyšetření protilátek: Detekovat klinicky významné protilátky, které by mohly ohrozit plod/ novorozence a protilátky významné pro případnou transfuzi. Význam vyšetření ve III. trimestru: Ověření AB0, D (k vyloučení chybného vyšetření v I. trimestru), odhalení nové specifické protilátky. Při průkazu protilátky se v každém následujícím vzorku kontroluje přítomnost protilátek, protože ženy, co si vytvořily jednu protilátku, mají větší riziko, že si vytvoří další protilátku. Je prokázáno, že protilátky, které se vytvořily po 28. týdnu těhotenství, již obvykle nezpůsobují těžké HON. Pokud se neprokážou protilátky ve 28. týdnu, pak již nemá cenu dále vyšetřovat. V praxi je častým problémem průkaz anti-d po profylaxi, krevní vzorek je potřeba odebrat zásadně před anti-d profylaxí. Pasivně získaná anti-d může přetrvávat 8 12 měsíců. Obvykle mívá nízký titr (koncentraci), což záleží i na dávce podaného specifického imunoglobulinu (Ig). Někdy nereaguje se všemi diagnostickými D-pozitivními erytrocyty. K odlišení od aktivní imunizace jsou potřebná opakovaná vyšetření titru protilátek. Titrování protilátek není určeno k předvídání tíže HON (jen 62% přesnost předpovědi), spíše se jedná o screeningový test, jehož výsledek určí, kdy začít monitorovat HON nesérologickou metodou. Má smysl jej provádět jen u klinicky významných protilátek třídy IgG. Titrování protilátek prokazatelných pouze v enzymovém testu je vzhledem ke klinické nevýznamnosti zbytečné provádět, také vyšetřování po porodu nepřináší žádný prospěch. Stanovení titru je semikvantitativní metoda, není tu přímá souvislost s koncentrací protilátky, neboť závisí i na její aviditě. Výsledné titry se liší podle použité metody (zkumavková, sloupcová aglutinace, pevná fáze), proto je vhodné vyšetřovat danou těhotnou stejnou metodou pro hodnocení dynamiky výše titru. Přesnější kvantitativní metoda stanovení koncentrace protilátky se v ČR neprovádí, protože nejsou dostupné národní standardy anti-d či anti-c, se kterými se vyšetřované vzorky porovnávají. Molekulárně genetická vyšetření zahrnují stanovení genotypu plodu, otce (homozygot heterozygot), případně i těhotné (verifikace antigenních variant). Největší potenciál využití má stanovení genu RHD, případně i RHCE a KELL plodu z periferní krve matky. Indikováno je především u těhotných s klinicky významnou protilátkou a klinicky významný titrem či koncentrací, případně u těhotných s těžkým HON v anamnéze, když není znám antigenní status otce, nebo pokud je korespondující antigen u otce prokázán v heterozygotní formě. Vyšetření se obvykle provádí od 16. týdne těhotenství, kdy je již přítomno dostatečné množství DNA plodu v periferní krvi matky. Pro stanovení genu KELL se doporučuje odebírat vzorek mateřské krve ještě o něco později. Problematické je zajištění vhodné vnitřní kontroly, literárně doporučované univerzální markery fetální DNA v praxi příliš nefungují. Dostupnost neinvazivního genotypování plodu je v ČR zatím omezená. V některých zemích rutinně stanovují u všech D-negativních těhotných RHD gen plodu, aby se v případě D-negativního plodu zbytečně neprováděla anti-d profylaxe. Riziko falešně negativního výsledku je velmi nízké, uvádí se 0,08 0,16 %. Invazivní imunohematologické vyšetření plodu se provádí spíše výjimečně (kordocentéza je spojena s vysokým rizikem fetomaternálního krvácení), indikací je podezření na anemii plodu, když se provádí vyšetření krevního obrazu, v rámci předtransfuzního vyšetření před intrauterinní transfuzí, případně při dosažení klinicky významného titru protilátky a/nebo u těžkého HON v anamnéze. Stanovuje se krevní skupina AB0, D, přímý antiglobulinový test, případně antigen korespondující s klinicky významnou protilátkou prokázanou u těhotné. Pro eluci a následnou identifikaci protilátky v eluátu je obvykle k dispozici malé množství vzorku. Předpovědní hodnota síly reakce přímého antiglobulinového testu je výrazně omezená. 62 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

65 Postnatální/postpartální imunohematologické vyšetření má smysl především u suspektního HON (hlavně AB0) a u D-negativních matek (vyšetření antigenu D u novorozence kvůli anti-d profylaxi). Algoritmus anti-d profylaxe se v jednotlivých zemích liší. V ČR byla v roce 2010 zavedena paušální antepartální profylaxe ve III. trimestru. Doporučené dávkování je 250 μg ve 28. týdnu. Zahraniční studie prokazují výrazné snížení D-senzibilizace při antepartální profylaxi ve srovnání s profylaxí postpartální. Podaný Ig anti-d nepostihuje plod, přestože lze prokázat anti- -D protilátky navázané ještě i na erytrocytech novorozence. U matek D weak typu 1, 2, 3 je profylaxe prakticky neúčinná, protože D-pozitivní fetální erytrocyty nejsou odstraňovány z krevního oběhu matky. Naopak matky s variantou antigenu D mohou tvořit protilátky anti-d. Anti-D profylaxe je u nich účinná a nepůsobí větší hemolýzu mateřských erytrocytů. V praxi se však běžně slabé a variantní D neurčuje. Pak je vhodné podat Ig anti-d každé těhotné se sérologicky slabým antigenem D. Na žádance není informace o profylaxi vždy uvedena, což může činit problém v imunohematologické laboratoři při hodnocení testů a doporučení následného postupu imunohematologických kontrol. Po 20. týdnu těhotenství by se dávka Ig anti-d měla řídit podle výsledku testu na fetomaternální krvácení (FMH). Kontrolní vyšetření FMH by se mělo provést za 48 hodin po intravenózním podání či za 72 hodin po intramuskulárním podání Ig anti-d. Ačkoliv se doporučuje, stanovení FMH není v ČR běžně dostupné. Některá pracoviště však již nabízejí kvantitativní vyšetření pomocí průtokové cytometrie. LITERATURA 1. Daniels G. Human Blood Groups. 3 rd edition. Wiley-Blackwell Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2010_06 ze dne verze 3 (2010_06). Imunohematologická vyšetření v těhotenství a po porodu. Dostupné: 3. Finck R, Lui-Deguzman C, Teng SM, Davis R, Yuan S. Comparison of a gel microcolumn assay with the conventional tube test for red blood cell alloantibody titration. Transfusion 2013; 53: Qureshi H. Massey E. Kirwan D, et al. BCSH guideline for the use of anti-d immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med 2014; 24: Klein HG, Anstee DJ. Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine. 12 th edition. Wiley-Blackwell Ľubušký M, Procházka M, Šimetka O, Holusková I. Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen. Česká gynekologie 2010; 75: White J, Qureshi H, Massey E, et al. Guideline for blood grouping and red cell antibody testing in Pregnancy. Transfus Med 2016; 26: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

66 KRVÁCIVÉ STAVY E24 POSTUP PŘI KRVÁCENÍ BĚHEM ANTITROMBOTICKÉ LÉČBY Penka M. a kol. OKH FN, Brno Úvod Antitrombotická či antikoagulační léčba je jedním ze zásadních léčebných postupů zaměřených na snížení morbidity a mortality v důsledku kardiovaskulárních onemocnění, které patří v rozvinutém světě k jejich stále nejvýznamnější příčině. Spektrum léků, které jsou ve zmíněné souvislosti používány a jejichž využití sahá na začátek 20. století, se stále rozrůstá a zahrnuje stále účinnější a bezpečnější přípravky ve stále dokonalejších režimech jejich podávání (tab. 1). Ani přesto se ale nevyhneme jejich nejvýznamnější komplikaci krvácení (tab. 2). Místa účinku antitrombotik v koagulačním procesu jsou znázorněna na obrázku 1. Všeobecné principy řešení krvácení spojeného s protisrážlivou léčbou HASHTI (3) 1. Hold further doses of anticoagulant (pozdržení další dávky antitrombotika) 2. Consider Antidote (zvážení antidota) 3. Supportive treatment: volume resuscitation, inotropes as needed (podpůrná léčba) 4. Local or surgical Hemostatic measures: topical agents (aminocaproic acid, tranexamic acid) lokální nebo chirurgická hemostatická opatření 5. Transfusion (red cells, platelets, FFP as indicated) 6. Investigate for bleeding source vyšetření příčin (zdroje) krvácení Tab. 1 Používaná antitrombotika farmakodynamika, farmakokinetika, monitoring Léčivo Maximální účinek Normalizace hemostázy Laboratorní diagnostika UFH (i.v./s.c.) minuty/40 50 min 4 6 hodin APTT LMWH 3 5 hodin hodin anti-xa warfarin 4 6 dnů 4 6 dnů PT (v INR) dabigatran etexilát 2 hodiny 1 4 dny dle CC APTT, TT, dtt apixaban 2 hodiny anti-xa/apix rivaroxaban 2 hodiny 24 hodin PT, anti-xa/riv ASA minuty hodiny 5 8 dní agregace dest., PFA thienopyridiny hodiny 5 14 dní agregace dest., PFA inhibitory GPIIb/IIIa minuty 8 48 hodin agregace dest., PFA trombolytika minuty hodin fibrinogen, PT, APTT UFH unfractionated heparin; LMWH low molecular-weight heparin; ASA acetylsalicylic acid; APTT activated partial thromboplastin time; PT prothrombin time; INR international normalized ratio; CC kreatininová clearance; TT thrombin time; dtt diluted TT; PFA platelet function analysis Tab. 2 Krvácení po heparinu/lmmw (2) Agens Indikace Incidence krvácení Zdroj UFH VTE prevence 69/1992 3,5 % Friedman et al., 2000 VTE léčba 17/748 1,0 % Mismetii et al., 2005 ACS 386/8608 4,5 % Petersen et al., 2004 enoxaparin VTE prevence 63/3621 1,7 % Turpie et al., 2005 VTE léčba 16/754 2,1 % Mismetti et al., 2004 ACS 381/8044 4,7 % Petersen et al., 2004 dalteparin VTE profylaxe 15/983 1,5 % Hull et al., 2000 ACS 34/1049 3,3 % FRISC II inves., 1999 tinzaparin VTE léčba 6/304 2,0 % Simonneau et al., 1997 VTE venous thrombembolism; ACS acute coronary sy VTE venous thrombembolism; ACS acute coronary syndrome 64 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

67 Obr. 1 Koagulační kaskáda a místo účinku antikoagulancií Tab. 3 Protiopatření k antitrombotické léčbě v případě krvácivých komplikací upraveno dle (2) Antitrombotikum Protiopatření Dávka Sledování účinku UFH protamin 1 mg/100 j. APTT LMWH protamin 1 mg/100 j. opakovat APTT, anti-xa kumariny vitamin K 1,5 5,0 mg PT-INR FFP 15 ml/kg PT-INR APCC j./kg PT-INR přímé anti-xa inh. DDAVP 0,3 µg PT, TT A/PCC 50/25 j./kg PT, TT rfviia 90 µg/kg PT, TGA, anti-xa přímé anti-iia inh. DDAVP 0,3 µg APTT, dtt, (TT) A/PCC 50/25 j./kg APTT, dtt, (TT) rfviia 90 µg/kg APTT, TGA idarucizumab 5 g APTT, dtt, TT všechna antitrombotika kyselina tranexamová 10 mg/kg TGA thrombin generation assay TGA thrombin generation assay Současné možnosti léčby krvácivých projevů (4) tranexámová kyselina desmopresin (DDAVP) čerstvě zmražená plazma (fresh frozen plasma FFP) kryoprecipitát (CP) transfuze krevních destiček Fibrinogen koncentrát protrombinového komplexu (prothrombin complex concentrate PCC) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

68 aktivovaný koncentrát protrombinového komplexu (activated PCC APCC) rekombinantní faktor VIIa (rfviia) specifická antidota Tab. 4 Neutralizace heparinu vč. LMWH (3) Lék Poločas Dávka protaminu všechny hepariny maximální dávka je 50 mg UFH 1 2 hodiny 1 mg na j. heparinu podaného v předchozích 2 3 h, tj mg na infuzi UFH v dávce j/h enoxaparin 4,5 h 1 mg na 1 mg (100 j.) enoxaparinu podanného v předchozích 8 h Doporučení reverze antitrombotika dle použitého léku Nízkomoleklární hepariny (LMWH) (4) Protamin sulfát (1 mg na 100 anti-xa j. LMWH). Při nedostatečnosti podat protamin v další dávce 0,5 mg na 100 anti-xa j. (2C). Pozn.: Protamine sulfát má být podáván pomaleji než 5 mg/min k minimalizaci rizika nežádoucí reakce. Je-li podán LMWH před více než 8 hod. od okamžiku, který vyžaduje korekci antikoagulační léčby, pak se zde doporučuje menší dávka protaminu (2C). Zvážit podání rfviia, jestliže trvá život ohrožující krvácení vzdor podání protaminu a je pravděpodobné, že přetrvává reziduální efekt LMWH přispívající ke krvácení (2C). Danaparoid, fondaparinux (4) V současné době neexistuje specifické antidotum proti danaparoidu. Léčba krvácení obsahuje přerušení podávání danaparoidu a zajištění obecných hemostatických opatření (2C). Plazmaferéza může přispět k řešení kritického krvácení. Podobně není specifické antidotum fondaparinuxu. Léčba krvácení obsahuje přerušení podávání fondaparinuxu a zajištění obecných hemostatických opatření (2C). K řešení kritického krvácení lze využít rekombinantího FVIIa (2C). Warfarin (4) Pro nemocné léčené warfarinem je třeba mít k dispozici čtyřsložkový PCC (1C). K urgentní reverzi anticoagulace warfarinem v případě velkého krvácení je doporučeno podat U/kg PCC a 5 mg intravenózního vitaminu K (1B). Rekombinantní faktor VIIa není k reverzi antikoagulačního účinku doporučen (1B). FFP poskytuje suboptimální reverzní účinnost a má se užít, pokud není PCC k dispozici (1C). K reverzi antikoagulačního účinku při nevelkém krvácení je doporučeno podání 1 3 mg intravenózního vitaminu K (1B). Pacienti s INR (international normalized ratio) > 5,0, kteří ale nekrvácejí, mají vynechat 1 2 dávky warfarinu a jeho udržovací dávka má být snížena (1B). Příčinu zvýšení INR je třeba vyšetřit (1C). Asymtomatiční pacienti s INR 8,0 mají dostat 1 5 mg perorálního vitamin K (1B). INR je zkontrolováno následující den, pro případ potřeby další dávky vitaminu K. K přípravě chirurgického zákroku vyžadujícího reverzi účinku warfarinu a při možnosti jeho odkladu o 6 12 hodin, je možné korigovat INR intravenózním vitaminem K. K přípravě urgentního chirurgického zákroku vyžadujícího reverzi účinku warfarinu a neumožňujícího využít odkladného účinku korekce INR samotným vitaminem K, je možné korigovat INR podáním PCC a intravenózním vitaminem K. PCC nemá být použito k řešení elektivního nebo neurgentního výkonu (2C). Jiné kumariny (4) Urgentní reverze efektu fenprokumonu, acenokumarolu a fenindionu má být realizována podáním 5 mg intravenózního vitaminu K a j/kg čtyřsložkového PCC. Pro méně závažná krvácení nebo ke korekci předávkování kumarinů podáváme 1 5 mg perorálního vitaminu K. Nová/přímá orální antikoagulancia (NOAC/DOAC) Data z klinických studií i z praxe ukazují, že incidence závažných krvácení je u pacientů užívajících DOAC ve srovnání s warfarinem nižší či srovnatelná. Pokud přesto ke krvácení dojde, je třeba zjistit čas užití poslední dávky NOAC, současnou medikaci, hemokoagulační status a renální funkci (5). Je třeba využít i nespecifických podpůrných opatření, která zahrnují: podání aktivního uhlí, lokální ošetření krvácení, volumoterapii, transfuzní léčbu, ev. podání trombokoncentrátů, FFP, fibrinogenu, antifibrinolytik. V případě závažného či život ohrožujícího krvácení je nutné podat PCC, ev. apcc. PCC podáváme v dávce 25 U/kg, apcc (FEIBA) v dávce 50 U/kg, maximálně 200 U/kg/den. Podání těchto přípravků s sebou přináší riziko indukce trombotických komplikací, 66 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

69 proto tuto indikaci nutno pečlivě zvážit. Pro dabigatran je k dispozici specifické antidotum idarucizumab (Praxbind). Jedná se o Fab fragment humanizované protilátky proti dabigatranu. Účinek idarucizumabu je okamžitý, kompletní a setrvalý. Komplex s dabigatranem je eliminován renální cestou. Praxbind je indikován v případě závažného nekontrolovaného krvácení a/ nebo jako příprava před urgentními operačními či jinak invazivními výkony. Podává se v dávce 5 g ve formě bolusové injekce či krátké infuze (6). Před uvedením do klinické praxe v Evropě jsou Andexanet alfa jedná se o rekombinantní faktor Xa bez vlastní katalytické aktivity, který se váže na přímé i nepřímé inhibitory FXa (xabany, fondaparinux, LMWH). U LMWH je účinek jen částečný pro jejich anti-iia aktivitu. Ciraparatang (Aripazine) je malá syntetická molekula, která se váže na UFH, LMWH, fondaparinux a dabigatran i xabany, jedná se tedy o univerzální antidotum (7, 8). Příprava pacienta léčeného DOAC k operaci či jinému invazivnímu výkonu Pokud se jedná o plánované výkony, postupujeme dle rizika krvácení, užívaného preparátu a renálních funkcí pacienta. Výkony spojené s minimálním rizikem krvácení (např. prostá zubní extrakce, drobná kožní incize, endoskopie bez biopsie) lze provádět bez přerušení antikoagulační léčby, doporučuje se však výkony provádět v době minimálních hladin NOAC. V ostatních případech je nutné léčbu NOAC dočasně přerušit (tab. 5) (5, 9). Pokud je u pacienta indikován akutní výkon, postupujeme vždy individuálně. I zde je třeba vzít v potaz užívaný preparát, čas od užití poslední tablety, laboratorní zhodnocení míry antikoagulace i renální funkce. Dále zjišťujeme riziko krvácení a zda lze výkon alespoň o několik hodin odložit. Laboratorně zjistíme již odeznělý nebo minimální účinek DOAC lze přistoupit ihned k provedení výkonu. Laboratorně je prokázán antikoagulační účinek DOAC. Jestliže to klinický stav pacienta dovolí, snažíme se výkon odložit a vyčkat tak spontánního odeznění nebo alespoň snížení míry antikogulace. Pokud výkon nesnese odkladu, postupujeme obdobně jako při léčbě krvácení (Praxbind, PCC, ev. apcc, rfviia). Po výkonu, jakmile je zajištěna adekvátní hemostáza, je důležité pokračovat v antikoagulační terapii, abychom se vyhnuli pooperačním tromboembolickým komplikacím. Lze využít dočasné přemosťovací léčby LMWH a po stabilizaci převést pacienta zpět na DOAC (9). Reverze protidestičkových léků (4) Rozhodnutí o vysazení protidestičkové léčby nebo podání hemostyptických léků musí být interdisciplinární za zvážení rizik a benefitu těchto kroků (1C). Krvácení v průběhu léčby ASA, P2Y12 antagonistů nebo GPIIa/IIIb inhibitorů mají být řešena v první vlně obecně hemostyptickými opatřeními. Pokud je nezbytné, jsou nutná přerušení a reverze účinku protidestičkových léků (2C). Transfuze destiček (dvě až tři dávky u dospělých) mají být zváženy jako opatření řešící kritická krvácení či přípravu urgentních chirurgických zákroků (2C). Reverze trombolytik (4) U velkých krvácení (zejména intracerebrálních) do 48 h od podání trombolytika je doporučeno: ukončení infuze trombolytika, resp. dalších antitrombotik (1C) podání FFP 12 ml/kg (2C) podání tranexamové kyseliny 1 g a 8 h i.v. (2C) podání fibrinogenu (kryoprecipitátu nebo koncentrátu fibrinogenu) (2C) další terapie by měla být vedena dle výsledků koagulačních testů (2C) Zásady antitrombotické léčby z hlediska výskytu krvácivých komplikací správná indikace antitrombotika (k dispozici jsou doporučené postupy) Tab. 5 Vysazení DOAC před plánovaným operačním/invazivním výkonem (10) CrCl ml/min Dabigatran nízké riziko krvácení Dabigatran vysoké riziko krvácení Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban nízké riziko krvácení h 48 h 24 h 48 h h 72 h 24 h 48 h h 96 h 24 h 48 h KI KI 36 h 48 h < 15 KI KI KI KI CrCl kreatininová clearance; KI kontraindikace Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban vysoké riziko krvácení TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

70 výběr antitrombotika s nízkým rizikem krvácení (dle závěrů studií, výstupů registrů) posouzení indikace z hlediska výhody výběru konkrétního léku za daných okolností s nízkým krvácivým potenciálem, především u pacientů s vyšší krvácivou pohotovostí a s přihlédnutím k odolnosti jeho účinné dávky ve vztahu k míře renálního selhání, tedy s možnosti jejího ponechání i u nemocných s renálním selháním výběr dávkovacího režimu přihlédnutí k individualitě každého pacienta posouzení komorbidit a jejich léčby dokonalá znalost anamnestických údajů stav renálních a hepatálních funkcí součástí spektra základního vyšetření posoudit možnost reverze účinku protisrážlivého léku dostupnost specifických antidot či dalších možností možnost laboratorního sledování účinnosti léčby s příp. úpravou dávky léku úprava dávky u klasických antitrombotik, u nových zatím v paušálním podávání Další perspektivy rozvoje nových antitrombotik Hemostázu v současné době chápeme jako komplexní proces, do něhož se aktivně zapojují nejen koagulační faktory, fibrinolytický systém a trombocyty, ale i endotelie, leukocyty, imunitní systém apod. Tento cross talk mezi jednotlivými systémy i buňkami je zřetelně patrný zvláště v arteriální oblasti cévního řečiště a tyto pochody jsou již studovány na molekulární úrovni. Je proto velmi pravděpodobné, že bližší poznání v této oblasti s sebou přinese i možnosti rozvoje nových léků, zasahujících např. na úrovni cytoadhezivních molekul, cytokinů, intracelulárního rozhovoru (cross- -talk) mezi jednotlivými receptory na buněčné membráně apod. Nadějné a již zkoušené jsou látky blokující inhibitory fibrinolýzy PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) a TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor), ev. využití rekombinantního solubilního trombomodulinu apod. Závěr Rychlý rozvoj poznatků v oblasti hemostázy nám dává do rukou novou generaci účinných a relativně bezpečných antitrombotik, které jsou studovány v preklinických i klinických podmínkách. V současnosti si největší pozornost zasluhují preparáty fondaparinux, dabigatran a přímé inhibitory faktoru Xa, které velmi pravděpodobně v budoucnosti postupně budou vytlačovat klasická antitrombotika (heparin a kumarinové deriváty) jak v prevenci, tak i v léčbě venózních i arteriálních hyperkoagulací pro své příznivé vlastnosti v podobě relativně širokého terapeutického okna, odhadnutelných farmakologických vlastností a především i bezpečnějšího profilu. LITERATURA 1. Christos S, Naples R. Anticoagulation Reversal and Treatment Strategies in Major Bleeding: Update West J Emerg Med 2016; 17(3): Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the management of bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy: focus on new anticoagulant agents. Blood 2008; 11(10): Cushman M, Lim W, Zakai NA, Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guideline on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy ( 8th Edition). 2011; abstract, ASH website: 4. Makris M, Van Veen JJ, Tait CR, Mumford AD, Laffan M; British Committee for Standards in Haematology Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. Br J Haematol 2013 J;160(1): Kvasnička J, Penka M, Kvasnička T, et al. Doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu České lékařské společnosti J. E. Purkyně pro bezpečnou léčbu novými perorálními antikoagulancii (NOAC) dabigatran etexilátem, aspixabanem a rivoroxabanem. Vnitř. Lék. 2015; 61(6): Pollack CV, Reilly PA, Bernstein R, Dubiel R, Eikelboom J, Glund S, Huisman MV, Hylek E, Kam CW, Kamphuisen PW, Kreuzer J, Levy JH, Sellke F, Stangier J, Steiner T, Wang B, Weitz JI. Design and rationale for RE-VERSE AD: A phase 3 study of idarucizumab, a specific reversal agent for dabigatran. Thromb Haemost 2015; 114: Becker RC. The biochemistry, enzymology and pharmacology of non- -VKA drug reversal agents and antidotes. J Thromb Thrombolys 2016; 41(2): Mo Y, Yam FK. Recent advances in the development of specific antidotes for target-specific oral anticoagulants. Pharmacotherapy 2015; 35(2): Michalcová J, Penka M, Buliková A, et al. Nová přímá perorální antikoagulancia: Aktuální přehled. Vnitř. Lék. 2016; 62(10): Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm JA, Kirchhof P. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

71 E25 MODERNÍ LÉČBA HEMOFILIE STÁVAJÍCÍ DOPORUČENÍ, TRENDY A VÝZVY Blatný J. Oddělení dětské hematologie FN, Brno Hemofilie je onemocnění známé od pradávna, ačkoliv vědecky byla popsána až v 19. století. Způsobuje ji vrozený nedostatek faktoru VIII v případě hemofilie A a vrozený nedostatek faktoru IX v případě hemofilie B. K zavedení efektivní léčby došlo v šedesátých letech 20. století a od té doby prošla dynamickým rozvojem. Profylaktické podávání koncentrátu faktoru VIII a použití jeho rekombinantní formy byly významné milníky v léčbě této nemoci, díky nimž se podařilo minimalizovat počet krvácení a eliminovat riziko krví přenosné nákazy. Nejzávažnější komplikací léčby hemofilie dodnes zůstává rozvoj neutralizující protilátky tzv. inhibitorů. Vzhledem k významné interindividuální variabilitě v poločase eliminace podávaných faktorů získává stále významnější roli v terapii její individualizace s pomocí farmakokinetického přístupu léčba šitá na míru. Kromě snah o individualizaci terapie dochází k významným pokrokům i ve vývoji nových léčiv. Ve fázi registrace jsou nejen přípravky obsahující rekombinantní faktory s prodlouženým poločasem účinku, ale i léky, které působí na jiném než substitučním principu. Tento nový typ léčby, bude-li spojen s dobrým bezpečnostním profilem, bude zřejmě znamenat zlom v terapii hemofilie jako celku, zejména však u pacientů s inhibitorem. Stále vzdálenou budoucností se zdají být možnosti genové terapie, jež by mohla hemofilii zcela vyléčit. Co je to hemofilie Hemofilie je onemocnění známé lidem od nepaměti, byť název hemofilie použil poprvé až Schoenlein v roce Hemofilie A je dědičný nedostatek/chybění koagulačního FVIII, hemofilie B pak FIX. Název hemofilie C pro nedostatek FXI se již nepoužívá. Incidence hemofilie A je cca 1/5000 narozených chlapců, hemofilie B pak cca 1/ Hemofilií trpí po výtce muži, ženy postižený gen nesou (přenašečky), ale většinou nemají příznaky nemoci. Dědičnost této choroby je gonozomálně recesivní. Všechny dcery postiženého muže jsou přenašečky a všichni jeho synové jsou zdraví. Padesát procent synů přenašečky jsou hemofilici a 50 % jejich dcer jsou přenašečky. Podle zbytkové hladiny/ aktivity postiženého faktoru se hemofilie dělí na těžkou formu (pod 1 IU/dl), střední formu (1 5 IU/dl) a lehkou formu (5 40 IU/dl). Zatímco osoby s lehkou formou často nemusejí po dlouhou dobu o své nemoci ani vědět, osoby s těžkou formou onemocnění mají četná spontánní krvácení. Nejčastější jsou u hemofilie krvácení do kloubů a svalů, nejzávažnější jsou pak krvácení do CNS, případně do zažívacího traktu. Bez léčby osoby s těžkou hemofilií mívaly desítky až stovky krvácení ročně a zmíraly většinou ve 2. dekádě života, v té době již upoutány na invalidní vozík. Historie léčby hemofilie Jak bylo již řečeno, pojem hemofilie se začal používat až v první polovině 19. století. V roce 1893 bylo poprvé popsáno, že osoby s hemofilií mají prodloužený čas srážení plné krve. Následně bylo zjištěno, že se tento čas normalizuje přidáním krve zdravého jedince. Deficit FVIII jako příčina hemofilie A byl odhalen v roce 1947 a o 5 let později byla identifikována i příčina hemofilie B. Moderní léčba hemofilie byla založena na poznatku, že přidání plné krve nebo plazmy zdravých jedinců k plazmě osoby s hemofilií koriguje prodloužený čas krvácení. Ve třicátých letech 20. století pak byly započaty první klinické léčebné pokusy s podáváním transfuze plné krve hemofilikům. Objev kryoprecipitátu v roce 1964 pak umožnil počátek klinicky použitelné léčby hemofilie (kryoprecipitát/kryoprotein frakce lidské plazmy obsahující především FVIII, fibrinogen, von Willebrandův faktor a FXIII). V roce 1965 byl poprvé použit koncentrát obsahující pouze FVIII a VWF. Po tragédii, kterou vyvolalo celosvětové rozšíření infekce HIV v osmdesátých a devadesátých letech 20. století, se výroba koncentrátů faktorů krevního srážení stávala stále bezpečnější. Zvýšila se čistota preparátů a byly vloženy kroky k inaktivaci virů. V roce 1985 byly klonovány geny pro FVIII/FIX a v roce 1989 byl poprvé použit rekombinantní FVIII, rfix následoval nedlouho poté. V našich podmínkách však byly ČZP (čerstvě zmražená plazma) a kryoprecipitát používány až do devadesátých let 20. století, neboť dřívější politický režim nedovolovat import zahraničních léků. Se změnou režimu se však rychle změnily i léčebné možnosti a od druhé poloviny devadesátých let jsou koncentráty faktorů krevního srážení používány i u nás. Stávající doporučení a zlatý standard léčby V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století bylo prokázáno, že opakovaným podáváním chybějícího faktoru do žíly pacienta lze dosáhnout trvalého navýšení postiženého faktoru nad 1 % aktivity, a tak zabránit téměř všem spontánním a velké části traumatických krvácení. Byl tak položen základ profylaktické léčby (1), která je dnes považována za zlatý standard. Benefit profylaxe následně potvrdily i mnohé další studie, včetně TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

72 randomizovaných (2). Profylaxi v současné době dělíme na primární (zahájena před rozvojem postižení pohybového aparátu, většinou ne později než po prvním kloubním krvácení a před ukončeným 2. rokem života), profylaxi sekundární (profylaxe zahájena později než primární) a terciární profylaxi (profylaxe u dospělých s již rozvinutým poškozením pohybového aparátu) (3). Osoby s hemofilií, které nejsou léčeny profylakticky ať již proto, že k tomu nejsou indikovány, nebo z jiných důvodů jsou léčeny až při krvácení (léčba on-demand ). Léčba on-demand však již jen léčí vzniklá krvácení a zmírňuje jejich následky, není jim pochopitelně schopna předcházet. Od konce devadesátých let nebyl popsán přenos klinicky závažné infekce pomocí krevních derivátů, ať již plazmatických nebo rekombinantních. Z důvodů uvedených výše však vyplývá, že nejbezpečnější léčbou (pohledu možných infekčních komplikací) je léčba rekombinantními faktory, které se v průběhu výroby nesetkaly s lidskými ani živočišnými proteiny. Pouze taková léčba může s jistotou ochránit proti případnému přenosu známých, ale i dosud neznámých infekčních agens. Z toho vyplývá i národní konsenzuálních doporučení platné nyní v České republice, podle něhož by měly být osoby s hemofilií, které dosud nebyly extenzivně vystaveny plazmatickým krevním derivátům a transfuzním přípravkům, léčeny rekombinantními přípravky (4). Týká se to zejména dosud neléčených (PUPs) a minimálně léčených (MTPs) pacientů a žen přenašeček se sníženou aktivitou FVIII/FIX, které mohou takovou substituci potřebovat např. při porodu, operaci, traumatu apod. Poté, co byl vyřešen problém infekční bezpečnosti, zůstává nejzávažnější komplikací léčby rozvoj tzv. inhibitorů. Jedná se o neutralizující protilátky, které se vytvoří jako reakce na léčebně podávané koncentráty faktorů. Častější je u hemofilie A, u hemofilie B je vzácná. Nejčastěji se inhibitory objeví u PUPs s těžkou hemofilií A v průběhu prvních ED (expozičních dní). Jejich incidence v této skupině pacientů je udávána mezi %. V ČR je incidence inhibitorů 26,2 %, patříme tak k zemím s nižším výskytem této komplikace (5). Existuje mnoho faktorů, které se mohou na vzniku inhibitorů podílet. Některé jsou genetické, jiné získané a lze je ovlivnit. Uvažovalo se například o tom, že léčba rekombinantními preparáty je jedním z rizikových faktorů. Nebylo to jednoznačně prokázáno, ale diskuze na toto téma stále probíhá (6). Pacient, u kterého k rozvoji inhibitorů dojde, je indikován k imunotoleranční léčbě (ITT immune tolerance treatment), jejímž cílem je inhibitor definitivně eliminovat. Kvalita života PWH (person with haemophilia) s inhibitorem je i v dnešní době signifikantně nižší než u osob bez inhibitoru (7). Léčba šitá na míru U osob s hemofilií existuje významná interindividuální variabilita v poločasu podávaného koncentrátu faktoru, resp. v jeho metabolismu ( clearance ). Podle literárních údajů se může poločas koncentrátu podaného léčebně osobě s hemofilií A pohybovat od 6 do 28,8 h (8). Tyto rozdíly jsou dány především hladinou von Willebrandova faktoru (VWF), ale působí zde i jiné činitele, například věk. Rozdíly jsou tedy větší než 200 % a je zcela zjevné, že standardní dávkování pouze podle hmotnosti pacienta může vést k významně odlišným výsledkům u jednotlivých PWH. Z výše uvedeného plyne, že při užití dávkování zohledňujícího pouze hmotnost, může být část osob léčena nadměrně a část osob nedostatečně. I když se to týká především léčby profylaktické, má interindividuální variabilita význam i pro léčbu on-demand. Jakým způsobem tedy zohlednit tyto signifikantní rozdíly mezi jednotlivci? Odpovědí je právě léčba šitá na míru na základě farmakokinetiky (PK). PK poskytne detailní a pro daného jedince specifické informace o efektu léčby. Na jejím základě lze dle potřeby upravit léčbu (její interval, dávkování případně i výběr koncentrátu). Léčená osoba může, se znalostí PK, přizpůsobit své aktivity poskytované léčbě a maximalizovat tak její přínos. Kombinací výše uvedeného (tedy sladěním ideálního dávkovacího režimu a aktivit léčené osoby) lze s pomocí PK dosáhnout i optimalizace nákladů ( cost-effectivity ) na léčbu každé PWH (9). Nové léčebné možnosti Léky s prodlouženým účinkem V současné době probíhají v rámci EU registrace rekombinantních koncentrátů faktorů krevního srážení, které jsou modifikovány tak, aby byl prodloužen jejich biologický poločas. Pro léčbu hemofilie A se nejedná o změnu zásadní (poločas FVIII lze s ohledem na jeho vazbu s VWF prodloužit max. 1,5krát), ale u hemofilie B se jedná o násobky původního poločasu. Tím dojde k prodloužení intervalu mezi jednotlivými intravenózními aplikacemi léku, což významně zvýší kvalitu života osob s hemofilií a jejich rodin. Cílem rovněž je dosahovat s použitím těchto preparátů trvale výších hladin chybějícího faktoru v plazmě pacienta a tak zlepšit zejména efekt profylaktické léčby a ideálně eliminovat všechna krvácení. Léčba bez použití substituce faktory krevního srážení Příčinou hemofilie, stejně jako jiných krvácivých nemocí, je stav, kdy je rovnováha mezi krvácením a tvorbou trombu vychýlena směrem ke krvácení. Principem léčby je pak obnova této rovnováhy. Výše 70 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

73 uvedený současný standard léčby, tedy substituce chybějícího faktoru krevního srážení, je jednou z možností. V poslední době se však v rámci klinických studií, ale v USA a EU již i v rámci klinického použití objevují i jiné možnosti. Jednou z nich je použití bispecifické protilátky (emicizumabu), která se naváže jak na faktor IXa, tak na FX, a přemostí tak chybějící FVIII. Tím nahradí jeho hemostatickou funkci a umožní dostatečný průběh krevního srážení. Tento typ léčby lze použít pro osoby s hemofilií A s inhibitorem i bez něj (V USA a EU je emicizumab t.č. registrován pouze pro osoby s hemofilií A a inhibitorem). Lék se podává ve formě s.c. injekce a interval aplikace je minimálně 1 týden. Další možností dostupnou pravděpodobně v brzké době jsou i preparáty nacházející se nyní ve fázích 1, 2 nebo 3 klinického hodnocení. Prvním z nich je fitusiran malá interferující RNA (irna) cílící na antitrombin, resp. významně snižující jeho expresi. U osoby s hemofilií, která má zvýšenou tendenci ke krvácení, je tak uměle zvýšena schopnost trombogeneze. Tím dojde k obnovení rovnováhy (byť na jiné, nižší úrovni) a tím i dostatečné tvorby trombinu a prokazatelně se sníží počet krvácivých příhod. Na podobném principu funguje i concizumab a preparát BAY V obou případech se jedná o monoklonální protilátku proti TFPI (tissue factor pathway inhibitor), tedy jednomu z přirozených inhibitorů krevního srážení. Všechny zmíněné léky lze rovněž aplikovat ve formě s.c. injekcí. I když zatím nejsou vyřešeny všechny otázky bezpečnosti léčby novými preparáty (zejména inhibitory inhibitorů krevního srážení mohou za jistých okolností např. zvyšovat riziko TEN), skýtají tyto léky možnosti především pro léčbu osob s hemofilií a inhibitorem (10). Díky s.c. podání pak mají velký potenciál nejen stran zlepšení kvality života, ale i dostupnosti a aplikovatelnosti za podmínek, které standardní opakovanou i.v. terapii v podstatě vylučují (vzdálené oblasti, země třetího světa a podobně). Je třeba si uvědomit, že v současné době je celosvětově léčena jen malá část hemofilické populace, většinou v Evropě a Severní Americe! Genová léčba Již delší dobu se mluví také o tom, že za rohem je léčba genová. Nikdo však bohužel neví, za jakým rohem na nás čeká. Tato definitivní a kurativní forma léčby hemofilie je nám zatím z klinického pohledu stále vzdálena, byť u hemofilie B se snad už blýská na lepší časy. S dostupností nových, výše uvedených léčebných modalit se však objevují i nové etické otázky a výzvy s genovou terapií spojené. Závěr Hemofilie je vzácná, ale závažná vrozená choroba. Před 100 lety se jedinci trpící její těžkou formou zřídka dožívali věku vyššího než 20 let. Dnes je standardem profylaktická substituční léčba eliminující většinu krvácivých epizod a průměrná délka života PWH se v zásadě neliší od běžné populace. I když zatím není zcela jasné, kdy a jestli vůbec se s pomocí genové léčby stane tato nemoc vyléčitelnou, nové léčebné možnosti dále zlepšují vyhlídky osob s hemofilií, včetně těch, které sužuje nejzávažnější komplikace dosavadní léčby vznik inhibitorů. Pakliže se podaří úspěšně vyřešit otázku bezpečnosti nových léčiv, v brzké době se hemofilie možná změní ve stav, který bude možné kontrolovat pomocí podkožních injekcí, a přítomnost inhibitoru nebude nutně obávaným a život ohrožujícím rizikem. LITERATURA 1. Nilsson IM, Blombäck M, Ahlberg A. Our experience in Sweden with prophylaxis on haemophilia. Bibl Haematol 1970; 34: Manco-Johnson MJ, et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med 2007; 357 (6): Gringeri A, et al. Tertiary prophylaxis in adults: is there a rationale? Haemophilia 2012; 18(5): Smejkal P, et al. Konsenzuální doporučení Českého národního hemofilického programu (ČNHP) pro diagnostiku a léčbu pacientů s hemofilií, vydání 2, rok Transfuze Hematol dnes 2017; 23(2): Blatný J, et al. Inhibitors incidence rate in Czech previously untreated patients with haemophilia A has not increased since introduction of recombinant factor VIII treatment in Blood Coagul Fibrinolysis 2015; 26(6): Fischer K, Blatny J. Do the SIPPET study results apply to the patients I treat. Haemophilia 2017; 23: Giangrande P, et al. European principles of inhibitor management in patients with haemophilia. Orphanet J Rare Dis 2018; 13: Fijnvandraat K, et al. Interindividual variation in half-life of infused recombinant factor VIII is related to pre-infusion von Willebrand factor antigen levels. Br J Haematol 1995; 91(2): Iorio A, et al. Estimating and interpreting individual patients pharmacokinetic profiles in persons with Hemophilia A or B using a population pharmacokinetic approach: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2017; 15(12): Hartmann J, Croteau SE Clinical trials update: Innovations in hemophilia therapy. Am J Hematol 2016; 91(12): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

74 E26 MOŽNOSTI NESUBSTITUČNEJ LIEČBY HEMOFÍLIE A PERSPEKTÍVY GÉNOVEJ TERAPIE Bátorová A. Národné hemofilické centrum EHCCC, Klinika hematológie a transfuziológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Univerzitná nemocnica, Bratislava Úvod Dostupnosť účinných a bezpečných koncentrátov koagulačných faktorov VIII (FVIII) a IX (FIX), domáca liečba, profylaxia a integrovaná starostlivosť v špecializovaných hemofilických centrách zmenili hemofíliu na dobre liečiteľnú chorobu a viedli k zníženiu mortality a morbidity a predĺženiu dĺžky života jedincov s hemofíliou. Stále však existujú mnohé prekážky efektívnej liečby, ktorými sú krátky biologický polčas FVIII/FIX a s ním spojená potreba častých injekcií, ale aj obmedzený venózny prístup najmä u malých detí, ktoré boli hlavným stimulom pre vývoj novej generácie koncentrátov FVIII/FIX s predĺženým biologickým polčasom. Najproblematickejším však ostáva manažment inhibítorov FVIII/IX, ktoré predstavujú v súčasnosti najvážnejšiu komplikáciu liečby hemofílie. Nižšia účinnosť bapasových aktivít (BPA) v profylaxii, ekonomická náročnosť a najmä limitovaná úspešnosť imunotolerančnej liečby znamenali veľkú výzvu pre vývoj inovatívnych, tzv. nesubstitučných hemostatických liekov, ktoré podporujú aktiváciu koagulačnej kaskády imitáciou funkcie FVIII, alebo znížením potenciálu prirodzených inhibítorov koagulácie. Významný pokrok sa zaznamenal aj v rozvoji génovej terapie, ktorá ako jediná predstavuje kuratívnu liečbu hemofílie. Nesubstitučná liečba hemofílie Účinok nových produktov na liečbu hemofílie, ktoré sú vo vývoji alebo už registrované, nespočíva v substitúcii chýbajúcich koagulačných faktorov, ale v imitácii pôsobenia faktora VIII (emicizumab), alebo v rebalancii hemostatického potenciálu pri hemofílii prostredníctvom zníženia prirodzenej inhibície hemostázy (tab. 1) (1 3). Takto pôsobí concinzumab, protilátka proti TFPI (tissue factor pathway inhibitor) a RNA interferujúca so syntézou antitrombínu, najnovšie sa skúša aj možnosť inhibície proteínu S. Nové lieky sa javia ako veľmi sľubné z hľadiska vysokej efektivity, ale najmä pre pohodlnejšiu podkožnú (s.c.) aplikáciu raz za 1 4 týždne, čím sa zásadne zmení režim liečby hemofílie. Ich zaradenie do liečby teda bude vyžadovať významné zmeny v liečebnej praxi ale aj v prístupe pacientov k svojej chorobe. Emicizumab (Hemlibra, Chugai Pharma/Roche) Emicizumab (EMI) je humanizovaná monoklonálna protilátka typu IgG4 s bišpecifickou protilátkovou štruktúrou, ktorá premosťuje priestor medzi faktormi IXa a X podobne ako FVIII, umožňuje aktiváciu FX na FXa a generáciu trombínu (obr. 1). EMI je produkovaný cicavčími bunkami CHO (Chinese hamster ovary), jeho molekulová hmotnosť je 145,6 kda a biologický polčas 30 dní. Nie je homológny s molekulou FVIII a nevedie k tvorbe inhibítorov FVIII (4, 5). Hemlibra bola registrovaná pre liečbu pacientov s hemofíliou a inhibítoromi v novembri 2017 v USA a vo februári 2018 v Európskej únii. Tab. 1 Nesubstitučné hemostatické lieky a mechanizmus ich účinku Produkt Zložka Výrobca Technológia Aplikácia Stav vývoja podpora generácie trombínu účinkom podobným kofaktorovej aktivite FVIII ACE 910 emicizumab Chugai/Roche bišpecifická protilátka IgG4 proti FIXa a FX s.c. 1-krát/týždeň HEMLIBRA EMA február 2018 supresia prirodzených inhibítorov koagulácie ALN-AT3 fitusiran Alnylam RNAi s.c. 1-krát/mesiac fáza 1/2 NN-7415 concinzumab NovoNordisk anti-tfpi protilátka IgG1 s.c. 1-krát/týždeň fáza 1 BAY Bayer anti-tfpi protilátka IgG2 s.c. predklinická PF Pfizer anti-tfpi protilátka predklinická RNAi inteferring RNA; TFPI tissue factor pathway inhibitor; c.c. subkutánne 72 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

75 Obr. 1 Koncept FVIII-mimetického pôsobenia bišpecifickej protilátky emicizumab (Chugai/Roche) Klinické skúšky HAVEN 1 sa vykonali u 109 dospelých a adolescentov vo veku > 12 rokov (4, 5). Porovnanie profylaxie emicizumabom aplikovaným s.c. v týždňovom intervale v dávke 1,5 mg/kg u pacientov, ktorí boli predtým na profylaxii bypasujúcimi aktivitami, potvrdilo signifikantné zníženie ročného výskytu krvácaní (ABR annual bleeding rate) o 79% (p < 0,001). V štúdii HAVEN2 bolo liečených 60 detí do 12 rokov. U 23 detí sledovaných 12 týždňov bol medián ABR krvácaní vyžadujúcich liečbu 0,3 (95% CI 0,06; 0,62), profylaxia s EMI viedla k redukcii ABR až o 99 % oproti deťom na profylaxii s BPA. Vysokú efektivitu lieku potvrdilo aj pozorovanie nulového výskytu krvácaní vyžadujúcich liečbu v 62,9 % dospelých jedincov a až v 95 % u detí. Emicizumab je aktívny aj v prítomnosti inhibítora FVIII a plne normalizuje aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aptt) už pri subterapeutickej hladine lieku, preto pri vyšetrení inhibítora jednostupňovou metódou testami na princípe aptt spôsobuje falošnú negativitu inhibítora. Na stanovenie endogénneho alebo exogénneho FVIII a inhibítora FVIII sa odporúča chromogénna metóda s bovinnými reagenciami, necitlivými na EMI. Bezpečnosť liečby sa hodnotila v oboch klinických štúdiách. V štúdii HAVEN 1 zo 104 pacientov liečených EMI dostalo 28 epizodickú liečbu aktivovaným protrombínovým komplexom (apcc), 34 pacientov liečbu rekombinantným faktorom VIIa (rfviia) a 13 pacientov liečbu obidvomi BPA. V 19 prípadoch sa použili dávky apcc > 100 IU/kg/24 h (v dvoch prípadoch v kombinácii s rfviia), z nich u troch pacientov sa vyvinula trombotická mikroangiopatia a u dvoch klinicky významná trombóza. Pri nižších dávkach apcc a pri liečbe rfviia sa trombotické komplikácie nevyskytli (4), rovnako ani v štúdii HAVEN 2 (5). Pri liečbe s EMI je nutné riadiť sa prísne preskripčnými odporučeniami (6). Liečba BPA sa vysadí deň pred začatím profylaxie EMI. V prípade krvácania sa odporúča použiť apcc len pri nedostupnosti inej liečby. V tom prípade sa odporúča neprekročiť iniciálnu dávku apcc 50 IU/kg/24 h a monitorovať markery hyperkoagulability. Pri vyšetrovaní imunogenicity EMI v pivotných štúdiách sa metódou ELISA zistili protilátky u štyroch jedincov len v predklinických skúškach na stanovenie terapeutickej dávky EMI, v klinických skúškach sa protilátky nepozorovali. Do marca 2018 bolo emicizumabom liečených celkom 600 pacientov, len u jedného pacienta sa doteraz odhalila neutralizujúca protilátka na základe straty účinnosti lieku. V laboratórnom náleze vedú neutralizačné protilátky k opätovnému zníženiu generácie trombínu, aptt nie je spoľahlivým testom. Verifikovanou (CE-marked) metódou sa dokáže znížená koncentrácia EMI a prítomnosť protilátky potvrdí ELISA vyšetrenie. V súčasnosti však nie sú dostupné komerčné testy na rutinnú detekciu protilátok proti emicizumabu. Podľa odporučenia Európskeho hemofilického konzorcia pacienti liečení liekom Hemlibra musia byť sledovaní v certifikovanom Európskom hemofilickom centre komplexnej starostlivosti (EHCCC) s adekvátnou nonstop 24-hodinovou službou 7 dní v týždni ( euhanet.org/mappedcentres.aspx). Okrem toho Hemlibra ako nový liek podlieha prísnemu postmarketingovému monitorovaniu. Na základe odporučenia komisie PRAC (Pharmacovigilance Risk Assesment Committee of EMA) je zaradená do kategórie liekov Black Triangel, čo znamená, že počas 5 rokov sa musia dôsledne zaznamenávať všetky nežiaduce účinky tohto lieku (7). Anti-TFPI TFPI zohráva významnú úlohu v regulácii iniciačnej fázy koagulácie. Inhibíciou tkanivového faktora-fviia (TF-FVIIa) a FXa brzdí generáciu trombínu. Blokáda TFPI v experimentálnych modeloch hemofílie spôsobila normalizáciu aptt a zastavenie krvácania, čo viedlo k skúmaniu možnosti terapeutického využitia tohto mechanizmu u pacientov s hemofíliou (tab. 1). Anti-TFPI concinzumab NN-7415 (NovoNordisk) je humanizovaná protilátka IgG1 s vysokou afinitou ku TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

76 Kunitzovej doméne 2 TFPI, ktorá kompletne potláča inhibíciu tkanivovej cesty koagulačnej kaskády interferenciou s aktívnym miestom FXa, čím rebalansuje defektnú hemostázu u pacientov s hemofíliou. Liek sa už podrobil fáze 1 klinických skúšok, ktoré potvrdili dobrý profil účinnosti a bezpečnosti pri vnútrožilovej i s.c. aplikácii u dobrovoľníkov i pacientov s hemofíliou (8). Klinické skúšky fázy 1 prebiehajú aj s monoklonálnou protilátkou IgG2 BAY (Bayer). Klinické skúšanie pegylovaného aptaméru TFPI (anti-tfpi aptamér, BAX 499 ARC19499, Shire), ktorý inhibuje komplex TF-FVIIa a FXa bolo zastavené pre zvýšenie TFPI a nízku generáciu trombínu, bez publikovania výsledkov štúdie (NCT ) (9). ALN-AT3 (Fitusiran, Alnylam) Fitusiran je tzv. short interfering RNA (RNAi), ktorá inibuje génovú expresiu a produkciu mrna antitrombínu (AT) prostredníctvom špecifických molekúl mrna a účinne znižuje produkciu antitrombínu v hepatocytoch. Predbežné výsledky klinickej štúdie 1/ II sú veľmi priaznivé. Pri s.c. aplikácii v 1-mesačnom intervale sa dosahuje účinná, na dávke závislá redukcia antitrombínu až o 88 % východiskovej hodnoty a medián vrcholu tvorby trombínu na dolnej úrovni zdravých jedincov (10). Hodnota ABR 2 4 u pacientov s inhibítormi je porovnateľná s pacientmi bez inhibítora na profylaxii. V júli 2017 výrobca dočasne pozastavil klinické skúšanie pre výskyt trombotickej komplikácie Tab. 2 Schválené štúdie génovej terapie hemofílie B (9) u jedného pacienta, ktorá vznikla v súvislosti s konkomitantnou liečbou krvácania s BPA. Po opätovnom schválení klinického skúšania agentúrou FDA skúšky opäť pokračujú (11). Génová liečba hemofílie Hemofília A a B sú monogénové vrodené choroby, ktoré boli geneticky objasnené koncom 20. storočia. Až na výnimky existuje dobrá korelácia medzi klinickým fenotypom a ťažkým deficitom FVIII a IX. Pacienti, ktorí sú schopní produkovať FVIII a FIX nad hodnotou 2 3 %, netrpia spontánnymi prejavmi krvácania, krvácania sú menej časté a miernejšie. Klonovanie génu F9 v roku 1982 a neskôr v roku 1983 génu F8 a ich charakteristika otvorili cestu pre vývoj rekombinantných faktorov, ale aj pre prvé pokusy génovej terapie v hemofilických zvieracích modeloch. Vďaka menšej veľkosti génu F9 (1,4 Kb) oproti génu F8 (pribl. 4,4 Kb) bolo jednoduchšie nájsť vektor pre transfer génu F9 do cieľových buniek. Cieľom génovej terapie je dosiahnuť expresiu minimálne takého množstva koagulačného faktora, ktorý umožní dlhodobú ochranu pred krvácaním, ideálne celoživotne. Dnes, po období určitej stagnácie, sa znovu oživujú snahy o intenzívnejší výskum možností génovej terapie hemofílie. Výsledky klinických skúšok pečeňového génového transferu pri hemofílii potvrdili použiteľnosť vektorov AAV (adeno-asociovaný vírus). Na dosiahnutie terapeutickej transgénovej expresie je však Sponzor Názov Vektor/transgén Stav/fáza Počet pacientov Hladina FIX Vedľajšie účinky St. Jude Childrens Research Hospital Shire Spark Therapeutics & Pfizer UniQure Biopharma /Chiesi SCAAV2/8-LP1- hfixco AskBio009 (Bax335) SPK-9001 scaav2/8 LP1- hfixco AAV8 FIX Padua scaav FIX Padua ,9 7,2 % > 6 rokov 1/2 ukončená 8 0,5 25 % 12 mesiacov 1/2 10 X = 30 % po týždňov AMT060 AAV5 1/2 11 x = 5,4 % po 39. týždni AMT-061 AAV5 FIX Padua pivotná štúdia 0 4 P vzostup ALT 2 P imunitná odpoveď, pokles odpovede FIX 2 P vzostup ALT 3 P mierne vzostup ALT Dimension Therapautics DTX101 AAVrh10 hfix 1/2 ukončená 6 x = 6,7 % 5 P tranzit. vzostup ALT Freeline FLT 180a AAV2/8 HLP2-TI-FIXco1 FIX Padua 1/ TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

77 potrebná pomerne vysoká dávka vektora, ktorá môže byť spojená s vyšším rizikom anti-kapsidovej odpovede cytotoxických T-lymfocytov (T-Ly). Okrem toho môžu pečeňovej transdukcii brániť aj preexistujúce protilátky anti-aav, ktoré sú prítomné až v 2/3 bežnej populácie a ktoré predstavujú prekážku pre nábor týchto jedincov do klinických štúdií génového transferu. Aktivácia T-buniek súvisí s veľkosťou dávky vektora a môže viesť ku zvýšenému klírensu, prechodnej aktivácii pečeňových enzýmov a strate transgénovej expresie (1). S cieľom pripraviť AAV vektory rezistentné voči neutralizujúcim protilátkam a vysoko účinné v dosiahnutí hepatocytov pri čo najnižšej dávke vektora boli vyvinuté stratégie prípravy vektorov spojených s exozómami (mikrovesikulami), nazývané exo-aav vektory (12). V snahe použiť čo najnižšiu dávku AAV vektora, ktorá ešte vedie ku klinickému efektu pri minimalizácii vedľajších účinkov, bol pre génovú liečbu hemofílie B vyvinutý AAV-vektor exprimujúci vysokú špecifickú aktivitu variantného faktora IX Padua. FIX- R388L je prirodzene sa vyskytujúca mutácia katalytickej domény FIX, ktorá vedie až k 8 12-násobnému zvýšeniu špecifickej aktivity oproti nevariantnému FIX. Tabuľka 2 prezentuje schválené klinické štúdie génovej terapie pri hemofílii B a fázu skúšania, v ktorej sa štúdie nachádzajú. Spark Therapeutics a Pfizer použili vektor AAV pozostávajúci z kapsidy pripravenej génovým inžinierstvom zloženej zo špecifického promotora pre hepatocyty a transgénu FIX Padua, ktorý aplikovali dávke vektorových genómov (vg/kg) u 10 jedincov s hemofíliou B vo veku rokov (13). Týmto postupom sa dosiahla expresia koagulačnej aktivity FIX s priemernou aktivitou FIX 33,7 ± 18,5 % (rozptyl %) trvajúca počas sledovania týždňov. V tomto čase sa signifikantne znížila hodnota ABR z 11,1 (rozptyl 0 48) na 0,4 (0 4), p < 0,02. Jednorazová aplikácia SPK-9001 viedla k signifikantnému zníženiu spotreby koncentrátov FIX v liečebnom období (z priemernej spotreby 2908 IU/kg/ rok na 49,3 IU/kg/rok), pričom sa krvácanie vyskytlo len u dvoch jedincov. Až 8/10 pacientov nemalo žiadne prejavy krvácania a nevyžadovalo liečbu. U dvoch pacientov sa pozorovalo zvýšenie ALT. V ďalšej štúdii v Royal Free Hospital v Londýne sa podala infúzia vektora AAV8 nesúceho hfix šiestim pacientom s hemofíliou B, u ktorých došlo k expresii FIX na úrovni 6 11 % s trvaním 6,2 mesiacov. Niektorí pacienti boli bez krvácaní a mohli profylaxiu úplne zastaviť, u ďalších bola výrazne redukovaná spotreba FIX. Dvaja pacienti, ktorí dostali veľmi vysokú dávku vektora, mali výrazný vzostup ALT, ktorý sa rýchlo upravil po liečbe steroidmi (14). V Genetickom centre Univerzity Chapell Hill, North Carolina sa u 16 mužov s hemofíliou B v otvorenej štúdii s BAX335 sledoval efekt veľkosti dávky vektora na dosiahnutú expresiu FIX počas 7 týždňov až 2 roky. Dávka vg/kg viedla k hladine FIX 3 %, po dávke vg/kg pretrvávala hladina FIX 0,5 20 % počas 6 mesiacov a najvyššia dávka vg/kg viedla k pretrvávajúcej expresii FIX 25 % (15). Štúdia však bola prerušená. Tab. 3 Schválené štúdie génovej terapie hemofílie A (9) Sponzor Názov Vektor Stav/fáza Počet pacientov BioMarine Pharmaceuticals University College London Hladina FVIII BMN270 AAV5 1/2 15 X = 104 % M: 89 % > 1 rok AAV2/8.HLP FVIII/ V3 AAV8 1 0 Vedľajšie účinky 10 P vzostup ALT Spark Therapeutics SPK-8011 AAV 1/2 2 x = 12,5 % > 23 týžňov 0 Sangamo Therapeutics Pfizer SB-525 AAV6 BDD 1/2 1 Shire BAX888 AAV8 BDD predklinicka fáza 0 Dimension Therapeutics & Bayer DTX201 AAVrh10 BDD predklinicka fáza 0 BDD B Domain Deleted FVIII TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

78 V decembri 2017 boli publikované výsledky génovej terapie aj u 9 pacientov s hemofíliou A v štúdii BioMarin Pharmaceutical, NCT po venóznej aplikácii rôznych dávok kodón-optimalizovaného vektora AAV5, kódujúceho FVIII bez B domény (AAV5- hfviii-sq) (tab. 3). U dvoch pacientov s nízkou ( vg/kg) a strednou dávkou ( vg/kg) sa dosiahla hladina FVIII len 3 %. U 6/7 pacientov s vysokou dávkou vektora ( vg/kg) sa pozorovala hladina FVIII > 50% až počas 1 roka, čo viedlo k zníženiu ABR zo 16 na jedno krvácanie s absenciou akéhokoľvek krvácania do 22. týždňa po génovom transfere. Z vedľajších účinkov sa vyskytla 1,5-násobná elevácia ALT, ale žiaden pacient nevyvinul inhibítor FVIII (16). Publikované výsledky génovej terapie sú veľmi sľubné. Napriek tomu ostávajú otvorenými viaceré otázky, ako sú vývoj protilátok proti AAV vektorom, ale aj proti exprimovanému FVIII a FIX, otázka klírensu FVIII/FIX exprimujúcich buniek imunologickou reakciou pečene, usadenie vektora v extrahepatálnych tkanivách, prípadne inzerčná mutagenéza a imunologicky navodené poškodenie pečene. Nové stratégie génovej terapie predstavujú postupy na opravu genetickej informácie, ako napr. editovanie genómu pomocou nukleáz alebo (CRISP)/Cas 9, ktoré opraví molekulu proteínu. Modulácia genómu by mohla umožniť produkciu proteínu. Budúcou perspektívou by mohol byť aj neonatálny transfer génu FVIII pomocou lentivírusového vektora alebo intrauterínny transfer génovej informácie FIX (1). Záver V poslednom desaťročí sme svedkami enormného pokroku vo vývoji nových možností liečby hemofílie. V príprave je celý rad ďalších rekombinantných koagulačných faktorov s predĺženým alebo zosilneným účinkom. Lieky, ktoré predstavujú tzv. nesubstitučnú liečbu, dávajú nádej na účinnejšiu profylaxiu aj u pacientov s inhibítormi. Prvý z nich, emicizumab je už registrovaný aj v Európe. Po období stagnácie v posledných rokoch opäť pokračuje intenzívnejší výskum génovej terapie s využitím nových AAV vektorov, ktorý už priniesol prvé sľubné výsledky liečby pacientov s oboma typmi hemofílie, hoci pred nami stojí ešte viacero nevyriešených problémov spojených s touto liečbou. Nové liečebné postupy budú vyžadovať nielen zmenu doterajšej liečebnej praxe, ale aj zmenu prístupu pacientov i zdravotníkov k tejto krvácavej chorobe, čo bude podmienkou pre definitívne zaistenie dobrej kvality a normálnej dĺžky života bežnej populácie. LITERATÚRA 1. Morfini M. A New Era in the Hemophilia Treatment: Lights and Shadows! J Hematol Transfus 2016; 4(3): Lenting PJ, Denis CV, Christophe OD. Emicizumab, a bispecific antibody recognizing coagulation factors IX and X: how does it actually compare to factor VIII? Blood 2017; 130(23): Parng C, Singh P, Pittman DD. Translational Pharmacokinetic/ Pharmacodynamic Characterization and Target-Mediated Drug Disposition Modeling of an Anti-Tissue Factor Pathway Inhibitor Antibody, PF J Pharm Sci 2018; 107(7): doi: /j.xphs Epub 2018 Mar Oldendurg J, Mahlangu JN, Kim B, et al. Emicizumab prophylaxis in hemophilia A with inhibitors. N Engl J Med 2017; 377: Young G, Oldenburg J, Liesner R, et al. HAVEN 2: Efficacy, safety and pharmacokinetics of once-weekly prophylactic emicizumab (ACE910) in paediatric patients (< 12 years) with hemophilia A with inhibitors: interim analysis of single-arm, multicenter, open-label, phase 3 study. Blood 2017; 130(S1): http: // Product_Information/human/004406/WC pdf 7. http: // human/medicines/004406/human_med_ jsp 8. Chowdary P, Lethagen S, Friedrich U, et al. Safety and pharmacokinetics of anti-tfpi antibody (concizumab) in healthy volunteers and patients with hemophilia: a randomized first human dose trial. Thromb Haemost 2015; 13(5): Hartmann J and Croteau SE Clinical trials update: Innovations in hemophilia therapy. Am J Hematol 2016; 91, Pasi KJ, Rangarajan S, Georgiev P, et al. Targeting of Antithrombin in Hemophilia A or B with RNAi Therapy. N Engl J Med 2017; 377: https: // Announces-Successful-Meeting-with-FDA-on-Fitusiran 12. Meliani A, Boisgerault F, Fitzpatrick Z, et al. Enhanced liver gene transfer and evasion of preexisting humoral immunity with exosomeenveloped AAV vectors. Blood Advances 2017; 1,23: George LA, Sullivan SK, Giermasz A, et al. Hemophilia B Gene Therapy with a High-Specific-Activity Factor IX Variant N Engl J Med 2017; 377(23): Roth DA, Tawa NE Jr, O Brien JM, at al. Factor VIII Transkaryotic Therapy Study Group. Nonviral transfer of the gene encoding coagulation factor VIII in patients with severe hemophilia A. N Engl J Med 2001; 344: Monahan P, Walsh CE, Powel JS, et al. Update on a phase ½ open label trial of BAX335, an adeno-associated virus 8 (AAV8) vector-based gene therapy program for hemophilia B. J Thromb Haemost 2015; 13(Suppl 2): Rangarajan S, Walsh L, Perry D, Pasi J. AAV5-Factor VIII Gene Transfer in Severe Hemophilia A N Engl J Med 2017; 377: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

79 E27 DOPORUČENÉ POSTUPY ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ Kvasnička J. I. interní klinika a Trombotické centrum ÚLBLD 1. LF UK a VFN, Praha V roce 2018 byl novelizován doporučený postup Peripartální, život ohrožující krvácení. Vychází se zde ze zjištění, že % závažného, život ohrožujícího peripartálního krvácení (PŽOK) není v úvodu vyvoláno DIC syndromem, ale nekorigovaným deficitem koagulačních faktorů a destiček při náhlé ztrátě krve ve 3. době porodní po porodu placenty. Dochází k tomu při selhání fyziologického hemostatického mechanismu komprese děložních cév, pokud nedojde ke kontrakci dělohy při její hypotonii až atonii. Z neuzavřených výstupů uterinních cév, které by měly být stahem hladkého svalstva dělohy uskřinuty, pak dochází k masivnímu krvácení. Jako život ohrožující krvácení se přitom označuje akutní ztráta krve více než 2 litry krve, ale již odhad krevní ztráty nad 1000 ml a/nebo identifikace známek šoku musí vést k aktivaci multidisciplinárního týmu. Léčba PŽOK je pak současně vedena dvěma směry jednak je to postup porodníka, který usiluje o farmakologické, nebo manuální, či instrumentální vyvolání kontrakce dělohy a jako konečné řešení zástavy krvácení pak při přetrvávající atonii dělohy volí i hysterektomii. Druhou část léčby tohoto krvácení zajišťují intenzivisté (anesteziologové). Jedná se zejména o zábranu rozvoje posthemoragického šoku příslušnou volumoterapií infuzními roztoky a převody erytrocytové plazmy (hodnoty hemoglobinu je třeba udržovat na g/l) a prevence poklesu krevního tlaku katecholaminy. Nejdůležitější je ale rychlá substituce akutní ztráty koagulačních faktorů koncentráty fibrinogenu v dávce 4 g i.v. a převody čerstvé mražené plazmy, nebo koncentrátu protrombinového komplexu (PCC) dle zjištěného deficitu koagulačních faktorů. Zvýšená aktivace fibrinolýzy je korigována tranexamovou kyselinou i.v. Pokud pak nedochází k zástavě krvácení je možné podat i rekombinantní lidský, již aktivovaný FVIIa. Vhodné je i jiné řešení zábrany krvácení z děložních cév jako je chirurgický postup s podvazem uterinních tepen, nebo trombotizace uterinních arterií po jejich katetrizaci invazivním radiologem. K život ohrožujícímu krvácení a ztrátám krve mimo porodnictví dochází i při akutním krvácení při polytraumatech. Opět se zde souběžně kombinuje postup chirurgický (damage control therapy) s cílem provést ligaturu cév, ze kterých dochází ke krvácení, a postup intenzivistický, zajišťovaný anesteziology, který má zabránit rozvoji posthemoragického šoku příslušnou volumoterapií infuzními roztoky a převody erytrocytové plazmy. Vzniklou koagulopatií vyvolanou akutní ztrátou krve je opět třeba rychle řešit převody koncentrátu fibrinogenu (4 g i.v.) a převody čerstvé zmražené krevní plazmy, nebo koncentrátů plazmatických faktorů (PCC). I v případě krvácení u polytraumat je důležité zabránit aktivaci fibrinolýzy, ke které zde dochází po vyplavení tkáňového aktivátoru plazminogenu z pohmožděné tkáně. Děje se tak opět podáním i.v. tranexamové kyseliny. V obou těchto případech život ohrožujícího krvácení je pak kliniky k identifikaci koagulační poruchy indikováno opakované laboratorní vyšetření hemogramu, aptt, PT a fibrinogenu a nově i použití viskoelastometrických metod (ROTEM, TEG), jsou-li dostupné. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

80 MYELOPROLIFERATIVNÍ CHOROBY A MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM E28 CML V ROCE 2018 A DÁLE? Mayer J. Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno Úvod Tento abstrakt s velmi limitovaným počtem stran samozřejmě nemůže nahradit žádný kvalitní přehled o tak komplexní problematice, jako je chronická myeloidní leukemie (CML). Dovoluji si zde proto uvést jenom zcela základní fakta, ale také citace několika extrémně důležitých prací z poslední doby, ve kterých by čtenář nalezl mimořádně užitečné informace. Jde o tyto publikace: Baccarani et al. 2013; Cross et al. 2015; Guilhot et al. 2012; Hochhaus et al. 2017; Hughes, Ross, 2016; Jabbour, Kantarjian, 2018; Mayer et al. 2008; Radich et al. 2018; Saussele et al. 2018; Steegmann et al. 2016; Swerdlov et al Chronická myeloidní leukemie je myeloproliferativní neoplazie, která vzniká z leukemické kmenové buňky. Tato leukemická kmenová buňka je transformovaná hematopoetická kmenová buňka, která nese charakteristickou chromozomální translokaci t(9; 22) a která je příčinou vzniku fúzního genu bcr-abl1. Tento fúzní gen vede ke vzniku fúzního proteinu bcr-abl1, který je potom zodpovědný za leukemickou transformaci postižené buňky. Chromozomální translokace je také historicky nazývána Philadelfský chromozóm (Ph). Etiologie onemocnění není známa, ale ví se, že ke vzniku CML přispívá akutní radiace vysokými dávkami záření. Příznaky onemocnění jsou poměrně nespecifické, jako je slabost, bolesti břicha, hubnutí, zažívací Obr. 1 Vývoj epidemiologie CML v ČR podle posledních údajů ÚZIS ČR 78 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

81 potíže, krvácení. V dnešní době je ale skoro polovina případů diagnostikována náhodně při vyšetření z nějaké jiné příčiny. A splenomegalie se nachází jen asi u 1/4 pacientů. Vždy ale nacházíme leukocytózu, velmi často i trombocytemii a může být přítomna anemie. Základní vyšetření nemocného obnáší celkové internistické vyšetření včetně základních laboratorních testů (hematologie, biochemie, případně dalších), vyšetření kostní dřeně pro morfologické a cytogenetické vyšetření a molekulárně biologické vyšetření BCR-ABL1. Tab. 1 Definice akcelerované a blastické fáze CML (podle Baccarani et al. 2013) Epidemiologie Recentní dostupná data jsou na obrázku 1. Klinická stadia, prognostické faktory Klinická stadia jsou stručně shrnuta v tabulce 1 a základní prognostické faktory v tabulce 2. Terapie CML vyžaduje okamžité nasazení léčby. Dnes jsou metodou volby jednoznačně tzv. tyrosinkinázové inhibitory (TKI). Tyto léky byly zásadním průlomem v terapii CML a vlastně zadefinovaly i celou novou rodinu léků používaných v onkologii. TKI blokují abl- -kinázovou aktivitu fúzního proteinu bcr-abl1.tím jej z buňky neodstraní, ale škodlivý vliv tohoto fúzního proteinu s potenciálem malignizace postižených buněk je eliminován. Z tohoto mechanismu účinku vyplývá, že léčba je zpravidla dlouhodobá, trvalá a doživotní. Cílem terapie je zvolit co nejvhodnější preparát pro konkrétního nemocného s cílem dosáhnout co nejrychlejší a co nejhlubší léčebné odpovědi a tu potom dlouhodobě udržovat. Jak si ukážeme dále, v dnešní době je možné dokonce při přetrvávající dlouhodobé, velmi hluboké molekulární léčebné odpovědi zkusit TKI i vysadit. Byť mají TKI všechny principiálně stejný mechanismus účinku, překvapivě se jejich vedlejší účinky dosti liší. Vyplývá to z toho, že TKI pro léčbu CML nepůsobí zcela specificky jen na BCR-ABL1, ale i na některé další dráhy v buňkách. Vedlejší účinky jsou extenzivně popsány v práci Steegmann et al V průběhu léčby je nutné nemocné opakovaně kontrolovat a sledovat vývoj léčebné odpovědi, viz tabulka 3. Zhruba 2/3 pacientů setrvávají na původní nasazené terapii a asi u 1/3 je potřeba změna léčby. Nejčastějším důvodem ke změně léčby jsou vedlejší účinky nebo Tab. 2 Rizikové a prognostické faktory u CML (podle Baccarani et al. 2013) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

82 Tab. 3 Definice léčebné odpovědi u pacientů s CML při léčbě TKI (podle Baccarani et al. 2013) Na pionýrské a největší studii zcela recentně publikované na toto téma se zcela signifikantně podílela i Česká republika (Saussele et al. 2018). Na tomto místě je třeba upozornit na kvalitní monitorování velmi nízkých koncentrací BCR-ABL1 certifikovanou a dostatečně senzitivní a robustní metodikou. Je to naprosto klíčové proto, abychom si byli zcela jisti, že pacient je skutečně v hluboké molekulární odpovědi. Podrobně je to diskutováno v práci mezinárodního panelu (Cross et al. 2015). Jednoduchý, přehledný návod na to, u kterého nemocného eventuálně uvažovat o vysazení terapie, je uveden v tabulce 5. Reálná data z ČR Česká leukemická skupina CELL (THE CZECH LEUKEMIA STUDY GROUP FOR LIFE) dlouhodobě udržuje databázi INFINITY (Tyrosine kinase INhibitors in FIrst and following CML Treatment) a poslední analýza této databáze čítá 994 nemocných. Databáze pokrývá zhruba 2/3 České republiky. Na obrázcích 2 až 11 jsou velmi ilustrativní reálná data z naší republiky, ukazující úvodní terapii, změnu léčby, přežívání nemocných a vedlejší účinky různých TKI. nedostatečná léčebná odpověď. Závažnou příčinou rezistence na léčbu jsou mutace v BCR-ABL1, které potom vedou ke strukturní změně fúzního proteinu a k nefunkčnosti TKI. Přehled různých mutací a citlivostí k jednotlivým TKI je v tabulce 4. Vysazení léčby Zjistilo se, že u některých pacientů, kteří jsou dlouhodobě v hluboké molekulární odpovědi, lze léčbu vysadit. Tento postup je bezpečný a vede asi u poloviny nemocných k situaci, kdy není nutné léčbu znovu nasadit (tzv. TFR treatment free remission). Výhled do budoucna Dlouhodobé přežívání pacientů s CML se velmi blíží dlouhodobému přežití srovnatelné populace bez tohoto onemocnění. Cílem současných výzkumných strategií je dále terapii optimalizovat tak, aby nemocné co nejméně zatěžovala, a snažit se výhledově dosáhnout vyléčení nemocných. V současné době je ve vývoji preparát ABL001, asciminib, který také blokuje BCR- -ABL1, ale jiným mechanismem než TKI. Zahajují se také studie s cílem eliminovat leukemickou kmenovou buňku. Léčba CML představuje obrovský medicínský úspěch, kdy na podkladě rozluštění molekulární podstaty onemocnění byla zcela cíleně navržena do té doby nevídaná terapie. 80 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

83 Tab. 4 In vitro senzitivita různých TKI u různých mutací v BCR-ABL1 (podle Baccarani et al. 2013) Tab. 5 Kdy uvažovat u vysazování terapie? (podle Hughes a Ross 2016) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

84 EDUKAČNÍ PROGRAM Obr. 2 až 7 Reálná data z České republiky u pacientů s CML léčených TKI 82 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

85 EDUKAČNÍ PROGRAM Obr. 8 až 11 Reálná data z České republiky u pacientů s CML léčených TKI Poděkování za spolupráci patří pracovníkům Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN, Brno a Ústavu hematologie a krevní transfuze, Praha, IV. interní hematologické kliniky FN, Hradec Králové, Kliniky hematoonkologie LF OU a FN, Ostrava, jmenovitě: prof. MUDr. Zdeňkovi Ráčilovi, Ph.D., MUDr. Daniele Žáčkové, Ph.D., Radkovi Minaříkovi, Bc. Jiřině Procházková, DiS., Mgr. Tomášovi Jurčekovi, Ph.D., RNDr. Alexandře Oltové, Brno; MUDr. Haně Klamové, CSc, Mgr. Kateřině Machové Polákové, Ph.D., Praha; doc. MUDr. Pavlovi Žákovi, Ph.D., MUDr. Petře Bělohlávkové, Hradec Králové; MUDr. Lukášovi Stejskalovi, Ostrava. LITERATURA 1. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, Soverini S, Apperley JF, Cervantes F, Clark RE, Cortes JE, Guilhot F, Hjorth-Hansen H, Hughes TP, Kantarjian HM, Kim DW, Larson RA, Lipton JH, Mahon FX, Martinelli G, Mayer J, Müller MC, Niederwieser D, Pane F, Radich JP, Rousselot P, Saglio G, Saussele S, Schiffer Ch, Silver R, Simonsson B, Steegmann JL, Goldman JM, Hehlmann R. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: Blood 2013; 122: Cross NCP, White HE, Colomer D, Ehrencrona H, Foroni L, Gottardi E, Lange T, Lion T, Machova Polakova K, Dulucq S, Martinelli G, Oppliger Leibundgut EO, Pallisgaard N, Barbany G, Sacha T, Talmaci R, Izzo B, Saglio G, Pane F, Müller MC, Hochhaus A. Laboratory recommendations for scoring deep molecular responses following treatment for chronic myeloid leukemia. Leukemia 2015; 29: Guilhot J, Baccarani M, Clark RE, Cervantes F, Guilhot F, Hochhaus A, Kulikov S, Mayer J, Petzer AL, Rosti G, Rousselot P, Saglio G, Saussele S, Simonsson B, Steegmann JL, Zaritskey A, Hehlmann R. Definitions, methodological and statistical issues for phase 3 clinical trials in chronic myeloid leukemia: a proposal by the European LeukemiaNet. Blood 2012; 119: Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, Mahon FX, Janssen JJWM, HjorthHansen H, Richter J, Buske C. Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

86 Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28(Suppl 4): iv41 iv Hughes TP, Ross DM. Moving treatment-free remission into mainstream clinical practice in CML. Blood 2016; 128: Jabbour E, Kantarjian H. Chronic myeloid leukemia: 2018 update on diagnosis, therapy and monitoring. Am J Hematol 2018; 93: Mayer J, Žáčková D, Klamová H, Doubek M. Léčba chronické myeloidní leukemie méně běžný pohled na moderní postupy. Čas. Lék. čes. 2008; 147: Radich JP, Deininger M, Abboud CN, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Chronic Myeloid Leukemia, Version Saussele S, Richter J, Guilhot J, Gruber FX, Hjorth-Hansen H, Almeida A, Janssen JJWM, Mayer J, Koskenvesa P, Panayiotidis P, Olsson-Strömberg U, Martinez-Lopez J, Rousselot P, Vestergaard H, Ehrencrona H, Kairisto V, Machová Poláková M, Müller MC, Mustjoki S, Berger MG, Fabarius A, Hofmann WK, Hochhaus A, Phirrmann M, Mahon FX. Discontinuation of tyrosine kinase inhibitor therapy in chronic myeloid leukaemia (EURO-SKI): a prespecified interim analysis of a prospective, multicentre, non-randomised, trial, Lancet Oncol, published online May 4, Steegmann JL, Baccarani M, Breccia M, Casado LF, García-Gutiérrez V, Hochhaus A, Kim D-W, Kim TD, Khoury HJ, Coutre PL, Mayer J, Milojkovic D, Porkka K, Rea D, Rosti G, Saussele S, Hehlmann R, Clark RE. European LeukemiaNet recommendations for the management and avoidance of adverse events of treatment in chronic myeloid leukaemia. Leukemia 2016; 30: Swerdlov SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Arber DA, Hasserjian RP, Le Beau MM, Orazi A, Siebert R. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. International agency for research on cancer. Lyon 2017; TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

87 E29 SOUČASNÉ MOŽNOSTI A PERSPEKTIVY V TERAPII MYELODYSPLASTICKÉHO SYNDROMU Jonášová A. 1. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Myelodysplastický syndrom (MDS) je stále jednou z nejobtížněji řešitelných hematologických malignit. MDS je onemocnění staršího věku, a tak jak stárne naše populace, tak také roste počet MDS nemocných v našich ambulancích. Dnešní starší nemocní jsou často relativně fit, žijí aktivní život, a proto roste i počet kandidátů intenzivnější terapie. Příliv nových léčebných možností není sice tak rychlý, jako je tomu například u mnohočetného myelomu, ale přes to i u MDS zaznamenáváme některé pozitivní posuny. S ohledem k volbě terapie nemocné s MDS dělíme na nižší a vyšší rizikovou skupinu, pomáhá nám při tom skórovací systém IPSS (international prognostic scoring system), nověji revidovaný (IPSS-R), který kombinuje více faktorů (1). S přílivem výsledků molekulární genetiky, sekvenování nové generace a identifikace souboru prognosticky méně či více významných mutací se stále více skupin snaží implementovat mutační stav do skórovacích systémů a algoritmů terapie. Terapie nízce rizikových nemocných a terapie cytopenií Cílem léčby nízce rizikových nemocných je eliminace či zmírnění cytopenie. Zhruba 90 % nemocných s MDS trpí anemií. Na prvním místě terapie anemie stojí stále použití erytropoetinů (EPO). Přestože EPO jsou používány v terapii anemie již téměř několik dekád a dnes již četné literární údaje doložily jejich aktivitu, nejsou ještě povoleny největšími lékovými agenturami. Novinkou tedy jsou výsledky dvou randomizovaných studií, které byly publikovány až v roce 2016 (2, 3). Na našem pracovišti jsme hodnotili našich prvních 60 nemocných s MDS léčených EPO biosimilars a neshledali žádné rozdíly v efektivitě proti rekombinantním formám. Ve shodě s jinými autory můžeme použití biosimilars v terapii anemie MDS nemocných doporučit (4). Erytropoetiny jsou ale minimálně účinné u MDS nemocných s delecí dlouhého raménka 5. chromozomu (del(5q)). Pakliže jde o nemocné s nižším rizikem a transfuzní závislosti, jsou tito nemocní dnes kandidáti nové léčby imunomodulačním preparátem lenalidomidem. První velké studie MDS 003 a MDS 004 uvádějí dosažení transfuzní nezávislosti u %. U nemocných léčených lenalidomidem je též dosaženo prodloužení přežití a snížení rizika transformace do AML ve srovnání s historickou skupinou. Jak dále zvýšit efekt lenalidomidu a dosáhnout až 90% odpovědi, prezentujeme v naší recentní práci v Leukemia Research (5): Zlepšení efektu je možné dosáhnout kombinací s EPO či EPO s prednisonem. Ve studii fáze 3 MDS 005 byl lenalidomid používán u nízce rizikových transfuzně-dependentních nemocných bez delece 5q, transfuzní nezávislost dosáhlo 26 % nemocných. Potenciaci efektu lenalidomidu u non 5q- nemocných přidáním EPO dokládá podobně jako my Toma et al. (6). Dalšími nadějnými kandidáty v terapii anemie nízce rizikových MDS nemocných jsou léky účastnící se blokády dráhy transforming growth factor beta (TGF-β). Do této skupiny patří luspatercept a galunisertib. Nejdále jsou studie s luspaterceptem ACE-536, modifikovaným IIB receptorem aktivinu, který inhibuje dráhu SMAD2/3 blokádou GDF11 (growth differentiation factor). Ve studii fáze II vedl u anemických MDS nemocných rezistentních na EPO u více než 40 % k transfuzní nezávislosti (7). Většina respondentů, až 70 %, patřilo do podskupiny refrakterní anemie s prstenčitými sideroblasty (RARS). Právě tito nemocní jsou často rezistentní na terapii EPO. Významný problémem MDS nemocných je trombocytopenie. Trombocytopenie se vyskytuje až u 65 % a je příčinnou úmrtí asi u % nemocných s MDS. Dosud nejsou k dispozici mimo klinické studie žádné preparáty. Na obzoru jsou dva nadějné léky. Oba shodně působí přes aktivaci trombopoetinového receptoru. První je romiplostim. Jde o fúzní protein, analog trombopoetinového receptoru. U MDS proběhla, a to i v ČR, fáze 3 klinického zkoušení, která byla předčasně ukončena pro podezření na možnou potenciaci progrese onemocnění (docházelo k nárůstu blastů). Nicméně, protože tento efekt nebyl nikdy jednoznačně potvrzen a romiplostim měl u 50 % trombocytopenických nemocných výborný efekt, probíhají nyní další většinou akademické studie, zvláště jmenujeme panevropskou studii EUROPE. Druhým nadějným preparátem je eltrombopag. Eltrombopag je nízkomolekulární perorální agonista receptoru pro trombopoetin. V roce 2017 byla publikována studie fáze 2, v níž byl eltrombopag podáván nemocným s nižším rizikem s těžkou trombocytopenií, efekt léku byl dokumentován u 47 % nemocných (8). V terapii cytopenií nízce rizikových nemocných není možné nezmínit též demetylační látky. Již v první studii Silvermana et al. byla dokumentována efektivita azacitidinu v podobě hematologického zlepšení u MDS s nižším rizikem asi u 60 % nemocných. V současné době (také v ČR) probíhá randomizovaná studie fáze 3 s perorálním AZA u nemocných s nižším rizikem TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

88 s trombocytopenií a transfuzní dependencí. Dalšími preparáty pro terapii nízce rizikových nemocných, které jsou nyní v klinických studiích, jsou například imetelstat (telomerázový inhibitor) a rigosertib (multikinázový inhibitor). Terapie nemocných s vyšším rizikem Co se týče terapie vysoce rizikových nemocných, není zatím pro nemocné, kteří nejsou kandidáty allogenní transplantace, překonán azacitidin (AZA). Jasnou předností AZA je prodloužení celkového přežití nemocných OS (overal survival) v porovnání se standardní terapií. Další výhodou je ambulantní terapie a relativně dobrá tolerance léku. AZA se stále více používá i nemocných, kteří jsou kandidáti alogenní transplantace jako bridge k transplantaci a ve studiích v posttransplantační terapii. Nicméně s narůstajícími zkušenostmi s tímto preparátem je zřejmé, že stěžejní problém je dosažení skutečně dlouhotrvající remise onemocnění, navíc podíl odpovídajících nemocných nepřesahuje 50 %. Je třeba se orientovat na posílení efektu léčby vhodnými kombinacemi a hledání dalších terapeutických možností po selhání AZA. Mezi první kombinace patřily například lenalidomid a vorinostat. Dosud největší recentně publikovaná studie, ve které bylo randomizováno 277 nemocných z 90 amerických center sice nedoložila tak vysokou efektivitu těchto kombinací jako předchozí malé studie, přinesla ale překvapivě dobré výsledky pro nemocné s chronickou myelomonocytární leukemií, kteří jsou jinak většinou i podle našich zkušeností nepříliš dobrými respondenty na monoterapii AZA (9). Zdá se že AZA zvyšuje expresi genů pro PD-1, PD-L1 a PD-L2. Kombinace s PD-1 a PD-L1 inhibitory by mohla vést k překonání rezistence na AZA. Nicméně první výsledky studií vykazují překvapivě málo pozitivních odpovědí, tyto se též liší výběrem preparátů. Mezi perspektivní preparáty pro kombinaci s AZA, které jsou v současné době ve fázi klinických studií, jsou například venetoclax, rigosertib, pevonedistat, panobinostat, tosedostat. V klinice je již využívána identifikace specifických mutací a jejich inhibitorů. Prvními nadějnými jsou inhibitory IDH1,2 mutací. Opět i v ČR se chystá otevření studie s IDH1 inhibitorem v kombinaci s AZA. Dalším problémem je, co s nemocnými po selhání AZA. V současné době na základě pozitivních výsledků studie fáze 1 probíhají i u nás studie s novým demetylačním preparátem dinukleotidem decitabinu a deoxyguanosinu guadecitabinem (10). Dalším studiovým preparátem opět i v ČR ve fázi klinického zkoušení je rigosertib, multikinázový inhibitor (inhibice PLK a PI3K kináz), který vykazoval pozitivní efekt ve smyslu prodloužení OS ve srovnání s podpůrnou terapií ve studii fáze II (11). Přes veškeré snahy výzkumu a farmaceutických firem není zatím v terapii vysoce rizikových nemocných překonána alogenní transplantace, a to tam, kde naším cílem musí být kompletní remise. Stále se diskutují výhody a omezení transplantace s redukovaným přípravným režimem a v současné době efektivita a bezpečnost při použití haploidentických dárců. Závěr V současné době je pro léčbu MDS v klinickém zkoušení asi 50 nových preparátů. Nezbývá než doufat, že alespoň některé z nich přinesou další prospěch pro MDS nemocné. Práce vznikla za podpory AZV A, Progres-Q26 a- Q28, UNCE/MED/016, GA ČR S. LITERATURA 1. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al. Revised International Prognostic Scoring System for myelodysplastic syndromes. Blood 2012; 120: Platzbecker U, Symeonidis A, Oliva EN, et al. ARCADE( ): a phase 3 randomized placebo-controlled double-blind trial of darbepoetin alfa in the treatment of anemia in patients with low and intermediate-1 risk myelodysplatic syndromes (MDS). Haematologica 2016; 101(Suppl 1): 15 (Abstract S128). 3. Fenaux P, Santini V, Aloe Spiriti MA, et al. Randomized double-blind, placebo-controlled, multicenter study evaluating epoetin alfa versus placebo in anemic patients woth IPSS loe-int 1 risk MDS. Haematologica 2016; 101(Suppl 1): 71 (Abstract S248). 4. Castelli R, Deliliers GL, Colombo R, et al. Biosimilar epoetin in elderly patients with Myelodysplastic syndromes improves anemia, quality of life and brain function. Ann Hematol 2014; 93(9): Jonasova A, et. al. Lenalidomide treatment in lower risk myelodysplastic syndromes-the experience of a Czech hematology center. (Positive effect of erythropoietin ± prednisone addition to lenalidomide in refractory or relapsed patients). Leuk Res 2018; 69: Toma A, Kosmider O, S Chevret S, et al. Lenalidomide with or without erythropoietin in transfusion-dependent erythropoiesis-stimulating agent-refractory lower-risk MDS without 5q deletion. Leukemia 2016; 30(4): Giagounidis A, Platzbecker U, Germing U, et al. Luspatercept treatment leads to long term increases hemoglobin and reduction in transfusion burden in patients with low or intermediate-1 myelodysplastic symdromes(mds): preliminary results from the phase 2 PACE-MDS extension study. Blood 2015; 126(23): Abstract Oliva EN, Alati C, Santini V, et al. Eltrombopag versus placebo for low- -risk myelodysplastic syndromes with thrombocytopenia (EQoL-MDS): phase 1 results of a single-blind, randomised, controlled, phase 2 superiority trial. Lancet Haematol 2017; 4(3): e127 e TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

89 9. Sekeres MA, Othus M, List AF, et al. Randomized Phase ii study of azacitidine alone or in combination with lenalidomide or with vorinostat in higher-risk myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia: North American Intergroup Study SWOG S1117. J Clin Oncol 2017; 35(24): Issa JP, Roboz P, Kantarjiak H, et al. Safety and tolerability of guadecitabine (SGI-110) in patients with myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukaemia: a multicentre, randomised, dose-escalation phase 1 study. Lancet Oncology 2015; 16(9): Garcia-Manero G, Fenaux P, Silverman LR, et al. ONTIME study investigators. Rigosertib versus best supportive care for patients with high-risk myelodysplastic syndromes after failure of hypomethylating drugs (ONTIME): a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncology 2016; 17(4): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

90 E30 SYSTÉMOVÁ MASTOCYTÓZA Kozák T. Interní hematologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Mastocyty byly poprvé jako mezenchymální buňky popsány na konci 19. století Paulem Ehrlichem. Trvalo více než 100 let, než bylo prokázáno, že se mastocyty diferencují přímo z hematopoetické kmenové buňky pod vlivem zejména IL-4 a růstového faktoru pro kmenové buňky (SCF). Mastocyty jsou přítomny v tkáních, kde po aktivaci uvolňují řadů substancí (více než 200), zejména tryptázu, histamin, chymázu, heparin, TNF-α, IL-5, 6, IL-8, 13, PGD2 a VEGF a podílejí se na lokální a celkové zánětlivé reakci. Klonální proliferací mastocytů vzniká mastocytóza, která ve své limitované formě postihuje pouze kůži (CM kožní mastocytóza), nejčastěji v dětství (PM pediatric mastocytosis). Ve své typické podobě v dospělosti infiltruje kostní dřeň a další orgány a mění své biologické chování až k typicky myeloproliferativnímu onemocnění. Hlavním patogenetickým mechanismem nekontrolované proliferace mastocytů u SM je mutace genu pro receptor KIT D816V v exonu 17, která zajišťuje stálou aktivaci ze strany SCF. Tato mutace je prokazatelná u více než 90 % pacientů se SM a je spojena mimo jiné s rezistencí na imatinib (viz níže). Vzácně je prokázána jiná mutace KIT, například u raritních familiárních autozomálně dědičných případů SM jde o germinální mutaci KIT H509I. Údajů o incidenci tohoto vzácného onemocnění není mnoho, v Evropě jde o 0,89/ , prevalence se odhaduje na 9,59/ Poslední revidovaná WHO klasifikace myeloproliferativních onemocnění rozlišuje dle kliniky a laboratorních projevů pět základních typů systémové mastocytózy (SM): indolentní systémovou mastocytózu (ISM), doutnající systémovou mastocytózu (SSM), SM-AHN (s mastocytózou spojená hematologická neoplazie), agresivní systémovou mastocytózu (ASM) a mastocytární leukemii (MCL). Podle dat z dosud publikovaných registrů systémové mastocytózy a podle zkušeností z naší praxe je nejčastějším typem SM indolentní nebo doutnající SM (46 82 %). Symptomatologie SM může být velmi pestrá. Suspekce na diagnózu SM vzniká u pacientů s alergickými epizodami při trvale Tab. 1 Kritéria pro diagnózu a typ systémové mastocytózy A. diagnostická kritéria 1. hlavní kritérium: multifokální infiltráty MC s vysokou denzitou ( 15 mastocytů v agregátech) v histologii KD nebo jiného extrakutánního orgánu 2. vedlejší kritéria: a) atypická morfologie MC (> 25 % MC, nejčastěji vřetenovitý charakter) v histologii KD nebo jiného extrakutánního orgánu nebo atypická nebo nezralá morfologie MC v nátěru aspirátu KD b) detekce aktivující mutace v kodonu 816 KIT v KD, nebo krvi nebo jiném extrakutánním orgánu c) koexprese CD2 a/nebo CD25 s CD117 na MC v kostní dřeni, krvi nebo jiném extrakutánním orgánu d) trvalé zvýšení hladiny sérové tryptázy > 20 ng/ml s výjimkou SM-AHN B. kritéria pokročilosti (B symptomy) 1. infiltrace KD mastocyty > 30 % (fokální, denzní agregáty) nebo sérová tryptáza > 200 ng/ml 2. známky dysplazie nebo myeloproliferace v nemastocytární hematopoetické linii KD, ale nepostačující pro dg. klonálního hematologického onemocnění (SM-AND), s normálním nebo lehce atypickým KO 3. hepatomegalie bez alterace jaterní funkce nebo palpačně zvětšená slezina bez projevů hypersplenismu nebo lymfadenopatie zjištěná palpačně nebo zobrazovací metodou C. kritéria pokročilosti (C symptomy) 1. insuficience KD (ANC < 1, /l nebo HGB < 100 g/l nebo PLT < /l) bez známek asociovaného nemastocytárního hematologického onemocnění (AHN) 2. palpovatelná hepatomegalie s postižením jaterní funkce, ascites nebo jiné známky portální hypertenze 3. palpovatelná splenomegalie se známkami hypersplenismu 4. malabsorbce s váhovým úbytkem při infiltraci GIT mastocyty 5. osteolytická ložiska v kostech nebo těžká osteoporóza způsobující patologické fraktury MC mastocyty; KD kostní dřeň; SM systémová mastocytóza; SM systémová mastocytóza; SM-AHN systémová mastocytóza asociovaná s jiným klonálním nemastocytárním hematologickým onemocněním 88 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

91 zvýšené hladině tryptázy nad 20 µg/l a současným exantémem typu urticaria pigmentosa (UP). Méně častým kožním projevem může být výsev drobných mnohočetných fibromatosních papul nebo mastocytom. Alergické příhody mohou mít vyvolávající příčinu, např. vosí píchnutí, potraviny (ryby), alkohol apod. nebo mohou přicházet zcela neočekávaně. Mohou mít ráz Quinckeho edému, kopřivky, imperativních gastrointestinálních příznaků (průjem, zvracení) spojených se zarudnutím (flush). Tyto příhody mohou být pouze sporadické, ale většinou jsou u pacientů se SM časté, např. 1krát za měsíc a více, někdy několikrát týdně. Mnoho pacientů se SM líčí jako výrazný příznak únavu, deprese a pociťují úbytek kognitivních funkcí, někdy také úporný pruritus a bolesti v dlouhých kostech. Všechny výše uvedené příznaky patří do skupiny tzv. choroby z aktivovaných mastocytů (MCAD mast cell activation disease), která může provázet zvýšený počet atypických mastocytů ve tkáních (např. systémová mastocytóza), nebo existuje v podobě idiopatického syndromu z aktivovaných mastocytů (MCAS mast cell activation syndrome) sama o sobě. U jiných pacientů se SM převládá spíše typická nádorová symptomatologie nebo se k příznakům alergickým přidružuje. Jde zejména o organomegalii, zejména hepato/splenomeglii, někdy i rozsáhlou lymfadenopatii. Pro agresivní mastocytózu je typické kostní osteolytické i osteoplastické postižení, které může vést ke kostním bolestem nebo patologickým frakturám, někdy může být naopak zcela asymptomatické i přes rozsáhlé postižení skeletu na RTG nebo MRI. Potvrzení diagnózy SM se opírá o histologický průkaz infiltrace tkáně atypickými mastocyty v kostní dřeni nebo jiném orgánu mimo kůži (typické agregáty mastocytů vřetenitého tvaru, tzv. spindle shaped ), podpořenou FACS (typicky koexprese CD2, CD25, CD68 a CD 117) a průkazem mutace KIT D816V (CD117). Z praktického hlediska je třeba zdůraznit, že klonální mutace KIT D816V je častěji zachycena v kostní dřeni než v periferní krvi, zhruba 5 10 % pacientů tuto mutaci nevykazuje. Pro SM je typická trvalá elevace sérové tryptázy, která je nad 20 µg/l, u agresivní SM dosahuje často hodnot na 100 µg/l. Kromě parametrů krevního obrazu je k posouzení agresivity onemocnění vhodné provést RTG skeletu, popřípadě cílenou MR, a zobrazovací vyšetření hrudníku a břicha (CT) k odhalení organomegalie. Pro stanovení diagnózy klasické SM je nutné splnit hlavní kritérium, tedy histologický průkaz mastocytózy v extrakutánním orgánu (nejčastěji v kostní dřeni) a jedno vedlejší kritérium nebo alespoň tři z celkových čtyř vedlejších kritérií (tab. 1). Vedle těchto kritérií SM se stále více hovoří o jednotce Dobře Diferencovaná Obr. 1 Urticaria pigmentosa Systémová Mastocytóza (WDSM), která vykazuje typické klinické známky SM, v kostní dřeni jsou přítomny agregáty mastocytů, ale mastocyty jsou kulaté, tedy normální morfologie, a nevykazují koexpresi CD2 a CD25 a jsou většinou KIT D816V negativní. Ke klasifikaci SM, posouzení nádorové nálože a zejména pro indikaci terapie je třeba provést vyšetření ke stanovení tzv. B a C kritérií (tab. 1). Pokud pacient splňuje jen jedno B kritérium a žádné kritérium C, jde o typickou indolentní SM, pacient, který splňuje alespoň dvě B kritéria, má doutnající SM, mastocytóza u pacienta s alespoň jedním postižením z C kritérií je klasifikována jako agresivní (ASM). Léčba SM u všech pacientů zahrnuje zejména protialergickou profylaxi včetně dodržování diety s nízkým obsahem histaminu. Pacientům radíme zejména nejíst ryby a vyhýbat se alkoholu. V profylaxi se rutinně uplatňuje dlouhodobá terapie blokátory receptorů H 1 (ketotifen, cetirizin, levocetirizin) a receptorů H 2 (nejvíce ranitidin), u pacientů s příznaky GIT je účinný natrium kromoglykát (např. Nalcrom ). K zvládnutí chronických obtíží (např. pruritus) je vhodné na počátku terapie podávat kortikosteroidy s postupným vysazením. Pacienti s MACD mají mít trvale ve své blízkosti injektor s adrenalinem (např. Epipen ) a perorální kortikosteroidy. Pacienti s dominující extenzivní urticaria pigmentosa (obr. 1) mohou mít prospěch z ozáření PUVA, efekt je ale dočasný, pokud se nepřipojí léčba systémová. U agresivních forem SM je indikována cytoredukční léčba, v níž se uplatňuje kromě interferonu-α (přechodně s kortikosteroidy) zejména kladribin. Kladribin navodí remisi až u 60 % pacientů, ne však kompletní, tolerance léčby je obvykle velmi dobrá, standardně se podává celkem šest cyklů, jde samozřejmě o indikaci off label. U pacientů s indolentní TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

92 nebo doutnající formou SM, u nichž probíhají časté a život ohrožující záchvaty nebo kteří mají významně sníženou kvalitu života z důvodu chronických obtíží (únava, nespavost, pruritus, kostní bolesti bez ložisek), je indikovaná a účinná cytoredukční terapie také. Nově je pro agresivní SM k dispozici inhibitor FLT-3 midostaurin. U pacientů se SM indikovanou k systémové terapii, kteří nemají prokázanou mutaci KIT D816V, může být účinný imatinib, a to i v nižší dávce. Na tuto léčbu dobře odpovídají pacienti s WDSM, kteří bývají KIT D816V negativní, úspěšná léčba imatinibem byla popsána také u pacientů s familiární vrozenou SM s mutací KIT H509I. Cílená radioterapie je vhodnou modalitou v případě symptomatických fraktur, zejména v oblasti páteře. U pacientů se SM-AHN je podstatná léčba asociované hematologické neoplazie, od níž se odvíjí též prognóza. Akutní leukemie spojené se SM mají obvykle horší prognózu. Alogenní transplantace krvetvorných buněk je indikována zejména u agresivní SM, SM asociované s některými dalšími hematologickými neoplaziemi a také u mastocelulární leukemie. Nové látky v léčbě SM jsou ve vývoji, některé z nich již ve fázi klinického zkoušení jako například masitinib. Jeho účinek v klinických studiích fáze 1 a 2 ale zatím není přesvědčivý, nebo sunitinib, který je však relativně toxický. Vzhledem k expresi CD30 na klonálních mastocytech se vkládá určitá naděje do účinnosti cílené terapie vůči tomuto antigenu. Pacienti s indolentní SM mají délku života srovnatelnou se zdravou populací, kratší přežívání mají pacienti s ASM, špatná prognóza je obvykle u pacientů s mastocytární leukemií. LITERATURA 1. Akin C, Valent P, Metcalfe DD, Mast Cell Activation Syndrome: Proposed Diagnostic Criteria: Towards a global classification for mast cell disorders J Allergy Clin Immunol 2010; 126: Álvarez-Twose I, Jara-Acevedo M, Morgado JM, García-Montero A, Sánchez-Muñoz L, Teodósio C, Matito A, Mayado A, Caldas C, Mollejo M, Orfao A, Escribano L. Clinical, immunophenotypic, and molecular characteristics of well-differentiated systemic mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127: Borate U, Mehta A, Reddy V, Tsai M, Josephson N, Schnadig I. Treatment of CD30-positive systemic mastocytosis with brentuximab vedotin. Leuk Res 2016; 44: Cohen SS1, Skovbo S, Vestergaard H, Kristensen T, Møller M, Bindslev- Jensen C, Fryzek JP, Broesby-Olsen S. Epidemiology of systemic mastocytosis in Denmark. Br J Haematol 2014; 166: Méni C, Georgin-Lavialle S, Le Saché de Peufeilhoux L, Jais JP, Hadj Rabia S, Bruneau J, Fraitag S, Hanssens K, Dubreuil P, Hermine O, Bodemer C. Pediatric mastocytosis: long term follow up of 53 patients with whole sequencing of KIT. A prospective study. Br J Dermatol 2018 May 22. [Epub ahead of print]. 7. Molderings GJ, Afrin LB, Hertfelder HJ, Brettner S. Case Report: Treatment of systemic mastocytosis with sunitinib. F1000Res 2017; 28(6): Scherber RM, Borate U. How we diagnose and treat systemic mastocytosis in adults. Br J Haematol 2018; 180: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

93 PODPŮRNÁ TERAPIE E31 SUBSTITUCE TROMBOCYTŮ KDY VOLIT JAKÝ PŘÍPRAVEK? Řeháček V. Transfuzní oddělení LF UK a FN, Hradec Králové Podávání trombocytových přípravků je každodenní praxí při léčbě nebo prevenci krvácení pacientů mnoha oborů medicíny. Trombocytové přípravky jsou v ČR standardně vyráběny zařízeními transfuzní služby (ZTS), které mají pro tuto výrobu povolení vydané Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Běžně dostupnými přípravky trombocytů jsou trombocyty nativní, skladované při teplotě C, a nově v některých ZTS také trombocyty kryokonzervované, skladované při teplotě 80 C. V roce 2017 bylo ČR podáno 41,6 tis. léčebných dávek trombocytů, v 99,5 % se jednalo o trombocyty nativní. Léčebnou dávku trombocytů lze vyrobit z odběru plné krve (obvykle smísením 4 6 buffy-coatů) nebo aferézou pomocí separátoru krevních částic. Porovnávání trombocytů z buffy-coatu (TB) a trombocytů z aferézy (TA) je častým námětem diskuzí mezi klinickými lékaři všech odborností, hematology/transfuziology nevyjímaje. Odborná literatura nabízí řadu prací, které porovnávají TB a TA z pohledu kvality přípravků, klinické účinnosti, rizik spojených s jejich podáním atd. Při hledání podpory pro/proti TB či TA je třeba v publikacích pečlivě hodnotit a) typ podávaných přípravků (např. TB v některých pracích z USA jsou zcela odlišné trombocyty vyráběné z plazmy bohaté na destičky PRP, některé práce porovnávají nedeleukotizované TB s deleukotiovanými TA atd.), b) dávku trombocytů (od /T.D. až po 0, /10 kg váhy pacienta), c) krevní skupinu trombocytů (AB0 shodné vs. kompatibilní), d) dobu skladování před podáním, e) způsoby hodnocení a kvantifikace krvácení/zástavy krvácení a další faktory. Studie porovnávající klinický efekt trombocytových přípravků vyráběných v posledních letech standardně v Evropě (resuspendované, příp. patogen-inaktivované) jsou sporadické. Poměr výroby/ spotřeby TA a TB je v jednotlivých zemích EU zcela rozdílný, kolísá od 85% spotřeby TA ve Velké Británii až po více než 90% zastoupení TB (Nizozemsko, Finsko, Dánsko). ČR patří mezi země s převahou spotřeby TA (70 %). Publikované studie potvrzují srovnatelnost TA a TB z hlediska kvality, účinnosti a rizik. V podmínkách ČR je výrazně nižší cena TB. Ozářené trombocyty. Ozáření přípravku dávkou 25 Gy slouží jako prevence TA-GvHD (transfuzí způsobená reakce štěpu proti hostiteli). Ozářené trombocytové přípravky jsou indikovány pro všechny pacienty v imunosupresi (aktuální nebo očekávané). Ozařovače transfuzních přípravků jsou dostupné v řadě ZTS ČR. Inaktivace patogenů v trombocytových transfuzních přípravcích přestavuje postup zvyšující bezpečnost transfuzních přípravků, snižuje riziko přenosu infekce transfuzním přípravkem a je prevencí TA-GvHD. Při ošetření přípravků se využívá schopnosti riboflavinu nebo psoralenů v kombinaci s UV zářením alterovat nukleové kyseliny patogenů a lymfocytů v transfuzním přípravku. Nevýhodou metody je částečné poškození destiček v přípravku a vysoká cena přípravku. Kryokonzervované trombocyty představují alternativu nativním trombocytům pro léčbu akutního krvácení. Pro jejich výrobu lze využít TB i TA, po přidání kryoprotektivního roztoku jsou trombocyty zkoncentrovány centrifugací, supernatant je odstraněn, takže výsledný objem trombocytového přípravku, který je skladován při teplotě 80 C, je < 20 ml. Doba použitelnosti je stanovena na 2 roky. Při rozmrazování (max. 30 minut) se přípravek rekonstituuje plazmou nebo resuspenzním roztokem, kryoprotektivní roztok se neodstraňuje. Celá řada studií prokázala dostatečný účinek rekonstituovaných kryokonzervovaných trombocytů na zástavu masivního krvácení i přes morfologické a biochemické změny trombocytů. V roce 2018 se očekává stanovení reálné úhradové ceny kryokonzervovaných trombocytů. Nativní trombocyty v náhradním roztoku skladované v chladničkové teplotě (1 6 C) se staly předmětem intenzivního výzkumu a klinických studií v několika posledních letech. Výhody jsou dány delší dobou možné použitelnosti (uvažuje se až dnů) bez nutnosti třepání při skladování, nižším rizikem bakteriální kontaminace a lepším klinickým efektem na zástavu masivního krvácení ve srovnání s trombocyty skladovanými v teplotě C. Tyto přípravky nejsou v ČR aktuálně dostupné. Závěr Deleukotizace trombocytových přípravků snižuje riziko potranfuzních reakcí, je prevencí febrilní reakce, aloimunizace, refrakternosti pacientů na trombocytové přípravky a potransfuzní trombocytopenické purpury. Náhrada části plazmy resuspenzním roztokem snižuje riziko alergické reakce a TRALI. Pokud jsou trombo- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

94 cytové přípravky deleukotizovány v okamžiku jejich výroby, jsou TB a TA považovány za srovnatelné ve své funkci a účinnosti pro neimunizované pacienty, stejně tak jsou srovnatelná rizika jejich podání. Pro pacienta s antileukocytovou nebo antitrombocytovou protilátkou jsou indikovány TA od kompatibilního dárce. Ozářené přípravky jsou prevencí TA-GvHD pro pacienty v imunosupresi. Kryokonzervované trombocyty jsou dostupnou alternativou pro léčbu akutního masivního krvácení. LITERATURA 1. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 19 th ed. Strasbourg: Council of Europe Pub Vyhláška MZ ČR č. 143/2008 Sb, o stanovení bližšich požadavků pro zajištěni jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi) ve znění pozdějších předpisů. 3. Schrezenmeier H, Seifried E. Buffv-coat-derived pooled platelet concentrates and apheresis platelet concentrates: which product type should be preferred? Vox Sang 2010; 99: van der Meer PF. Platelet concentrates, from whole blood or collected by apheresis? Transfusion and apheresis science 2013; 48: Lozano M, Cid J. Recent advances in platelet processing and storage. ISBT Science series 2016; 11(Suppl 1): Heddle NM, Blajchman MA, Meyer RM, et al. A randomized controlled trial comparing the frequency of acute reactions to plasma-removed platelets and prestorage WBC-reduced platelets. Transfusion 2002; 42: Řeháček V, Masopust J, et al. Transfuzní lékařství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing Lejdarová H. Trombocyty z aferézy a z plné krve srovnání kvality a bezpečnosti, Transfuze a Hematologie Dnes 2016; 4/22: Tobian AR, Fuller AK, Uglik K, et al. The impact of platelet additive solution apheresis platelets on allergic transfusion reactions and corrected count inkrement. Transfusion 2014; 54: Stanworth SJ; Estcourt LJ, et al. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med 2013; 368(19): Pavenski K, Rebulla P;,Duquesnoy R, et al. Efficacy of HLA-matched platelet transfusions for patients with hypoproliferative thrombocytopenia: a systematic review. International Collaboration for Guideline Development, Implementation and Evaluation for Transfusion Therapies (ICTMG) Collaborators. Transfusion 2013; 53(10): Katus MC, Szczepiorkowski ZM, Dumont LJ. Dunbar NM. Safety of platelet transfusion: past. present and future. Vox Sang 2014;107: Gurkan E, Patah PA, Saliba RM, et al. Efficacy of prophylactic transfusions using single donor apheresis platelets versus pooled platelet concentrates in AML/MDS patients receiving allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2007; 40: Pietersz RM. Pooled platelet concentrates: An alternative to single donor apheresis platelets? Transfusion and apheresis science 2009; 41: 115 l Waters L, Padula MP, Marks C, Johnson L. Cryopreserved platelets demonstrate reduced activation responses and impaired signaling after agonist stimulation Transfusion 2017; 57: Dumont LJ, Slichter SJ, Reade MC. Cryopreserved platelets: frozen in a logjam? Transfusion 2014; 54: Johnson L, Coorey CP, Marks DC. The hemostatic activity of cryopreserved platelets is mediated by phosphatidylserine-expressing platelets and platelet microparticles. Transfusion 2014; 54: Bohoněk M, Kutáč D, Landová L, et al. Kryokonzervované trombocyty v klinické praxi: srovnávací studie s nativními trombocyty. Transfuze a Hematologie Dnes 2016; 4/22: Johnson L, Winter KM, Reid S, et al. Cryopreservation of buffy-coat- -derived platelet concentrates in dimethyl sulfoxide and platelet additive solution. Cryobiology 2011; 62: Kopko PM, Warner P, Kresie L, Pancoska C. Methods for the selection of platelet products for alloimmune-refractory patients. Transfusion 2015; 55: Murphy S, Gardner FH. Effect of storage temperature on maintenance of platelet viability-deleterious effect of refrigerated storage. N Engl J Med 1969; 280: Stubbs JR, Tran SA, Emery RL, et al. Cold platelets for trauma-associated bleeding: regulatory approval, accreditation approval, and practice implementation just the tip of the iceberg. Transfusion 2017; 57: Ness PM. Platelet transfusions: are we ready to chill out? Br J Haematol 2017; 178: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

95 E32 OČKOVÁNÍ U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH PACIENTŮ A PACIENTŮ PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK Chlíbek R. Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové Imunokompromitovaní pacienti a pacienti po transplantaci jsou ohroženi zvýšeným výskytem infekčních chorob, komplikovanějším průběhem infekčních nemocí a úmrtím na infekční choroby. Kromě jiných přístupů, které se snaží snížit riziko výskytu infekčních chorob u těchto pacientů v bezprostřední souvislosti s výkonem transplantace (režimová opatření, profylaxe antibiotiky, bariérová opatření), patří vakcinace mezi základní postupy, jak je ochránit do budoucna, kdy bude jejich imunitní systém do různé míry oslaben. Existuje základní rozdíl v přístupu k vakcinaci u pacientů s transplantací solidních orgánů, kdy nedochází k úplnému zničení jejich imunitního systému léčbou, a pacientů s transplantací hematopoetických kmenových buněk, kteří před transplantací podstupují myeloablativní terapii s cílem zničit jejich vlastní imunitní systém. Transplantace solidních orgánů Pacienti po transplantaci solidních orgánů (SOT solid organ transplantation) jsou ve zvýšeném riziku vzniku infekčních onemocnění a těžkých komplikací v souvislosti s infekčními onemocněními z důvodu: imunosupresivní aktivity základního onemocnění (např. renální selhávání) imunosupresivní léčby podávané k zamezení rejekce štěpu Vzhledem k tomu, že imunosupresivní léčba po transplantaci je dlouhodobá, v mnoha případech i celoživotní, a imunitní odpověď na vakcinaci není v tomto období optimální, je třeba veškerou aktivitu stran očkování směřovat do doby před transplantací, a to nejlépe do doby, kdy je samotné onemocnění ještě v počáteční fázi, a nehrozí tak negativní ovlivnění imunitního systému a odpovědi na vakcínu samotnou aktivitou daného onemocnění. S hodnocením imunity vůči některým infekčním chorobám a stavu očkování je tak vhodné začít ještě před zařazením pacienta do imunizačního programu, nejpozději pak v době zapsání na listinu čekatelů. Cílem je, aby byl pacient očkován dle očkovacího programu příslušejícího jeho věku. Doplňují se některá další očkování (chřipka, pneumokokové infekce, virová hepatitida typu A a B, varicela, herpes zoster). Neživé vakcíny jsou obecně bezpečné i v období po SOT po ukončení vysoce intenzivní imunosuprese (nejdříve za 3 6 měsíců) a nejsou doklady o tom, že by jejich podání zvyšovalo riziko rejekce štěpu. Odpověď na vakcinaci neživými vakcínami podanými po transplantaci je snížená, obvykle méně pro booster dávku než pro primovakcinaci. Pokud tedy očkujeme v období po transplantaci, je vhodné po podání základního schématu zkontrolovat sérologickou odpověď na vakcinaci u těch nemocí, u nichž známe protektivní titry protilátek. Živé vakcíny jsou po SOT kontraindikovány, očkovat těmito vakcínami lze nejpozději do 4 týdnů před zahájením transplantace. Očkování proti chřipce Živou vakcínu lze podat pouze před transplantací, po transplantaci je indikována již pouze neživá vakcína. Studie ukázaly, že vakcína proti chřipce podaná do 6 měsíců po transplantaci je sice méně imunogenní, nepředstavuje však bezpečnostní riziko. Onemocnění chřipkou však pro pacienta po transplantaci představuje vysoké riziko. Vakcína proti chřipce může být tedy v případě epidemie podána už jeden měsíc po SOT a dále se aplikuje každoročně co nejdříve před začátkem sezonního výskytu. Očkování proti pneumokokovým onemocněním Kandidát na orgánovou transplantaci má být očkován 13valentní konjugovanou pneumokokovou vakcínou, která navodí tvorbu protilátek s vyšší aviditou a tvorbu specifických paměťových B-lymfocytů. Nejdříve 8 týdnů po této vakcinaci, pokud je dostupná, má následovat 23valentní polysacharidová vakcína k rozšíření sérotypového spektra (pokud nebyla podána v předchozích 5 letech, či pokud již nebyla podána 2krát za život). Pokud není očkování provedeno u pacientů před transplantací, lze podat vakcíny ve stejném schématu i po provedené transplantaci s vědomím nižší účinnosti vakcín. Očkování proti virové hepatitidě typu B Pro pacienty dříve neočkované proti virové hepatitidě typu B se doporučuje toto očkování rovněž před transplantací doplnit dle běžného vakcinačního schématu. Pro pacienty v dialyzačním programu se používá vakcína s dvojnásobným obsahem antigenu nebo adjuvovaná vakcína. Očkování proti virové hepatitidě typu B lze doplnit i v období po transplantaci, pokud se před transplantací z jakéhokoliv důvodu toto očkování neuskuteční. Vzhledem ke známému korelátu protekce (anti-hbsag 10 miu/ml) je vhodné po vakcinaci zkon- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

96 trolovat hladinu protilátek a popřípadě celé vakcinační schéma ještě jednou zopakovat (celkem šest dávek). Očkování proti varicele a herpes zoster Onemocnění varicelou, stejně jako reaktivace viru ve formě herpes zoster, může vést k velmi závažným komplikacím v období po transplantaci solidních orgánů. V období před transplantací je proto vhodné u pacientů s negativní anamnézou onemocnění varicelou provést sérologické vyšetření a u séronegativních jedinců je doporučeno před transplantací podat vakcínu proti varicele. Podání po transplantaci je kontraindikováno (živá atenuovaná vakcína). Pokud je séronegativní pacient po SOT v kontaktu s varicelou, podává se postexpoziční profylaxe hyperimunními imunoglobuliny. Pacienti starší 50 let by měli být očkováni proti herpes zoster. Očkování proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím (MMR) Vzhledem k tomu, že vakcína MMR obsahuje živý atenuovaný virus, je vhodné ještě před transplantací (pokud to čas dovolí) provést sérologické vyšetření na přítomnost protilátek proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Pokud je jedinec séronegativní, podává se jedna dávka vakcíny MMR s následným postvakcinačním sérologickým vyšetřením (za 4 týdny), kdy v případě séronegativity a časových možností se podává druhá dávka vakcíny. Je vhodné posoudit rovněž nutnost podání vakcíny proti varicele a popřípadě tak učinit ve stejný den, vzhledem k nutnosti 28denního intervalu mezi dvěma živými vakcínami. Transplantace kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk Příjemci transplantovaných periferních kmenových buněk či kostní dřeně (HSCT hematopoietic stem cell transplantation) všech věkových skupin jsou rovněž vystaveni zvýšenému riziku některých infekčních onemocnění (pneumokoková onemocnění, infekce vyvolané Haemophilus influenzae typu b, spalničky, chřipka, varicela). Transplantace hematopoetických buněk má za následek imunosupresi z důvodu: hematopoetické ablativní terapie podané před transplantací podávání léků k prevenci nebo léčbě onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD graft versus host disease) v některých případech i kvůli základnímu onemocnění, které si vyžádalo transplantaci Pacient před HSCT by měl obdržet pravidelné očkování dle očkovacího kalendáře s tím, že živá vakcína musí být podána nejméně 4 týdny před transplantací a neživá vakcína nejméně 2 týdny před transplantací. Vzhledem k tomu, že při léčbě dochází k úplnému zničení imunitního systému příjemce, který je nahrazen imunitními buňkami dárce, je potřeba revakcinovat příjemce tak, jako by nikdy očkován nebyl. Imunitní systém dárce totiž nikdy nedokáže plně ochránit příjemce. Titry protilátek proti chorobám, jimž lze předcházet očkováním, se totiž, jestliže příjemce není revakcinován, po alogenní, ale i po autologní transplantaci sníží a postupně vymizí. Schéma pro očkování je tak kvůli zjednodušení shodné pro autologní i alogenní transplantaci. Pacienti mají 1 3 měsíce po transplantaci nulové hodnoty B-lymfocytů, jejich počet se normalizuje za 3 12 měsíců. Počet T-lymfocytů je snížený první 3 měsíce, naivní buňky schopné reagovat na nový antigen se vytvářejí za 6 12 měsíců po transplantaci. Podání většiny inaktivovaných vakcín by nemělo být zahájeno dříve než po 3 měsících po transplantaci, ve většině případů se začíná 6 měsíců po transplantaci. Vzhledem k závažnosti a komplikovaným průběhům některých infekcí v době po transplantaci (zvláště pneumokokových nákaz) by se ale s podáním vakcín nemělo otálet, a to ani u pacientů s GVHD (prokázaná dobrá účinnost konjugované vakcíny proti pneumokokům). Očkování živými vakcínami by nemělo být zahájeno dříve než 24 měsíců po HSCT, a to pouze za přísného zvážení poměru přínosů a rizika vakcinace. Kontraindikovány jsou živé vakcíny proti chřipce, poliomyelitidě, břišnímu tyfu (pro možnost použití inaktivované vakcíny) a vakcíny BCG. Živou očkovací látkou nesmějí být vakcinováni pacienti, u kterých probíhá GVHD a kteří mají imunosupresivní léčbu. Očkování proti chřipce Inaktivovaná vakcína proti chřipce se běžně podává 6 měsíců po proběhlé transplantaci, při nutnosti ji lze podat již 4 měsíce po transplantaci (podle epidemiologické situace a přicházející zimní sezony). Vakcinaci je nutné opakovat každý rok před nástupem zvýšeného sezonního výskytu onemocnění. Očkování proti difterii, tetanu, pertusi Vzhledem ke skutečnosti, že se pacienti po transplantaci kmenových buněk považují za nikdy neočkované, jsou vakcíny se sníženým obsahem antigenu považovány za méně vhodné pro možnou nedostatečnou imunitní odpověď. Vakcínu aplikujeme za 6 12 měsíců po transplantaci. Základním vakcinačním schématem jsou tři dávky vakcíny DTaP (Infanrix) s dvouměsíčními rozestupy. Lze použít i kombinované vakcíny s dalšími původci. V ČR se obvykle po- 94 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

97 užívá kombinovaná vakcína proti difterii, tetanu, pertusi a poliomyelitidě (dtap-ipv), aplikovaná ve třech dávkách s odstupem 1 měsíce. Očkování se zahajuje v 6. měsíci po transplantaci. Očkování proti Haemophilus influenzae typu b Pacienty po transplantaci začínáme očkovat za 6 12 měsíců (podle zdravotního stavu). Některá zahraniční doporučení (ACIP) vycházejí z aplikace tří dávek vakcíny proti Haemophilus influenzae typu b s dvouměsíčními rozestupy. V ČR je obvykle doporučena aplikace tří dávek vakcíny (Hiberix) dětem i dospělým. Vakcína se aplikuje s intervalem 1 měsíce mezi dávkami a začíná se v 6. měsíci po transplantaci. U rizikových pacientů uvedených v 30, odst. 2 b) pod číslem 7 zákona je možné pro očkování dospělých osob proti invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typ b využívat v rámci specifického léčebného programu vakcínu Hiberix, která dle SPC není určena pro očkování dospělých osob. Lze použít také registrované kombinované vakcíny s přihlédnutím k věkovému omezení. Očkování proti invazivním pneumokokovým onemocněním Očkování proti pneumokokovým onemocněním zahajujeme nejdříve za 3 6 měsíců po proběhlé transplantaci. Některá zahraniční doporučení (ACIP) vycházejí z aplikace tří dávek 13valentní konjugované vakcíny proti pneumokokům s dvouměsíčními rozestupy bez ohledu na věk a v případě probíhající GVHD aplikace dokonce čtvrté dávky vakcíny s odstupem 12 měsíců od transplantace. V ČR se obvykle dospělým aplikují celkem tři dávky vakcíny PCV13 s jednoměsíčním odstupem. Očkování se zahajuje v 6. měsíci po transplantaci. Očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním Za 6 12 měsíců po transplantaci lze u adolescentních pacientů či pacientů v riziku zvážit podání tetravalentní meningokokové konjugované vakcíny a vakcíny proti meningokoku skupiny B. Očkování proti poliomyelitidě Inaktivovanou vakcínu podáváme za 6 12 měsíců po proběhlé transplantaci. Očkuje se třemi dávkami, první dvě dávky s dvouměsíčním intervalem a třetí dávku za 8 12 měsíců po druhé dávce. Orální živá poliovakcína je kontraindikována. V ČR se obvykle aplikuje kombinovaná očkovací látka proti záškrtu, tetanu, pertusi a poliomyelitidě (dtap-ipv) v intervalech 1 měsíc mezi dávkami. Očkování je zahajováno v 6. měsíci po transplantaci. Očkování proti virové hepatitidě typu B Za 6 12 měsíců po transplantaci podáváme základní třídávkové schéma vakcinace proti virové hepatitidě typu B s následnou sérologickou kontrolou protilátek. Pokud není dosaženo protektivní úrovně (anti-hbsag 10 miu/ml), podáváme další tři dávky, u kterých lze zvážit podání vakcín s dvojnásobným množstvím antigenu. Lze použít kombinované vakcíny s jinými očkovacími látkami. Očkování proti MMR a varicele Vakcínu MMR či vakcínu proti varicele je možné séronegativnímu pacientovi podat nejdříve za 24 měsíců po proběhlé transplantaci, a to za předpokladu, že neprobíhá chronická GVHD a nepokračuje imunosupresivní léčba. Podává se dvoudávkové schéma s minimálně čtyřtýdenním rozestupem mezi dávkami. Lze použít kombinovanou vakcínu. Očkování rodinných příslušníků a zdravotnických pracovníků Pro ochranu pacientů po transplantaci během období imunosuprese je důležité myslet na ochranu nejbližšího okolí, které se může stát zdrojem infekce pro rizikové pacienty. Blízké rodinné kontakty (dospělí i děti) pacientů po transplantaci a zdravotničtí pracovníci, kteří se starají o pacienty po transplantaci, by měli být plně očkováni. Živé vakcíny jsou pro pacienty po transplantaci kontraindikovány, ale osobám v jejich okolí je lze bezpečně podat. Pokud je však k dispozici inaktivovaná varianta vakcíny, dáme jí při vakcinaci okolí imunosuprimovaného pacienta po transplantaci přednost. I když existuje teoretické riziko přenosu vakcinálního kmene u některých živých vakcín (rotaviry, varicela) z očkovaného jedince na imunokompromitovaného pacienta, přínos takového očkování (ochrana imunosuprimovaného pacienta před kontaktem s divokým typem viru) předčí možné teoretické riziko, které lze překlenout zvýšenou pozorností na hygienu rukou v období 2 týdny po vakcinaci. Nejbližší kontaktní osoby pacienta po orgánové transplantaci mají být očkovány proti chřipce (každoročně) a virové hepatitidě typu B, pertusi, séronegativní kontaktní osoby mají být očkovány proti varicele a MMR vakcínou. Orální živá poliovakcína je pro kontakty pacienta v imunosupresi kontraindikována, použít lze inaktivovanou vakcínu, nebo je nutné se vyhnout kontaktu s imunosuprimovaným pacientem po dobu 4 6 týdnů po vakcinaci živou vakcínou. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

98 Úhrada očkování Pouze pacienti po autologní nebo alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk nebo pacienti se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, mají ze zdravotního pojištění, v souladu s 30 zákona č. 48/1997 Sb.,o veřejném zdravotním pojištění, hrazeno očkování proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typu b a proti chřipce. LITERATURA 1. CDC. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. MMWR 2000; 49(RR10): Danziger-Isakov L, Kumar D, and the AST Infectious Diseases Community of Practice. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013; 13(Suppl 4): doi: /ajt Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, Bousvaros A, Dhanireddy S, Sung L, Keyserling H, Kang I IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. CID 2014; 58(1): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

99 E33 AKUTNÍ HYPOXEMICKÉ RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH PACIENTŮ Rusinová K., Malý M., Balík M. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, Praha Počet imunokompromitovaných pacientů v intenzivní péči trvale vzrůstá (1). Je to dáno tím, jak roste počet indikací imunosuprese v kontextu autoimunitních onemocnění a transplantační medicíny (2, 3), i s delší očekávanou délkou života u pacientů s onkologickým onemocněním (4, 5). Imunosupresivní léčba zvyšuje riziko závažných infekčních komplikací, primárně bakteriálních, virových nebo oportunních, a také reaktivaci latentních infekcí (6, 7). Akutní hypoxemické respirační selhání je hlavním důvodem přijetí imunokompromitovaného pacienta do intenzivní péče (4, 8, 9). Iniciální management se soustředí na zajištění adekvátní oxygenace, identifikaci příčiny respiračního selhání a podporu dalších orgánových funkcí (4). Recentní data poskytují informace o efektivitě high-flow kyslíku nosní kanylou, neinvazivní ventilace a vztahu těchto metod k načasování indikace k umělé plicní ventilace. Z korelace vyplývá, že použití high-flow nosní kanyly samostatně nebo v kombinaci s neinvazivní ventilací významně zvyšuje potřebu intubace a také nemocniční mortalitu těchto pacientů (10). Významným faktorem výsledku léčby je doba od začátku symptomů do překladu do intenzivní péče. Až 60% mortalita je dokumentována v případech selhání NIV, invazivní mykotické infekci jako příčině respiračního selhání nebo v kontextu nejasné příčiny respirační insuficience. Role extrakorporální membránové oxygenace je především v překlenutí kritické fáze respiračního a/nebo oběhového selhání. Může se jednat o náhradu funkce plic a/nebo srdce. Vždy jde o pečlivě váženou indikaci u pacienta, který je více než jiné kohorty ohrožen infekčními i krvácivými komplikacemi v průběhu ECMO léčby. Důležitými faktory v rozvaze o indikaci jsou především očekávaná délka ECMO terapie, trombopenie a stupeň imunosuprese. LITERATURA 1. Harpaz R, Dahl RM, Dooling KL. Prevalence of immunosuppression among US adults, JAMA 2016; 316(23): Tab. 1 Standard péče pro kriticky nemocné imunokompromitované pacienty (upraveno podle Azoulay E. Chest 2014) časný screening symptomů orgánové dysfunkce (tachypnea, tachykardie, přechodná hypotenze, mramoráž, oligurie, saturace kyslíku, porucha vědomí) časný překlad do intenzivní péče; stanovit spolu pacientem a/nebo s jeho blízkými realistický cíl léčby, který je komunikován se všemi členy ošetřujícího týmu neinvazivní diagnostická strategie založená na stratifikaci rizika a individualizovaná dle pacienta časná adekvátní antibiotická léčba; zvážit následnou deeskalaci NIV a/nebo intubace dle odpovědi na NIV; zvážit paliativní NIV nebo paliativní katecholaminovou podporu v indikovaných případech neoddalovat zahájení orgánové podpory (optimalizace hemodynamiky, katecholaminy, intubace při poruše vědomí, CRRT atd.) zvážit možnost chirurgické sanace fokusu nebo extrakci katétru adekvátní transfuzní léčba urgentní zahájení chemoterapie (u specifických typů nádorového onemocnění, hemofagocytární lymfohistiocytózy) úzká spolupráce s hematology/onkology v informování pacienta a jeho blízkých, v rozvaze nad diagnostickými metodami, v rozhodnutí o podání chemoterapie v kontextu orgánového selhání a v rozpoznání toxicity léčby 2. Fernandez-Ruiz M, Kumar D, Humar A. Clinical immune-monitoring strategies for predicting infection risk in solid organ transplantation. Clin Transl Immunol 2014; 3(2): e Winthrop KL, Novosad SA, Baddley JW, et al. Opportunistic infections and biologic therapies in immune-mediated inflammatory diseases: consensus recommendations for infection reporting during clinical trials and postmarketing surveillance. Ann Rheum Dis 2015; 74(12): Azoulay E, Pene F, Darmon M, et al. Managing critically ill hematology patients: time to think differently. Blood Rev 2015; 29(6): Puxty K, McLoone P, Quasim T, Sloan B, Kinsella J, Morrison DS. Risk of critical illness among patients with solid cancers: a population-based observational study. JAMA Oncol 2015; 1(8): Morrison VA. Immunosuppression associated with novel chemotherapy agents and monoclonal antibodies. Clin Infect Dis 2014; 59(Suppl 5): S360 S Novosad SA, Winthrop KL. Beyond tumor necrosis f actor inhibition: the expanding pipeline of biologic therapies for inflammatory diseases and their associated infectious sequelae. Clin Infect Dis 2014; 58(11): Canet E, Zafrani L, Azoulay E. The critically ill kidney transplant recipient: a narrative review. Chest 2016; 149(6): Dumas G, Geri G, Montlahuc C, et al. Outcomes in critically ill patients with systemic rheumatic disease: a multicenter study. Chest 2015; 148(4): Papazian L, Corley A, Hess D, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygenation in ICU adults: a narrative review. Intensive Care Med 2016; 42(9): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

100 ALOGENNÍ TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK, BUNĚČNÉ TERAPIE, IMUNOTERAPIE E34 DEVELOPMENTS IN T-CELL THERAPY FOLLOWING STEM CELL TRSANSPLANTATION Barrett J. GW Cancer Center, George Washington University Medical School, Washington DC, USA Introduction Allogeneic stem cell transplantation (SCT) represents the oldest and the most well characterised form of cell transfer involving T cells from another individual. As such, the detrimental component of the allograft namely T cell mediated graft versus host disease (GVHD) and the beneficial effect of T cells in the graft (the graft-versus-leukemia effect and immunity against micro-organisms), are well known. Extensive research and clinical trials have taken us a long way to the optimization of the allograft in the treatment of malignant disease, but despite 50 years of stepwise advances, GVHD, treatment failure from infection and relapse of the malignancy remains a persisting limitation to transplant success. Indeed, unless the cellular immune system can be better reconstructed after SCT it seems likely that the complete eradication of GVHD and relapse will remain beyond the scope of conventional allotransplantation. Here we address the way in which selected T cells from the donor can be used in adoptive therapy after SCT to overcome these inherent limitations of SCT as it is performed today. Post-Transplant T-Cell Infusion: General Principles Since the first demonstration by Kolb and colleagues that donor lymphocyte infusions (DLI) induced sustained remissions in patients with chronic myeloid leukemia relapsing after SCT, DLI has been used to prevent or treat relapse, confer full donor T cell chimerism and to confer immunity against microorganisms. The main difficulty with such unmanipulated DLI is the risk of causing GVHD. It was rapidly appreciated that the GVHD risk was greatest in the first three months after SCT, increased with donor recipient HLA disparity, and with the dose of cells infused. More recently, the basis for the propensity to early GVHD was shown to be how depleted the lymphocyte compartment was at the time of DLI. Indeed, the prior administration of lymphodepleting agents like pentostatin or fludarabine was found to increase the chance of the DLI expanding in the recipient and causing GVHD. While it has been possible to optimize DLI safety by infusing small numbers of T cells (eg 10 6 /kg for HLA matched and 10 5 /kg for HLA mismatched donor-recipient pairs) and delaying the infusions till after day 100 post SCT, the need for selecting the type of T cell infused to avoid GVHD has stimulated current research. This has led to a number of strategies to safely deliver T cells to the post-transplant recipient which include the use of 1. gene-modified lymphocytes expressing a suicide gene, 2. selectively allodepleted T cells, 3. T cell subsets depleted of naïve T cells responsible for GVHD, 4. regulatory T cells which suppress GVHD and 5. selected and expanded T cells specific for tumor antigens, minor histocompatibility antigens restricted to hematopoietic cells and T cells specifically recognizing microorganisms. Suicide gene insertion The suicide gene strategy is based on the insertion of a suicide gene into an ex-vivo culture of donor T cells prior to their infusion. At the onset of unacceptable GVHD the patient is treated with an agent which specifically targets the gene transfected cells and kills them resulting in the abrogation of GVHD. The herpes simplex virus-derived thymidine kinase (HSV-tk) gene system was initially studied. This employs the cytotoxic effects of ganciclovir on transduced cells (1). While providing a proof of principle that GVHD could indeed be switched off the system suffered from the immunogenic potential of the HSV-tk gene and undesired ablation of transduced T-lymphocytes when ganciclovir was given for cytomegalovirus infection. More recently insertion of an inducible caspase-9 (ic9) transgene permits apoptosis of T cells when a caspase-9 dimerizer is administered (2). Two trials using the caspase-9 technology are in progress. Both confirm the reliability of abrogating GVHD following the administration of the dimerizer. Selective allodepletion The possibility of identifying and removing from the graft the alloreactive T cells responsible for GVHD has been entertained for many years. While the concept that only certain donor T cells in the repertoire recognize antigens presented by the recipient is correct, the technology to specifically target these cells for removal 98 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

101 from the graft has limited the promise of the strategy. The process involves the ex-vivo exposure of donor lymphocytes to irradiated recipient antigen presenting cells, a period of culture where alloreacting donor T cells begin to proliferate. Alloreacting T cells are then selectively eliminated by antibodies recognizing activation markers, or by the retention of a rhodamine-like dye which causes cell destruction when exposed to light. After T cell-depleted transplant the selectively depleted T cells are infused to safely reconstitute the immune repertoire. This most recent rhodamine-based approach appears promising in its ability to prevent GVHD. A phase II multicenter clinical trial is ongoing (3). Naïve T cell depletion Animal studies clearly demonstrate that the majority of T cells engaging in GVHD alloreactions are derived from the naive subset of circulating T cells which have not previously encountered the host alloantigen. By depleting such naïve T cells from the allograft it should therefore be possible to reconstitute viral immunity (largely memory compartment based) without causing GVHD. Two clinical trials exploring this approach have been carried out but without complete elimination of GVHD (4). T reg infusion The discovery of the critical importance of donor regulatory T cells (Treg) in preventing or limiting the severity of GVHD rapidly led to the development of techniques to isolate and expand donor Tregs. The approach has been hampered by technological difficulties of obtaining enough durably suppressive Tregs. However several studies using Treg infusions post-transplant appear promising. An unanswered concern is whether the increased regulatory control of the alloresponse could lead to suppression of the GVL effect and an increase in relapse. Currently this question remains unresolved (5). Virus specific T cells Pioneering experiments and clinical trials by Riddell and colleagues in the 1990s provided proof of principle that it was possible to generate and transfer donor CMV virus specific T cells into recipients and suppress viral reactivation. Technological improvements including the use of monocyte derived antigen-presenting cells coated with viral antigen peptide mixtures to rapidly induce virus specific T cell responses have reduced to preparation time to around 15 days. Virus specific T cells have been highly effective in treating reactivating CMV, EBV, Adenovirus and BK virus often in patients refractory to other antiviral treatments. The approach can be adapted to generate T cells recognizing up to 7 viruses in a single multivirus-specific cell product. Virus specific T cells have proven effective not only when generated from the recipients donor but also as an off the shelf product from third party donors pre-tested for their ability to generate strong antiviral responses. The absence of GVHD from these antiviral T cells has encouraged clinical trials exploring the prophylactic use of VST early after SCT (6, 7). Leukemia specific T cells CAR-T cells: The introduction of T cells rendered tumor specific by gene insertion of a chimeric antibody- -T cell activation sequence (chimeric antigen receptor CAR T cells) has revolutionized the field of post SCT immunotherapy. Currently the main experience using CAR-T cells post SCT has focused on B cell malignancies through their expression of CD19 and CD22. In particular sustained remissions in ALL and lymphoma relapsing after SCT have been achieved. The burgeoning field of CAR-T cell therapy is outside the scope of this review but is summarized here (8). TAA-specific T cells: An alternative strategy for targeting leukemia post-sct is to identify tumor associated antigens or minor histocompatibility antigen specific T cells. Based on technologies derived from generation of virus specific T cells it has been possible to generate multi-tumor antigen specific T cells recognizing PRAME, Survivin, WT-1 and other common tumor associate antigens which are widely expressed on both hematological malignancies and solid tumors. Initial trials suggest that such T cell products can achieve remissions in patients with myeloid malignancies (9). Conclusion New technologies to deliver to the recipient specific donor T cell subsets selected either on their phenotype, antigen specificity through their T cell receptor or by functional characteristics has made it possible for the first time to begin to rebuild the immune system of the recipient precisely and safely. In the next decade the potential of combining SCT with powerful T cell therapies should begin to yield the long-sought after separation of GVHD and GVL effects and greatly improved safety and efficacy of SCT. REFERENCES 1. Garin MI, Garrett E, Tiberghien P, Apperley JF, Chalmers D, Melo JV, et al. Molecular mechanism for ganciclovir resistance in human T lympho- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

102 cytes transduced with retroviral vectors carrying the herpes simplex virus thymidine kinase gene. Blood 2001; 97(1): Zhou X, Di Stasi A, Brenner MK. icaspase 9 suicide gene system. Gene Therapy of Solid Cancers: Methods and Protocols 2015; Bastien JP, Roy J, Roy DC. Selective T-cell depletion for haplotype- -mismatched allogeneic stem cell transplantation. Semin Oncol 2012; 39(6): Bleakley M, Heimfeld S, Loeb KR, Jones LA, Chaney C, Seropian S, Gooley TA, Sommermeyer F, Riddell SR, Shlomchik WD. Outcomes of acute leukemia patients transplanted with naive T cell-depleted stem cell grafts. J Clin Invest 2015; 125(7): Parmar S, Shpall EJ. Treg adoptive therapy: is more better? Blood 2016; 127(8): Dave H, Luo M, Blaney JW, Patel S, Barese C, Cruz CR, Shpall EJ, Bollard CM, Hanley PJ. Toward a Rapid Production of Multivirus-Specific T Cells Targeting BKV, Adenovirus, CMV, and EBV from Umbilical Cord Blood. Mol Ther Methods Clin Dev 2017; 5: Withers B, Blyth E, Clancy LE, Yong A, Fraser C, Burgess J, Simms R, Brown R, Kliman D, Dubosq MC, Bishop D, Sutrave G, Ma CKK, Shaw PJ, Micklethwaite KP, Gottlieb DJ. Long-term control of recurrent or refractory viral infections after allogeneic HSCT with third-party virus-specific T cells. Blood Adv 2017; 1(24): Pang Y, Hou X, Yang C, Liu Y, Jiang G. Advances on chimeric antigen receptor-modified T-cell therapy for oncotherapy. Mol Cancer 2018; 17(1): Sohn HJ, Lee JY, Lee HJ, Sohn DH, Cho HI, Kim HJ, Kim TG. Simultaneous in vitro generation of CD8 and CD4 T cells specific to three universal tumor associated antigens of WT1, survivin and TERT and adoptive T cell transfer for the treatment of acute myeloid leukemia. Oncotarget 2017; 8(27): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

103 E35 HAPLOIDENTICKÉ HCT ŠANCE PRO KAŽDÉHO? Cetkovský P., Vydra J., Vítek A. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Úvod Alogenní transplantace krvetvorných buněk (hematopoietic cell transplantation HCT) jsou považovány za neúčinnější postremisní terapii mnoha hematologických chorob. Najít vhodného dárce pro dospělého nemocného však nemusí být jednoduché, neboť pravděpodobnost vyhledání použitelného dárce HCT je rozdílná: dárce HCT od HLA identického dárce (příbuzného matched sibling donor, MSD transplantation, či nepříbuzného matched unrelated donor, MUD transplantation) lze identifikovat až u 80 % nemocných bílé rasy (na rozdíl od některých etnickým minorit, kde je šance na nalezení takovéhoto dárce někdy nižší než 10 %). U zbývajících nemocných bez HLA identického dárce je možné použít alternativní postup: Některá centra v současnosti preferují tzv. haploidentickou HCT (haplo HCT, tedy od příbuzného s jedním shodným haplotypem) před dalšími možnostmi, kterými jsou HCT se zdrojem hematopoetických buněk (hematopoietic cells HC) z pupečníkové krve (umbilical cord blood transplantation UCBT) či HCT od akceptovatelně neshodného nepříbuzného dobrovolníka z registru (tzv. transplantation from mismatched unrelated donor MMUD transplantation). V literatuře je obvykle uváděno, že jednou z největších výhod haplo HCT je fakt, že lze provést téměř u všech potřebných nemocných (u cca 95 % pacientů, neboť téměř každý nemocný má dítě či rodiče nebo sourozence); každodenní klinická praxe může být někdy trochu odlišná (viz dále v odstavci Dárce chybí). Odlišnosti a výhody haplo HCT Rodinní dárci jsou v naprosté většině dostupnými, excelentně motivovanými a spolupracujícími dárci; často existuje možnost si vybrat nejlepšího dárce z více potenciálních rodinných příslušníků. Pokud je třeba další celulární terapie (např. infuze dárcovských lymfocytů DLI), lze tyto produkty získat obvykle velmi rychle; odpadá prodlení (týdny či měsíce), které je typické u HCT od dobrovolníků z registrů. Haplo HCT (bez in vitro manipulace se štěpem) nejsou spojeny s vysokými finančními náklady k získání štěpů (odpadá platba registru či bance pupečníkové krve). Principy haplo HCT Hlavní podmínkou provedení haplo HCT je zvládnutí reakce jak hostitelových (tzn. těch, co eventuálně přežily předtransplantační přípravu), tak hlavně těch transplantovaných T-lymfocytů (T-lymfo). Nekontrolovaná reakce by vyústila buď v reakci hostitele proti štěpu (host versus graft HvG) s akutní rejekcí štěpu či v nezvládnutelnou (letální) nemoc z reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host disease GvHD); typ reakce závisí na zdatnosti imunitního systému příjemce (před haplo HCT je proto vhodné provést imunoablaci, aby se zabránilo rejekci štěpu). Pro dlouhodobý úspěch haplo HCT je současně nutné obnovení imunitní odpovědi organismu (pokud by k tomu nedošlo, nemocní zemřou na komplikující oportunní infekci či relaps původního tumoru). Druhy haplo CT Jsou prováděny dva zcela odlišné druhy haplo HCT: po úplném (či částečném) odstranění T-lymfo či s plnou dávkou T-lymfo a s opatřeními vedoucími k odstranění aloreaktivních T-lymfo. Haplo HCT po provedení T-lymfo deplece in vitro U tohoto typu HCT se ke snížení komplikací podává štěp s vysokou dávkou CD 34+ pozitivních buněk, současně s nízkou dávkou CD3+ T-lymfo (obvykle pod hranicí CD3+ T-lymfo na kilogram hmotnosti příjemce). Problémem je obvykle pomalá rekonstituce imunity a vysoká morbidita a mortalita, především v důsledku komplikujících oportunních infekcí. Aby se předešlo úmrtím na infekční komplikace je snaha rychleji vylepšit imunitu rozličnými metodami, např. převedením patogen-specifických T-lymfo profylakticky časně po HCT (např. proti Aspergillus spp., CMV, adenovirům, EBV, polyomavirům atd.) či podáním T-lymfo se sebevražedným genem (tyto T-lymfo lze rychle a jednoduše zničit při komplikacích) atd. Haplo HCT po provedení selektivní deplece T-lymfo ze štěpu in vitro Je možné provést depleci T-lymfo exprimujících T buněčný receptor alfa beta; jejich odstraněním a ponecháním T-lymfo gama delta (které nezpůsobují GvHD a současně mají silný GvL efekt; stejně tak jsou ve štěpu ponechány další extrémně důležité buňky přirození zabíječi (NK) a buňky prezentující antigeny (APC)) došlo k výraznému zlepšení výsledků pediatrických studiích. Další možností je např. deplece CD3+ a CD19+ Lymfo atd. Jedná se však o velmi sofistikované metody výroby, jejich technická náročnost a vysoká cena brání zatím širokému využití. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

104 Haplo HCT bez deplece T-lymfo ze štěpu in vitro Kromě haplo HCT, u nichž docházelo k odstraňování T-lymfo, se též začaly rozvíjet haplo HCT štěpu s plnou dávkou T-lymfo, tady bez T deplece in vitro (tzv. T cell- -replete haplo-hct). Podstatou byla např. modulace T-lymfocytů použitím štěpů stimulovaných G-CSF, před i potransplantační T-lymfo deplece aplikací alemtuzumabu či ATG atd. Stále to však byly metody relativně komplikované a finančně náročné, proto k širšímu využití haplo HCT nevedly. K obrovskému rozvoji haplo HCT vedl mnoho let starý objev: vysoké dávky cyklofosfamidu podané po HCT (post-transplant high-dose cyclophosphamide PT-HD CPA) vedou k relativně selektivní depleci aloreaktivních T-lymfo. Tato jednoduchá a levná metoda způsobila opravdovou revoluci v provádění haplo HCT všude na světě. Vysoké dávky cyklofosfamidu podané po provedené haplo HCT Tato metoda je velmi jednoduchá a finančně méně náročná něž jiné sofistikovanější deplece T-lymfo; stala se novým standardem v haplo HCT. Klinické provedení je opravdu velmi jednoduché: HD-PT CPA se aplikuje v dávce 50 mg cyklofosfamidu na kg hmotnosti příjemce obvykle v den +3 a +4 (či +5) po haplo HCT. Podstatou efektu HD-PT CPA v tomto velmi úzkém okně těsně po HCT je téměř selektivní cyklofosfamidová destrukce periferních aloreaktivních T-lymfo; pozdější imunitní rekonstituce je možná v důsledku rozdílné senzitivity efektorových buněk (jsou zlikvidovány) a naivních paměťových T-lymfo, odpovědných za pozdější rekonstituci imunity (jsou ušetřeny). Výběr dárce Při výběru dárce u haplo HCT jsou brány v úvahu odlišné parametry než u jiných druhů štěpů tedy HLA shoda. V prvním hledání se zaměřujeme na sourozence a děti či rodiče (dle věku pacienta), haploidentický dárce však může být i v širším příbuzenstvu (synovci či neteře, vnuci, tety a strýcové). Kromě laboratorních parametrů se musí brát v úvahu i klinická, sociální a psychologická schopnost darovat. Dárce chybí Přestože u naprosté většiny nemocných nalezneme alespoň jednoho potenciálního haplo HCT dárce, nemusí vždy tento potenciální dárce být schopný donace, např. pro komorbidity, špatné vztahy v rodině či vysoký nebo nízký věk. Jen několik nemocných v naší klinické praxi nemělo žádného příbuzného dárce (např. dvě následující situace: 1. starší bezdětný jedináček, který se časem stal i sirotkem či 2. 58letá žena se dvěma staršími rodiči s více komorbiditami, dvěma sourozenci, z nichž jeden je těžký diabetik a druhý odmítá darovat pro špatné vztahy v rodině, a dvěma dětmi: dcera je ale gravidní a syn se léčí s m. Crohn; tedy v této situaci z šesti potenciálních dárců se nevybere ani jeden). Více dárců v rodině V běžné rodině pro hematologické nemocné spíše nastává situace, že je k dispozici více možných dárců pro mladší nemocné oba rodiče a jeden či více sourozenců, pro starší nemocné děti a někdy i sourozenec schopný donace HC. Ohledně výběru existuje ještě mnoho neznámých, ale (je-li to možné) neměl by se vybrat dárce s přítomnými donor specifickými HLA protilátkami, významnými faktory jsou též věk (preferovat mladší dárce: na každých 10 let stoupajícího věku dárce se zvyšuje riziko úmrtí (hazard ratio) o 5,5 %) a pohlaví. Význam dalších faktorů musí být ještě objasněn, např. výběr dle KIR aloreaktivity či noninherited maternal alleles atd. K objasnění role těchto faktorů při výběru dárce pro haplo HCT budou potřeba další studie. Výběr optimálního dárce, je-li jich více k dispozici, může vést k lepším výsledkům. Praktická politika se mírně liší mezi jednotlivými centry, možný příklad rozhodovacího algoritmu je uveden níže (další modifikované lze najít v doporučené literatuře). Kromě již zmíněných proměnných (donor specifické protilátky, věk a pohlaví, KIR ligand či NIMA mismatch atd.) vždy bude třeba brát v úvahu i individualizovaný přípravný režim pro danou hematologickou diagnózu, optimální typ štěpu, typ GvHD profylaxe, strategie proti relapsu atd. Obecně při výběru optimálního haplo HCT dárce platí: Dárce musí klinicky, sociálně a psychologicky schopný donace Nesmí být přítomny protilátky proti dárcovským HLA (pokud není jiný dárce, lze se pokusit o jejich eliminaci plazmaferézou a podáním IvIg a/nebo rituximabu atd.) Preferovat haploidentického příbuzného z prvního kolene (rodiče, sourozenci, děti) před příbuznými ostatními (strýcové, tety, sestřenice, bratrtanci, synovci, neteře, vnuci atd.) Preferovat ABO kompatibilitu. Preferovat mladšího dárce nad starším. Pro nemocného mužského pohlaví preferovat jako dárce muže, není-li tak ženu, která dosud nerodila; žena po porodu/porodech je poslední volbou. Preferovat CMV-kompatibilitu (séronegativní štěp pro séronegativního nemocného a vice versa) před CMV-inkompatibilitou. 102 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

105 Závěr V posledním desetiletí došlo k mohutnému rozvoji haplo HCT při léčbě hematologických malignit. Tento typ HCT, který v minulosti se zkoušel jako poslední alternativa u refrakterních nemocných, se stává preferovaným zdrojem (hlavně v ekonomicky méně zdatných zemích). Při dnešním rozhodování o tom, jaký štěp použít, platí následující: Nejlepší výsledky jsou dosahovány při použití štěpu od HLA identického dárce (MSD či MUD), u ostatních typů štěpů není jednoduché se rozhodnout. Ale protože se výsledky haplo HCT během poslední dekády zlepšily naprosto zásadně, tak u nemocných bez HLA vhodného dárce lze haplo HCT považovat za rychlou a bezpečnou léčebnou cestu, spojeno s akceptovatelnou incidencí komplikací a silným GvT efektem. K definitivní odpovědi na otázku, zda použít MMUD, UCBT a haplo HCTR, je třeba vyčkat na výsledky současně prováděných randomizovaných studií porovnávajících tyto metody (předběžné výsledky či ukončené studie prokazují buď porovnatelné, či lepší výsledky haplo HCT). Přestože použitím rodinných haploidentických dárců se počet HCT významně zvýšil, stále zůstává malá část nemocných bez tohoto dárce, u nichž lze použít další alternativní zdroje HCT. LITERATURA 2. Cetkovský P. Haploidentické HCT, principy, rozdíly, použití, výsledky. Haploidentické HCT u dospělých. In: Cetkovský P, Mayer J, Starý J, Hričinová M, et al. Transplantace kostní dřeně a periferních hematopoetických buněk. Praha: Galén 2016; Ciurea SO, et al. The EBMT consensus guidelines for the detection and treatment of donor-specific anti-hla antibodies (DSA) in haploidentical hematopoietic cell transplantation. BMT 2018; 53: Ciurea SO, Champlin RE. Donor selection in T-cell-replete haploidentical hematopoietic stem cell transplantation: knowns, unknowns, and controversies. BBMT 2013; 19(2): Chang YJ et al. How do we choose the best donor for T-cell-replete, HLA haploidentical transplantation? Journal of Hematology and Oncology 2016; 9: Luznik L, et al. Durable engraftment of major histocomatibility complex incompatible cells after nonmyeloablative conditioning with fludarabine, low-dose TBI, and posttransplantation cyclophosphamide. Blood 2001; 98: McCurdy SR, Fuchs EJ. Selecting the best haploidentical donor. Semin Hematol 2016; 53: Robinson TM, et al. Related donor transplants: has posttransplant cyclophosphamide nullified the detrimental effect of HLA mismatch? Blood Advances 2018; 2(11): Stern M, et al. Survival after T cell-depleted haploidentical stem cell transplantation is improved using the mother as donor. Blood 2008; 112: Wang Yu, et al. Who is the best donor for a related HLA haplotype- -mismatched transplant? Blood 2014; 124(6): Cetkovský P. Imunologické aspekty HCT, mechanismus imunitní tolerance. In: Cetkovský P, Mayer J, Starý J, Hričinová M, et al. Transplantace kostní dřeně a periferních hematopoetických buněk. Praha: Galén 2016; TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

106 E36 ALOGENNÍ TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK KDY, JAK, KOMU A S JAKÝM DÁRCEM SROVNÁNÍ TRENDŮ A VÝSLEDKŮ ČR A SVĚTA Krejčí M, Mayer J. Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno Transplantace krvetvorných buněk (hematopoietic stem cell transplantation HCT) je efektivní léčebná metoda u mnoha získaných i vrozených onemocnění krvetvorby, včetně některých vzácných poruch imunitního systému a enzymatických metabolických onemocnění (1). Terapeutické využití HCT je dlouhodobé a trvalé, léčba HCT je standardně v České republice (ČR) prováděna od devadesátých let 20. století. I v současné době (rok 2018) zůstává provedení HCT u celé řady onemocnění, především u hematologických malignit (90 % všech současných indikací pro HCT), nenahraditelnou a nezastupitelnou terapeutickou modalitou, která může vést k vyléčení jinak smrtelného onemocnění. Na druhé straně provedení HCT nese s sebou řadu závažných zdravotních komplikací (toxicita přípravného režimu, infekce, reakce štěpu proti hostiteli a další), které mohou vést i k úmrtí pacienta. Vlastní transplantace krvetvorných buněk je intravenózní podání štěpu krvetvorných buněk, kterému předchází podání přípravného předtransplantačního režimu (nejčastěji jde o kombinaci cytostatik ve vysokých dávkách, případně i celotělového ozáření), který má za cíl zničit stávající neefektivní krvetvorbu a vytvořit tak místo pro krvetvorbu novou. Alogenní transplantace znamená, že pro transplantaci jsou použity krvetvorné buňky jiného člověka, nejčastěji je to vhodný sourozenec nebo vhodný nepříbuzný dárce, může se také jednat o jiného vhodného příbuzného pacienta se shodným haplotypem. Kategorie alogenní dárce zahrnuje tyto typy dárců: HLA-identický sourozenecký dárce, jiný rodinný, resp. jiný příbuzný dárce a dále vhodný nepříbuzný dárce. Optimální alogenní dárce má s pacientem shodné všechny důležité povrchové antigeny na leukocytech (tzv. HLA identický dárce), v současné době se preferuje shoda 10 z 10 antigenů I. a II. HLA třídy (lokusy A, B, C, DR, DQ). Jako dobře shodný nepříbuzný dárce (MUD well-matched unrelated donor) je definován HLA identický dárce založený na shodě 10/10 nebo 8/8 při použití molekulárně-biologického vyšetření (PCR vyšetření, metoda high-resolution). Jako nepříbuzný dárce s neshodou (MMUD mis-matched unrelated donor) je definován dárce, který má alespoň jednu neshodu v antigenu či alele HLA-A, -B, -C či -DR (1). Jako haploidentický dárce je definován člen rodiny pacienta, který má alespoň jeden HLA haplotyp geneticky shodný s pacientem. Vhodného alogenního dárce hledáme v rodině pacienta a v registrech dárců kostní dřeně, míru HLA shody či neshody zjistíme vyšetřením vzorků periferní krve příjemce a dárce. Provedení HCT v ČR spadá do kompetence center vysoce specializované hematoonkologické péče (HOC), resp. transplantačních hematoonkologických center. Indikace k alogenním transplantacím krvetvorných buněk byly opakovaně publikovány Transplantační sekcí České hematologické společnosti (2, 3), poslední platná doporučení jsou z roku 2016 (3). Tato doporučení vždy vycházela především ze závěrů a doporučení Evropské společnosti pro transplantace krvetvorných buněk (European Society for Blood and Marrow Transplantation EBMT) která jsou založená na recentních výsledcích celé řady klinických studií týkajících se problematiky transplantací krvetvorných buněk u různých typů diagnóz, poslední aktualizovaná verze těchto transplantačních doporučení je z roku 2015 (1). Vzhledem k tomu, že ČR patří do Evropy, vycházíme z mezinárodních evropských doporučení, i když transplantace krvetvorných buněk jsou rovněž dlouhodobě velmi úspěšně prováděny v Americe (především USA a Kanada), Asii (Japonsko a další země) a také v Austrálii a existuje celá řada mezinárodních a národních doporučení a publikací na toto téma (4). Základní principy a indikace alogenních HCT jsou však shodné. U každého nemocného před provedením alogenní HCT vstupuje do hry řada faktorů (celkový klinický stav, přítomnost přidružených onemocnění, věk, dostupnost dárce, stav základní nemoci, prognostické faktory a další skutečnosti), které ovlivňují závěrečné indikační rozhodnutí. Individuální posouzení indikace transplantace krvetvorných buněk je komplexní a složitý proces, spadající do kompetence jednotlivých transplantačních komisí, které jsou součástí každého transplantačního hematoonkologického centra v rámci ČR. Správná indikace k provedení HCT je základním předpokladem pro optimální léčebný výsledek u každého konkrétního nemocného. Ještě před vlastním provedením alogenní HCT u konkrétního nemocného jsou hodnocena rizika a faktory (5, 6), ovlivňující peritransplantační mortalitu (non- -relapse mortality NRM), tedy úmrtnost v souvislosti s provedením HCT, a tím i celý výsledek transplantace. V současné době se NRM pohybuje kolem % u alogenní HCT. Hlavní současné HCT indikace podle zprávy EBMT z roku 2016 představují i nadále myeloidní malignity 104 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

107 (24 % všech indikací, z toho 96 % alogenních), lymfoidní malignity (65 % všech indikací, z toho 20 % alogenních) a nenádorová onemocnění (6 % všech indikací, z toho 85 % alogenních (7). Pokud se jedná o indikace pro alogenní HCT dle diagnóz v Evropě, na prvním místě jsou dlouhodobě akutní myeloidní leukemie (AML) 38 % všech indikací, na druhém místě jsou akutní lymfoblastické leukemie (ALL) 16 % všech indikací, dále jsou myeloproliferativní nemoci spolu s myelodysplastickým syndromem (MPN+MDS) 15 % všech indikací, následují lymfomy 10 % (NHL 8 %, HL 2 %), syndromy selhání kostní dřeně 5 %, ostatní diagnózy jsou zastoupeny méně frekventně (například CML 2 %, CLL 2 % a další). Pokud jde o indikace pro alogenní HCT v ČR dle diagnóz, tyto odpovídají evropským transplantačním datům, hlavní indikace v roce 2016 tvořily AML (44 %), ALL (14 %) a MDS+MPN (19 %). Celkem bylo v roce 2016 provedeno v ČR 270 alogenních HCT. Roční počty transplantací krvetvorných buněk v Evropě a v ČR postupně stále narůstají. Například v roce 2013 bylo v Evropě provedeno HCT u pacientů, z toho bylo 43 % alogenních ( případů) a 57 % autologních ( případů), v roce 2016 bylo v Evropě provedeno již HCT u pacientů, z toho bylo 42 % alogenních ( případů) (7, 8). Současné evropské trendy jsou takové, že je pozorován rychlejší nárůst v počtu alogenních než autologních HCT, dále narůstá počet sourozeneckých, nepříbuzných i haploidentických dárců (7, 8). Dle analýzy evropských dat z roku 2016 je pozorován kontinuální nárůst počtu alogenních HCT zejména pro AML, MPN, NHL a syndromy selhání kostní dřeně. Pokud jde o typy dárců a vývoj v čase, v roce 2016 lze pozorovat zejména trend k nárůstu haploidentických dárců, kteří tvořili 13 % ze všech alogenních transplantací (7). Výhodou je možnost nalezení haploidentického dárce v rodině pacienta pro většinu nemocných. V posledních letech zájem o haploidentické transplantace opět narůstá při využití potransplantačního cyklofosfamidu jako prevence rejekce štěpu a GvHD (9, 10). Roční počty provedených HCT ve vyspělých zemích Evropy se v současné době pohybují nad 200 až 300 alogenních HCT na 10 milionů obyvatel a nad 300 až 400 autologních HCT na 10 milionů obyvatel (8). Česká republika patří v tomto ohledu mezi evropskou špičku a řadí se mezi 15 evropských zemí s nejvyššími počty HCT (8). V ČR je v posledních letech prováděno kolem 600 až 700 HCT ročně, například v roce 2014 bylo v ČR provedeno 696 transplantací krvetvorných buněk, z toho bylo 257 alogenních (37 %) a 439 autologních (63 %), v roce 2016 bylo v ČR provedeno celkem 740 transplantací, z toho bylo 270 alogenních (36 %). Lze tedy pozorovat i v ČR v souladu s evropskými daty trend k nárůstu autologních i alogenních transplantací. Pokud jde o zdroje krvetvorných buněk, převládají v rámci ČR i Evropy periferní krvetvorné buňky nad kostní dření. I v rámci ČR lze pozorovat trend v nárůstu alogenních dárců ve všech kategoriích, nejvíce je v současné době (rok 2016) dárců nepříbuzných 63 %, dárců příbuzných je 24 %, haploidentických dárců je 13 %. Pokud jde o indikace k alogenním HCT v ČR, tak lze konstatovat, že zcela odpovídají evropským datům a trendům a mezi nejčastější indikace v ČR rovněž patří AML, ALL a MPN+MDS. Závěr Alogenní transplantace krvetvorných buněk dlouhodobě tvoří významnou terapeutickou modalitu a i v současné době (rok 2018) stále patří u celé řady hematologických nádorových i nenádorových onemocnění mezi důležité a nenahraditelné léčebné přístupy. Provedení alogenní HCT je zatíženo řadou možných závažných zdravotních komplikací, proto tyto výkony spadají do kompetence vysoce specializovaných hematoonkologických center. I přes terapeutické pokroky dosažené v hematologii a hematoonkologii novými cílenými léky a metodami buněčné terapie provedení alogenní HCT nadále v roce 2018 představuje u některých typů hematologických malignit (především akutních leukemií, ale i řady jiných diagnóz), ale i u nenádorových hematologických nemocnění jedinou léčebnou metodu s kurativním potenciálem. LITERATURA 1. Sureda A, Bader P, Cesaro S, et al. Indications for allo- and auto-sct for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe, Bone Marrow Transplant 2015; 50: Koza V, Cetkovský P, Faber E, et al. Indikace k alogenním a autologním transplantacím krvetvorných buněk. Doporučení České hematologické společnosti ČLS JEP a České onkologické společnosti ČLS JEP. Trans Hematol dnes 2006; 12: Krejčí M, Sedláček P, Jindra P, et al. Indikace k alogenním a autologním transplantacím krvetvorných buněk v ČR v roce 2016: doporučení Transplantační sekce České hematologické společnosti ČLS JEP a České onkologické společnosti ČLS JEP. Trans Hematol dnes 2016; 22: Majhail NS, Farnia SH, Carpenter PA, et al. Indications for autologous and allogeneic hematopoietic cell transplantation: guidelines from the American Society for Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2015; 21: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

108 5. Gratwohl A, Hermans J, Goldman JM, et al. Risk assessment for patients with chronic myeloid leukaemia before allogeneic blood or marrow transplantation. Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Lancet 1998; 352: Sorror M, Maris MB, Storb R, et al. Hematopoietic cell transplantation (HCT)-specific comorbidity index: a new tool for risk assessment before allogeneic HCT. Blood 2005; 106: Passweg JR, Baldomero H, Bader P, et al. Is the use of unrealated donor transplantation leveling off in Europe? The 2016 European Society for Blood and Marrow Transplant activity survey report. Bone Marrow Transplant 2018; published online: 14 March Passweg JR, Baldomero H, Bader P, et al. Hematopoietic SCT in Europe 2013: recent trends in the use of alternative donors showing more haploidentical donors but fewer cord blood transplants. Bone Marrow Transplant 2015; 50: Luznik L, O Donnell PV, Symons HJ, et al. HLA-haploidentical bone marrow transplantation for hematologic malignancies using nonmyeloablative conditioning and high-dose, posttransplantation cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14: Raiola AM, Dominietto A, Ghiso A, et al. Unmanipulated haploidentical bone marrow transplantation and posttransplantation cyclophosphamide for hematologic malignancies after myeloablative conditioning. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

109 E37 BUNĚČNÁ TERAPIE V HEMATOONKOLOGII PŘEHLED SE ZAMĚŘENÍM NA CAR-T Lysák D. Hematologicko-onkologické oddělení FN, Plzeň Buněčná terapie v hemato-onkologii představuje široký pojem zahrnující zejména protinádorovou imunoterapii, ale také posttransplantační imunomanipulaci k prevenci a léčbě GVHD. Protinádorová imunoterapie využívá různých přístupů, od nádorových vakcín na bázi dendritických buněk až po nádorově specifické lymfocyty. Největší rozmach zaznamenala v poslední době zejména protinádorová terapie pomocí geneticky manipulovaných T-lymfocytů s chimerickým antigenním receptorem (CAR). Základní struktura CAR receptoru se skládá z extracelulární domény, která se specificky váže na cílový antigen, a z intracelulární signální domény, která spouští cytotoxickou odpověď. Extracelulární vazebná doména je získána z variabilního regionu monoklonální protilátky specifické k nádorově asociovanému antigenu. Intracelulární část využívá nejčastěji CD3 aktivační doménu z T-buněčného receptoru ve spolupráci s jedním nebo více kostimulačními receptory. Kostimulační signály jsou nezbytné k dosažení plně funkční aktivace T-lymfocytů s dostatečnou mírou proliferace, cytotoxické aktivity a dlouhodobého přežití in vivo. CAR modifikované T-lymfocyty (CART) se váží pomocí svého arteficiálního receptoru na cílový antigen na povrchu nádorových buněk. Následně dojde k aktivaci jejich buněčných signalizačních kaskád, která napodobuje přirozenou aktivaci cytotoxického T-lymfocytu, a k lýze nádorových buněk. CART tedy kombinují vazebné vlastnosti monoklonálních protilátek a cytotoxickou kapacitu a schopnost proliferace T-lymfocytů. Výhodou modifikovaného CAR receptoru je skutečnost, že rozpoznání a vazba cílového antigenu nejsou závislé na jeho standardní prezentaci v kontextu HLA molekuly. Vazba tedy není oproti signalizaci T buněčného receptoru MHC dependentní. Použitý cílový antigen musí být nádorově specifický, aby nedocházelo k nežádoucí toxicitě či autoimunitní reakci. CD19 antigen, proti kterému byly vytvořeny první CART, představuje ideální cíl. Je exprimován na B-lymfocytech, nikoliv však mimo B buněčnou linii nebo na kmenových buňkách, a jeho exprese je stabilní a silná na nádorových B-lymfocytech. Nejvíce zkušeností s CART je proto k dispozici pro B lymfoidní neoplazie, na kterých byla tato technologie původně vyvíjena. CART se specificitou proti CD19 antigenu prokázaly výbornou efektivitu u pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií, NHL a chronickou lymfocytární leukemií. V různých studiích bylo dosud léčeno více než 500 pacientů. Ve studiích s relabující B-ALL bylo dosahováno % kompletních remisí. Tyto studie se soustředily především na časnou odpověď s relativně krátkou dobou sledování, přesto se relapsy pohybovaly mezi %. Na druhou stranu část pacientů měla dlouhodobě trvající remisi a není zcela jasné, jaké klinické faktory jsou s dlouhodobou odpovědí asociované. V jedné z recentních studií fáze 1 dosáhli dospělí pacienti s relabující B-ALL (53 pacientů) vynikající odpovědi s 83 % kompletních remisí. Při dlouhodobém follow-up (29 měsíců) byl medián EFS 6,1 měsíc a OS 12,9 měsíce. Pacienti s nízkou nádorovou masou před léčbou měli jednoznačně delší trvání odpovědi i přežití (EFS 10,6 měsíce/os 20,1 měsíce). Nádorová masa je tedy významným prediktorem dlouhodobého efektu terapie (1). Vysoké procento odpovědí (81 % CR s negativitou MRN) zaznamenala také pediatrická studie fáze 2 na pacientech s R/R B-ALL (75 pacientů). Pravděpodobnost EFS/OS byla 50 %/76 % ve 12 měsících (2). Nicméně teprve delší doba sledování ALL pacientů upřesní trvání dosažených remisí ať již s následnou konsolidací alogenní transplantací, nebo bez ní. Výsledky klinických hodnocení s CD19 specifickými CART vyústily v nedávné době ke schválení a komercializaci dvou přípravků pro léčbu chemorefrakterních B lymfoidních neoplazií: tisagenlecleucel (CTL019, Kymriah) pro léčbu pediatrických a dospělých pacientů s R/R B-ALL a axicabtagene ciloleucel (KTE-C19, Yescarta) pro léčbu R/R velkobuněčných B-lymfomů. Axicabtagene ciloleucel prokázal v multicentrické studii fáze 2 (ZUMA-1) výbornou efektivitu u refrakterního velkobuněčného B-lymfomu s 82 % ORR a 54 % CR (3). Efektivní se ukázal i tisagenlecleucel u pacientů s R/R DLBCL nebo FCL. Po podání CD19 specifických CART bylo dosaženo 64% ORR a 43 %/71 % CR (DLBCL/FCL), odpověď trvala s mediánem 29 měsíců u více než 80 % pacientů. Pacienti, u kterých byla přítomná odpověď 6 měsíců po léčbě, zůstávali dlouhodobě v remisi (4). Přes nespornou efektivitu CART terapie neudrží část nemocných dlouhodobou odpověď, dochází k relapsům, které mohou u ALL dosahovat % (2, 5). Efektivita CART terapie může totiž být ovlivněna řadou biologických a biochemických faktorů, které vedou k imunitní rezistenci. Zčásti to může být vysvětleno ztrátou CD19 antigenu na nádorových buňkách (10 30 % pacientů). Proto se připravují CART zaměřené i na jiné TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

110 B-lymfocytární antigeny (CD20, CD22), které by mohly řešit CD19 negativní relapsy. Ztráta imunogenicity nádorové populace u CD19+ relapsů může být způsobena zvýšenou expresí anti-apoptotických signálů, imunosupresivních molekul (PD-L1, IDO) nebo imunoprotektivním vlivem nádorového mikroprostředí. V případě CLL je rezistence dána také neschopností CAR-T lymfocytů proliferovat po infuzi (6). CART se testují i v terapii AML, nicméně výběr cílového antigenu je díky heterogenitě onemocnění problematičtější a klinické výsledky jsou zatím omezené. V případě mnohočetného myelomu nelze pro CAR buněčnou terapii využít antigen CD19, jehož exprese na myelomových buňkách je slabá. Jako vhodný cíl se osvědčil BCMA (B-cell maturation antigen), který je přítomen na myelomových buňkách, případně znak CD138. Principy CAR technologie jsou využívány také k produkci CAR-NK-buněk. NK-buňky mohou nabízet řadu výhod: a) případná down-regulace cílového antigenu na nádorové buňce neznamená úplnou ztrátu funkce modifikovaných lymfocytů, a to díky přítomnosti dalších přirozených aktivačních receptorů, které reagují na stresové ligandy, b) NK-CAR lymfocyty nevyvolávají alogenní imunitní odpověď, a jsou tedy vhodné pro přípravu of-the-shelf imunoterapie bez rizika indukce GVHD, c) zralé NK-buňky mají omezené přežívání, takže je menší riziko dlouhodobých vedlejších účinků daných on-target/off tumor toxicitou (např. aplazie B-lymfocytů atd.), cytokinový syndrom po jejich aplikaci je méně bouřlivý, protože jsou produkovány jiné typy cytokinů než po CART. Na druhou stranu příprava CAR-NK z primárních NK-buněk je komplikována jejich obtížnější izolací a expanzí, nižší efektivitou transfekce a vyšší citlivostí ke kryokonzervaci. Zkušenosti s CAR-NK jsou proti CART významně menší. V řadě preklinických studií se testují konstrukty proti různým cílovým antigenům hemato-onkologických onemocnění (CD19, CD20, CD138, CD123 atd.) i solidních nádorů. Počet klinických hodnocení je zatím velmi omezený a jejich výstupy nejsou dosud rozsáhleji publikované. Jedná se zejména o B lymfoidní malignity, resp. B-ALL. Velmi zajímavé jsou v tomto kontextu také invariantní NKT-lymfocyty (inkt), které rozeznávají lipidové antigeny presentované CD1d molekulou a mají významný cytotoxický potenciál, kdy se uplatňuje nejen jejich přímá efektorová funkce, ale také aktivace NK-buněk, dendritických buněk, B-lymfocytů atd. Adoptivní přenos inkt se testuje v léčbě řady nádorových onemocnění. Příprava CAR-iNKT, která je ve fázi preklinického výzkumu, má zvýšit efektivitu terapie založené na inkt. Výhodou CAR-iNKT je dvojí vazba nádorové buňky využívající nejen CAR specifický proti nádorovému antigenu, ale také endogenní TCR, který poskytuje přes CD1d druhou signalizaci (7). Aplikace CAR T-lymfocytů je spojena se specifickými komplikacemi. Toxicita může být mírná až život ohrožující. Nejčastěji se jedná o syndrom z uvolnění velkého množství cytokinů (cytokine release syndrome CRS), syndrom nádorového rozpadu, neurotoxicitu, on-target/off-tumor toxicitu. CRS je způsobený aktivací velkého množství imunokompetentních buněk a následným uvolněním cytokinů (IL-10, IL-6, IFN-γ) při aktivitě a proliferaci CAR T-lymfocytů. Závažnost komplikace je dána především velikostí nádorové masy, ale také dávkou a perzistencí CART. Příznaky se pohybují od horečky, nauzey, hypotenze až po respirační selhání, hypoxii a capillary leak syndrom. Nejtěžší formy CRS mohou u některých pacientů připomínat macrophage- -activation syndrome (MAS). Aplikace CART proto vždy vyžaduje pečlivé monitorování a skórování příznaků CRS/MAS a včasné zahájení odpovídající léčby, zejména imunosupresivní terapie při těžších formách CRS. V různých studiích je výskyt CRS popisován u % pacientů (těžký CRS u %). Jako první linie terapie jsou u těžších forem doporučovány anti-cytokinové léky, např. protilátka proti IL-6 receptoru (tocilizumab). Závažnost vedlejších účinků může být omezena lymfodepleční chemoterapií, která zmenší nádorovou masu, nebo rozdělením aplikace CART do více dávek. Některé nádorové antigeny mohou být exprimovány také na povrchu normálních buněk. Vedlejší účinky dané touto zkříženou reaktivitou závisejí na typu a množství nenádorových buněk/tkání, které jsou terapií zasaženy. Po stimulaci CART se pak projeví on target/ off-tumor toxicita. Typickým příkladem takového vedlejšího účinku je aplazie B-lymfocytů a hypogammaglobulinemie po podání CD19 specifických CART. Život ohrožující toxicita může nastat, pokud je cílový antigen exprimován v životně důležitém orgánu/tkáni. Např. podání ERBB2 specifických CART u nemocných s metastatickým kolorektálním karcinomem vyvolalo akutní plicní toxicitu vedoucí k úmrtí pěti pacientů, a to vzhledem k nízké expresi ERBB2 na respiratorních endoteliálních buňkách (8). Zatímco CRS je očekávaným projevem toxicity CART imunoterapie, byla v řadě studií pozorována i neočekávaná neurologická toxicita projevující se encefalopatií se symptomatologií zahrnující zmatenost, záchvaty, afázie, změny mentálních funkcí. Celkový výskyt je kolem 40 %, včetně cca 3 % fatálních případů. Po mnoho uplynulých desetiletí byla jedinou fungující imunoterapií alogenní transplantace kostní dřeně 108 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

111 se svými komplikacemi a mortalitou. V posledních dvou desetiletích zažívá protinádorová imunoterapie množství úspěchů a různé typy buněčné terapie vedou k biotechnologické revoluci v medicíně. Probíhající studie budou upřesňovat nejen naše znalost o jejich účinnosti a bezpečnosti, ale bude se řešit také problematika ekonomické zátěže, zpřístupnění terapie co největšímu počtu pacientů i heterogenita regulačního rámce v různých zemích. Práce byla podpořena grantem MZ ČR RVO Fakultní nemocnice Plzeň (FNPl ), grantem MZ A. LITERATURA 1. Park JH, et al. Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med 2018; 378: Maude SL, et al. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med 2018; 378: Neelapu SS, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2017; 377: Schuster SJ, et al. Chimeric Antigen Receptor T Cells in Refractory B-Cell Lymphomas. N Engl J Med 2017; 377: Köhl U, et al. CAR T cells in trials: recent achievements and challenges that remain in the production of modified T cells for clinical applications. Hum Gene Ther 2018; 29: Porter DL, et al. Chimeric antigen receptor T cells persist and induce sustained remissions in relapsed refractory chronic lymphocytic leukemia. Sci Transl Med 2015; 7: 303ra Wolf BJ, et al. Novel Approaches to Exploiting Invariant NKT Cells in Cancer Immunotherapy. Front Immunol 2018; 9: 384. doi: / fimmu Morgan RA, et al. Case report of a serious adverse event following the administration of T cells transduced with a chimeric antigen receptor recognizing ERBB2. Mol Ther 2010; 18: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

112 LYMFOMY E38 PREMALIGNANT HEMATOLOGIC CONDITION Jäger U. Department of Medicine I, Division of Hematology and Hemostaseology, Medical University of Vienna, Austria Premalignant hematologic conditions are found in myeloproliferative as well as lymphoproliferative diseases. By definition, they are in almost all cases diagnosed but not treated. Regular visits to check for progression of the disease are indicated. In lymphoproliferative diseases, the most prominent examples are MGUS and monoclonal B-lymphocytosis, both of which are thought to have progression rates of about 1% per year into overt diagnosis of myeloma or CLL, respectively. Both conditions are closely watched but not treated. Special attention has been paid to poor prognostic parameters such as aberrations of the TP53 gene which are present in a very small percentage with MBL. However, it is generally accepted that treatment would rather select for these aggressive clones and should therefore not be initiated as long as treatment criteria are not fulfilled. In follicular lymphoma, a spectrum of initial lesions to overt lymphoma is also seen and has allowed to study the development and progression to a disease which needs to be treated. Of note, all three of these diseases will not be treated in many cases even if the diagnostic criteria of a myeloma or lymphoma (smoldering myeloma, CLL Binet A, follicular lymphoma in early stages) are not fulfilled. We have recently studied the development of aggressive B-cell lymphomas in patients with myelofibrosis where pre-existing B-cell clones are detected as long as 70 months before lymphoma diagnosis. In these cases, the development of lymphoma under treatment with JAK1/JAK2 inhibitors is under investigation. In myeloproliferative diseases, cytopenias are a frequent sign of the development of overt disease. These cytopenias of unknown origin are currently studied extensively including their clonal origin, stemness and genetics. The same watch-and-wait policy will apply to these conditions until the patient is in need for treatment. Needless to say that in premalignant states where no treatment is indicated, diagnostics should be extensive and will in most cases include bone marrow biopsies and genetic workup. While watch-and-wait is still state of the art, it will be interesting to see how novel treatment options will influence our approach to these diseases. 110 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

113 E39 LYMFOMY VE STÁŘÍ Janíková A. 1, Campr V. 2, Klener P. 3, Benešová K. 3, Hamouzová J. 3, Belada D. 4, Procházka V. 5, Pytlík R. 3, Pirnos J. 6, Duras J. 7, Mociková H. 8, Mayer J. 1, Trněný M. 3 1 Interní hematologická a onkologická klinika FN, Brno 2 Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol, Praha 3 1. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 4 IV. interní hematologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové 5 Hematologická klinika FN, Olomouc 6 Oddělení onkologie Nemocnice České Budějovice 7 Klinika hematoonkologie FN, Ostrava 8 Interní hematologická klinika 3. LF UK A FNKV, Praha Úvod Incidence nehodgkinských lymfomů (NHL) zejména v rozvinutých zemích stále mírně stoupá, což je to jistě zčásti dáno časnější diagnostikou ale především stárnutím populace. Zatímco v roce 1970 byl podíl občanů věku 80 let a starších v České republice 1547/ obyvatel, v roce 2013 tento podíl vzrostl na 3893/ lidí (zhruba 2,5násobek, ÚZIS). Podobná situace panuje i v ostatních v evropských zemích, Spojených státech a Kanadě (1). Distribuce jednotlivých podtypů NHL se také mění s věkem. Například výskyt difuzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL) je v celé populaci NHL asi 40 %, ve skupině pacientů mezi lety asi 43 %, u pacientů starších 80 let je to už 55 %, naopak u folikulárního lymfomu (FL) je incidence u lidí mezi lety asi 15 16%, u pacientů starších 80 let klesá však na pouhých 7 % všech NHL. U ostatních podtypů lymfomů je frekvence výskytu u pacientů v průběhu senia zhruba stejná (mantle cell lymfom, lymfomy marginální zóny, T-lymfomy (nepublikovaná data z registru Kooperativní lymfomové skupiny ČR). Hodgkinovy lymfomy jsou chorobou postihující spíše mladší jedince (asi 90 % pacientů je mladších 60 let). Celkové přežití (OS) pacientů s lymfomy se obecně výrazně zlepšilo. Pětileté OS vzrostl mezi obdobími a z 53 % na cca 60 %, s největším efektem u pacientů s DLBCL a folikulárním lymfomem. Toto zlepšení (i když podstatně méně vyjádřené) platí také u pacientů starších ( 75 let) (2). Kdo je starší nemocný z pohledu lymfomu? Je obtížné definovat staršího (= elderly) pacienta, neboť ani v literatuře není tato hranice uváděna jednotně. Věk je obecným negativním prognostickým faktorem u mnoha malignit včetně prognostických skóre, přičemž tato hranice je vymezena u lymfomů 60. rokem věku. Na druhou stranu již nyní je v ČR medián věku u pacientů v době stanovení diagnózy NHL 63 let, v zahraničí je uváděn medián věku až kolem 67 let (data KLS) (3). Z praktického hlediska je třeba vědět, že výsledky z klinických studií (a tzv. zlaté standardy léčby) nejsou zcela aplikovatelné na skupinu starších pacientů, kteří ale tvoří dnes většinu lymfomové populace. Zdá se, že věková hranice 70 let lépe koreluje s celkovým přežitím u pacientů s pokročilým DLBCL (4). Orientačně lze říci, že hranice let je zpravidla uplatňována u velmi intenzivní léčby jako alogenní transplantace kostní dřeně, vysokodávkovaná chemoterapie a také u některých intenzivních konvenčních režimů (eskalovaný BEACOPP u Hodgkinova lymfomu, R-CODOX-M/R-IVAC u Burkittova lymfomu apod.). Tato léčba není zpravidla u starších pacientů únosná. V případě většiny ostatních konvenčních režimů (R-CHOP, platinové režimy, bendamustin apod.) není již věk zcela minimálně v rozsahu let žádnou zásadní překážkou a limitující jsou především celkový stav, tzv. biologický věk a přidružené limitující choroby. Po 80. roce věku jsou i výše uvedené konvenční režimy chemoterapie zpravidla pro většinu nemocných neakceptovatelné, ale je možné podávat je s poměrně dobrým úspěchem v redukovaných dávkách (5). Kritickou věkovou hranici pro elderly pacienta s lymfomem tedy aktuálně vidíme někde mezi 75. až 80. rokem věku. Specifika pacienta s lymfomem staršího věku S narůstajícím věkem dochází nejen k častějšímu výskytu lymfomů, jiných nádorů, ale také tzv. populačních chorob. Asi třetina pacientů 80 let je již v době stanovení diagnózy lymfomu léčena pro jinou předchozí malignitu a asi 15 % pacientů má více než jeden zhoubný nádor v anamnéze (1). Starší nemocný vykazuje také alterace v biologii tumor-hostitel, má odlišnou farmakokinetiku a farmakodynamiku léků. Imunitní systém vykazuje horší výkonnost a starší pacienti také vyvinou častěji kardiotoxicitu, neurotoxicitu, selhání ledvin a mukositidu. Pro odhad celkové kondice staršího pacienta se v praxi používají nejrůznější skóre a indexy. Jedním z velmi komplexních systémů je tzv. CGA (comprehensive geriatric asessment), který sestává z řady dílčích testů a dělí pacienty na skupiny: fit, unfit a frail (křehký). Testy obsažené v CGA jsou ADL škála (ADL assessment of daily living zaměřená na elementární denní aktivity jedení, převlékání, mytí ), IADL škála (cílená na sociální funkce jako nákup, telefonování, ), TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

114 zhodnocení komorbidit (CIRS-G), Mini Mental State Examination, nutriční vyšetření a zhodnocení socio- -ekonomického zázemí. Celkový stav (ECOG PS 2 4), snížení ADL a přidružená onemocnění (CIRS) jsou nezávislými negativními faktory přežití u pacientů ( 80 let) s agresivními i indolentními lymfomy (1, 6). Jaké lze očekávat výsledky u pacientů 80 let s agresivním lymfomem Přibližně 85 % pacientů (dominantně s DLBCL) 80 let a starších je léčeno systémovou léčbou založenou na chemoterapii. Léčebnou odpověď lze očekávat asi u 72 % nemocných, přičemž 4leté celkové přežití je kolem 44 % (1). U těchto pacientů je možno podat s dobrým efektem redukovaný tzv. R-miniCHOP. U pacientů 75 let se R-miniCHOP jeví jako účinnější a méně toxický režim ve srovnání s R-bendamustinem (7). Dle našich analýz přidání rituximabu do kombinace k chemoterapii (CHOP/COP) vedlo u pacientů 80 let ke čtyřnásobnému prodloužení mediánu přežití (6 měsíců vs. 26 měsíců; p < 0,01). Jaké lze očekávat léčebné výsledky u indolentních lymfomů 80 let Zatímco u agresivních lymfomů je většina pacientů léčena, pacienti s indolentními lymfomy často profitují z pouhé observace. Strategie sledování je uplatňována zhruba u 40 % pacientů ( 80 let) s indolentními B-lymfomy s mediánem 26 měsíců, chemoterapie s nebo bez rituximabu je podána jen u 25 % nemocných a podobná část je léčena rituximabem samotným, samotná radioterapie se uplatňuje asi u 7 % pacientů (1). Léčebná odpověď u pacientů léčených (systémovou léčbou nebo radioterapií) lze očekávat celkovou odpověď asi 68 % (CR 39 %) a 4letý OS 66 %. Význam podání rituximabu v léčebných kombinacích u pacientů 80 let s folikulárním lymfomem ukazuje porovnání mediánu OS ve skupině léčené R+chemo a pouze chemoterapií, 1,8 roku vs. 5 let (p 036). Závěr S nástupem tzv. biologických léčiv lze předpokládat změnu obecných dosud platných principů léčby starších pacientů. Jde o heterogenní skupinu látek s o mnoho nižší toxicitou ve srovnání s chemoterapií a přece velmi dobrou účinností. Především jsou to léky na bázi monoklonálních protilátek (rituximab, obinutuzumab, ofatumumab), konjugovaných protilátek (brentuximab vedotin, polatuzumab vedotin) nebo inhibitory specifických metabolických drah (ibrutinib, idelalisib) či léky ovlivňující imunitní mikroprostředí (lenalidomid). LITERATURA 1. Nabhan Ch, Smith SM, Helenowski I, et al. Analysis of very elderly ( 80 years) non-hodgkin lymphoma impact of functional status and co-morbidities on outcome. British Journal of Haematology 2011; 156: Pulte D, Jansen L, Gondos A, et al. Survival of patients with non-hodgkin lymphoma in Germany in the early 21 st century. Leuk Lymphoma 2013; 54(5): Westin EH, Longo DL. Lymphoma and myeloma in older patients. Seminars in Oncology 2004; 31: Advani RH, Advani RH, Chen H, et al. Comparison of conventional prognostic indices in patients older than 60 years with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP in the US Intergroup Study (ECOG 4494, CALGB 9793): consideration of age greater than 70 years in a elderly prognostic index (E-IPI). British Journal of Haematology 2010; 151: Peyrade F, Jardin F, Thieblemont C, et al. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2011; 12(5): Pardal E, Díez Baeza E, Salas Q, et al. A new prognostic model identifies patients aged 80 years and older with diffuse large B-cell lymphoma who may benefit from curative treatment: A multicenter, retrospective analysiss by the Spanish GELTAMO group. Am J Hematol 2018; doi: /ajh Cheng CL, Liu JH, Chou SC, et al. Retrospective analysis of frontline treatment efficacy in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Haematol 2018; doi: /ehj Report NZIS 09/ TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

115 E40 DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S LYMFOMY SLEDOVÁNÍ A NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Belada D., Sýkorová A. IV. interní hematologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové Výsledky léčby nemocných s lymfomy se v posledních letech významně zlepšují. Dokládají to i data z registru Kooperativní lymfomové skupiny, který zahrnuje více jak nemocných s nehodgkinskými lymfomy (NHL) v České republice. Stejný trend zlepšování výsledků je patrný i u skupiny pacientů s Hodgkinovým lymfomem (HL). Vyšší úspěšnost vyléčení u agresivních lymfomů spolu s významně prodlouženým přežíváním nemocných s indolentními lymfomy vede k narůstající prevalenci nemocných v populaci s léčeným/vyléčeným lymfomem a k nutnosti dlouhodobého sledování této skupiny pacientů v rámci dispenzarizace. Doporučení pro sledování nemocných po léčbě lymfomu Dlouhodobé sledování/dispenzarizace probíhá v České republice ve většině případů na hematologických, v některých případech na onkologických pracovištích. Frekvence kontrol po léčbě závisí na: histologickém typu lymfomu a jeho klinické povaze: kurabilní (většinou agresivní lymfomy) vs. nekurabilní (většinou indolentní lymfomy) typu podané léčby (léčba 1. linie vs. terapie relapsu/ progrese onemocnění) kvalitě dosažené léčebné odpovědi Klinické a laboratorní kontroly zahrnují zejména: anamnézu + fyzikální vyšetření zejména s ohledem na uzlinové postižení, hepatosplenomegalii či jiné formy prezentace lymfomu ve vztahu k původnímu postižení laboratorní vyšetření (krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů), u NHL je vhodné vyšetřovat hodnotu LDH, která koreluje s aktivitou zejména u nemocných s agresivními lymfomy; u HL sedimentaci (FW) a hodnotu C-reaktivního proteinu Možný relaps/progresi lymfomu zjišťujeme pomocí zobrazovacích vyšetření. Typ a frekvence provádění jsou závislé na druhu lymfomu a dosažené léčebné odpovědi. Potenciálně kurabilní lymfomy agresivní lymfomy, nejčastěji HL a difuzní B-velkobuněčný lymfom (DLBCL) charakteristika: Pravděpodobnost relapsu v dlouhodobějším časovém horizontu se postupně snižuje, nejvyšší riziko relapsu je první 2 roky po skončení léčby 1. linie. Klinické a laboratorní kontroly: Po dosažení kompletní remise (CR): 4krát ročně á 3 měsíce po dobu prvních 2 let, dále á 6 měsíců do 4. roku, následně 1krát ročně dlouhodobě. V rámci dispenzarizace se nedoporučuje mimo klinické studie rutinní provádění CT nebo PET/CT vyšetření pro možnost falešně pozitivních výsledků PET vyšetření (až ve 20 %). CT nebo PET/CT je indikováno jen při obtížích nemocného suspektních z relapsu/progrese onemocnění. Pravidelné provádění CT nebo PET/CT kontrol nebylo shledáno jako cost efektivní, představuje zbytečnou radiační zátěž pro nemocného a samotné onemocnění se vzhledem ke své povaze ve většině případů časně prezentuje klinicky. Indolentní, většinou inkurabilní lymfomy (zejména folikulární lymfom, lymfomy z marginální zóny a malobuněčné lymfomy typu CLL/SLL, lymfoplazmocytární lymfom atd.) charakteristika: Vyšší riziko relapsu; pravděpodobnost relapsu se zvyšuje v čase. Klinické a laboratorní kontroly: Po lokální radioterapii: á 6 měsíců první 2 roky, následně 1krát ročně. Po systémové imunochemoterapii: á 3 4 měsíce první 2 roky, á 6 měsíců do 5. roku, poté 1krát ročně dlouhodobě. Frekvence kontrol se určuje v závislosti na kvalitě dosažené léčebné odpovědi a dle přítomnosti rizikových faktorů. Zobrazovací vyšetření se provádí ke zhodnocení léčebné odpovědi po ukončení indukční terapie (CT, u PET avidních lymfomů lépe PET/CT). U nemocných, kde bylo dosaženo CR, je ve fázi udržovací léčby a při následném sledování aktivita lymfomu kontrolována pomocí UZ nebo CT vyšetření, a to ve frekvenci 1krát za 6 12 měsíců do 5. roku, poté při může frekvence vyšetření klesat. V případě nedosažení CR a přítomnosti reziduální masy lymfomu po terapii je provedení zobrazovacích vyšetření po léčbě indikováno v intervalech dle obtíží nemocného, dle uvážení lékaře, aby byla včas zachycena event. progrese onemocnění. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

116 Nežádoucí účinky léčby lymfomů: chemoterapie a radioterapie Většina pacientů léčených pro agresivní lymfom (HL, DLBCL) dlouhodobě přežívá, a tak se dostává do popředí možnost klinické manifestace pozdních nežádoucích účinků léčby. U kurabilních lymfomů je důležitá monitorace pozdní toxicity léčby, která je zaměřena na sledování výskytu nežádoucích účinků chemoterapie a radioterapie. Toxicita chemoterapie je závislá na: spektru použitých cytostatik intenzitě dávky chemoterapie počtu cyklů chemoterapie predispozicích nemocného tolerovat chemoterapii Toxicita radioterapie je závislá na: dávce radioterapie velikosti ozařovaného pole predispozicích nemocného tolerovat chemoterapii Přehled nežádoucích účinků léčby u lymfomů Sekundární malignity. Za let po terapii HL a za let po terapii NHL začíná stoupat riziko vývoje sekundárních malignit. Nejčastěji se jedná o tumory prsu, plic, žaludku, mozku, ledvin a štítné žlázy. Riziko se zvyšuje po celou dobu života pacienta. Nemocní s HL mají 20 70krát vyšší riziko vzniku akutní myeloidní leukemie a 2 5krát vyšší riziko vzniku solidních tumorů. Nemocní s NHL mají 2,3krát vyšší riziko vzniku sekundárních nádorů oproti běžné populaci. Nemocní po autologní/alogenní transplantaci mají vyšší riziko vývoje akutní leukemie a myelodysplastického syndromu. Snížení rizika sekundárních nádorů je možné docílit podáváním méně intenzivních chemoterapeutických režimů, redukcí radioterapie a omezením rizikových faktorů (např. kouření), dále pravidelným onkoscreeningem. Kardiovaskulární (KV) komplikace komplikace se objevují po radioterapii hrudníku a po léčbě režimy s antracyklinovými cytostatiky (např. doxorubicin). Některé pozdní následky mohou být ireverzibilní a vedou k srdečnímu poškození, jiné mají jen dočasný dopad. Léčba antracykliny vede k přímému poškození buněk srdečního svalu, léčba radioterapií vede k poškození endoteliálních buněk na základě oxidačního stresu indukovaného radioterapií, ale též současným působením konvenčních rizikových faktorů, jakými jsou kouření, dyslipidemie, diabetes mellitus apod. Dnes se obecně označuje poškození srdce radioterapií termínem RIHD (radiation-induced heart disease) a tvoří již samostatnou klinickou jednotku. Snížení rizika úmrtnosti na KV choroby lze docílit redukcí radioterapie, časným záchytem KV chorob, monitorací rizikových faktorů kontrola lipidogramu, glykemie, hmotnosti, krevního tlaku. Možné poškození srdce chemoterapií zahrnuje: poškození funkce levé komory srdeční rozvoj srdečního selhání arteriální hypertenze plicní arteriální hypertenze vazospastické a tromboembolické ischemie srdeční arytmie. Rizikové faktory pro rozvoj KV onemocnění po chemoterapii antracykliny: kumulativní dávka ženské pohlaví věk > 65 let renální selhávání radioterapie mediastina doprovodná chemoterapie kardiotoxickými látkami (alkylační cytostatika, antimikrotubulární látky) preexistující rizika: srdeční onemocnění, arteriální hypertenze, genetické faktory Možné poškození srdce radioterapií zahrnuje: poškození perikardu, myokardu, chlopenního aparátu arytmie ischemická choroba srdeční Rizikové faktory pro rozvoj KV onemocnění po radioterapii: objem ozářeného myokardu celková dávka na oblast srdce > 30 Gy frakcionovaná dávka > 2 Gy/den věk < 50 let doprovodná terapie kardiotoxickými látkami (antracykliny) perzistující KV onemocnění přítomnost konvenčních KV rizikových faktorů doba > 10 let po radioterapii Poruchy fertility. Předčasné selhání ovariální funkce se objevuje u % žen s HL a u 29 % s NHL Rizikové faktory pro rozvoj poruch fertility: intenzivní chemoterapie radioterapie pánve celotělová radioterapie léčba vysokými dávkami cyklofosfamidu vysokodávkovaná chemoterapie s následnou autologní/alogenní transplantací Během léčby je doporučována bezpečná antikoncepce, není vhodné otěhotnění. U žen je žádoucí obnovení menstruačního cyklu po léčbě lymfomu. U poruchy menstruace > 6 měsíců je doporučováno gynekologické vyšetření a event. hormonální substituce (prevence předčasného ovariálního selhání, možnost početí atd.). Početí dítěte 114 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

117 se doporučuje s odstupem 2 let od ukončení chemoterapie a radioterapie (riziko časného relapsu lymfomu). V odstupu po ukončení chemoterapie již není riziko poškození plodu (přímá dědičnost nebyla prokázána, není vyšší výskyt vrozených vývojových vad u dětí narozených pacientkám po onkologické léčbě). Pneumotoxicita. Plicní poškození se objevuje u % nemocných s HL a u 6 % nemocných s NHL. Klinicky se projevuje akutním nebo chronickým zánětem, následně přechodem do plicní fibrózy. Ke klinickým projevům může docházet někdy až za 3 6 měsíců po ukončené léčbě. Léčebně se uplatňuje kortikoterapie. Redukcí radioterapie hrudníku, monitorováním funkčního vyšetření plic, omezením kouření lze snížit plicní toxicitu terapie. Pneumotoxicita se objevuje: po chemoterapii (tzv. bleomycinová plíce ) po radioterapii (postradiační pneumonitida) Rizikové faktory pro rozvoj plicní toxicity: kouření radioterapie mediastina léčba bleomycinem (dávka > 400 mg) (18 28 %) věk > 50 let Poškození činnosti ledvin renální insuficience (u 11 % nemocných po léčbě) se objevuje hlavně po: platinových režimech autologní transplantaci PKB radioterapii na oblast břicha Poškození nervového systému (u 13 % nemocných po léčbě) vzniká nejčastěji po: chemoterapii (vinkristin, vinblastin, platina) radioterapii polékově (analgetika, antiemetika) v důsledku infekcí herpes zoster, infekce s postižením CNS systému Projevy poškození nervového systému mohou být různorodé: periferní neuropatie poruchy zraku, sluchu, čichu, změny vnímání chuti jídla poruchy řeči, paměti poruchy rovnováhy, vertigo, ataxie parézy, plegie epiparoxysmy inkontinence moči či stolice, zácpa Poškození štítné žlázy. Po radioterapii v oblasti krku (především u nemocných s HL) se objevuje v 50 % snížená činnost štítné žlázy, zvýšená činnost je pozorována u 5 % nemocných. Může dojít ke vzniku benigních nodulů, zvětšení štítné žlázy nebo rozvoji karciomu. Rizikové faktory pro poškození štítnice: radioterapie krku vyšší věk ženské pohlaví Imunosuprese a manifestace infekčních komplikací. Hloubka poruchy obranyschopnosti závisí jak na povaze samotného onemocnění, tak na délce a intenzitě terapie. V průběhu léčby jsou vhodná režimová opatření a profylaktické podávání ATB, antivirotik a podpůrných léků pro obnovu krvetvorby (růstové faktory, např. G-CSF). Rychlost a stupeň obnovy imunity po léčbě závisí: na věku pacienta na druhu lymfomu na složení, intenzitě a délce léčby na přidružených komorbiditách U pacientů po radioterapii sleziny či splenektomii a po autologní transplantaci je doporučeno standardní očkování (proti pneumokokům, hemophilus influenzae typu B, meningokokům) a očkování proti chřipce. Práce byla podpořena grantem AZV A a projektem Progres-Q40/08. LITERATURA 1. van Leeuwen FE, Ng AK. Late sequale in Hodgkin lymphoma survivors. Hematological Oncology 2017; 35(S1): Ng AK, Van Leeuwen FE. Hodgkin lymphoma: late effects of treatment and guidelines for surveillance. Sem Hematol 2016; 53(3): Hodgson DC, Gilbert ES, Dores GM, et al. Long-term solid cancer risk among 5-year survivors of Hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: Schaapveld M, Aleman BM, van Eggermond AM, et al. Second cancer risk up to 40 years after treatment for Hodgkin s lymphoma. NEJM 2015; 373(26): NCCN. Cog. hodgkins.pdf Version I Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendation for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non- Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol 2014; 32(27): Marková J, Ballová V, Král Z, et al. Pozdní následky Hodgkinova lymfomu. Transfuze a hematologie dnes 2008; 14(1): Dreyling M, Ghielmini M, Rule S, et al. ESMO guidelines committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, tretament and follow-up. Ann Oncol 2016; 27(Suppl 5): van Leeuwen FE, Klokman WJ, Veer MB, et al. Long-term risk of second malignancy in survivors of Hodgkin s disease treated during adolescence or young adulthood. J Clin Oncol 2000; 18(3): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

118 E41 IMUNOTERAPIE LYMFOMŮ Klener P. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Imunologický dohled nad nádorovými buňkami předpokládá, že průběžně během našeho života dochází k eliminaci (či kontrole) premaligních a časných maligních lézí buňkami imunitního systému. Kritická vlastnost, která odlišuje pokročilé tumory od časných neoplastických lézí, představuje schopnost nádorových buněk uniknout adaptivním imunitním mechanismům ( immune evasion ). Klinicky manifestní nádory jsou tudíž ze své podstaty nízce imunogenní, nebo získaly schopnost kooptovat buňky imunitního systému. Hlavním cílem imunoterapie zůstává obnovit schopnosti různých složek imunitních systému a nasměrovat je k eliminaci či eradikaci nádorových buněk. Existuje celá škála velice odlišných postupů, jejichž cílem je výše popsaná dereprese pacientova imunitního systému. V současné přednášce se zaměřím na imunoterapii u maligních lymfomů se zaměřením na terapeutické monoklonální protilátky, check-point inhibitory, bispecifické protilátky a T-lymfocyty nesoucí chimerické antigenní receptory. Úvod Minulé, 20. století přineslo obrovské množství poznatků stran patogeneze nádorových onemocnění včetně lymfomů. Především se definitivně potvrdilo, že na nádor nelze nadále pohlížet jako na objekt tělu cizí, ale že nádor vychází z buněk vlastního těla tím, že prodělá složitý proces nádorové transformace (1). Jednoznačně se potvrdilo, že nádorová tkáň do značné míry napodobuje svou mateřskou tkáň a je složena z různých poměrů nádorových buněk (parenchym) a nenádorových component (stroma). U některých typů lymfomů (zejména Hodgkinův lymfom, T-cell rich diffuse large B-cell lymphoma) může nenádorové stroma výrazně převyšovat nádorový parenchym, zatímco u jiných typů lymfomů (ALCL, DLBCL) obvykle převažuje nádorový parenchym. Nádorové stroma je tvořeno jednak podpůrnými buňkami typu fibroblasty, adipocyty, endotelie, jednak různými typy buněk imunitního systému, zejména T-lymfocyty a makrofágy. Hlavním efektorem protinádorové imunity obecně jsou považovány T-lymfocyty a NK-buňky. Zjednodušeně lze říct, že zatímco T-lymfocyty mají schopnost cíleně eliminovat nádorové buňky, které nesou jasně rozpoznatelný nádorový antigen (fúzní protein, mutnovaný protein, overexprimovaný protein), NK-buňky jsou schopny eliminovat nádorové buňky, kterým chybí HLA molekuly (a které jsou díky tomu pro T-lymfocyty neviditelné). Terapeutické monoklonální protilátky Ačkoliv přirozeně se vyskytující monoklonální protilátky hrají pouze marginální roli v přirozeném dohledu imunitního systému nad nádory, byly to paradoxně právě terapeutické monoklonální protilátky (TMA), které se staly milníkem v protinádorové léčbě jakožto nová třída cílených biologických léčiv. Je nutné si uvědomit, že přímý protilymfomový účinek většiny TMA je dle dostupných dat marginální a za hlavní mechanismy protinádorové účinnosti jsou považovány komplement (CDC complement-dependent cytotoxicity) a NK-buňky (ADCC antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity). Přidání rituximabu ke standardní chemoterapii vedlo k výraznému zlepšení prognózy pacientů s CD20+ B-NHL. Vzhledem k mechanismům protinádorové účinnosti (CDC, ADCC) a pokrokům v molekulární biology bylo jen otázkou času, kdy dojde k pokusu vytvořit účinnější protilátku na základě cílené změny jejího Fc fragmentu. Cílená defukosylace Fc fragmentu vedla ke vzniku protilátek 2. generace (glycoengeneered antibodies), z nichž v terapii lymfomů jmenujme anti- -CD20 obinutuzumab. Konjugáty protilátky a toxinu Protilátek lze využít také jako nosiče, na které lze navázat nejrůznější cytostatické látky, nejčastěji mitotické jedy. Jedná se tudíž o konjugáty protilátky a léčiva (antibody-drug conjugate ADC). Ve většině případů však monoklonální protilátky navázáním cytostatik ztrácejí své imunologické vlastnosti. Protilátka pak funguje (téměř výhradně) jako nosič, který cíleně dopraví mitotický jed do nitra nádorových buněk. Příkladem je první ADC s názvem brentuximab-vedotin (konjugát anti-cd30 protilátky a mitotického jedu MMAE), který se úspěšně uplatňuje v léčbě Hodgkinova lymfomu a anaplastického velkobuněčného lymfomu. Imunomodulační protilátky Obrovským přínosem v léčbě nádorů včetně hematologických malignit se stali tzv. imunomodulační protilátky (immune check-point inhibitors) (2). Imunomodulační protilátky blokují inhibiční molekuly exprimované na nádorových buňkách nebo na buňkách nádorového mikroprostředí, které suprimují cytotoxické T-lymfocyty, čímž dochází k tzv. nádorem navozené imunosupresi (tumor-induced immune suppression). Na rozdíl od terapeutických monoklonálních protilátek, jejichž 116 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

119 protinádorový účinek je převážně zprostředkován NKbuňkami, je protinádorový účinek imunomodulačních protilátek zprostředkován cytotoxickými T-lymfocyty. Bylo zjištěno, že díky rekurentním amplifikacím genového lokusu 9p24.1 vykazují buňky pacientů s Hodgkinovým lymfomem a primárním mediastinálním lymfomem zvýšenou expresi molekul PD-L1/2, které se vážou na PD-1 receptor (programmed death 1) exprimovaný na povrchu cytotoxických T-lymfocytů. Vazba PD-L1/2 na PD-1 vede k útlumu T-lymfocytárních funkcí a blokádě pacientovi protinádorové imunity. Protilátkou navozená inhibice PD-L1/2 vede tudíž k derepresi imunitního systému, který následně rozpozná a likviduje maligní elementy, což vede ke klinickému ústupu lymfomu. První imunomodulační protilátky testované u maligních lymfomů byly právě protilátky blokující osu PD-1/PD-L1/2, anti-pd-1 pidilizumab, nivolumab a pembrolizumab. Biomarkery predikující odpověď zahrnovali expresi PD-L1/2 na nádorových elementech, exprese PD-L1 na buňkách nádorového mikroprostředí, přítomnost tumor-infiltrujících T-lymfocytů a zvýšený počet somatických mutací v nádorových buňkách. Další možností, jak aktivovat cytotoxické T-lymfocyty, je dopravit je přímé k nádorovým elementům pomocí tzv. BiTEs (bi-specific T-cell engagers). BiTEs jsou protilátkové fragment rekombinantně sestavené tak, že obsahují dva scfv fragment spojené přes linker, přičemž jeden scfv váže nádorový antigen (např. CD19) a druhý váže CD3. Přitažení T-lymocytů do místa CD19+ lymfomových buněk nejen vede k vytvoření imunologické synapse, ale také způsobí shlukování CD3 molekul s následnou aktivací T-lymfocytů, čímž se částečně objede nutnost aktivovat T-lymfocyt pomocí antigen-prezentujících buněk způsobem závislým na MHC molekulách. Prvním BiTE testovaným u B-NHL byl blinatumomab schválený v léčbě B-ALL (3). Adoptivní imunoterapie Adoptivní imunoterapie představuje izolaci pacientských T-lymfocytů, jejich genetickou manipulaci, pomnožení a zpětný transfer pacientovi za účelem cílené eliminace nádoru (4). Nejvíce zkušeností je s autologními T-lymfocyty nesoucími tzv. chimerický antigenní receptor. Jedná se o T-lymfocyty, do nichž byl uměle vnesen konstrukt představující v zásadě fúzní protein tvořený extracelulární části monoklonální protilátky (rozpoznává antigenní determintantu na povrchu nádorových buněk) a intracelulární částí, která vede k aktivaci T-lymfocytu. Nevýhoda CAR T-lymfocytů spočívá v nutnosti připravovat léčivo pro každého pacienta zvlášť pomocí velice nákladných a kontrolovaných technologických postupů. LITERATURA 1. Klener P Jr, Otahal P, Lateckova L, et al. Immunotherapy Approaches in Cancer Treatment. Current pharmaceutical biotechnology 2015; 16: Matsuki E, Younes A. Checkpoint Inhibitors and Other Immune Therapies for Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma. Current treatment options in oncology 2016; 17: Viardot A, Goebeler ME, Hess G, et al. Phase 2 study of the bispecific T-cell engager (BiTE) antibody blinatumomab in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2016; 127: Batlevi CL, Matsuki E, Brentjens RJ, et al. Novel immunotherapies in lymphoid malignancies. Nature reviews Clinical oncology 2016; 13: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

120 KONZULTAČNÍ HEMATOLOGIE E42 HEMOSTÁZA A GRAVIDITA Dulíček P. IV. interní hematologická klinika, FN Hradec Králové Fyziologicky mají ženy v graviditě hyperkoagulační stav. Je to dáno hormonálními změnami v graviditě s cílem omezit krevní ztráty při porodu. Gravidita tak patří mezi fyziologické trombofilní stavy s incidencí VTE (venózní tromboembolismus) 1/1000 (5 10krát > netěhotným) (1). Toto riziko během gravidity stoupá a je nejvyšší ve III. trimestru (2). Po porodu je riziko ještě o něco vyšší, zejména v prvních 2 týdnech (až 60krát ). Pak postupně klesá, až do konce šestinedělí. Riziko dále stoupá v přítomnosti dalšího rizikového faktoru (věk rodičky > 35 let, přítomnosti vrozeného či získaného trombofilního stavu, obezitě, imobilizaci aj.). Tyto změny jsou kompenzovány hemodilucí, zvýšením TFPI (tissue factor pathway inhibitor), zvýšením hladiny alfa2 makroglobulinu aj. Žena je v graviditě samozřejmě sledována primárně gynekologem, nicméně hematolog je častým konsiliářem v následujících situacích: A prevence VTE B léčba VTE C vrozené krvácivé stavy např. přenašečky hemofilie, von Willebrandova choroba, trombocytopenií či trombocytopatií D získané krvácivé stavy E těhotenské komplikace: HELLP syndrom, TTP, ahus, DIC, APS aj. F vyšetření ženy při opakovaných abortech A prevence venózního tromboembolismu v graviditě VTE je se svými 20 % proti 17 % všech úmrtí z důvodů krvácení nejčastější příčinou mateřské mortality. Správná profylaxe VTE je tedy velmi důležitá. Tab. 1 Změny hemostázy v graviditě (3, 4) Strategie prevence VTE vychází ze zhodnocení: rodinné a osobní anamnézy VTE přítomnosti, event. vrozeného trombofilního stavu zhodnocení všech ostatních rizikových faktorů (věk rodičky, BMI, event. jiná interní onemocnění aj.) Co máme k dispozici v rámci prevence VTE fyzikální a režimová patření (kompresní punčochy, dostatek pohybu, hydratace aj.) farmakologická prevence na 1. místě LMWH Za preventivní dávku LMWH je považováno podání profylaktické dívky dle SPC přípravku nebo vyšší profylaktické, upravené dle tělesné hmotnosti s doporučením 100 j. LMWH/ 24 h. Kontrola účinku preventivní dávky není vždy nutná, ale provádí-li se, jsou doporučena cílová rozmezí pro profylaxi či léčbu tzv. anti-xa aktivity a to 0,2 0,4 U/ml. Asi 1 % těhotných vyvine alergii, kterou řešíme většinou úspěšně výměnou přípravku či výměnou za fondaparinux. Fondaparinux (Arixtra ) v profylaxi v dávce 2,5 mg s.c. 1krát denně, indikace alergie na heparin, alternativní řešení HIT. Sledování anti-xa aktivity kalibrované na použitý fondaparinux. Tento lék není doporučován v těhotenství, pokud není nezbytné. Nedoporučuje se podávat ani kojícím ženám. Warfarin (Warfarin, Warfarin PMCS ) je léčebnou alternativou, která se všeobecně považuje za kontraindikovanou v době mezi týdnem gestace, pro svoje teratogenní účinky. Je však alternativou pro šestinedělí, kdy je nejvýznamnějším antikoagulačním lékem v daném období. Kyselina acetylisalicylová ASA (Anopyrin, Aspirin ) jedná se o antiagregační, resp. antitrombocytární léčbu, která není v graviditě kontraindikována, může přispívat ke krvácivým komplikacím. Její terapeutickou antiagregační dávkou je běžně mg p.o. Takto zavedenou léčbu nesledujeme laboratorní kontrolou za účelem nastavení dávky. Změny v koagulačních faktorech, fibrinolýze a inhibitorech Zvýšení Beze změny Snížení Vzestup či beze změny Popsány všechny možnosti fibrinogen FVII FVIII VWF FXII PAI1 PAI2 TAFI aptt D-dimer FII, FV, PC, AT trombocyty FXIII PS t-pa FIX FX FXI 118 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

121 Jednotlivé situace v profylaxi VTE (5 7) 1. Léčba žen na dlouhodobé antikoagulační terapii (OAT), plánujících těhotenství Warfarin: Pravidelné provádění těhotenských testů, v případě potvrzení gravidity vysadit do 6. týdne gravidity a převést na LMWH. Případné převedení na LMWH již před plánovanou koncepcí musíme vzít do úvahu cenu LMWH, délku podávání (riziko osteoporózy, protože LMWH bude podáván během celé gravidity), menší komfort aplikace Terapeutický LMWH: pokračovat v LMWH. DOACs (direct oral anticoagulant drugs): V případě podezření na graviditu, pravidelné provádění těhotenských testů a při pozitivitě ihned DOAC vysadit. Všechny tyto léky jsou v graviditě a v šestinedělí kontraindikované. 2. Prevence VTE během těhotenství a) při předcházejícím výskytu VTE jedna epizoda VTE při přechodné protrombotické dispozicí sledování, peripartální profylaktický LMWH a poporodní OAT či LMWH Pozn.: Bylo-li příčinou vzniku VTE samotné těhotenství či orální kontracepce, pak antitrombotická profylaxe LMWH od 20. gestačního týdne (g. t.). jedna idiopatická epizoda VTE bez zavedené dlouhodobé OAT jistě profylaktická dávka LMWH od 20. g. t., dle individuálních rizikových faktorů i dříve. Většinou stačí profylaktická dávka LMWH s poporodním podáváním warfarinu. Individuálně i vyšší profylaktická dávka a po porodu pokračovat v LMWH. jedna epizoda VTE a klinicky závažná trombofilie či pozitivní rodinná anamnéza VTE bez zavedené dlouhodobé léčby OAT profylakticky LMWH nejpozději od 20. g. t. a dle individuálních rizikových faktorů i dříve a peripartálně střednědávkovaný LMWH a poporodní podávání OAT či LMWH mnohočetná epizoda VTE a/nebo dlouhodobá léčba OAT střednědávkovaný LMWH či terapeutická dávka (nebo 75 % terapeutické dávky) s následnou poporodní OAT u všech pacientek, které prodělaly VTE, elastické kompresní punčochy s výjimkou akutních stavů žilní trombózy. b) u rodičky s trombofilií a VTE spojeným s těhotenstvím klinicky méně závažné trombofilní mutace (FV Leiden v heterozygotní formě či mutace F II20210a) bez předchozí epizody VTE sledování a zvážení LMWH před předpokládaným termínem porodu (ukončený 38. g. t.) a poporodní aplikace OAT či LMWH dobu 6 týdnů. CAVE: Nutná nepřítomnost dalších tranzitorních trombofilních rizik! klinicky závažná dispozice (vrozený deficit antitrombinu, proteinu C a proteinu S, FV Leiden či F II20210a v homozygotní formě, kombinovaný trombofilní stav: Mutace F V Leiden + mutace F II20210a v heterozygotní formě, antifosfolipidový syndrom (APS) aktivní profylaxe po celou dobu gravidity profylaktický či středně dávkovaný LMWH (dávka dle zhodnocení všech RF VTE) a poporodní OAT po dobu 6 týdnů. B léčba VTE v graviditě (5 7) V nejméně 75 % případů je postižena levá dolní končetina. Před zahájením léčby je nutné vždy vyloučit deficit antitrombinu (vzhledem k léčbě heparinem), na 1. místě LMWH. Terapeutická dávka LMWH je podávána jistě nejméně 14 dnů. Ve většině případů tato dávka zůstává až do porodu (úprava peripartálně). V některých případech lze po 14 dnech přejít na dávku poloviční. To závisí na rozsahu trombózy, okolnostem vzniku, přítomnosti dalšího rizikové faktoru, a jeho trvání (který buď pominul, např. imobilizace DK, nebo ne, např. léčba kortikoidy aj.) Po ukončení těhotenství pokračovat v terapii nejméně 6 týdnů až 6 měsíců (po zhodnocení všech rizikových faktorů VTE), nejlépe warfarinem. Pokud žena nekojí, lze i některým z DOACs. Peripartální profylaxe VTE je dále indikována dále v následujících případech: iterativní císařský řez profylaktická dávka LMWH velké porodní poranění měkkých tkání (větší krevní ztráta 500 ml, rozsah ošetření apod.) věk > 35 let obezita (BMI > 29) imobilizace pacientky 72 h varixy DK, vulvy Profylaxe VTE v puerperiu V puerperiu je indikována antitrombotická prevence, pokud nebyla např. zavedena u nemocných během těhotenství u žen: s věkem > 35 let po císařském řezu (zvláště jedná-li se o urgentní výkon) u chirurgického vaginálního porodu u obézních žen s BMI > 30 kg/m 2 u 4. porodu a výše u porodu trvajícího déle než 12 h TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

122 u žen se značnými varixy u předchozí preeklampsie u paraparézy dolních končetin u imobilizace trvající déle než 4 dny při výskytu souběžné infekce za současného pánevního nebo břišního chirurgického zákroku C vrozené krvácivé stavy Příčiny krvácení v graviditě a po porodu lze dělit na vrozené a získané. Vrozené krvácivé choroby představují menší problém než získané. Klinicky významné krvácivé diatézy jsou diagnostikovány již dříve a ženy mají patřičné doporučení od odborného hematologa. Pokud žena má mírnou krvácivou chorobu, dosud nepoznanou, tak výše uvedené změny hemostázy vedou k jejímu zmírnění, kromě trombocytopenií. Tyto mírné koagulopatie se mohou poprvé klinicky manifestovat právě v souvislosti s porodem. Nejčastěji jsme vystaveni následujícím otázkám. 1. těhotenství (porod) u přenašeček hemofilie Hladina FVIII (FIX) nad 50 % jsou naprosto dostatečné pro graviditu a porod. Při hodnotách % také není většinou potřeba substituce (individuálně), ale při hodnotách 30 % je substituce vhodná. Vycházíme z hodnot F VIII (FIX) v 34. až 35. týdnu. Aktivitu FVIII(FIX) > 50 % udržujeme minimálně 3 dny po porodu, po porodu SC minimálně 5 dnů. 2. von Willebrandova choroba Od II. trimestru dochází fyziologicky k vzestupu VWF (až 3krát ) a FVIII (2krát ). Při zvažování substituce příslušným koncentrátem vycházíme dle výsledků vwfrico a F VIII v 34. týdne gravidity. Vzhledem k různým subtypům nemoci jsou doporučení odlišná. Ve většině případů mírného kvantitativního typu I není substituce nutná, vždy je nutná u těžké formě III. U typu II. závisí na hodnotách F VIII a vwfrico, pokud je vwfrico pod 30 %, je substituce výhodná. U typu 2b je uvolněn defektní VWF, což vede ke trombocytů. Hodnoty vwf se vracejí k původním hodnotám během 1 3 týdnů po porodu. 3. ostatní vrozené krvácivé choroby jsou daleko méně časté a péče o tyto ženy patří do specializovaných center. Při afibrino- hypofibrinogenemie je zvýšené riziko potratů a abrupce placenty. Profylaxe podáváním fibrinogenu s cílem držet hladinu fibrinogenu 1 g/l, při porodu 1,5 g/l a minimálně 3 dny po porodu. Při dysfibrinogenemii bez projevů doporučujeme profylaxi VTE po porodu, v případě anamnézy krvácení substituce fibrinogenem. V případě anamnézy VTE profylaxi LMWH. V případě deficitu F II substituce PCC (Prothromplex a Ocplex) při poklesu pod 20 %, porod při aktivitě nad 20 %. U deficitu FV stejná strategie, ale substituce plazmou. U deficitu FXI při hladině 15 % před porodem zvážit koncentrát FXI (ale v ČR t.č. není k dispozici) či FFP (Octaplas) ml/kg + tranexamovou kyselinu. U vrozených trombocytopeniích je zkušeností málo. U Glanzmannovy trombastenie lze podat peripartálně NovoSeven či substitucí trombokoncentráty, u Bernard Souliera trombokoncentrát (9). D získané krvácivé stavy Krvácení na základě získané koagulopatie lze dělit dle místa postižení v procesu krevního srážení na: a) poruchy primární hemostázy b) poruchy plazmatické části koagulace c) komplexní diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). DIC jsme tu zařadili s vědomím, že jde o trombohemoragickou diatézu. Ad a. Trombocytopenie je v graviditě nejčastěji tzv. gestační, která se vyskytuje v III. trimestru gravidity a hodnoty trombocytů neklesají pod /l. Je klinicky nevýznamná. K trombocytopenii může také dojít po lécích, nebo dojde k rozvoji idiopatické trombocytopenické purpury, která tvoří asi 5 % trombocytopenií v graviditě. Klinická významnost závisí na počtu trombocytů, při počtech nad /l je bez klinické konsekvence. Terapii zahajujeme vždy při počtu trombocytů pod /l. Ad b. K poruchám plazmatické části koagulace může dojít při např. při hepatopatii při steatóze, polékovém postižení, při hepatitidě. Ad c. Nejvýznamnějším problémem je vznik DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie). Je častou a nejvíce závažnou příčinou tzv. život ohrožujícího krvácení po porodu (PPH postpartum hemorrhage). Rizikové faktory. Mezi obecné rizikové faktory patří: obezita matky, plod vážící více než 4 kg, osobní anamnéza PPH, antikoagulační terapie, multigravidita. PPH lze také dělit dle času výskytu vzhledem k porodu na: před porodem abrupce placenty, placenta praevia, krvácení před porodem během porodu prolongovaný porod (nad 12 h), prolongovaná třetí doba porodní nad 30 minut, instrumentální porod, emergentní císařský řez, embolie plodovou vodou, retinovaná placenta aj. po porodu hypotonie nebo atonie děložní, DIC aj. Po porodu je nutné také myslet na výskyt tzv. získané hemofilie. Při každém PPH je nutné rychle vyhodnotit situaci, co nejdříve diagnostikovat příčinu, provést koagulační 120 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

123 vyšetření a v případě, že se nejedná o příčinu zcela jasně lokální tedy chirurgickou postupovat multidisciplinárně, a to ve spolupráci s anesteziologem, intervenčním radiologem aj. V případě závažného krvácení až nesrážlivé krve můžeme pozorovat četné krvácivé projevy kožní, krvácení z místa vpichů, z operační rány, z porodních cest. Velice rychle lze stav ověřit rychlým testem na porodním sále a to přidáním trombinu do zkumavky s krví. Jinak v každém případě odebíráme krev na koagulační vyšetření (i když terapii je nutné zahájit ihned i bez znalosti výsledků). Terapie musí být zahájena okamžitě a je komplexní. Při krevním odběru vyšetřujeme statim následující parametry KO, PT, aptt, trombinový čas, fibrinogen, D-dimer, antitrombin, parakoagulační testy a FDP. Krevní nátěr je vždy vhodné prohlédnut na přítomnost schistocytů. Porodník řeší lokální zástavu krvácení (revize rány, porodních cest, a to suturou rány, tamponádou, ligací a. uterina nebo a. iliaca), intervenční radiolog arteriální embolizací) a porodník rozhoduje o podání farmak (oxytosin, ergotaminová uterotonika, prostaglandiny). Samozřejmě rozhoduje o provedení hysterektomie. Hematolog pak řídí terapii koagulopatie a anesteziolog podporu vitálních funkcí a poruchu vnitřního prostředí. Z hematologického hlediska je při terapii nutné postupovat následovně: 1. Vždy je nutné léčit základní příčinu. 2. Hematologickou substituční terapii je nutné zahájit aplikací fibrinogenu, a to v dávce dle hmotnosti, většinou nepodáváme méně než 3 4 g, někdy i více. Pokud je počet trombocytů nad /l je velmi účinnou terapií podání rfviia (NovoSeven) v dávce 120 µ/kg hmotnosti. To nám většinou umožní stabilizovat krvácení na dobu 2 h, během které lze provést intervenční zákrok a pokračovat v další substituční terapii, a to plazmou v dávce ml/kg. Lze i využít podání koncentrátu obsahující FII, FVII, FIX, FX. Po dosažení hladiny fibrinogenu nad 1 g pak podáváme nefrakcionovaný heparin, a to nejčastěji v dávce 5000 IU na 24/h. Při poklesu trombocytů pod /l a pokračujícím krvácení je vhodné pak substituovat i trombocyty. Ty lze substituovat i při větších počtech při přetrvávajícím závažném krvácení. Další terapie závisí na klinickém stavu a kontrolních laboratorních výsledcích. Obecně při terapii DIC nelze postupovat dle univerzálního návodu, který by byl platný a jediný správný ve všech případech, vždy je nutné terapii zahájit včas a terapii ušít na míru. Jedině tak lze pomýšlet na úspěch v této závažné situaci. E těhotenské komplikace: HELLP syndrom, TTP, ahus V případě pozitivní osobní anamnézy těžké preeklampsie, HELLP syndromu, abrupce placenty, těžké formy IUGR nebo jinak nevysvětlitelného intrauterinního úmrtí plodu doporučujeme prekoncepční testování na trombofilní stavy. Častější sledování stavu plodu in utero pomocí UZ technik od 30. g. t. po 3 týdnech. Při pozitivitě screeningu antiagregační léčba od počátku těhotenství a LMWH od 20. g. t. v profylaktické nebo střední dávce podle individuálního posouzení. Komplikace ve smyslu HELLP syndromu, TTP, ahus Tyto komplikace patří mezi nejobávanější, zejména TTP a ahus. Jsou naštěstí poměrně vzácné, ale v každém případě je nutné velmi rychle stanovit přesnou diagnózu, protože např. u TTP je nutné zahájit plazmaferézu nejlépe ihned po diagnóze. V případě ahus je dnes možná léčba monoklonální protilátkou (eculizumab Soliris). Nutné je okamžité stanovení aktivity ADAMTS13. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

124 Diferenciální diagnostika TMA: ahus, TTP a STEG-HUS (+) trombocytopenie < /l nebo pokles o > 25 % oproti výchozí hodnotě a mikroangiopatická hemolýza schistocyty a/nebo zvýšení LDH pokles haptoglobinu a/nebo pokles hemoglobinu + jeden nebo více z následujících příznaků neurologické příznaky zmatenost a/nebo křeče a/nebo mrtvice a/nebo jiná poškození mozku porucha funkce ledvin zvýšený kreatinin a/nebo pokles egfr a/nebo zvýšený TK a/nebo patologický nález v moči gastrointestinální příznaky průjem ± krev a/nebo nauzea/zvracení a/nebo bolest břicha a/nebo gastroenteritida/pankreatitida kardiovaskulární příznaky infarkt myokardu a/nebo hypertenze a/nebo arteriální stenóza a/nebo periferní gangréna porucha funkce plic dušnost a/nebo krvácení do plic a/nebo plicní edém Vyhodnotit aktivitu ADAMTS13 a provést test na shiga toxin/ehec: Během doby, než jsou známy výsledky ADAMTS13, počet trombocytů > /l a/nebo kreatinin > µmol/l/téměř vyloučí diagnózu závažného deficitu ADAMTS13 (TTP)(++, +++) vizuální (oční) příznaky bolest a nejasné vidění okluze cév sítnice krvácení do oka 5% aktivity ADAMTS13 TTP > 5% aktivity ADAMTS13 ahus pozitivní shiga toxin STEC-HUS Na obrázku 1 je vidět, jak obtížná je dif. diagnostika vzhledem k gestačnímu týdnu. Většina komplikací je po 25. týdnu gravidity, s akcelerací po 30. týdnu až do porodu. F vyšetření ženy při opakovaných abortech Vyšetření je komplexní, kromě gynekologického ještě genetické, imunologické a hematologické (tab. 1). Vylučujeme zejména tzv. antifosfolipidový syndrom (APS) (10). Závěrem lze říci, že je velmi těžké shrnout do jednoho článku veškerou problematiku poruch hemostázy v graviditě. Nicméně je nutné včas a důsledně řešit klinickou i laboratorní abnormalitu, protože v řadě situací je opravdu reálné nebezpečí z prodlení. Tab. 1 Klinická a laboratorní kritéria APS Klinická kritéria vaskulární trombóza jedna či více epizod arteriální, žilní trombózy, či trombózy v malý cévách, postihující kterýkoliv orgán či tkáň v těle komplikace v graviditě tři a více po sobě jdoucích nevysvětlených potratů < 10. týdne gravidity jeden a více nevysvětlených úmrtí plodu (normální morfologie plodu) v 10. a po 10. týdnu gravidity jeden a více nevysvětlených porodů (normálního plodu) do a v 34. týdnu gravidity Laboratorní kritéria průkaz protilátky typu LA (dle doporučení ISTH*) a to nejméně 2krát s nejméně 6týdenním odstupem průkaz ACA ve třídě IgG či IgM, a to ve středním či vysokém titru a to nejméně 2krát a s nejméně 6týdenním odstupem 122 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

125 Týdny gravidity Porod p septický potrat abrupce placenty ŽOK, DIC sepse VTE HELLP syndrom akutní steatóza ADAMTS 13 deficit, TMA ahus TMA neznámého původu Obr. 1 Diferenciální diagnostika LITERATURA 1. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: Maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353: Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, et al. Risk factors for venous and arterial thrombosis. Blood Transfus 2011; 9: Szecsi PB, Jørgensen M, Klajnbard A, et al. Haemostatic reference intervals in pregnancy. Tromb Haemost 2010; 103: Kadir R, Chi C, Bolton-Maggs P. Pregnancy and rare bleeding disorders. Haemophilia 2009; 15(5): Binder T. Prevence trombembolické nemoci v těhotenství. Komentář. Gynekologie po promoci 2005; 1: Dulíček P, Penka M, Binder T, et al. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitř. Lék. 2006; 52(S1): Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical. CHEST 2012; 141(2 Suppl): e691s e736s. 8. Lee CA, et al. Haemophilia 2006; 12: Goldman BG, Hehir MP, Yambasu S et al. The presentation and management of platelet disorders in pregnancy. Eur J Haematol 2018; Feb 21. doi: /ejh Buliková A, Crha I. Antifosfolipidové protilátky a antifosfolipidový syndrom v porodnictví. Praktická gynekologie 2004; 1: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

126 E43 HEMATOLOGIE NA JIP/ARO, MANAGEMENT ANTIKOAGULAČNÍ PREVENCE V KRIZOVÝCH SITUACÍCH Gumulec J. Klinika hematoonkologie LF OU a FN, Ostrava Úvod Otázky kolegů nehematologů na řešení hemoragických komplikací antitrombotik a/nebo zrušení efektu antitrombotické léčby před invazivními lékařskými zákroky jsou v poslední době podle mých zkušeností nejčastějším tématem konzultací klinických hematologů. Je to nepochybně důsledek narůstajícího počtu léčených pacientů a rozšiřujícím se spektrem dostupných antikoagulancií a protidestičkových léků. Je velmi pravděpodobné, že častěji jsou takto dotazováni hematologové z velkých nemocnic, kde se podobní pacienti soustředí třeba v traumatologických centrech a roli jistě hraje dobrá zkušenost nehematologů z předchozích konzultací expertů. Mezi nejčastější problémy této oblasti interdisciplinární spolupráce patří nedostatek informací, které jsou nutné pro rozhodnutí o dalším postupu, a omezená dostupnost spolehlivých možností laboratorního monitorování antitrombotické léčby. Platí to především pro urgentní situace, kdy je hematolog konzultován telefonicky a konzultující kolega nemá dostatečné informace o načasování poslední dávky antitrombotika, o aktuální funkci ledvin, resp. o dalších přidružených onemocněních pacienta, o důvodu zavedené antitrombotické léčby, o datu poslední trombotické epizody nebo o rizikových faktorech trombotických komplikací hrozících po přerušení zavedené antitrombotické léčby u aktuálně konzultovaného pacienta. Rozhodování v méně urgentních situacích a před plánovanými výkony je z tohoto pohledu znatelně jednodušší. V článku jsou shrnuty skutečnosti, které by konzultovaný hematolog měl hodnotit, a současná doporučení pro řešení hemoragických komplikací antitrombotické léčby. Otázky, které konzultující lékař má s konzultovaným hematologem řešit Zavedená antitrombotická léčba Pro řešení závažného krvácení je třeba pochopitelně v první řadě vědět, jaké antitrombotikum nebo kombinaci antitrombotik pacient užívá a kdy užil poslední dávku léku s antitrombotickým efektem. To bývá nemožné u pacientů v bezvědomí a složité u seniorů nebo psychicky alterovaných osob. Bohužel výsledky vyšetření obvyklých koagulačních testů, jako jsou protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), trombinový čas (TT) nebo koncentrace fibrinogenu mimo referenční rozmezí k určení používaného antitrombotika, nepomohou a jsou-li výsledky všech těchto testů v referenčním rozmezí ještě neznamená, že efekt používaného antitrombotika zcela vymizel. Výjimkou je kromě warfarinu a nefrakcionovaného heparinu (UFH) dabigatran, který velmi intenzivně prodlužuje trombinový čas. Je-li výsledek trombinového času u pacienta léčeného dabigatranem v referenčním rozmezí, znamená to, že antikoagulační účinek dabigatranu odezněl. U přímých inhibitorů aktivovaného faktoru X, fondaparinuxu a u nízkomolekulárních heparinů (LMWH) je jejich efekt možné vyloučit jen negativním výsledkem vyšetření inhibiční aktivity FXa kalibrované pro ten který lék. Kromě toho je třeba rozlišovat situace, kdy je aktuální krvácení důsledkem traumatu nebo porušení integrity tkání jiného původu nebo jde-li především o důsledek předávkování antitrombotika. To není možné rozhodnout bez spolehlivého laboratorního vyšetření krevního obrazu, PT, APTT, TT, fibrinogenu, kalibrovaných anti-xa testů u pacientů léčených přímými inhibitoru FXa, fondaparinuxem a LMWH, resp. dilutovaným trombinovým časem (dtt) u pacientů léčených dabigatranem. Spolehlivé vyloučení přetrvávajícího efektu protidestičkových léků je v urgentních situacích svízelné. Určitou informaci nejistého významu může poskytnou výsledek vyšetření na přístroji PFA-100 (200) nebo tromboelastografie. Pro předávkování warfarinu svědčí hodnota INR nad obvyklým terapeutickým rozmezím (zpravidla nad 3,0), u UFH je to APTT-ratio nad 2,5 a u LMWH, resp. fondaparinuxu, výsledek vyšetření anti-xa nad 1,0 anti-xa/ml. U přímých inhibitorů Fxa, resp. dabigatranu, bohužel známe jen obvyklé maximální nebo minimální rozmezí výsledků testů anti-xa, resp. dtt, (tab. 1) a není možné s jistotou konstatovat, že krvácení je v daném okamžiku zapříčiněno nebo jen potencováno antikoagulačním efektem používaného léčiva (1, 2). Konzultovaný hematolog musí mít informace o aktuální kondici a o přidružených onemocněních pacienta. Protože se přímé inhibitory FXa, fondaparinux, LMWH i dabigatran dominantně vylučují ledvinami, je třeba znát i aktuální funkci ledvin. Konzultovaný hematolog musí znát indikaci zavedené antitrombotické léčby a přinejmenším datum poslední trombotické epizody. Je to důležité pro posouzení míry rizika rekurentní trombotické příhody po přeru- 124 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

127 Tab. 1 Koncentrace jednotlivých NOACs u léčených pacientů (1, 2) Terapeutická rozmezí pro jednotlivá NOACs doposud nebyla stanovena Místo terapeutického rozmezí je definováno rozmezí na terapii jednotlivými NOACs jako interval od 5. percentilu nejnižší koncentrace do 95. percentilu nejvyšší koncentrace. Pradaxa (dabigatran) indikace, dávkování a způsob podání vrcholová koncentrace za 2 4 hodiny geometrický průměr v µg/l (25. až 75. percentil) 220 mg 1krát denně (ortopedie TEP) 71 (35 162) 22 (13 36) 150 mg 2krát denně (FiS) 175 ( ) 91 (61 143) 110 mg 2krát denně (redukce FiS) 126 (85 200) 65 (43 102) 150 mg 2krát denně (léčba a prevence nejsou data 60 (39 94) minimální koncentrace před další dávkou geometrický průměr v µg/l (25. až 75. percentil) rekurence TEN) (patrně stejná jako FiS: 2krát 150 mg) 90. percentil je 146 µg/l Xarelto (rivaroxaban) indikace, dávkování a způsob podání vrcholová koncentrace za 2 4 hodiny geometrický průměr v µg/l (rozmezí min. max.) 10 mg 1krát denně (TEP) 101 (7 273) 14 (4 51) 20 mg 1krát denně (FiS, TEN) 215 (22 535) 32 (6 239) 2,5 mg 2krát denně (akutní koronární syndrom) 47 (13 123) 9,2 (4,4 18) Eliquis (apixaban) indikace, dávkování a způsob podání vrcholová koncentrace za 2 4 hodiny geometrický průměr v µg/l (5. až 95. percentil) 2,5 mg 2krát denně (TEP) 77 (41 146) 51 (23 109) 5 mg 2krát denně (FiS) 171 (91 321) 103 (41 230) 2,5 mg 2krát denně (redukce FiS) 123 (69 221) 79 (34 162) 2,5 mg 2krát denně (léčba a prevence rekurence TEN) 5 mg 2krát denně (léčba a prevence rekurence TEN) 10 mg 2krát denně (léčba a prevence rekurence TEN) Lixiana (edoxaban) indikace, dávkování a způsob podání 30 mg 1krát denně (FiS) při CrCl 30 až 50 ml/min 67 (30 153) 32 (11 90) 132 (59 302) 63 (22 177) 251 ( ) 120 (41 335) vrcholová koncentrace za 1 3 hodiny geometrický průměr v IU/ml medián (2,5 97,5%) 2,92 (0,33 5,88) 0,53 (0,11 2,06) 60 mg 1krát denně (FiS) při CrCl > 50 ml/min 4,52 (0,38 7,64) 0,83 (0,16 2,61) 30 mg 1krát denně (TEN) při CrCl 30 až 50 ml/min 2,21 (0,14 4,47) 0,22 (0,00 1,09) 60 mg 1krát denně (TEN) při CrCl > 50 ml/min 3,42 (0,19 6,13) 0,34 (0,00 3,10) minimální koncentrace před další dávkou geometrický průměr v µg/l (rozmezí min. max.) minimální koncentrace před další dávkou geometrický průměr v µg/l (5. až 95. percentil) minimální koncentrace před další dávkou geometrický průměr v IU/ml medián (2,5 97,5%) TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

128 šení zavedené antitrombotické léčby. Jinak je třeba přistupovat k pacientovi s fibrilací síní (FS) s nízkým nebo vysokým CHADS2 skóre (3), jinak k pacientovi s biologickou nebo mechanickou náhradou srdeční chlopně, jinak k pacientovi s FS a současně náhradou mitrální chlopně a jinak k pacientovi s provokovanou nebo idiopatickou žilní tromboembolickou příhodou (VTE), se závažnými rekurentními epizodami VTE, s provokovanou VTE vzniklou přes adekvátní tromboprofylaxi nebo s významnou trombofilií (4). Závažnost aktuálního krvácení, lokalizace krvácení, resp. riziko hemoragických komplikací plánovaného výkonu Pro rozhodnutí o strategii léčby krvácení je třeba definovat jeho závažnost (tab. 2). To v naprosté většině případů posuzuje nehematolog, hematologové jsou v těchto situacích sporadicky. Rozhodné a nekompromisní řešení pochopitelně vyžadují pacienti s život ohrožujícím krvácením(1, 2). Pro rozhodování je důležité mít na paměti i skutečnost, že se warfarin a tzv. nová antikoagulancia (NOAC) se vzhledem k rozdílům ve farmakokinetice a farmakodynamice liší i predilekčními místy hemoragických komplikací. Pacienti léčení warfarinem mají častěji nitrolební krvácení, pacienti léčení některým z NOACs trpí snáze gastrointestinálním krvácením nebo krvácením do močových cest. Pro přístup k rušení efektu antitrombotik je důležité znát i riziko hemoragických komplikací plánovaného chirurgického výkonu, resp. si uvědomit závažnost následků třeba i drobného krvácení v rizikových lokalizacích (mozek, míšní kanál, oko). Hematolog znalý věci může uklidnit operatéra informací, kdy může operovat bez rizika závažného krvácení navozeného trvajícím efektem antitrombotika. U pacientů léčených warfarinem je to v okamžiku, kdy PT klesne pod hodnotu 0,3 0,5 INR, u LMWH pravděpodobně při hladině anti-xa pod 0,2 0,4 anti-xa/ml a u pacientů léčených dabigatranem je-li TT v referenčním rozmezí, resp. jde-li o z pohledu rizika krvácení nekomplikovaný výkon při výsledku dtt (Hemoclot ) pod µg/l. Pokud jde o UFH nebo přímé inhibitory Fxa, neexistuje žádné ověřené doporučení, které by konzultovaný hematolog mohl operatérům poskytnout. Riziko trombotických komplikací po zvládnutí akutní situace Po zvládnutí akutního krvácení je třeba odhadnout, jak dlouhá doba je nezbytná pro dosažení bezpečné hemostázy a kdy začínají převládat protrombotické procesy se všemi závažnými důsledky. Ty definuje aktuální stav pacienta (pooperační imobilizace, zánětlivé komplikace a související reaktivní protrombotické změny hemostázy) a současně preexistující pacientské protrombotické faktory (anamnéza rekurentní VTE, riziková FS, nedávná trombotická příhoda v žilní nebo tepenné části řečiště, závažná trombofilie atd.). Vše má být pečlivě a opakovaně přehodnocováno. Doporučení pro řešení hemoragických komplikací antikoagulační léčby a příprava pacientů k neodkladným lékařským výkonům Přehled doporučení pro řešení krvácivých komplikací a/nebo předávkování UFH a LMWH je uveden v tabulce 3. Přehled doporučení pro řešení krvácivých komplikací a/nebo předávkování fondaparinuxu (Arixtra ) je uveden v tabulce 4. Přehled doporučení pro řešení krvácivých komplikací warfarinu je uveden v tabulace 5. Přehled doporučení pro řešení krvácivých komplikací dabigatranu (Pradaxa ) je uveden v tabulce 6. Přehled doporučení pro řešení krvácivých komplikací přímých inhibitorů FXa (Eliquis, Lixiana, Xarelto ) je uveden v tabulce 7. Tab. 2 Klinické hodnocení závažnosti krvácení Lehké krvácení Středně rizikové krvácení Vysoce rizikové krvácení krvácení bez klinické odezvy a bez poklesu koncentrace hemoglobinu krvácení neohrožující bezprostředně život pacienta krvácení je život ohrožující krvácení do podkoží nebo pokles hemoglobinu o 20 g/l nebo pokles hemoglobinu o > 50 g/l nebo krvácení na sliznicích nebo krvácení z poranění nebo ztráta > 50 % objemu krve během 3 hodin nebo krvácení v jiné lokalizaci krvácení do GIT nebo krvácení do močových cest nebo krvácení do jiné oblasti, ale hemodynamicky je nemocný stabilizován známky hemoragického šoku nebo krvácení do CNS 126 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

129 Tab. 3 Krvácivé komplikace a/nebo předávkování nefrakcionovaného heparinu (UFH) a nízkomolekulárních heparinů (LMWH) (5) Přerušení aplikace UFH, resp. LMWH a zhodnocení závažnosti krvácení klinicky lehké středně rizikové vysoce rizikové, život ohrožující Laboratorní vyšetření po léčbě UFH po léčbě LMWH krevní obraz krevní obraz PT, APTT, TT a fibrinogen, event. ROTEM PT, APTT, TT, fibrinogen a anti-xa, event. ROTEM urea, kreatinin Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek heparinů? APTT = +, TT = +, PT = N nebo + anti-xa = +, APTT = N nebo +, TT = N nebo +, PT = N nebo + NE ANO ANO NE neutralizace heparinů protamin hydrochloridem symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombocytopenii pod /l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v... v situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit podání rfviia (Novoseven 90 µg/kg) intenzita efektu UFH/LMWHs, při které je riziko hemoragických komplikací neodkladné operace akceptovatelné tzn., že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace není známé anti-xa pod 0,2 0,4 anti-xa/ml 0,1 0,4 anti-xa/ml je rozmezí dosahované 2 4 hodiny po podání nízké profylaktické dávky LMWH, při které lze zahájit operaci po zastavení krvácení a stabilizaci stavu zvážení návratu k farmakologické tromboprotekci Tab. 4 Krvácivé komplikace a/nebo předávkování fondaparinuxu (Arixtra ) (5, 6) Přerušení aplikace fondaparinuxu a zhodnocení závažnosti krvácení klinicky lehké středně rizikové vysoce rizikové, život ohrožující Laboratorní vyšetření krevní obraz PT, APTT, TT, fibrinogen a anti-xa pro fondaparinux, event. ROTEM urea, kreatinin Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek fondaparinuxu? anti-xa pro fondaparinux = +, APTT = N nebo +, TT = N nebo + ANO NE Specifická léčba není možná. Specifické antidotum neexistuje protamin hydrochlorid nemá smysl podávat. symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombocytopenii pod /l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v... v situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit podání rfviia (Novoseven 90 µg/kg) intenzita efektu fondaparinuxu, při které je riziko hemoragických komplikací neodkladné operace akceptovatelné tzn., že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace není známé po zastavení krvácení a stabilizaci stavu zvážení návratu k farmakologické tromboprotekci TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

130 Tab. 5 Krvácivé komplikace warfarinu (7) Cílem je zrušení antikoagulačního efektu warfarinu a zastavení krvácení. Přerušení podávání warfarinu a zhodnocení závažnosti krvácení klinicky lehké středně rizikové vysoce rizikové, život ohrožující Laboratorní vyšetření krevní obraz PT (INR), APTT, TT a fibrinogen, event. ROTEM Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek warfarinu? PT (INR) = +, APTT = + ANO NE zrušení efektu warfarinu zpravidla jen u středně těžkých a těžkých krvácení pomalá i.v. infuze ½ až 1 ampule Kanavitu (5 10 mg) efekt lze očekávat po 4 6 hodinách substituční léčba podle naléhavosti, oběhové situace... žádná specifická opatření plazma i.v. infuze v dávce ml/kg (zpravidla u středně závažného krvácení) PCC (Prothromplex Total NF, Ocplex ) pomalu i.v. v dávce 30 j/kg (u život ohrožujícího krvácení, je-li nutná rychlá úprava koagulopatie, u pacientů s kardiální insuficiencí netolerujících potřebný objem plazmy...) efekt na PT a APTT lze očekávat krátce po aplikaci symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombocytopenii pod /l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v... v situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit podání rfviia (Novoseven 90 ug/kg) intenzita efektu warfarinu, při které je riziko hemoragických komplikací neodkladné operace akceptovatelné tzn., že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace INR pod 1,3 1,5 V uvedeném rozmezí je garantována minimální hemostatická aktivita K vitamin dependentních koagulačních faktorů. Aplikaci PCC lze opakovat u pacientů s neodkladným výkonem a/nebo přetrvávajícím krvácením a INR > 1,5. po zastavení krvácení a stabilizaci stavu zvážení návratu k farmakologické tromboprotekci Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou Etiopatogeneze okluzí různých částí tepenného řečiště a žilní tromboembolické nemoci se diametrálně liší. Definování strategie péče a realizace diagnostiky, resp. terapie tepenných okluzí včetně nejrůznějších intravaskulárních intervencí je plně v režii kardiologů, angiologů, neurologů a intervenčních radiologů. Proto je žádoucí, aby kardiologové, angiologové a neurologové (event. intervenční radiologové) poskytovali i komplexní konsiliární servis v momentech kdy se jejich pacienti ocitnou v nejrůznějších kritických situacích. Role hematologů je v této oblasti spíše komplementární. Závěr Systém hemostázy a trombózy je velmi dynamický a komplexní. Abychom se nedopouštěli zbytečných chyb, musí být dostatečně pružné, adekvátně komplexní a současně co možná nejcílenější i naše intervence do tohoto systému. Ve skupině kriticky nemocných pacientů to platí bezezbytku. LITERATURA 1. Cuker A, Siegal D. Monitoring and reversal of direct oral anticoagulants. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015; 2015(1): Kvasnicka J, Penka M, Kvasnicka T, Michalcova J, Kudrnova Z, Malikova I. Guidelines of Czech Association for Thrombosis and Haemostasis of the Czech Medical Association of J. E. Purkyne for safety treatment with new oral anticoagulants (NOAC) dabigatran etexilate, apixaban and rivaroxaban. Vnitř. lékarství 2015; 61(6): Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 373(9): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

131 Tab. 6 Krvácivé komplikace dabigatranu (Pradaxa ) 2, 8 10 Přerušení podávání Pradaxy a zhodnocení závažnosti krvácení klinicky lehké středně rizikové vysoce rizikové, život ohrožující Pradaxa Laboratorní vyšetření krevní obraz PT, APTT, TT, fibrinogen, dtt (Hemoclot ), event. ROTEM urea, kreatinin Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC? Hemoclot = +, APTT = +, TT = +, PT = N nebo +, Fbg = N Je-li laboratorně potvrzen antikoagulační efekt NOAC, je kromě standardní péče indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení. Lehké krvácení Středně rizikové krvácení Život ohrožující krvácení odklad následující dávky nebo přerušení léčby NOAC symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombocytopenii pod /l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v... specifická neutralizace efektu antikoagulancia při nekontrolovatelném závažném krvácení rychlá inhibice dabigatranu idarucizumabem (Praxbind ) 5 g i.v. účinek je bezprostřední při nedostupnosti idarucizumabu (Praxbind ) nespecifická hemostyptická podpora plazma i.v. infuze v dávce ml/kg PCC (Prothromplex Total NF, Ocplex ) pomalu i.v. v dávce 50 j/ kg nebo apcc (Feiba NF ) pomalu i.v. v dávce 50 j/kg (preference před ostatními PCC v situacích, kdy je nutná velmi rychlá úprava koagulopatie a kdy lze předpokládat, že neaktivované PCC nebo rfviia mohou selhat: intoxikace NOAC, ŽOK v době maximálního účinku NOAC, současná těžká renální insuficience...) nebo rfviia (Novoseven ) i.v. bolus v dávce 90 µg/kg (v situacích se známkami selhávání standardní léčby ŽOK, selhávání, nedostupnosti nebo intolerance PCC nebo apcc...) při ztrátě 50 % objemu krve za 3 hodiny a/nebo při průkazu významné hypofibrinogenemie podat i.v. 3 4 g fibrinogenu v individuálních případech zvážení eliminace dabigatranu hemodialýzou kontrolní laboratorní vyšetření krevního obrazu, stavu koagulace včetně dtt (Hemoclot ) a funkce ledvin podle vývoje stavu TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

132 Tab. 6 pokračování intenzita efektu NOACs, při které je riziko hemoragických komplikací neodkladné operace akceptovatelné tzn., že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace Pradaxa Hemoclot = pravděpodobně pod µg/l, u výkonů s vysokým rizikem krvácení neměřitelné hodnoty Efekt antikoagulancia přetrvává = je možný odklad operace? možný odklad operace možný odklad operace o 4 12 hodin nutná neodkladná operace o > 12 hodin volitelná strategie přípravy k operaci rychlá inhibice účinku dabigatranu idarucizumabem (Praxbind ) 5 g i.v. je-li třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky při naléhavých chirurgických nebo urgentních výkonech a/nebo při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení přerušení léčby před plánovanou operací v závislosti na clearance kreatininu (CrCl) a riziku krvácení Pradaxa CrCl nízké riziko vysoké riziko 80 ml/minutu 24 hodin 48 hodin ml/minutu 36 hodin 72 hodin ml/minutu 48 hodin 96 hodin ml/minutu není indikován < 15 ml/minutu není oficiální indikace pro použití po zastavení krvácení a stabilizaci stavu zvážení návratu k farmakologické tromboprotekci konzultace postupu s hematologem: aplikace idarucizumabu (Praxbind ) 5 g i.v. nebo nespecifické hemostatické podpory (typ, dávka, načasování...), strategie laboratorního monitorování a antitrombotické profylaxe/léčby po zvládnutí krvácení 130 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

133 Tab. 7 Krvácivé komplikace přímých inhibitorů FXa (Eliquis, Lixiana, Xarelto ) (2, 8, 10) Přerušení podávání přímých inhibitorů FXa a zhodnocení závažnosti krvácení klinicky lehké středně rizikové vysoce rizikové, život ohrožující Lixiana Eliquis Xarelto Laboratorní vyšetření krevní obraz krevní obraz krevní obraz PT, APTT, TT, fibrinogen, anti-xa pro Eliquis, event. ROTEM PT, APTT, TT, fibrinogen, anti-xa pro Lixiana, event. ROTEM PT, APTT, TT, fibrinogen, anti-xa pro Xarelto, event. ROTEM urea, kreatinin urea, kreatinin urea, kreatinin Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC? anti-xa = +, PT anti-xa pro Eliquis pro Lixiana = +, PT = +, APTT = N nebo +, Fbg = N = N nebo +, APTT = N nebo +, Fbg = N anti-xa = +, PT = +, APTT = N nebo +, Fbg = N pro Xarelto Je-li laboratorně potvrzen antikoagulační efekt NOAC, je kromě standardní péče indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení. Lehké krvácení Středně rizikové krvácení Život ohrožující krvácení odklad následující dávky nebo přerušení léčby NOAC symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombocytopenii pod /l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v... nespecifická hemostyptická podpora plazma i.v. infuze v dávce ml/kg PCC (Prothromplex Total NF, Ocplex ) pomalu i.v. v dávce 50 j/kg (účinek se rozvine za 0,5 4 hodiny) nebo apcc (Feiba NF ) pomalu i.v. v dávce 50 j/kg (preference před ostatními PCC v situacích, kdy je nutná velmi rychlá úprava koagulopatie a kdy lze předpokládat, že neaktivované PCC nebo rfviia mohou selhat: intoxikace NOAC, ŽOK v době maximálního účinku NOAC, současná těžká renální insuficience...) nebo rfviia (Novoseven ) i.v. bolus v dávce 90 µg/kg (v situacích se známkami selhávání standardní léčby ŽOK, selhávání, nedostupnosti nebo intolerance PCC nebo apcc...) při ztrátě 50 % objemu krve za 3 hodiny a/nebo při průkazu významné hypofibrinogenemie podat i.v. 3 4 g fibrinogenu kontrolní laboratorní vyšetření krevního obrazu, stavu koagulace (včetně specifických testů podle typu NOAC) a funkce ledvin podle vývoje stavu intenzita efektu NOACs při které je riziko hemoragických komplikací neodkladné operace akceptovatelné tzn., že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace Eliquis anti-xa = nejasné pro Eliquis Lixiana anti-xa = nejasné pro Lixiana Xarelto anti-xa = nejasné pro Xarelto Efekt antikoagulancia přetrvává = je možný odklad operace? možný odklad operace o > 12 hodin možný odklad operace o 4 12 hodin nutná neodkladná operace volitelná strategie přípravy k operaci zvážit podání hemostatického přípravku je-li třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky při naléhavých chirurgických nebo urgentních výkonech a/nebo při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení konzultace postupu s hematologem: aplikace nespecifické hemostatické podpory (typ, dávka, načasování...), strategie laboratorního monitorování a antitrombotické profylaxe/ léčby po zvládnutí krvácení TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

134 Tab. 7 pokračování přerušení léčby před plánovanou operací v závislosti na clearance kreatininu (CrCl) a riziku krvácení CrCl Lixiana Eliquis nebo Xarelto nízké riziko vysoké riziko nízké riziko 80 ml/minutu 24 hodin 48 hodin 24 hodin ml/minutu 24 hodin? 24 hodin ml/minutu 24 hodin? 24 hodin ml/minutu?? 36 hodin < 15 ml/minutu není oficiální indikace pro použití po zastavení krvácení a stabilizaci stavu zvážení návratu k farmakologické tromboprotekci vysoké riziko 48 hodin 48 hodin 48 hodin 48 hodin 4. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149(2): Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM, American College of Chest P. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e24s 43S. 6. Gerotziafas GT, Depasse F, Chakroun T, Samama MM, Elalamy I. Recombinant factor VIIa partially reverses the inhibitory effect of fondaparinux on thrombin generation after tissue factor activation in platelet rich plasma and whole blood. Thromb Haemost 2004; 91(3): Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G, et al. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e44s 88S. 8. Levy JH, Ageno W, Chan NC, Crowther M, Verhamme P, Weitz JI, et al. When and how to use antidotes for the reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14(3): Pollack CV, Jr, Reilly PA, Weitz JI. Dabigatran Reversal with Idarucizumab. N Engl J Med 2017; 377(17): Baumann Kreuziger LM, Keenan JC, Morton CT, Dries DJ. Management of the bleeding patient receiving new oral anticoagulants: a role for prothrombin complex concentrates. BioMed research international 2014; 2014: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

135 E44 HEMATOLOGIE LEDVINY/JÁTRA Hluší A. Hemato-onkologická klinika LF UP a FN, Olomouc Úvod Onemocnění jater a ledvin se často projevují abnormálním hematologickým nálezem. Nejčastěji jde o změny v laboratorních parametrech, u nemalé části pacientů se promítají i do klinického stavu, který může probíhat i pod obrazem akutní komplikace. Hematologické projevy mohou provázet jak akutní, tak častěji chronická jaterní a renální onemocnění. Manifestace může být velmi pestrá, zahrnuje jak kvantitativní i kvalitativní změny počtu a funkce krevních elementů, tak hypo- i hyperkoagulační poruchy hemostázy. Hematologická manifestace jaterních onemocnění Játra hrají klíčovou úlohu v biosyntéze proteinů a lipidovém metabolismu, včetně produkce prokoagulačních/antikoagulačních proteinů, růstových faktorů (TPO, částečně EPO), řady cytokinů či hepcidinu a s ním spojenými poruchami metabolismu železa. Patologické změny v játrech a portálním systému mohou vést ke zvýšené splenické sekvestraci asociované s cytopenií v jedné nebo více řadách. Koagulační abnormality Poruchy krevní srážlivosti u jaterní dysfunkce jsou velmi časté, ovlivněny mohou být všechny fáze hemostatického procesu včetně primární hemostázy, koagulace a fibrinolýzy. Představa, že pacienti s prodloužením základních hemostatických parametrů (PT/INR, aptt) jsou přirozeně antikoagulováni, je ale mylná, standardní koagulační testy nepostihují protrombotické ani fibrinolytické změny. Při hepatální dysfunkci se kombinují riziko krvácení, trombózy, alterovaný žilní tok, snížení počtu i funkce trombocytů a prozánětlivá alterace endoteliálních buněk. Výsledný stav hemostázy může být v relativní rovnováze, častější je však současně zvýšené riziko krvácení i trombotických komplikací. Mezi pacienty s jaterním postižením existuje výrazná individuální variabilita i v rámci jednoho onemocnění či stupně pokročilosti choroby, nález prodloužení základních koagulačních vyšetření nekoreluje s rizikem krvácení. Laboratorní nález může být velmi pestrý, vedle prodloužení PT/INR, aptt jsou variabilně sníženy FII, FV, FVII, FIX, FX, hladiny Fbg, vwf, FVIII bývají často zvýšeny, běžná je elevace DD, inhibiční proteiny antitrombin, PC, PS bývají sníženy, stejně jako hladina plazminogenu, hladiny tpa naopak zvýšeny, může být přítomna i dysfibrinogenemie. Některé abnormity mohou být prohloubeny u alkoholiků v důsledku deficitu vitamin K-dependentních faktorů. Defekt v syntéze hemostatických faktorů může u některých pacientů imitovat až laboratorní nález DIC. Na hypokoagulační obraz laboratorních testů a riziko krvácení je lékaři mnohdy neoprávněně kladen velký důraz. Správné posouzení rizika krvácení a trombotických komplikací předpokládá vedle zhodnocení koagulačních parametrů i stanovení počtu trombocytů, posouzení portální hypertenze, anatomického rizika krvácení (jícnové varixy), komorbidity (infekce, uremie, DIC), medikace (antikoagulační či antiagregační terapie, abúzus analgetik). Význam typu jaterního onemocnění pro hematologickou manifestaci není jednoznačný, řada hemostatických abnormalit je podobná bez ohledu na příčinu jaterního postižení. Některé rozdíly lze přesto uvést. Cholestatické choroby jako primární sklerózující cholangitida či primární biliární cirhóza mají hemostázu vychýlenou spíše prokoagulačně s vyšším rizikem trombózy, podobně také nealkoholická steatohepatitida NAFLT, akutní jaterní selhání je spojeno méně často s trombocytopenií, častější je ale pokles proa anti-koagulačních faktorů v porovnání s chronickou jaterní insuficiencí. Z praktického hlediska je nutné zdůraznit, že prodloužení PT/INR není mnohdy spojeno s rizikem krvácení. Profylaktické podání ČZP není u asymptomatických pacientů doporučeno. Řadu invazivních výkonů včetně implantace katetrů je možné bezpečně realizovat bez nutnosti normalizace PT/INR. Jednoznačná doporučení nejsou k dispozici, dle klinických zkušeností lze běžné výkony provádět při hodnotách INR 2 2,5. Pro praktické posouzení rizika krvácení se jako vhodnější než standardní koagulační testy jeví testy globální, v současné době zvláště tromboelastografie (TEG). S jaterními onemocněními je současně zvýšeno i riziko trombotických komplikací. To je závislé na řadě faktorů včetně typu a pokročilosti choroby. Obecně je 2krát vyšší než u populace hospitalizovaných nemocných. K nejčastějším patří trombózy portální žíly, která se vyskytne až u 40 % pacientů s jaterní cirhózou. Vyšší riziko platí též pro HŽT a EP. Profylaktická antikoagulační léčba je proto obecně doporučena, zvláště v rizikových situacích. Expertní doporučení platí rovněž pro antikoagulační léčbu pro pacienty s trombózou v. portae i Budd-Chiari syndromem, pokud není přítomné vysoké riziko krvácení. Warfarinizace je u části nemocných problematická, alternativou je léčba LMWH. S novými antikoagulancii není zatím dostatek zkušeností. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

136 Buněčné abnormality Trombocytopenie, anemie a leukopenie provázejí jaterní onemocnění velmi často. V krevním obraze se vyskytují izolovaně nebo jako bi- až pancytopenie. Příčinou může být jaterní onemocnění samotné nebo jeho kombinace s abúzem alkoholu, virovou infekcí či léky včetně antivirotik. Virová hepatitida může indukovat vznik aplastické anemie nebo imunitní trombocytopenie. Data o výskytu cytopenie u hepatálních onemocnění jsou velmi variabilní, v závislosti na posuzované kohortě nemocných. U pacientů s kompenzovanou cirhózou a portální hypertenzí bez přítomnosti jícnových varixů se trombocytopenie vyskytuje u 45 % pacientů, z nich u 32 % je přítomna další cytopenie. Přítomnost trombocytopenie či leukopenie zde koreluje s mortalitou. Etiologie anemie u jaterních onemocnění je multifaktoriální, často se podílejí krevní ztráty při krvácení do GIT. Dalších faktorem může být porucha lipoproteinového metabolismu a s ním spojená defektní stavba erytrocytární membrány (vyšší MCV) vedoucí k horší buněčné deformabilitě s přítomností morfologických abnormit (akantocyty). Tyto elementy snadněji podléhají hemolýze, která může vést u pokročilé jaterní cirhózy k těžké, rezistentní anemii. Častou příčinou anemie je též léčba hepatitidy C, která může vést k cytopenii též v ostatních krevních řadách. Terapie interferony působí imunosupresivně, ribavirin může indukovat hemolýzu. Trombocytopenie je u jaterních onemocnění zvláště častá. Příčiny zahrnují jeden nebo více faktorů: porucha v tvorbě trombopoetinu, splenická sekvestrace při hypersplenismu může se podílet i etiologie medikamentózní. Trombocytopenie bývá většinou lehkého stupně (nad /l) a je dobře tolerovaná. Na případných krvácivých projevech se často podílejí další faktory jako koagulopatie a portální hypertenze. Leukopenie je většinou projevem již pokročilé cirhózy, typicky v kombinaci s trombocytopenií a/nebo anemií, častá je i jako následek terapie hepatitidy C. Hematologická manifestace ledvinných onemocnění Těsný fyziologický vztah mezi ledvinami a krvetvorbou vysvětluje řadu možných hematologických změn při renálních onemocněních. Selhání regulační funkce v erytropoéze může vést k anemii i polyglobulii. Insuficience v odstraňování toxinů může vyústit do poruch hemostázy nebo leukocytární funkce, změny v ledvinné mikrovaskulární struktuře hrají důležitou roli v rozvoji trombotických mikroangiopatií. Změny červené krevní řady Anemie chronických chorob je nejčastější a nejlépe popsanou změnou u renálních chorob. U pokročilých stadií chronického renálního selhání se vyskytuje až u 70 % pacientů. Mezi nejdůležitější faktory patří snížená produkce erytropoetinu, změny v metabolismu železa a působení uremických toxinů. Širší etiopatogenetické poznatky klinické konsekvence jsou náplní dalších sdělení. Sekundární erytrocytóza může vzniknout jako následek produkce EPO různými ledvinnými nádory (Wilmsův tumor, nefroblastom, renální karcinomy, metanefrický adenom), popsán je i vznik u polycystických ledvin. Nejčastější příčinou je ale transplantace ledvin, vyskytuje se u % případů. K rozvoji dochází mezi 8. až 24. měsícem po transplantaci ledviny. Léčebným přístupem je udržování hematokritu pod 0,55 a medikamentózní inhibice osy renin-angiotenzin. Trombotické mikroangiopatie (TMA) Hemolyticko-uremický syndrom představuje klasickou formu TMA, která není asociována s deficitem ADAMTS-13. Ledviny zde hrají aktivní roli, kdy renální mikrovaskulatura je atakována shiga toxiny produkovanými bakteriemi E. coli nebo S. dysenteriae (STEC- HUS). Dochází k uvolnění řady cytokinů (IL-1, IL-2, TNF-α) a sekreci velkých multimerů vwf. Následkem je aktivace a agregace trombocytů s výslednou mikrotrombotizací renálního řečiště, intravaskulární hemolýzou a typickými klinickými projevy. Atypický HUS (ahus) je následkem dysregulace v komplementovém systému. K nekontrolované aktivaci alternativní cesty komplementu dochází v důsledku mutací v regulačních genech spojených se ztrátou funkce proteinů (faktor H, faktor I aj.), podílet se mohou i autoprotilátky k inhibičním proteinům. Výsledkem je tvorba membránu atakujícího komplexu vedoucí k anemii, renálnímu poškození a dalším klinickým projevům. Prognózu pacientů s ahus dramaticky zlepšil ekulizumab. TMA se nezřídka rozvine jako komplikace transplantace ledviny, kdy důležitou roli hrají imunosupresiva. Do obrazu TMA může vyústit i akutní orgánové poškození v důsledku maligní hypertenze. Krvácení při uremii Typické kožně-slizniční krvácení u pacientů s renální insuficiencí má multifaktoriální etiologii. Mezi hlavní příčiny patří trombocytopatie při patologické aktivaci a agregraci trombocytů (dysfunkce glykoprotienu IIb/IIIa, abnormální exprese dalších GP, alterace uvolňování ADP a serotoninu z granul). Dalšími významnými faktory jsou laminární proudění při anemii 134 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

137 spojené s horší adherencí k endoteliu a zvýšená produkce NO při renální insuficienci, což vede k inhibici agregace trombocytů. Ke zvýšenému krvácení přispívají další sekundární faktory, zvláště medikace, včetně používání heparinu při dialýze. β 2 -mikroglobulin amyloidóza Je známá též jako dialyzační amyloidóza, způsobuje ji depozice fibril β 2 -mikroglobulinu ve tkáních jako důsledek porušené renální clearance. Je častou komplikací chronické dialyzační léčby. Klinické projevy zahrnují artropatii velkých kloubů, syndrom karpálního tunelu, destruktivní spondylartropatii. Závěr Choroby jater a ledvin jsou provázeny řadou hematologických abnormit, mohou se projevovat v buněčných parametrech, hemostatickém systému i kombinovaně. Znalost problematiky je základem správné diferenciální diagnostiky. LITERATURA 1. Northup PG, Caldwell SH. Coagulation in liver disease: a guide for the clinician. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: Marks PW. Hematologic manifestations of liver disease. Semin Hematol 2013; 50: Tripodi A. Hemostasis abnormalities in cirrhosis. Curr Opin Hematol 2015; 22: Bianchini M, De Pietri L, Villa E. Coagulopathy in liver diseases: complication or therapy? Dig Dis 2014; 32: Leung N, Hematologic manifestations of kidney disease. Semin Hematol 2013L; 50(3): 207. TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

138 E45 CYTOPENIE: HEMATOLOGICKÉ KONZILIUM Kozák T. Interní hematologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Příčina cytopenie je jednou z nejčastějších otázek na konsiliárního hematologa. První posuzování cytopenie u konkrétního pacienta by mělo probíhat ze čtyř úhlů pohledu. Jejich zhodnocení na základě znalostí možných etiologií a tzv. zdravého rozumu většinou vede k racionálnímu nasměrování cílených vyšetření a odhalení příčiny příslušné cytopenie (obr. 1). Může se ale stát, že jsou naše zevrubná vyšetření nekonkluzivní, potom je nutné přemýšlet o některých vzácných vrozených nebo získaných nozologických jednotkách. V úvodu je třeba vždy zhodnotit, zda jde o skutečnou cytopenii nebo o cytopenii zdánlivou, případně o laboratorní artefakt. V tomto pomáhá korelace mezi stupněm cytopenie a klinickým stavem. Pacient, který je zcela asymptomatický a nemá žádné krvácivé projevy včetně petechií a náhodně je u něho zjištěna izolovaná trombocytopenie (např /l), má možná pseudotrombocytopenii, která vzniká u některých jedinců (1 6/1000 odběrů) z důvodu in vitro agregace trombocytů v protisrážlivém mediu s EDTA. Jedinci z některých afrických etnik, včetně populace dnešního Karibiku, mají fyziologicky nižší hodnoty neutrofilů. Druhým důležitým úhlem pohledu je to, zda jde o cytopenii v jedné nebo vice krevních řadách. Izolovaná trombocytopenie s petechiemi s dalšími krvácivými projevy nebo bez nich a bez dalších abnormit v krevním obraze je velmi pravděpodobně imunitní (ITP). Izolovaná anemie má mnoho možných příčin, ty běžné příčiny v našich geografických podmínkách jsou dobře známé, avšak u nedostatku železa stejně tak jako u deficitu vitaminu B 12 se mohou vyskytovat další abnormity jak v krevním obraze, tak v biochemických parametrech. Tak například u sideropenie se často vyskytuje lehká neutropenie a trombocytóza, navíc, sideropenická anemie na svém počátku nemusí být mikrocytární. U těžkého deficitu vitaminu B 12 se může vyskytovat neutropenie a trombocytopenie, která může být i těžká (pod /l), stejně tak se u deficitu vitaminu B 12 vyskytuje elevace bilirubinu (až 60 až 70 µmol/l), zejména nepřímého, signalizující inefektivní erytropoézu. U trombocytopenie provázené normo nebo makrocytární anemií a/nebo neutropenií spíše myslíme např. na myelodysplastický syndrom (MDS). Získaná izolovaná lehká neutropenie se vyskytuje častěji u mladších pacientů, je obvykle lehkého stupně a bývá součástí širšího autoimunitního syndromu, který může tímto začínat. Je asymptomatická, ale je třeba vždy vyšetřit další obvyklé příčiny neutropenie. Příznačné je, že tento typ neutropenie se u žen většinou upravuje v období gravidity. U pancytopenie je nejdůležitější její hloubka a doprovodné klinické příznaky. Pacient starší 60 let s cytopenií ve všech řadách, s lehce makrocytární anemií, může trpět MDS. Pacient stejné věkové kategorie s pancytopenií, kde dominuje anemie s vysokým MCV, může mít nedostatek vitamin B 12 (perniciózní anemie PA) nebo nedostatek folátu. U pacienta všech věkových kategorií s pancytopenií a malým počtem nezralých elementů (blastů) v periferní krvi může jít o první projev akutní leukemie nebo MDS. Pokud se u pancytopenického pacienta v nátěru periferní krve objevují nezralé elementy všech řad včetně erytrocytárních normobastů a útržků megakaryocytů, může jít jak o projev pokročilejší myelofibrózy (myeloidní metaplazie ve slezině), tak o tzv. leukoerytroblastický obraz, který provází nádorovou generalizaci do kostní dřeně. Typická vlasatobuněčná leukemie (HCL) se prezentuje také pancytopenií a splenomegalií. Aplastická anemie (AA) je vzácné onemocnění, ale patří samozřejmě do diferenciální diagnózy pancytopenie, v této situaci nezapomínáme také na paroxyzmální noční hemoglobinurii (PNH). Je řada interních onemocnění, která mohou způsobovat (pan)cytopenii. Častou příčinou je hypersplenismus provázející jaterní cirhózu, infekce, zejména virové, přechodnou pancytopenii působí těžká bakteriální infekce. U řady onemocnění s autoimunitní patogenezí se můžeme setkat s různě hlubokou (pan)cytopenií, příkladem je zejména systémový lupus erythematodes (SLE), kde je primárně cytopenie způsobena zkráceným přežíváním krevních elementů vzhledem k tvorbě protilátek proti nim. Z granulomatózních zánětů je to zejména srakoidóza, která ve své agresivnější formě může být spojena s pancytopenií, zejména díky projevům hypersplenismu při významné splenomegalii. Přímý toxický myelosupresivní účinek s deficitem nutrientů pozorujeme u chronického abůzu alkoholu, cytopenie s gelatinózní přestavbou kostní dřeně se vyskytuje u malnutrice, např. spojené s mentální anorexií. Třetím důležitým hlediskem při posuzování nové cytopenie je anamnéza pacienta, zejména farmakologická, ale stejně důležité jsou další složky anamnézy, včetně rodinné a cestovatelské. Kromě známých familiárních dědičných anemií se mohou vyskytovat také familiární trombocytopenie, od nevýznamných až po těžší trombocytopenie/trombocytopatie např. 136 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

139 Nejde o falešnou cytopenii? Monocytopenie nebo postižení více řad? CÍLENÁ VYŠETŘENÍ PŘÍČINA Je klinický stav odpovídající nebo může cytopenii vysvětlovat? anamnéza: vč. FA, RA a geografické anamnézy Obr. 2 Obecný přístup k nově zjištěné cytopenii May-Hegglinova anomálie atd., většinou jsou tato onemocnění odhalena již v dětství. Seznam léků, u nichž byla popsána cytopenie na podkladě dřeňového útlumu, je velmi dlouhý. Obligátně mají tento účinek konvenční cytostatika, ale ten je nasnadě, cytopenii může způsobit také nová imunomodulační a cílená, tzv. biologická léčba. Složitější je situace u pacientů, kteří žádnou takovou léčbu nedostávají. Myelosupresivní účinek závislý na dávce mají některá antbiotika, např. linezolid, klindamycin, kotrimoxazol, ale neočekávaně jej mohou způsobit všechna. Klasickou sekundární aplastickou anemii způsobenou chloramefenikolem již díky omezení užívání tohoto jinak velmi účinného antibiotika vídáme vzácně. (Pan)cytopenii mohou způsobovat systémově podávaná antivirotika, např. (val)ganciclovir. Podání látek z řady antipsychotik může také mít za následek dřeňový útlum, obligátní je agranulocytóza u klozapinu. Neutropenii může způsobovat také metamizol, indikovaný pro svůj analgetický a antipyretický účinek i na hematologických pracovištích. Trombocytopenii s nebezpečnou progresí stávající trombózy může způsobit frakcionovaný heparin i nefrakcionovaný (HIT heparinem indukovaná trombocytopenie). Cestovatelská anamnéza je při posuzování cytopenie v dnešní době velmi důležitá. Nejenom anemií, ale i těžkou pancytopenií s obrazem výrazné dysplazie kostní dřeně se může projevit malárie. Splenomegalie s pancytopenií až obrazem myeloidní metaplazie provází pokročilou systémovou leishmaniózu přenášenou komárem (Chorvatsko, jižní Itálie, severní Afrika atd.), trombocytopenie a krvácení provází těžkou formu horečky dengue, endemicky se vyskytující ve Střední a Jižní Americe a jihovýchodní Asii. Čtvrtým úhlem pohledu je to, zda klinický stav může odpovídat nalezené cytopenii nebo ji může způsobovat. Trombocytopenie a anemie u pacienta po polytraumatu, po náročné operaci, v sepsi, bývá konzumpční v rámci syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC), trombocytopenie a anemie se schistocyty a normálními koagulačními parametry u pacienta s poruchou vědomí je nejspíše způsobena TTP (trombotická trombocytopenická purpura). U pacienta febrilního se spontánní hemoragií a těžkou pancytopenií bychom měli pomýšlet zejména na akutní leukemii nebo aplastickou anemii, urgentní je zejména odlišit akutní promyelocytární leukemií (APL). Naopak u ambulantního pacienta bez závažných příznaků, který přichází s hlubokou makrocytární anemií a lehkou neutropenií a trombocytopenií, spíše primárně pomýšlíme na PA. Z výše uvedeného vyplývá, že základem prvotního vyšetření pacienta s jakoukoliv novou cytopenií je kromě získání anamnestických údajů a klinického vyšetření zejména podrobné mikroskopické vyšetření nátěru periferní krve, a to i v době velmi sofistikovaných analyzátorů krevních elementů. Zhodnocení morfologických abnormit erytrocytů, přítomnost TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

140 schistocytů, nezralých elementů (myelo-, lymfoblastů, promyelocytů s Auerovými tyčemi), přítomnost rouleaux a ověření početních a morfologických abnormit trombocytů patří mezi základní úkoly manuální mikroskopie u nově zjištěné cytopenie. Vyšetření kostní dřeně je poté indikováno již jako cílené vyšetření v případě podezření, že příčina cytopenie může být přímo v kostní dřeni. U zjevné sideropenické anemie není vyšetření kostní dřeně primárně indikováno, stejně jako u některých lehkých sekundárních cytopenií např. u hypersplenismu. Součástí diagnostiky perniciózní anemie je stále cytologické vyšetření kostní dřeně a průkaz přítomnosti oválných megaloblastů a obrovských metamyelocytů. Při podezření na akutní hemoblastózu je vyšetření kostní dřeně absolutně indikováno, také zde většinou k diagnóze postačí prostá aspirace dřeňové krve. U myeloproliferativních onemocnění a většiny maligních lymfoproliferací, u MDS, AA, PNH a nejasných cytopenií je nutné provést trepanobiopsii a posoudit celularitu a architekturu kostní dřeně histologicky. Podle situace je morfologické vyšetření nutné cíleně doplnit dalšími vyšetřeními (průtoková cytometrie, cytogenetika, mol. genetika). Nález v kostní dřeni spolu s dalšími laboratorními a zobrazovacími vyšetřeními většinou nakonec vedou ke stanovení diagnózy i v původně velmi nejasných případech, byť jsme často nuceni používat přístup per exclusionem. V případech, kdy nejsme schopni cytopenii klasifikovat a neprokážeme kvantitativní ani morfologickou abnormitu v kostní dřeni, jedná se o tzv. ICUS (idiopathic cytopenia of undetermined significance), která je indikací k dalšímu sledování a která může přejít v MDS i během několika měsíců. LITERATURA 1. Pascutti MF, Erkelens MN, Nolte MA. Impact of Viral Infections on Hematopoiesis: From Beneficial to Detrimental Effects on Bone Marrow Output. Front Immunol 2016; 7: Marks PW Hematologic manifestations of liver disease. Semin Hematol 2013; 50: Jain A, Naniwadekar M. An etiological reappraisal of pancytopenia largest series reported to date from a single tertiary care teaching hospital. BMC Hematol 2013; 13: Sabel AL, Gaudiani JL, Statland B, Mehler PS Hematological abnormalities in severe anorexia nervosa. Ann Hematol 2013; 92: Wimazal F, Fonatsch C, Thalhammer R, Schwarzinger I, Müllauer L, Sperr WR, Bennett JM, Valent P. Idiopathic cytopenia of undetermined significance (ICUS) versus low risk MDS: the diagnostic interface. Leuk Res 2007; 31: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

141 MOLEKULÁRNÍ GENETIKA PRO KLINIKA E46 SOUČASNÉ GENOMICKÉ METODY JAKO DIAGNOSTICKÝ A STRATIFIKAČNÍ NÁSTROJ Kubričanová Žaliová M., Trka J. CLIP Childhood Leukaemia Investigation Prague, Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod Diagnostika akutních leukemií prochází v posledních několika letech kompletní proměnou. Postupný nástup klasických molekulárně (cyto)genetických metod v polovině devadesátých let 20. století umožnil stratifikaci pacientů do hrubých prognostických skupin (typicky nízkého, středního a vysokého rizika relapsu) a vyčlenil jednotlivé genetické subtypy vhodné k cílené léčbě (jako jsou například akutní leukemie nesoucí fúzní gen BCR/ABL1 a promyelocytární leukemie s fúzí PML/RARA). Od počátku nového tisíciletí proniklo do stratifikačních kritérií rutinně sledování zbytkové nemoci (MRN) pomocí metod založených na kvantitativní PCR (qpcr) a/nebo mnohobarevné průtokové cytometrii (FCM). Přes pokračující optimalizaci stratifikačních algoritmů (typicky rozšiřováním spektra detekovaných aberací: mutací, duplikací, delecí, fúzních genů či zvyšováním citlivosti a specifity detekce MRN) zůstává riziková stratifikace poměrně nepřesná například u dětských ALL absolutní většina relapsů nastává u nejpočetnější skupiny pacientů středního rizika (1, 2). Požadavek na přesnější klasifikaci leukemií, predikci relapsu či rezistence na léčbu se v současnosti propojuje s možností cílené léčby u vybraných geneticky definovaných subtypů. Moderní genomické metody představují změnu diagnostického paradigmatu, protože se nejedná jako dosud o přidávání jednotlivých cílů nebo vylepšování stávajících technologií, ale o rychlý přechod na vysoceobjemové ( high throughput ) metody se zcela odlišnou filozofií analýzy a interpretace výsledků. Moderní genomické metody v diagnostice leukemií Analýza jednonukleotidových polymorfismů (Single Nucleotide Polymorphism Array SNParray) pomocí hybridizace k imobilizovaným sondám na chipu detekuje vysoké množství (desítky tisíc až miliony) jednotlivých jednonukleotidových polymorfismů (SNP) v předem daných a anotovaných pozicích. V praxi tak umožňuje určovat v místě daného SNP jak genotyp, tak pomocí kombinace informace z několika SNP i počet kopií a změnu genotypu daného úseku DNA (delece, amplifikace, ztráty heterozygozity, souhrnně copy number variations CNV). Citlivost metody je limitována počtem a umístěním jednotlivých SNP obecně je možné říct, že detekční limit je 10 % buněk nesoucích variantní alelu ve vzorku a rozsah postižení od desítek kb výše, přičemž oba parametry se vzájemně ovlivňují. Ideálním diagnostickým nástrojem je SNParray pro komplexní identifikaci genetických aberací v celých skupinách prognosticky významných genů příkladem je nově identifikovaný genetický vzorec Ikaros plus definující vysoce rizikovou skupinu dětských pacientů s ALL (3). Nejčastěji zmiňované genomické přístupy jsou ale postaveny na tzv. sekvenování nové generace (NGS), které se správněji, ale méně často označuje také jako masivně paralelní sekvenování (MPS). Tato technologie umožňuje buď přečíst genetickou informaci definovaného úseku genu v mnoha molekulách DNA (tzv. amplikonové sekvenování), nebo přečíst genetickou informaci celého genomu či jeho vybraných částí. Mluvíme pak o celogenomovém sekvenování (whole genome sequencing WGS), případně o celoexomovém (whole exome sequencing WES) či transkriptomovém sekvenování (označovaném nejčastěji jako RNA sequencing RNAseq), které se soustřeďuje jen na přepisované úseky. Detekční citlivost těchto postupů je pak limitována tím, kolik molekul daného vzorku je skutečně osekvenováno mluvíme o hloubce pokrytí (coverage). WES je v současnosti cenově dosažitelnou, technicky proveditelnou a bioinformaticky zvládnutelnou alternativou umožňuje detekovat bodové mutace, varianty, s adekvátní bioinformatickou výbavou i CNV a nepřímo tedy i některé nebalancované translokace. WGS vzhledem k řádově vyššímu množství informací v rozsáhlých nepřepisovaných oblastech zůstává zatím spíše výzkumnou metodou. Výsledky RNAseq jsou pak zajímavou alternativou pokud jsou dobře bioinformaticky zpracovány, dodávají k informaci o přítomnosti varianty i informaci o jejím přepisu do RNA a tím pádem napovídají o skutečném biologickém významu těchto aberací (4). Data z RNAseq jsou také alternativou k expresnímu profilování pomocí hybridizačních metod (tzv. microarray analysis). Během posledních let se na trhu objevila řada komerčních řešení pro tzv. panelové sekvenování. To nabízí jednodušší, omezenou alternativu WES tím, že sekvenuje pouze předem vybrané geny v počtech desítek až malých stovek. Bioinformatická a interpretační TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

142 část postupu se tak usnadní za cenu omezení výstupní informace jen na aberace v genech dosud spojovaných s vyšetřovanou chorobou (typicky dnes u myeloidních malignit). Amplikonové sekvenování nachází uplatnění v detekci malých klonů a subklonálních změn jeho citlivost je ve srovnáním s klasickým (Sanger) sekvenováním daného úseku minimálně o řád vyšší a dosahuje jednotek procent. Vyšší citlivost při detekci bodových mutací limituje sama technologie NGS, její další zvýšení a dosažení citlivosti až 0,01 % teoreticky přináší tzv. error-corrected sequencing (ECS), při kterém jsou jednotlivé molekuly individuálně označovány pomocí unikátních značek (unique molecular identifiers UMI). V současnosti se amplikonové NGS začíná masivně využívat v postupech pro sledování MRN u lymfoidních malignit již více než dvě desítky evropských laboratoří využívají technologii NGS k detekci přestaveb imunoreceptorových genů, které jsou pak použité jako cíle pro kvantifikaci MRN pomocí qpcr. Dalším logickým krokem bude využití NGS i pro samotnou monitoraci MRN (5). Závěr Metody založené na NGS razantně mění diagnostické přístupy u hematologických malignit. Při jejich zavádění do praxe na konkrétním pracovišti je třeba brát v úvahu řadu aspektů. V první řadě vyhodnotit zvažovaný rozsah protokolárně vyžadovaných diagnostických kritérií spolu s vědeckými otázkami, které si chce pracoviště položit. Posoudit svoje bioinformatické, analytické a interpretační možnosti a porovnat je s finančními náklady vyšetření, zpracování, ukládání a interpretace dat. Pohotově dostupné komerční řešení (typu panelového NGS s nízkými náklady na výše zmíněné) může v budoucnu velmi limitovat retrospektivní analýzu souboru pacientů. Provedení WES nebo RNAseq umožní data okamžitě zpracovávat pomocí virtuálních bioinformaticky definovaných panelů pro diagnostiku, současně ponechává celou genomickou informaci pro další zpracování. Podobnou úvahu je třeba provést při zvažování hloubky pokrytí, kdy okamžitá úspora může vést k omezenému výstupu. Riziková stratifikace v moderních protokolech léčby akutních leukemií vyžaduje již nyní kombinaci klasických a genomických technik. U dětských ALL je tak pro 1. detekci genetických prognostických znaků, 2. identifikaci vzorce Ikaros plus, 3. nalezení aktivujících kinázových aberací pro cílenou léčbu a 4. monitoraci MRN v reálném čase ideálním řešením současné využití amplikonového NGS, SNParray, WES a RNAseq. Pokud by došlo k omezení zdrojů či pracovní kapacity, kombinace amplikonového NGS, SNParray a RNAseq by zřejmě byla dostačujícím řešením. Otevřenými otázkami masivního vstupu NGS do diagnostiky hematologických malignit (ale obecně všech dalších geneticky podložených chorob) zůstávají např. pohled regulátorů na otázku ochrany osobních údajů při analýze a sdílení genomických dat a zejména pohled plátců péče na úhrady narůstajícího počtu vyšetření. Podpořeno grantem MŠMT NPU I nr.lo1604. LITERATURA 1. Conter V, Bartram CR, Valsecchi MG, Schrauder A, Panzer-Grumayer R, Moricke A, et al. Molecular response to treatment redefines all prognostic factors in children and adolescents with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: results in 3184 patients of the AIEOP-BFM ALL 2000 study. Blood 2010; 115(16): PubMed PMID: Stary J, Zimmermann M, Campbell M, Castillo L, Dibar E, Donska S, et al. Intensive chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia: results of the randomized intercontinental trial ALL IC-BFM Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2014; 32(3): PubMed PMID: Stanulla M, Dagdan E, Zaliova M, Moricke A, Palmi C, Cazzaniga G, et al. IKZF1(plus) Defines a new minimal residual disease-dependent very- -poor prognostic profile in pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2018; 36(12): PubMed PMID: Kotrova M, Musilova A, Stuchly J, Fiser K, Starkova J, Mejstrikova E, et al. Distinct bilineal leukemia immunophenotypes are not genetically determined. Blood 2016; 128(18): PubMed PMID: Kotrova M, Muzikova K, Mejstrikova E, Novakova M, Bakardjieva- Mihaylova V, Fiser K, et al. The predictive strength of next-generation sequencing MRD detection for relapse compared with current methods in childhood ALL. Blood 2015; 126(8): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

143 E47 PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE NOVÉ GENERACE A HMOTNOSTNÍ CYTOMETRIE V DIAGNOSTICE A SLEDOVÁNÍ REZIDUÁLNÍ NEMOCI Vášková M., Kalina T. CLIP Childhood Leukaemia Investigation Prague, Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod Průtoková cytometrie hraje v hematologické diagnostice nezastupitelnou roli přes dvě dekády a neustálý vývoj dalších technologií její potenciál rychle rozšiřuje. Z klinického úhlu pohledu je její výhodou rychlost zpracování vzorku a následné analýzy, z pohledu laboratorního provozu je to i relativní robustnost hlavně na úrovni zpracování vzorku. Cytometrické přístupy a jejich využití Polychromatická průtoková cytometrie v diagnostice V diagnostickém provozu jsou nyní běžně dostupné přístroje umožňující měřit 8 až 12 znaků namísto původních maximálně 3. Expertní cytometrické laboratoře mají možnost výběru mezi nejnovějšími výzkumnými přístroji, které umožňují polychromatickou cytometrií stanovit až 25 znaků současně. Vývoj nových reagencií, který je podmínkou praktického uplatnění polychromatické cytometrie je součástí rozvoje metody. Samotná možnost měření víceparametrových kombinací metodu významně nezdražuje (asi 100 Kč na vyšetřený znak), cena narůstá s počtem vyšetřených znaků. Zásadní investicí je v případě nejmodernějších cytometrů jejich pořizovací hodnota, která může dosáhnout až 18 mil. Kč. V oboru hematoonkologie je stále klíčová diagnostika hematologických malignit, od které se odvíjí následná léčba. V minulých letech se však cytometrie stala významnou podpůrnou metodou i pro mikroskopickou morfologii v případech selhání kostní dřeně a pro histopatologii v případě lymfomů. V dětském věku je cytometrické vyšetření zásadní pro diagnostiku některých typů primárních imunodeficitů. Právě vývoj polychromatické cytometrie, kdy její schopnost rozlišit atypické (leukemické) buňky stoupá s počtem použitých znaků a kapacita nových přístrojů změřit velké množství buněk v krátkém čase (cca milión za minutu) rozšířil její uplatnění i při hodnocení odpovědi na léčbu. V některých současných léčebných protokolech je cytometrické stanovení hladiny minimální reziduální nemoci ve vybraných časových bodech klíčové pro stratifikaci do rizikových podskupin, a tedy i další postup při terapii. V případě naší laboratoře takto vyšetřujeme pacienty s dětskou akutní lymfoblastickou leukemií. Součástí sledování je kromě kvantifikace reziduálních buněk také exprese znaků cílitelných novými terapeutickými nástroji, jako je blinatumomab. Cytometrické vyšetření osmibarevnými panely může dosáhnout senzitivity srovnatelné s molekulárně genetickým vyšetřením pomocí kvantitativní PCR ( 10 5 ), přičemž dosažení této senzitivity je podmíněno změřením dostatečného počtu buněk (> ) (1). Standardizace metody probíhá nejen u akutní lymfoblastické leukemie (2), ale např. i u mnohočetného myelomu (3). Zavedení mnohoparametrové průtokové cytometrie do diagnostiky a klinického výzkumu také přineslo potřebu rozvoje algoritmických nástrojů pro analýzu takto získaných dat. Klíčovým předpokladem pro algoritmické (částečně automatizované) postupy je vysoká kvalita a porovnatelnost měřených dat, k čemuž je potřebná standardizace. Rozvoji diagnostických cytometrických metod, jejich standardizaci a následnému algoritmickému porovnávání s rozsáhlou databází pacientů se dlouhodobě věnuje konsorcium EuroFlow (4 6). V poslední době se objevují různé algoritmické přístupy pro stanovení MRN (7 9). Se zvyšujícím se počtem znaků měřených současně na úrovni jedné buňky se prohlubuje i úroveň získané biologické informace. Při hodnocení odpovědi na léčbu tak nemusí být jediným výstupem kvantifikace maligních buněk, ale lze se vyjádřit i k jejich funkčnímu stavu. Např. aktivaci kinázových a dalších signalizačních drah lze mapovat pomocí detekce fosforylovaných proteinů v imunofenotypově definovaných subpopulacích buněk. V klasické, i když už polychromatické, průtokové cytometrii stále narážíme na strop, kterým je u konkrétních přístrojů počet laserů, resp. detektorů a překryv emisních spekter používaných fluorescenčních značek. Hmotnostní cytometrie Překonání zmíněných limitů nabídla hmotnostní cytometrie. Tato technologie pracuje s protilátkami konjugovanými s izotopy kovů vzácných zemin, jejichž detekce probíhá na přístroji kombinujícím princip cytometrie a hmotnostní spektrometrie (10). Přístroj využívá hmotnostní spektrometrie s indukčně vázaným plazmatem, kdy prvním krokem je rychlé odpaření analyzované suspenze buněk pomocí vysokoteplotního plazmatu, při kterém vzniká směs jednotlivých atomů. Ta je ionizována a převedena do prostředí vysokého vakua, kde dochází k detekci iontů, které na TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

144 detektor dopadají postupně podle jejich hmotnosti. Detektor přístroje CyTOF2, který používáme na našem pracovišti, umožňuje detekci až 100 znaků. Dostupnost konjugačních značek jich prakticky umožňuje měřit kolem 40. Tuto metodu jsme zapojili do cytometrické analýzy imunofenotypové heterogenity akutních leukemií nejasné linie, lymfoblastických leukemií s přesmykem do monocytární linie, nebo do mapování nemaligní B- a T-lymfopoézy. Tedy tam, kde je měření velkého počtu znaků na úrovni buňky nejen výhodou, ale spíše nezbytností. Hyperspektrální průtoková cytometrie Další novější alternativou k překonávání překryvu emisních spekter, kterou testujeme, je hyperspektrální průtoková cytometrie. Spektrálním cytometr Sony SP6800 využívá excitace třemi lasery a detekcí fluorescence ve 32 detektorech pokrývající kompletní spektrum fluorescence ve vlnových délkách nm. Umožňuje tak odlišit fluorochromy špatně rozeznatelné konvenční cytometrií. Závěr a doporučení Naše zkušenosti s dostupnými technologiemi ukazují, jak klíčové je při volbě metody pro konkrétní aplikace zvážení výhod i limitů. S polychromatickou průtokovou cytometrií již máme dlouhou zkušenost v diagnostickém provozu a právě zkušenost a dobrá technická znalost metody je nezbytná pro správnou interpretaci změřených dat. Dostupnost polychromatické cytometrie je limitována omezenou nabídkou vyoptimalizovaných panelů, v ideálním případě komerčně dostupných ve formě již hotových směsí detekčních protilátek pro konkrétní diagnostické situace. Hmotnostní cytometrie má nesporný potenciál v preklinickém a klinickém výzkumu a její široký záběr současně analyzovatelných znaků umožňuje jejich testování pro zpětné využití v cytometrii průtokové. Tam, kde jsou vysoké nároky na množství měřených buněk i na počet znaků (např. při vývoji panelů pro minimální reziduální nemoc u akutní myeloidní leukemie), je limitem hmotnostní cytometrie nízká rychlost měření. V takovém případě se hyperspektrální cytometrie s možností změření mnoha parametrů v krátkém čase nabízí jako vhodná volba. Očekáváme, že standardizace a zvyšující se dostupnost komerčních řešení povede k dalšímu rozvoji uplatnění cytometrie nejen v diagnostice, ale též v detekci vhodných léčebných cílů cílených léčiv a především v monitorování účinku léčby a v případné stratifikaci pacientů. V klinickém výzkumu bude cytometrie hrát větší roli při popisu změn imunitního systému v průběhu terapie (potransplantační imunitní rekonstituce, CAR-T cells, bispecifické protilátky, specifické inhibitory atd.). Podpořeno MŠMT ČR NPU I nr.lo1604. LITERATURA 1. Theunissen P, Mejstrikova E, Sedek L, et al. Standardized flow cytometry for highly sensitive MRD measurements in B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 2017; 129(3): van Dongen JJM, van der Velden VHJ, Brüggemann M, Orfao A. Minimal residual disease diagnostics in acute lymphoblastic leukemia: need for sensitive, fast, and standardized technologies. Blood 2015; 125(26): Flores-Montero J, Sanoja-Flores L, Paiva B, et al. Next Generation Flow for highly sensitive and standardized detection of minimal residual disease in multiple myeloma. Leukemia 2017; 31(10): Kalina T, Flores-Montero J, van der Velden VHJ, et al. EuroFlow standardization of flow cytometer instrument settings and immunophenotyping protocols. Leukemia 2012; 26(9): van Dongen JJM, Lhermitte L, Böttcher S, et al. EuroFlow antibody panels for standardized n-dimensional flow cytometric immunophenotyping of normal, reactive and malignant leukocytes. Leukemia 2012; 26(9): Lhermitte L, Mejstrikova E, van Der Sluijs-Gelling AJ, et al. Automated database-guided expert-supervised orientation for immunophenotypic diagnosis and classification of acute leukemia. Leukemia 2018; 32(4): DiGiuseppe JA, Tadmor MD, Pe er D. Detection of minimal residual disease in B lymphoblastic leukemia using visne. Cytometry B Clin Cytom 2015; 88(5): Pedreira CE, Costa ES, Almeida J, et al. A probabilistic approach for the evaluation of minimal residual disease by multiparameter flow cytometry in leukemic B-cell chronic lymphoproliferative disorders. Cytometry A 2008; 73A(12): Fišer K, Sieger T, Schumich A, et al. Detection and monitoring of normal and leukemic cell populations with hierarchical clustering of flow cytometry data. Cytometry A 2012; 81(1): Bendall SC, Simonds EF, Qiu P, et al. Single-cell mass cytometry of differential immune and drug responses across a human hematopoietic continuum. Science 2011; 332(6030): TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

145 E48 KLINICKÝ VÝZNAM SLEDOVÁNÍ KLONÁLNÍHO VÝVOJE HEMATOLOGICKÉ MALIGNITY Trbušek M. Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno Úvod Je všeobecně akceptováno, že proces přeměny zdravé buňky na maligní v sobě zahrnuje postupnou akumulaci genetických defektů, které v konečném důsledku poskytnou selektivní výhodu růstu a umožní vznik nádoru. Následně dochází k tzv. klonálnímu vývoji, kdy spolu různé genetické buněčné subklony soutěží o přežití, a to na principech Darwinovské selekce. Tato relativně jednoduchá a přehledná teorie získala v posledním desetiletí výraznou podporu díky zavedení technologie tzv. sekvenování nové generace (NGS), které umožňuje provést genetickou charakterizaci nádorů u dříve nepředstavitelného množství pacientů a s vysokou citlivostí záchytu aberací. Nicméně, relevantní studie také dokladují, že rakovina představuje mnohem složitější proces než jen lineární hromadění stále zhoubnějších genetických defektů (změn). Proto pouhé mechanické sledování genetického vývoje nádoru, bez hlubšího porozumění jeho zákonitostem, může ve výsledku vést k falešné interpretaci výsledků a také značné finanční ztrátě spojené s náročnou technologií NGS. Jedním z ústředních sporných bodů je například odlišení genetických změn skutečně popohánějících vývoj nádoru (tzv. driver mutace) od změn pasivních, které se s vývojem malignity pouze vezou (tzv. passenger mutace) a kterých je v nádorové populaci většina. Rozlišení těchto typů mutací není jednoduché, neboť nemusí nutně souviset s jejich frekvencí výskytu u daného onemocnění ani s jejich proporcí v nádorovém klonu. U hematologických malignit může být důvodem pro hromadění passenger mutací například klonální hematopoéza, tedy disproporční akumulace maturovaných buněk z jedné hematopoetické kmenové buňky. Tato klonální hematopoéza je běžná u starších lidí, může zahrnovat driver i passenger mutace asociované s určitými typy nádorů, ale nemusí nutně rezultovat v maligní proces. Rovněž je důležité zmínit, že vývoj nádorů (včetně hematologických) výrazně determinuje mikroprostředí okolní zdravé tkáně, které jednak na nádorové buňky působí a také jimi může být zpětně ovlivňováno. Protože o této okolní zdravé tkáni nemáme většinou přesnější informace (přinejmenším ne tak rozsáhlé jako o samotných nádorových buňkách), může být interpretace toho, jakou aberace přináší selekční výhodu, v daném kontextu zkreslená. Metody a jejich využití Sledování klonálního vývoje hematologické malignity je součástí klinické praxe již po několik desetiletí, například prostřednictvím cytogenetických analýz, jako je FISH. Technologie NGS mohou cytogenetická vyšetření vhodně doplnit, nikoliv však plně nahradit. Stále platí, že každá metodika ukazuje něco jiného, a interpretace výsledků nemusí být jednoduchá ani při využití základních postulátů onkogeneze, jako je třeba Knudsonova teorie inaktivace tumor-supresorového genu. Sledovat klonální vývoj hematologické malignity je teoreticky možné pomocí všech variant NGS, tedy sekvenování celogenomového (WGS), celoexomového (WES) i cíleného. Často se tyto přístupy i kombinují. Analýzy WGS a WES zachytí díky omezené citlivosti primárně kvalitativní změny, například objevení se nové aberace, nepřítomné v původním nádoru. Takto byl například osvětlen rozdíl mezi pouze progredujícím a transformovaných folikulárním lymfomem. Varianta cíleného sekvenování zaměřeného na konkrétní geny se zdá být pro rutinní účely nejpraktičtější, neboť zaznamená i dílčí posuny ve frekvenci mutovaných alel. Toto sekvenování provedené buď pomocí cílených sond, nebo prostřednictvím PCR amplikonů, poskytuje běžně citlivost 1 10 % mutovaného klonu. Konkrétní vhodná citlivost (cut-off) se může lišit dle typu malignity i sledované aberace. Z našich zkušeností získaných při analýzách mutací pěti vybraných genů u pacientů s CLL se vyjevuje, že citlivost 10 % je zde zřejmě optimální, tj. tvoří hranici klinické významnosti. Ve variantě tzv. ultrahlubokého sekvenování (ultra-deep NGS) je možné detekovat mutantní varianty dokonce až do úrovně cca 0,2 % celkového klonu. Byť je toto číslo na první pohled fascinující, ještě intenzivněji navozuje otázku, co nám takto minoritní mutace vlastně říká. Teoreticky nám může říct mnoho: např., že v nádorové populaci se vyskytuje mutovaný subklon, který bude pravděpodobně rezistentní k plánované léčbě, a může tak být zárodkem budoucího relapsu. Problém však může být v tom, že jen u málokterých mutací si budeme touto budoucí selekcí jistí. Tato selekce nemusí nutně nastat dokonce ani u mutací v kritickém tumor-supresorovém genu TP53, jak ukazují naše aktuální výsledky u pacientů s CLL léčených režimy na bázi chemoimunoterapie. Závěr Obecně je význam klonálního vývoje maligního onemocnění dobře znám již delší dobu. Technologie NGS mají potenciálně inovativní význam při sledování vzniku a progrese hematologických malignit, protože dokážou charakterizovat subtilní změny v genomu TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

146 vznikající postupně v průběhu onemocnění. Klíčová je ovšem kritická interpretace výsledků, která by optimálně měla vycházet z vlastních výzkumných aktivit, které prokážou (příp. alespoň ověří), jak je daná aberace skutečně zhoubná, tj. spojená s progresí onemocnění a/nebo rezistencí na konkrétní typ léčby. Podpořeno projekty AZV A a AZV A. 144 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

147 E49 ÚLOHA NÁDOROVÉHO METABOLIZMU V LEUKEMOGENÉZE, PROGRESII OCHORENIA A LIEČBE SPÔSOBY ŠTÚDIA A MERANIA Starková J. CLIP Childhood Leukaemia Investigation Prague, Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod Pokroky v nových detekčných a sekvenačných technológiách umožnili identifikovať nové genetické mutácie a varianty, ktoré pomáhajú lepšie charakterizovať a stratifikovať pacientov s hematologickými malignitami do prognostických skupín, na základe ktorých sú liečení optimálnou terapiou. Väčšina týchto genetických zmien zodpovedá fenotypovým prejavom nádorových, resp. leukemických buniek. Fenotyp nádorových buniek je charakterizovaný tzv. hallmarks of cancer alebo typickými črtami nádorových buniek. Jednou z týchto čŕt je deregulovaná bioenergetika. Už skoro pred celým storočím bol popísaný Warburgov efekt, na základe ktorého nádorové bunky uprednostňujú ako hlavný bioenergetický proces glykolýzu pred oxidatívnou fosforyláciou (OXPHOS), typickou pre normálne zdravé bunky. Glykolýza je síce menej efektívna pre získanie energie oproti OXPHOS, ale súčasné práce ukazujú, že prežívanie nádorových buniek nie je závislé len na prísune ATP, ale hlavne na prítomnosti intermediátov glykolýzy, ktoré zabezpečujú neustály prísun stavebných kameňov pre syntézu nukleotidov, lipidov, proteínov a tiež zabezpečujú vyvážený redoxný stav. Nádorový metabolizmus je okrem zvýšenej glykolýzy charakteristický deregulovaným príjmom aminokyselín, závislosťou na glutamíne, zvýšenou spotrebou dusíka, oportunistickou interakciou s mikroprostredím atď. Metoda Meranie nádorového metabolizmu umožnili tzv. omics technologie, a to metabolomika a fluxomika. Metabolomika kvantitatívne alebo semi-kvantitatívne hodnotí množstvo metabolitov v testovaných vzorkách. Najbežnejšie je hodnotenie z moči, krvného séra a v súčasnosti je už možné detekovať zastúpenie metabolitov v tkanive a samotných bunkách. Používajú sa dva typy prístupov: detekcia na princípe hmotnostnej spektrometrie a nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR). Hmotnostnú spektrometriu je vhodné použiť pri monitorovaní zastúpenia konkrétne vybraných metabolitov. NMR zasa poskytuje celkový profil metabolitov vo vzorku. Fluxomika sleduje tok metabolitov pomocou radioaktívnych značiek naviazaných napr. na uhlíku alebo dusíku substrátov. Pomocou tzv. Metabolite tracing je sledovaný prenos značiek na jednotlivé intermediáty metabolických procesov (glykolýza, Krebsov cyklus, OXPHOS, syntéza a oxidácia lipidov), na základe čoho je pri následnej analýze možné zostaviť model, ktorý popíše zapojenie jednotlivých metabolických procesov a vzťahy medzi nimi. Ďalším prístupom vo fluxomike je kvantifikácia aktivity metabolických procesov po pridaní substrátov v reálnom čase na živých bunkách. Toto meranie, ktoré prebieha na prístroji Seahorse Analyzer a detekuje okysličenie prostredia (glykolýza) a spotrebu kyslíka (mitochondriálna respirácia), umožňuje identifikovať aktuálne metabolické nastavenie buniek a tiež meria ich schopnosť využívať alternatívne bioenergetické deje v prípade stresových alebo inak limitujúcich podmienkach. Záver Nádorový metabolizmus sa zúčastňuje procesu malígnej transformácie, môže ovplyvňovať priebeh ochorenia a v neposlednej rade liečbu a vznik relapsu. Jedným z hlavných cieľov využitia poznatkov z tejto oblasti je identifikácia a kvantifikácia tzv. onkometabolitov, ktoré korelujú s prežívaním a agresivitou ochorenia (príkladom je 2-hydroxyglutarát, ktorý je nadmerne produkovaný v nádoroch s mutáciou v géne IDH1/2 (isocitrát dehydrogenáza) u akútnej myeloidnej leukémie a glioblastómu alebo fumarát nadmerne produkovaný v nádoroch obličky a pečene s mutovaným génom FH (fumarát hydratáza), nájdenie nových biomarkerov a navrhnutie nových cieľov pre vylepšenie terapie. Bazálny metabolický stav nádorových, resp. leukemických buniek je v porovnaní s ich zdravými proťajškami odlišný, a preto liečba cielená na tieto pozmenené metabolické deje môže mať efektívny a špecifický protinádorový účinok. V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie u hematologických malignít testujúce účinnosť inhibítorov glykolýzy (2-deoxyglukóza a jej deriváty), IDH1/2, oxidácie MK a podávanie arginázy, a to v monoterapii alebo v kombinácii s konvenčnou liečbou. Využitie terapie cielenej na metabolizmus nádorových buniek je tiež testované pri recidíve ochorenia, ktorá vzniká následkom prerastenia rezistentného klonu. Jedným z mechanizmov vzniku rezistencie je účinok konvenčnej cytostatickej terapie na nádorové bunky, ktoré následkom vyvolaného stresu spúšťajú adaptačné mechanizmy, ako je metabolické preprogramovanie. Jedným z príkladov je cytostatikum L-asparagináza podávaná pri liečbe detskej akútnej lymfoblastickej leukémie (ALL) a tiež u dospelých pacientov s non- -Hodgkinovým lymfómom. V našej predchádzajúcej TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

148 práci sme ukázali, že po podaní L-asparaginázy dochádza k metabolickému preprogramovaniu, ktoré aktivuje záchranný mechanizmus buniek v podobe zvýšenej oxidácie mastných kyselín (MK). Po podaní vhodnej cielenej liečby, v tomto prípade inhibítora oxidácie MK sa zvyšuje citlivosť buniek na L-asparaginázu. Takýto záchranný mechanizmus bol tiež popísaný napr. u chronickej lymfoblastickej leukémii po podaní dexametazónu, imatinibu u chronickej myeloidnej leukémii a bortezomibu u mnohopočetného myelómu. Ďalším mechanizmom vzniku rezistentných buniek je selekcia klonu vplyvom terapie s charakteristickou genetickou mutáciou, ktorá má odlišné biologické vlastnosti a rozdielne metabolické nastavenie. Jedným z príkladov je selekcia klonu s mutáciou v géne TP53 (proteín, ktorý mimo iného reguluje aj bioenergetické nastavenie buniek), ktorá bola detekovaná v relapsoch T-ALL. V neposlednej rade je alterovaný metabolizmus spájaný s nežiaducimi účinkami nádorovej liečby. Príkladom je diabetes asociovaný s podávaním glukokortikoidov, hypo-/hyperglykemia, lipidemia a akútna pankreatitída asociovaná s podaním L-asparaginázy a tiež metabolický rozvrat po podaní inhibítorov tyrozín kinázy (imatinib, nilotinib) u myeloidnej leukémie. Mechanizmy, ktoré vedú ku vzniku hematologických malignít, recidíve ochorenia a vzniku vedľajších účinkov, nie je stále dostatočne objasnený. Vhodná metabolomická analýza iste prispeje k vysvetleniu týchto javov a vylepšeniu celkové prežívania pacientov a ich fitnes počas liečby. Podporené MZ ČR AZV NV a institucionální podporou FN Motol , MŠMT ČR NPÚ I LO TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

149 CHRONICKÁ LYMFOCYTÁRNÍ LEUKEMIE A MNOHOČETNÝ MYELOM E50 TERAPIE CHRONICKÉ LYMFOCYTÁRNÍ LEUKEMIE V ROCE 2018 Doubek M. Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno Středoevropský technologický institut MU, Brno Léčba nemocných s chronickou lymfocytární leukemií (CLL) je individuální. Při výběru léčby je nutné přihlížet k věku, komorbiditám i přáním nemocného. Podrobně se léčbě CLL věnují například nová doporučení České skupiny pro chronickou lymfocytární leukemii (ČSCLL) (1). Následující text představuje jen stručné shrnutí této komplikované problematiky. Indikace k léčbě CLL Indikace k léčbě se řídí kritérii IWCLL 2018 (2). K terapii jsou indikováni nemocní s pokročilým onemocněním (stadium III a IV dle Raie nebo stadium C dle Bineta). U nemocných se středně pokročilým onemocněním (Rai I/II či Binet B) by měla být léčba zahájena pouze při průkazu aktivity CLL (známky selhávání kostní dřeně, masivní nebo symptomatická splenomegalie, masivní lymfadenopatie, autoimunitní cytopenie či tzv. B symptomy). Prognostické faktory a léčba CLL Před zahájením léčby je vhodné kromě standardních vyšetření posoudit i prognostické a prediktivní faktory, jelikož onemocnění je klinicky velice variabilní (1). Mezi významné prognostické faktory patří: vyšetření genetických aberací fluorescenční in situ hybridizací (delece 13q, 11q, 17p, trizomie 12), stanovení mutačního stavu genů pro variabilní část těžkého řetězce imunoglobulinu (IGHV) a vyšetření mutace genu TP53. Tyto prognostické faktory mají zásadní vliv na délku období bez léčby, období do progrese a celkové přežití. V současné době je proto před léčbou doporučeno provést vyšetření chromozomálních abnormalit pomocí FISH, zejména deleci 17p a analýzu mutací TP53. V posledních letech byla publikována data poukazující na negativní prognostický a prediktivní význam komplexního karyotypu (definovaného jako 3 a více chromozomových změn), jenž je rovněž stále častěji u nemocných s CLL vyšetřován (3). Léčba 1. linie Léčba 1. linie u nemocných bez významných přidružených onemocnění Na základě výsledků randomizované studie CLL8 je režim FCR (fludarabin, cyklofosfamid, rituximab) považován za hlavní léčebnou možnost u nemocných v dobrém stavu bez závažných přidružených onemocnění a s normální funkcí ledvin (4). V případě delece 17p/ mutace TP53 a nevhodnosti léčby chemoimunoterapií je doporučováno použít ibrutinib (4). Idelalisib v kombinaci s rituximabem je možné použít u nemocných s delecí či mutací TP53 při nevhodnosti jakékoliv jiné léčby. Další léčebnou možností je režim BR (bendamustin, rituximab) či režimy s vysokodávkovanými kortikoidy (1, 4). Léčba 1. linie u nemocných s významnými přidruženými chorobami U nemocných s významnými komorbiditami (např. skóre komorbidit CIRS > 6) či clearancí kreatininu < 70 ml/min, kteří tedy nejsou vhodní k léčbě protokolem FCR v plných dávkách, jsou k dispozici tyto hlavní možnosti: obinutuzumab + chlorambucil, rituximab + chlorambucil, režimy s kortikoidy či režim BR. U nemocných s delecí 17p/mutací TP53 nevhodných k léčbě chemoimunoterapií je vhodné použít ibrutinib. Idelalisib v kombinaci s rituximabem je možné použít u nemocných s delecí či mutací TP53 při nevhodnosti jakékoliv jiné léčby. U těžce komorbidních nemocných, u kterých lze očekávat krátké přežití z důvodu přidružených onemocnění, je cílem léčby ovlivnění symptomů CLL s minimem nežádoucích účinků. Lze využít např. chlorambucil v monoterapii či kortikoterapii (1, 4). Léčba relapsu CLL nebo refrakterní CLL Volba vhodného léčebného režimu je dána mimo jiné odpovědí na předchozí léčbu a délkou jejího trvání. Pacienti s pozdním relapsem po chemoimunoterapii, u nichž léčebná odpověď trvala déle než 2 3 roky, mohou profitovat z opakované aplikace chemoimunoterapie (1, 4). V případě časných relapsů (do 2 let od předešlé léčby), refrakterní choroby či přítomnosti delece 17p/ mutace TP53 je nutné změnit léčebný přístup v a použít cílenou léčbu inhibitory BCR (signalizace B buněčného receptoru) či Bcl-2 (1, 4). TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

150 Hlavní léčebné možnosti představují ibrutinib a idelalisib zasahující do signalizace BCR (1, 4 6). Kromě těchto léků lze použít i inhibitor Bcl-2 venetoklax, který je indikován pro léčbu nemocných s delecí 17p či mutací TP53 po selhání či při nevhodnosti léčby inhibitorem BCR nebo pro léčbu nemocných bez delece či mutace TP53 po selhání chemoimunoterapie a léčby BCR inhibitorem. Venetoklax tedy představuje hlavní možnost po selhání léčby ibrutinibem či idelalisibem. Zcela nově byly publikovány výsledky randomizované studie u nemocných s relapsem či refrakterní CLL, ve které kombinace venetoklaxu s rituximabem dosáhla významně lepších výsledků než režim BR (7). Není však dosud jasné, kde bude místo tohoto režimu v rámci léčebných algoritmů. Dalšími léčebnými možnostmi pro tuto skupinu pacientů jsou režimy BR, FCR nebo režimy s vysokodávanými kortikoidy (1). U relabujících nemocných s delecí 17p nebo mutací TP53 by mělo být i v případě pozdního relapsu zvažováno podání ibrutinibu či idelalisibu (1, 4). Minimální reziduální nemoc (MRN) V odborné literatuře přibývá důkazů o prodloužení přežití bez progrese a celkového přežití u nemocných, u kterých bylo dosaženo negativity MRN (8). Prognostický dopad MRN navíc není závislý na podané léčbě či na jiných rizikových faktorech. Vyšetření MRN v periferní krvi či kostní dřeni by mělo být provedeno metodami s citlivostí minimálně 10 4 (pomocí 4 8barevné průtokové cytometrie, PCR s individuálně připravenými primery či pomocí sekvenování nové generace). Analýzu MRN je vhodné zvážit u nemocných po intenzivní léčbě (např. kombinované fludarabinové režimy, režimy s novými monoklonálními protilátkami, léčba venetoklaxem, alogenní transplantace) (1, 4). Transplantace krvetvorných buněk Alogenní transplantace krvetvorných buněk by měla být včas zvažována u každého nemocného s vysoce rizikovou CLL. Alogenní transplantace má u CLL kurativní potenciál. Část nemocných dosahuje negativity na úrovni MRN a výsledek transplantace není nepříznivě ovlivněn negativními prognostickými faktory. Nové molekuly (inhibitory BCR/Bcl-2) ale mění doporučení pro indikaci a zejména pro načasování alogenní transplantace. Transplantační přístup je upřednostňován u relabující/refrakterní CLL s delecí 17p/mutací TP53 především u mladších pacientů s kvalitním dárcem (1, 9). Transformace CLL (Richterův syndrom RS) U nemocných s RS je indikována léčba shodná s léčbou pro agresivní lymfomy, tzn. chemoimunoterapie využívající rituximab (R-CHOP a další režimy) včetně léčby transplantační (1). Podpůrná léčba Nemocní s CLL mají vysoké riziko infekčních komplikací, které souvisejí jak s defekty imunity v důsledku působení choroby samotné, tak i v důsledku imunosuprese navozené léčbou. U každého nemocného léčeného režimy obsahujícími fludarabin či kortikoidy by měla být zvážena protiinfekční profylaxe (sulfametoxazol + trimetoprim, antivirotika, případně antimykotika). Prevence pneumocystové pneumonie je nutná u všech nemocných na léčbě idelalisibem. Kombinace sulfametoxazol + trimetoprim + antivirotika je povinná u protokolů obsahujících alemtuzumab či vysokodávkované kortikoidy. Při léčbě alemtuzumabem či idelalisibem je dále nutná pravidelná monitorace reaktivace cytomegaloviru (CMV). Při léčbě venetoklaxem je třeba prevence syndromu z rozpadu nádoru. U nemocných s opakovanými bakteriálními infekcemi a sníženou sérovou koncentrací IgG pod 5 g/l by měla být vedle antimikrobiální profylaxe dále individuálně zvážena i substituce parenterálními imunoglobuliny. U pacientů s CLL je rovněž doporučováno i každoroční očkování proti chřipce a pravidelné očkování proti pneumokokům. Léčba intenzivními protokoly, například protokoly obsahujícími fludarabin, je spojena s vysokým rizikem febrilní neutropenie, které lze předcházet pomocí granulocytového kolonie stimulujícího faktoru (G-CSF). Nemocní s CLL mají 2 5krát vyšší riziko vzniku sekundárních malignit. Časté jsou zejména kožní nádory. Proto je vhodné u nemocných s CLL myslet na pravidelný onkologický screening. Poděkování patří kolegům z Interní hematologické a onkologické kliniky FN a MU Brno, kteří se věnují problematice chronické lymfocytární leukemie, a samozřejmě i kolegům spolupracujícím v rámci ČSCLL. Práce byla podpořena grantem AZV A MZ ČR. LITERATURA 1. Doubek M, Špaček M, Pospíšilová Š, a kol. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronické lymfocytární leukemie (CLL) Transfuze a hematologie dnes 2018 (v tisku). 2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment and supportive management of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2018, e-pub ahead of print. 3. Pospíšilová Š, Doubek M. Prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia: When, which and how? Hematology Education: the edu- 148 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

151 cation program for the annual congress of the European Hematology Association 2017; 11(1): Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-updagger. Ann Oncol 2015; 26(Suppl 5): v78 v Byrd JC, Brown JR, O Brien S, et al. Ibrutinib versus ofatumumab in previously treated chronic lymphoid leukemia. N Engl J Med 2014; 371: Furman RR, Sharman JP, Coutre SE, et al. Idelalisib and rituximab in relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2014; 370: Seymour JF, Kipps TJ, Eichhorst B, et al. Venetoclax-Rituximab in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 2018; 378: Bottcher S, Ritgen M, Fischer K, et al. Minimal residual disease quantification is an independent predictor of progression-free and overall survival in chronic lymphocytic leukemia: a multivariate analysis from the randomized GCLLSG CLL8 trial. J Clin Oncol 2012; 30: Dreger P, Schetelig J, Andersen N, et al. Managing high-risk CLL during transition to a new treatment era: stem cell transplantation or novel agents? Blood 2014; 124: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

152 E51 TERAPIE MNOHOČETNÉHO MYELOMU V ROCE 2018 Hájek R. Klinika hematoonkologie LF a FN OU, Ostrava Výchozí poznatky pro léčebné strategie u mnohočetného myelomu Naše stávající léčebné strategie vycházejí z řady vědeckých a praxí ověřených poznatků: 1. existuje řada podtypů mnohočetného myelomu, onemocnění je silně heterogenní. S tím souvisí i různá prognóza nemocných s MM, 2. u většiny nemocných s MM je přítomno již vstupně při stanovení diagnózy více klonů či subklonů nádorových plazmocytů s rozdílnými charakteristikami včetně senzitivity na léčbu, 3. rezistence na daný lék nemusí být absolutní. Rotace, resp. různá dominance klonů mnohočetného myelomu při dalších aktivitách onemocnění je z velké části dána použitou léčbou. Je možné odzkoušet senzitivitu na dříve použité léky, na které byl nemocný dříve rezistentní. 4. dosažení dlouhodobé MRD (minimal residual disease) negativity je nezávislým prognostickým faktorem nezávislým na podané léčbě a současně nově cílem léčby u nově diagnostikovaných nemocných s MM. K dispozici jsou metody (průtoková cytometrie, sekvenování nové generace) umožňující vyhodnocení zbytkového nádorové onemocnění se senzitivitou až 10 6 (7 9). Léčebná strategie u nově diagnostikovaného mnohočetného myelomu (NDMM) První cíl léčebné strategie u NDMM je dosažení maximální léčebné odpovědi Dosažení kompletní remise (CR) bylo vždy prognosticky významným faktorem. Dosažení MRD negativity, zvláště na úrovni citlivosti 10 6, má zásadní vliv na dlouhodobé přežití nezávisle na podané léčbě. K dosažení maximální léčebné odpovědi je doporučeno použít u nemocných vhodných k provedení autologní transplantace intenzivní indukční sekvenční fázi léčby sestávající ze vstupní indukční části, myeloablativní léčby jako druhé části a dostupné konsolidační léčby nejlépe jiným lékem než ve vstupní části jako třetí části indukční fáze léčby. Cílem je dosažení maximálního léčebného účinku, kterým je dnes nejméně CR prokázaná průtokovým cytometrem nebo molekulární remise (7, 8). Není vhodné ukončit léčbu před dosažením výše Tab. 1 Přehled doporučených léčebných režimů u NDMM a RRMM NDMM Indukce Myeloablace Konsolidace Udržovací léčba vhodní k AT VRD, VTD, CVD MEL 200 mg/m 2 1 2krát VRD, VTD, CVD R 10 mg nevhodní k AT RRMM 1. až 2. relaps vhodní k AT nevhodní k AT RRMM 3. relaps VMP, VRD, VTD, CVD, RD, MEL 100 mg/m 2 VRD, VTD, CVD R 10 mg Indukce Myeloablace Konsolidace Udržovací léčba KRD, IRD, VRD, ERD, KD, RD, VTD, CVD, VMP, CTD, MPT KRD, IRD, VRD, ERD, KD, RD, VTD, CVD, VMP, CTD, MPT MEL 200 mg/m 2 1 2krát MEL 100 mg/m 2 Indukce Myeloablace Konsolidace Udržovací léčba stejné režimy jako v 1. až 2. relapsu + POM-D, POM-CD, POM-VD Pano-VD, Daratumumab, Bendamustin-VD/D MEL mg/m 2 AT autologní transplantace; V bortezomib; R lenalidomid; D dexametazon; M/MEL melfalan; T thalidomid; C cyklofosfamid; K karfilzomib; I ixazomib; P prednisolon; E elotuzumab; POM pomalidomid; Pano panobinostat 150 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

153 uvedených milníků nebo pokud není dosaženo plató v poklesu paraproteinu znamenající, že zbytek nádorových buněk v organismu je rezistentních na podávanou léčbu. Zcela zásadní přínos má následná udržovací léčba lenalidomidem, která zjednodušeně dvojnásobně vylepšuje výsledky dosažené intenzivní komplexní předchozí léčbou (měřeno dobou do progrese). Tento vliv je pozorován u všech podskupin nemocných různě senzitivních na vstupní léčbu (6). Pozice vysoko dávkované chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk u NDMM v roce 2018 Vysoko dávkovaná chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk (AT) by měla být součástí primární léčebné strategie u pacienta s nově diagnostikovaným onemocněním ve věku do 70 let či vhodného biologického věku. Optimálním předtransplantačním režimem je melfalan 200 mg/m 2. Opakovaná (tandemová) autologní transplantace může být použita jako konsolidace u nemocných s cílem dosáhnout maximální léčebné odpovědi a dlouhodobého trvání remise. Tandemová autologní transplantace je doporučena i u nemocných s high-risk prognostickým profilem (viz níže). Pacienti starší 70 let v dobrém celkovém stavu mohou být také vhodnými kandidáty pro tento postup s možností využití melfalanu v dávce redukované na 100 mg/m 2 podané jednou nebo 2krát krátce po sobě. Při rozhodnutí o způsobu léčby musí být zvážena všechna možná rizika a přínosy tohoto postupu u konkrétního pacienta (3, 4). Jde o bezpečnou metodu, jejíž TRM (transplant related mortality) se v dobrých centrech (včetně všech českých center) pohybuje dlouhodobě pod 2 %. Výběr nejúčinnějšího léčebného režimu u NDMM Na základě stávajících poznatků a evidence based medicine dat je zřejmé, že kombinace imudomodulační látky s proteasomovým inhibitorem je obecně výhodná z pohledu účinnosti i nežádoucích účinků, a to u nemocných vhodných i nevhodných pro provedení autologní transplantace. Přehled dostupných režimů je uveden v tabulce 1 (5). U nemocných vhodných i nevhodných k provedení autologní transplantace lze v reálném životě režim bortezomib-lenalidomid- -dexametazon považovat za jeden z nejúčinnějších režimů dostupných v současnosti, který by měl být využíván především v primoléčbě (1, 2). Flexibilita v intenzitě léčby je stále více zohledňovaná s ohledem na komplexní stav nemocného. Vždy, když je to možné, je vhodné začínat standardním dávkováním. Nicméně u fragilních nemocných je prokázáno, že příliš intenzivní léčba vede k horším celkovým výsledkům než léčba přiměřené intenzity s menší toxicitou. Doba je velmi dynamická a režimy úspěšné v relapsu onemocnění jsou nyní intenzivně zkoušeny v různých modifikacích u nově diagnostikovaných nemocných s MM, a to nově včetně čtyřkombinací se zařazením monoklonální protilátky anti-cd38. Pokud budou podobně úspěšné jako první z takových režimů (bortezomib-melfalan-prednison plus daratumumab), záhy nahradí stávající standardy, možná s výjimkou režimu RVD, jehož efektivnost i ekonomičnost je mimořádně dobrá (5). Léčebná strategie u relabujícího a refrakterního mnohočetného myelomu (RRMM) První cíl léčebné strategie u RRMM je výběr léčby, na kterou je nemocný senzitivní a dosáhne nejméně parciální remise Volba léčby v relapsu onemocnění obsahuje nové léčebné režimy nebo opakování stejné léčby použité dříve v primoléčbě. Naše reálné možnosti se významně změnily, což souvisí se zařazením šesti nových léků (carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, ixazomib, panobinostat, pomalidomid) do léčby relapsu onemocnění během posledních 5 let. Vedle toho by měl lékař ve výběru zohlednit aktuální možnost zařazení nemocného do klinických studií s další řadou účinných léků (isatuximab, melflufen, selinexor, venetoclax,...). K dispozici je řada možností, jsme schopni velmi účinně zvládnout 5 až 7 progresí onemocnění. Problematiku výběru daného režimu u individuálního nemocného považuje dnes řada hematologů za velmi komplikovaný rozhodovací proces. Lze však jednoduše říct dvě základní pravidla: 1. být flexibilní a najít režim, na který je nemocný citlivý, 2. při volbě léčby je důležité vždy zohlednit preference a individuální potřeby pacienta, neboť každý léčebný režim má své výhody i nevýhody. K výše uvedeným dvěma pravidlům lze dodat, že v 1. až 3. progresi by lékař měl vybírat nejprve co nejúčinnější režim, neboť tím zásadně zpravidla prodlouží dobu do následné progrese. Naopak pokud v této fázi onemocnění nedosáhne parciální remise, je třeba aktivního přístupu a zvážení výměny režimu (5). Pozice vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk u RRMM v roce 2018 Vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk (AT) by měla být vždy součástí léčebné strategie relapsu MM, pokud nebyla provedena z nějakého důvodu v primoléčbě (kontraindikace, nesouhlas nemocného a podobně) u nemocných vhodných pro provedení AT. Retransplantace v relapsu TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

154 u nemocných s MM je možnou efektivní léčebnou strategií, zvláště pokud je použita v kombinaci s reindukcí zahrnující nové cílené léky. Autologní transplantace by měla být vždy zvažována jako možná součást léčebné strategie u RRMM v podobě konsolidace nedostatečné léčebné odpovědi při použití moderních trojkombinací léků (3, 4). Výběr nejúčinnějšího léčebného režimu u RRMM Některé léky mají mimořádně silný protimyelomový efekt a měly by být upřednostněny v kombinaci například při vysoce agresivním rychlém relapsu onemocnění (např. karfilzomib, anti-cd38 protilátka). Přehled dostupných režimů je uveden v tabulce 1. V reálném životě máme k dispozici dnes mimořádně účinný karfilzomib v kombinaci s lenalidomidem a dexametazonem, který je indikován v případě nejméně 1. až 3. relapsu onemocnění. Využití karfilzomibu zaslouží optimalizaci. Intenzita léčby je vysoká (návštěvy k podání léčby 2krát týdně), rovněž je již známá kardiologická toxicita, kterou však nejde předvídat na základě jakéhokoliv vyšetření. Jiný proteasomový inhibitor, ixazomib, je perorální a v kombinaci s lenalidomidem a dexametazonem vytváří účinný, dobře tolerovaný režim s měsíčními návštěvami nemocného u lékaře. Snad nejúčinnější kombinací současnosti je kombinace daratumumabu s lenalidomidem a dexametazonem. Z dat vyplývá, že medián doby do progrese u nemocných s RRMM léčených v 1. až 3. relapsu bude delší než 40 měsíců. Nic takového jsme doposud nezaznamenali ani u léčby NDMM! I druhá monoklonální protilátka, elotuzumab, prokázala v kombinaci s lenalidomidem a dexametazonem zajímavou účinnost. Režim bortezomib-lenalidomid-dexametazon patří mezi účinné režimy i u RRMM (5). Léčebné režimy se základem bortezomib-dexametazon a přidáním dalšího léku (anti-cd38, panobinostat) jsou dobrou volbou zvláště u nemocných refrakterních na léčbu lenalidomidem. Pomalidomid s dexametazonem je jedním z hrazených režimů od 2. relapsu onemocnění. Přidání dalšího léku do trojkombinace (např. bortezomib nebo cyklofosfamid) může významně zvýšit léčebný potenciál režimu, pokud je na něj nemocný senzitivní. Daratumumab v monoterapii je variantou u pokročilých stadií RRMM, nejdříve od 3. relapsu onemocnění. I zde platí, že využití kombinovaného režimu zásadně zvyšuje léčebný potenciál jeho použití (5). Léčebné možnosti u pokročilých onemocnění U výrazně předléčených nemocných platí individuální postup s cílem dlouhodobější kontroly onemocnění. I stabilizace onemocnění na více než 6 měsíců s individuálně upraveným režimem pro nemocného co do dávek, složení a délky podávaní, lze považovat u nemocných v 7. a dalším relapsu za léčebný úspěch. Neexistují randomizované klinické studie, jejichž výsledky by vedly ke stanovení jasných pravidel léčby u pokročilých onemocnění. Lékař by měl vybrat z dostupných možností po dohodě s nemocným optimální dostupnou léčbu. I minimální paliativní léčba perorálním cyklofosfamidem s prednisonem může přechodně stabilizovat onemocnění. Lékaři by měli vždy ověřit aktuální dostupnost klinické studie v České republice nebo dostupnost tzv. pacientských firemních lékových programů. Zařazení nemocného může prodloužit významně celkové přežití i v této fázi onemocnění (5). Doporučení pro léčbu vysoce prognosticky rizikové skupiny ( high-risk ) nemocných s mnohočetným myelomem Poprvé se objevují v roce 2018 jednoduchá doporučení pro tuto skupinu nemocných (pro definici high- -risk je nutná přítomnost jedné z translokací t(4;14) a t(14;16), del(17p) a případně zisku (1q21); Ultra-highrisk skupinu identifikují komplexní změny karyotypu). U high-risk podskupiny nemocných s MM by neměly být používány dvojkombinace léků, naopak by měly být použity nejméně nejúčinnější dostupné trojkombinace. Toto platí jak pro NDMM, tak pro RRMM. V primoléčbě při přítomnosti t(4;14) by měl být součástí léčebné strategie bortezomib a v indikovaných případech tandemová autologní transplantace (5, 10). Ekonomické a racionální používání léků Naše doporučení v roce 2009, 2012 a 2018 měla a mají zabudovaný přísný racionální aspekt, který výrazně ekonomizuje léčbu. V relapsu onemocnění se poprvé v hematoonkologii používají velmi účinné kombinace se dvěma drahými léky, které významně zvyšují náklady na léčbu. U MM nemáme k dispozici biomarkery, s jejichž použitím bychom dokázali dopředu určit nemocné, u kterých daná léčba bude účinná. Na druhou stranu nemocní dosahující dobré léčebné účinnosti v relapsu onemocnění mají významně delší dobu do progrese a celkové přežití oproti nemocným s minimální léčebnou odpovědi nebo stabilním onemocněním. Proto považujeme za jedno z možných řešení ekonomizujících léčbu využívat testování léčebné účinnosti pomocí vstupních dvou cyklů léčby v rámci risk-sharing programů (programů sdíleného rizika) ve spolupráci plátců zdravotní péče s farmaceutickými firmami a následně hradit léčbu z rozpočtu jen u nemocných, u nichž bude po dvou cyklech léčby evidentní, že nemoc není rezistentní na léčbu (změna trendu vývoje 152 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

155 paraproteinu ve smyslu nejméně zastavení nárůstu). Toto je názor expertů při reflexi stoupajících nákladů v hematoonkologii a nemůže být odborným doporučením. Jde o nástroj, který by ekonomizoval léčbu zvláště u pozdních relapsů nemocnění a vyžaduje koordinaci nad rámec těchto doporučení (5). Podrobnější popis léčebných možností naleznete ve stávající platné verzi Guidelines 2018 a následných aktualizacích. Jsou ke stažení na (sekce mnohočetný myelom/guidelines/aktuální protokoly). LITERATURA 1. Attal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, et al. Study IFM. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone with transplantation for myeloma. N Engl J Med 2017; 376: Durie BG, Hoering A, Abidi MH, et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): a randomised, open- -label, phase 3 trial. Lancet 2017; 389: Gay F, Engelhardt M, Terpos E, et al. From transplant to novel cellular therapies in multiple myeloma: EMN guidelines and future perspectives. Haematologica 2018; 103: Giralt S, Garderet L, Durie B, et al. American Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of Blood and Marrow Transplantation, Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, and International Myeloma Working Group Consensus Conference on Salvage Hematopoietic Cell Transplantation in Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant 2015; 21: Hájek R, Maisnar V, Krejčí M, a kol. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu. Doporučení vypracované Českou myelomovou skupinou, Myelomovou sekcí České hematologické společnosti a Slovenskou myelomovou společností pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu. Transfuze a hematologie dnes 2018; Holstein SA, Jung SH, Richardson PG, et al. Updated analysis of CALGB (Alliance) assessing lenalidomide versus placebo maintenance after single autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Haematol 2017; 4: e431 e Munshi NC, Avet-Loiseau H, Rawstron AC, et al. Association of minimal residual disease with superior survival outcomes in patients with multiple myeloma: a meta-analysis. JAMA Oncol 2017; 3: Paiva B, van Dongen JJ, Orfao A. New criteria for response assessment: role of minimal residual disease in multiple myeloma. Blood 2015; 125: Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised international staging system for multiple myeloma: a Rreport from International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015; 33: Sonneveld P, Avet-Loiseau H, Lonial S, et al. Treatment of multiple myeloma with high-risk cytogenetics: a consensus of the International Myeloma Working Group. Blood 2016; 127: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

156 E52 NOVÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY MNOHOČETNÉHO MYELOMU Radocha J. IV. interní hematologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové Úvod Mnohočetný myelom (MM) je druhá nejčastější hematologická malignita. Reprezentuje zhruba 10 % hematologických malignit a 1 % všech zhoubných tumorů vůbec. Současně je zodpovědný za asi 2 % úmrtí na maligní onemocnění. Podle údajů americké společnosti pro rakovinu je v USA diagnostikováno asi nových případů ročně. V České republice jsou data incidence vzhledem k počtu obyvatel podobná, tedy odpovídající incidenci asi 3 případy na obyvatel ročně. Jde o chorobu staršího věku s mediánem doby výskytu v 6. decenniu, nejsou však výjimkou pacienti mladší 50 let. Výskyt choroby pod 40 let věku je velmi vzácný. Mírně převažují muži nad ženami, a to v poměru zhruba 1,1 : 1. Mnohočetný myelom je současně klinicky heterogenní onemocnění s velmi variabilním celkovým přežitím pacientů od několika měsíců a po desítky let. Značná část této heterogenity je připisovaná genomickým změnám, které se odehrávají v průběhu celého života myelomové buňky. Nutnost existence prognostických parametrů u takto heterogenního onemocnění je nevyhnutelná. Prognostické ukazatele, které se v současné době rutinně klinicky používají, lze obecně rozdělit na parametry dané onemocněním, parametry dané stavem pacienta, léčebnou odpověď pacienta a také moderní zobrazovací vyšetření. Genetické změny MM s prognostickým dopadem Translokace genů IgH lokalizované na 14. chromozomu jsou jednou z časných onkogenních událostí. Jde o tři hlavní skupiny genů kódujících cyklin D, MAF geny a geny MMSET/FGFR3. Translokace kódující cyklin obvykle samy o sobě spouštšjí dysregulaci v expresi cyklinu a tím deregulují kontrolu buněčného cyklu, MAF geny deregulují transkripční faktory kontrolující CCND2 (cyklin D2) a expresi celé řady dalších faktorů, např. adhezivních molekul plazmatických buněk k mikroprostředí kostní dřeně. Jednou z dobře prozkoumaných podskupin těchto genů je translokace t(4; 14), která aktivuje FGFR3 a tím spouští onkogenní kaskádu. Hyperdiploidní typ myelomu (tedy takový, který obsahuje zpravidla 48 až 75 chromozomů s mnohočetnými trizomiemi 3, 5, 7, 9, 11, 15 a 21) je jen v 10 % spojen se současnou expresí genů při translokacích zmíněných výše. Na druhou stranu non-hyperdiploidní typy mají tyto přestavby přítomny asi v 70 % případů. Kromě faktu, že hyperdiploidita je velmi často u myelomu přítomna, obecně platí, že hyperdiploidní typy myelomu mají o něco lepší prognózu než typy non- -hyperdiploidní. Další velmi významnou genetickou změnou je delece v oblasti 17p, a tedy vyřazení genu pro p53. Toto je prakticky univerzální nepříznivý prognostický faktor obecně platný pro celou řadu onkologických onemocnění a patří častěji k pozdním událostem (u nově diagnostikovaných MM se vyskytuje zhruba u 5 % z nich). Gain na chromozomu 1q21 je poslední důležitou abnormalitou a negativním prognostickým významem, je pravděpodobně známkou nestability genomu. Na chromozomu 1q je lokalizováno několik desítek genů, které se účastní regulace buněčného cyklu. Prognostické nástroje MM na bázi genetických odchylek V roce 2014 byl IMWG (International Myeloma Working Group) doporučen nový stratifikační systém založený na původních kritériích indexu ISS (International staging system) z roku 2005 a cytoge- Tab. 1 Přehled častých genetických odchylek u MM a jejich význam Typ Postižené geny Procento pacientů Prognostický význam trizomie chromozomů nejčastější 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, spíše příznivý t(11; 14) CCND1 20 neutrální t(4; 14) FGFR-3 a MMSET 15 nepříznivý t(14; 16) C-MAF 4 nepříznivý t(14; 20) MAFB 1 nepříznivý monozomie 14 4,5 neutrální 1q21 gain CKS1B 40 nepříznivý del 17p p53 7 nepříznivý normální N/A 3 neutrální 154 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

157 netickém profilu pacientů. Tímto IMWG systémem jsou pacienti stratifikovaní jako nízké riziko (ISS I/II a absence t(4; 14), del(17p) and 1q21 a věk < 55 let), intermediární riziko (ani nízké, ani vysoké riziko) nebo vysoké riziko (ISS II/III a t(4; 14) nebo del(17p)). Tento systém nezískal větší popularitu. V roce 2015 byla vydaná revize systému ISS (R-ISS), která zahrnula chromozomové změny pomocí interfázní in situ hybridizace a hladinu sérové laktát dehydrogenázy (LDH). R-ISS kategorizuje pacienty jako Stage I (ISS I a standardní chromozomové abnormality a normální LDH), Stage II (ani Stage I ani Stage III), nebo Stage III (ISS III a buď vysoce rizikové chromozomové abnormality [del(17p) a/nebo t(4; 14) a/nebo t(14; 16)] nebo vysoké LDH). V původní práci Palumba et al. byl v jednotlivých kategoriích dosaženo pětileté přežití 82 % při R-ISS I, 62 % při R-ISS II a 40 % při R-ISS III. Ačkoliv žádný z těchto systémů není zcela univerzálně používaný, R-ISS lze v současné době považovat za standard v hodnocení prognózy nemocných. Reziduální choroba jako významný prognostický nástroj u MM Naše schopnost dosahovat stále hlubší remise MM nepochybně souvisí s rozvojem léčebných možností MM. Ruku v ruce s tím je však nutné hledat dostatečně citlivá vyšetření, která by nám mohla zbytkovou chorobu (MRD) objasnit. Z tohoto důvodu zaznamenala flowcytometrie u MM v posledních několika letech dramatický rozmach. Vzhledem k zavedení nutnosti stanovení klonality plazmatických buněk v kostní dřeni se začalo intenzivně pracovat na podrobné imunofenotypové charakteristice plazmocytů. S rozvojem metodik multiparametrické cytometrie lze s větší senzitivitou stanovit minimální reziduální chorobu ve dřeni pacientů. Nyní ideálně tedy osmimibarevná flowcytometrie dosahuje senzitivit detekce plazmocytů 10 5 až ideálně MRD se stala jedním ze zásadních parametrů při hodnocení úspěšnosti terapie a flowcytometrické vyšetření standardem k jejímu hodnocení. V současné době napříč všemi klinickými studiemi pacienti, kteří dosáhli flow negativní MRD měli uniformě lepší prognózu než pacienti, kteří měli MRD přítomnou. Díky technickým překážkám (zejména s důrazem na kvalitu vzorku kostní dřeně) je dnes tedy nejčastěji používaným prahem detekční limit Pacienti se setrvalou MRD negativitou se pak těší nejdelšímu přežití. Pro příklad ve studii IFM2009 byla prodloužena jak doba do progrese, tak celkové přežití pacientů s dosaženou flow MRD- (HR 0,3 pro PFS a 0,34 pro OS). I v analýze španělské skupiny PETHEMA jsou vytipováni pacienti s určitým vstupním fenotypovým profilem, kteří pokud dosáhnou flow MRD- dosahují medián PFS 12 let a 10leté přežití 94%. Moderní zobrazovací metody a jejich význam S rozvojem diagnostických metod se pozvolna rozšiřují i jejich indikace. Nejmodernější zobrazovací metoda v onkologii, tedy pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie (PET/CT), si nachází své místo i v diagnostice a sledování pacientů s MM. Recentní publikace ukazují jak prognostický význam PET pozitivních ložisek v rámci iniciální diagnostiky, tak především význam suprese aktivity PET avidních ložisek v průběhu terapie. Skupina pod vedením Barta Barlogieho poukázala na prognostický význam časné suprese aktivity na PET (v horizontu dnů). Regrese PET aktivity po terapii se pravděpodobně stane do budoucna standardní součástí hodnocení reziduální choroby. PET pozitivní pacienti po léčbě mají obecně kratší dobu do progrese oproti pacientům PET negativním. Situace je obdobná jako v případě imunofenotypizačních metod. PET je ovšem zatížen v současné době řadou problémů. Největším z nich se zdá být nedostatek standardizace hodnocení aktivity na PET, které znesnadňuje hodnocení multicentrických analýz. Dokud nedojde k jednoznačnější definici negativity MM na PET, bude vždy potřeba interpretovat nálezy z PET s opatrností. Potenciální nové prognostické faktory Na poli prognostických parametrů MM probíhá i v současné době intenzivní výzkum. Jsou především hledané zástupné parametry pro dřeňovou MRD ve formě vzorků periferní krve tak, aby pacient nemusel podstupovat opakované odběry kostní dřeně. Probíhající výzkum se zaměřuje na více oblastí, především o význam cirkulujících mikrorna (mirna) a poté tzv. cell free DNA. mirna jsou krátké nekódující řetězce RNA, které byly identifikovány v krvi pacientů s mnoha různými onemocněními jako potenciální diagnostické i prognostické parametry včetně MM, kdy např. mir- 744 může napomoci napovědět prognózu nemocných s MM. V případě cell free DNA (tedy DNA vyplavená do periferní krve) je situace technicky poměrně komplikovaná a rutinní využití této metody je spíše otázkou budoucnosti. LITERATURA 1. Attal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, Leleu X, Caillot D, Escoffre M, et al. Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone with Transplantation for Myeloma. N Engl J Med 2017; 376(14): doi: / NEJMoa TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

158 2. Bustoros M, Mouhieddine TH, Detappe A, Ghobrial IM. Established and Novel Prognostic Biomarkers in Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2017; 37: doi: /EDBK_ Cavo M, Terpos E, Nanni C, Moreau P, Lentzsch S, Zweegman S, et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis and management of multiple myeloma and other plasma cell disorders: a consensus statement by the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol 2017; 18(4): e206 e217. doi: /S (17) Jelinek T, Bezdekova R, Zatopkova M, Burgos L, Simicek M, Sevcikova T, et al. Current applications of multiparameter flow cytometry in plasma cell disorders. Blood Cancer J 2017; 7(10): e617. doi: / bcj Kubiczkova L, Kryukov F, Slaby O, Dementyeva E, Jarkovsky J, Nekvindova J, et al. Circulating serum micrornas as novel diagnostic and prognostic biomarkers for multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance. Haematologica 2014; 99(3): doi: /haematol Epub 2013 Nov Lahuerta JJ, Paiva B, Vidriales MB, Cordón L, Cedena MT, Puig N, et al. Depth of response in multiple myeloma: A pooled analysis of three PETHEMA/GEM clinical trials. J Clin Oncol 2017; 35(25): doi: /JCO Morgan GJ, Walker BA, Davies FE. The genetic architecture of multiple myeloma. Nat Rev Cancer 2012; 12(5): doi: /nrc Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, Lokhorst HM, Goldschmidt H, Rosinol L, et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015; 33(26): doi: /JCO Epub 2015 Aug Szalat R, Avet-Loiseau H, Munshi NC. Gene Expression Profiles in Myeloma: Ready for the Real World? Clin Cancer Res 2016; 22(22): doi: / CCR Usmani SZ, Mitchell A, Waheed S, Crowley J, Hoering A, Petty N, et al. Prognostic implications of serial 18-fluoro-deoxyglucose emission tomography in multiple myeloma treated with total therapy 3. Blood 2013; 121(10): doi: /blood Epub 2013 Jan TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

159 E53 VÝZNAM BIOMARKERŮ PŘI VOLBĚ TERAPIE NEMOCNÝCH S CHRONICKOU LYMFOCYTÁRNÍ LEUKEMIÍ Papajík T., Kriegová E. Hemato-onkologická klinika a Ústav lékařské imunologie LF UP a FN, Olomouc Chronická lymfocytární leukemie (CLL) je charakterizovaná značnou biologickou heterogenitou, která se odráží v klinické různorodosti průběhu choroby u jednotlivých pacientů. Moderní metody výzkumu genomu leukemických buněk odhalily v posledních 20 letech řadu změn, které pomohly pochopit patogenezi onemocnění, jeho klinické chování a ve svém důsledku vedly k vývoji nových a cílených léčebných modalit, které v současné době zásadně mění terapeutické algoritmy a prognózu nemocných. Ukazuje se, že právě výskyt a distribuce strukturních variant a mutací v tzv. CLL-driver genech při diagnóze choroby a jejich akumulace v průběhu vývoje onemocnění má klíčový dopad na prognózu nemocných. Nicméně jen několik genů bývá mutovaných u více než 5 % všech pacientů, ostatní mutace se vyskytují u významně nižšího počtu nemocných. Na druhé straně je možné konstatovat, že klíčové genetické změny se týkají jen určitého limitovaného počtu funkčních drah, které ovlivňují zásadní děje v nádorové buňce, resp. v jejím vztahu k nádorovému mikroprostředí. V čem nám může stanovení klíčových biomarkerů v současné době pomoci? a) Při diagnóze onemocnění lze s vysokou mírou pravděpodobnosti předpovědět, zda onemocnění bude mít indolentní průběh, či se naopak bude chovat agresivněji a v čase progredovat. Takto můžeme predikovat čas do zahájení protinádorové terapie a přizpůsobit tomu frekvenci laboratorních a klinických kontrol nemocného. Tento faktor je důležitý také stran podání informace pacientovi o charakteru a pravděpodobném vývoji jeho choroby. b) Vysoce rizikové nemocné, kteří nesplňují současná kritéria aktivity onemocnění dle iwcll, a nevyžadují tudíž zahájení léčby, můžeme zařadit do probíhajících studií zkoumajících otázku vlivu časnějšího zahájení moderní cílené terapie na prognózu onemocnění. c) Díky zhodnocení významných biomarkerů v době před zahájením iniciální protinádorové terapie můžeme se značnou mírou pravděpodobnosti určit, zda onemocnění bude citlivé k současné standardní imunochemoterapii, či zda na tuto léčbu bude reagovat neochotně či k ní bude refrakterní. To by mělo u definovaných skupin pacientů vést k výběru nových léčebných postupů tak, aby byla maximalizována efektivita léčby a minimalizována její toxicita, a v důsledku toho došlo k prodloužení celkového přežití nemocných (OS). d) U relabovaných a refrakterních pacientů již dnes prognostické a prediktivní biomarkery slouží v rutinní klinické praxi k výběru terapie novými molekulami a brzy budou také definovat nemocné vhodné k léčbě kombinacemi těchto léků. e) Nové biomarkery mohou také předpovědět neúčinnost či nízkou účinnost terapie novými molekulami nebo predikovat vývoj onemocnění v agresivnější formu (Richterova transformace). f) Zhodnocení kvality a hloubky léčebné odpovědi (stanovení minimální zbytkové choroby MRD) koreluje s trváním léčebné odpovědi a v řadě případů i s OS, u některých nových typů terapie pak s možností léčbu přerušit a nasadit v případě relapsu a progrese nádorového klonu. Jaké prediktivní a prognostické biomarkery lze v současné době považovat za klíčové a využít je v klinické praxi při volbě terapie nemocných s CLL? a) Mutační stav genu pro těžké řetězce imunoglobulinů (IGHV). Přítomnost somatických hypermutací IGHV neboli mutační stav IGHV dokáže do určité míry rozdělit CLL na dva základní podtypy onemocnění. Leukemické buňky s mutovaným IGHV (rozdíl > 2 % oproti zárodečné nukleotidové sekvenci) charakterizují chorobu s výskytem příznivých genetických změn, časným stadiem a malou nádorovou masou, klinicky stabilním, resp. indolentním průběhem, dobrou reakcí na imunochemoterapii a dlouhým OS (> 20 let). Naproti tomu klon CLL s nemutovaným IGHV má tendenci akumulovat nepříznivé genetické změny, chovat se výrazně agresivněji a významně hůře reagovat na současnou standardní imunochemoterapii s dosažením menšího počtu léčebných odpovědí, respektive jejich kratším trváním. S tím je spojen i postupný klonální vývoj choroby a znatelně kratší OS (< 8 let). Mutační stav IGHV jako základní nezávislý prognostický biomarker CLL bude v blízké budoucnosti hrát stále významnější roli ve výběru iniciální léčby choroby s ohledem na nové léky, které mohou významně snížit negativní prognostickou roli nemutovaného stavu IGHV. b) Delece krátkých ramen chromozomu 17 a/nebo mutace genu TP53. V době diagnózy choroby se inaktivace genu TP53 (daná delecí 17p a/nebo mutací genu TP53) vyskytuje až u 10 % jedinců, v době relapsu či progrese choroby u % pacientů a v terminální fázi onemocnění či u Richterovy transformace až u % nemocných. Inaktivace TP53 je dnes bezesporu nejvý- TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

160 znamnějším a nejsilnějším prediktivním a zároveň prognostickým markerem u CLL. Díky inaktivaci TP53 nedochází k apoptóze buněk po podání chemoterapie, což dokládá velmi nízký počet a zároveň malá hloubka léčebných odpovědí na všechny typy současné chemoterapie kombinované s podání anti-cd20 protilátek (FCR, BR, G-CLB aj.). Výsledkem uvedené léčby je také ve většině případů selekce agresivních subklonů choroby nesoucích tento defekt a klonální vývoj, který vede k fatální progresi onemocnění (OS 3 5 let). Nález delece 17p (FISH) nebo mutace TP53 (NGS) je dnes jednoznačnou indikací k podání nových typů léků kinázových inhibitorů BCR signalizace (BCRi) či inhibitoru BCL2 proteinu (BCL2i). I přes jejich efektivitu je patrné, že zvláště relabovaní nemocní s inaktivací TP53 mají při monoterapii těmito molekulami prognózu horší než jedinci s funkční dráhou TP53. Zřejmě až kombinace BCRi, BCL2i a monoklonálních protilátek nové generace může vést k ještě dramatičtějšímu zlepšení prognózy těchto vysoce rizikových nemocných. c) Delece dlouhých ramen chromozomu 11 a/nebo mutace genů ATM a BIRC3. Delece 11q22 23 zahrnuje geny ATM a BIRC3 a vyskytuje se u téměř 10 % pacientů při diagnóze choroby, před zahájením iniciální terapie pak až u 20 %. Mutace reziduální alely ATM se vyskytuje až u 36 % pacientů a mutace BIRC3 u dalších 5 % pacientů. Pacienti s delecí 11q mají většinou pokročilé stadium choroby s nápadnou lymfadenomegalií a interval do nutnosti zahájení terapie je obvykle kratší než u většiny ostatních podtypů CLL. Intenzivní imunochemoterapie (FCR) zlepšila prognózu nemocných, ostatní léčebné režimy (BR, R-CLB) mají účinnost významně nižší. Medián OS při léčbě imunochemoterapií se pohybuje kolem 8 let, přítomnost mutace ATM a BIRC3 OS dále snižují. BCRi a BCL2i mají u této skupiny nemocných velmi dobrou efektivitu, a zejména relabovaní pacienti s těmito genetickými změnami jsou kandidáty léčby těmito molekulami. d) Mutace genů NOTCH1 a SF3B1. Gen NOTCH1 bývá mutován u 4 11 % nemocných s CLL a jeho výskyt je často asociován s trizomií chromozomu 12. Imunochemoterapie s použitím rituximabu nezlepšuje prognózu nemocných s mutací NOTCH1, z části díky nižší expresi CD20 antigenu na povrchu buněk nádorového klonu. Pacienti s touto mutací mají větší pravděpodobnost Richterovy transformace choroby, kde tuto změnu nacházíme až u 30 % případů. Mutace genu SF3B1 se vyskytuje u 10 % neléčených pacientů s CLL a stejně jako u mutace NOTCH1 se její výskyt významně zvyšuje u relabujících a refrakterních pacientů. Přítomnost mutace NOTCH1 či SF3B1 je spojena s horší prognózou nemocných léčených imunochemoterapií, OS je srovnatelné s přežitím nemocných s delecí 11q, indikace nových léků u relabovaných nemocných může zlepšit jejich prognózu. e) Komplexní změny karyotypu. Tři a více genetických změn v jednom nádorovém klonu CLL charakterizuje komplexní karyotyp. Ten je často spojen s výskytem delecí 17p a 11q, mutacemi TP53, nemutovaným IGHV a ostatními rizikovými genetickými změnami a predikuje vysoce nepříznivou prognózu jak při imunochemoterapii, tak při monoterapii novými BCRi. f) Mutace v dráze B-buněčného receptoru a mutace proteinů BCL2 rodiny. Mutace v dráze BCR, zejména mutace BTK a PLCG2, jsou prediktorem rezistence k léčbě ibrutinibem a vyskytují se i více než rok před selháním léčby tímto BCRi, vzácněji i před jejím zahájením. Stejně tak byly odhaleny mutace rodiny BCL2 proteinů, které mohou být prediktorem rezistence k léčbě BCL2i. Význam časné detekce těchto změn pro klinickou praxi je předmětem současného výzkumu. g) Dosažení MRD negativity. Dosažení kompletní remise choroby a zejména MRD negativity je spojeno s významně lepší prognózou a OS v éře imunochemoterapie. Prognostický význam dosažení MRD při léčbě BCRi jednoznačný není, při léčbě BCL2i, resp. kombinaci venetoklaxu s rituximabem se jeví jako významný prediktor léčebné efektivity. Závěrem je možné konstatovat, že rozšiřující se paleta léčebných možností a důraz na výběr účinné a minimálně toxické léčby u konkrétního nemocného výrazně akcentuje význam stanovení prediktivních a prognostických biomarkerů u většiny pacientů s CLL. Podpořeno grantem MZ ČR VES A. LITERATURA 1. Rossi D, Gerber B, Stüssi G. Predictive and prognostic biomarkers in the era of new targeted therapies for chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma. 2017; 58: Ghamlouch H, Nguyen-Khac F, Bernard OA. Chronic lymphocytic leukaemia genomics and the precision medicine era. Br J Haematol 2017; 178: Amaya-Chanaga CI, Rassenti LZ. Biomarkers in chronic lymphocytic leukemia: Clinical applications and prognostic markers. Best Pract Res Clin Haematol 2016; 29: Parikh SA, Shanafelt TD. Prognostic factors and risk stratification in chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 2016; 43: Eichhorst B, Hallek M. Prognostication of chronic lymphocytic leukemia in the era of new agents. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016; 2016: Gaidano G, Rossi D. The mutational landscape of chronic lymphocytic leukemia and its impact on prognosis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017; 2017: TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

161 REJSTŘÍK AUTORŮ REJSTŘÍK AUTORŮ B Balík M. 97 Barrett J. 98 Bátorová A. 72 Belada D. 111, 113 Benešová K. 111 Blatný J. 67 Brabec P. 5 Brzežková R. 30 Buliková A. 19 C Campr V. 111 Cetkovský P. 101 Č Červinek L. 14 D Desai A. V. 40 Dobrota D. 24 Dobrotová M. 24 Doubek M. 9, 147 Dulíček P. 118 Duras J. 111 Dušek L. 5 Dyr J. E. 16 G Gašová Z. 55 Griffo Y. 39 Gumulec J. 124 H Hájek R. 150 Hamouzová J. 111 Hluší A. 133 Hollý P. 24 Ch Chlíbek R. 93 I Ivanková J. 24 J Jäger U. 110 Janíková A. 111 Jarkovský J. 5 Jonášová A. 85 K Kalina T. 141 Klener P. 111, 116 Kopecký O. 41 Kouba M. 41 Kozák T. 88, 136 Krejčí D. 5 Krejčí M. 104 Kriegová E. 156 Kubisz P. 24 Kubričanová Žaliová M. 139 Kudrnová Z. 30 Kvasnička J. 30, 77 Kvasnička T. 30 Kvasničková P. 30 L Lasabová Z. 24 Lysák D. 107 M Malý M. 97 Masopust J. 62 Mayer J. 78, 104, 111 Mociková H. 111 Morris K. 31 Mužík J. 5 P Papajík T. 156 Pavlík T. 5 Penka M. 64 Pirnos J. 111 Písačka M. 59 Pospíšilová D. 12 Procházka V. 111 Pytlík R. 111 R Radocha J. 154 Röllig Ch. 45 Rosochová J. 32 Rusinová K. 41, 97 TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2,

162 REJSTŘÍK AUTORŮ Ř Řeháček V. 91 S Sokol J. 24 Stančiaková L. 24 Starková J. 145 Staško J. 24 Sýkorová A. 113 Š Šálek C. 48 Škereňová M. 24 Šrámková L. 51 Šťastná S. 30 T Trbušek M. 143 Trka J. 139 Trněný M. 111 Turek P. 36 V Vašková M. 141 Vítek A. 101 Vydra J. 101 Z Závadová I. 44 Zenáhlíková Z TRANSFUZE HEMATOL. DNES 24, SUPLEMENT 2, 2018

163 Zvolte komplexnější kontrolu PV Zvolte JAKAVI Přípravek JAKAVI prokázal schopnost komplexní hematologické kontroly, včetně zlepšení kontroly hematokritu* a kompletní hematologické remise 3-5 Přípravek JAKAVI zmírnil zatěžující příznaky spojené s PV (polycythaemia vera) 3,4 Přípravek JAKAVI má dobře charakterizovaný bezpečnostní profil, stanovený na základě dlouhodobých údajů z klinických studií s pacienty s PV a realné zkušenosti z praxe při léčbě myelofibrózy 3,5 * Kontrola hematokritu byla definována jako nevhodnost flebotomií od 8. až 32. týdne, s tím, že byla povolena nejvýše jedna post-randomizační flebotomie před 8. týdnem. Vhodnost flebotomie byla definována hodnotou hematokritu > 45 % a 3 % vyšší oproti výchozímu stavu nebo hodnotou hematokritu > 48 %, podle toho, ktery z těchto parametrů byl nižší.1,2 Kompletní hematologická remise byla stanovena u těch, kteří dosáhli všech následujících parametrů: kontrola hematokritu, počet krevních destiček 400 x 109 / l a počet leukocytů 10 x 109 / l.1 Reference: 1. Vannucchi AM et al. N Engl J Med. 2015;372(5): Verstovsek, et al., Ruxolitinib versus best available therapy in patients with polycythemia vera: 80-week follow-up from the RESPONSE trial, Haematologica 2016 Volume 101(7): Verstovsek, et al. Poster presentation at ASCO Annual Meeting: May 29-June 2, Abstract 7087; Kiladjian J. J. et al., RESPONSE week follow-up ASH 2017, abstract # JAKAVI Souhrn údajů o přípravku, 04/ ZKRÁCENÁ INFORMACE JAKAVI 5 mg tablety JAKAVI 15 mg tablety JAKAVI 20 mg tablety Složení: Léčivá látka: ruxolitinibum 5 mg, 15 mg nebo 20 mg. Indikace: Léčba dospělých pacientů se splenomegalií nebo s příznaky přidruženými k primární myelofibróze (chronické idiopatické myelofibróze), postpolycytemické myelofibróze nebo myelofibróze po esenciální trombocytemii. Léčba dospělých pacientů s pravou polycytémií, kteří jsou rezistentní nebo intolerantní k hydroxyurei. Dávkování: Doporučená počáteční dávka u myelofibrózy je 15 mg dvakrát denně u pacientů s počtem trombocytů /l až /l a 20 mg dvakrát denně u pacientů s počtem trombocytů > /l. Doporučená počáteční dávka přípravku Jakavi u pravé polycytémie je 10 mg podávaných perorálně dvakrát denně. U pacientů s počtem trombocytů 50 až < /l není dostatek údajů pro stanovení přesné úvodní dávky. U těchto pacientů je maximální doporučená úvodní dávka 5 mg dvakrát denně a její další titrace má být prováděna velmi opatrně. U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná specifická úprava dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin má být doporučená počáteční dávka stanovená podle počtu trombocytů redukovaná o přibližně 50 %. U pacientů s poruchou funkce jater má být doporučená počáteční dávka, stanovená podle počtu trombocytů a podávaná dvakrát denně, snížena o přibližně 50 %. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Těhotenství a kojení. Zvláštní upozornění/opatření: Léčba může způsobit hematologické nežádoucí účinky léku, včetně trombocytopenie, anemie a neutropenie. Před zahájením léčby musí být vyšetřen kompletní krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů. Léčba má být přerušena u pacientů, u kterých dojde k poklesu počtu trombocytů na méně než /l nebo absolutního počtu neutrofilů na méně než 0,5 109/l. U všech pacientů má být zhodnoceno riziko vzniku závažné bakteriální, mykobakteriální, mykotické, virové a jiné oportunní infekce, léčba nemá být zahajována, dokud není závažná probíhající infekce zvládnuta. V případě výskytu časných příznaků infekce herpes zoster se doporučuje co možná nejvčasnější vyhledání možnosti léčby v případě infekce. Před zahájením léčby by mělo být u pacientů provedeno vyšetření na aktivní a neaktivní ( latentní ) tuberkulózu podle místních doporučení. Pokud je podezření na progresivní multifokální leukoencefalopatii, musí být ukončeno další podávání, dokud není PML vyloučena.pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by neměli Jakavi užívat. Je doporučeno pravidelné sledování hladiny lipidů v séru a případná léčba dyslipidémie. Interakce: Při společném užití se silnými inhibitory CYP3A4 (např. boceprevir, klarithromycin, indinavir, itrakonazol, ketokonazol, lopinavir/ritonavir, mibefradil, nefazodon, nelfinavir, posakonazol, sachinavir, telaprevir, telithromycin, vorikonazol) má být jednotlivá dávka přípravku Jakavi, podávaná dvakrát denně, snížena přibližně o 50 %. Při společném užití s duálními inhibitory CYP2C9 a CYP3A4 (např. flukonazol) má být zváženo 50 % snížení dávky. Při společném užití s induktory CYP3A4 (např. avasimib, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, rifabutin, rifampin (rifampicin), třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) mají být pacienti pečlivě sledováni a dávka titrována s ohledem na bezpečnost a účinnost. Vliv na řízení vozidel a obsluhu strojů: Pokud pacient po užití přípravku Jakavi pozoruje závratě, má se vyhnout řízení a obsluze strojů. Nežádoucí účinky: Velmi časté: infekce močových cest, anemie, trombocytopenie, neutropenie, krvácení (všechny případy krvácení zahrnující intrakraniální a gastrointestinální krvácení, podlitiny a jiné typy krvácení, nárůst tělesné hmotnosti, hypercholesterolémie, závrať, bolest hlavy, zvýšená hladina ALT, zvýšená hladina AST, hypertenze. *Časté: herpes zoster, sepse, flatulence, zácpa, pneumonie. Další nežádoucí účinky - viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 C. Dostupné lékové formy/ velikosti balení: 56 tablet. Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. číslo: Jakavi 5 mg EU/1/12/773/005, Jakavi 15 mg EU/1/12/773/008, Jakavi 20 mg EU/1/12/773/011. Datum registrace: Datum poslední revize textu SPC: Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, *Vista Building, Elm Park, Merrion Road, Dublin 4, Irsko*. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, úhrada přípravku dosud nebyla stanovena. *Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku. Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, Praha 4 tel , info.cz@novartis.com JAKAVI-MF+PV_inzerce-2str_210x270mm_ _final.indd 2 CZ / :29:38

164 Pacientům s myelo brózou Zlepšení kvality života (QoL). Vyšší celkové přežití. Volbou Jakavi můžete pomoci svým pacientům zmenšit slezinu, zmírnit symptomy spojené s MF a příznivě ovlivnit celkové přežití.1,2 Ve studii COMFORT II bylo prokázáno 52% snížení rizika úmrtí u pacientů léčených ruxolitinibem v porovnání s pacienty v rameni s BAT (HR=0,48; 95% CI: 0,28-0,85; P=0,009)1 Přípravek Jakavi je v současné době jedinou schválenou farmakologickou léčbou pacientů s MF. 2,3,4 POKROK V LÉČBĚ MYELOFIBRÓZY Reference: 1. Cervantes F, Vannucchi AM, Kiladjian J-J, et al; for the COMFORT-II investigators. Three-year efficacy, safety, and survival fi ndings from COMFORT-II, a phase 3 study comparing ruxolitinib with best available therapy for myelofi brosis. Blood. 2013;122(25): JAKAVI Souhrn udajů o přípravku Zkrácená informace ZKRÁCENÁ INFORMACE JAKAVI 5 mg tablety JAKAVI 15 mg tablety JAKAVI 20 mg tablety Složení: Léčivá látka: ruxolitinibum 5 mg, 15 mg nebo 20 mg. Indikace: Léčba dospělých pacientů se splenomegalií nebo s příznaky přidruženými k primární myelofibróze (chronické idiopatické myelofibróze), postpolycytemické myelofibróze nebo myelofibróze po esenciální trombocytemii. Léčba dospělých pacientů s pravou polycytémií, kteří jsou rezistentní nebo intolerantní k hydroxyurei. Dávkování: Doporučená počáteční dávka u myelofibrózy je 15 mg dvakrát denně u pacientů s počtem trombocytů /l až /l a 20 mg dvakrát denně u pacientů s počtem trombocytů > /l. Doporučená počáteční dávka přípravku Jakavi u pravé polycytémie je 10 mg podávaných perorálně dvakrát denně. U pacientů s počtem trombocytů 50 až < /l není dostatek údajů pro stanovení přesné úvodní dávky. U těchto pacientů je maximální doporučená úvodní dávka 5 mg dvakrát denně a její další titrace má být prováděna velmi opatrně. U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná specifická úprava dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin má být doporučená počáteční dávka stanovená podle počtu trombocytů redukovaná o přibližně 50 %. U pacientů s poruchou funkce jater má být doporučená počáteční dávka, stanovená podle počtu trombocytů a podávaná dvakrát denně, snížena o přibližně 50 %. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Těhotenství a kojení. Zvláštní upozornění/opatření: Léčba může způsobit hematologické nežádoucí účinky léku, včetně trombocytopenie, anemie a neutropenie. Před zahájením léčby musí být vyšetřen kompletní krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů. Léčba má být přerušena u pacientů, u kterých dojde k poklesu počtu trombocytů na méně než /l nebo absolutního počtu neutrofilů na méně než 0,5 109/l. U všech pacientů má být zhodnoceno riziko vzniku závažné bakteriální, mykobakteriální, mykotické, virové a jiné oportunní infekce, léčba nemá být zahajována, dokud není závažná probíhající infekce zvládnuta. V případě výskytu časných příznaků infekce herpes zoster se doporučuje co možná nejvčasnější vyhledání možnosti léčby v případě infekce. Před zahájením léčby by mělo být u pacientů provedeno vyšetření na aktivní a neaktivní ( latentní ) tuberkulózu podle místních doporučení. Pokud je podezření na progresivní multifokální leukoencefalopatii, musí být ukončeno další podávání, dokud není PML vyloučena.pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by neměli Jakavi užívat. Je doporučeno pravidelné sledování hladiny lipidů v séru a případná léčba dyslipidémie. Interakce: Při společném užití se silnými inhibitory CYP3A4 (např. boceprevir, klarithromycin, indinavir, itrakonazol, ketokonazol, lopinavir/ritonavir, mibefradil, nefazodon, nelfinavir, posakonazol, sachinavir, telaprevir, telithromycin, vorikonazol) má být jednotlivá dávka přípravku Jakavi, podávaná dvakrát denně, snížena přibližně o 50 %. Při společném užití s duálními inhibitory CYP2C9 a CYP3A4 (např. flukonazol) má být zváženo 50 % snížení dávky. Při společném užití s induktory CYP3A4 (např. avasimib, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, rifabutin, rifampin (rifampicin), třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) mají být pacienti pečlivě sledováni a dávka titrována s ohledem na bezpečnost a účinnost. Vliv na řízení vozidel a obsluhu strojů: Pokud pacient po užití přípravku Jakavi pozoruje závratě, má se vyhnout řízení a obsluze strojů. Nežádoucí účinky: Velmi časté: infekce močových cest, anemie, trombocytopenie, neutropenie, krvácení (všechny případy krvácení zahrnující intrakraniální a gastrointestinální krvácení, podlitiny a jiné typy krvácení, nárůst tělesné hmotnosti, hypercholesterolémie, závrať, bolest hlavy, zvýšená hladina ALT, zvýšená hladina AST, hypertenze. *Časté: herpes zoster, sepse, flatulence, zácpa, pneumonie. Další nežádoucí účinky - viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 C. Dostupné lékové formy/velikosti balení: 56 tablet. Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. číslo: Jakavi 5 mg EU/1/12/773/005, Jakavi 15 mg EU/1/12/773/008, Jakavi 20 mg EU/1/12/773/011. Datum registrace: Datum poslední revize textu SPC: Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, *Vista Building, Elm Park, Merrion Road, Dublin 4, Irsko*. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, úhrada přípravku dosud nebyla stanovena. *Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku. Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, Praha 4 tel , info.cz@novartis.com JAKAVI-MF+PV_inzerce-2str_210x270mm_ _final.indd 1 CZ / :29:35