ZPRÁVA Z NÁVŠTV LÉEBEN DLOUHODOB NEMOCNÝCH I. Obecný úvod

Transkript

1 ZPRÁVA Z NÁVŠTV LÉEBEN DLOUHODOB NEMOCNÝCH I. Obecný úvod a) Systematické návštvy 1. Novelou zákona. 349/1999 Sb., o veejném ochránci práv, ve znní pozdjších pedpis (dále jen zákon), jejíž úinnost nastala k , byl ochránci sven úkol kladený na funkci tzv. národního preventivního mechanismu, jak jej stanoví Opní protokol k Úmluv OSN proti muení 1. Jedná se o úkol provádt systematické návštvy míst (zaízení), v nichž se nacházejí nebo mohou nacházet osoby omezené na svobod ( 1 odst. 3 a 4, 21a zákona). 2. Cílem systematických návštv je zjišovat, jak je s osobami omezenými na svobod zacházeno, zda jsou respektována jejich základní práva a svobody, a tím posílit jejich ochranu ped všemi formami tzv. špatného zacházení. Zda jsou osoby omezeny na svobod de facto v dsledku své faktické závislosti na poskytované péi (z dvodu stáí, nemoci, tlesného, mentálního postižení), i de iure na základ rozhodnutí orgánu veejné moci, není pi zajištní jejich ochrany ped špatným zacházením podstatné. 3. Špatným zacházením je teba rozumt jednání, které nerespektuje lidskou dstojnost. V extrémní poloze mže mít podobu muení, krutého, nelidského i ponižujícího zacházení nebo trestání. Špatným zacházením je však i neúcta k lovku a jeho právm, nerespektování jeho sociální autonomie, soukromí nebo práva na spoluúast v procesu rozhodování o jeho vlastním život, i zneužívání závislosti na poskytované péi nebo její prohlubování. Formáln špatné zacházení mže spoívat v porušování práv garantovaných Listinou základních práv a svobod, mezinárodními úmluvami, zákony a podzákonnými právními pedpisy, dále pak neplnním více i mén závazných instrukcí, pokyn, standard pée, princip dobré praxe i postup lege artis. b) Systematické návštvy léeben pro dlouhodob nemocné 4. Pro druhé tvrtletí roku 2006 byly veejným ochráncem práv vybrány pro provádní systematických návštv léebny dlouhodob nemocných (dále jen LDN), které jakožto souást soustavy zdravotnických zaízení 2 patí mezi odborné léebné ústavy, jejichž pée navazuje na péi nemocnic 3. V jejich ele stojí editel, pop. vedoucí (v praxi tuto funkci vtšinou vykonává primá léebny), jehož do funkce jmenuje a odvolává zizovatel. editel (vedoucí) bývá souasn statutárním orgánem zdravotnického zaízení 4. V praxi jsou LDN bu souástí nemocnic, pop. jejich samostatným (odloueným) oddlením, nebo jsou samostatným subjektem. Zizovatelem léeben, nebo nemocnic jejichž jsou souástí, jsou jak veejnoprávní korporace (stát, kraj, obec), tak soukromé subjekty. 1 Úmluva proti muení a jinému krutému, nelidskému i ponižujícímu zacházení nebo trestání, New York 1984, publikovaná ve Sbírce zákon pod íslem 143/1988 Sb. jako vyhláška ministra zahraniních vcí 2 31 a násl. zákona. 20/1966 Sb odst. 1 zákona. 20/1966 Sb. 4 napíklad 5 odst. 1 vyhlášky. 242/1991 Sb.

2 5. LDN jsou ureny pro poskytování specializované ústavní pée zamené pedevším na ošetovatelskou a rehabilitaní péi o osoby trpící déletrvajícími nemocemi. 5 Vedle léebné, ošetovatelské a rehabilitaní pée se jako nezbytná v tchto zaízeních jeví i resocializace a pée psychosociální. Vzhledem ke komplexní nedoešenosti systému následné pée jsou zaízení typu LDN rovnž vystavena celé ad pípad nutné paliativní a gerontopsychiatrické pée. Jedná se o zaízení, kde dochází nejen k léení a vyléení, ale i k umírání a úmrtí pacient. Na poskytování náležité pée v tomto ohledu nejsou LDN dostaten vybaveny; nejen personáln, ale ani organizan. 6. Podmínky poskytování zdravotní pée a související problematiku ochrany práv pacient upravují zejména zákony. 20/1966 Sb., o péi o zdraví lidu (dále jen ZPZL), zákon. 48/1997 Sb., o veejném zdravotním pojištní, pop. zákon. 160/1992 Sb., o zdravotní péi v nestátních zdravotnických zaízeních, i vyhlášky. 242/1991 Sb., o soustav zdravotnických zaízení zizovaných okresními úady a obcemi, a zákon. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a innosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic, vybraných odborných léebných ústav a krajských hygienických stanic v ídící psobnosti Ministerstva zdravotnictví eské republiky. Po novelizaci Ústavy R (zákon. 1/1993 Sb.) ústavním zákonem. 395/2001 Sb. se této oblasti dotýkají i ustanovení Úmluvy na ochranu lidských práv a dstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicín (dále jen Úmluva o biomedicín) 6. Dále se na oblast zdravotnictví vztahují obecné mezinárodní smlouvy o lidských právech a svobodách: Mezinárodní pakt o obanských a politických právech 7, Úmluva o ochran lidských práv a základních svobod 8 i Úmluva proti muení. c) Prbh návštv 7. Návštvy se uskutenily v pti LDN (viz tabulka). Samotná návštva jedné LDN byla rozložena do dvou dn (27. a 28. dubna 2006, 11. a 12. kvtna, 17. a 18. kvtna, 1. a 2. ervna a 8. a 9. ervna). Provádli ji vždy 4 právníci Kanceláe veejného ochránce práv (dále jen Kancelá), ve dvou pípadech také zástupkyn veejného ochránce práv a vždy také externí odborný spolupracovník (zdravotní sestra se zkušeností sociální pracovnice a lékai). Pizvaný externista byl pínosem zejména pro vyhodnocení úrovn poskytované zdravotní pée, jakož i pro zjištní získané od nkterých pacient s potížemi v komunikaci a pi kontrole zápis vedených ve zdravotnické dokumentaci. Ze strany navštívených léeben byla ochránci vždy poskytnuta veškerá požadovaná souinnost. 8. Prbh návštv byl ve všech léebnách totožný. Zdrojem informací a následného vyhodnocení byly zejména: prohlídka zaízení, rozhovor s vedením LDN, rozhovory s personálem (napí profesemi, tedy s lékai, stedním i nižším zdravotnickým personálem), rozhovory s pacienty, prostudování zdravotnické dokumentace, vlastní pozorování a údaje získané od experta. Pacienti byli pro rozhovory nahodile vybráni s ohledem na míru jejich schopnosti komunikovat, 5 15 dost. 1 vyhlášky. 242/1991 Sb., o soustav zdravotnických zaízení zizovaných okresními úady a obcemi 6 publikovaná ve Sbírce mezinárodních smluv pod. 96/2001 Sb.m.s. 7 New York 1966, publikovaná ve Sbírce zákon pod íslem 120/1976 Sb. jako vyhláška ministra zahraniních vcí 8 ím 1950, ve Sbírce zákon pod íslem 209/1992 Sb. jako sdlení Federálního ministerstva zahraniních vcí 2

3 piemž u ostatních bylo pozorování zameno zejména na mimoverbální projevy komunikace. Rozhovory probíhaly pokud možno v soukromí pacienta. Všechny rozhovory byly vedeny polostandardizovaným zpsobem, a to se zamením na oblasti, ve kterých by mohli být pacienti vystaveni špatnému zacházení. Jednalo se zejména o prbh typického dne v léebn, životní podmínky v LDN, udržování hygieny, vývoj zdravotního stavu v závislosti na poskytované péi, odborný pístup personálu (vetn pouení o zdravotním stavu pacient, vyžadování jejich informovaných souhlas, resp. nesouhlas, poskytování informací ze zdravotnické dokumentace), respektování osobní dstojnosti pacient ze strany personálu (oslovování, komunikace, dodržování intimity pi provádní léebných výkon), možnost volného pohybu pacient v rámci zaízení, soukromí, možnost volnoasových aktivit a duchovních služeb, kontakt s rodinou a vnjším svtem, možnost podávat stížnosti. 9. Po každé návštv LDN ochránce ve smyslu ustanovení 21a odstavce 2 a 3 zákona provedl vyhodnocení a závry. Na jejich základ byly vypracovány zprávy obsahující skutková zjištní, doporuení a návrhy opatení k náprav. Pedstavitelé léeben byli vyzváni, aby se k tmto zprávám ve stanovené lht vyjádili a pípadn ochránce informovali o pijatých opateních k náprav. a) Informace o LDN II. Obecná zjištní 10. Ve vzorku vybraných zaízení jsou zastoupeny LDN s rozdílnými zizovateli (Ministerstvo zdravotnictví, obec, kraj, soukromý subjekt), s rznou kapacitou a z rzných kraj R. Navštívená LDN LDN Bílovice LDN Ostrava - Radvanice LDN Kromíž kraj Jihomoravský zizovatel (provozovatel) Ministerstvo zdravotnictví poet pacient v dob návštvy kapacita LDN prmrný vk pacient Moravskoslezský Msto Ostrava Zlínský eská provincie Kongregace Milosrdných sester LDN Nejdek Karlovarský kraj LDN Moravské Budjovice Vysoina kraj Pedevším u léeben bez zázemí velkých nemocnic spoívá tíha obstarávání finanních zdroj nad rámec plateb z veejného zdravotního pojištní, vypracovávání ošetovatelských standard, formulá pro vedení zdravotnické dokumentace a veškerých postup, které se dotýkají právního postavení pacienta, pímo na vedení léebny (primá, vrchní sestra). Výsledkem poté mnohdy je, že: 3

4 léebny pi velkých nemocnicích jsou vtaženy do procesu akreditace i certifikace. Nap. v LDN Ostrava tento proces pinesl velmi propracovaný systém vnitních audit poskytované pée, v dalších dvou LDN spoíval pínos v zavedení dotazníkového zjišování spokojenosti pacient s kvalitou poskytované pée; léebny pi velkých nemocnicích mají lepší podmínky pro vzdlávání svého zdravotnického personálu a zavádní nových postup, pedevším v ošetovatelství; umístní léebny ve vtším mst pináší vtší možnosti z hlediska spolupráce s dobrovolníky; léebny vzdálené od jiných zdravotnictvích zaízení mají problémy se zajišováním konziliárních služeb; tém všechny navštívené LDN zpístup ují alespo nkteré informace pro veejnost na internetu; informaní vstícnost je patrnjší opt u léeben, které mají zázemí velké nemocnice, a u soukromé léebny; u dvou LDN došlo v nedávném období ke snížení potu lžek (LDN Nejdek, LDN Moravské Budjovice), vtšinou z komplexních ekonomických dvod; z hlediska potu lžek na pokojích to pedstavuje pínos v oblasti vtšího soukromí pacient, negativním dsledkem je související snížení potu personálu. LDN by o sob mly zveejovat dostatené množství informací (internet, letáky), pedevším charakteristiku a podmínky poskytované pée a kontakty na osoby odpovdné za poskytovanou péi. 12. Konkrétní charakter a rozsah pée, kterou LDN poskytují, klíovým zpsobem urují jejich finanní pomry, konkrétn pedevším znní smluv se zdravotními pojišovnami. Vtšina vedoucích pracovník léeben vnímá spojitost mezi pobytem nemocného v léebn a návratem do jeho pirozeného prostedí. Proto nkteí uvažují pi LDN zídit geriatrické ambulance a zvláštní oddlení se sociálními lžky; geriatrická ambulance však nebyla zízena v žádné navštívené LDN a sociální lžka jsou pouze pi Mstské nemocnici Ostrava. Z hlediska ekonomického je efekt drahé, asto špikové pée v léebn zmaen, když po propuštní nenásleduje dostupná a odborná terénní zdravotní pée; z hlediska nemocného je návrat do pirozeného prostedí mnohdy nemožný a on už nebude moci žít samostatný život. Je nutné vyešit problém financování uvedené pée, aby bylo umožnno její poskytování v místech, kde je to vzhledem k dostupnosti odborník, potebného zázemí a její poteb nejvhodnjší. b) Materiální podmínky zaízení 13. Léebny dlouhodob nemocných jako druh zdravotnického zaízení následné pée vznikaly v eském zdravotnictví od 70. let minulého století. Ti z pti navštívených LDN jsou umístny v budovách pvodn plicních sanatorií, tedy v pírodním prostedí mimo mstskou zástavbu. Okolí takových léeben je velmi klidné a píjemné, na druhou stranu odlouenost pináší obtíže spojené s dopravou nemocných a jejich návštv, i nap. v pípad poteby pevozu na vyšetení. 14. Léebny umístné ve starších budovách (z meziváleného období Nejdek, Moravské Budjovice, Bílovice) se potýkají s problémy, které pináší zmna trendu 4

5 v potu lžek na pokojích. Šest lžek na pokoji již neodpovídá nárokm na moderní lžkové zdravotnické zaízení, nehled na specifinost LDN plynoucí z dlouhodobosti pobytu pacient, a tudíž jejich vyšší poteby soukromí a domácího prostedí. Navíc více pacient na pokoji znamená více pohybu a úkon personálu a ve svém výsledku tedy stálé rušení ostatních pacient. V novjších a modernizovaných léebnách jsou standardem dvou a tílžkové pokoje pacient. Souvisejícím problémem je ešení umístní toalet pacient. Ideálním stavem je, aby pacient, který je schopen používat standardní toaletu, ml sociální zaízení v blízkosti pokoje (nap. jedno spolené pro dva sousedící pokoje). V objektech stavných v posledních deseti letech je již tento trend uplat ován. 15. Všechny navštívené léebny nabízely za uritý poplatek nkolik nadstandardn vybavených (jednolžkových) pokoj. Výše poplatku nebyla vždy zcela jasn zveejnna, a už uvnit léebny, nebo navenek. Z dvodu transparentnosti a znemožnní pípadné korupce se doporuuje dostaten zveejnit uvnit i vn léebny podmínky pro ubytování na nadstandardních pokojích, vetn konkrétního poplatku. 16. Ve starších budovách rovnž není asto pamatováno na doprovodné prostory místnost pro provádní vyšetení nebo soukromých rozhovor, spoleenská místnost i jídelna jako prostor pro vzájemné setkávání nemocných a personálu mimo vlastní pokoj, i dále kantýna a pokoj pro pespávání píbuzných. S tímto stavem se nelze spokojit. V zaízeních, kde uvedené prostory chybí, jedí pohybliví pacienti na prchozích chodbách, kde asto také sledují televizi. Jestliže neexistuje místnost pro soukromý rozhovor lékae s pacientem a s rodinnými píslušníky, nebo pro choulostivá vyšetení, nejsou dány základní podmínky pro zachování soukromí a dstojnosti nemocného. Chybjící kantýna zatžuje návštvy a personál pokud jde o opatování denních drobností pro pacienty, je zmaena i dobrá píležitost pro zcivilnní léeben a navazování sociálních vazeb nemocných. Ti z pti navštívených léeben mly speciální prostor pro provádní rehabilitace, jinak probíhala na pokojích a chodbách. Zizovatelé LDN by mli usilovat o upravení dispozice léeben tak, aby pacienti mohli bydlet na pokojích, které jim poskytnou dostatek soukromí a klidu, tedy o dvou až tyech lžkách, pacienti, jejichž zdravotní stav to dovolí, mohli užívat toalety dostupné z jejich pokoje, poskytovaly základní sociální a léebné zázemí, jako je jídelna i jiná spoleenská místnost, vyšetovna, prostor pro soukromou rozmluvu s lékaem i duchovním, denní místnost sester a kantýnu. Pi zizování nových léeben se doporuuje postupovat podle tohoto doporuení, dbát na snadnou orientaci v zaízení a vylouení všech bariér volného pohybu. 17. Ve všech navštívených LDN sloužily pacientm speciáln vyhrazené lednice, kam jim sestry ukládaly soukromé potraviny. 18. Ve všech léebnách bylo rovnž posuzováno vnitní prostedí a atmosféra, ve které nemocní bhem své dlouhé hospitalizace pobývají. Nejlepší vnitní prostedí bylo zaznamenáno v LDN Bílovice, kde je díky snaze personálu a úsilí dobrovolník interiér rznorodý, barevný a domácký. LDN Moravské Budjovice je píkladem, jak chybjící spolené prostory suplovat vynalézav 5

6 zabydlenou chodbou. Obvyklý pokoj LDN je však bíle vymalován, obsahuje nejnutnjší uniformní nábytek, povleení je bílé, stny nejsou vyzdobeny, interiér tak výrazn nepispívá ke stimulaci nemocného. Kulturnost vnitního prostedí podporuje resocializaní terapii a vhodné barevné ešení stn mže pispt k orientaci a pohybu senior. Pitom tam, kde byl interiér oživen, nestalo se tak nákladným zpsobem, ale dtskou nebo naopak seniorskou tvoivostí, kvtinami, záclonami, starými kusy nábytku nebo levnými obrázky. Ve všech léebnách byla na chodbách alespo místy madla pro nácvik chze. Doporuuje se soustavn pracovat na odstranní nemocniní uniformity vnitního prostedí léeben. c) Pacienti LDN 19. Pacienti jsou v LDN hospitalizováni vtšinou na základ doporuení praktického i odborného lékae, píslušného zdravotnického zaízení akutní lžkové pée (nemocnice), pop. zaízení sociální pée (v pípadech zhoršení zdravotního stavu klient). V praxi se tak asto dje na základ podané žádosti. Do konce roku 2006 je na podklad ustanovení 73b zákona. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpeení, možné poskytovat v LDN péi v rámci tzv. sociální hospitalizace 9. V praxi však léebny tuto péi pro její finanní neudržitelnost neposkytují. Prmrná ekací doba na umístní je u jednotlivých LDN rzná (od 2 do 37 dn), rovnž tak prmrná ošetovací doba (od 35 dn do 4 msíc; setkat se však lze i s pípady nkolikaletých hospitalizací). 20. Pobyt nemocných v LDN je pln hrazen z veejného zdravotního pojištní. astým jevem je, že si nemocní hradí jednorázové pomcky, jakou jsou nap. pleny, nadstandardní hygienické poteby apod. Formáln je tento podíl na úhrad poskytované pée zcela dobrovolný, faktickou povahu tchto píspvk lze zjistit jen velmi obtížn. Za píplatek léebny obvykle nabízejí pobyt na nkolika nadstandardn vybavených pokojích. 21. Pevážnou ást pacient tvoí senioi (více než 80 %). Prmrný vk iní tém 80 let. Jedná se o pacienty, jejichž stav již nevyžaduje další pobyt na akutním lžku nemocnice, ale zatím nedovoluje propuštní do domácího ošetování. Na druhou stranu jsou to také lidé nacházející se v domácí péi, pop. v péi nkterého ze zaízení sociálních služeb, u kterých došlo k celkovému zhoršení zdravotního stavu. Pacienti jsou obvykle umisováni na smíšených oddleních o 20 až 45 lžkách; oddlení jsou v nkterých léebnách specializovaná podle typu poskytované pée. Tém všechny léebny umož ovaly návštvníkm pehledným zpsobem orientaci v tom, kde je který nemocný umístn. Pokud se tak dje zpsobem, který nenarušuje soukromí pacient, lze to hodnotit kladn. 22. Z hlediska poskytované pée lze pacienty LDN rozdlit na ty, jejichž zdravotní stav vyžaduje: a. doléování a rehabilitaci k obnovení i udržení mobility, sobstanosti, sebeobsluhy; jedná se o pacienty po úrazech, operacích a amputacích, ve 9 jedná se ústavní péi poskytovanou ve zdravotnických zaízeních obanm, kteí vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopni se obejít bez pomoci další osoby a nemohou být proto propuštni ze zdravotnického zaízení 6

7 stabilizovaném stavu po traumatech s postižením funkce hybné soustavy, míchy, mozku, kardiovaskulárního systému atd., b. dlouhodobou odbornou ošetovatelskou péi jsou to pacienti s chronickým onemocnním nebo v postakutním stadiu, pi souasné stabilizaci zdravotního stavu a stanovené diagnóze, c. paliativní péi tj. lébu bolesti a zmír ování píznak nevyléitelných nemocí; jedná se o pacienty s onkologickým onemocnním, v progresivním stadiu nevyléitelných nemocí. 23. Problematickou skupinou pacient jsou nemocní, kteí nejsou schopni navázat kontakt a nelze s nimi tudíž snadno komunikovat. V žádné navštívené LDN není ošetovatelský personál programov a cílen školen na zvládání alternativních metod komunikace. LDN Ostrava je pípadem léebny, která vykroila správným smrem zavádním metod bazální stimulace takových nemocných. Doporuuje se rozvíjet schopnosti personálu co se týe alternativních metod komunikace. 24. Léebny musí reagovat na skladbu pacient. Za souasného rozvržení lžek následné pée v eském zdravotnictví musí být LDN pipraveny poskytovat paliativní péi na náležité úrovni. Vyžaduje to nejen zvládnutí léebné stránky, ale i pístupu k umírajícím. Jedná se o pacienty skupiny 4 a 5 z hlediska sobstanosti (delirantní nemocní, umírající). Je sice možné argumentovat, že tato skupina pacient netvoí vtšinu, ale realita stárnoucí populace ukazuje, že je tento trend nezvratitelný. Nemocní v terminálním stadiu onemocnní jsou hospitalizováni ve všech navštívených léebnách, bez ohledu na to, zda se tyto na poskytování paliativní pée specializovan zamují. Zvyšování úrovn takové pée z hlediska výbru citlivého personálu, zvyšování jeho schopnosti pomáhat umírajícím a pipravenosti poskytovat také duchovní a psychologické služby je úkolem každé LDN. Koncepní pístup v této oblasti byl zaznamenán pouze v LDN Bílovice, kde je zízeno zvláštní oddlení pro umírající pacienty. Doporuuje se zajišovat podmínky pro poskytování paliativní pée. d) Personál LDN 25. Navštívené léebny byly vedeny odborníky nejastji z oboru geriatrie. Lékaská pée je všude zajištna na dobré úrovni; mezi ošetujícími lékai pevažovaly specializace interního lékaství, všeobecného lékaství a místy také geriatrie. Ústavní pohotovostní služba je zajišována nasmlouváním léka - externist rzných odborností, a spoívá ve služb v léebn v dob mimo standardní pracovní dobu ošetujících léka. 26. Ve všech léebnách ošetovatelskou péi zajišuje tým sester, je rovnž zajištna rehabilitace a ergoterapie (rozdílným zpsobem) a fungují kvalifikované sociální pracovnice (viz bod 28). V jedné LDN existuje možnost logopedie. V žádné LDN nebyla obsazena funkce psychologa, LDN Kromíž zamstnávala pastoraního pracovníka. 27. Ošetovatelského personálu je v LDN obecn nedostatek v porovnání s požadavky, jaké jsou na nj kladeny. Jeho poet nelze vbec posuzovat podle limit, které pro kvalitu pée stanovují pedpisy zdravotních pojišoven (takto nízké stavy nebyly v žádné navštívené léebn). Ovšem tam, kde došlo ke snížení potu 7

8 lžek, došlo také k citelnému snížení stavu ošetovatelského personálu, logicky na škodu kvality jejich práce. Vyhovující ošetovatelská pée v LDN musí být nutn zamena na individuální poteby nemocného. Moderní ošetovatelství totiž zavádí ošetovatelský plán, který mže realizovat jen sestra, která nemocného dobe zná. Rozsah ošetovatelských úkon, které pacienti LDN vyžadují, je mnohem vtší než v jiných ústavních zaízeních. Lze bez nadsázky íci, že hybnou silou zaízení následné pée je práv ošetovatelský personál, jehož nedostatek nebo malá kvalita zásadním zpsobem urují úspch hospitalizace. Doporuuje se navýšit stavy ošetovatelského personálu v LDN. Pro kvalifikovanou práci pijímat kvalifikované sestry a pro ist ošetovatelskou práci ošetovatelky/ošetovatele. 28. V jedné LDN z ekonomických dvod zredukovali úvazek sociální pracovnice tak, že toto místo prakticky zrušili. Toto je krok zcela nepijatelný. Služby sociální pracovnice nelze niím nahradit a vždy jich bude v LDN zapotebí. Doporuuje se dostaten personáln zajistit poskytování sociálních služeb v LDN. 29. V léebnách citeln chybí služby psychologa, psychoterapeuta i pastoraního pracovníka. V zaízeních, kde tyto služby chybí, není prostor na hlubší sociální, spirituální a také psychologicko-resocializaní práci. Doporuuje se zizovat pi LDN místo psychologa, psychoterapeuta i pastoraního pracovníka obecn lovka, který by poskytoval pacientm služby nesouvisející bezprostedn s jejich diagnostikovaným onemocnním, ale vyplývající z celkové životní situace. 30. Nedostatkem všech navštívených léeben bylo, že zamstnanci dobe nefungovali jako multidisciplinární tým. Pracovní porady se odbývaly zvláš mezi vedením a lékai, zvláš mezi ošetovatelským personálem. Komunikace byla nkde zúžena dokonce na prosté záznamy v hlášení sester. Pravidelná setkávání týmu, napíklad jednou za týden, napí profesemi vetn lékae, sociálního pracovníka i dietní sestry a pi zapojení nižšího zdravotnického personálu by umožnila výmnu názor a zkušeností v týmu, a to horizontálním i vertikálním smrem, a v dsledku poté pispla k celostnímu pístupu k nemocným. Doporuuje se pracovat v týmu složeném ze všech profesí souvisejících se zdravotnickou péí o pacienta a pravideln poádat porady takového týmu. 31. Celoživotní vzdlávání personálu (kreditní systém u sester) je jen v málo léebnách cílen využíván pro zkvalitnní poskytované pée. Špatným pístupem je, když se léebna omezí pouze na poskytnutí volna k úasti na seminái/školení, pípadn uhradí ást náklad. Dobrým pístupem naopak je, když vedoucí pracovníci cílen vysílají své podízené na školení, kde získají vzdlání a schopnosti lépe vykonávat jim zadanou práci. V LDN Ostrava je napíklad ást personálu vyškolena v rehabilitaním ošetovatelství, které pímo uplat uje v praxi. Doporuuje se aktivním pístupem ke vzdlávání ošetovatelského personálu zvyšovat úrove poskytované pée v léebn. 32. Nároná práce zdravotnického personálu vede asto k píznakm syndromu pracovního vyhoení, tj. k postupné ztrát motivace, vyhasínání empatie a citlivého 8

9 pístupu k lidem, jimž mají sloužit. Mezi základní nástroje osobního rozvoje a prevence syndromu vyhoení patí supervize, tj. podpora a pomoc pi ešení problém, jež jednotliví zamstnanci nebo pracovní týmy zažívají pi výkonu zamstnání. Syndrom vyhoení zamstnanc je vedením LDN vnímán jako problém. Prevence však nikde není provádna systematicky, lze se setkat pouze s dílími kroky. Supervize probhla pouze v jedné z LDN, a to v souvislosti s probíhající pípravou na akreditaci. Zamstnanci nemají nikde k dispozici služby psychologa. Doporuuje se vnovat syndromu vyhoení soustavnou pozornost. 33. Zapojení blízkých nemocného i dobrovolník do pée v léebnách lze celkov hodnotit jako nedostatené. Pouze v jednom pípad se zkušenost s aktivním dobrovolnictvím projevuje významn na tvái léebny (LDN Bílovice). Z celkového pínosu práce dobrovolník v léebnách lze jmenovat napíklad ulehení práce ošetovatelského personálu, vtší civilnost prostedí léebny, možnost získávání nových informací o potebách pacient apod. Vedení LDN se doporuuje aktivn využívat spolupráce s dobrovolníky: pipravovat její právní podmínky, vyhledávat schopné lidi, pipravovat dobrovolnické programy. 34. V nkterých z navštívených léeben byla zjištna špatná informovanost veejnosti o personálu. Nebylo nikde vyvšeno rozdlení pacient do pée primárních sester a kontakty na staniní sestry, lékae a vedení léebny. Doporuuje se formou leták nebo na nástnkách dostaten zveejovat údaje o personálu, který na jakémkoli stupni nese odpovdnost za poskytovanou péi. III. Ochrana práv pacient 35. Lze íci, že míra sobstanosti a na druhé stran míra závislosti pacient na léebné, ošetovatelské a rehabilitaní péi se promítá do všech oblastí pobytu pacient v léebnách, s ímž souvisí faktická realizace a aplikace jejich práv. a) Právní postavení pacienta 36. V obecné rovin se právní postavení pacienta promítá zejména do oblasti vyslovení jeho souhlasu s nástupem do LDN, tedy otázky dobrovolné hospitalizace (u nedobrovolných hospitalizací pak nutnosti oznámit soudu pevzetí do ústavní pée), pouování pacient o povaze onemocnní a potebných výkonech, udlování informovaného souhlasu se zdravotními výkony a práva na poskytnutí veškerých informací shromáždných ve zdravotnické dokumentaci a v jiných zápisech. 37. Pacienti jsou do LDN pijímáni na základ žádosti pacienta i jeho píbuzných, doporuení dalších osob zúastnných na pijímacím procesu, tj. odborných léka i praktik. Zaízení v tomto smru vykazovala znan neformální pístup. O pijetí asto rozhoduje primá LDN. V nkterých zaízeních jako podklad pro rozhodnutí o pijetí sloužila k tomu stanovená tzv. indikaní kritéria, jež se týkala zdravotního stavu a nákladnosti léby pacienta. Bylo možné se setkat s podmínkou, že pro pijetí je nutné provedení sociálního šetení sociálními pracovnicemi a návrh následného ešení sociální situace pacienta. Do pijímacího 9

10 procesu bývají asto zapojeni píbuzní hospitalizovaného, zejména ve fázi podávání žádosti do LDN a v okamžiku odchodu pacienta ze zaízení. U nkterých LDN bylo pedpokladem k pijetí vyplnní žádosti o pijetí. Nkteré žádosti obsahovaly informaci o doasném pobytu pacienta v léebn a po jeho ukonení propuštní pacienta do domácího léení i umístní v zaízení sociální pée (LDN Bílovice, LDN Ostrava). Za úelem dosažení transparentnosti v léebnách podporovaných z veejných rozpot se doporuuje vypracovat systém pihlášek a alespo podprných kritérií pro pijetí. 38. Umístní pacient v LDN je vedením i lékai chápáno jako dobrovolné. Tedy, že ve smyslu 23 zákona o péi o zdraví lidu (ZPZL) nikdo z pacient nespl uje jednu ze ty podmínek vyjmenovaných v jeho odstavci 4 pro pevzetí do ústavní pée i bez souhlasu pacienta 10. To, že pacienti souhlasili (mohli souhlasit) s hospitalizací nebo se dal jejich souhlas pedpokládat, anebo jej nikdo nepožadoval, neznamená, že pípad nedobrovolné hospitalizace v zaízení tohoto typu nemže nastat. V úvahu mže pipadat pípad pacienta s vlastnostmi uvedenými v 23 odst. 4 ZPZL nebo obecn spl ujícího popis uvedený v l. 6 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicín, že totiž dosplá osoba není schopna dát souhlas se zákrokem z dvodu duševního postižení, nemoci nebo z podobných dvod. Listina základních práv a svobod ve svém l. 8 odst. 6 íká, kdy mže být osoba držena v ústavním zaízení bez svého souhlasu 11, a že v tchto pípadech je umístní nutno oznámit soudu, který nahradí souhlas svým rozhodnutím. Vtšina pacient je v LDN skuten hospitalizována dobrovoln, tedy ve smyslu 23 ZPZL je schopna a chce dát souhlas s pobytem v léebn. Zaízení však musí být pipraveno také na výjimené pípady nedobrovolných hospitalizací, aby je umlo rozpoznat a následn postupovat v souladu s právem ( 24 ZPZL). 39. Temi léebnami (Bílovice, Nejdek, Moravské Budjovice) bylo u píjmu pacient vyžadováno podepisování souhlas s dobrovolnou hospitalizací. Nebyl-li pacient schopný tento úkon uinit, pouze jedno zaízení (Bílovice) splnilo svoji zákonnou povinnost a oznámilo umístní pacienta do léebny soudu, který o tomto opatení rozhoduje. Pouze tato léebna na otázku nedobrovolných hospitalizací reagovala se znalostí právní úpravy a disponovala vnitními pedpisy pro pevzetí pacient z dvod uvedených v 23 odst. 4 ZPZL. U zbývajících dvou léeben (Ostrava, Kromíž) byla dobrovolná hospitalizace naopak nesprávn dopedu pedpokládána, a to i u pacient neschopných s ohledem na jejich zdravotní stav ádn tento právní úkon uinit (dezorientovaných, s projevy demence). Doporuuje se pipravit se na pípady nedobrovolných hospitalizací v léebn, nap. vydáním vnitního pokynu s popisem právn souladného 10 Bez souhlasu nemocného je možné provádt vyšetovací a léebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnní teba, pevzít nemocného i do ústavní pée a) jde-li o nemoci stanovené zvláštním pedpisem, u nichž lze uložit povinné léení, b) jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, anebo c) není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchran života i zdraví, d) jde-li o nosie. 11 Formální nároky na takový souhlas, by jen pedpokládaný, je teba hledat v zákon. 40/1964 Sb., obanském zákoníku, ve znní pozdjších pedpis, konkrétn v jeho 34 až 38 o právních úkonech. 10

11 postupu i pipravením formulá pro oznámení hospitalizace soudu. Soud musí být kontaktován vždy, pokud pacient nechce nebo nemže projevit souhlas s hospitalizací. Jedná se zejména o skupinu pacient, kteí vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopni kvalifikovan posoudit svoji situaci a projevit dostaten souhlas s pijetím a pobytem v LDN (nap. pacienti dezorientovaní, pacienti s projevy demence i nacházející se ve vigilním kómatu). Jakákoli prohlášení píbuzných pacienta však nebudou mít v této souvislosti žádnou váhu, nejsou-li souasn jeho zákonnými zástupci. 40. V otázce informovaného souhlasu pacienta se zdravotnickými výkony se praxe u jednotlivých zaízení rzní. Nap. LDN Bílovice disponovala blanketním formuláem souhlasu, v LDN Nejdek bylo udlení písemného souhlasu s provádním vyšetovacích a léebných úkon souástí jednotného vstupního formuláe, následn založeného do zdravotnické dokumentace. Ostatní zaízení nemohla udlení informovaných souhlas se zákroky v oblasti zdraví prokazateln doložit. Zamstnanci Kanceláe se setkali i s tvrzením, že v LDN nejsou provádny žádné lékaské výkony, a proto souhlasu s výkony není teba. Tyto názory jsou však právn mylné. Úmluva o lidských právech a biomedicín stanoví ve svém l. 5 jako obecné pravidlo, že jakýkoli zákrok je možno provést pouze za podmínky, že k nmu dotená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Úmluva používá termín zákrok v oblasti pée o zdraví (v anglitin doslova zákrok do oblasti zdraví ), nikoli užší pojem výkon jako ZPZL. Každé zavedení vyživovací sondy, moového katetru, aplikování injekce nebo medikament, všechny preventivní, diagnostické, léebné a rehabilitaní zákroky provádné pi poskytování zdravotní pée jsou zákrokem ve smyslu Úmluvy a vyžadují informovaný souhlas dotené osoby. Originální znní textu Úmluvy hovoí o pedchozím souhlasu. Úmluva dále stanoví, že dotená osoba mže kdykoli svobodn svj souhlas odvolat. Za právní lze tedy považovat pouze takový postup, kdy je požadován pedchozí informovaný souhlas pacienta ke každému zákroku ve smyslu Úmluvy a už jako zvláštní úkon ped každým zákrokem, nebo jako souhlas se zákroky, které vzhledem k pacientovu zdravotnímu stavu picházejí v LDN v úvahu, který dá pacient pi nástupu a který v konkrétní situaci mže svobodn odvolat. Z hlediska prokazatelnosti a prevence tzv. dkazní nouze, zda takovýto souhlas uinn byl, se u informovaného souhlasu považuje nejvhodnjší písemná forma. V této souvislosti je opt teba podotknout, že uvedené prohlášení nebude mít žádnou váhu, pokud je podepíší pouze píbuzní pacienta (nejsou-li souasn jeho zákonnými zástupci). Souasn se jako nedostaující jeví, pokud pacient souhlas s provádnými zákroky eventueln prokazateln udlil na pedchozím oddlení akutní pée. Pée v LDN se liší od pée na akutním nemocniním lžku, kam je pacient pvodn pijímán. Jak lze dovodit z dikce ustanovení l. 5 Úmluvy o biomedicín, každá zmna léebného režimu zakládá pacientovo právo být o nových postupech a zákrocích pedem ádn informován, jakož i povinnost zdravotnického zaízení takto uinit. Pacient má mít právo svobodn se rozhodnout pro uritý zpsob léby, kterou mu léka navrhuje. Léka by ml také pacientovi poskytnout všechny údaje potebné k tomu, aby se pacient mohl ped zahájením každého dalšího postupu zasvcen rozhodnout, zda s ním souhlasí. 11

12 Za souhlas, jemuž pedchází ádné informování, nelze považovat ani žádost o pijetí do LDN jednak vzhledem ke znní prohlášení, které pacient pípadn podepisuje, jednak vzhledem k tomu, že se tak dje s asovým pedstihem a nkdy žádost podepisují jen píbuzní pacienta. Za právní lze tedy považovat pouze takový postup, kdy je požadován pedchozí informovaný souhlas pacienta ke každému zákroku ve smyslu Úmluvy a už jako zvláštní úkon ped každým zákrokem, nebo jako souhlas se zákroky, které vzhledem k pacientovu zdravotnímu stavu picházejí v LDN v úvahu, který dá pacient pi nástupu do LDN a který v konkrétní situaci mže svobodn odvolat. Doporuuje se stanovit jednotný postup pro prokazatelné poskytování souhlasu se zákroky v oblasti zdraví, které vzhledem k zdravotnímu stavu pacienta picházejí v LDN do úvahy, vetn pouení, že má pacient právo tento souhlas pozdji odvolat. Je teba též ešit situace, není-li podpis nemocného, jenž se zákroky souhlasí, na základ jeho zdravotního stavu objektivn možný (nap. s uvedením dvod, pro takto nemohl uinit, zda a kdy k pouení pacienta došlo, se souasným podpisem alespo dvou píslušných zdravotnických pracovník). Doporuuje se pijmout taková opatení, aby pacient mohl v konkrétní situaci svobodn zákrok odmítnout. 41. Vedle svobody vle je nutnou podmínkou relevance poskytovaného souhlasu pacienta s hospitalizací a provádním vyšetovacích a léebných úkon pedchozí pravdivé, úplné a srozumitelné poskytnutí všech potebných informací. V tomto pípad mže informování provést pouze léka. Doporuuje se proceduráln zajistit, aby pijímaný pacient neudloval souhlas s hospitalizací a s provádním vyšetovacích a léebných úkon díve, než bude dostaten s ohledem na svj zdravotní stav a schopnost porozumt pouen lékaem. 42. Píjmy pacient probíhají na vyšetovnách nebo pímo na lžku pokoje. Doporuuje se, aby projednávání citlivých osobních záležitostí týkajících se diagnózy, zdravotního stavu a další léby, se v zájmu ochrany soukromí pacient provádlo o samot, bez úasti ostatních, s ohledem na pání hospitalizovaného. 43. V jedné z navštívených LDN se pracovníci Kanceláe setkali s vnitním opatením upravujícím pípady, kdy pacienti nejsou zbaveni i omezeni na své zpsobilosti k právním úkonm de iure, ale fakticky, a to v závislosti na aktuálním zdravotním stavu. V souladu s ustanovením 38 odst. 2 zákona. 40/1964 Sb., obanský zákoník, je právní úkon osoby jednající v duševní poruše, která ji iní k tomuto úkonu neschopnou, neplatný. Jedná se tak o úpravu absolutní neplatnosti právních úkon jinak pln právn zpsobilých pacient, aktuáln se však nacházejících pod vlivem nap. medikace i jiné zdravotní indispozice. Absolutní neplatnost právních úkon vzniká pímo ze zákona a mže se jí dovolat každý, kdo má na této vci právní zájem (pop. se jí mže dovolat také urovací žalobou u soudu 12 ). Zdravotnické zaízení mže prokázat právní zájem 13 pouze na uritém výtu právních úkon pacient, nap. na souhlasu pacienta s hospitalizací, písm. c) zákona. 99/1963 Sb., obanský soudní ád 13 Právní zájem je založen v pípad možnosti ohrožení práva i vzniku nejistého právního postavení toho, kdo se tohoto zájmu dovolává. 12

13 jeho informovaném souhlasu se zákroky v oblasti zdraví, odmítnutím další léby atd. V opaném pípad by tak docházelo k protiprávnímu jednání bezdvodnému zasahování do práv a oprávnných zájm tchto osob 14. Obecn se doporuuje podobná opatení o posuzování schopností pacient init platné právní úkony upravit tak, aby z nich bylo zejmé, na které situace se vztahuje (tzn. jen tam, kde je dán právní zájem zdravotnického zaízení), kdy nebo jak asto je nutno jednotlivé kroky realizovat, jaký je pesný formální postup (zejm. kdo je oprávnn tento stav posoudit a jakým zpsobem zaznamenat), jak je zajištno informování rodiny atd. 44. Ve vnitních dokumentech dvou zaízení (LDN Ostrava, LDN Moravské Budjovice) se pracovníci Kanceláe nkolikrát setkali s pojmem zbavený svéprávnosti i nesvéprávný. Jedná se o termín již zastaralý a nehled na jeho pejorativní zabarvení je teba jeho používání odmítnout kvli tomu, že je obsahov zavádjící. I osoba zbavená zpsobilosti k právním úkonm je zpsobilá mít svá práva a povinnosti, není tedy nesvéprávná. Obecn se doporuuje v interních dokumentech nepoužívat termín nesvéprávný, ale zbavený (omezený ve) zpsobilosti k právním úkonm. b) Právo rozhodovat o sob 45. Jedním z prvk prevence špatného zacházení a ukazatelem respektu k právu každého pacienta na zachovávání jeho lidské dstojnosti je dodržování práva rozhodovat o sob. Realizace takového práva pedevším spoívá v možnosti co nejaktivnji se podílet na léb. Pes doasné nebo trvalé zdravotní omezení pacient se jedná stále o osoby, jejichž dstojnost a ústavn zakotvená svoboda a nedotknutelnost (l. 1 a 7 Listiny základních práv a svobod) musí být respektovány a jimž musí být poskytnuta maximální možná autonomie. Aby pacient mohl vystupovat v procesu své léby jako partner lékae ( 3 odst. 3 Etického kodexu eské lékaské komory) a ostatního zdravotnického personálu, musí pro to být vytvoen prostor a pacient musí disponovat pravdivými a úplnými informacemi o svém postavení a zdravotním stavu. Vzhledem k principielní faktické (nikoli právní) nerovnosti ve vztahu pacienta a zdravotníka, která je zpsobena oslabením pacienta plynoucím z jeho zdravotního omezení, je k realizaci práva rozhodovat o sob nutná neustálá vstícnost informaní i lidská ze strany personálu zaízení, a také uritá formalizace nkterých postup. 46. Základním pedpokladem toho, aby pacient mohl realizovat své právo rozhodovat o sob, je fakt, že je o svých právech pouen. Tedy, že je zná a má k dispozici jak v okamžiku pijetí do zaízení, tak v prbhu pobytu. Je teba pozitivn hodnotit skutenost, že nkterá z navštívených zaízení (Bílovice, Ostrava, Moravské Budjovice) v prbhu píjmu do léebny prokazateln pouila pacienty o jejich právech. O pouení byl uinn zápis do dokumentace. Ve dvou z tchto zaízení (Ostrava, Moravské Budjovice) pacienti poskytnuté pouení navíc stvrdili svým podpisem. Pozornost si zaslouží u jednoho zaízení stanovení Práva pacient Standardním ošetovatelským postupem, jehož souástí jsou mj. i celostátn uznávané dokumenty Práva pacient, Práva kriticky nemocného a Práva umírajících. Z tohoto vnitního pedpisu plyne personálu obecná povinnost 14 3 odst. 1 zákona. 40/1964 Sb., obanský zákoník 13

14 informovat nemocného o jeho právech. O pouení provádí poté sestra zápis do dokumentace. Odlišný pístup v této souvislosti byl zaznamenán u zaízení, které záznam o pouení o právech hospitalizovaných v dokumentaci formáln nezaznamenávalo a otázkou zstává, jestli pacientm pi nástupu do zaízení bylo pouení tohoto obsahu poskytnuto (Kromíž, Nejdek). Jednou z možností, jak zajistit hospitalizovaným prokazatelné poskytnutí informací o jejich právech, je upravit tuto informaní povinnost personálu vnitním pedpisem a v nm dále stanovit, že je teba po tomto úkonu stvrzující podpis pacienta. Není-li možné s ohledem na zdravotní stav pacienta jeho podpis s poskytnutými informacemi objektivn doložit, jeví se jako vhodná forma alespo záznam do dokumentace o poskytnutí informací píslušnými zdravotnickými pracovníky, vetn jejich podpisu. 47. Práva pacient se nacházela vyvšena ve vnitních spolených prostorech (chodbách) navštívených LDN. Pi návštvách na pokojích se však pracovníci Kanceláe s vyvšenými právy pacient prkazn setkali pouze v jednom zaízení (Moravské Budjovice). Vyvšením na nástnce i chodb na jednotlivých oddleních zaízení nelze úinek vyvšení na pokojích nahradit, nebo pro mnohé dlouhodob nemocné je informace na nástnce i ve spolených prostorech zaízení fakticky nedostupná. Doporuuje se, a to zejména s poukazem na zdravotní situaci zde umístných pacient, vyvsit práva pacient na každém pokoji z dvod jednoduššího pístupu k informacím. 48. Obecn pro navštívená zaízení platí, že lze mít jistou pochybnost ohledn toho, zda jsou skuten všichni pacienti obeznámeni se svým zdravotním stavem, charakterem onemocnní a úelem a povahou následujícího léebného a ošetovatelského postupu ke dni nástupu do léebny. Specifická je v tomto ohledu situace u onkologických pacient, u nichž došlo k ukonení kurativní léby, která vyžaduje podrobné informování o následujícím (novém) postupu. Nástup do LDN pedstavuje ve všech pípadech léebnou zmnu s ohledem na zdravotní péi, kterou je zdravotnické zaízení tohoto typu schopno zabezpeit. Z rozhovor s lékai LDN bylo zjištno, že pokud pi nástupu do LDN pacient nebude nap. pi poskytování souhlasu se zdravotnickými výkony prokazateln informován lékaem o své aktuální zdravotní situaci, nebude jistota, že se mže kvalifikovan vyjádit a souhlas poskytnout. Doporuuje se zavést takový postup, který nad jakoukoli pochybnost zaruí informování pacienta pi pijetí do LDN o jeho zdravotním stavu, charakteru onemocnní a úelu a povaze následujícího léebného a ošetovatelského postupu v LDN. Je žádoucí tento postup zdokumentovat. 49. Zvláštní pípad tvoí situace, kdy pacient nechce být pln informován o svém zdravotním stavu. Odmítnout informování je souástí práva pacienta rozhodovat o sob, což musí být pln respektováno. Léka je pak zbaven své povinnosti informovat a pouovat do té míry, jak to pacientova vle vyjaduje. Pi návštvách se pracovníci Kanceláe v LDN nesetkali s dokumentem (ani jeho pedpokladem ve vnitních pedpisech), který by pání pacienta nebýt informován vyjadoval. Pesto pi rozhovorech v nkolika pípadech personál uvedl, že u umírajících pacient nebývá skutenost bezprostednosti a neodvratitelnosti smrti pacientm 14

15 sdlována. Informování umírajících pacient je otázka velmi citlivá a složitá, dotýkající se vnitního postoje k této záležitosti každého lovka lékae i pacienta. Rozhodující však musí být postoj pacienta, který musí léka zjišovat, aby mohla být respektována všechna práva umírajících. Samotné informování o blízké smrti není zpronevením se, ale pedpokladem etické povinnosti lékae probouzet a udržovat v pacientovi realistické nadje a oekávání. Pokud se totiž personál zaízení pohybuje ve vzduchoprázdnu nejistoty a domnnek, co pacient vdt chce a co nechce, jsou dány pedpoklady pro to, aby vdl spíše mén a aby byl v tíživé situaci blízké smrti, nebo nepíznivé diagnózy obecn, zcela osamocen. Jistá formalizace v této oblasti mže pispt k jednotnosti pístupu a k pedávání informací mezi personálem. V souvislosti s právem pacienta (ne)obdržet informace o svém zdravotním stavu je teba konen uvést i jeho právo rozhodnout o tom, kdo a do jaké míry mže i naopak nesmí být informován o jeho zdravotním stavu i o pobytu ve zdravotnickém zaízení. Doporuuje se pi nástupu pacienta do LDN vyžádat také jeho prohlášení o tom, zda si (ne)peje být pln informován o svém zdravotním stavu i o tom, kdo a do jaké míry (ne)mže být o tchto skutenostech, i o jeho pobytu v léebn, informován. Pacient by ml být rovnž pouen, že svá rozhodnutí mže kdykoli zmnit. Dále se doporuuje poizovat do dokumentace záznamy o tom, komu a kým byly poskytovány informace o zdravotním stavu, píp. o nepíznivé diagnóze pacienta. 50. Výjimku z pravidla pravdivé a vhodným zpsobem pojaté úplné informovanosti pacienta pedstavuje tzv. terapeutické privilegium, tedy zadržení informace o nepíznivé diagnóze dle úvahy a svdomí lékae ( 3 odst. 5 Etického kodexu eské lékaské komory). Jedná se skuten jen o výjimku, nemže se zmnit v trvalý milosrdný pístup k nevyléiteln nemocným. Doporuuje se zdraznit lékam, že zadržení informace o nepíznivé diagnóze je s etickým pístupem k dlouhodob nemocnému sluitelné jen výjimen. 51. Projevem pacientova práva rozhodovat o sob je i využití možnosti svobodn odmítnout konkrétní zákrok, aniž by riskoval propuštní z pée zaízení nebo jiný pro nj nepíznivý následek, pípadn lébu jako celek (tzv. informovaný nesouhlas -revers 15 ). Je obecným pravidlem daným Úmluvou o lidských právech a biomedicín, že pacient má svobodu rozhodovat o sob, a to i když by pak škodil svému vlastnímu zdraví, pokud nepsobí škodu jiným. Doporuuje se zdraznit zdravotnickému personálu, který rozhoduje o provedení zákrok do sféry zdraví pacienta, že pacient má právo zákrok odmítnout a že je personál povinen vzhledem k mentální dispozici pacienta realizaci tohoto práva umožnit, pacienty ped zákroky na tuto možnost upozornit s ohledem na jejich zdravotní stav a schopnosti posoudit následek takového odmítnutí. 52. Souástí práva pacienta rozhodovat o sob, s bezprostedním dopadem na jeho každodenní pobyt v léebn, je rovnž okolnost, zda a jak mže ovliv ovat odst. 2, vta druhá, zákona. 20/1966 Sb., o péi o zdraví lidu 15

16 svj denní režim, i jak si peje být ze strany personálu oslovován. Z rozhovor s pacienty vyplynulo, že v závislosti na míe své sobstanosti mohou pobyt v léebnách do znané míry ovliv ovat, a již dobu vstávání, uléhání, tak dobu a etnost konání hygieny i zpsob trávení volného asu. Podle zjištní jsou pacienti v zaízeních ze strany personálu oslovováni vykáním k píjmení, podle jejich pání i vykání ke jménu. Pouze v jednom konkrétním pípad se zamstnanci Kanceláe setkali se sdlením, že personál pacientku oslovoval babiko a vykal. Doporuuje se projevovat dsledný respekt k pání pacienta s ohledem na zachovávání lidské dstojnosti a v žádném pípad neoslovovat jinak, než jak si samotný pacient peje. Dále se LDN doporuuje rozvolnit denní režim, jak jen to je, vzhledem ke dlouhodobosti hospitalizace, možné. c) Zdravotnická dokumentace 53. Léebny plní povinnosti, které vyplývají z 67b ZPZL a vedou zdravotnickou dokumentaci o pacientech vetn ošetovatelské dokumentace. Nkteré LDN dopl ují navíc zákonná ustanovení vnitní smrnicí k vedení zdravotnické dokumentace (LND Bílovice, LDN Ostrava). Zamstnanci Kanceláe se setkali také s ásteným vedením zdravotnické dokumentace v elektronické podob. Interními pedpisy jsou stanoveny obecné požadavky na chorobopis, plány diagnostické, léebné a ošetovatelské pée a další souásti dokumentace, pokud se týká jejich obsahu, zpsobu poizování záznam, zpsobu kontroly, místa uložení, doby uchovávání a pípadn i následné skartace. Kontrola záznam probíhá periodicky podle zavedeného zpsobu. Vedení zdravotnické dokumentace kontroluje pedevším primá, jednotliví lékai, vrchní sestra. 54. Právo pacienta na poskytnutí veškerých informací shromáždných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osob a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu, je zakotveno v ustanovení 67b odst. 12 ZPZL. U osob mladších 18 let nebo osob zbavených zpsobilosti k právním úkonm mají právo na tyto informace jejich zákonní zástupci. Nebylo zjištno, že by navštívené LDN neposkytovaly pacientm informace o jejich zdravotním stavu. Pacienti mli naopak ve všech pípadech možnost nahlédnout do své zdravotnické dokumentace, vedení navštívených LDN by v pípad žádosti umožnilo pacientm i poízení kopií i výpis ze zdravotnické dokumentace. 55. Listinná ást dokumentace je uchovávána bu v pracovnách léka, i astji v pracovnách sester na jednotlivých oddleních léeben, a bývá tak dobe pístupná ošetovatelskému personálu. Vlastní dokumentaci si vedou také sociální pracovnice. Zamstnancm Kanceláe byla vždy dokumentace zpístupnna v rozsahu, jaký požadovali. Seznámili se tak se zpsobem jejího vedení u jednotlivých pacient a za pomoci externího spolupracovníka vyhodnotili kvalitu vedení jednotlivých záznam s ohledem na ustanovení 67b odst. 4 ZPZL. Obecn je doporuováno dbát na itelnost vedených záznam. 56. Diskutabilní je otázka faktického zabezpeení listinné dokumentace tak, aby nemohlo dojít k neoprávnnému nebo nahodilému pístupu k osobním údajm v ní obsaženým. Zdravotnické zaízení vystupuje pi vedení zdravotnické dokumentace jako správce a zpracovatel osobních, konkrétn citlivých údaj o zdravotním stavu osob ve smyslu zákona. 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj a o zmn nkterých zákon, ve znní pozdjších pedpis, na njž ZPZL výslovn odkazuje. Z tohoto zákona plyne pro zaízení pedevším povinnost shromažovat osobní 16

17 údaje odpovídající pouze stanovenému úelu a v rozsahu nezbytném pro jeho naplnní ( 5 odst. 1 písm. d)) a pijmout taková opatení, aby nemohlo dojít k neoprávnnému nebo nahodilému pístupu k osobním údajm, k jejich zmn, zniení i ztrát, neoprávnným penosm, k jejich jinému neoprávnnému zpracování, jakož i k jinému zneužití osobních údaj ( 13 odst. 1). Možné porušování práv této povinnosti zaznamenali zamstnanci Kanceláe. Dvee do místností, ve kterých je dokumentace uložena, zstávaly otevené a uložená dokumentace v tchto prostorách byla hypoteticky lehce dostupná, pop. bez jakéhokoli dozoru personálu na chodbách pi pevozu dokumentace na vozících. Úad na ochranu osobních údaj vyžaduje v souvislosti s ustanovením 13 odst. 1, aby správce (a zpracovatel) vyhodnotil rizika a pijal odpovídající opatení. V souladu se zákonem ideáln spl uje požadavek bezpené ochrany pouze elektronická verze zdravotnické dokumentace, ke které má pístup oprávnný léka na základ osobního hesla, a pop. takové uložení její listinné podoby, které umožní pístup pouze oprávnným osobám, tedy realizace takových opatení, která minimalizují riziko pístupu neoprávnných osob. Doporuuje se pijmout adekvátní opatení k dslednjšímu zabezpeení listinné podoby zdravotnické dokumentace. d) Právo na osobní svobodu 57. Osobní svoboda je Listinou základních práv a svobod každé fyzické svobod garantována a nikdo nesmí být zbaven i omezen na svobod jinak než z dvod a zpsobem, který stanoví zákon. Zákon upravuje, ve kterých pípadech mže být osoba pevzata nebo držena v ústavní zdravotnické péi bez svého souhlasu. Takové opatení musí být do 24 hodin oznámeno soudu, který o tomto umístní rozhodne do 7 dn Pestože volnost pohybu pacient po areálu všech navštívených LDN není nijak formáln omezena, pln tuto možnost mohou z vlastní vle využívat jen zcela chodící sobstaní pacienti. Vzhledem k odvu pacient (adekvátnímu danému typu zaízení) a u nkterých LDN i jejich izolací od obce, je pro samotného pacienta fakticky nemožné vzdálit se mimo areál zaízení. Také s ohledem na zdravotní stav pacient a jejich nkdy sníženým schopnostem orientace však zstává praktická realizace práva svobody pohybu nevyužita. V jednom zaízení nap. pracovníci Kanceláe zjistili, že pohyblivý, nicmén špatn orientovaný pacient, nebyl za rok hospitalizace venku ani jednou. V jiném pípad byli nechodící pacienti fakticky závislí na pomoci personálu, nebo výtahy v budov bylo možné ovládat pouze pomocí klí. Je nutné pijmout taková opatení, aby sobstané osoby, bez závislosti na své mobilit, mly rovnou píležitost volného pohybu po areálu léebny. 59. Pro použití omezovacích prostedk pi péi o pacienta mají léebny vypracovány ošetovatelské postupy, v jednom pípad standard chování a komunikace se specifickými skupinami pacient. Podmínkou použití restriktivních opatení obecn je, že o jejich omezení rozhoduje výhradn léka. Výkon a dvod, jenž k nmu vedl, je nutno zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta. 16 l. 8 odst. 6 Listiny základních práv a svobod 17

18 Mezi zjištné prostedky omezující pohyb se adí vtšinou postranice u postelí, fixace, kurtování a aplikace psychofarmak. Jedna navštívená LDN však chemické prostedky a postranice za prostedky omezující pohyb nepovažovala, užití restrikcí zde bylo navíc ordinováno na 24 hodin, nikoli na dílí aktuální potebu. Doporuuje se pistupovat k využití jakýchkoliv forem omezovacích prostedk pouze v nejnutnjších a odvodnných pípadech. Za omezovací prostedek je teba chápat též postranice u lžka a podávání psychofarmak pro zklidnní. Doporuuje se aplikovat omezovací prostedky vždy na zvláštní ordinaci lékae, bez konkrétního asového limitu, poizovat o každém použití zvláštní záznam do zdravotnické dokumentace a o použití informovat píbuzné, píp. jiné zákonné zástupce pacienta. e) Právo na soukromí 60. Právu na soukromí je, jako jednomu ze základních práv, poskytnuta ochrana v mezinárodních smlouvách a i ve vnitrostátní úprav. Lze zmínit nap. l. 8 Evropské úmluvy, který proklamuje právo každého na respektování jeho soukromého a rodinného života, obydlí a korespondence, nebo l. 17 Mezinárodního paktu o obanských a politických právech, který stanoví, že nikdo nesmí být vystaven svévolnému zasahování do soukromého života, do rodiny, domova nebo korespondence, ani útokm na svou est a povst. V Listin základních práv a svobod je soukromí chránno v l. 7, který zaruuje nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, a v l. 10, který garantuje právo na ochranu ped neoprávnným zasahováním do soukromého a rodinného života. V odstavci 3 lánku 10 jsou zvlášt chránny osobní údaje, jejichž ochranu, zpracování atd. upravuje zákon. 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj, ve znní pozdjších pedpis. 61. Dostatek soukromí v LDN je hodnocen zejména s ohledem na zachování soukromí na pokoji, pi návštvách, uložení osobních vcí, telefonování, provádní hygienických úkon a konání poteby. 62. V navštívených LDN závisí rozmístní osob do pokoj na momentální situaci. Pacienti pobývají na pokoji s pibližn vkov shodnou skupinou osob, rozdlení podle pohlaví. Rozhovory s pacienty potvrdily, že pokud došlo k nevyhovujícímu obsazení pokoje, snaží se personál po uvolnní lžka pacienta pemístit. Ve dvou LDN bylo zjištno, že léebna umožnila i spolenou hospitalizaci manžel i partner na jednom pokoji. Vtšina pacient uvedla, že je s ubytováním spokojena, spolenost jiných pacient na pokoji preferují ped samotou na jednolžkovém pokoji a nemají dvod své ubytování mnit. Z rozhovor rovnž vyplynulo, že existuje rozdílný pístup personálu pi vstupu do pokoj. Vtšinou totiž personál pi vstupu do pokoj neklepe, což lze v nkterých pípadech objektivn pochopit (donáška jídla, rehabilitaní pomcky apod.) Obecn se doporuuje, aby zaklepáním ped vstupem do pokoje personál projevoval respekt k soukromí pacient. 63. Základní aspekty soukromí pacienta a zpsoby jejich dodržování mže mít léebna zpracovány ve vnitním písemném materiálu. LDN Ostrava mla výše uvedené podchyceno v tzv. Desateru soukromí pacienta. Materiál byl lehce dostupný na každém oddlení léebny. LDN Moravské Budjovice zakotvuje 18

19 základní zásady pro respekt k soukromí pacient pi jednotlivých innostech i úkonech (nap. provádní hygieny i vyšetení, intimní hovory pacient s lékai apod.) v rámci standard chování a komunikace zdravotnického personálu s pacienty. 64. Vlastní možnost regulace tepla, svtla i vtrání na pokojích je odvislá od sobstanosti pacient, vtšinou toto iní personál. Rozhovory s pacienty bylo výjimen zjištno, že ne vždy se tak dje podle jejich pání. Doporuuje se aktivn a prbžn zjišovat poteby pacient ohledn tepelné i svtelné pohody na pokoji. 65. Na pokojích léeben se ve vtšin pípad nachází neuzamykatelné noní stolky. Pacienti obecn nemají možnost uzamknout si cennosti, pop. hotovost do stolk, a to i pes to, že by tuto možnost aktivn využívala jen poetn omezená skupina osob. Doporuuje se zavést možnost uzamykání noních stolk, a to zejména ve vztahu k sobstanjším pacientm. 66. Pestože navštívené LDN vtšinou formáln umož ují pacientm mít v léebn své vlastní obleení i župan, jejichž výmnu musí zajistit rodina, v praxi se pracovníci Kanceláe setkali s tendencí spíše opanou. Jedním z dvod je skutenost, že LDN, až na jednu výjimku (LDN Nejdek), pacientm neumož ují peprání jejich vlastního obleení, pop. že ne všichni pacienti jsou o možnosti mít v zaízení vlastní obleení informováni. Doporuuje se pravideln seznamovat pacienty s možností mít za stanovených podmínek své vlastní obleení, a tuto skutenost zakotvit i v domácím ádu. V závislosti na materiáln-technických podmínkách jednotlivých zaízení se považuje za vhodné umožovat pacientm peprání i jejich vlastního obleení. 67. Pro uložení cenností slouží v zaízení asto trezory (nap. na sesternách i u sociální pracovnice). O vcech v trezorech je vedena evidence. Pracovníci Kanceláe zaregistrovali mylný výklad odpovdnosti zaízení za vci vnesené. LDN se asto domnívají, že se mohou své odpovdnosti za cennosti a pípadn peníze zprostit jednostranným písemným prohlášením, že za cennosti a peníze neuložené do úschovy personál neodpovídá. Ve smyslu ustanovení 433 a 434 zákona. 40/1964 Sb., obanský zákoník, odpovídá za škodu zpsobenou na vnesených nebo odložených vcech do ubytovacích zaízení vždy ten, kdo tyto služby poskytuje (vyjma pípad, kdy by ke škod došlo jinak), piemž nezáleží na tom, zda byly vci uloženy do úschovy, i nikoli. Této odpovdnosti se nelze zprostit jednostranným prohlášením ani dohodou. Za peníze a jiné cennosti zaízení odpovídá jen do výše 5.000,- K 17, pokud však škodu zpsobili jeho zamstnanci, vzniká odpovdnost v plné výši (rovnž tak v pípad pevzetí tchto vcí do úschovy). Jinými slovy, zaízením poskytujícím ubytovací služby, kam se podle rozhodovací praxe soud 18 adí i lžková oddlení zdravotnických zaízení, vzniká objektivní odpovdnost, jíž se nemohou zcela zprostit, a to ani dohodou s píjemci služeb, tj. s pacienty, ani jednostranným prohlášením. Tato 17 1 naízení vlády. 258/1995 Sb., kterým se provádí obanský zákoník 18 Nap. Rc 46/74 5 Co 366/73 [Sb.NS 74, 5: 294] 19

20 odpovdnost vyplývá z provozní innosti uritého druhu v daném zaízení (tj. zde poskytování zdravotní pée), s níž je automaticky spojeno odkládání vcí. Rozsah odpovdnosti je limitován pouze u penz a cenností, a to ješt za výše uvedených podmínek. V postupu LDN je tak shledáno pochybení spoívající v rozporu se zákonem. Doporuuje se uvést faktický stav do souladu se stavem právním, tj. nepožadovat po pacientech souhlasný podpis u výše uvedených, odpovdnosti zprošujících výrok. Jelikož právo mít své osobní vci (pop. peníze, doklady, cennosti) nelze pacientm v žádném pípad upírat, doporuuje se pacientm zdrazovat hlavn prvoadý zájem na prevenci ztrát i zniení tchto vcí, jakož jim také poskytnout možnost bezpeného uložení, nap. do uzamykatelných noních stolk. 68. V jedné LDN bylo pacientm fakticky umožnno mít u sebe hotovost pouze do urité výše, by znní domácího ádu v tomto ohledu mlo pouze doporuující charakter. Bylo doporueno respektovat právo pacient disponovat svými penzi v nelimitované výši, veškerá opatení mohou být pouze doporuující, nikoli omezující. 69. Uložení obanského prkazu (OP) a kartiky zdravotní pojišovny je u jednotlivých osob v jednotlivých LDN rzné. Rozhovory doložily, že nkteí pacienti mají OP u sebe na pokoji, jiní u sociální pracovnice i v pracovnách sester. Obdobná situace panuje i v pípad kartiek zdravotní pojišovny. V jedné LDN bylo dokonce zjištno, že pi nástupu do léebny všichni pacienti tyto dokumenty odevzdávají povinn. Tato praxe ve své plošnosti pedstavuje nezákonný postup. Obanský prkaz je veejná listina, kterou má oban, a to i oban omezený ve zpsobilosti k právním úkonm, povinnost mít u sebe, aby mohl prokázat svoji totožnost. Ustanovení 2 odst. 4 zákona. 328/1999 Sb., o obanských prkazech, zakazuje odebírat obanský prkaz pi vstupu do objekt. Léebny tedy mohou pouze úschovu obanského prkazu nabídnout, ale je v rozporu s právem jeho odevzdání vyžadovat nebo formulovat tak, aby bylo vyloueno svobodné rozhodnutí pacienta. Ukládání obanských prkaz mimo dispozici pacienta má své opodstatnní v pípad pacient dezorientovaných, kterým léebna prokazuje touto možností službu. Doporuuje se zmna stávajícího chybného pístupu plošného odebírání obanských prkaz od pacient. Ukládání obanských prkaz lze nabízet pacientm jako možnost, nikoli jako povinnost. Dále bylo doporueno zvolit bezpené místo pro ukládání osobních doklad pacient. 70. Choulostivou oblastí, kde by ml mít pacient možnost zachovat své soukromí a mla by být zohled ována lidská dstojnost, je provádní úkon osobní hygieny a konání poteby. Pacienti sobstaní se mohou v léebnách koupat kdykoli podle své poteby. U pacient odkázaných na pomoc probíhají jednoduché hygienické úkony na pokojích a koupání se koná vtšinou jedenkrát týdn. V pípad nutnosti probhne koupání mimo stanovené poadí. Pi návštvách bylo zjištno, že kliky na dveích koupelen i WC nebývají opateny štítkem i signalizací pro jednoduché oznaení, zda-li je volno nebo obsazeno. Doporuuje se, aby obsazení toalety i koupelny bylo oznaováno výše uvedeným zpsobem. 20