Akutní rekanalizace intrakraniáln lních a magistráln lních mozkových tepen: kde jsme a kam směř ěřujeme Roman Herzig
ÚVOD cévní mozkové příhody (CMP) jsou již řadu let 3. nejčast astější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích včetnv etně České republiky
ROZDĚLEN LENÍ CMP Ischemické CMP (ICMP) 73 80 % Hemoragické CMP (spontánn nní intrakraniáln lní hemoragie) 20 27 %
OBECNÁ LÉČBA CMP komplexní - s prevencí a časnou terapií komplikací (komplexní cerebrovaskulárn rní centra, iktová centra)
SPECIFICKÁ LÉČBA AKUTNÍ ICMP nejčast astější příčinou mozkového infarktu je okluze mozkové nebo přívodné mozkové tepny (90 %)
LÉČBA ICMP nejúčinn innější současnou terapií mozkového infarktu je reperfúzn zní terapie časná rekanalizace mozkové tepny výrazně zvyšuje šanci na soběsta stačnost po 3 měsícíchm ch rekanalizace probíhá u většiny v pacientů spontánn nně,, k urychlení rekanalizace lze použít t farmakologických nebo mechanických metod
REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP cíl: zprůchodn chodnění mozkové tepny nebo přívodnp vodné tepny k mozku indikace: u omezeného počtu přísně vybraných pacientů zpravidla spojena s lehce vyšší šším rizikem mortality, ale s pravděpodobnost podobností dosažen ení podstatně lepší šího výsledného klinického stavu po ICMP
STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP intravenózn zní rtpa (0,9 mg/kg hmotnosti, maximáln lně 90 mg) s 10 % dávky d podanými bolusově a následovanými n 60min je doporučen během b prvních 4,5 h od rozvoje ischemického ho iktu, i když léčba mezi 3 a 4,5 h není v současnosti zahrnuta v evropských souhrnných údajích o přípravkup pravku The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and thet ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457 507 507. Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL: http://www.eso-stroke.org/pdf/eso_extended_thrombolysis_ksu.pdf stroke.org/pdf/eso_extended_thrombolysis_ksu.pdf
STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP indikace IVT mozkový infarkt do 4,5 h od vzniku příznakp znaků s významným neurologickým deficitem v trvání alespoň 30 min
KONTRAINDIKACE IVT
STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP i. v. rtpa můžm ůže e být užit u u pacientů s epileptickými záchvaty z při p i rozvoji iktu, pokud mám neurologický deficit vztah k akutní mozkové ischémii i. v. rtpa můžm ůže e být podán n také u vybraných pacientů ve věku v pod 18 a nad 80 let, i když je mimo současn asné evropské schválen lení The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and thet ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457 507 507.
STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP u akutní okluze a. cerebri media během b 6h časového okna je jako možnost volby doporučena intraarteriáln lní léčba i. a. trombolýza je doporučena u vybraných pacientů s akutní okluzí bazilárn rní artérie; rie; IVT je u bazilárn rní okluze akceptovanou alternativou i po 3 h od rozvoje příznakp znaků The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and thet ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457 507 507.
EXPERIMENTÁLN LNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP sonotrombotripse, kontinuáln lní ultrazvukové monitorování sonotrombolýza (UZ + IVT) akutní karotická dezobliterace karotické PTA se stenty extrakce embolu z intrakraniáln lního řečiště (MERCI retriever) endovaskulárn rní katetry zakončen ené laserem (EPAR a LaTIS)
EXPERIMENTÁLN LNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP primárn rní intrakraniáln lní angioplastika zařízen zení k odsátí trombembolu pomocí vakuové aspirace (sukce jehlou, vortexová aspirace) endovaskulárn rní ultrazvuk (EKOS MicroLysUS) kombinace jednotlivých metod
SONOTROMBOTRIPSE rozrušen ení tepenného uzávěru pomocí ultrazvuku aplikovaného v maximáln lní dostupné intenzitě doba insonace: do 45-60 min možné mechanismy účinku mechanické rozrušen ení trombembolu aktivace fibrinolytického systému ( mu ( PAI-1, plazminogenu, α-2-antiplazminu, tpa) Skoloudik D, et al. J Thromb Thrombolysis 2008; 26: 119-24. Skoloudik D, et al. Ultrasound Med Biol 2008; 34: 1775-82. Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20: 58-63.
SONOTROMBOTRIPSE
SONOTROMBOTRIPSE
SONOTROMBOTRIPSE
SONOTROMBOTRIPSE
SONOTROMBOTRIPSE, IAT A IVT 100% 80% 60% 40% 20% 0% U OKLUZE ACM REKANALIZACE ACM 40% 60% p = 0,185 20% 80% Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20: 58-63. 55% 45% ST IAT IVT ano ne
SONOTROMBOTRIPSE, IAT A IVT 100% 80% 60% 40% 20% 0% U OKLUZE ACM 90DENNÍ KLINICKÝ OUTCOME 30% 70% p = 0,57 40% 60% Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20: 58-63. 50% 50% ST IAT IVT dobrý špatný
SONOTROMBOTRIPSE U OKLUZE ACM Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20: 58-63.
UKÁZKA EFEKTU SONOTROMBOTRIPSE - MRA OKLUZE ZPRŮCHODN CHODNĚNÍ ACM DX SONOTROMBOTRIPSÍ
UKÁZKA EFEKTU IAT - DSA PŘED IAT PO ED IAT PO
AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE
AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE ultrazvuk spolehlivě diagnostikuje akutní charakter okluze a. carotis interna (100 %) a při p i diferenciaci aterosklerotického plátu a akutního tromboembolu mám dobrou korelaci s peroperačním m makroskopickým nálezem (87,2 %) Herzig R, et al. J Neuroimaging. 2009 Nov 4. [Epub ahead of print]
AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE
AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE 100% 80% 60% 40% 20% 0% REKANALIZACE ACI 13,8% 86,2% CEA p < 0,0001 ano ne 85,0% 15,0% IVT Herzig R, et al. Neurology 2008; 70(11 Suppl 1): A23.
AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE 100% 80% 60% 40% 20% 0% ROČNÍ KLINICKÝ OUTCOME 51,7% 48,3% CEA p = 0,044 dobrý špatný 80,0% 20,0% IVT Herzig R, et al. Neurology 2008; 70(11 Suppl 1): A23.
AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE subanalýza výsledného klinického stavu po 1 roce lepší u pacientů mladší ších, s lehčím neurologickým deficitem před p CEA, bez okluze a. cerebri media bez závislosti z na čase mezi rozvojem příznakp znaků a rekanalizací a. carotis interna Herzig R, et al. Neurology 2010; 74(Suppl). In press.
MERCI RETRIEVER extrakce embolu z intrakraniáln lního řečiště
MERCI RETRIEVER
INTRAKRANIÁLN LNÍ PERKUTÁNN NNÍ TRANSLUMINÁRN RNÍ ANGIOPLASTIKA
INTRAKRANIÁLN LNÍ PTA U OKLUZÍ ACM BEZ EFEKTU IVT REKANALIZACE ACM 100% 80% 23,5% 60% 40% 76,5% 20% 0% ano ne Axmanová,, et al. Cerebrovasc Dis 2009; 27(Suppl 6): 142.
INTRAKRANIÁLN LNÍ PTA U OKLUZÍ BODY NIHSS 20,0 15,0 10,0 5,0 ACM BEZ EFEKTU IVT PRŮMĚRNÝ KLINICKÝ DEFICIT p = 0,909 p = 0,041 14,7 15,0 15,7 8,1 0,0 VSTUPNÍ 7. - 10. DEN úspěšná PTA neúspěšná PTA Axmanová,, et al. Cerebrovasc Dis 2009; 27(Suppl 6): 142.
UKÁZKA EFEKTU PTA PO NEÚSP SPĚŠNÉ IVT - DSA OKLUZE ACM SIN ZPRŮCHODN CHODNĚNÍ PTA
ZÁVĚR v případp padě uzávěrů intrakraniáln lních tepen většív šího kalibru a také přívodných mozkových tepen se ve stále většív míře e uplatňuj ují lokáln lní (intraarteriální a chirurgické) rekanalizační metody některé z nich se již řadí mezi metody standardní
ZÁVĚR u další ších invazivních experimentáln lních rekanalizačních metod je nutno ověř ěřit jejich bezpečnost a účinnost ve velkých randomizovaných studiích v případp padě kontinuáln lního ultrazvukového monitorování (sonotrombotripse)) se zřejmě uplatňuje uje kombinace lokáln lního a systémov mového účinku
ZÁVĚR užití bezpečných a účinných rekanalizačních metod umožní efektivnější léčbu většív šího počtu pacientů,, protože e terapeutické okno pro některn které z těchto t metod je delší než v případp padě intravenózn zní trombolýzy