Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno 1
Hlavní zásady a cíle CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ. koncept časné reperfuze - platinových 90 minut, zlaté 3 hodiny snížení mortality zlepšení kvality života po CMP racionální využívání finanční zdrojů 2
Síť iktových lůžek K 1.7. 2010 ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče (Věstník MZČR č.2/2010) 10 KCC Brno 23 IC Břeclav, Vyškov, Jihlava zařízení ostatní cerebrovaskulární péče Od 1.1. 2011 by měla ZZS rutinně používat triáž nemocných s akutní CMP 3
4
Triáž Směřování pacientů do nemocničních zařízení k poskytnutí definitivní péče Identifikace pacientů s akutní CMP všech typů na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délky jejich trvání směřování do příslušných ZZ KCC, IC nebo jiného ZZ. 5
Triáž Identifikace Triáž pozitivního pacienta (klinický stav, časové hledisko, komorbidity) Směrování Triáž pozitivního pacienta z místa vzniku akutní CMP mezi pracovišti typu KCC, IC a jiného ZZ 6
Identifikace Triáž pozitivního pacienta Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně již odeznělých příznaků (TIA) klinické a časové hledisko 7
Klinické příznaky hlavní FAST test: náhle vzniklá mono, hemiparéza centrální léze n.vii. porucha řeči (afázie) 8
Klinické příznaky vedlejší náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí porucha čití na polovině těla setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole ztráta zraku na jednom oku dvojité vidění atypická bolest hlavy, ztuhlost šíje závratě s nauzeou či zvracením 9
10
Směřování Triáž pozitivního pacienta Příznaky přetrvávají i v době příjezdu ZZS: do 8 hodin: tel. kontakt nejbližšího KCC, pokud nelze, potom nejbližší IC 8 24 hodin: IC nebo KCC příznaky SAK: nejbližší KCC Příznaky v době příjezdu ZZS odezněly (TIA): do 24 hodin: nejbližší IC nebo KCC 11
Kritéria pro primární směřování do KCC, časové okno 8 hod. Indikace k prim. směřování do KCC 1. KI systémové trombolýzy 2. susp. disekce tepny 3. susp. SAK K prim. směřování do KCC nemusí být indikován pacient indikovaný k systémové trombolýze, pokud je časově možný dřívější dojezd do IC 12
Iktová karta přesná doba začátku příznaků telefonické kontakty (rodina, svědci) klinický obraz (GCS, FAST, NIHSS) další závažná onemocnění trvalá medikace, dávkování 13
Vyplývající skutečnosti pro praxi Dispečer ZZS může na základě tel. informací identifikovat Triáž pozitivitu a rozhodnout o včasném nasazení vrtulníku ZZS. Lékař/paramedik ZZS identifikuje na základě Triáž pozitivity závažnost stavu (optimálně pomocí NIHSS). Triáž pozitivní pacient je obecně indikován k prim. směřování do KCC nebo IC, ale jen pokud je centrum informováno ze strany ZZS. 14
Vyplývající skutečnosti pro praxi Nezbytná komunikace ZZS - dispečink ZZ Kontaktní telefonní číslo v KCC, IC CMP do 8 hodin: prim. kontakt KCC, rozhodnutí o směřování pacienta CMP 8-24 hodin, TIA: IC Povinnost přijetí do KCC, IC při potvrzení dg. ACMP, TIA (event. zajistit překlad do jiného ZZ) 15
Evidence Triáž pozitivity, negativity it V dokumentaci ZZS, KC i IC na celorepublikové úrovni, data ad ÚZIS: počet č triáž pozitivních přijatých pacientů triáž pozitivních nepřijatých pacientů triáž negativních pacientů 16
Závěry Triáž pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou. Triáž lze doporučit k využití v praxi ZZS na celorepublikové úrovni. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a nemocniční multioborové péče jsou systémově vytvářeny y v KCC a IC. Za směřování pacienta odpovídá lékař ZZS, který se rozhoduje na základě mezinemocniční triáže a konzultace příslušného KCC nebo IC. 17
Triáž a péče o pacienta v IC a KCC Cíl triáže pacienta v IC: 1. indikace přijetí na iktovou JIP 2. indikace léčby systémovou trombolýzou 3. indikace další péče 4. indikace překladu ř pacienta do KCC 18
Indikace přijetí pacienta na IJ v IC, KCC Pacient s akutní CMP je indikován k přijetí na IJ (neurologickou, NCH, event. mezioborovou JIP) s monitorací vitálních funkcí a EKG. Délka hospitalizace na JIP závisí na klin. stavu, nejméně prvních 24 hodin od vzniku příznaků. 19
Indikace systémové trombolýzy v IC nebo KCC Pacient s akutní ischemickou CMP do 4,5 hodiny při splnění všech vstupních a vylučujících č í kritérií ií dle platných recentních doporučení a publikovaných údajů. 20
Indikace překladu z IC do KCC Prokázaný uzávěr ě velké mozkové tepny do 8 hodin, KI systémové trombolýzy, NIHSS minim. 4. Přetrvávající uzávěr (UZ, AG) velké mozkové tepny nejpozději v 60. minutě podávání IVT, NIHSS minim. 4, pokles NIHSS o méně než 40%. Maligní infarkt ACM, věk < 60 let, NIHSS>15, CT: infarkt 50% ACM nebo >145 cm 3 na DWI, do 45 hodin od vzniku příznaků 21
Indikace překladu z IC do KCC Prokázané SAK (CT, likvor) ICH indikovaná k NCH intervenci Trombóza mozkových splavů indikovaná k neurointervenční terapii Disekce karotické, vertebrální tepny indikovaná k neurointervenční terapii 22
Algoritmus akutní péče ve FN Brno waiting for patient systém známka priority optimalizace diagnostiky správný individuální výběr terapeutické ti intervence týmová spolupráce p evidence based medicine 23
OUP Tiáž Triáž nemocných v terapeutickém ti okně ě převzetí pacienta klin. zhodnocení, NIHSS, komorbidity 5-15 minut labor. screening, ekg, monitorace vit. funkcí volba diagnostických metod vyhodnocení zobrazovacích vyšetření < 30 minut rozhodnutí o typu terapeutické intervence drip and ship 24
Specifická neodkladná terapie systémová trombolýza < 4,5 hod. i.a. trombolýza < 6 hod. kombinovaná i.v. + i.a. trombolýza trombolýza + mechanická trombektomie direktní mechanická trombektomie < 8 hod. karotická EA, PTA, PTAS sonotrombolýza, sonotripse direktní intrakraniální iál angioplastika, stent t zahájení sekundární prevence ASA 160-325 mg / den, ASA + dipyridamol, clopidogrel 75 mg, antikoagulační terapie 25
Algoritmus rekanalizační terapie CT, CTAG, perfuze Ischemie < 4,5h KI intervence Ischemie > 4,5h Není KI trombolýzy KI trombolýzy Direktní MT <8h. IA trombolýza <6h. Systémová trombolýza IAT Direktní MT Není efekt do 1/2 h. MT MT IAT 26
TIA Urgentní stav vyžadující rychlou diagnostiku a časnou terapeutickou intervenci Riziko recidivy Iktu po TIA a MS je 8% / 1.týden - 10%/ 48 hod., 20% / 3 měsíce Míra rizika dle klinického skóre (lépe než MR / DWI) 27
TIA Diagnosticko-terapeutický t ký algoritmus UZ Labor.screening EKG UZ + UZ _ CT (MR) CT, CTAG (MR, MRAG) EA PTAS +cílená terapie - dovyš. etiologie 28
Neodkladné intervence u TIA Chirurgická - akutní karotická EA: symptomatická stenóza > 70%, příp. > 50%+ ulcerace, vlající trombus Endovaskulární -akutní PTAS: symptomatická restenóza karotidy po EA > 70% chirurgicky nedostupná stenóza poradiační stenóza při komorbiditách se zvýšeným ý operačním rizikem disekce 29
Děkuji za pozornost www.cmp.cz cz www.eso-stroke.org www.strokeupdate.org 30