ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD MUDr. V. ŠPATENKOVÁ, Ph.D. NEUROCENTRUM, JEDNOTKA NEUROINTENZIVNÍ PÉČE KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC 2013
ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD 2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody
ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD 2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke. 2013;44:870-947; originally published online January 31, 2013; Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, Chair; Jeffrey L. Saver, MD, FAHA, Vice Chair; Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA; Askiel Bruno, MD, MS; J.J. (Buddy) Connors, MD; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc; Pooja Khatri, MD, MSc, FAHA; Paul W. McMullan, Jr, MD, FAHA; Adnan I. Qureshi, MD, FAHA; Kenneth Rosenfield, MD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA; Debbie R. Summers, RN, MSN, FAHA; David Z. Wang, DO, FAHA; Max Wintermark, MD; Howard Yonas, MD
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE NEMOCNIČNÍ PÉČE 2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody
2013 guidelines Snížit morbiditu a mortalitu pacientů s akutní ischemickou CMP Zvýšit počet léčených pacientů & Kvalitní péče I. třída, úroveň B
TIME IS BRAIN ČASOVÁ NALÉHAVOST diagnostiky a terapie primárního a sekundárního onemocnění mozku
NEURON TIME IS BRAIN Nejcitlivější buňky k hypoxii NITROLEBNÍ PROSTOR Uzavřený limituje nárůst objemu
MOZEK Monro Kellie doktrína V uzavřeném prostoru intrakrania V mozku + V krve + V likvoru = konst. ICP Nitrolební hypertenze Mortalita 50-70% Nitrolební hypotenze Nitrolební objem Alexander Monro (skotský anatom a chirurg), George Kellie (skotský anatom)
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Zajištění vitálních funkcí Oxygenace: cílová hodnota spo2 > 94% Žilní přístup Hypertenze: korekce TK > 220/120 Hypoglykémie
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Triáž prvního kontaktu rozpoznání CMP náhlý vznik 1 hlavního nebo 2 vedlejších klinických příznaků
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Triáž prvního kontaktu rozpoznání CMP Hlavní příznak dle FAST: 1 1. Face n. facialis (VII. hlavový nerv) 2. Arm hemiparéza, event. monoparéza 3. Speech porucha řeči
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Triáž prvního kontaktu rozpoznání CMP Vedlejší příznak: 2 Porucha vědomí Porucha čití Dysartrie Výpadek poloviny zorného pole Diplopie Cefalea prudká, atypická, dosud nepoznaná Ztuhlost šíje Závrať s nauzeou nebo zvracením
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Podle triáže co nejrychlejší transport do příslušného centra I. třída, úroveň A Informace centra před příjezdem pacienta I. třída, úroveň B
Action NEMOCNIČNÍ PÉČE Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit admission TIME IS BRAIN Time 10 minutes 15 minutes 25 minutes 45 minutes 60 minutes 3 hours Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke: Response System for Patients Presenting With Acute Stroke. http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/ stroke_proceedings/bock.htm. Accessed August 23, 2011.
TIME IS BRAIN Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes. Circulation. 2011;123:750 758. Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, Reeves MJ, Bhatt DL, Grau-Sepulveda MV, Olson DM, Hernandez AF, Peterson ED, Schwamm LH April 1, 2003, to September 30, 2009 25 504 pts with acute ischemic stroke - intravenous rtpa within 3 hours of symptom onset at 1082 hospital sites, only 26.6% of patients had a door-to-needle time of the recommended 60 minutes.
Action NEMOCNIČNÍ PÉČE Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit admission Time 10 minutes 15 minutes 25 minutes 45 minutes 60 minutes 3 hours Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke: Response System for Patients Presenting With Acute Stroke. http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/ stroke_proceedings/bock.htm. Accessed August 23, 2011. TIME IS BRAIN
National Institute of Health Stroke Scale NIHSS I. třída, úroveň B ČSARIM 2011 Bodové rozmezí 0-42 >20 závažné poškození
Základní laboratorní vyšetření I. třída, úroveň B Krevní obraz, glykémie, minerály, urea, kreatinin, koagulace EKG neoddálit podání rtpa I. třída, úroveň B Troponin neoddálit podání rtpa I. třída, úroveň C RTG S+P neoddálit podání rtpa I. třída, úroveň B Akutní plicní, kardiální onemocnění
ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ CT mozku Etiologie CMP: Ischemická & Krvácení MR mozku
TERAPIE Včasná rekanalizace uzavřené tepny Intravenózní trombolýza IVT Intraarteriální trombolýza IAT Endovaskulární mechanická rekanalizace Karotická endarterectomie CEA
INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu rtpa 0,9 mg/kg hmotnosti, max. dávka 90 mg, 10% bolus, zbylá část kontinuální 1 h infuze I. třída, úroveň A Door-to-needle time 60 min I. třída, úroveň A TK < 185/110 mm Hg I. třída, úroveň B
INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu rtpa do 3h I. třída, úroveň A 3 4,5h NE: I. třída, úroveň B věk > 80 let NIHSS > 25 ischemické změny 1/3 povodí ACM diabetes mellitus antikoagulační terapie
INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA ACM do 6h IVT kontraindikovaná velká okluze bez reakce na IVT I. třída, úroveň B IIa. třída, úroveň C IIb. třída, úroveň B
ENDOVASKULÁRNÍ MECHANICKÁ REKANALIZACE IVT kontraindikovaná velká okluze bez reakce na IVT IIa. třída, úroveň C IIb. třída, úroveň B Mersi, Penumbra, Solitaire, Bonnet, Trevo
PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU NITROLEBNÍ PŘÍČINY & SYSTÉMOVÉ PŘÍČINY
NEUROINTENZIVNÍ PÉČE CÍL NEUROINTENZIVNÍ PÉČE Zajištění NITROLEBNÍ a SYSTÉMOVÉ HOMEOSTÁZY
INTRAKRANIÁLNÍ EDÉM MOZKU Ne hypoosmolální roztoky Ne antihypertenzní medikace způsobující vazodilataci Ne kortikoidy III. třída, úroveň A Manitol 0.25-0.5 g/kg /6h 20 min IV do 2 g/kg NaCl
EDÉM MOZKU Dekompresivní kraniektomie Supratentoriální Infratentoriální I. třída, úroveň B I. třída, úroveň B
INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ Spontánní & po rtpa
INTRAKRANIÁLNÍ AKUTNÍ HYDROCEFALUS Komorová drenáž I. třída, úroveň C
EXTRACEREBRÁLNÍ OXYGENACE cílové hodnota SpO 2 94% I. třída, úroveň C
EXTRACEREBRÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST VENTILACE Porucha vědomí Bulbární symptomatologie I. třída, úroveň C
EXTRACEREBRÁLNÍ HEMODYNAMIKA Monitorace EKG 24 hodin I. třída, úroveň B Hypertenze bez rtpa 220/120 mmhg Hypovolémie fyziologický roztok I. třída, úroveň C I. třída, úroveň C
EXTRACEREBRÁLNÍ GLYKÉMIE Hypoglykémie < 3,3 mmol/l I. třída, úroveň C Glykémie 7,8 10 mmol/l prvních 24 hodin IIa. třída, úroveň C
EXTRACEREBRÁLNÍ TĚLESNÁ TEPLOTA Cílová hodnota < 38 C I. třída, úroveň C ATB - pneumonie, infekce močových cest - ne profylaktické podání III. třída, úroveň B I. třída, úroveň A Hypotermie další studie IIb. třída, úroveň B
NEMOCNIČNÍ PÉČE KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM IKTOVÉ CENTRUM
KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM 1. Nemocnice Na Homolce 2. Ústředni vojenske nemocnice Praha 3. Fakultni nemocnice u sv. Anny a Fakultni nemocnice Brno 4. Nemocnice Česke Budějovice, a.s. 5. Fakultni nemocnice Plzeň 6. Fakultni nemocnice Hradec Kralove 7. Krajske nemocnice Liberec, a.s. 8. Krajske zdravotni, a.s. Masarykovy nemocnice v Usti nad Labem, o.z. 9. Fakultni nemocnice Ostrava 10. Fakultni nemocnice Olomouc Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ, Ročník 2010
Závěr Cíl cerebrovaskulární péče Co nejlepší klinický výsledek
V neurointenzivní péči je vzhledem typu mozkové tkáně nutná časová naléhavost všech diagnostických a léčebných postupů Výsledný neurologický deficit ovlivňuje nejen velikost primárního onemocnění mozku, ale i rozsah sekundárního poškození TIME IS BRAIN
NEUROINTENZIVNÍ JEDNOTKA LIBEREC Děkuji za pozornost