Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno S. Peška Neurologická klinika LF MU a FN Brno Celoústavní seminář FN Brno, 29.11.2010
Hlavní zásady a cíle CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ. koncept časné reperfuze - platinových 90 minut, zlaté 3 hodiny snížení mortality zlepšení kvality života po CMP racionální využívání finanční zdrojů
Síť iktových lůžek K 1.7. 2010 ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče (Věstník MZČR č.2/2010) 10 KCC Brno 23 IC Břeclav, Vyškov zařízení ostatní cerebrovaskulární péče Od 1.1. 2011 by měla ZZS rutinně používat triáž nemocných s akutní CMP
Triáž Směřování pacientů do nemocničních zařízení k poskytnutí definitivní péče Definice Identifikace pacientů s akutní CMP všech typů na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délky yjejich j trvání směřování do příslušných ZZ KCC, IC nebo jiného ZZ.
Triáž Identifikace Triáž pozitivního pacienta (klinický stav, časové hledisko, komorbidity) Směrování Triáž pozitivního pacienta z místa vzniku akutní CMP mezi pracovišti typu KCC, IC a jiného ZZ
Identifikace Triáž pozitivního pacienta Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně č ě již odeznělých příznaků (TIA) klinické a časové hledisko
Klinické příznaky hlavní FAST test náhle vzniklá mono, hemiparéza centrální léze n.vii. porucha řeči (afázie)
Klinické příznaky vedlejší náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí porucha čití na polovině těla setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole ztráta zraku na jednom oku dvojité vidění atypická bolest hlavy ztuhlost šíje závratě s nauzeou či zvracením
Směřování Triáž pozitivního pacienta Příznaky přetrvávají i v době příjezdu ZZS: do 8 hodin: tel. kontakt nejbližšího KCC, pokud nelze, potom nejbližší IC 8 24 hodin: IC nebo KCC příznaky SAK: nejbližší KCC Příznaky v době příjezdu ZZS odezněly (TIA): do 24 hodin: nejbližší IC nebo KCC
Kritéria pro primární směřování do KCC, časové okno 8 hod. Indikace k prim. směřování do KCC 1. KI systémové trombolýzy 2. susp. disekce tepny 3. susp. SAK K prim. směřování do KCC nemusí být indikován pacient indikovaný k systémové trombolýze, pokud je časově možný dřívější dojezd do IC
Iktová karta přesná doba začátku příznaků telefonické kontakty (rodina, svědci) klinický obraz (GCS, FAST, NIHSS) další závažná onemocnění trvalá medikace, dávkování á
Vyplývající skutečnosti pro praxi Dispečer ZZS může na základě tel. informací identifikovat Triáž pozitivitu a rozhodnout o včasném nasazení vrtulníku ZZS. Lékař/paramedik ZZS identifikuje na základě Triáž pozitivity závažnost stavu (optimálně pomocí NIHSS). Triáž pozitivní pacient je obecně indikován k prim. směřování do KCC nebo IC, ale jen pokud je centrum informováno ze strany ZZS.
Vyplývající skutečnosti pro praxi Nezbytná komunikace ZZS - dispečink ZZ Kontaktní telefonní číslo v KCC, IC CMP do 8 hodin: prim. kontakt KCC, rozhodnutí o směřování pacienta CMP 8-24 hodin, TIA: IC Povinnost přijetí do KCC, IC při potvrzení dg. ACMP, TIA (event. zajistit překlad do jiného ZZ)
Evidence Triáž pozitivity, negativity V dokumentaci ZZS, KC i IC na celorepublikové úrovni, data ad ÚZIS: počet triáž pozitivních přijatých pacientů triáž pozitivních nepřijatých pacientů triáž negativních pacientů
Závěry Triáž pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou. Triáž lze doporučit k využití v praxi ZZS na celorepublikové úrovni. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a nemocniční multioborové péče jsou systémově ě vytvářeny v KCC a IC. Za směřování pacienta odpovídá lékař ZZS, který se rozhoduje na základě mezinemocniční triáže a konzultace příslušného KCC nebo IC.
Triáž a péče o pacienta v IC a KCC Cíl triáže pacienta v IC: 1. indikace přijetí na iktovou JIP 2. indikace léčby systémovou trombolýzou 3. indikace další péče 4. indikace překladu pacienta do KCC
Indikace přijetí pacienta na IJ v IC, KCC Pacient s akutní CMP je indikován k přijetí na IJ (neurologickou, NCH, event. mezioborovou JIP) s monitorací vitálních funkcí a EKG. Délka hospitalizace na JIP závisí na klin. stavu, nejméně prvních 24 hodin od vzniku příznaků.
Indikace systémové trombolýzy v IC nebo KCC Pacient s akutní ischemickou CMP do 45hodinypři 4,5 splnění všech vstupních a vylučujících kritérií dle platných recentních doporučení a publikovaných údajů.
Indikace péče v IC nebo KCC a následná péče Pacient s přetrvávajícím hybným deficitem je indikován k časné RHB léčbě překlad na lůžkové RHBO, LDN, spádové neurolog. odd. apod. Pacient s malým/žádným deficitem - ad domácí péče, ambul. RHB, logopedická, psychologická péče. Po stabilizaci stavu, bez indikace intenzivní léčby - ad standardní odd., event. jiné ZZ. Tato ZZ jsou povinna pacienty z KCC, IC plynule přebírat.
Indikace překladu z IC do KCC Prokázaný uzávěr velké mozkové tepny do 8 hodin, KI systémové trombolýzy, NIHSS minim. 4. Přetrvávající uzávěr (UZ, AG) velké mozkové tepny nejpozději v 60. minutě podávání IVT, NIHSS minim. 4, pokles NIHSS o méně než 40%. Maligní infarkt ACM, věk < 60 let, NIHSS>15, CT: infarkt 50% ACM nebo >145 cm 3 na DWI, do 45 hodin od vzniku příznaků
Indikace překladu z IC do KCC Prokázané SAK (CT, likvor) ICH indikovaná k NCH intervenci Trombóza mozkových splavů indikovaná k neurointervenční terapii Disekce karotické, vertebrální tepny indikovaná k neurointervenční terapii
Algoritmus akutní péče ve FN Brno waiting for patient systém známka priority optimalizace diagnostiky správný individuální výběr terapeutické intervence týmová spolupráce evidence based medicine
Komplexní cerebrovaskulární centrum Multidisciplinární tým: neurolog * spec.zdrav.sestry neurochirurg* rehabilitační tým neuroradiolog * logoped angiochirurg * psycholog anesteziolog* sociální pracovníci internista /kardiolog * * dostupnost 24 hodin
KCC CT MR Diagnostický komplement: AG (DSA, MRAG, CTAG) USG (duplexní, TCD, monitoring) EKG, EEG, EP Echokardiografie (TTE, TEE) Biochemická a hematologická laboratoř
OUP Triáž nemocných v terapeutickém okně převzetí pacienta klin. zhodnocení, NIHSS, komorbidity 5-15 minut labor. screening, ekg, monitorace vit. funkcí volba diagnostických metod vyhodnocení zobrazovacích vyšetření < 30 minut rozhodnutí o typu terapeutické intervence drip and ship
Detailed Center Reports Time logistics/time delay Time delay (minutes) Center Country All centres Onset to treating hospital/door time Door to imaging study time Door to treatment/needle time Onset to treatment/needle time Median Median Median Median 80 66 69 15 20 24 60 70 66 160 150 145
CT < 15 min Hemorrhag ic
Beyond a Mismatch Concept DWI Abnormality: Bioenergetic Compromise = Core Perfusion Abnormality: Haemodynamic Compromise Diffusion/Perfusion Mismatch = Penumbra Line differentiating penumbra from oligemia Benign Oligemia Penumbra Core Line differentiating core from penumbra Benign Oligemia Perfusion Abnormality Diffusion Abnormality Core Penumbra Kidwell et al. Stroke 2003; 34 (11): 2729 2735. Fiehler et al. Cerebrovasc Dis 2002; 14 (3 4): 187 196.
Better Patient Selection by Dynamic MRI? Case 1 Schellinger PD, Fiebach JB. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 12: 75 81. Jansen et al. Lancet 1999; 353 (9169): 2036 2037.
Better Patient Selection by Dynamic MRI? Case 2 Schellinger PD, Fiebach JB. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 12: 75 81. Jansen et al. Lancet 1999; 353 (9169): 2036 2037.
Specifická neodkladná terapie systémová trombolýza < 4,5 hod. i.a. trombolýza < 6 hod. kombinovaná i.v. + i.a. trombolýza trombolýza + mechanická trombektomie direktní mechanická trombektomie < 8hod hod. karotická EA PTA, PTAS sonotrombolýza, sonotripse direktní intrakraniální angioplastika, stent háj í k dá í zahájení sekundární prevence ASA 160-325 mg / den, ASA + dipyridamol, clopidogrel 75 mg, antikoagulační terapie
Algoritmus rekanalizační terapie CT, CTAG, perfuze Ischemie < 4,5h KI intervence Ischemie > 4,5h Není KI trombolýzy KI trombolýzy Direktní MT <8h. IA trombolýza <6h. Systémová trombolýza IAT Direktní MT Není efekt do 1/2 h. MT MT IAT
TIA Urgentní stav vyžadující rychlou diagnostiku a časnou terapeutickou intervenci Riziko recidivy Iktu po TIA a MS je 8% / 1.týden - 10%/ 48 hod., 20% / 3 měsíce Míra rizika dle klinického skóre (lépe než MR / DWI)
ABCD Age > 60 let 1 bod riziko iktu během 7 dnů: BP > 140/90 1 6 = 24 31% Clinical features: 5 = 12% paréza končetin 2 4 = 1 9% fatická porucha 1 3 = 0 Duration: 10 minut až 1 hodina 1 > 1h hodina 2 D 2 DM 1 Rothwell PM et al.; Lancet 2005 Jul 2;366(9479):29-36.
TIA Diagnosticko-terapeutický algoritmus UZ Labor.screening EKG UZ + UZ _ CT (MR) CT, CTAG (MR, MRAG) EA PTAS +cílená terapie - dovyš. etiologie
Neodkladné intervence u TIA Chirurgická - akutní karotická EA: symptomatická stenóza > 70%, příp. > 50%+ ulcerace, vlající trombus Endovaskulární - akutní PTAS: symptomatická restenóza karotidy po EA > 70% chirurgicky nedostupná stenóza poradiační stenóza při komorbiditách se zvýšeným operačním rizikem disekce
www.cmp.cz www.eso-stroke.org org www.strokeupdate.org Děkuji za pozornost