Ošetovatelský proces Historie Ošetovatelský proces je považován za prostedek rozvoje ošetovatelství a zkvalitnní pée o nemocné. První písemné dokumenty o ošetovatelském procesu se objevily v USA a historie jeho rozvoje je sledována od roku 1955. Ošetovatelský proces se zaal rozvíjet v rámci hnutí, jehož cílem bylo: - individualizovat ošetovatelskou péi, - vytipovat jedince, kteí mají somatické a psychosociální problémy, a pomoci jim pi jejich ešení, - zdraznit vdeckost v protikladu s umním ošetovatelství a - stanovit právo sestry na nezávislou profesionální a jedinenou roli. V eské republice byl ošetovatelský proces jako metoda ošetovatelské praxe formulován v Koncepci ošetovatelství, která byla schválena v dubnu 1998 a byla publikována ve Vstníku MZ R. 6/1998. Koncepce ošetovatelství byla aktualizována a vydána jako Metodické opatení. 9, ve Vstníku MZ R, v záí 2004, ástka 9. Význam pro ošetovatelskou praxi Ošetovatelská pée není jednorázovou aktivitou, ale vyžaduje systémový pístup. Ošetovatelský proces je myšlenkový algoritmus, který podporuje individuální pístup sestry k jedinci a pispívá ke zvýšení kvality ošetovatelské pée. Ošetovatelský proces je metodou ešení problém jedince pi podpoe zdraví, navrácení zdraví, prevenci onemocnní a pokojném umírání. Poskytování ošetovatelské pée metodou ošetovatelského procesu pedstavuje vysoce kvalifikovanou innost sestry. Pedpokládá samostatnost v rozhodování sestry na základ odborných znalostí, analyticko-syntetických dovedností a kritického myšlení. Ošetovatelský proces zajišuje jedinci/nemocnému: - individuální pístup, saturaci všech jeho poteb, kontinuitu ošetovatelské pée, aktivní úast nemocného na péi, odstranní anonymity poskytovatele, píležitost pro komunikaci se sestrou a ostatními zdravotníky. Ošetovatelský proces pispívá u sestry:
- k vtšímu uspokojení z práce, k efektivnímu využití asu, ke zkvalitnní získávání informací o nemocném, motivuje sestru k získávání dalších odborných poznatk, pispívá ke zvýšení odpovdnosti a profesního image sestry Fáze ošetovatelského procesu Ošetovatelský proces pedstavuje sled logických a na sebe navazujících krok/ fází, které se vzájemn prolínají a doplují: 1. Zhodnocení stavu jedince - ošetovatelská anamnéza 2. Stanovení ošetovatelské diagnózy 3. Plánování ošetovatelské pée 4. Realizace plánu ošetovatelské pée 5. Hodnocení efektu ošetovatelské pée Zhodnocení stavu jedince - ošetovatelská anamnéza Ošetovatelská anamnéza je první fází ošetovatelského procesu. Hodnocení stavu jedince zaíná pi prvním kontaktu sestry s jedincem v ambulanci, pi pijetí do zdravotnického zaízení nebo v domácí péi. Zhodnocení stavu jedince pedstavuje jednu z nejkvalifikovanjších dovedností sestry. K systematickému získání informací o jedinci sestra využívá všech dostupných zdroj, kterými jsou: jedinec, rodina, zdravotnická dokumentace, lenové pracovního kolektivu a ostatní. Nejastjší metody, které sestra pi hodnocení stavu jedince používá, jsou: - rozhovor s jedincem/nemocným, se leny rodiny, se leny pracovního kolektivu, s ostatními, - pozorování jedince/nemocného a prostedí, ve kterém se nachází, - fyzikální vyšetení jedince/nemocného a - výbr informací ze zdravotnické dokumentace. Z hlediska obsahu získává sestra informace, které jsou nezbytné k identifikaci jedince/nemocného, což je zpravidla: jméno, vk, rodné íslo,íslo pojišovny, dvod, pro jedinec vyhledal zdravotnické služby, zpsob, jakým si peje být oslovován. Tyto informace umožní seste navázat s jedincem individuální kontakt. Další informace o reakcích jedince
na nemoc z hlediska fyziologických, emocionálních, kongnitivních, sociálních a duchovních poteb a k strukturování získaných dat mže být seste významn nápomocen nkterý z model nebo teorií ošetovatelství. Získané informace sestra zaznamenává do formuláe ošetovatelské anamnézy, který se mže v jednotlivých položkách lišit podle použitého modelu a teorie nebo podle charakteru oddlení. Stanovení ošetovatelské diagnózy Ošetovatelská diagnóza je reakcí jedince/nemocného na nemoc, diagnostické i terapeutické postupy, ale také na zmnu prostedí. Ošetovatelská diagnóza je jakýkoliv stav nebo situace jedince, ve které potebuje pomoc pro udržení nebo znovu nabytí zdraví nebo podporu pi klidném umírání. Ošetovatelská diagnóza je výsledkem správného zhodnocení souasných a potenciálních problém nemocného a stává se východiskem pro plánování a realizaci ošetovatelské pée. Ošetovatelská diagnóza má ti ásti. První ást popisuje problém, který vyžaduje ošetovatelský zásah, nap. bolest, nedostatek informací o pohybovém režimu po operaci, nesobstanost v hygienické péi, strach, poruchy spánku atd. Druhá ást uvádí dvod (etiologii), pro daný problém vznikl. Obvykle je vyjádena slovy: bolest z dvodu fraktury femuru, nechutenství z dvodu chemoterapie, strach z výsledk vyšetení, snížená sobstanost ve vyprazdování z dvodu imobilizaního obvazu na pravé dolní konetin. Ve tetí ásti ošetovatelské diagnózy se objevují charakteristiky/symptomy problému. Tyto symptomy jsou uvedeny v ošetovatelské anamnéze, zpravidla je znovu neopisujeme. Ošetovatelská diagnóza má být krátká, má vyjadovat jeden problém pacienta a musí vycházet se subjektivních a objektivních údaj o jedinci/nemocném. Ošetovatelská diagnóza bývá velmi asto zamována s diagnózou lékaskou. Rozdíl mezi ošetovatelskou a lékaskou diagnózou Ošetovatelská diagnóza Lékaská diagnóza Popisuje reakci jedince na nemoc, Popisuje specifický chorobný proces. na zmnu prostedí. Je zamena na jedince. Mní se podle Je zamena na patologii nemoci. reakcí jedince na nemoc a zmnu prostedí. V prbhu nemoci se nemní.
Usmruje nezávislé ošetovatelské intervence. Dopluje lékaskou diagnózu. Nemá v R pijatý klasifikaní systém. Usmruje diagnostiku a lébu, na které se sestra podílí. Dopluje ošetovatelskou diagnózu. Má mezinárodní klasifikaci. Sestra pi své innosti na základ svých odborných vdomostí a zkušeností formuluje i ošetovatelské diagnózy potenciální, tzn. takové problémy, které mohou v prbhu diagnostiky a léby u jedince nastat (nap. riziko infekce z dvodu zavedené flexily). Pro formulaci ošetovatelských diagnóz neexistuje v souasné dob v eské republice jednotná terminologie. Sestry mohou využívat standardizovaná zahraniní taxonomii NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) nebo peklady rzných typ kapesních prvodc: Kapesní prvodce zdravotní sestry. Grada, Praha 1996. První kapesní prvodce ošetovatelskými diagnózami byl v eské republice vytvoen kolektivem autor IDV PZ v Brn (viz. ervinková, E. a kol.: Ošetovatelské diagnózy. IDVPZ, Brno 2001). Na tohoto kapesního prvodce navazují Ošetovatelské diagnózy v neonatologii a Ošetovatelské diagnózy v pediatrii. Správná formulace ošetovatelské diagnózy je velmi dležitá pro naplánování individuální, úinné a adekvátní ošetovatelské pée. Plánování ošetovatelské pée Plánování je z obecného hlediska stanovení uritých inností v ureném ase. Plánování ošetovatelské pée zahrnuje stanovení priorit, formulování cíl a intervencí. Stanovení priorit znamená urení poadí, v jakém se budou ešit jednotlivé ošetovatelské diagnózy. Priority se u každého jedince liší podle jeho souasného zdravotního stavu a individuálních poteb. Cíle stanovují, jak se zmní chování a jednání jedince, eho jedinec prostednictvím ošetovatelských intervencí dosáhne. Cíl musí být u každého jedince individuální, konkrétní, mitelný, asov ohraniené, reálný a formulovaný tak, aby mohla sestra v poslední fázi ošetovatelského vyhodnotit, zda bylo cíle dosaženo. Cíle mohou být stanoveny krátkodob na jednu pracovní smnu, na jeden den nebo dlouhodob na týden, po dobu celé hospitalizace, do propuštní. (Píklad: Pan XY vypije sám 200 ml aje každé 3 hodiny do dvou dn. Pan XY se bude schopen sám do týdne najíst lžikou. Pan XY si bude schopen ped propuštním sám aplikovat inzulín.) Jakmile je cíle dosaženo, stává se pacientovým výsledkem.
Od cíl se odvíjejí ošetovatelské zásahy intervence, tzn. innosti, prostednictvím kterých dosáhneme jednotlivých cíl. Ošetovatelské intervence jsou stanoveny proto, aby pomocí nich bylo dosaženo oekávaných zmn ve stavu nemocného, zmn v jeho jednání a chování. Ošetovatelské intervence musí být reálné vzhledem k podmínkám, které pro realizaci máme a bezpené pro jedince i pro sestru, musí být v souladu s léebn preventivním plánem (s ordinací) lékae. Ošetovatelské intervence by mly odpovídat na otázky CO? KDE? KDY? JAK? Nap.: zm a zapiš píjem a výdej tekutin každou hodinu, zm a zaznamenej hodnoty pulsu a dechu ped a po fyzické aktivit, naslouchej nemocnému pi každém kontaktu. Ošetovatelské diagnózy seazené podle priorit, cíle a intervence sestra dokumentuje do formuláe pro plánování ošetovatelské pée. Realizace plánu ošetovatelské pée Realizace znamená vykonání jednotlivých ošetovatelských intervencí, které byly stanoveny v plánu ošetovatelské pée, aby bylo dotaženo stanovených cíl. Pi realizaci plánu ošetovatelské pée je nutné brát v úvahu individualitu pacienta, podmínky a ošetovatelské postupy (standardy), které mohou být v jednotlivých zdravotnických zaízeních rozdílné. Pi realizaci je nemocný prvoadým úastníkem ošetovatelské pée. Jeho spolupráce je závislá na jeho zdravotním stavu. Realizace plánu ošetovatelské pée pedstavuje ti okruhy inností: a) innosti závislé, které vyplývají z ordinací lékae a musí být splnny. b) innosti nezávislé, které na základ svých odborných znalostí a ošetovatelské anamnézy stanovila sestra. Tyto innosti vykoná ve spolupráci s nemocným sama nebo je deleguje na další leny ošetovatelského týmu. c) innosti polozávislé/souinné, které byly stanoveny ve spolupráci s dalšími leny zdravotnického týmu. Na tchto innostech se podílejí také ostatní lenové pracovního kolektivu. Do realizace ošetovatelské pée je vhodné zapojit jednotlivé leny rodiny. Sestra dokumentuje, které intervence byly realizovány, jak jedinec reagoval, jaké nové projevy se v jeho chování objevily. Hodnocení efektu ošetovatelské pée Hodnocení je poslední fází ošetovatelského procesu. Z obecného hlediska je hodnocení zjišování rozdílu mezi plánem a skuteností. V této fázi sestra vyhodnocuje, zda bylo
dosaženo stanoveného cíle, jak úspšné byly jednotlivé intervence, jak jedinec na intervence reagoval, jak se zmnilo jeho chování. Pi hodnocení efektu ošetovatelské pée mohou nastat následující situace: - cíle bylo dosaženo, jedinec reagoval, jak se oekávalo - cíle bylo dosaženo ásten, - cíle nebylo dosaženo. Jestliže cíle bylo dosaženo ásten nebo nebylo dosaženo vbec, zjišuje sestra, pro tato situace nastala. Píinou mže být nedostatek informací pro formulování ošetovatelské diagnózy, stanovení nereálného cíle, nebo nebyly zvoleny vhodné ošetovatelské intervence. V neposlední ad mže být píinou nesplnného nebo ásten splnného cíle individuální a neoekávaná reakce nemocného nebo zmna jeho zdravotního stavu. Hodnocení efektu poskytnuté ošetovatelské pée probíhá pi každém kontaktu s jedincem, jedná se o nepetržitý a nikdy nekonící proces. Pi hodnocení efektu poskytnuté ošetovatelské pée sestra opt získává informace od nemocného, od len pracovního kolektivu, od rodiny, eventuáln od ostatních a ze zdravotnické dokumentace. Využívá pitom metody rozhovoru, pozorování, fyzikálního vyšetení a studia zdravotnické dokumentace. Na základ nov získaných informací pehodnocuje stávající ošetovatelské diagnózy nebo formuluje nové, uruje naléhavost jejich ešení, stanovuje nové cíle a ošetovatelské intervence. Hodnocení mže probíhat v pedem stanovených asových intervalech (termínovan), které závisí na souasném zdravotním stavu nemocného. U nemocných v kritickém stavu probíhá hodnocení i nkolikrát v prbhu hodiny, u jedinc stabilizovaných minimáln jedenkrát za službu (souhrnn). Hodnocení poskytuje seste zptnou vazbu pro stanovení nových ošetovatelských diagnóz a pro zmny v plánech ošetovatelské pée. Zavedení a realizace ošetovatelského procesu v praxi Zavedení ošetovatelského procesu pedpokládá vzdlání sester na všech úrovních, tzn. u sester, které ošetovatelskou péi organizují a ídí, ale i u sester, které bezprostedn ošetovatelskou péi poskytují. Metodou ošetovatelského procesu nelze efektivn pracovat, pokud jí nerozumíme a nevíme jak na to. Dalším krokem pro zavedení ošetovatelského procesu jsou organizaní zmny v poskytování ošetovatelské pée. Nejvhodnjším systémem poskytování ošetovatelské pée metodou ošetovatelského postupu je skupinový systém ošetovatelské pée nebo systém primární sestry.
Realizace ošetovatelského procesu do praxe pedpokládá zavedení ošetovatelské dokumentace pro každého nemocného. V nepolední ad je nutné pesvdení sester o pednostech ošetovatelského procesu, ochota sester zmnit tradiní zpsob myšlení a pevzít na sebe zodpovdnost. Literatura: 1. ervinková, E. a kol.: Ošetovatelské diagnózy. IDV PZ, Brno 2001. 2. Doenges,M.E., Moorhouse, M.F.: Kapesní prvodce zdravotní sestry. 2. peprac. vydání. Grada.Praha 2001. 3. Fendrychová, J.: Ošetovatelské diagnózy v neonatologii. IDV PZ, Brno 2000. 4. Fendrychová, J., Vacušková, M., Zouharová, A.: Ošetovatelské diagnózy v pediatrii. IDV PZ, Brno 2002. 5. Kozierová, B., Erbová, G., Olivieriová, R.: Ošetrovatestvo 1. Osveta, Martin 1995. 6. Staková, M.: Jak provádt ošetovatelský proces. eské ošetovatelství 4, IDVPZ, Brno 1999. 7. Staková, M.: Jak zavést ošetovatelský proces do praxe. eské ošetovatelství 3, IDV PZ, Brno 1999. 8. Wilkinson, J., M.: Nursing Process in Action: a Critical Thinking Approach. Addison-Wesley Nursing, 1991.