Psychosomatická a primárn somatická onemocnní u dtí možnosti a meze psychoterapie Osnova [úvod] - nejdíve se pokusím o vymezení tchto pojm, potom se jim budu vnovat podrobnji Primárn somatická onemocnní a psychoterapie Psychosomatická onemocnní a psychoterapie Primárn somatická onemocnní Tlesné onemocnní - získané Chronický prbh Patí sem nap. leukémie, onkologicky nemocné dti, cystická fibróza, diabetes mellitus, hemofilie, dti v dialyzan transplantaním programu biopsychosociální hledisko Bio-psycho-sociální hledisko - u primárn somatických i psychosomatických onemocnní je teba brát v potaz biopsychosociální pojetí - dnes si toho lékai i ošetující personál jsou vdomi - na vzniku, prbhu a výsledku léby se podílí jak celkový stav nejen postižení uritého orgánu, tak i psychické zvláštnosti a sociální prostedí - psychosociální vlivy psobí zmny v tlesné oblasti, a naopak tlesné poruchy ovlivují psychickou rovnováhu a kvalitu prožívání 1
Psychosomatická onemocnní biopsychosociální hledisko Psychosomatická porucha je ta, pi jejímž rozvoji se významn uplatují psychosociální faktory, bez ohledu na její zaazení v klasifikaním systému a na diagnózu - jde o komplex reakcí, které sestávají z biologické predispozice, zevních vliv, vnitních mechanism zpracování až po objevení se uritého symptomu - psychosociální faktory v interakci se somatickými a organickými vlivy rozhodujícím zpsobem podílejí na vzniku a prbhu onemocnní Psychosomatické poruchy tvoí 8-10% vyšetení ambulantního pediatra Pi aktuálních výjezdech dtské lékaské pohotovosti dosahují psychosomatické obtíže až 40% Poruchy jsou diagnostikovány pibližn stejn asto u chlapc jako u dívek Jde o souvislosti vrozených a získaných vlastností, temperamentu, životního stylu, emotivity a prostedí, v nmž pacient vyrstal, v nmž aktuáln žije, o vývojovou etapu, ve které se nachází, o dívjší choroby, o celkovou i orgánovou odolnost nebo zranitelnost (vulnerabilitu) Není jasn vymezená tída onemocnní Záchvatová onemocnní, zvlášt kolapsové stavy a svalové kee bez plné ztráty vdomí Poruchy termoregulace (chronické subfebrilie a febrilní stavy) Poruchy cévní dynamiky, zvlášt migrénové bolesti hlavy Poruchy funkce eového ústrojí, jmenovit koktavost Poruchy látkové výmny podmínné patologickým chováním ve vztahu k pijímání potravy (mentální anorexie, bulimie a obezita) Záchvatová onemocnní dýchacího ústrojí (prduškové astma a psychogenní kašel) Poruchy funkce trávicího ústrojí, u dtí pak nespecifické bolesti bicha Poruchy vymšování bez hrubé nervové nebo orgánové patologie (eneuréza a enkopréza nkdy prjmy a zácpa) Onemocnní kže, zejména atopický ekzém a bradavice ---------------------------------------------------------------------------- - jak vidíte okruh k tomuto tématu je ješt hodn a najdete je v DTSKÉ PSYCHOTERAPII od Langmeiera, Balcara a Špitze - Dahlke ve svých knihách NEMOC JAKO CESTA a NEMOC JAKO SYMBOL zachází ješt dále a bere každou nemoc jako psychicky podmínnou ve smyslu, že nalézá u každé nemoci i píznaku jeho pvod a ukazuje, jak by se to dalo léit- je otázkou nakolik se jeho pojetím dá ídit 2
Primárn somatická onemocnní u dtí a jejich psychoterapie Obecný cíl psychoterapie tlesn nemocných dtí - nenechat nemocné dít a jeho rodinné píslušníky samotné, ale spolu s nimi pozorovat a zpracovávat prožitky nemoci, léby, nemocniního pobytu, styku s ošetujícím personálem, pomoci mu zvládat mimoádné zátže a ešit vznikající konflikty - psychoterapeut si musí klást otázku po subjektivním významu nemoci pro dít a jeho nejbližší píbuzné - odpov: slovní projev, náznaky, kresebné a jiní tvoivé spontánní vyjádení, volná hra o samot, se spoluhráem i dosplým - mlo by pedcházet terapii, v praxi se prolíná - prožitek nemoci se týká jak minulosti, pítomnosti i budoucnosti dítte - dít není schopnost pochopit objektivní píinu nemoci a klade si otázku: co nemoc zpsobilo - vysvtlení hledá podle stupn svého kognitivního vývoje i emoního stavu - vysvtlení ve vnjší agresi mocných osob, mén asto penáší odpovdnost za nemoc na sebe - narušeno utváení subjektivního tlesného schématu pocity slabosti, malosti, znetvoení až sebezniení je to vidt v kresbách. nápadn malý lovíek na velké ploše papíru - dospívající to bere jako omezení svojí autonomie, o kterou nyní usiluje - pocit vlastní bezmoci a ztráty nadje kresba: dm se zamížovanými okny - pocit osamocenosti v situaci životního ohrožení - dít si staví vlastní životní plány musí je mnit, pokud jde o školu, budoucí povolání, rekreaní aktivity atd. - dít mže trpt strachem ze smrti a odvodnným nebo ne, vytuší to z vlastního stavu i chování okolních osob - rodie prožívají situaci rzn, nedovedou se vyrovnat se situací snadno a neutráln 3
Dílí cíle psychoterapie tlesn nemocných dtí 1. pro lébu je dležité, aby se dít stalo aktivním spolupracovníkem na svém uzdravení než pasivn podrobeným trpícím - jeden z nejdležitjších úkol rodi je zajistit dostatenou motivaci dítte - další podmínkou spolupráce je pimená motivovanost rodi i dítte - odpovdnost rodi a dítte za lébu 2. Tlumení a zvládání bolesti: - zejména u onkologických potíží - u dosplých se setkáváme se snahou dít utišit chtjí po dítti, aby o bolesti nemluvilo, nap. i po vážném úraze se má za plá stydt - pokud ovšem dít bolest nedává najevo i pokud si hraje, dosplí si myslí, že ji necítí - programy zamené na zvládání bolesti v dtství zamené na rodinu nebo na dít - svalová relaxace, autogenní trénink, imaginace, soustední na rytmický dech, mluvení na sebe, nkdy i systematická desenzibilace u lékaských zákrok pedvede se to na panenkách 4
3. Dít mže spolurozhodovat o své léb - seznámit dít s prostedím i postupem zákroku ve he - zapojení rodi nacviování vhodné strategie, u menších dtí nabízení píjemných podnt, které odpoutají pozornost od bolesti a nepíjemných prožitk, pítomnost rodi u zákroku - v pípad vysoké míry úzkosti i fobických reakcí se mohou použít další složitjší psychoterapeutické postupy jako je systematická desenzibilizace i hypnóza - zvlášt pelivé pípravy na vyšetení by se mlo dostat dtem fyzicky ohroženým tlesn postiženým i sexuáln zneužívaným 4. Dodat dítti sebedvru ve vlastní schopnosti a vyprostit je z nebezpeí narstající závislosti - rodie nevdomky posilují závislost dítte na sob, z rzných obav omezují jeho autonomii a blokují rst osobní samostatnosti - dít se mže zabydlet do nemoci, která mu pináší sekundární zisky 5. Terapeut má s díttem vypracovat reálné plány do budoucnosti, životní cíle a perspektivy - pomáhá tak dít vytrhnout z beznadje, dodává mu nový zájem a posiluje jeho inorodost a dvru v sebe a ostatní - plány mohou být dlouhodobé i bezprostední nco vytvoit, namalovat, napsat, udlat 6. Terapeut má pomoci dítti ešit jeho normativní psychosociální konflikty, které v daném období musí zvládat každé dít, ale jejichž pozitivní vyešení je v situaci tžké nemoci vždy znan ztíženo 5
7. Sledovat intrapsychické konflikty, které dít mlo možná už ped vznikem onemocnní a které jsou nyní reaktivovány 8. Pomoci celé rodin upravit vzájemné vztahy pomoci ešit pípadné mezilidské konflikty a navodit postupný vývoj celé rodinné skupiny 9. Posílit úsilí nemocného dítte o udržení i ostatních sociálních konflikt zejména s druhými dtmi, zdravými i nemocnými - dti s chronickým onemocnním jsou s vlastními píznaky pln sžity, ale asto jim chybí bžné sociální dovednosti a strategie 10. Pomoci nemocnému dítti pln prožít, ujasnit nebo i protrpt a protesknit jeho situaci - Je teba brát v potaz, že každá z tchto zátží má zcela specifický význam v rzném vku: - pro kojence a batolata je nejvýznamnjší ztráta jistoty a pocitu bezpeí pi nucené separaci od rodi - batolata a malí pedškoláci se tžko vyrovnávají s nutností pohybového omezení a autonomie vbec, petrvává separaní úzkost, strach z cizích lidí i vcí, mže to vyvolat i fobii - školní dít trpí zejména pocity méncennosti v dsledku snížené fyzické zdatnosti - pro dospívající dti je zraující vše co njak zasahuje jejich nov utváenou identitu a omezuje autonomii - role psychoterapeuta musí psobit v celkovém souladu s celkovým výchovným a léebným plánem Psychoterapie se zamuje na to, aby dít i rodie mohli vyjádit své názory, emoce, postoje a pání, mohli je sdílet, popípad rekapitulovat a reformulovat Formy psychoterapie tlesn nemocných dtí Individuální psychoterapie Skupinová psychoterapie Rodinná psychoterapie Svépomocné skupiny 6
Individuální psychoterapie - dovoluje navázat poátení kontakt seznámit se, získat dvru, navodit uvolnnou atmosféru a uvést psychoterapeutický proces do chodu - základem je pozitivní vztah nemocného dítte k psychoterapeutovi dobe probíhající oboustranná komunikace a jeho výsledkem je urité emoní uspokojení, alespo doasná úleva - pozitivní vztah je vyznaen autentiností - vztah nemocného dítte k terapeutovi prochází sám o sob vývojem odlišným podle vku, individuality, zdravotního stavu - zvláštní, významné postavení psychoterapeuta nevykonává nepíjemné diagnostické úkony jako léka, vnuje dítti více asu pro rozhovor a nemá minulost vychovávajících, trestajících rodi - nkde nenosí bílý pláš, jinde je pítomen pi nepíjemných výkonech aby dítti pomohli pochopit, že nejsou zlí a dobí lidé - prbh každodenní chvilkové rozhovory, hodinová sezení nkolikrát týdn, sezení s delším asovým odstupem v pozdjším stádiu ambulantn provádné terapie apod. - ze strany terapeuta jsou sezení závazná, pacient vzhledem k nemoci mže sezení odmítnout Zvláštnosti podmínné nemocí dít mže být unavené, že je zatžuje i mluvení, mže být rozrušené, že se jeho sdlení mohou zdát nelogická, mže být tžce dušné, mže mu ve volném projevu vadit motorické omezení atd. - téma rozhovoru by mlo iniciovat dít samo, celkový ráz rozhovoru je asto jen emon podprný bez zavádjících pokus o interpretace - nejlepší odpov na otázku jestli bude dítti lépe, pokud pedpokládáme, že ne, je podle Freudové typu všichni dlají vše pro to, aby ti bylo lépe 7
- intenzivní úzkosti a obavy dít není asto schopno projevit slovy a nkdy to ani neumí, proto terapie somaticky tžce nemocných dtí, ale i dtí chronicky nemocných s relativn píznivou prognózou využívá vedle rozhovoru znanou mrou rzné neverbální prostedky: hra, kreslení, malování, volné i tematické, márání, stavní scének z pedložených figurek, modelování, doplování nedokonených povídek, Leunerovy metody katatymní imaginace aj. Pedevším hra mentáln-hygienické využití, prostedek specificky zamené psychoterapie dtí - dti si mohou vzít bílý pláš a píchat medvídkovi injekce, mohou se pipravit na rzné diagnostické výkony - dovoluje tvoivou aktivitu, lepší zvládnutí své fantazie, které mohou být mnohem hrozivjší než sama skutenost, získá kontrolu nad dním v nemocnici dovoluje aspo na chvíli si vymnit role Význam má hraka pinesená z domova pináší si s ní bezpeí domova i náhradu za rodie - cennou pomckou je malování, modelování, vystihování, využití hudby - jiní využívají skládání barevných mozaik Skupinová psychoterapie - využití skupinové dynamiky uvedením dítte do vhodn sestavené skupiny dtí vtšinou podobn postižených - skupina pomáhá pochopit, že i jiní mají podobné problémy, uí se z jejich zkušenosti - sestavení terapeutické skupiny se ídí podobnými pravidly jako sestavování jakýchkoli terapeuticky orientovaných skupin obecn, navíc je však teba pihlížet k druhu onemocnní a fázi jeho rozvoje - zaazení uritého dítte do skupiny a vytvoení skupiny vždy s pihlédnutím k terapeutickým cílm i ke všem podmínkám - vhodn modifikovaná a asov omezená skupinová psychoterapie je také pirozenou souástí celého režimu letních tábor a škol nebo škol v pírod pro dti, které se pro své onemocnní nemohou zúastnit podobných akcí uspoádaných pro zdravé dti 8
Rodinná psychoterapie - onemocnní dítte zahrnuje i leny jeho rodiny a další píbuzné, má- li být tedy psychoterapie úinná, musí zahrnovat také rodie a sourozence - u chronického onemocnní je život rodiny na dlouho vícemén nutn zmnn požadavky, které vyplývají z pée o dít, pocity viny nebo úzkosti z budoucnosti - mní se i struktura rodiny penáší se rozhodující role, hledá se opora mimo nukleární rodinu - psychosociální zátž všichni lenové jsou zameni na zvládání situace a zbývá mén sil na uspokojování jejich individuálních poteb i na komunikaci o každodenních problémech - pedpokládají se 4 fáze adaptace na skliující skutenost: 1. Prediagnostické stádium, kdy si rodie všimnou obtíží a vytváejí si vtšinou bizardní teorii, které by léka ml vnovat pozornost, protože ukazuje na skryté obavy nebo pokusy o bagatelizování 2. Konfrontaní stádium diagnóza je potvrzena a rodie se musí vyrovnat se zármutkem (mže být ve sledu - protest a hnv, zoufalství, odtažení se a nezájem) 3. Stadium dlouhodobé adaptace kolísání mezi anticipaním smutkem a popírání závažného stavu 4. Terminální stádium silné emoce šoku stídané popíráním, pocity viny i jejich odmítání, nastupují pocity marnosti, smíení a oplakávání ------------------------------------------------------------- - nkdy bývá mezi 3. a 4. stádium zaazováno ješt období klidového prbhu nemoci, které znamená alespo doasnou stabilizaci a ponkud pirozenjší zpsob života ---------------------------------------------------------------------------------- - období konfrontace s nemocí je zpravidla vhodnou dobou pro psychoterapeutickou intervenci, protože intenzita krize motivuje leny k jejímu pijetí a ke spolupráci s psychoterapeutem - uspoádání terapeutické situace nejastji rodiovské skupiny pedávání odborných informací a diskutují se výchovné otázky a zpsoby, jak se k tíživé situaci staví jednotliví rodie, jak si uspoádat život v rodin apod. - reakce rodi na smrt dítte je vždy tžká, ale rzní se, vždy je teba pokraovat v práci s rodinou - jinou formou práce s rodinou jsou tzv. víkendová soustední - umožují spojení terapeutické práce a intenzivní rehabilitaci 9
Svépomocné skupiny - formáln jsou podobné skupinám vedeným erudovaným psychoterapeutem, pracují však samostatn bez nho - ve skupin je zpravidla 6-12 osob s podobným zdravotním (somatickým i psychickým) postižením - podobn si asto dti spolen dlouhodob hospitalizované vymují už na oddlení své názory a city a nkdy i potom udržují kontakt mimo nemocniní zaízení - výsledky práce svépomocných skupin: narstá aktivní postoj k životu, vzrstá autonomie a iniciativa, zlepšuje se schopnost vytrhnout se ze své rezignované izolovanosti, ubývá deprese, klesá i množství tlesných a duševních stesk, zvyšuje se ochota pomáhat druhým - skupiny pracují na principu vzájemné rovnosti, role terapeuta se tím mní pejímá postavení mén autoritativní a více demokratické - základním posláním je pomoc v emoních problémech a krizích Psychosomatická onemocnní u dtí a jejich psychoterapie Zdroje psychosomatických poruch - toto jsou pedpokládané initele, jejichž podíl na vzniku psychosomatického onemocnní vbec, i na vzniku uritého psychosomatického onemocnní je už dostaten poznán Individuální konstituní dispozice ddiné, vrozené - bhem života se mní konstituní stav organismu v dsledku vnjších podmínek, zpsobu života a pestálých onemocnní Pítomnost konfliktu mezi protikladnými zpravidla neuvdomlými motivy nedokáže-li pacient odvrátit stres a s ním spjatý konflikt jinak, vzniká emociogenní petížení, které se projeví poruchou funkce Psychofyziologické patologické uení nápodobou a zpevováním somatické obtíže a píznaky poté, co byly vyprovokovány, mohou být instrumentáln zpevnny a klasicky podmínny jako za daných okolností nejúinnjší zpsob komunikace a psobení pacienta v jeho sociálním prostedí 10
Úrovn rozboru a léení psychosomatických poruch 1) Orgánová tlesné a duševní vlivy na innost jednotlivých ústrojí 2) Orgasmická regulace tlesné a duševní vlivy na innost složek nebo soustav celkového ízení organismu (regulaní soustava nervová, hormonální, imunitní) 3) Osobnostní - duševní vlastnosti a duševní dynamika jedince zahrnující pochody poznávání a hodnocení, citového prožívání a volní i mimovolní akce pedevším za stav psychického stresu a vnitního konfliktu 4) Sociální na prvém míst konkretizovaná jako rodinná - úrove 1 a 2 je v kompetenci pedevším lékae a oproti tomu orientace v podmínkách psychosomatického onemocnní na úrovních 3 a 4 je pedevším úkolem psychologa Terapeutické zasahování Orgánová a orgasmická úrove uplatují se pedevším rzné postupy pímého psychofyzického zasahování sugescí, podmiováním a nácvikem tlesných funkcí Orgasmická a osobnostní úrove pímý vliv mají postupy psychoterapie sugestivní, emocionální, kognitivní a behaviorální Osobnostní a sociální úrove hlavní uplatnní mají postupy psychoterapie skupinové a rodinné, které zasahují pímo do interpersonálních vztah a interakcí pacienta terapeutickým uením a terapeutickou restrukturací - rzné psychoterapeutické pístupy u psychosomatických poruch smují k perušení bludných kruh onemocnní na rzných místech - obvyklý konfliktní stav u dítte, který samo není schopno ani jasn pochopit a vyjádit, ani normálními prostedky pekonat, je asto výsledkem nevyváženosti vztah v jeho rodin 11
Psychoterapie u psychosomatických onemocnní Psychofyzicky zamená psychoterapie smuje k perušení poruchového vývoje pímým heteroregulaním nebo autoregulaním zásahem do porušeného fyziologického dní - sugestivn, asto v hypnóze, imaginativní peladní nebo pecviení vegetativn ízených tlesných pochod asto ve strukturovaném stavu relaxace nebo aktivního soustední, nácvik s využitím pístrojov zprostedkované biologické zptné vazby innosti nkterých orgán i regulací trvalý léebný úinek mže mít takto zacílená psychoterapie tehdy, jsou-li zárove pekonány pípadné somatické, psychologické nebo sociální zdroje onemocnní - význam v pímém odstranní píznaku Psychodynamicky zamená psychoterapie- rozpoznání a vyšetení vnitního konfliktu aktuálních motiv - v píznacích hledá symbolické vyjádení povahy skrytých konflikt - bezprostedním cílem je zde takové vyšetení motivaní problematiky, jež uiní i somatické píznaky psychologicky nepotebnými a umožní tak jejich spontánní odstranní -------------------------------------------------------------------- - doporuuji knihu od Monicy Lyndao Psychoterapie dtí a dospívajících: psychoanalytický pístup Behavioráln zamená psychoterapie pekonání vnjších vliv, které somatické píznaky vyvolávají nebo upevují, snaží se tedy zmnit vnjší okolnosti - somatické poruchy jsou zde pojímány jako dsledek fyziologický podmínný reflex i stereotyp a zárove jako prostedek (instrumentální dovednost) úelné interakce dítte s nejbližším okolím (- funkní analýza poruchového dní) Kognitivn zamená psychoterapie slouží pedevším ke zmírnní i odstranní stresových vliv odstranní nepimeného hodnocení rzných životních situací a událostí díttem i dospívajícím - hledají s terapeutem nesprávné myšlenky a pesvdení, které v kritických situacích selhávání i vzniku symptom svou povahou a naléhavostí vyvolávají nezvládnutelný psychofyzický stres - nesprávné pedpoklad jsou pekonávány a nahrazovány realistitjšími 12
Rodinn zamená pekonání patogenních vztah a interakcí v rodin - je teba uplatnit takové zpsoby sebeízení a ešení problém, které pinesou vtší prospch a uspokojení než dosavadní zpsoby patologické -------------------------------------------------------------------------- - pro praktickou psychoterapii psychosomatických poruch je píznané, že vyžaduje nejen dvoukolejnost souasné pée psychologické a biologické, ale i dvoukolejnost v rámci psychoterapie samé - jednu stránku zde pedstavuje odstraování poruchy, druhou pak vytváení zdravých zpsob orgánové a orgasmické funkce, osobnostní regulace a vývinu sociální interakce - dležitá je zmna sebepojetí dítte nemocného a neschopného na obraz dítte zdatného a pitom milovaného a obklopeného péí rodi, aniž by si u nich svou nemocí muselo vyžadovat soucit a shovívavost Závr (Shrnutí +) Motto na závr: Centrální teze u tchto onemocnní [psychosomatických] zní: mnoho našich tlesných a psychických chorob vzniká, když se na delší dobu odmlíme a nerealizujeme náš život v ei a vztazích. O em není možno mluvit, tím se musí onemocnt! Gerhard Danzer Zajímavé odkazy a literatura Šnorek, V.: Slepice nebo vejce? http://www.lirtaps.cz/psychosomatika/slepice_vejce.htm Dahlke, R. (2003): Nemoc jako cesta. Praha: Knižní klub. Dahlke, R. (2000): Nemoc jako symbol. Praha: Pragma. Lyndao, M. (2005): Psychoterapie dtí a dospívajících: psychoanalytický pístup. Praha: Triton. Literatura: Hort, V (2000): DTSKÁ A ADOLESCENTNÍ PSYCHITARIE. Praha: Portál. Langmeier, J., Balcar, K., Špitz,J.(2000): DTSKÁ PSYCHOTERAPIE. Praha: Portál. ían, P., Krejíová, D. a kol. (1995): DTSKÁ KLINICKÁ PSYCHOLOGIE. Praha: Grada. Danzer, G. (2001): PSYCHOSOMATIKA. Praha: Portál. Trapková, L. (2004): RODINNÁ TERAPIE PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH. Praha: Portál. 13