Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Vedoucí iktového programu I. Neurologické kliniky FN u svaté Anny v Brně Tato přednáška nevyjadřuje můj politický názor Tato přednáška je z pozice specialisty na CMP a autora několika standardů na prevenci a terapii CMP Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny Robert Mikulík, Jiří Neumann, David Školoudík, Daniel Václavík. STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ S MOZKOVÝM INFARKTEM Jiří Neumann, Robert Mikulík, Daniel Václavík, David Školoudík. STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ PO TRANZITORNÍ ISCHEMICKÉ ATACE. David Školoudík, Michal Bar, Robert Mikulík, Jiří Neumann, Daniel Václavík, Roman Herzig, Ondřej Škoda, Zbyněk Kalita, Daniel Šaňák, Jiří Polívka. STANDARD PRO PODÁNÍ SYSTÉMOVÉ TROMBOLÝZY PACIENTŮM S AKUTNÍM MOZKOVÝM INFARKTEM Zbyněk Kalita, Otakar Keller, Michal Bar, Robert Mikulík, Ondřej Škoda a Jiří Neumann. Doporučený postup sekundární prevence recidivy po akutní cévní mozkové příhodě [(icmp)- mozkovém infarktu/ tranzitorní ischemické atace (TIA) a hemoragické CMP]. Škoda O., Mikulík R.. Neurosonologická komise cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti J.E.P.TRANSKRANIÁLNÍ DOPPLEROVSKÁ SONOGRAFIE NÁRODNÍ STANDARD VYŠETŘENÍ V RÁMCI FUNKČNÍ SPECIALIZACE V NEUROSONOLOGII ODBORNÁ PŘÍLOHA Škoda O., Mikulík R.., Školoudík D. Neurosonologická komise cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti J.E.P. TRANSKRANIÁLNÍ DOPPLEROVSKÁ SONOGRAFIE NÁRODNÍ STANDARD VYŠETŘENÍ V RÁMCI FUNKČNÍ SPECIALIZACE V NEUROSONOLOGII 1
Mikulík R., Neumann J., Školoudík D., Václavík D. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem. Čes.a slov. Neurol. Neurochir., 2006, 4:320-325 Neumann J., Mikulík R., Václavík D., Školoudík D. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů po tranzitorní ischemické atace. Čes. a slov. Neurol. Neurochir., 2006, 4:326-330 Neumann J., Mikulík R. Václavík D., Školoudík D. Diagnostika a léčba pacientů po tranzitorní ischemické atace. Verlag Dashöfer, 2005, INT/14, str. 1-14, ISBN 80-86229-29-7. Mikulík R., Neumann J., Škouloudík D., Václavík D. Diagnostika a léčba pacientů s mozkovým infarktem. Verlag Dashöfer, 2005, INT/13, str. 1-16, ISBN 80-86229-29-7 Cíle standardu 1) Propagovat postupy evidence based medicine 2
800 600 400 200 0 118 Počet pacientů léčených trombolýzou v ČR v letech 2004-2008 256 394 593 664 2004 2005 2006 2007 2008 Cíle standardu 2) Vytvořit právní ochranu pro lékaře postupující dle Standardů. a. Do tří hodin od nástupu neurologického postižení v indikovaných případech intravenózní aplikace rtpa (0,9 mg/kg; maximálně 90 mg), kdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. b. V případě akutní bazilární okluze intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtpa pouze na specializovaných pracovištích. c. U všech pacientů je indikována časná antiagregační medikace v případě, že není indikována antikoagulační nebo trombolytická terapie. d. Obecné použití plné dávky heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů se nedoporučuje. U vybraných indikací (např. fibrilace síní, jiné srdeční zdroje s vysokým rizikem opakované embolizace, arteriální disekce či závažná symptomatická arteriální stenóza) lze použít heparin v plné dávce. e. U léčiv jako jsou neuroprotektiva, rheologika, kortikoidy a u hemodiluce nebyl dosud prokázán obecně přesvědčivý efekt. Vazodilatancia jsou kontraindikována. f. Do 6 hodin od nástupu neurologického postižení lze indikovat intraarteriální aplikaci rtpa, a to pouze na specializovaných pracovištích a v individuálních případech. Mikulík R., Neumann J., Školoudík D., Václavík D. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem. Čes.a slov. Neurol. Neurochir., 2006, 4:320-325 3
Trombolytická centra v ČR 2004 2007 800 600 400 200 0 118 Počet pacientů léčených trombolýzou v ČR v letech 2004-2008 256 394 593 664 2004 2005 2006 2007 2008 Cíle standardu 3) Zamezit postupům, které nejsou evidence based medicine, resp. které jsou prokázané jako neúčinné 4
Cena léků spotřebovaných v roce 2006 PENTOXIFYLLINE 176 066 048,0 NAFTIDROFURYL 133 352 652,0 CINNARIZINE 25 418 179,0 NICERGOLINE 22 815 017,0 ETOFYLLINE 16 232 877,0 DIHYDROERGOTOXINE 7 934 553,0 XANTINOL NICOTINATE 7 298 295,0 ETOFYLLINE CLOFIBRATE 6 916 916,0 THEOPHYLLINE 6 916 916,0 DIHYDROERGOCRISTINE 2 086 423,0 TOLAZOLINE 357 368,0 VINPOCETINE 133 253,0 Informace od farmaceutické firmy osobní komunikace a. Do tří hodin od nástupu neurologického postižení v indikovaných případech intravenózní aplikace rtpa (0,9 mg/kg; maximálně 90 mg), kdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. b. V případě akutní bazilární okluze intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtpa pouze na specializovaných pracovištích. c. U všech pacientů je indikována časná antiagregační medikace v případě, že není indikována antikoagulační nebo trombolytická terapie. d. Obecné použití plné dávky heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů se nedoporučuje. U vybraných indikací (např. fibrilace síní, jiné srdeční zdroje s vysokým rizikem opakované embolizace, arteriální disekce či závažná symptomatická arteriální stenóza) lze použít heparin v plné dávce. e. U léčiv jako jsou neuroprotektiva, rheologika, kortikoidy a u hemodiluce nebyl dosud prokázán obecně přesvědčivý efekt; vazodilatancia jsou kontraindikována. f. Do 6 hodin od nástupu neurologického postižení lze indikovat intraarteriální aplikaci rtpa, a to pouze na specializovaných pracovištích a v individuálních případech. Mikulík R., Neumann J., Školoudík D., Václavík D. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem. Čes.a slov. Neurol. Neurochir., 2006, 4:320-325 5.2.1. Sekundární medikamentózní prevence. 5.2.1.1. Léky působící na krevní destičky: Protidestičkové léky jsou hlavní skupinou medikamentózní sekundární prevence pro všechny subtypy s výjimkou kardioembolického. Podle mechanismu účinku se dělí na: Blokátory cyklooxygenázy (COX) (1). Θ Acetylsalicylová kyselina (ASA) Vsoučasnosti je doporučeno dávkování 50-150 mg ASA/d (12), u nás zpravidla 100 mg/d a průměrná relativní redukce rizika recidivy (RRR) icmp je 13% až 25%. Blokátor absorpce adenosinu Θ Dipyridamol Podle Cochrane Review samostatně podávaný dipyridamol není účinnější než ASA. Léková forma sřízeným uvolňováním, která zajišťuje kardiální bezpečnost, je součástí kombinované léčby. Podávání dipyridamolu je nevhodné u nestabilní anginy pectoris (1). Θ Kombinovaná léčba Fixní kombinace 25 mg ASA a 200 mg dipyridamolu sřízeným uvolňováním(asa+er-dp) podávaná 2x denně prokázala shodně ve dvou velkých randomizovaných studiích významné snížení RRR icmp a to až o 37%. Doporučujeme ASA+ ER-DP jako lék první volby v souladu s posledním evropským (4) a americkým doporučením(5), zejména u všech nemocných po mozkovém infarktu/tia s vysokým rizikem vzniku icmp ( 4%/rok) (6), dále u všech nemocných s prodělanou TIA nebo po mozkovém infarktu doposud užívajících ASA (u recidiv icmp), nebo jako lék první volby u pacientů užívajících ASA z různých indikací před první icmp, nebo při projevech nesnášenlivosti vyšších dávek ASA. Inhibitory ADP Θ Ticlopidin- hydrochlorid je thienopyridinový rerivát. Doporučená denní dávka je 2x 250 mg. RRR icmp snižuje proti placebu o 30,2% a ve srovnání s ASA o 10,2 %. Ticlopidin je účinnější u nemocných bez významnější karotické stenózy, u nemocných po TIA a u žen. Pro bezpečnost této léčby jsou potřebné během prvních 3 měsíců léčby pravidelné 14ti denní kontroly krevního obrazu. Pro hematologickou rizikovost je užívání zcela nevhodné u seniorů (1). Θ Clopidogrel je rovněž derivát thienopyridinu, jeho chemická struktura je velmi podobná ticlopidinu. Protidestičkový účinek, který trvá po celou dobu života destičky, je dosažen jednou denní dávkou 75 mg. Je srovnatelně účinný s ticlopidinem, ale je bezpečnější (1). Je indikován v sekundární prevenci aterosklerotických příhod (IM, mozkového infarktu a vaskulární smrti) i jako lék první volby, zejména při nesnášenlivosti ASA nebo dipyridamolu a u vysoce rizikových nemocných (zejména s vysokým kardiovaskulárním rizikem: hypertenze, DM, dyslipidémie, věk a pohlaví). Rovněž se doporučuje u nemocných s kardiální komorbiditou (nestabilní angina pectoris, IM), anebo u nemocných s periferním arteriálním okluzivním onemocněním (zejména u ischemické nemoci dolních končetin) (1, 4, 5, 6). Pokud je zahajována léčba thienopyridinovými deriváty, je pro větší bezpečnost doporučován místo ticlopidinu clopidogrel (4). Kombinovaná léčba clopidogrelu s ASA je méně bezpečná a není průkazně účinnější, proto se v indikaci sekundární prevence icmp/tia nedoporučuje (1), jinak viz 5.3.2. 5.2.1.2. Antikoagulancia v prevenci icmp. Současně užívaným kumarinovým antikoagulanciem je warfarin. Antikoagulancia jsou indikována u nerevmatické fibrilace síní a u nemocných s porevmatickou chlopenní vadou (zde je indikace absolutní). Indikace u dalších typů srdečního onemocnění s kardioembolickým rizikem jsou uvedeny v oddíle 5.3.1. Doporučená hodnota INR v sekundární prevenci kardioembolických mozkových infarktů je 2,5 (2,0-3,0) a účinná hladina warfarinu snižuje relativní riziko jejich opakování téměř o 70% (1). 5.2.1.3. Léčba primárních rizikových faktorů a její význam v sekundární prevenci Význam jednotlivých postupů, léčebných a režimových opatření je ohodnocen hodnotícím systémem podle úrovně důkazů a úrovně znalostí viz tab. 2. a 3. (upraveno podle 1, 6). Tab. 2. Hodnocení úrovně důkazů Zbyněk Kalita, Otakar Keller, Michal Bar, Robert Mikulík, Ondřej Škoda a Jiří Neumann. Doporučený postup sekundární prevence recidivy po akutní cévní mozkové příhodě [(icmp) - mozkovém infarktu/ tranzitorní ischemické atace (TIA) a hemoragické CMP]. 5
Léčba podle standardu = úspora až 400 milionů/rok v jedné oblasti medicíny PENTOXIFYLLINE 176 066 048,0 NAFTIDROFURYL 133 352 652,0 CINNARIZINE 25 418 179,0 NICERGOLINE 22 815 017,0 ETOFYLLINE 16 232 877,0 DIHYDROERGOTOXINE 7 934 553,0 XANTINOL NICOTINATE 7 298 295,0 ETOFYLLINE CLOFIBRATE 6 916 916,0 THEOPHYLLINE 6 916 916,0 DIHYDROERGOCRISTINE 2 086 423,0 TOLAZOLINE 357 368,0 VINPOCETINE 133 253,0 Cíle standardu 4) Definovat postupy proplácené pojišťovnami Příklad: clopidogrel je ve všech světových i českých doporučeních jako jeden ze 3 základních léků pro sekundární prevenci CMP- není hrazen. Pacienti, kteří mají např. alergii na ASA, nejsou léčeni v souladu se standardy, pokud lék sami neuhradí. A NATION-WIDE STUDY ON TOPOGRAPHY AND EFFICACY OF STROKE UNIT NETWORK IN THE CZECH REPUBLIC Dostupnost radiologa 24 hodin / 7 dní [n (%)] 42 (100%) Dostupnost urgentních výkonů jako i.a. TL nebo mechanická thrombectomie [n (%)] 11 (26) Počet urgentních výkonů provedených v 2006 [median (min, max)] 0 (0-20), sum 77 Existence písemné formy trombolytického protokolu [ n (%)] 42 (100%) Výskyt finančních limitů pro léčbu tpa [n (%)] 14 (35%) Spolupráce se záchrannými složkami [n (%)] 39 (98%) Cena za spotřebovaná trombolytika v roce 2008 v ČR na léčbu CMP je řádově 12 milionu Kč. 6
Úskalí standardu pro léčbu CMP 5.3.2.3. Indikace a kontraindikace podání systémové trombolýzy a. Indikační kritéria pro systémovou trombolýzu Klinická diagnóza CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 4 25) trvajícím déle než 30 minut Jasně časově definovaný počátek příznaků do 180 minut před začátkem léčby CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení ani známky jiného onemocnění mozku jako příčiny akutního neurologického deficitu Věk 18 80 let David Školoudík, Michal Bar, Robert Mikulík, Jiří Neumann, Daniel Václavík, Roman Herzig, Ondřej Škoda, Zbyněk Kalita, Daniel Šaňák, Jiří Polívka. STANDARD PRO PODÁNÍ SYSTÉMOVÉ TROMBOLÝZY PACIENTŮM SAKUTNÍM MOZKOVÝM INFARKTEM 7
Podíl trombolyzovaných pacientů (off-label) nad 80 let v letech 1998 2008 ve FN u sv. Anny 1998 0% 1999 0% 2000 0% 2001 26% 2002 2% 2003 8% 2004 3% 2005 6% 2006 18% 2007 19% 2008 19% ESO guidelines 2008 Standardy v medicíně jsou nezbytné - vedou k lepší péči pro nemocné, právní ochraně lékaře, úspoře nákladů - neprokázané postupy, mohou vytvářet rámec pro proplácení zdravotní péče. Standardy ale nesmí bránit používání nejmodernějších léčebných postupů, které se do standardů promítnou často s odstupem mnoha let. 8