Prevence a léčba pooperační nauzey a zvracení (PONV) MUDR JAROMÍR RICHTER

Transkript

1 Prevence a léčba pooperační nauzey a zvracení (PONV) MUDR JAROMÍR RICHTER KARIM FN OSTRAVA

2 Proč téma PONV? We are more often fooled by things. we think we know than things we do. not Claude Bernard

3 1. Definice: Nauzea: intenzivní nepříjemný pocit na zvracení Zvracení: usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy PONV: PostOperative Nausea and Vomiting. je termín používaný k popisu nausey a/nebo zvracení. během prvních 24 pooperačních hodin.

4 2. PONV jako komplikace : Z hlediska pacienta: Pacienti hodnotí jako jednu z nejhorších pooperačních komplikací Hodnocena hůře než bolest Z hlediska zdravotníka: Opožděné propuštění z dospávacího pokoje Zvracení může způsobit aspiraci, dehydrataci, rozvoj elektrolytové. dysbalance, dehiscenci rány, krvácení, opožděnou vertikalizaci - Macario A, Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients., Anesth. Analg. 1999;89(3): Fortier J., Unanticipated admission after ambulatory surgery, Can J Anaesth Jul;45(7): Hill RP., Cost-effectiveness of prophylactic antiemetic therapy, Anesthesiology Apr;92(4):958-67

5 3. PONV jako komplikace z hlediska ERAS: Základní kameny ERAS: A) Redukce chirurgického stresu B) Udržení fyziologických funkcí C) Dosažení časné mobilizace

6 3. PONV jako komplikace z hlediska ERAS: Základní kameny ERAS: A) Redukce chirurgického stresu B) Udržení fyziologických funkcí C) Dosažení časné mobilizace

7 4. Výskyt PONV: Bez profylaxe se PONV vyskytne u 20-30% pacientů Riziko PONV je variabilní, může dosáhnout až 80% Rizikové faktory : pacientské + chirurgické + anesteziologické - Cohen MM, The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting., Anesth Analg Jan;78(1): Apfel CC., A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from. cross-validations between two centers., Anesthesiology. 1999;91(3): Koivuranta M, A survey of postoperative nausea and vomiting., Anaesthesia. 1997;52(5):443.

8 5. Rizikové faktory výskytu PONV: A. Rizikové faktory spojené s pacientem - Ženské pohlaví: 2,6x - Koivuranta M,. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997; 52: Stadler M, Bardiau F, Seidel L, et al. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting.. Anesthesiology 2003; 98:46 - Apfel CC et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2012; 109: Sinclair DR,. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109

9 5. Rizikové faktory výskytu PONV: A. Rizikové faktory spojené s pacientem - Ženské pohlaví: 2,6x - Anamnéza PONV / motion sickness: 2,1x - Koivuranta M,. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997; 52: Stadler M, Bardiau F, Seidel L, et al. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting.. Anesthesiology 2003; 98:46 - Apfel CC et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2012; 109: Sinclair DR,. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109

10 5. Rizikové faktory výskytu PONV: A. Rizikové faktory spojené s pacientem - Ženské pohlaví: 2,6x - Anamnéza PONV / motion sickness: 2,1x - Nekuřáci: častěji než kuřáci 1,8x - Koivuranta M,. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997; 52: Stadler M, Bardiau F, Seidel L, et al. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting.. Anesthesiology 2003; 98:46 - Apfel CC et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2012; 109: Sinclair DR,. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109

11 5. Rizikové faktory výskytu PONV: A. Rizikové faktory spojené s pacientem - Ženské pohlaví: 2,6x - Anamnéza PONV / motion sickness: 2,1x - Nekuřáci: častěji než kuřáci 1,8x - Věk: věk pod 50 zvyšuje riziko 1,8x - Koivuranta M,. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997; 52: Stadler M, Bardiau F, Seidel L, et al. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting.. Anesthesiology 2003; 98:46 - Apfel CC et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2012; 109: Sinclair DR,. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109

12 5. Rizikové faktory výskytu PONV: B) Chirurgické rizikové faktory - Cholecystektomie - Laparoskopické operace - Gynekologické operace - Apfel CC,. Comparison of surgical site and patient s history with a simplified risk score for the. prediction of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 2004;59: Stadler M,. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology. 2003;98: Wallenborn J, Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide. combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial. BMJ 2006;333:324

13 5. Rizikové faktory výskytu PONV: C) Anesteziologické rizikové faktory - CA versus RA 10 x - Inhalační anestetika versus propofol 2,4x - Oxid dusný N20 o 6% - Sinclair DR., Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anaesthesiology 1999,91,: Fernández-Guisasola J., Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis Anaesthesia. 2010;65(4): Apfel CC., Evidence-based analysis of risk factors for PONV, Br J Anaesth Nov;109(5): Roberts GW., PONV are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg Nov;101(5):

14 5. Rizikové faktory výskytu PONV: C) Anesteziologické rizikové faktory - CA versus RA 10 x - Inhalační anestetika versus propofol 2,4x - Oxid dusný N20 o 6% - Délka anestezie - Pooperační podání opiátů - Sinclair DR., Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anaesthesiology 1999,91,: Fernández-Guisasola J., Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis Anaesthesia. 2010;65(4): Apfel CC., Evidence-based analysis of risk factors for PONV, Br J Anaesth Nov;109(5): Roberts GW., PONV are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg Nov;101(5):

15 6. Skórování rizika výskytu PONV: Skórovací systémy ke zhodnocení rizika PONV jsou založeny na přítomnosti pacientských, chirurgických a anesteziologických rizikových faktorů Nejjednodušší a nejrozšířenější skórovací systém: APFEL SKÓRE: 1) Ženské pohlaví 2) Nekuřák 3) Předpokládané pooperační podání opiátů 4) Anamnéza předchozí PONV a/nebo motion sickness

16 7. Prevence PONV - možnosti: A) Modifikace/eliminace ovlivnitelných rizikových faktorů B) Prevence PONV nefarmakologická C) Prevence PONV farmakologická

17 7. Prevence PONV - možnosti: A) Modifikace/eliminace ovlivnitelných rizikových faktorů Preference RA před CA Pokud CA, pak preferovat intravenozní anestezii (propofolovou TIVA) před inhalační anestezií Multimodální neopiátová pooperační kontrola bolesti Nepoužívání oxidu dusného N20

18 7. Prevence PONV - možnosti: B) Prevence PONV nefarmakologická Akupunktura Adekvátní hydratace pacienta - Lee AP. Microfluidic cellular and molecular detection for Labon-a-Chip applications. Conf Proc IEEE Eng. Med Biol Soc 2009;2009: Maharaj CH, Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk. patients. Anesth Analg 2005;100: Magner JJ,. Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting. after gynaecological laparoscopy:comparison of 30 and 10 ml kg(-1). Br J Anaesth 2004;93:381 5

19 7. Prevence PONV - možnosti: C) Prevence PONV farmakologická Patofyziologie: Centrum zvracení v prodloužené míše Zpracovává podněty a následně řídí zvracení Podněty pro centrum zvracení přicházejí z: a) chemorecepční zóny b) CNS c) vestibulárního ústrojí d) vláky nervus vagus

20 7. Prevence PONV - možnosti: C) Prevence farmakologická (M1, D2, 5-HT3, NK1) Patofyziologie: M1 - muskarinový receptor D2 - dopaminový receptor H1 histaminový receptor NK1 neurokininový receptor 5-HT3- serotoninový receptor (D2) (5-HT3) (H1, M1)

21 7. Prevence PONV - možnosti: C) Prevence farmakologická M1 - muskarinový receptor Anticholinergní látky (Skopolamin) D2 - dopaminový receptor Antagonisté dopaminových receptorů :. A) Phenothiazidy (Thiethylperazin = Torecan). B) Butyrophenony (Droperidol = Xomolix, Haloperidol). C) Benzaminy (Metoclopramid =Degan) H1 histaminový receptor Antihistaminika (Methylpiperazin =. Cyclizine) 5-HT3- serotoninový receptor Antagonisté serotoninového receptoru. (Ondasetron = Zofran, Palonosetron) NK1 neurokininový receptor Antagonisté neurokininového receptoru. (Aprepitant, Fosaprepitant) Další antiemetika (dexamethazon, gapapentin, Midazolam..)

22 8. Jak to dělat v klinické praxi - prevence: 8.1. Určit Apfel skóre 8.2. Počet rizikových faktorů = Počet intervencí ERAS: 1-2 RF = 2 antiemetika 3-4 RF = 2-3 antiemetika + propofolová. TIVA / opioid-sparing strategy

23 8. Jak to dělat v klinické praxi - prevence: 8.3. Farmakologické antiemetikum / propofolová TIVA. snižuje výskyt PONV o 25%!!! 8.4. Pokud je Apfel skore 4: 1) Multimodální neopiátová pooperační kontrola bolesti 2) Dexamethazon 4mg iv., 1amp á 8 mg: 9Kč 3) Ondasetron 4mg iv., 1amp á 8 mg: 36Kč 4) Torecan 6,5mg iv., 1amp á 6,5 mg: 12Kč 57Kč

24 9. Jak to dělat v klinické praxi - léčba: Důležitá je prevence Stejné antiemetikum jen jestliže uběhlo od posledního podání více jak 6 hodin Jinak antiemetikum z jiné skupiny

25 Děkuji za pozornost

26 Dexamethasone Dexamethasone is currently administered to more than half of patients undergoing surgery in the UK. Dexamethasone act via the following mechanisms: (1) anti-inflammatory effect; (2) (2) direct central action at the solitary tract nucleus, (3) (3) interaction with the neurotransmitter serotonin, and receptor proteins tachykinin NK1 and NK2, alpha-adrenaline, etc.; (4) (4) maintaining the normal physiological functions of organs and systems; (5) (5) regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis; (6) (6) reducing pain and the concomitant use of opioids

27 Dexamethasone Dexamethasone versus standard treatment for PONV in gastrointestinal surgery: randomised controlled trial (DREAMS Trial) DREAMS Trial Collaborators and West Midlands Research Collaborative BMJ 2017;357:j1455 Setting: 45 UK hospitals. Participants: 1350 patients aged 18 or over undergoing elective open or laparoscopic bowel surgery for malignant or benign pathology. Interventions: Addition of a single dose of 8 mg intravenous dexamethasone at induction of anaesthesia compared with standard care.