Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené terapii chronické hepatitidy C v České republice

Transkript

1 Hereditárny Hepatologie: angioedém původní práce ako príčina bolestí brucha doi: /amgh Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené terapii chronické hepatitidy C v České republice A comparison of cost-e f ectiveness analysis of two strategies im mediate and delayed initiation of treatment of hepatitis C in the Czech Republic J. Skoupá 1, P. Urbánek 2 1 Czechta Institute, o. p. s., Praha 2 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN VFN Praha Souhrn: Východiska: Přímo působící antivirotika (DAA direct-act ing antiviral agents) dramaticky zlepšila prognózu pa cientů infikovaných virem hepatitidy C (HCV). Limitací jejich širokého použití jsou vysoké náklady. Cílem předložené analýzy je zhodnotit nákladovou efektivitu u dosud neléčených pa cientů infikovaných HCV genotypem 1 (GT1), a to okamžitě bez ohledu na stav jaterní fibrózy nebo až při pokročilé jaterní fibróze. Materiál a metody: Byl adaptován farmakoekonomický model s typickou strukturou pro HCV infekci. Do modelu vstupuje kohorta pa cientů, která je léčena kombinací ledipasvir/ sofosbuvir buď okamžitě (hodnocená kohorta), anebo až při progresi do pokročilé fibrózy/ cirhózy (komparativní kohorta). Věk a METAVIR rozložení odpovídá situaci v České republice. V analýze byly uvažovány náklady zdravotní, alternativně i sociální. Data o účin nosti, pravděpodobnosti progrese a kvalitě života byly převzaty z literatury. Výsledky jsou prezentovány jako inkrementální náklady (ICER) na QALY (Quality adjusted life-years). Pro limitaci nejistoty byly provedeny analýzy senzitivity. Výsledky: V celoživotním časovém horizontu byla okamžitá léčba DAA dominantní (méně nákladná a účin nější) při srovnání s odloženou terapií. Dominance byla jak při úvaze zdravotních (ICER/ QALY Kč), tak i zdravotních a sociálních nákladů (ICER/ QALY Kč). Okamžitá léčba zabránila 619 příhodám, zejména hepatocelulárního karcinomu a předčasnému úmrtí. Provedené analýzy senzitivity potvrdily robustnost výsledků. Závěr: Analýza nákladové efektivity prokázala, že okamžitá léčba nově diagnostikovaných pacientů s HCV GT1 je dominantní v porovnání s odloženou terapií v podmínkách České republiky, a to jak z pohledu zdravotních, tak i zdravotních a sociálních nákladů. Klíčová slova: nákladová efektivita infekce virem hepatitidy C přímo působící antivirotika Sum mary: Background: Direct-acting antiviral agents (DAAs) dramatically improve the prognosis of patients with hepatitis C infection (HCV); however, high costs are limiting their wider usage. The aim of the present analysis was to compare the cost-effectiveness of treating treatmentnaive patients with HCV genotype 1 (GT1) when treatment was initiated immediately with that of patients in whom treatment was delayed until the advanced liver fibrosis stage. Materials and methods: A health-economic model with a typical structure for HCV infections was adapted to the Czech setting. A cohort of 10,000 patients entered the model and were treated with ledipasvir/sofosbuvir immediately (assessed cohort) or after they had reached the advanced fibrosis stage (comparative cohort). Age and METAVIR distributions reflected those of the Czech Republic. Healthcare costs were considered as the base-case and healthcare and societal costs as the alternative scenario. Efficacy, progression probabilities, and quality of life data were derived from the literature. Outcomes are presented as incremental cost-effectiveness ratios (ICERs) per QALY (Quality adjusted life-years). Sensitivity analyses were performed to limit uncertainty. Results: In a life-time horizon, the immediate DAA treatment, regardless of disease stage, was dominant (less costly and more effective) compared to delayed treatment. Dominance was seen if only healthcare costs were considered (ICER/QALY 4,414 CZK) as well as when healthcare and societal costs were taken into account (ICER/ QALY 214,948 CZK). Immediate treatment prevented 619 events, mainly hepatocellular carcinoma and premature death. Sensitivity analyses confirmed the robustness of the base case results. Conclusion: A cost-utility analysis is provided, which shows that immediate treatment of newly-diagnosed HCV GT1 patients is dominant in comparison with delayed treatment at the advanced fibrosis stage in a Czech setting. Results are consistent if only direct or healthcare and societal costs are applied. Key words: cost-effectiveness hepatitis C virus infection direct-act ing antiviral agents 58 Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 58 65

2 Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené Hereditárny terapii chronické angioedém hepatitidy ako príčina C v České bolestí republice brucha Úvod Léčba chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) se v posledních letech dostává do centra zájmu lékařů, pa cientů a zdravotních pojišťoven. S dostupností přímo působících antivirotik (DAA directact ing antivirals) dramaticky vzrostl podíl vyléčených pa cientů. Kritériem vyléčení je trvalá eliminace viru, která brání rozvoji jaterních i mimojaterních komplikací HCV infekce. Eliminací viru je myšleno dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR sustained virologic response), která je definována negativitou sérové HCV RNA ve 12. týdnu po skončení protivirové léčby [1]. Pro hodnocení jednotlivých stadií jaterní fibrózy se používá systém METAVIR, který byl vyvinut pro histologické hodnocení v dobách, kdy byla jaterní bio psie jedinou metodou umožňující právě hodnocení stadia postižení [2]. V současné době je jaterní bio psie v této indikaci téměř úplně nahrazena neinvazivními metodami hodnocení jaterní fibrózy. I tyto moderní přístupy jsou korelovány se systémem METAVIR, a proto se tato klasifikace používá i nadále a my se jí budeme v následujícím textu držet. Problém léčby kombinacemi DAA spočívá v tom, že narostly náklady na terapii. Obvyklá cena jednoho léčebného režimu trvajícího 3 měsíce je přibližně 1 1,5 mil. Kč. Aktuální evropské doporučené postupy uvádí, že všichni pa cienti s jaterní cirhózou musí být léčeni okamžitě, bez odkladu [3]. Stejně tak je okamžitá terapie vhodná u nemocných se signifikantní fibrózou (METAVIR F 2), u pa cientů s extrahepatální manifestací (např. se symp tomatickou vaskulitidou na základě kryoglobulinemie, s nefropatií, non-hodgkinským lymfomem B buněk) a u infikovaných s rizikem rychlé progrese fibrózy (např. po transplantaci jater (LTx liver transplantation). Byť evropská doporučení jednoznačně uvádí potřebu terapie i u nemocných bez fibrózy (METAVIR F0 F1), nespecifikují její načasování (okamžité či odložené, tj. až při progresi jaterního onemocnění). Rovněž české doporučené postupy uvádějí prakticky identické indikace k okamžité terapii a přesně nedefinují časovou urgenci zahájení léčby u nemocných bez fibrózy [1]. Publikovaná zahraniční literatura se v poslední době zabývá efektivitou a nákladovou efektivitou okamžité vs. oddálené terapie HCV [4 6]. V ČR bývá terapie u pa cientů bez závažné fibrózy oddalována. Často se tak děje z ekonomických důvodů, což je dáno i fixními rozpočty pracovišť. Na základě limitovaných zdrojů jsou tak preferenčně léčeni nemocní s pokročilou jaterní chorobou (F3 F4). vyléčení F0 vyléčení F1 vyléčení F2 vyléčení F3 vyléčení F4 na léčbě F0 na léčbě F1 na léčbě F2 na léčbě F3 na léčbě F4 F0 F1 F2 F3 F4 HCC dekompenzovaná cirhóza předčasná úmrtí Vstup do modelu: F0, F1, F2, F3 nebo F4 LTx PLTx SVR setrvalá virologická odpověď předčasné úmrtí HCC hepatocelulární karcinom, LTx transplantace jater, PLTx stav po transplantaci jater Schéma 1. Schéma Markovova modelu. Scheme 1. Markov model scheme. Gastroent Hepatol 2018; 72(1):

3 Hereditárny Porovnání nákladové angioedém efektivity ako príčina okamžitě bolestí zahájené brucha léčby oproti odložené terapii chronické hepatitidy C v České republice Cíl studie Cílem předložené studie je zhodnocení nákladové efektivity u pa cientů infikovaných HCV genotypem 1 (HCV GT1), kteří dosud nebyli léčeni. Analýza je provedena s ohledem na okamžitou léčbu bez ohledu na METAVIR (F0 F4) vs. oddálenou terapii (F3 a F4), tedy při různém METAVIR skóre. Materiál a metodika Pro účely analýzy nákladové efektivity byl adaptován farmakoekonomický Markovův model přechodových stavů vytvořený společností MAPI. Model hodnotí náklady a přínosy léčených pa cientů s HCV a fibrózou F0 F4 bez ohledu na pokročilost jaterní fibrózy a porovnává je s kohortou farmakologicky léčených pouze ve stadiu F3 a F4. Použitý model odpovídá svojí strukturou klasickému modelu podle Ben netta et al, který byl rovněž základem pro posuzování nákladové efektivity v ČR v rámci Tab. 1. Vstupní parametry a efektivita léčby. Tab. 1. Input parameters and treatment efficiency. Parametr Hodnota Zdroj vstupní věk v modelu (roky) 32 Razavi et al [15] podíl F0 17 % podíl F1 35 % podíl F2 22 % Chahal et al [4] podíl F3 14 % podíl F4 12 % F0 SVR12 90,91 % ION-3 [12,13] F1 SVR12 96,77 % ION-3 [12,13] F2 SVR12 93,02 % ION-3 [12,13] F3 SVR12 96,55 % ION-3 [12,13] F4 SVR12 100,00 % ION-1 [11,13] SVR setrvalá virologická odpověď žádostí o stanovení ceny a úhrady (schéma 1) [7]. Do modelu vstupuje kohorta pa cientů s rozložením ME- TAVIR skóre, které vychází z publikované literatury a přibližně odpovídá i rozložení v ČR (tab. 1) [4]. Kohorta je buď lé- čena okamžitě bez ohledu na METAVIR (hodnocená intervence), nebo je léčena až po progresi do F3/ F4 (komparativní intervence). Pa cienti s F0 F2, kteří po léčbě dosáhnou SVR, jsou považováni za vyléčené a jejich jaterní onemocnění Tab. 2. Přechodové pravděpodobnosti v modelu. Tab. 2. Transition probabilities in the model. Ze stavu Do stavu TP (roční) Zdroj F0 F1 0,1170 F1 F2 0,0850 F2 F3 0,1200 Thein et al [9] F3 F4 0,1160 F3 dekompenzovaná cirhóza 0,0125 F3 HCC 0,0114 Dienstag et al [8] F3 se SVR F4 0,0000 F3 se SVR HCC 0,0000 odhad F3 se SVR HCC 0,0027 F4 dekompenzovaná cirhóza 0,0457 F4 HCC 0,0263 Dienstag et al [8] F4 se SVR dekompenzovaná cirhóza 0,0039 F4 se SVR HCC 0,0063 HCC 0,0140 Fattovich et al [10] dekompenzovaná cirhóza LTx 0,0220 Siebert et al [11] úmrtí 0,1294 HCC úmrtí 0,4300 LTx úmrtí 0,2100 Fattovich et al [10] PLTx úmrtí 0,0570 SVR trvalá virologická odpověď, HCC hepatocelulární karcinom, LTx transplantace jater, PLTx stav po transplantaci jater, TP přechodové pravděpodobnosti 60 Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 58 65

4 Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené Hereditárny terapii chronické angioedém hepatitidy ako príčina C v České bolestí republice brucha Tab. 3. Hodnoty utilit v modelu. Tab. 3. Utility values in the model. Stav Utilita Zdroj F0 0,77 F1 0,77 F2 0,77 F3 0,66 F4 0,55 navýšení při dosažení SVR bez ohledu na METAVIR skóre 0,05 dekompenzovaná cirhóza 0,45 HCC 0,45 LTx 0,45 PLTx 0,67 již neprogreduje. U malé části nemocných s F3 a F4 je v souladu s literárními údaji uvažována progrese do pokročilejších stadií jaterního onemocnění např. dekompenzované cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (HCC hepatocellular carcinoma) [8]. U většiny ale k progresi nedochází. U nemocných bez léčby (F0 F2) v kontrolním rameni choroba postupně přechází do stadia F3 nebo F4, kdy je již farmakologicky léčena. Po terapii je další vývoj identický jako výše uvedeno, tedy po dosažení SVR u většiny Wright et al [18] SVR setrvalá virologická odpověď, HCC hepatocelulární karcinom, LTx transplantace jater, PLTx stav po transplantaci jater Tab. 4. Náklady v modelu. Tab. 4. Model costs. Typ nákladu Hodnota (Kč) Zdroj náklady na sledování a týden na léčbě 366,83 roční náklady F ,50 roční náklady F ,59 roční náklady F ,59 roční náklady F ,29 kompenzovaná cirhóza (roční náklady) ,79 dekompenzovaná cirhóza (roční náklady) ,73 HCC (roční náklady) ,28 LTx (1. rok) ,91 PLTx (roční náklady) ,97 SUKLS240271/ 2011 [19] ledipasvir/sofosbuvir (28 dní) ,48 SCaÚ , průměrná měsíční mzda (2. čtvrtletí 2017) ,00 Český statistický úřad [20] HCC hepatocelulární karcinom, LTx transplantace jater, PLTx stav po transplantaci jater, SCaÚ seznam cen a úhrad účin nosti léčby (tedy dosažení SVR) vycházejí z literatury, konkrétně ze studií fáze III, které hodnotily účin nost a bezpečnost fixní kombinace ledipasvir/ sofosbuvir u dosud neléčených pa cientů s HCV GT1 (tab. 1) [12,13]. Délka léčby je 8 týdnů (F0 F1), resp. 12 týdnů (F2 F4). Efekt terapie je vždy vztažen k délce léčby a k METAVIR skóre podle výsledků klinických studií [14]. Do modelu vstupují pa cienti s chronickou HCV infekcí vyvolanou GT1 průměrného věku 32 let, což odpovídá průměrnému věku dia gnózy a primoléčby v ČR [15]. S ohledem na charakter onemocnění je modelován celoživotní časový horizont (60 let). Stav nemocných je hodnocen každé 2 týdny (uvažovaná délka cyklu v modelu), tzn. že pa cient každé 2 týdny buď setrvává v původním stavu zdraví, nebo přechází do jiného zdravotního stavu. Kohorta léčených osob v čase stárne a mortalita odpovídá pravděpodobnosti úmrtí podle věku na základě údajů Českého statistického úřadu [16]. Pro komplikace (dekompenzace cirhózy, rozvoj HCC) a stav po LTx byla zahrnuta specifická mortalita. Analýza je typu cost-utility (tedy užitečnosti nákladů). Jedná se o preferovanou analýzu ve farmakoekonomice, ve které jsou parametrem přínosu tzv. QALY (Quality adjusted life-years), což představuje roky života v plné kvalitě zdraví. Parametr QALY je přínosem volby jak v ČR, tak i v dalších zemích Evropy. Kvalita života je různá u jednotlivých stadií fibrózy (METAVIR), u komplikací a po dosažení SVR. V ekonomických modelech má tedy pa cient v jednotlivých cyklech modelu určitou kvalitu života (utilitu) v závislosti na stavu zdraví, ve kterém se právě nachází. Utility v jednotlivých cyklech jsou potom v horizontu analýzy sečteny a výsledkem jsou QALY (tedy roky života v plné kvalitě) pro hodnocenou a komparativní intervenci. K hodnocení kvality života je upřednostňován generický dotazník EQ-5D, který lze použít prakticky pro jakékoli onemocnění [17]. Hodnoty utilit pro jednotlivé stavy v mopa cientů choroba neprogreduje. Pokud SVR není dosaženo, dochází k rozvoji dekompenzované cirhózy, HCC, případně k LTx. Pravděpodobnosti přechodu mezi jednotlivými stavy (tab. 2) vychází z literatury a byly akceptovány i autoritami v ČR [8 11]. V modelu není předpokládána rekurence HCV (pojem zahrnující pozdní relapsy a reinfekce při nové expozici HCV). V obou ramenech modelu jsou pa cienti léčeni fixní kombinací DAA ledipasvir/ sofosbuvir, která je v ČR hrazena z veřejných prostředků. Parametry Gastroent Hepatol 2018; 72(1):

5 Hereditárny Porovnání nákladové angioedém efektivity ako príčina okamžitě bolestí zahájené brucha léčby oproti odložené terapii chronické hepatitidy C v České republice delu byly odvozeny z publikované literatury (tab. 3) [18]. Náklady v modelu jsou v základním scénáři přímé (zdravotní), v alternativním scénáři potom přímé i nepřímé (sociální). Pro stanovení cen a úhrad jsou v ČR akceptovány pouze zdravotní náklady, nicméně HCV infekce postihuje mladou populaci v produktivním věku. Při pracovní neschopnosti nebo trvalé invaliditě je tak sociální systém zatížen náklady, které nejsou zanedbatelné. Zdravotní náklady zahrnují medikaci, monitor ing během terapie a náklady komplikací (dekompenzaci cirhózy, HCC) i transplantace. Nepřímé náklady vychází z průměrné mzdy v ČR ve druhém čtvrtletí 2017 [20]. Sumarizace nákladů je zobrazena v tab. 4. Náklady a výstupy (QALY) jsou diskontovány 3 % ročně, což odpovídá metodice Státního ústavu pro kontrolu léčiv [21]. Výsledek analýzy je prezentován ve formě ICER (inkrementální poměr nákladů a přínosů), který uvádí, o kolik více finančních prostředků je třeba hodnocenou intervencí vynaložit na dosažení 1 QALY navíc oproti současnému stavu. Vzorec pro výpočet ICER je uveden zde: Tab. 5. Výsledky modelování základní scénář. Tab. 5. Modelling results base-case scenario. Zdravotní perspektiva Včasná terapie náklady hodnocená int náklady komparativní int ICER = QALY hodnocená int QALY komparativní int Pro limitaci nejistoty v modelu byla provedena jednocestná (DSA deterministic sensitivity analysis) i pravděpodobnostní (PSA probabilistic sensitivity analysis) analýza senzitivity. V DSA byl vždy měněn jeden vstupní parametr v určitém rozmezí (věk pa cientů, účin- Odložená terapie Rozdíl celkové náklady/pacient (Kč) náklady medikace/pacient (Kč) náklady na monitoring/pacient (Kč) náklady na zdravotní stavy/pacient (Kč) celkové QALY/pacient 19, ,6356 1,7309 ICER/QALY (Kč) výskyt dekompenzované cirhózy/ pacientů výskyt HCC/ pacientů výskyt LTx/ pacientů úmrtí/ pacientů QALY Quality adjusted life-years, ICER Incremental cost-effectiveness ratio, HCC hepatocelulární karcinom, LTx transplantace jater nost léčby a náklady s variací ± 20 %, pravděpodobnosti přechodů mezi stavy a utility v rozmezí konfidenčních intervalů). V PSA potom náhodně více parametrů v uvedeném rozmezí současně, s obvyklou statistickou distribucí (náklady s distribucí gam ma, ostatní parametry s distribucí beta). Výsledek DSA odhaduje parametr s největším vlivem na výsledek modelace, výsledkem PSA Tornado diagram ICER/QALY diskontace nákladů náklady F3 na léčbě náklady F1 na léčbě náklady F2 na léčbě TP ze stavu F3 SVR do F4 náklady F0 na léčbě SVR GT1 TN F1 LDV/SOF 8 týdnů náklady F2 bez léčby SVR GT1 TN F3 LDV/SOF 12 týdnů SVR GT1 TN F2 LDV/SOF 12 týdnů Kč ICER dolní mez ICER horní mez TP přechodové pravděpodobnosti, SVR setrvalá virologická odpověď, TN dosud neléčení (treatment naive), GT genotyp, LDV/SOF ledipasvir/sofosbuvir, ICER Incremental cost-effectiveness ratio, QALY Quality adjusted life-years Graf 1. Výsledky jednocestné analýzy senzitivity Tornado diagram. Graph 1. Results of one-way sensitivity analysis Tornado diagram. 62 Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 58 65

6 Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené Hereditárny terapii chronické angioedém hepatitidy ako príčina C v České bolestí republice brucha Kč ,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5, základní scénář průměr PSA 95% CI elipsa 75% CI elipsa 50% CI elipsa Jednotlivé šedé body jsou výsledky iterací. Graf 2. Výsledky pravděpodobnostní analýzy senzitivity. Graph 2. Results of probabilistic sensitivity analysis. hodám, zejména HCC a úmrtí (tab. 5). Náklady na jednoho vyléčeného nemocného jsou u okamžité terapie mírně vyšší, a to o Kč. Největší vliv na výsledek v DSA má míra diskontace nákladů (mezní hodnoty 0 a 5 % ročně) a náklady během léčby. Nejvyšší dosažený ICER/ QALY je Kč, takže hluboko pod hranicí ochoty platit v českém systému na úrovni 1,2 mil. Kč. Na grafu 1 jsou uvedeny výsledky prvních 10 parametrů s největším vlivem na výsledek analýzy. Výsledek iterací v PSA je konzistentní s průměrnými výsledky v deterministickém scénáři. Jednotlivé body (výsledky iterací) oscilují kolem nulové hodnoty na vertikální ose znázorňující náklady. Na horizontální ose je zobrazen rozdíl v zisku QALY, který je 2,14 ve prospěch hodnocené kombinace, tedy okamžité léčby (graf 2). Z výsledku této analýzy senzitivity vyplývá, že 40 % všech iterací je dominantní pro hodnocenou intervenci (méně nákladné a účin nější), 60 % v pásmu vysoce nákladově efektivní intervence. CEAC potom ukazuje, že 90 % intervencí je nákladově efektivních, a to při hranici ochoty platit Kč (graf 3). Tato hranice je hluje CEAC (cost-effectiveness acceptability curve), která uvádí podíl nákladově efektivních modelací při různých hodnotách hranice ochoty platit. Výsledek V kohortě hodnocené intervence bylo reálně léčeno více pa cientů než v kohortě komparativní ( vs ), což bylo dáno skutečností, že ne všichni infikovaní progredovali až do stadia F3/ F4. Navzdory této skutečnosti byly průměrné náklady na pa cienta při okamžité léčbě nižší a efektivita (daná ziskem QALY) vyšší. Výsledný ICER je záporný ve výši Kč/ QALY a hodnocená intervence je tzv. dominantní (nižší náklady a vyšší účin nost). Výsledky jsou uvedeny v tab. 5. Náklady medikace jsou při okamžité léčbě o Kč vyšší, mírně vyšší jsou i náklady na monitor ing ( Kč); naopak okamžitá léčba šetří náklady v segmentu zdravotních stavů, tedy zejména komplikací choroby (rozdíl Kč). Z pohledu účin nosti je významné, že pa cienti s okamžitou léčbou získávají 1,7 roku života v plné kvalitě oproti nemocným s oddálenou terapií. V kohortě hodnocené intervence je na pa cientů zabráněno 619 pří- Diskuze Nové DAA režimy přinášejí vyšší účinnost, lepší snášenlivost a zkrácení délky léčby. Jsou nicméně nákladnější, což vede k jejich používání zejména u stavů s pokročilou jaterní fibrózou [1,3]. Tato analýza prokázala, že okamžitá léčba všech HCV pa cientů bez ohledu na METAVIR skóre šetří náklady oproti oddálené terapii, tj. stavu, kdy je protivirová léčba zahajována pouze u pa cientů s pokročilými stadii fibrózy F3/ F4. Tato skutečnost platí při zohlednění zdravot- boko pod oficiální hranicí ochoty platit v ČR (1,2 mil. Kč). Při zkrácení časového horizontu modelace na 30 let (tedy do věku 60 let léčených) je okamžitá intervence nadále účin nější, s poněkud vyššími náklady v porovnání s celoživotním časovým horizontem, a ICER je Kč/ QALY. Tato hodnota je stále hluboce pod hranicí ochoty platit, která je v ČR implicitně stanovena na 1,2 mil. Kč/ QALY. Při započtení jak zdravotních, tak i sociálních nákladů je dominance okamžité intervence potvrzena. I v tomto scénáři je okamžitá léčba méně nákladná a účinnější, ICER je Kč/ QALY. Gastroent Hepatol 2018; 72(1):

7 Hereditárny Porovnání nákladové angioedém efektivity ako príčina okamžitě bolestí zahájené brucha léčby oproti odložené terapii chronické hepatitidy C v České republice % Graf 3. Výsledky CEAC (podíl nákladově efektivních intervencí při různé hranici ochoty platit). Graph 3. CEAC results (proportion of cost-efective interventions at diferent willingness-to-pay thresholds). ních nákladů, ale i při kombinaci nákladů zdravotního a sociálního systému. Z pohledu pa cientů je podstatný zisk 1,7 roku života v plné kvalitě, pokud je léčba zahájena co nejdříve, a přibližně poloviční riziko vzniku HCC. Silnou stránku provedené analýzy spatřujeme ve vstupních datech, která vychází buď z randomizovaných kontrolovaných studií (účin nost) nebo z publikovaných hodnocení zdravotnických technologií (kvalita života, přechodové pravděpodobnosti mezi jednotlivými stavy). Naopak limitací je nezahrnutí rekurence HCV a současně i nezohlednění nižšího rizika přenosu infekce při dosažení SVR u hodnocené kohorty. V posledních letech se objevují nové publikace týkající se okamžité vs. oddálené léčby HCV. Leidner et al hodnotili nákladovou efektivitu u pa cientů s F2 okamžitě léčených vs. oddálení terapie do METAVIR F3 ve Spojených státech [22]. Léčba byla nákladově efektivní, ICER byl na úrovni $/ QALY. Chidi et al porovnávali nákladovou efektivitu léčby DAA u pa cientů s HCV GT1 bez ohledu na stav jaterní fibrózy vs. oddálenou léčbu při progresi do F3 [23]. DAA režimy užívané bez ohledu na jaterní fibrózu byly dominantní, tedy méně nákladné a účin nější. Younos si et al porovnávali nákladovou efektivitu Kč interferonových a DAA terapií podle stadia fibrózy a u všech pa cientů s HCV [24]. Výsledky ukazují, že léčba DAA u všech infikovaných je dominantní oproti režimům s pegylovanými interferony. Adaptace farmakoekonomického modelu v českém prostředí prokázala podobné výsledky jako zahraniční publikace. DAA je dominantní nejen z pohledu zdravotního, ale i při započtení zdravotních a sociálních nákladů. V modelu byla uvažována léčba kombinací ledipasvir/ sofosbuvir. Výsledky lze však považovat za přenositelné i na další DAA vzhledem k jejich blízké účin nosti, bezpečnosti a porovnatelné ceně léčby. Tuto skutečnost potvrzuje i publikovaná literatura používající obdobné farmakoekonomické modely [25]. Závěr Analýza nákladové efektivity prokázala, že okamžitá léčba pa cientů s HCV GT1 režimy bez interferonu je v celoživotním horizontu méně nákladná a účinnější než stejná léčba odložená do stadia pokročilé jaterní fibrózy (F3/ F4) v podmínkách ČR. Výsledky jsou konzistentní při započtení přímých (zdravotních) i nepřímých (sociálních) nákladů. Literatura 1. Bedos sa P, Poynard T. An algorithm for the grad ing of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24(2): European As sociation for the Study of the Liver. EASL recom mendations on treatment of hepatitis C J Hepatol 2017; 66(1): doi: / j.jhep Urbánek P, Husa P, Šperl J et al. Standardní dia gnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C. Gastroent Hepatol 2017; 71(2): doi: / amgh Chahal HS, Merseil le EA, Tice JA et al. Cost- -ef fectiveness of early treatment of hepatitis C virus genotype 1 by stage of liver fibrosis in a US treatment-naive population. JAMA Intern Med 2016; 176(1): doi: / jamainternmed Leidner AJ, Ches son HW, Xu F et al. Cost-effectiveness of hepatitis C treatment for patients in early stages of liver disease. Hepatology 2015; 61(6): doi: / hep Obach D, Deuffic-Burban S, Esmat G et al. Ef fectiveness and cost-ef fectiveness of immediate versus delayed treatment of hepatitis C virus-infected patients in a country with limited resources: the case of Egypt. Clin Infect Dis 2014; 58(8): doi: / cid/ ciu Ben nett WG, Inoue Y, Beck JR et al. Estimates of the cost-effectiveness of a single course of interferon-alpha 2b in patients with histological ly mild chronic hepatitis C. Ann Intern Med 1997; 127(10): Dienstag JL, Ghany MG, Morgan TR et al. A prospective study of the rate of progres sion in compensated, histological ly advanced chronic hepatitis C. Hepatology 2011; 54(2): doi: / hep Thein H, Yi Q, Dore GJ et al. Estimation of stage-specific fibrosis progres sion rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and meta-regres sion. Hepatology 2008; 48(2): doi: / hep Fattovich G, Giustina G, Degos F et al. Morbidity and mortality in compensated cir rhosis type C: a retrospective fol low-up study of 384 patients. Gastroenterology 1997; 112(2): Siebert U, Sroczynski G, Wasem J et al. Us ing competence network col laboration and decision-analytic model ing to as sess the cost- -effectiveness of interferon alpha-2b plus ribavirin as initial treatment of chronic hepatitis C in Germany. Eur J Health Econ 2005; 6(2): Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P et al. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014; 370(20): doi: / NEJMoa Kowdley KV, Gordon SC, Reddy KR et al. Ledipasvir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirhosis. N Engl J Med 2014; 370(20): doi: / NEJMoa Gilead Sciences SVR12 by metavir score in subjects whose cir rhosis status determined by liver bio psy Data on file. 64 Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 58 65

8 Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené Hereditárny terapii chronické angioedém hepatitidy ako príčina C v České bolestí republice brucha 15. Razavi H, Waked I, Sar razin C et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today s treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 (Suppl 1): doi: / jvh Český statistický úřad. Úmrtnostní tabulky za ČR, regiony soudržnosti a kraje [online]. Dostupné z: / csu/ czso/ umrtnostni-tabulky-za-cr-regiony-soudrznosti-a-kraje. 17. Kind P, Brooks R, Rabin R (eds). EQ-5D concepts and methods. Dordrech: Springer Wright M, Grieve R, Roberts J et al. Health benefits of antiviral ther apy for mild chronic hepatitis C: randomised control led trial and economic evaluation. Health Technol As sess 2006; 10(21): Státní ústav pro kontrolu léčiv. Správní řízení č. SUKLS240271/ 2011 [online]. Dostupné z: / modules/ procedures/ detail. php?spzn=sukls240271%2f Český statistický úřad. Mzdy a náklady práce. [online]. Dostupné z: / cz/ csu/ czso/ prace_a_mzdy_prace. 21. Státní ústav pro kontrolu léčiv. SP-CAU-028. Postup pro posuzování analýzy nákladové efektivity. [online]. Dostupné z: / cz/ leciva/ sp-cau-028?highlightwords=sp- -CAU Leidner AJ, Ches son HW, Xu F et al. Cost-effectiveness of hepatitis C treatment for patients in early stages of liver disease. Hepatology 2015; 61(6): doi: / hep Chidi AP, Bryce CL, Donohue JM et al. Economic and public health impacts of policies restrict ing access to hepatitis C treatment for medicaid patients. Value Health 2016; 19(4): doi: / j.jval Younos si ZM, Singer ME, Mir HM et al. Impact of interferon free regimens on clinical and cost outcomes for chronic hepatitis C genotype 1 patients. J Hepatol 2014; 60(3): doi: / j.jhep Gonzales YS, Ingram A, Lindsay C et al. Early versus delayed hepatitis C treatment provides increased health benefits at lower costs: a UK cost-ef fectiveness analysis of genotypes 1 and 4 treatment-naïve patients. J Hepatol 2017; 66(1): S747 S748. doi: / S (17) Práce byla podpořena společností Gilead Sciences, s. r. o. Sponzor se nepodílel na vali- daci modelu, jeho adaptaci na české podmínky anebo na návrhu manuskriptu. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: MU Dr. Jana Skoupá Czechta Institute, o. p. s. Kateřinská 1660/ Praha 2 jana.skoupa@iol.cz Registrace spuštěna 40. České a Slovenské endoskopické dny 19. Endoskopický den IKEM Hands on kurzy Praha, Konferenční centrum City Na co se již dnes můžete těšit? 2 dny přenosů zajímavých endoskopických výkonů z pražského IKEM 3 mimořádní zahraniční hosté 8 state of the art přednášek s endoskopickou tématikou Slavnostní Vavrečkova přednáška 4 obědová minisympózia 3 snídaně s experty Gastroent Hepatol 2018; 72(1):