Referát do: Psychoterapie dtí seminá Vpracovala: Jarmila Švédová. Téma: Poruchy píjmu potravy v dtství

Transkript

1 Referát do: Psychoterapie dtí seminá Vpracovala: Jarmila Švédová Téma: Poruchy píjmu potravy v dtství Porucha píjmu potravy je onemocnním typicky vázaným na adolescentní vk a vk mladé dosplosti, ale strach z tloušky se bezpochyby vyskytuje i u dtí. Raný zaátek onemocnní je vymezen vkem 8-14 let, ale o asném zaátku lze hovoit i vzhledem k problémm, které se vztahují k dtem na základ nedokoneného vývoje a stálé závislosti na dosplých. U dtí je mentální anorexie popisována zídka (mentální bulimie se vyskytuje vzácn i když zvracení je v tomto vku bžné, proišování projímadly a jinými léky je neobvyklé) a to kvli nižší míe výskytu než u starších adolescent a také kvli problémm pi diagnostikování. V souasnosti používaná klasifikace MKN 10 i DSM IV bere ohled na dti u somatických kritérií (MA:odmítání udržet si vyšší tlesnou hmotnost, než je minimální úrove pro danou vkovou skupinu a výšku, nebo nedostatený pírstek hmotnosti bhem rstu. Jestliže je poátek onemocnní ped pubertou, jsou pubertální projevy opoždny, nebo dokonce zastaveny. Po uzdravení asto dochází k normálnímu dokonení puberty, avšak menarche je opoždna). Pizpsobení diagnostických kritérií stupni poruchy kognitivního vývoje mladšího dítte je však složitjší. Jak mže napíklad sedmileté dít vyjádit výraznou nespokojenost se svým tlem? Mže vbec chápat takový pojem? Narušená pedstava o vlastním tle se sice mže v dtství objevovat, je však tžké ji s jistotou rozpoznat a její dležitost pi stanovování diagnózy mentální anorexie u dtí není pimená. MKN 10 sice podává jasnou definici základních znak poruchy, ale nebere v potaz vývojové faktory. Pestože je v otázce diagnostiky pomrn vysoká shoda mezi specialisty na PPP, je obtížnjší tyto potíže diagnostikovat pro pediatry a praktické lékae. Dít mže napíklad pechodn odmítat potravu v souvislosti s rozvojem bžného onemocnní. Lékai pod vlivem obav, aby nepehlédli závažné somatické onemocnní, asto posílají pacienty na rzná vyšetení, ímž se znan prodlužuje doba ped zahájením potebného léení. Lékai také stojí ped nelehkým úkolem, jakým je sdlení rodim, že se jejich dít musí léit na psychiatrickém oddlení.

2 Otázka vasného diagnostikování PPP je u dtí zvlášt dležitá, protože porucha zasahuje na všech úrovních do procesu dospívání. Snížení tlesné hmotnosti v dtství ohrožuje tlesný rst a celkový vývoj. Diagnostikování by ale neml být samoúelný proces, ml by sloužit k navržení a realizaci úinné terapeutické strategie, pro úinnou terapeutickou intervenci potebujeme vdt více o osobnosti pacientky a dalších biopsychosociálních okolnostech. Proto je nutné zabývat se nejen klinickým obrazem syndromu, ale i jaká pacientka jím trpí, její psychosociální okolnosti, somatický stav, postoj k léb. K diagnostice je nejvhodnjší klinické pozorování, údaje od rodi a také subjektivní údaje - vnitní svt a zpsoby, kterými se pacientka vyrovnává se stresem (nejlépe užití projektivních metod) a užití alternativního systému kritérií, která respektují skutenost, že i když si dti nemusejí uvdomovat svj strach z tloušky nebo ho neumí pojmenovat, jejich chování mže jasn vyjadovat jejich pesvdení. Kritéria: Vyhýbání se jídlu Ztráta váhy nebo nedostatek v dosažení váhy v období preadolescentního akcelerovaného rstu a absence jiného fyzického nebo duševního onemocnní Dva nebo více z následujících znak: - nadmrné zabývání se váhou - nadmrné zabývání se energetickým píjmem - porucha tlového obrazu - strach ze ztloustnutí - vyvolávané zvracení - rozsáhlé cviení Vyhýbání se píjmu potravy je typický symptom mentální anorexie, a to bez ohledu na vk. Není vázán na ztrátu chuti k jídlu, jde spíše o pemáhání hladu a snahu dosáhnout štíhlosti omezením kalorického píjmu. Nejprve dochází k omezování domnlých vysokokalorických potravin, pozdji i mén kalorických. U dtí vidíme i omezování píjmu tekutin a pedstavu, že mohou pibrat napitím se vody nebo aje. Dvody pro chtjí zhubnout, bývají uvádny rozlin, nkdy ani vdomou prezentaci pání zhubnout neobsahují, ale dti verbalizují nechu k uritému nezdravému zpsobu stravování, bolesti bicha apod. Uvádné dvody jsou nkdy na rovin

3 manipulace i disimulace, ale nkdy mohou jako obranné mechanismy (popení, racionalizace) vytlait skutené pání zhubnout. Dti trpící mentální anorexií se zabývají váhou podobným zpsobem jako starší adolescenti nebo dosplí pacienti. Toto extrémní zaujetí se týká vlastního tla a váhy a obvykle se netýká druhých osob. Zaujetí váhou má rysy magického myšlení (zvyšující se úzkost pi kulatém ísle váhy). Extrémní zaujetí energetickým píjmem bývá u dtí nápadné v tom, že jsou nkdy experty na potraviny a jejich kalorickou hodnotu, mívají sešity s propoítanými hodnotami a rozepsanými dietami. Strach z pibírání je bžný, mže být popírán, ale v prbhu terapie se prakticky vždy vynoí. Pítomna je také porucha tlesného obrazu. Zvracení, které je vdom a voln vyvolávané, je souástí zpsob, jak udržet váhu v pípad, že dít jí, bu proto, že hladovt nevydrží, nebo je k jedení donuceno rodii. Ke kontrole hmotnosti slouží i cviení, které nkdy zabírá až nkolik hodin denn. Je- li dít omezováno v pohybu, cvií tajn. Základní rysy onemocnní, které mžeme pozorovat v rovin behaviorální, psychické a fyzické, jsou podobné jako u starších pacient. Mentální anorexie v dtském vku však vede k rychlejší deterioraci a nástupu symptom, které se objevují až v pozdjších fázích onemocnní. Nebezpeí je také v ireverzibilnosti zmn zpsobených hladovním. Podobn je to i u mentální bulimie, která je typická až ve vku let, ale vzácn jsou uvádny pípady s raným poátkem tj. pod 15 let. Významné rozdíly v jídelní patologii mezi dtmi a adolescenty nebyly nalezeny, ale u mladších dtí se vyskytovalo více rizikových faktor, jako je napíklad astjší historie depresivní poruchy v rodin (svdí pro genetickou vulnerabilitu poruchy). Vedle popsaného syndromu mentální anorexie mžeme v dtském vku najít další atypické jídelní poruchy, u nichž není zcela jasná jejich vazba s mentální anorexií. Spektrum tchto poruch zahrnuje emoní poruchu s vyhýbáním se jídlu, vybíravost v jídle, odmítání jídla a syndrom pervazivního odmítání. Vymezení se liší podle dominujícího píznaku, kterým je pokles hmotnosti, zastavení tlesného rstu nebo emoní porucha.

4 Emoní porucha spojená s vyhýbáním se jídlu mže mít mnoho podob. Dít udává adu rzných dvod pro nejí, jako nap. strach, že mu bude špatn, strach z polykání, zvracení, udušení, dvody, že nemá hlad, nemže jíst nebo že ho bolí bíško. Pítomny jsou i další symptomy jako deprese a obsese, naopak nepítomny jsou psychózy a organické onemocnní, nepimené vnímání a pesvdení týkající se vlastního tla a chorobné zabývání se vlastní hmotností Vybíravost v jídle je termín používaný u dtí, jejichž stedem zájmu je spíše rozmanitost než množství jídla. Tyto dti, asto chlapci, jedí obvykle jen dv nebo ti urité potraviny (chipsy, sušenky), ale nevykazují významnjší somatické problémy. Obtíže se vtšinou spontánn vyeší v adolescenci. Okolo velice rigidních jídelních vzorc dítte však mže vzniknout rodinný konflikt a obtíže psychosociálního rázu. Nejextrémnjším syndromem je pervazivní odmítání, který je charakterizován hlubokým a vše prostupujícím odmítáním jíst, pít, mluvit, chodit nebo se o sebe starat. Toto odmítání bývá spojováno s pedchozími zážitky zneužití a obecn s extrémní formou vyhýbavého chování u posttraumatické stresové poruchy. Nelze zapomínat ani na skutenost, že vyhýbání se jídlu nebo jeho odmítání se mže v dtství objevit jako souást jiné somatické nebo psychické poruchy. Nejastji to jsou obavy z toho, že jídlo je zneištné (v rámci OCD), ztráta chuti k jídlu v rámci depresivní poruchy, zmny chuti k jídlu u organických poruch, pi dysfunkci hypotalamu apod. Jako u všech poruch v dtství je tedy nutný všestranný pístup k léb. Vysvtlení etiologie poruch píjmu potravy není jednoznané, zatím nebyla potvrzena obecná platnost žádného z etiologických model PPP. Jediným specifickým prokázaným rizikovým faktorem je držení diet. Pitom existuje celá ada teorií a hypotéz o možných píinách vzniku a rozvoje poruch píjmu potravy. Tak jako se navzájem liší tyto teorie, liší se i terapeutické pístupy k léb a mnozí autoi se ve svém pojetí neshodnou. V souasnosti je však pevážnou vtšinou odborník vícemén pijímán názor o bio-psycho-sociální podmínnosti vzniku tchto vážných chorob.

5 Bio-faktory zahrnují doposud neznámou genetickou vlohu pro hormonální nerovnováhu, ženské pohlaví, tlesnou hmotnost, menstruaci, pubertu, biologicky podmínnou hypotézu o poruše hypotalamu Psycho-faktory popisují nedostatenou identifikaci s ženskou rolí, s dosplostí a zárove odpor vi autorit rodi a mnoho dalších prožitých psychických traumat (dležitost porozumt traumatizaci a zraujícím zážitkm nezjednodušovat spojení mezi traumaty a PPP je to rizikový, ne jednoznaný kauzální faktor) a vnitních "bolestí", s nimiž se nemocný jedinec neumí vyrovnat i vzhledem k vývojovému období, nakupení životních událostí, rodinné faktory (vývojová separace a individuace, vazbové chování silné, závislé, asto ambivalentní obsazení emon významných druhých osob, problematická rodinná interakce, zpsob komunikace v rodin z formálního i obsahového hlediska (zamení na diety, jídlo ), PPP v druhé nebo tetí generaci),osobnostní a emocionální charakteristiky (regulace afekt, zpsob kognitivního zpracování informací, MA úzkostné, emocionáln inhibované, perfekcionistické, zamené na výkon, MB impulzivní, projevy emocionální lability, tendence k depresi a sebepoškozování) Socio-faktory se týkají pedevším špatného hodnocení obezity ve spolenosti na jedné stran a umlého vytváení "ideálu krásy" reklamním a modelingovým svtem na stran druhé a obecn dietního chování, tzv. rizikové skupiny (gymnastky, baletky, modelky) Mnozí souasní odborníci v terapii poruch píjmu potravy upozorují na závažnost tchto psychogenních onemocnní pedevším z toho dvodu, že je velmi obtížné zjistit pravou, nejústednjší píinu vzniku i okamžik poátku zmínných chorob. Rzné životní události, prožitky, vjemy a pocity mohou být predisponujícími faktory nebo tzv. spoušti poruch píjmu potravy. To, co jinému pipadá jako "pouhá" nepíjemná zkušenost, hádka s rodii, nezdar v zamstnání i pi studiu nebo neúspch v lásce, mže být pro dívku nebo chlapce, kteí jsou jinými faktory predisponováni ke vzniku onemocnní, fatálním zážitkem.

6 Pi uvažování o vzniku PPP nesmíme zapomínat, že neexistuje žádný jediný rozhodující faktor, kterým by bylo možno uspokojiv vysvtlit etiologii tchto poruch. Vždy jde o konstelaci vlivu sociokulturních a rodinných faktor, nepíznivých životních událostí, chronických obtíží, nedostatených sociálních a rozhodovacích dovedností a v neposlední ad i biologických a genetických faktor. Žádný z tchto faktor neexistuje izolovan a k pochopení PPP je nutné porozumt komplexní interakci rozhodujících vliv. V terapii poruch píjmu potravy je hlavním cílem oslabit základní píznaky nemoci - zmnit stávající stravovací návyky, snížit strach z tloušky (mnoho pacient se ani tak nesnaží zhubnout, jako mají strach pibrat), zmenšit obavy z jídla, zvýšit tlesnou hmotnost u život ohrožující vyhublosti, zmírnit zaujatost štíhlostí a jídlem. Dležité je zmnit postoj pacienta k sob samému, nauit ho mít rád své vlastní tlo, zvýšit jeho sebevdomí, posílit vdomí, že mže žít v souladu se svým tlem, podpoit jeho vztahy k okolí a zalenní do spolenosti. To vše je nesmírn nároný, komplikovaný, komplexní a zdlouhavý proces, který vyžaduje dlouholetou lébu. Bohužel neexistuje žádná univerzální metoda, která by vyléily tak závažnou poruchu v nkolika dnech. Vtšinou se jedná o léebný proces, vyžadující minimáln nkolikaletou lébu - vtšinou se uvádí ti až pt let léby. Dležitým pedpokladem úspchu je pacientovo rozhodnutí skuten se léit. Možnosti léby - obecn Hospitalizace a ástená hospitalizace - tento zpsob je žádoucí v pípadech, kdy je poteba stabilizovat somatický stav nemocných (hrozí metabolický a minerálový rozvrat, selhání životn dležitých orgán aj.). Délka hospitalizace je v prmru dva až ti msíce. Ambulantní pée - dlí se na ambulantní lékaskou péi (pro chronické stavy) a ambulantní psychoterapeutickou péi (pro všechny pípady). Svépomoc, ízená svépomoc a psychoedukace - tato forma léby se ukazuje jako nezbytná souást (nikoli náhrada) léebného procesu. Základním cílem takové pomoci je udržovat s pacienty dlouhodobý, pravidelný kontakt ve skupin obdobn trpících, jenž je stimuluje k dodržování zdravých návyk stravování, pijímání

7 vlastního tla, práci na sob, posilování sebevdomí. V neposlední ad dodává i emoní podporu. Léba probíhá formou pravidelných setkání i jednorázových pednáškových seminá i víkendových nebo týdenních pobyt. Terapeutické pístupy kognitivn-behaviorální terapie (vedení záznam o jídle, záchvatech pejídání, zvracení, zmny schématu jídelního chování, sebepozorování apod.) interpersonální terapie (identifikace problém, které vedly k rozvoji potíží s jídlem) rodinná terapie (je vhodná pro velmi mladé pacienty a pacienty, kteí žijí v primární rodin) psychodynamická a psychoanalytická terapie (zdrazuje význam nevdomých obsah a fantazií, které ovlivují prožívání, myšlení a chování pacienta) motivaní terapie (vhodná pro pacienty nedostaten motivované nebo pro ty, kteí v ostatních zpsobech léby selhávají) terapie orientovaná na tlo skupinová terapie (zamená jednak na osvtu a jednak na úpravu základních píznak poruch píjmu potravy a interpersonální a emocionální problémy v dynamice skupiny) jídelní skupiny (mají edukativní a nácvikový charakter, jsou zameny na zvládnutí postoj a chování spojených s jídlem) skupiny pro rodinné píslušníky (jsou souástí mnoha léebných program samotných pacient a jejich význam je obrovský. Cílem takové skupiny je poskytnutí pomoci v hledání dílích ešení a ve zvládnutí situace, která v rodinách s pacientem s poruchou píjmu potravy nastává Pístup v léb PPP by tedy ml být všestranný, ml by brát v úvahu biologické, psychické a sociální poteby. Znamená to zajistit pimený hmotnostní pírstek, zabývat se emoními potebami dítte, rodi a rodiny a vzít také v úvahu úlohu školy a vrstevník dítte. K tmto úelm je teba mít multidisciplinární tým, aby nedocházelo k soustední pozornosti jen na jeden aspekt poruchy.

8 Možnosti léby - konkrétn Prvním dležitém krokem k vytvoení léebného spojenectví je poskytnutí informací (informaní brožurky apod.) o povaze potíží dítte. Informace pomáhají omezit pocity viny a osamocení, které rodie asto cítí, když jsou konfrontováni s chováním svého dítte. Jasné vysvtlení povahy poruchy dítte, možností léby a toho, co se mže stát, když lébu nepijmou, pomáhá demystifikovat nemoc i pístupy odborník. Dalším krokem je zajištní kontroly rodi nad jídlem a pitím. U dtí je snaha o kontrolu nad tím, co jedí, mnohdy jediná oblast, ve které mají pocit, že ji mohou kontrolovat, proto je velmi nepíjemné a dramatické, když kontrolu mají pevzít rodie. Pro ty je to také asto obtížné, obzvláš pi nutnosti shodnou se na pístupu kontroly u obou rodi stejn, i když žijí teba oddlen. Jakmile rodie získají kontrolu nad jídlem, mže se jednat o oblastech, kde mže dít opt získat kontrolu. U tch pípad, kde nehrozí dehydratace nebo poškození organismu a není nutný nárst hmotnosti, je možné zaít se díve zabývat emoními otázkami. astá je také nutnost hospitalizace, ješt pedtím než se stihne vytvoit terapeutický plán a to z dvod: hmotnostní úbytek více než 25% dehydratace známky obhového selhávání, jako je pomalý tep, nízký krevní tlak, špatný periferní obh petrvávající zvracení nebo zvracení krve tžká deprese nebo suicidální chování Pro rodie bývá asto velmi tžké souhlasit s pijetím dítte do nemocnice a nkdy jim nebývá jasné, že dít je píliš nemocné, než aby bylo doma. Rodie se potebují vyrovnat se skuteností, že jejich dít je vážn nemocné, odborníci by jim proto mli jasn vysvtlit dvody pro pijetí do nemocnice. Pokud je dvod hospitalizace primárn lékaský, je vhodné dít pijmout na pediatrické oddlení, kde by ale mla být dostupná kvalifikovaná psychiatrická a psychologická pée. Jinak je vhodnjší pijmout dít do psychiatrické léebny. Tam dochází k mnohdy k dalšímu dramatickému prbhu z dvodu nutnosti nazogastrické sondy nebo jiném zpsobu vyživování (k použití metod výživy je nutný souhlas rodi) pi odmítání orální realimentace díttem. Dti prožívají hospitalizaci jako nco za trest a reagují

9 hostilitou a strachem. Hospitalizace je však pouze jednou z ástí potebného terapeutického procesu. Terapeutické prostedí by mlo být pijímající, akceptující, ale zárove dobe strukturované a dsledné v pístupu k pacientovi. Dležité je zalenní do terapeutické komunity, jasné podmínky pro vzestup a kontrolu váhy a jídelního chování a také zajištní úasti ve škole. Terapeutický pístup k pacientm s PPP vyžaduje optimální skloubení terapeutických metod v rámci individuálního terapeutického plánu, dležité jsou zejména jasné informace rodim i dítti o zpsobu léby a uzavení kontraktu s rodii. Psychoterapeutická pée by mla integrovat individuální, skupinovou i rodinnou terapii v rámci individuálního programu. U dtí, kde je psychická i fyzická závislost na rodiích, je nutné pracovat s celou rodinou, a to nejen pro pomoc v samotné terapii, ale pro zlepšení rodinného pozadí, které po návratu dítte dom hraje dležitou roli. Cílem rodinné terapie je dosáhnout a udržet spolupráci rodiny, posoudit organizaci rodiny a pomoci rodin ke zmn. Pi prvním sezení lze použít také spolené jedení s rodinou, pi nmž lze posoudit vztahy v rodin, aliance a techniky kontroly. I když je rodinná terapie pedevším ambulantní terapeutickou metodou, je možné ji uskutenit i v prbhu hospitalizace pacienta. Pomáhá rodim akceptovat hospitalizaci dítte, mírní asté neshody s ošetujícím personálem a propracovává oekávání a postoje rodi do budoucna. Rodie asto kolísají mezi pedstavou, že nedojde ke zlepšení a v rodin už nebude nikdy nic v poádku a mezi nerealistickou nadjí, že hospitalizací budou zvládnuty všechny potíže. Skupinová terapie není u dtí tak bžná jako u adolescent, ale je velmi potebná, zejména ve form kreativních skupin s nestrukturovaným asem, ve kterém se dti mohou zabývat vztahy k vrstevníkm, sdlovat dležitá témata a rozvíjet své sebevyjádení.výhodné je užití arteterapie, muzikoterapie a práce s tlem. Optimální je, když probíhá soubžn se skupinovou terapií pro rodie, kde rodie mají možnost sdílet vlastní zkušenosti bezmoci, beznadje, selhávání v rodiovské roli. Ve skupinové psychoterapii pijdou rodie brzy na to, že tžkosti v rodin s díttem a vlastní emoní prožívání jsou prakticky shodné s ostatními rodii ve skupin. V situaci, kdy se podaí zmírnit pocity viny za onemocnní dítte a také pocity vzteku na n, dokáží rodie realistitji pipustit, že potíže dítte a jejich rodinné vztahy mohou souviset, aniž by se na nkoho svalovala vina.

10 V prbhu hospitalizace dítte se uplatuje také behaviorální terapie, která má sloužit ke zvýšení váhy pacienta a k minimalizaci spor a boj s personálem kvli jedení. Užívá se napíklad stupování sociálních výhod v prbhu hospitalizace spojených s váhovým pírstkem, jako je napíklad vycházka mimo nemocnici, návštva doma, úast na aktivitách oddlení. Pro zajímavost uvádím švédský model léby poruch píjmu potravy. Informace o zmínném programu pinesl respektovaný vdecký bulletin Proceedings of the National Academy of Sciences. Speciální léebný program pro pacienty trpící poruchami píjmu potravy vynalezli švédští vdci. Úspšnost jejich programu je tém devadesátiprocentní a záruky úspšnosti programu jsou garantovány minimáln na jeden rok. Úspch švédských vdc vyniká ve srovnání s dosud známými terapiemi. V souasnosti je úspšnost léby anorexie v prmru poloviní, jedna ze ty pacientek dokonce umírá. Na rozdíl od léby psychologických píin se vdci švédského týmu zamili na lébu nkolika dalších symptom. Tmito symptomy byly: nevhodné stravovací zvyklosti a neschopnost vnímání, kdy je zkonzumováno dostatené a kdy nedostatené množství nízká tlesná teplota vysoký stupe tlesné aktivity Léba zahrnovala: anorektití pacienti mli za cíl získat na váze alespo jeden kilogram hmotnosti týdn všichni pacienti byli pesvdeni, že jejich psychické problémy zmizí, pípadn budou výrazn menší, pokud se zbaví svých nevhodných stravovacích návyk žádný z pacient neužíval léky na lébu psychických poruch pacienti konzumovali svoji stravu z nádob, které byly propojeny s poítaem a ukazovaly jim na stupnici grafy množství zkonzumované stravy pacienti byli motivováni konzumovat postupn více stravy po jídle pobývali pacienti hodinu ve vyháté místnosti s cílem zvýšit jejich tlesnou teplotu anorektití pacienti byli upoutáni na pojízdných vozících ve snaze minimalizovat jejich fyzickou aktivitu

11 pacienti s bulimií mohli pl hodinu denn chodit pšky. Tato omezení byla postupn odvolána Zmínný postup byl velice úspšný v pilotní studii, která zahrnovala 168 pacient. Úspšnost programu byla 93 procent a pozitivní efekty petrvávaly minimáln jeden rok Obecn kritika smrem k behaviorální terapii se týká zejména toho, že u pacient posiluje pocit bezmoci a vlastní neefektivnosti a provokuje nové symptomy, jako je pejídání, zvracení, deprese. Dti, které jsou závislé na rozhodování rodi a léka se mohou dostat do tžkého vnitního konfliktu. Na jedné stran je patologická tendence držet svoji nízkou váhu a kontrolovat píjem potravy, na druhé stran pání být doma, ve škole a pry z nemocnice. Pokud by zstalo jen u zvýšení váhy, je pravdpodobné, že by se váhový pírstek neudržel. Proto je v pípad behaviorální terapie potebné paralelní psychoterapeutické zamení na prožívání, myšlení a vztahy k druhým lidem. Užívá se také kognitivní terapie a KBT, které obsahují techniky vedení záznam a domácích úkol, které pomáhají dítti v jeho vlastním postupu pi desenzibilaci k novým jídlm. Jsou však úinné jen tehdy, chce-li dít aktivn spolupracovat a je schopné chápat rozdílná ešení a pístupy k problému a zkusit je. (PPP jsou charakterizovány kognitivním zkreslením a ernobílým myšlenkovým stylem vše nebo nic). Pi hospitalizaci se užívá také medikace. Pi depresivních nebo obsedantn kompulzivních rysech se užívají antidepresiva, u mentální bulimie se užívají inhibitory zptného vychytávání serotoninu. O medikaci by se mlo uvažovat jako o doplku k jiným terapiím, pokud mže zvýšit úinnost jiných terapeutických postup. Medikace by se nikdy nemla používat bez souasného nasazení dalších zpsob léby.dležité je uvdomit si, kauzální léba PPP neexistuje. Uvedené psychoterapeutické pístupy by se daly jednotliv popsat s ohledem na teoretické zázemí psychoterapeuta, uvádím je ale jen strun s ohledem na to, jak jsou bžn užívány bhem hospitalizace. Hospitalizace je ale jen jednou z fází léby PPP a psychoterapie by mla pokraovat v ambulantních podmínkách.

12 Pro ilustraci problematiky uvádím následující kazuistiku s typickým obrazem mentální anorexie u dívky a s typickým terapeutickým režimem Kazuistika.1 12letá dívka hospitalizována na dtské psychiatrické oddlení na doporuení pediatra. Dívka pochází z úplné rodiny. Rodie jsou na rodinu výrazn zamení. Starší sestra pacientky je vdaná a žije mimo rodinu. Pacientka byla živé, neproblematické dít, dobe se vyvíjející. V mateské škole byly problémy s pomoováním. Do školy se tšila, nemla problémy s adaptací, vždy se dobe uila, mla prakticky samé jedniky, dvojky nesla tžce. Nyní je v 6. tíd, svdomitá, pelivá, uí se 2 hodiny denn. Má sportovní zájmy. Mentáln anorektické potíže trvají asi 4 msíce, kdy dívka zaala pozorovat, že je silná, hovoila o tom s kamarádkami a pestala chodit na obdy, postupn omezovala píjem potravy obecn i nekalorických potravin a tekutin. Z pvodních 41 kg pi 169 cm zhubla na 34 kg. Zaala být depresivní, podráždná, úzkostná a malátná. Z psychiatrického a psychologického posouzení vyplynulo, že jde o dívku s nadprmrnou inteligencí, senzitivní, zvýšen ambiciózní. Vi snaze léka a rodi, aby pibrala byla negativistická. Pála by si vážit 30 kg. Byla zahájena komplexní terapeutická pée, která obsahovala režimovou lébu zamenou na zvýšení váhy a úpravu jídelních návyk, farmakoterapii (antidepresiva) a psychoterapeutický program obsahující individuální terapii, skupinovou terapii a pohovory s rodii. Ukázalo se, že pacientka má rozporné vztahy a pocity ke zmnám v dospívání. Na jedné stran jí všechny zmny pipadaly hnusné, nepála si je, neumla by si pedstavit, že by mla dti. Klukm se spíš vyhýbá. Na druhé stran se tší až bude velká, bude se líbit, hezky oblékat. Jako vzor vidla starší sestru, která v ní budila pocity nejistoty a nedokonalosti. Nejtsnjší vazbu projevovala k matce. Ve vztahu k rodim mla výrazné konflikty spojené s nucením do jídla. Mla na rodie vztek, že ji nutí jíst a zárove výitky svdomí, že je tak trápí, protože matka stále pláe.

13 Nové požadavky pro terapii (dle Krch, 2005) Respektování složité biopsychosociální podmínnosti PPP Komplexní znalost problematiky nemocného, dobrá orientace v nutriní, kognitivní, sociální a rodinné problematice PPP. Respektování logiky vývoje a funkce poruchy v život nemocného Nenechat se svést možnými hypotézami o vzniku obtíží, dávat si pozor na zobecnní a bžn užívané klišé. Interpretovat problém ve srozumitelných termínech vybízejících ke zmn a nabízející alternativy Flexibilita terapeuta s ohledem na diferencovanost problematiky PPP, rznorodost pacient a vývoj problému. Pragmatický pístup respektující specifika problému a existující psychosociální kontext Mén paternalismu (draz na spolupráci, autonomii, aktivitu a zodpovdnost pacienta), více trplivosti na obou stranách, vtší shovívavost, ale angažovanost terapeuta. Nemocného prbžn motivovat ke zmn Mén obviování rodiny. Odlišovat problémy spojené s píjmem potravy, adaptací na problém, s dospíváním a další možné osobní a rodinné problémy Respektovat hranice možnosti nemocného i terapeuta a lidskou dimenzi problému Nevyhýbat se za každou cenu konfliktu s pacientem, avšak stavt si reálné cíle a vždy vit v možnost pozitivní zmny (pozor na nálepkování ). Netrestat pacienta za možné únikové tendence, na druhou stranu ho však nechránit ped následky jeho chování Pro ilustraci nutnosti dsledného uplatování biopsychosociálního pístupu a možné dsledky pehlížení psychosociální složky uvádím kazuistiku trnáctiletého chlapce trpícího mentální anorexií. Kazuistika letý Martin byl podruhé hospitalizován na pedopsychiatrickém oddlení PK v Plzni. Pacient byl pijat pro rozvoj pestré psychiatrické symptomatologie, která se týkala píznak z okruhu poruchy nálady ve smyslu deprese, dále separaní úzkostné poruchy a mentální anorexie. Poslední okruh symptom se ukázal jako dominantní.

14 Zajímavý je pedevším fakt, že chronické psychosomatické stonání trvalo již nkolik let ped propuknutím MA a pesto nevedlo k indikaci adekvátního pístupu, tedy nap. vhodné rodinn terapeutické intervenci. V dubnu 2003 je Martin poprvé hospitalizován v Plzni. Hospitalizace ale trvá pouhé 4 dny. Byla pedasn ukonena reversem, kdy matka podlehla pi spolené vycházce Martinovu vydírání (hrozil, že skoí pod vlak, pokud si ho matka nevezme dom). Diagnosticky je tedy stav uzavírán jako depresivní porucha. Martin zaal chronicky somaticky stonat na podzim Jeho potíže se týkaly nevysvtlitelných subfebrilií, také si dlouhodob stžoval na bolest oí a hlavy. S malými pestávkami tehdy proležel skoro celý podzim na pediatrii, výsledek byl ale neuspokojivý. Byla mu sice provedena tonziloktemie, ale jak pozdji dosvdují zúastnní pediati, vlastn to byl zoufalý pokus objektivizovat Martinovi potíže. Pvod Martinových obtíží ale nikdy nebyl uspokojiv vysvtlen. Nad rodinnou situací tehdy nikdo nebádal, zptn jsme zjistili, že mezi rodii byli v té dob významné hádky. Martin ml i problémy ve škole z premianta se stal tyka. K druhé hospitalizaci dochází v kvtnu Deprese byla doprovázena velkým váhovým úbytkem cca 13 kg za poslední rok. Dalším dvodem pijetí bylo riziko sebevraždy, pacient se snažil okolí vydírat tím, že si ublíží. Pi druhé hospitalizaci participovala na léb Martina také matka, která psobila velmi sebestedným a nerozhodným dojmem. Dozvdli jsme se, že Martin má mladšího (o ti roky) sourozence. Ten ale nebyl rodii piveden. Dále matka sdluje, že se chce rozvést, považuje manžela za nebezpeného lovka. Již na rozvodu delší dobu pracuje, odsthovala se od manžela a jeho rodi z domu ke své matce do panelového bytu 1+1. Matka matky navíc siln holduje alkoholu. Martin se záhy sthuje ke svému otci a jeho rodim zpátky na vesnici. Rodina je zjevn rozdlená Martin s otcem u jeho rodi, matka s bratrem u své matky. Nabízí se hypotéza, že Martin vlastn svým postojem brání dokonení rozvodu rodi. Pi této hospitalizaci byla psychoterapeutická práce s Martinem neefektivní, protože byl znan negativistický, lébu bojkotoval, chtl jít pedevším dom. Získal v této tendenci mocného spojence, kterým byl otec. Otec ml s matkou na oddlení pi návštv konflikt. Dvodem byla rozdílnost názor na další lébu pacienta. Otec považoval hospitalizaci a lébu syna za neopodstatnnou, matka by byla ráda, kdyby hospitalizace pokraovala a pacient byl adekvátn léen. Matka nakonec podlehla soustednému tlaku aliance otec-syn a Martinova 2. hospitalizace na psychiatrii koní

15 zhruba po tech týdnech reversem (který podepisuje otec). Z postoj rodi v té dob považujeme za nejdležitjší to, že otec se zejm skuten snažil, ale nepochopil, že sám syna nevyléí. Byl nastaven nedviv a asi si myslel, že se na nj a na Martina budeme domlouvat v jeho neprospch. Diagnosticky byla tato hospitalizace uzavírána jako stedn tžká depresivní fáze se somatickým syndromem a separaní úzkostná porucha. Souasn vysloveno podezení na rozvoj MA. Po propuštní byl Martin pedán k další ambulantní psychiatrické péi. Kolega se pokoušel o pokraování psychoterapeutické intervence v rodin. Martin byl ale stále negativistitjší, depresivní a hrozilo, že si ublíží. Proto byl doporuen a pijat na kliniku dtské psychiatrie v Praze Motole. Tam byla potvrzena diagnóza MA. Léba psychoterapeutická ani farmakoterapeutická se nedaila. Pacient v prbhu hospitalizace 2x utekl. Po celém msíci pobytu kolegové Martina peložili do PL H. Brod. Tam byl pouze nkolik hodin. Utekl tak, že vyskoil z 1. patra a byl nkolik hodin hledán policií. Nakonec byl nalezen a pevzala ho matka. Po této události byl nkolik týdn s matkou, ale protože se horšil jeho somatický stav, pediati rozhodli o nutnosti hospitalizace na pediatrii.tam byla matka hospitalizována spolu s Martinem, což pro nj bylo pijatelné. V té dob už odmítal jídlo zcela. Nakonec musel být parenteráln živen. Co z této etapy považujeme za nejdležitjší? Martin v této fázi zejm zcela vyhmátl jak zacházet se zdravotnickým systémem. Opakovan se pesvdil, že zdravotníci jsou také jenom lidé, kteí mají svou limitovanou trplivost. A opakovan se mu podailo je naštvat do té míry, že znemožnil navázání terapeutického vztahu. Tetí hospitalizace v Plzni. Pacient byl pijat na základ pekladu z dtské kliniky. Protože jsem pacienta již znal, nepochyboval jsem o psychosomatickém podkladu jeho obtíží, zpoátku bylo docela složité domlouvat se s kolegy somatiky. Chtli pacienta poádn proklepnout, aby se konen našla ta pravá píina. Pi pekladu Martina již jasn dominovaly píznaky MA, pacient byl nekomunikativní, stažení, myšlení bylo zúženo na odmítání stravy, nespolupracoval, tém nemluvil, byly pítomny známky separaní úzkosti. Vzhledem k tomu, že zcela odmítal jíst, byla zavedena nasogastrická sonda s výživou Nutrison. Martin ale sondu odmítal a vytrvale si ji vytrhával. Bylo jasné, že bude bojovat. V tomto boji jsem oba vydrželi 2 dny, potom jsme se s Martinem domluvili, že bude Nutrison pít místo jídla sám. Celkem se to zaalo dait. Psychoterapeuticky jsem vytkl zdánliv jednouchý cíl: poskytnout Martinovi bezpené prostedí. To mlo ovšem velká úskalí. Jednak Martin

16 vbec nedvoval, souasn odmítal pipustit svou chorobnost a tím i spolupráci. Postupn však zaal trochu více komunikovat, ale obsahem našich hovor byla pedevším jeho nespokojenost s pobytem v nemocnici. Jistý malý pokrok byl v píjmu potravy. Jedl asi poloviní porce bžné stravy jako ostatní dti a zbytek dopíjel Nutrisonem. Jeho separaní úzkost mírn polevovala. Pesto ale zstávala jako dominantní prožitek. Pokoušel jsem se s ním vytvoit bezpený vztah, dlouze jsem s ním mlky sedával, ptal se ho, co potebuje, podával mu ruku. Následovaly pokusy o motivaci-po dosažení hmotnosti 31 kg možnost vycházek s ostatními dtmi a pi 32 kg návštvy matky. Tento režimový pístup umožoval v této fázi vlastn jedinou konstruktivní komunikaci s pacientem. Po msíci dostala situace jiný spád. Martin jako by okoukl situaci a zaal vyvíjet stále vtší odpor. Zaal si voln vyvolávat zvracení. Také zaal stále více pemlouvat k vycházkám, návštvám a propuštní. Rovnž se pokusil o útk. Rozhodl jsem se zmnit strategii. Sepsali jsme s Martinem oficiální dokument smlouvu. V této smlouv se zavázal k tomu, že nebude zvracet, což se pozná tím, že bude kontinuáln pomalu pibírat na váze a dále k tomu, že nebude utíkat z oddlení. Já jsem se zavázal k tomu, že Martinovi pidlím stejný režim jako má vtšina dtí, tedy že bude moci v doprovodu sestry nebo uitelky opustit oddlení na spolené vycházky. Problém byl v tom, že Martin smlouvu nebyl schopen dodržet. Nakonec do hry vstoupila matka, zaala za Martinem pravideln docházet. S Martinem to zamávalo. Matky jsem se pi jedné návštv ptal, jak pokroila v rozvodu s manželem a v osamostatování. Na zaátku hospitalizace jsem jí totiž kladl na srdce, aby nyní, když se nemusí o Martina starat, využila as k ešení situace manželství. Matka sice pipouštla, že si nedovede život s manželem pedstavit, na druhé stran bylo zejmé, že je v ambivalenci. Vlastn neví, jestli se chce rozvést. Hlavn kvli Martinov nemoci, te to pece nejde. Ale zpátky k Martinovi. Jak jsem naznail, situace nabrala spád. Martin pesn po jednom msíci hospitalizace utekl z odpolední vycházky k babice (matce matky) do bytu. Odmítal byt opustit, pestože se ho matka snažila pemluvit k návratu na oddlení. Vyhrožoval, že si ublíží, bral do ruky nž a vyhrožoval, že se zapíchne. Chtl si vynutit, aby matka podepsala revers. Rozhodl jsem se do situace vstoupit po telefonu. Nejprve jsem hovoil se zoufalou matkou, slyšel jsem v telefonu její paralelní komunikaci s Martinem, který používal všemožné nátlakové prostedky. Martin se mnou odmítl hovoit. Uvdomil jsem si, že bez otce to nepjde. Kontaktoval jsem ho po telefonu, otec konstatoval, že to byla tenkrát chyba, že Martina vzal dom na revers, požádal jsem ho tedy, aby Martina

17 pivedl zpt na oddlení. Otec to pochopil a slíbil, že Martina pivede, i když ho mrzí, že on musí být vždycky ten zlý, který takto zjednává poádek. S rodii jsme po píchodu Martina zpt domluvili pravidelnou RT 1x týdn na oddlení. Situace se opravdu promnila. Celkov kleslo kolem Martina naptí. Rodie konen zaali brát svou roli vážnji, ale do zralých a schopných rodi mají ješt daleko. V prbhu terapie se ukázalo, že u rodi panuje nerealistická pedstava, že se Martin bhem pár msíc vyléí, aniž by oni museli cokoli mnit. Matka by nejradši žila nevázaným životem pubertální dívky, zatímco otec zase nechtl ztratit ženskou. Ale je teba íci, že otec byl vyrovnanjší,pipravený ukonit zhroucený manželský vztah rozvodem, ve vztahu k matce i synovi byl pevnjší. Matka v prbhu dalších sezení komicky až infantiln utíkala ped faktem, že manžel je pipravený k rozvodu a ona ne nap. zabloudila cestou na soud apod. U Martina došlo postupn k desenzibilaci separaní úzkosti. Zaalo být více myslitelné, že bude chodit na víkendové propustky. Hospitalizace pokraovala až do bezna Váha kolísala mezi kg. Pacient ješt nkolikrát utekl, ale vtšinou se sám vrátil na oddlení. Bylo to období stagnace, situace v rodin se neposouvala. Po jednom víkendu se Martin vrátil ve výrazn psychicky zhoršeném stavu s hmotnostním úbytkem 2 kg za dva dny. Jelikož se stav nezlepšil, byl doporuen dlouhodobý pobyt v DPL Opaany. Martin byl z pedstavy pekladu vydšen, matka závažnost situace nepipouštla a otec se nevyjádil. Martin dilema vyešil po svém utekl, matka také podlehla a podepsala revers. Martin byl poté léen ambulantn a nakonec do Opaan zaslán. Z Opaan zpráva není, ale pokrauje Martinovou hospitalizací na pediatrii v. Budjovicích, kam byl z Opaan pevezen s váhou 25 kg. Provázela ho neradostná povst útkáe s dvouletou školní absencí. Uvdomila jsem si, že je proškolený terapeutickými postupy všech zaízení, kterými prošel a odhadoval, co vydržím. Zpoátku musel být umístn na JIP pro násilnou realimentaci. V pístupu jsem se zpoátku zamila na jeho uzavenost. Obtížn komunikoval, reagoval na kresbu. Matka spolupracovala, dojíždla na RT, odpoutala se od své matky a odsthovala se. Psychoterapie byla vedena jednak po zcela urené režimové linii s pesn stanovenými kroky s váhovými hranicemi (kdy mobil, návštvy, vycházky, propustka po dosažení 36 kg). Hranice koneného propuštní 38 kg. Dále jsem se pracovali externalizací. Zaali jsem zdolávat Anorexii (Anorexie jako kamarádka, co mu pinesla, v em mu pomohla, co mu vzala, co od ní oekává, co oekává ona od Martina, jak to vypadá, když má lovk kamaráda apod). Když se m

18 Martin snažil pesvdovat, že všude, kde dosud byl ho léili jinak, rozumla jsem tomu, ale trvala jsem na svém postupu. Zlobil se a vztekal. Když dosáhl váhy 33 kg, chtl jít dom, protože v Opaanech mu slíbili za tuto váhu propuštní. Nevyhovli jsme mu. Tak šel a shodil na jednom pokoji televizi a v hern poíta. Kalkuloval s tím, že bude pevezen do Opaan a tam propuštn. Nesplnili jsem jeho oekávání. Tak utekl kousek za msto, brzy se ale sám pihlásil a zaal spolupracovat. Bylo teba pracovat i s Matkou samostatn: ešilo se odlouení matka-otec, vzájemné vztahy, matka a rodie otcovi, matka a rodie matini. Matka se obávala, jak zvládnou následnou ambulantní péi. A Martinv bratr jak zvládne po tak dlouhé dob pijmout bratra. Zmnily se podmínky, mladší syn jako by zastupoval otce. Kdyby se Martin vrátil, naruší mu teritorium. Paraleln probíhala i sezení s dtským psychiatrem 1x týdn. Ped propuštním jsme jednali i s editelem školy, kam by ml Martin docházet. Dohodli jsme se, že Martin nastoupí do 7. tídy a souasn konzultovali vhodný pístup. Pacient byl propuštn s hmotností 38 kg a diagnostickými závry: MA, stedn tžká depresivní porucha se somatickým syndromem, opoždní rstu o 2 roky dle kostního vku, opoždný nástup puberty. Literatura Podlipný, J., Štrosová, I. (2005). Mentální anorexie u trnáctiletého chlapce. Psychiatrie pro praxi. 2 Kocourková, J. et al.(1997). Mentální anorexie a mentální bulimie v dtství a dospívání. Praha: Galén Krch, F., D. a kol. (2005). Poruchy píjmu potravy. Praha: Grada

19 Poruchy píjmu potravy (Speciální psychiatrie pro studující psychologie) esková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Základní charakteristika Epidemiologie Etiopatogeneze Jednotlivé formy a klinický obraz Diagnóza a diferenciální diagnóza F50-59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktor F50 poruchy píjmu jídla F51 neorganické poruchy spánku F52 sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí F53 duševní poruchy a poruchy chování spojené se šestinedlím neklasifikované jinde F54 psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde F55 abúzus látek nevyvolávajících závislost F50-59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými prouchami a somatickými faktor Základní charakteristika z praktického hlediska nejzávažnjší poruchy píjmu jídla jídlo má krom biologického také význam psychologický (požitek, projev frustrace) a sociální poruchy píjmu potravy - demonstrace biopsychosociálního modelu psychických poruch další poruchy sem azené tj. poruchy spánku a sexuální dysfunkce pedstavují speciální problematiku Poruchy píjmu potravy -epidemiologie Prevalence

20 mentální anorexie u adolescetních a mladých žen circa 1% mentální bulimie 1-3% epidemiologické údaje vzhledem k povaze onemocnní (popírání a tajení potíží a odmítání odborné pomoci) problematické Poruchy píjmu potravy: etiopatogeneze multifaktoriální: biologické, psychologické a sociokulturní aspekty Psychologické aspekty: vznik v pubert - vývojové krize v dtství nedostatek emocionální podpory a omezováním spontánní aktivity ze strany rodi dležitá osoba bývá dominantní, pacientka reaguje pasivní poddajností velké naptí mezi rodinnými píslušníky (asto jako následek onemocnní) hodnoty v rodin ovlivnny ideály výkonnosti Poruchy píjmu potravy - jednotlivé formy a klinický obraz F 50 poruchy píjmu jídla Mentální anorexie váhový úbytek, dosahovaný úmysln (dieta, nadmrné cviení, zvracení, užívání anorektik, laxancií, diuretik) narušené vnímání vlastního tla, spojené s ovládavými obavami z tloušky sekundární endokrinní a metabolické zmny. vysoká mortalita (10-20%) chronický prbh astý abúzus alkoholu, depresivní a obsedantn kompulzivní píznaky Poruchy píjmu potravy - jednotlivé formy a klinický obraz Mentální bulimie záchvatovité pejídání spojené s nevhodným kompenzaním jednáním (nejastji navození zvracení) následky opakovaného zvracení- zánt slinných žláz, kazivost zub asto antisociální chování (krádeže jídla) Poruchy píjmu potravy - diagnóza a diferenciální diagnóza Diagnóza

21 obtížná (popírání potíží, zatajování bizarních jidelních rituál, odmítání léby) Diferenciální diagnóza tlesná onemocnní (váhový úbytek postiženou znepokojuje) depresivní porucha (u mentální anorexie tlesná hyperaktivita, která kontrastuje s podváhou) Poruchy píjmu potravy psychologické aspekty v myšlení a emocích dominuje tlo a potrava pokles hmotnosti výraz pocitu insuficience a poteby uznání a podpory boj proti hladu navozuje iluzi autonomie popírání emocí (ohrožení kachexií nevnímáno nebo pekryto strachem z pibývání hmotnosti) rodinné vztahy - petrvává závislost pokusy mnit chování kontrolou a rozkazy vyvolávají v rodin agresi, pocit bezmocnosti a zoufalství relativní izolace (vnují asu výživy a zakrývání poruchy vliv na sexuální zrání nekontrolovatelná sexualita zesiluje pocit bezmocnosti a insuficience nedostatek autonomie a orientace na dominantní blízké osoby - obavy, že nesplní oekávání Poruchy píjmu potravy - hodnocení EDI (Eating Disorder Inventory) - užíván pro detekci psychopatologie, 8 podškál zameno na specifické osobnostní a behaviorální rysy dotazník BAT (Body Attitude Test) a SDQ-20 (Somatoform Dissociation Qiuestionnaire) - testují vztahu k vlastními tlu škála odcizení vlastního tla (BAT II) - nejlepší prediktor pítomnosti poruch píjmu potravy EDE (Eating Disorder Examination) - strukturované interview, zlatý standard pro diagnózu a posouzení závažnosti, dotazníková verze peložena do eštiny Poruch píjmu potravy léba Cílem léby nejprve fyzická stabilizace a

22 posléze zapojení do psychoterapie: u nemocných s velmi nízkou hmotností nezbytná hospitalizace po realimentaci a zvládnutí rozvratu vnitního prostedí pracujeme s patologií jezení a zamujeme se na prožívání tlesných pocit silné ambivalence týkající se léby a váhového pírstku vedou k nízké komplianci Poruchy píjmu potravy léba Souástí léby je poskytnutí informací: Informace o onemocnní a jeho formách pacientky i pi tendenci k popírání vdí o chorobném charakteru symptom informace o nemoci posílí jistotu a spolupráci Informace o možnostech léby pacientky nedvují léb, strach z nekontrolovaného pibývání hmotnosti informace o léb snižují obavy z pírstku hmotnosti Poruchy píjmu potravy léba Zajištní tlesného zdraví - dv rzné strategie: dohodnout odstupovaný plán s odpovídajícími váhovými hodnotami urit hranici hmotnosti, pod níž budou zavedena nátlaková opatení Základem léby je dohoda o postupu, cílech a zdraznní vlastní zodpovdnosti. Léebné cíle: cílová hmotnost normalizace stravovacího chování normalizace sociálních vztah (zapojení do studie, zamstnání) Poruchy píjmu potravy psychoterapeutické pístupy Navržené programy léby zpravidla multimodální, sestávají z rzných prvk léby, obsahují individuální i skupinovou psychoterapii, techniky orientované na tlo (pohybová terapie), sebeuvdomování (relaxace, muzikoterapie), pei o výživu (plán stravování), rehabilitaní prvky Behavioráln terapeutické techniky: založeny na pozitivním posílení normálních stravovacích návyk doplnno o prvky kognitivní terapie (modifikace dysfunkních postoj) Poruchy píjmu potravy psychoterapeutické pístupy

23 Analytická psychoterapie. zamena na poznatky o provázanosti stravovacího chování a specifických emocionálních jev, terapie smuje k osvtlení skrytých konflikt v pozadí. Rodinná terapie. u mladších pacientek, jsou rodinné interakce v úzkém vztahu k onemocnní a mají na n velký vliv. cílem je podpora autonomie všech len rodiny a odbourání strachu ped odlouením a ztrátami Poruchy píjmu potravy další pístupy Svépomocné skupiny: dležitou funkci má podobn jako u jiných svépomocných aktivit výmna zkušeností a sociáln emoní podpora vytvoeny programy svépomocné léby, které navazují na sebeléivé schopnosti pacientek a mohou být užitené