Automatizované ventilační režimy lze je použít i mimo pooperační péči? Pavel Hude KARIM, FN Brno

Transkript

1 Automatizované ventilační režimy lze je použít i mimo pooperační péči? Pavel Hude KARIM, FN Brno X. Kongres ČSIM Brno 2016

2 Koncept PVI: patient ventilator interaction synchronizace

3 Nové ventilační režimy Mikroprocesorové řízení činnosti ventilátoru Duální nebo hybridní ventilační režimy - ventilátor kontroluje současně více proměnných Režimy využívající tzv. expertní systémy - automatizované nastavení ventilátoru podle určitého algoritmu a na základě parametrů měřených ventilátorem Neurálně řízená ventilace činnost ventilátoru je řízena podle velikosti elektrických bráničních potenciálů

4 Rozdělení režimů podle autonomie Ventilační režim VCV, PCV, PSV BIPAP, APRV, PC SIMV, VC SIMV VAPS PRVC Automode (VS) MMV, Autoflow ATC, PAV, NAVA ASV SmartCare IntelliVent Stupeň autonomie a targeting Manuální (jednobodový targeting) Manuální (jednobodový targeting) Manuální (dvoubodový trageting) Automatický (adaptivní targeting) Automatický (adaptivní targeting) Servo Automatický (optimální targeting) Automatický (inteligentní targeting) Automatický (inteligentní targeting)

5 Komerčně dostupné inteligentní režimy Controlled mode Assisted mode Spontaneous mode PAV NAVA SmartCare Adaptive Support Ventilation IntelliVent-ASV

6 Brunner, Laubscher 1992 Adaptive Support Ventilation Základní principy

7 Otisova rovnice

8 Exspirační časová konstanta RCe Normal : s C STAT = 60 ml/cmh 2 0 R INS = 12 cmh 2 O.s/L Restrictive : < 0.6 s C STAT = 35 ml/cmh 2 0 R INS = 12 cmh 2 O.s/L Obstructive : > 0.9 s C STAT = 60 ml/cmh 2 0 R INS = 20 cmh 2 O.s/L

9 Ventilace řízená ventilátorem nebo pacientem Fully Synchronized Intermittent Mandatory Pressure Ventilation (FSIMPV) Tlaková ventilace pro mandatorní i spontánní ventilaci Mandatorní dechy časové cyklování Spontánní dechy proudové cyklování dle ETS Základní dechový vzor: Pinsp., Vt, VE, RR, I : E (vypočten ze zadané tělesné hmotnosti a %MinVol) Ostatní nastavení: FiO 2, PEEP, Pramp, inspirační P/F trigger, ETS Kontinuální měření plicní mechaniky

10 Výhody ASV automatický start ventilace (pasivní i aktivní pacient) automatická adaptace na elasticko-rezistanční změny respiračního systému synchronizace s dechovým úsilím pacienta-parciální ventilační asistence synchronizace umožňuje snížení analgosedace weaning automatickým snižováním inspirační podpory (není protokol) režim udržuje stanovenou alveolární ventilaci ventilace pacientů s ARDS, COPD

11 Limity ASV nemožnost použití inverzního poměru I : E u pacienta s těžkým ARDS délka exspirační konstanty RCe, může vytvářet nevhodný dechový vzor u pacientů s těžkou kombinovanou obstrukčně restrikční poruchou vysoký nebo nepravidelný respirační drive u některých typů pacientů (nutná sedace)

12 PAV Proportional assist ventilation Magdy Younes, 1994 forma ventilační podpory pro pacienty se spontánní dechovou aktivitou režim pro pacienty s WOB zvýšenou následkem zhoršení elasticko-rezistenčních vlastností respiračního systému režim amplifikuje pacientovo dechové úsilí (jako posilovač řízení vozidla) pozitivní zpětná vazba kontinuálně upravuje výši inspirační asistence dynamicky během dechu podle inspiračního úsilí pacienta tlaková asistence je v proporci požadovaného dechového objemu (volume assist) v součtu s proporcí inspiračního flow (flow assist) koncept adaptující se na ventilační drive pacienta, neurálně podmíněná doba inspiria

13 Pacient s plicním postižením generuje větší dechové úsilí k získání stejného dechového objemu

14 Rozdíly mezi PAV/PPS a PS při různém dechovém úsilí -během PS zůstává tlaková podpora neměnná -během PAV/PPS je tlaková podpora poskytována proporcionálně

15 Pvent vychází z rovnice pohybu v respiračním systému Pmus + Pvent = (Volume x E) + (Flow x R) Pmus-tlak respiračních svalů Pappl-tlak ventilátoru E-elastance respiračního systému R-rezistance respiračního systému Volume-dechový objem Flow-průtok K1-Flow assist K2-Volume assist Pmus = R x F + E x V Pvent Pvent = K1 x F + K2 x V

16 Algoritmus PPS určuje nastavení režimu pomocí flow assist FA a volume assist VA jako kompenzaci na určitou aktuální hodnotu compliance a rezistance, která je změřená pomocí mandatorního dechu. Doporučené maximální nastavení je na 80% kompenzace, aby se předešlo runaway efektu C = Pplat PEEP/Vt R = Ppeak Pplat/IF Algoritmus PAV umožňuje přímé nastavení procenta proporcionální asistence, které je určováno klinikem. Hodnoty R a C jsou měřeny automaticky ventilátorem během ventilace PAV.

17 Výhody PAV PPS komfort pacienta lepší synchronizace možnost výrazného snížení sedace nízké pracovní tlaky jednoduché nastavení: % Supp nebo VA, FA bez hyperventilace dynamická tlaková podpora kolísá dle neurálního inspiračního úsilí pacienta zlepšení hemodynamiky minimum nebo žádné ineffective efforts

18 Srovnání synchronizace

19 Limity PAV PPS režim není určen pro pasivní ventilaci není garance minimální inspirační podpory ani minimální minutové ventilace, výše tlumení ovlivňuje adekvátní ventilaci nastavení režimu vyžaduje znalost aktuální rezistence a compliance (PPS) podhodnocení nebo nadhodnocení C a R mohou kriticky zhoršit PVI (PPS) vnitřní nestabilita při nesprávném nastavení FA, VA runaway efekt (PPS) neschopnost se automaticky přizpůsobit změnám rezistance a compliance dyspnoe při nárůstu R a následně WOB add (PPS) leak směsi může zhoršit správnou funkci režimu překompenzovávání při vysokém respiračním drivu chybí automatický weaning hmotnost pacienta pod 25 kg

20 SmartCare/PS Dräger 2003 automated weaning protocol Systém vyvinut pro proces odvykání weaning Princip spočívá v řízení tlakově podporované ventilace ASB = Assisted Spontaneous breathing Systém interpretuje klinická data a řídí tlakovou podporu přístroje á 5 minut podle protokolu 8 diagnóz Automatické přizpůsobení tlakové podpory zvyšuje pacientův komfort a hodnotí šance na extubaci udržování pacienta v tzv. Komfortní zóně. K úpravě výše ASB systém využívá tři hodnoty měřené přístrojem: 1. Dechovou frekvenci (fspn) 2. Dechový objem (Vt) 3. Endexspirační koncentraci CO 2 (ETCO 2 )

21 Klasifikace 8 diagnóz (klinických stavů) vycházející ze 6 dimenzionálního klinického modelu

22 Respirační status periodická identifikace

23 Vyhodnocení klinického stavu

24 Automatická strategie při weaningu a SBT Udržování ventilace v oblasti Komfortní zóna, kontrola á 2 min Automatická redukce tlakové podpory postupně o 2-4 cm H 2 O podle průběhu ventilace, kontrola á 5 min Po dosažení minimální tlakové podpory fáze pozorování, na konci observace doporučení odpojení odpovídá testu spontánního dýchání SBT

25 Variabilita ASB, Vt a RR během weaningu

26 Kontraindikace Pacient bez spontánní dechové aktivity Pacient s respirační nestabilitou Pacient s t. hm. pod 15 kg a nad 200 kg Neonatální pacient Pacient se významným nepoměrem V/Q Pacient závislý na vysokém PEEP Těžká porucha acidobazické rovnováhy Exacerbace COPD Hemodynamická nestabilita Významná analgosedace Horečka

27 NAVA neurally adjusted ventilatory assist Zlepšení synchronizace pacient ventilátor (PVI) aplikací ventilační podpory podle neurálního výkonu respiračních center. Režim, dodávající variabilní tlakovou podporu podle elektrické aktivity bránice - EAdi, která je kontinuálně snímána speciální elektrodou zavedenou do žaludku.

28 NAVA Sinderby, Beck, 2006, Maquet mechanická ventilace podle neurálního respiračního výkonu režim umožňující pacientovi řídit cyklování a dechový objem podle jeho vlastní receptorové odpovědi. Inspirační asistence je plně synchronizovaná s vlastním dechovým úsilím pacienta snímá aktivitu bránice a reaguje augmentací úrovně ventilační asistence NAVA level elektrická aktivita bránice (EAdi) reprezentuje výkon respiračního centra ovládajícího frekvenci, hloubku a délku dechového cyklu

29 Inspirační a exspirační asynchronie

30 Hodnota měřeného Ppeak je v proporci nastaveného NAVA level a EAdi Cycling off zahájení výdechu EAdi 70%

31

32 Ventilace NAVA

33 Využití NAVA: dospělí, pediatrická i neonatální medicína Základní předpoklady pro správnou činnost NAVA Intaktní neuro ventilační propojení! Adekvátní činnost respiračního centra Funkční n. phrenicus, bránice a neuromuskulární spojení Respirační drive není alterován analgosedací Pacient není excitován stimuly (bolest) vedoucími k hyperventilaci Funkční zpětná vazba respiračního centra senzitivita chemo a baro receptorů Absolutní kontraindikace NAVA Trauma nebo jiná patologie jícnu nebo hltanu a maxilo faciální oblasti Poranění kmene mozkového nebo krční míchy nad C 3 Závažná neuropatie (demyelinizace) ovlivňující činnost n. phrenicus Nitrolební hypertenze Analgosedace způsobující významnou depresi respiračního drivu Použití svalových relaxancií

34 Základní principy IntelliVent ASV

35 Regulace ventilace

36 Řízení oxygenace SpO 2 Nastavení PEEP/FiO 2 podle ARDS net Úprava FiO 2 o 5% každých 60 s Úprava PEEP o 1 cmh 2 O každých 6 min

37 Eliminace CO 2 Ventilation controller

38 Automatický odvykací protokol Quick wean

39 Quick wean v čase

40 Úspěšné ukončení SBT

41 ASV 686 článků PAV 757 článků NAVA 626 článků Literatura SmartCare/PS 793 článků Intellivent ASV 146 článků Obecné závěry: režim je bezpečný, nebyly popsány nebezpečné události, patrna zlepšená synchronizace P-V, zkrácení doby ventilace, ale krátkodobá ventilace, heterogenita, potřeba dalších studií.

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53 Závěry aktivní ventilace Režimy jsou bezpečné, nebyly popsány nebezpečné situace V rámci aktivní ventilace inteligentní režimy významně zlepšují synchronizaci pacient ventilátor proti konvenční ventilaci (PSV) Umožňují snížení sedace Při správné indikaci a aplikaci režimu umožňují zkrácení weaningu proti konvenční ventilaci (PSV) je však klinicky významná? Je pozorována zvýšená variabilita výkonu ventilátoru (variační koeficient) u Vt a Pinsp vedoucí ke zlepšení plicních funkcí (koncept noisy ventilation ) PAV, NAVA, Intellivent-ASV Implementace protokolu a provedení SBT v rámci automatického weaningu (SmartCare, Intellivent-ASV) urychlují weaning Využití u dětí a v neonatologii (NAVA)

54 Závěry pasivní ventilace Inteligentní režimy (ASV, Intellivent ASV) jsou bezpečné Observační komparativní a srovnávací studie (Intellivent ASV vs konvenční režimy PC/PSV) potvrzují bezpečnost režimu pro neselektované ICU pacienty s různým plicním postižením normal, ARDS, COPD nebo KCP Je pozorována zvýšená variabilita výkonu ventilátoru u Vt a Pinsp vedoucí ke zlepšení plicních funkcí (koncept noisy ventilation ) proti konvenčním režimům Zlepšení oxygenace použitím vyššího PEEP a Pinsp Popsány frekventní automatické úpravy systému proti úpravám prováděných lékařem, zvyšují variabilitu výkonu ventilátoru snížení počtu hypoxemických příhod Snížená pracovní zátěž týmu

55 Lze je tedy použít i mimo pooperační péči? Jistě, ale je potřeba si uvědomit Podle typu a strategie pracoviště (kliniky, oborové JIP) Personální vybavení pracoviště lékaři, poměr SZP a lůžek Vybavení ventilační technikou cena přístroje + další hardware? Nutná znalost konkrétního režimu (lékaři, sestry) Zvýšení bezpečnosti pacienta? Zkrácení doby ventilace je opravdu významné? Zkrácení LOS na ICU, délky pobytu v nemocnici, snížení mortality?

56