Co přinášejínovéventilačnírežimy a expertní systémy?

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Co přinášejínovéventilačnírežimy a expertní systémy?"

Petra Kašparová
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Co přinášejínovéventilačnírežimy a expertní systémy? Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. CSARIM 11 1

2 Střet zájmů Přednáška nemá komerční charakter Podpora účasti na vzdělávacích akcích společností Draeger, Hamilton Medical, Viasys, Siemens, Maquet Konsultační nehonorovanáčinnost pro GE Honorované přednášky pro společnosti Maquet, A.M.I., Cheiron CSARIM 11 2

3 Nové(??? ) režimy ( ) - sekvence řízených /spontánních dechů (CMV-SIMV-CSV) - způsob zpětnovazebné regulace (close loop) CSARIM 11 3 Chatburn RC 2011

4 Typy zpětnovazebné regulace (mikroprocesorové řízení) Taktická regulace ( jednoho dechu) Ručně nastavené objem tlak - dual Servo (ATC, NAVA, PAV+) Strategická regulace ( série dechu ) Adaptační (PRVC, MMV ) Optimalizovaná (ASV) Individualizovaná(customerised) Expertní systémy SmartCare, Intellivent Umělá inteligence -???? Chatburn RC 2007, 2011 CSARIM 11 4

5 Kriteria prospěšnosti nových režimů pressure-targeted modes - alespoň jedna kladná odpověď Jsou bezpečnější? Efektivní(CO2, O2) +nižší riziko VILI a KVS nestability? Usnadňují zkracují weaning? méně sedace? Zlepšují synchronii? Zachovávají fyziologický vzorec dýchání? respektují autonomii pacienta)? Automatizuje se jejich obsluha? Kaczmarek RC 2011 CSARIM 11 5

6 Nové režimy a expertní systémy protekce Noisy PSV Suki, synchronie komfort weaning PAV+ Younes, NAVA Sinderby ASV Brunner SmartCare Brochard Intellivent Wysocki CSARIM 11 6

7 Benefit nových režimů?? nízká úroveň evidence (2-3) Fyziologický koncept, tzv. sound background Účinnost v laboratorním modelu & bench studiích Studie na dobrovolnících Absence srovnávacích studií nových technologií Klinický benefit?? Zlepšené fyziologické funkce, markery inflamace, aerace plic Snížená potřeba sedace Outcome??, Ventilator free days, délka léčby na ICU, mortalita? CSARIM 11 7

8 TobinM : Variability ofrestingrespiratorydrive andtimingin healthysubjects. J Appl Physiol, 1986, 65, Spontánnívariabilita dechového objemu 33%, mizí v nemoci CSARIM 11 8

9 Stochastická resonance Lepší výměna plynů Protektivní prvky ventilace ( méně hyperareace plicní tkáně) Zvýšená produkce endogenního surfaktantu Redistribuce perfuse k nondependentním ventilovaným partiím Zesílení fyziologickérsa CSARIM 11 9

10 Variační koeficient PSV 7-45% CSARIM 11 10

11 Lineární lepšení elastance, oxygenace, zkratu, DAD, peak airway pressure Oxygenace a zkrat nejlepší při 30% variabilitě, CSARIM 11 11

12 Vývoj režimů UMPV a ventilátorů 1)Bezpečnost outcome, ne klin. parametry 2)Komfort obsluhy (automatizace, fuzzy logika ) 3)Synchronie & autonomie 4)Weaning CSARIM 11 12

Zvýšení bezpečnosti 4-6-8 ml/kg ibw levelofevidence I (ARMA STUDY) Optimalizace V/Q Maximální alv ventilace ( optimální eliminace C02)

13 Zvýšení bezpečnosti ml/kg ibw levelofevidence I (ARMA STUDY) Optimalizace V/Q Maximální alv ventilace ( optimální eliminace C02) Minimální shunt ( optimální PaO2) Optimalizace P/V Minimální VT a Maximální C (maximální Cdyn) VT 6,3 ±0,2 ml/kg vs4,2 ±0,2 ml/kg CSARIM 11 13

14 Ventilátory pro intenzivnípéči ( konvenční, positivnípřetlak) Generace Roky režimy charakteristika III Mikroprocesor IV Multi Mikroprocesory léta 90.léta-dnes Kacmarek, 2011, ResCare VC/PCV PSV SIMV-PCV APRV Dualkontrola APV NIV Věkové spektrum Regulace přívodu směsi Plná monitorace, alarmy křivek/smyček Zpětnovazebná regulace Specifické režimy (NAVA, PAV+) Benefit?? Budoucí? Extenzivní close loop Fuzzy logika Expertní systémy Automatizace CSARIM 11 14

15 Lepší klinické výsledky ventilátorů 4.generace close loop systémy Upgrade VCV (PCV) protektivní ventilace - APV, dual kontrola Zlepšení triggerování ATC, flow trigger, cycling off 10-45% Kompensace úniku (NIV) Zachováníspontánního dýchání ( BIPAP APRV) Integrace diagnostiky Paux (P intratrach, oesofageální) PV spirometrie, PV tool, low flow curve, spirodynamika volumetrická kapnometrie Monirotace FRC (N wash- iin/out) EIT CSARIM 11 15

16 CSARIM 11 16

17 Tlakové ventilační režimy ingnorovaná rizika volotrauma, přestřelení tlaku Překročení limitů objemu u 40% v PCV - Kallet 2007 CSARIM 11 17

18 Dodaný tlak vyšší než nastavený Exspirační resistence Thille, ICM 2009 CSARIM 11 18

19 Autonomie pacienta Marchese, Kaczmarek Resp care 2011 CSARIM 11 19

20 Synchronizace Tobin. N Engl J Med 2001; 344: delayed trigger slow pressurazation delayed cycling volume trapping CSARIM 11 20

21 Thille, ICM 2009 DT < 50msec (5 ventilátorů, DI < 70 ms ( 5 vent) CSARIM 11 21

22 SERVOSYSTÉMY synchronizace zesílením signálu o potřebě nádechu lepší synchronie = lepší outcome??? SERVO SYSTÉMY ATC - výpočet tlaku na konci ETT PAV + - proporcionálněunloading tlakovépodpory (dechovépráce) NAVA - proporcionálníunloadingelektrickéaktivity bránice CSARIM 11 22

23 Servo systémy ATC = elektronické extubace CSARIM 11 23

24 Pozitivní proporcionalita odpovědi ventilátoru na pacientovo inspirační úsilí CSARIM 11 24

25 SERVO SYSTÉMY NEURÁLNÉ ADJUSTOVANÁVENTILAĆNÍ ASISTENCE ignoruje úniky vhodnépro NIV pediatrické indikace správné zavedení, cena, ošetřování, nutná intaktní regulace dýchání CSARIM 11 25

26 CSARIM 11 26

(K1) - elastance Flow assist (K2) - resistence NPB 840

27 SERVO SYSTÉMY PROPORCIONÁLNÍ ASISTENCE Magdy Younes 1992 DRAEGER PROPORTIONAL PRESSURE SUPPORT (±ATC) Volume assist (K1) - elastance Flow assist (K2) - resistence NPB 840 PAV+ %WOB assist Kolísání objemů a tlaků LIMIT!!! CSARIM 11 27

28 PAV + vs NAVA KI krátkodobá UPV, chirurgický pacient, sedace, oběh. labilita PAV NAVA Hardware - + NIV? + t.hm. >20 + Únik - + PEEP intrins - + Intaktní dechové centrum Správné umístění katetru Stabilita EAdi signálu v delším období Ošetřovateská péče CSARIM 11 28

29 Adaptační(PRVC, MMV ) minimalizace P Optimální(ASV) f/ VT podle RCe CSARIM 11 29

Režim PRVC vs PSV je hůře tolerován RC 2008.

30 Adaptační tlaková ventilace + Garance minimálního VT Synchronie, weaning - Umožní i vyšší VT (dodržení VE) při MAc - vyšší WOB pacienta Režim PRVC vs PSV je hůře tolerován RC July 53,7,897 PC + Autoflow - outcome jako kontrolní VC režim A & A, 2010, Oct 111,4,915 CSARIM 11 30

31 ASV ASV Automaticky určívt a f řízených a spontánních dechůpodle mechanických vlastnostíplic (RCe) a minutovéventilace CSARIM 11 31

32 ASV volba optimální dechové frekvence (minimální WOB) % Minute Ventilation (100 ml/kg/min ) (Pmax-PEEP)*Cdyn 5 b/min 20/RCexp 2*Vd CSARIM 11 32

33 vs zkrácení délky UPV a lepší krevní plyny CSARIM 11 33

34 ASV vs VC 6ml/kg -Nižší riziko excesivních tlaků -Nižší i vyšší VT -Vyšší df CSARIM 11 34

35 Operátor Smart Care (NeoGanesh) close loop PSV pro weaning CSARIM 11 35

Smart Care NeoGanesh - close loop PSV pro weaning as good as intensivist Parametry: těl hm (<35 kg, > 35-200 kg) limit VT,RR, ETCO2 COPD, neurolog dg OTI/TS, HME/HH limit zahájení SBT

36 Smart Care NeoGanesh - close loop PSV pro weaning as good as intensivist Parametry: těl hm (<35 kg, > kg) limit VT,RR, ETCO2 COPD, neurolog dg OTI/TS, HME/HH limit zahájení SBT Úprava PS po 2-5 min Fáze adaptace, observace (SBT), zvážit separaci, udržování SBT : PEEP <5cm, PS HH + TS/ET 5/7, HME +TS/ET 9/12 CSARIM Intensive Care Med (2008) 34:

37 CSARIM 11 37

38 CSARIM 11 38

39 Intellivent ASV CO2 /02 Controller integrované údaje respiračních plynů s pletysmografií CSARIM 11 39

40 Jean-Michel Arnal, Marc Wysocki, Didier Demory, Geon Durish, Thomas Laubscher, Dominik Novotni, Ricardo Lopez, Frederik Bruehschwein, and Jacques Durand-Gasselin Prospective Randomized Cross-over Controlled Study Comparing Adaptive Support Ventilation (ASV) And A Fully Close Loop Control Solution (Intellivent ) In Adult ICU Patients With Acute Respiratory Failure Am. J. Respir. Crit. Care Med., May 2010; 181: A3004. Francois Lellouche, Pierre-Alexandre Bouchard, Marc Wysocki, Thomas Laubscher, Dominik Novotni, Ricardo Lopez, Frederik Bruehschwein, Geon Durish, and Erwan L'Her Prospective Randomized Controlled Study Comparing Conventional Ventilation Versus A Fully Closed-loop Ventilation (IntelliVent ) In Post Cardiac Surgery ICU Patients Am. J. Respir. Crit. Care Med., May 2010; 181: A6035. CSARIM 11 40

41 Vzdělanost obsluhujícího personálu Rozumět chování ventilátoru Posouzení, zda pacient reaguje adekvátně Extensivní multifunkčnost věk, invazivní/neinvazivní, nemocnice/transport Expertní invidualizovaná protokolizace ventilace a odvykání věk, t.hm, sex, dg. - Matematické a klinické algoritmy Full close loop( mechanika, plyny, hemodynamika) Dodržení limitu objemu / kg.p.bw, Dodržení limitu tlaku (dp, Pes, Ptrach) Optimalizace volby PEEP Automatizace otevíracích manévrů???? (Intellivent) Fraktální variabilita ventilačního vzorce CSARIM 11 41

Podobné dokumenty

Nové ventilační režimy

Nové ventilační režimy Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Co jsou to