Krvácení v CNS z pohledu neurochirurga. Příčiny, význam a monitoring posthemoragického vývoje CNS

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Krvácení v CNS z pohledu neurochirurga. Příčiny, význam a monitoring posthemoragického vývoje CNS"

Štěpánka Dušková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Krvácení v CNS z pohledu neurochirurga. Příčiny, význam a monitoring posthemoragického vývoje CNS Aleš Hejčl 1,2 (1) Neurochirurgická klinika UJEP a Masarykovy nemocnice v Ústí n.l. (2) FNUSA-ICRC Brno

2 Krvácení v CNS Trauma (tich, asdh, EDH,chron. SDH, hemoragická kontúze) Spontánní Hypertonické krvácení Krvácení do CNS u nedonošenců Krvácení při cévní patologii (AN, AVM, durál. malformace, kavernom) Krvácení do tumoru Krvácení při koagulopatii (warfarin)

3 Základní principy péče o pacienty s krvácením do mozku Stabilizace pacienta (akutní příjem, JIP) Diagnostika příčiny Vyřešení příčiny krvácení Korekce koagulopatie Stabilizace intrakraniálního prostředí (ICP, CPP, ptio 2, metabolismus) Stabilizace extrakraniálního prostředí Operace Řešení komplikací Rehabilitace a resocializace

4 Krvácení do CNS dle lokalizace Epidurální Subdurální Subarachnoidální Intracerebrální krvácení Intraventrikulární krvácení

5 Hypertonické krvácení

6 Traumatické krvácení

7 Mozková výduť (aneuryzma) Získaná cévní patologie Výskyt 2-4% v populaci AN neprasklé prasklé plánované řešení/sledování akutní řešení!!!

8 Prasklá mozková výduť klinické projevy Náhlá, krutá, doposud nikdy nepoznaná bolest hlavy!

9 Vstupní neurologické vyšetření škála dle Hunta a Hesse HH 0 incidentální nález aneurysmatu HH 1 mírné bolesti hlavy, event. mírně meningeální HH 2 lese kran. nervu (př. III či IV), středně těžké až těžké bolesti hlavy, meningeální HH 3 neurolog. deficit, spavost, zmatenost HH 4 středně těžká porucha vědomí, středně těžká až těžká hemiparesa HH 5 hluboké kóma, decerebrace

10 Škála WFNS WFNS I II III Glasgow Coma Scale 15 total score 14 or 13 without focal deficit 14 or 13 with focal deficit IV 12 to 7 V 6 to 3

11 Jak správně zajistit pacienta na emergency Zajištění vitálních funkcí Korekce tlaku AN není ošetřeno riziko reruptury!! Pečlivá monitorace Dilceren i.v.

12 Ruptura AN v CT obraze Škála dle Fishera: (vazospasmy) 1 bez nálezu SAH na CT 2 difuzní či vertik. vrstva krve tenčí než 1 mm 3 ložisko krve nebo vertikální vrstva nad 1 mm 4 ICH nebo IVH s difuz. SAH

13 Ruptura AN v LP SAK po několika dnech/týdnech od ruptury.výskyt erytrocytů a především pak nález erytrofágů s čerstvě fagocytovanými i dekolorovanými erytrocyty, siderofágů a krystalu hematoidinu nasvědčují minimálně několik dní starému krvácení do likvorových cest.. Spektrofotometrický obraz CSF: Absorpční maximum na 415 nm a v oblasti kolem 455 nm odpovídá současné přítomnosti oxyhemoglobilnu a bilirubinu v CSF a svědčí o proběhlém a stále ještě probíhajícím krvácení do likvorových cest.

15 CT angiografie

16 3D-DSA

17 Základní kroky akutního ošetření mozkového aneuryzmatu Ošetření mozkové výdutě Ošetření akutního hydrocefalu Evakuace hematomu

18 Akutní řešení prasklého mozkového AN Indikace k řešení (EV vs. chirurgické) v rámci neurovaskulárního týmu Morfologie AN (vak : krček) Lokalizace, směr vaku Hematom Věk Klinický stav Coil: starý pac., špatný klin. stav, bez hematomu, dobrý poměr krček:vak, zadní cirkulace Klip: mladý pac., expanzivní hematom, široký krček (ACM)

19 Počet ošetřených aneuryzmat v komplexním cerebrovaskulárním centru v Ústí nad Labem V období 11/ celkem ošetřeno 513 intrakraniálních aneuryzmat: 383 chirurgicky 130 endovaskulárně

21 Post povodí: Endo řešení... Avšak co s progredujícími residui po endovaskul. léčbě?

22 Vývoj v chirurgickém ošetření mozkových aneuryzmat Neurochirurgická technika (klipování komplexních aneuryzmat, skull base approach) Anestézie (adenosin-cardiac arrest) Perioperační angiografie ICG Revaskularizace: ECIC spojka Neuroprotekce tkáňová oxymetrie, MEP, awake

23 Mikrochirurgická operativa

24 Mikrochirurgická operativa u komplexního AN

25 Přímé a mnohočet. klipy

26 Přímé a mnohočet. klipy

27 Přímé a mnohočet. klipy

28 Adenosinem-indukovaná zástava Groff 1999

29 Zástava cirkulace adenosinem 1mg=0,5 sec, titr. dávka 6-12mg, suma 90mg-46 s

30 ICG (indocyanine green) angiografie

31 ICG (indocyanine green) angiografie

32 EC-IC spojka u komplex/gigant AN

33 SAK při ruptuře AN nejde jen o řešení AN, ale i komplikací SAK

34 MD Hemedex Licox 2x ICP

35 Multimodální invazivní monitoring mozku

36 Vasospasmy po SAK Vasospasmy stahov{ní cév n{sledkem mezi dnem po SAK, výskyt ve 30-70%. Pozdní neurologický deficit se vyskytuje v 15-20% případů, 50% úmrtí po přežití prim{rní terapie Neexistuje jednoznačný terapeutický algoritmus:

37 Vasospasmy po SAK Blok{tory Ca 2+ kan{lů 3H terapie (hypertenze, hemodiluce, hypervolémie) Při refrakterních vasospasmech endovaskul{rní léčba (PTA, spasmolytika)

38 Vasospasmy po SAK TCD DSA

39 Léčba vasospasmů u SAK Af{zie Zlepšení již na DSA A1 0.8mm, distal M1 sin 0.8mm A1 1.3mm, distal M1 sin 1.5mm

40 Multimodální monitorace mozku u SAK

41 Hydrocefalus po SAK zevní komorová drenáž

42 Hydrocefalus po SAK

43 Preventivní terapie: problematika neprasklých IA Výskyt: 3% Roste počet diagnostikovaných neprasklých AN. NCH UL 1998 (20%), 2012 (50%) Koho léčit? ISUIA lokalizace, velikost, předchozí SAK Malá AN nízké riziko? Většina prasklých AN je malých. Most ruptured AN we Komplexní AN jaká léčba? Sledování? Riziko ošetření: USA registr (iktus/kóma): 8% (rizikové faktory: doba operace, CHOPN, DM)

44 Computational fluid dynamics (CFD) u prasklých aneuryzmat point of rupture point of rupture The streamlines showed concentrated inflow jet directed straight at the rupture point. Hejčl et al. submitted

45 Computational fluid dynamics (CFD) u sledovaných neprasklých aneuryzmat Sejkorová, Hejčl et al. submitted

46 Závěry Léčba pacientů s krvácením do CNS je komplexní Zahrnuje diagnostiku, stabilizaci pacienta (intrakraniálně i extrakraniálně), řešení příčiny, řešení následků Neurochirurg se podílí na léčbě po celou dobu Rozhodnutí o nutnosti chirurgické léčby Monitoring pacienta Řešení komplikací krvácení

47 Děkuji za pozornost! Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

Podobné dokumenty

Konzervativní terapie všech druhů iktů. Intervenční terapie hemorhagických iktů. těžiště NCHK - RDK

Konzervativní terapie všech druhů iktů. Intervenční terapie hemorhagických iktů. těžiště NCHK - RDK Organizace hospitalizace a intervenční terapie u pacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brno Martin Smrčka Koncepce péče o cévní mozkové příhody Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Brno 29.11.2010 Komplexní