Management. D. Krajíčková 1, A. Krajina 2. Neurologická a 2 Radiologická klinika LFUK a FN v Hradci Králové

Transkript

1 Management neprasklých aneuryzmat D. Krajíčková 1, A. Krajina Neurologická a 2 Radiologická klinika LFUK a FN v Hradci Králové

2 Neprasklá aneuryzmata Nehomogenní skupina - z hlediska aneuryzmatu i nositele - lišící se: Klinickými okolnostmi a projevy: incidentální aneuryzma koincidentální (SAH z jiného aneuryzmatu) jinak symptomatické (leze n.iii ) Morfologií (sakulární, multilobulární, rostoucí v čase..) Velikostí (7 mm, 7 mm) Lokalizací (přední cirkulace vs zadní cirkulace) Věkem ě nositele ostee (50 let vs 50 let) Komorbiditou nositele 2

3 Incidence neprasklých aneuryzmat Jsou nacházena asi u 2 % osob, které byly vyšetřeny DSA, a 0,4 % osob, které byly vyšetřeny metodou MRA. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78: BMJ 2009;339:b3016 Japonská studie: soubor 7345 zdravých dospělých osob ve věku let vyšetřeni metodou MR a MRA mozku incidence neprasklých aneuryzmat v celém souboru 2,0 % ve věku 60 let 2,9 %. J Neurol Sci 2010;298:

4 Kdy pozorovat a kdy preventivně ošetřit? Teoreticky je situace jasná preventivně ošetřit ta aneuryzmata, která mají vysoké riziko ruptury. Jasné znaky hrozící ruptury: zvětšování velikosti vaku změna ě tvaru, multilobulární lá tvar akutně vzniklé známky komprese okolních struktur (např. paréza n.iii). Naprostá většina incidentálních AA však tyto znaky nemá - jak postupovat v těchto případech?? 4

5 Riziko ik ruptury - ISUIA Zřejmě nejlepší data týkající se rizika ruptury těchto AA pocházejí ze studie ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), ve které byly dlouhodobě sledováni nemocní s neprasklými AA. V r publikováno zjištění, že RRR (roční riziko ruptury) aneuryzmatu 10 mm, bez předchozí SAH,,je jen 0,05 %. N Engl J Med 1998;339: Druhá ISUIA publikace v r referovala, že RRR neprasklých aneuryzmat 7 mm v přední cirkulaci je 0 % a s historií SAH 1,5 %. Lancet 2003;362: Závěr: - RRR je asi 0,1 % pro AA 7 mm a 2 % pro větší AA - největší riziko je u velkých aneuryzmat v zadní cirkulaci. 5

6 Riziko ik ruptury vs preventivní ošetření 0,1% RRR u aneuryzmatu 7 mm by znamenalo, že léčba s ohledem na periprocedurální komplikace - může jen obtížně ě zlepšit přirozený průběh onemocnění. ě Komplikace endovaskulární léčby: ATENA: 27 center, 739 neprasklých AA tromboembolické komplikace 7,1 % ruptura během výkonu 2,6 % 30denní morbidita 1,7 % a mortalita 1,4 %. Metaanalýza: morbidita 4,8 %, mortalita 1,2 % Komplikace chirurgické léčby Stroke 2008;39: Radiology 2010;256: Metaanalýza zahrnující 2460 nemocných ze 61 souborů morbidita 10,9 % a mortalita 2,6 %. Stroke 1998;29:

7 Je velikost AA primárním determinantem ruptury? Výsledky ISUIA, že primárním determinantem ruptury je velikost AA, kolidují s epidemiologickými daty, podle kterých ve skutečnosti většina krvácejících aneuryzmat je 10 mm a je lokalizována v přední cirkulaci. Stroke 2011;42: Proti hypotéze, že hodnocení velikosti AA po ruptuře není spolehlivé, protože se aneuryzma po ruptuře zmenší, svědčí zjištění multicentrické studie, která zobrazením AA před a po ruptuře prokázala, že nejenže se nezmenší, ale některá dokonce zvětší. Neurosurgery 2011;68:

8 Mění se riziko ik ruptury v čase?? Existuje teorie, že většina SAH je výsledkem ruptury recentně formovaných AA. Někteří dokonce předpokládají, že největší riziko ruptury u malých 10 mm AA je v prvních 42 týdnech od jejich vzniku, a poté je již velmi nízké, zatímco velká AA mají riziko ruptury v čase konstantní. Znamenalo by to, že po krátkém období vysokého rizika od vzniku AA, pokud v této době nedojde k ruptuře, se toto riziko snižuje a po zbytek života již většinou zůstává konstantní. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:

9 Prodělává á aneuryzma proces hojení? Histologické studie prokazují rozdílnou skladbu cévní stěny prasklých a neprasklých AA. U poloviny prasklých malých aneuryzmat byl zjištěn velký podíl hyaline-like vrstvy, a chyběla vrstva kolagenu a hladké svaloviny, zatímco u většiny neprasklých aneuryzmat stěna obsahovala hustou vrstvu kolagenu a hladké svaloviny. Stroke 1999;30: Lancet 2000;355:203 Možný výklad je ten, že aneuryzma po svém vzniku prodělává jakýsi proces hojení, a tím, po iniciální fázi fragility, zpevní. 9

10 Stačí to ke změně ě ě klinické i ké praxe? Vyplývalo by z toho, že malá incidentální a zcela asymptomatická AA (tj. i bez známek komprese okolních struktur) nemají být z důvodů preventivních léčena. K tomu, aby tento postoj mohl mít definitivní platnost, by aneuryzma v dalším průběhu však nemělo ještě zvětšovat svůj objem ani měnit tvar zvětšování je přitom nepředvídatelné, bylo zjištěno u 6 7 % AA během doby sledování od 18 do 41 měsíců. J Neurosurg 2004;101: Závěr: většina malých aneuryzmat, pokud neprasknou brzy po svém vzniku, zůstává po zbytek života stabilní, ale malá část z nich může dále růst. 10

11 Rostoucí aneuryzma = nestabilní aneuryzma Růst aneuryzmatu je chápán jako rizikový faktor pro jeho rupturu. V metaanalýze týkající se ruptury neošetřeného aneuryzmatu byla roční incidence SAH z těchto AA : 1,2 % u studií s průměrnou dobou sledování 5 let 0,6 % při sledování 5-10 let 1,3 % při sledování 10 let. Stroke 2007;38: Odhadnout riziko budoucího růstu jen podle primární velikosti nelze (některé studie za rizikovou velikost považují 5 mm,,j jiné 8 mm a další 10 mm). 11

12 Riziko růstu aneuryzmatu 1. autor rok Počet pac. Follow-up (rok) Velikost (mm) Riziko růstu/rok David ,4.. 1,8 % Juvela ,9 5,1 2,3 % 0,64 % Tsutsumi ,3.. 0,89 % Phan ,2 5 1,67 %. Yonekura ,2 5 5,71 %. Matsubara ,5 4,1 2,5 %. De novo AA roční riziko Wermer ,9.. 0,37-1,2 % Miyzawa ,4 4,2 5,05 %. Wermer ,1 3 2,94 %. Burns ,9 49 4,9 217% 2,17. Sprengers ,1 3,1 1,51 % 0,3 % So ,8... Ferns ,9 % 0,75 %

13 Trigger factors and their attributable risk for rupture of intracranial aneurysms Stroke 2011;42: Utrechtské pracoviště klinické epidemiologie analyzovalo data od 250 nemocných, kteří prodělali SAH a vyplnili strukturovaný dotazník obsahující 30 potenciálních trigger faktorů ruptury AA, s ohledem na jejich přítomnost krátce před krvácením (1-24 hodin) a jejich dlouhodobou frekvenci a intenzitu. Rizik.faktor RR (95 % CI) Expozice % Prevalence % Coffee 1,7 (1,2-2,4) 88,1 17,5 Cola 3,4 (1,5-7,9), 42,8 1,5 Nose-blowing 2,4 (1,3-4,5) 73,7 4,1 Strain 7,3 (2,9-19) 47,3 0,6 Startling 23,33 (4,2-128) 29, ,1 Anger 6,3 (1,6-25) 33,5 0,2 Sex.intercourse 11,2 (5,3-24) 59,1 0,4 Phys.excercise 2,4 (1,4-4,2) 58,1 6,1

14 Režimová opatření: Not tonight, darling, I might get a headache Stroke 2011;42: Mají závěry podobných epidemiologických studií vést ke změně životního stylu včetně vynechání běžných aktivit u lidí s incidentálním id aneuryzmatem? Uplatnění závěrů nizozemské studie by znamenalo, že: lidé s AA 7 mm, aby předešli 1 SAH, by se měli odříci šálků kávy nebo souloží s méně rizikovými AA 7 mm by se měli odříci 13,4 milionů šálků kávy nebo 1,3 milionů souloží, což reprezentuje roků sexuální abstinence k prevenci 1 SAH! Je nepochybné, že důsledky eliminace těchto aktivit v běžném životě by pro kvalitu života byly závažnější než nízké riziko ik ruptury spojené s jejich ji realizací, je proto možné je akceptovat pouze pro krátké období v souvislosti s plánovanou definitivní léčbou AA. 14

15 Závěrečná ě č ádoporučení č 15 Při rozhodování o léčbě neprasklého aneuryzmatu zvažujeme: velikost aneuryzmatu jeho lokalizaci věk nemocného komorbiditu - arteriální hypertenzi a kuřáctví. Za kritická lze považovat AA 7 mm, měnící svůj tvar (multilobulární) nebo velikost, a lokalizovaná v zadní cirkulaci. Většina pracovišť se shoduje v tom, že aneuryzmata 5 5 mm by měla být sledována, ne léčena (SUAVe studie, Japonsko: 448 AA 5 mm během Ø 41 měsíců sledování RRR pro single AA054% 0,54-034% 0,34 %, 095%provícečetná) 0,95 vícečetná). Jestliže je pacient 50 let, hypertonik, kuřák a má vícečetná AA 4 mm, měla by být zvažována léčba. Stroke 2010;41:

16 Oscar Wilde: The pure and simple truth is rarely pure and never simple. 16