HODNOCENÍ POSTIŢENÍ MOTORICKÝCH FUNKCÍ U PACIENTŮ PO AKUTNÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ CHEDOKE McMASTER (CMSA)

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta HODNOCENÍ POSTIŢENÍ MOTORICKÝCH FUNKCÍ U PACIENTŮ PO AKUTNÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ CHEDOKE McMASTER (CMSA) Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Martina Tarasová Autorka: Bc. Iva Smejkalová Obor Fyzioterapie Brno, duben 2011

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Iva Smejkalová Název diplomové práce: Hodnocení postiţení motorických funkcí u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě Chedoke McMaster (CMSA) Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí obhajoby diplomové práce: Mgr. Martina Tarasová Rok obhajoby diplomové práce: 2011 Souhrn: Cílem této diplomové práce bylo zhodnotit motorické postiţení u pacientů v akutním stádiu cévní mozkové příhody, kteří byli hospitalizováni na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. Do studie bylo zahrnuto 44 pacientů průměrného věku 62,4 ± 12,9 let, mediánový věk byl 62 let. Průměrná délka hospitalizace těchto pacientů činila 16,9 ± 8,8 dní. Pro zhodnocení stavu motorických funkcí byla zvolena testovací škála Chedoke- McMaster Stroke Assessment (CMSA). Tento test byl proveden první den při zahájení rehabilitace a následně pak při ukončení rehabilitační péče na neurologické klinice. Výsledky ukázaly, ţe celková léčba spolu s intenzivní rehabilitací vedla ke zlepšení výstupních hodnot testu. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, rehabilitace, testování, Chedoke-McMaster Stroke Assessment Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Name of autor: Bc. Iva Smejkalová Title of thesis: Evaluation of motor impairment in patiens with acute stroke using The Chedoke McMaster (CMSA) Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation Thesis supervizor: Mgr. Martina Tarasová Year of thesis defense: 2011 Summary: The aim of this thesis was to evaluate the motor impairment in patients with acute stroke who were hospitalized at the 1st neurological clinic of St. Anne s Hospital in Brno. The study included 44 patients of average age 62,4 ± 12,9 years, median age was 62 years. The average length of hospitalization of these patients was 16,9 ± 8,8 days. For evaluation of the motor impairment was selected The Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA). This test was performed at the beginning and again at the end of rehabilitation at the neurological clinic. The Results of this thesis showed that the overall treatment along with the intensive rehabilitation led to the improvement of output values of the test. Key words: acute stroke, rehabiltiation, testing, Chedoke-McMaster Stroke Assessment

4 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny Tarasové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne.. (vlastnoruční podpis autora)

5 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Martině Tarasové za odborné vedení a cenné rady, které mi poskytla.

6 OBSAH: 1 ÚVOD Úvod do problematiky Přehled dosavadních poznatků Cévní zásobení mozkové tkáně Rizikové faktory vzniku ischemického iktu Klasifikace cévních mozkových příhod Klinický obraz cévní mozkové příhody Diagnostika cévní mozkové příhody Organizace péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou Ucelená rehabilitace po cévní mozkové příhodě Hodnocení a predikce výsledku léčby Cíle a pracovní hypotézy VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA Vyšetřované osoby Metody a prostředky vyšetření Matematicko-statistické zhodnocení VÝSLEDKY DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A DALŠÍCH PRAMENŮ PŘÍLOHY

7 SEZNAM POUŢITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK a., aa. ACEI ACI ACM ADL APC APOE aptt ASA AVM BI camp CMP CMSA CNS CRP CS CT CTA CVR DSA EBM EEG EKG EP ES arteria, arteriae (tepna, tepny) inhibitor angiotenzinkonvertázy arteria carotis interna arteria cerebri media aktivity denního ţivota aktivovaný protein C alipoprotein E aktivovaný parciální tromboplastinový čas acetylsalicylová kyselina arteriovenózní malformace Barthel index cyklický adenosinmonofosfát cévní mozková příhoda Chedoke-McMaster Stroke Assessment centrální nervový systém C-reaktivní protein dokončený iktus počítačová tomografie počítačová angiografie cerebrovaskulární rezerva digitální substrakční angiografie Evidence Based Medicine elektroencefalografie elektrokardiografie, elektrokardiogram evokované potenciály vyvíjející se iktus

8 FIM FMR FW GCS HDL IAT ICH icmp INR Test míry funkční nezávislosti funkční magnetická rezonance sedimentace erytrocytů Glasgow coma scale lipoprotein s vysokou hustotou intraarteriální trombolýza intracerebrální hemoragie ischemická cévní mozková příhoda vyjádření hodnoty Quickova testu i. v. intravenózní LACI LACS LDL LDN MKF MKN MRA n., nn. NMR, MR NO NS PACI PACS PDE4D PET POCI POCS lakunární cirkulační infarkt lakunární cirkulační syndrom lipoprotein s nízkou hustotou léčebna dlouhodobě nemocných Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví Mezinárodní klasifikace nemocí magneticko-rezonanční angiografie nervus, nervi (nerv, nervy) nukleární magnetická rezonance oxid dusnatý nervový systém parciální přední cirkulační infarkt parciální přední cirkulační syndrom fosfodiesteráza 4D pozitronová emisní tomografie zadní cirkulační infarkt zadní cirkulační syndrom

9 RHB RIND RLP RZP RTG rtpa SAH SAK SPECT TACI TACS TCD TEE TENS TIA TK TTE UZ WHO rehabilitace reverzibilní ischemický neurologický deficit rychlá lékařská pomoc rychlá záchranná pomoc rentgen aktivátor plasminogenu subarachnoidální hemoragie subarachnoidální krvácení jednofotonová emisní počítačová tomografie totální přední cirkulační infarkt totální přední cirkulační syndrom transkraniální dopplerovské vyšetření transezofageální echokardiografie transkutánní elektrická nervová stimulace tranzitorní ischemická ataka krevní tlak transtorakální echokardiografie ultrazvuk Světová zdravotnická organizace Poznámka: v seznamu nejsou uvedeny zkratky všeobecně známé, které mohou být pouţity v textu

10 1 ÚVOD 1.1 ÚVOD DO PROBLEMATIKY Akutní cévní mozková příhoda (CMP) je charakterizována jako akutní, ţivot ohroţující stav, kdy dochází k náhlé poruše mozkové funkce, především loţiskové (méně často bývá globální), která je způsobena poruchou mozkové cirkulace. V 80 % případů se jedná o nedokrvení (ischémii) neboli zástavu přívodu krve uzavřením příslušné cévy (obstrukce, blokáda, ucpávka), zbylých 20 % případů zaujímají hemoragie, tedy krvácení do mozkové tkáně a jejího okolí (intracerebrální 17 %, subarachnoidální jen 3 %, intraventrikulární asi 1 %). Kromě termínu cévní mozková příhoda se v praxi můţeme setkat i s jinými výrazy, jako je iktus, mozková mrtvice, mozkový infarkt, méně často pak progresivní paralýza anebo apoplexie (Ambler, 2006; Herzig, 2008). Akutní cévní mozková příhoda je velmi závaţné a často invalidizující onemocnění s velkou úmrtností. Ve světě prodělalo cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA) více neţ 50 milionů ţijících lidí. Cévní mozková příhoda je ve vyspělých i rozvojových zemích druhou nejčastější příčinou mortality a u 1/3 pacientů způsobí smrt v následujících 6 měsících. Kaţdým rokem zemře ve světě na CMP více neţ 5 milionů lidí. Cévní mozková příhoda je vedoucí příčinou invalidity u osob středního a vyššího věku, druhou nejčastější příčinou demence a také jednou z hlavních příčin deprese jak u pacientů, tak u jejich opatrovatelů. Přibliţně 2 z 5 nemocných po iktu prodělají do 5 let další mozkovou příhodu (Kalita aj., 2006; Kalita 2010). Česká republika patří k zemím s vysokým výskytem CMP. Udává se 2 aţ 3krát vyšší incidence CMP oproti zemím severní, západní i jiţní Evropy, kde se pohybuje mezi případy na obyvatel. U nás je incidence iktů udávána 360 nemocných na obyvatel za rok a spolu s nemocnými s opakovanými ikty je kaţdoročně postiţeno CMP přibliţně obyvatel. Rovněţ mortalita je v ČR ve srovnání s většinou vyspělých zemí Evropy téměř dvojnásobná. V ČR zemře kaţdým rokem na iktus asi obyvatel. V ČR roste úmrtnost na cévní mozkové příhody mnohem rychleji neţ úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční. Dle řady epidemiologických studií, prováděných v Evropě, Severní Americe, Austrálii a Novém Zélandu, je prokázáno, ţe v posledních desetiletích úmrtnost na CMP trvale klesá, ale začíná opět stoupat incidence iktů a to nejen stárnutím populací, kde je trend demografického vývoje v industrializovaných zemích nepříznivý, ale výskyt iktů je stále častější v produktivním věku. Evropské epidemiologické studie předpokládají zvyšování 10

11 výskytu CMP v průměru o 1,5 %. za rok. Proti incidenci na konci minulého století je v roce 2020 očekáván nárůst incidence aţ o 30 %. Česká republika nabízí péči o cerebrovaskulární pacienty na svých 80 neurologických odděleních s 3200 lůţky (tj. 3,2/ obyvatel). Ročně je u nás hospitalizováno pro cerebrovaskulární poruchy asi osob (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010; Věstník MZ ČR, 2010). Obr.1. Incidence CMP v České republice v r (podle:kalita aj., 2006) hemoragie, 24 SAH, 6 TIA, 36 ischemie, 289 Vysvětlivky: TIA Tranzitorní ischemická ataka, SAH Subarachnoidální hemoragie Obr.2. Procentuální zastoupení výskytu jednotlivých typů iktů v r (podle:kalita aj., 2006) TIA hemoragie SAH ischemie 13 % 9 % 2 % 76 % Vysvětlivky: TIA Tranzitorní ischemická ataka, SAH Subarachnoidální hemoragie 11

12 Obr.3. Mortalita v ČR na CMP v jednotlivých věkových dekádách: absolutní počet úmrtí (Kalvach aj., 2010) Obr.4. Mortalita v ČR na CMP v jednotlivých věkových dekádách: počet úmrtí na obyvatel (Kalvach aj., 2010) Akutní cévní mozková příhoda je tedy nejen závaţným medicínským problémem, ale také problémem socio-ekonomickým, jelikoţ finanční náklady, zejména na následnou péči, šplhají aţ do astronomických hodnot. Výdaje na péči o pacienta s iktem aţ do konce jeho ţivota se odhadují mezi US dolarů. CMP má obrovský fyzický, psychologický a finanční dopad na pacienty, jejich rodiny, systém zdravotní péče a na společnost. Nejúčinnějším prostředkem ke sniţování těchto nepříznivých ukazatelů je zkvalitnění primární i sekundární prevence CMP a na základě celosvětových zkušeností zřizování specializovaných pracovišť (typu iktových center a iktových jednotek). V oblasti sekundární prevence je ţádoucí zřizování dostatečné sítě rehabilitačních pracovišť, která poskytují 12

13 intenzivní a kvalifikovanou odbornou, rehabilitační i ošetřovatelskou péči, a která jsou schopna zavádět nové, sofistikované léčebné metody. Péče o CMP musí být multidisciplinární záleţitostí, je potřeba úzká spolupráce internisty (kardiologa), oboru rehabilitace, logopedie, psychologie, radiodiagnostiky a eventuelně návaznost na léčbu neurochirurgickou, angiochirurgickou nebo endovaskulární. Tato pracoviště by se současně měla podílet na cílené edukaci obyvatelstva. Metaanalýza všech dosud publikovaných kontrolovaných studií, které hodnotily přínos akutních iktových jednotek (Acute Stroke Care Units), dospěla k závěru, ţe tato forma organizované péče je schopna sníţit mortalitu CMP v prvních 4 měsících o 26 %, zkracuje dobu hospitalizace o 25 %, zvyšuje počet pacientů schopných následné domácí péče o 16 % a plně soběstačných nemocných o 17 % oproti hospitalizaci pacientů na standardních lůţkách. Takto lze dosáhnout úspory v obecných nákladech na léčbu akutních CMP o 30 % (Herzig, 2008; Věstník MZ ČR, 2010). Dle statistických údajů se pacienti po prodělaném iktu z 1/3 vracejí do původní kvality ţivota před příhodou, další 1/3 se za pomoci sociálních sluţeb a dlouhodobých podpor vrací do běţného ţivota, pacienti jsou schopni ţít doma a někteří z nich se vracejí i do práce, poslední 1/3 pacientů zůstává těţce postiţena a potřebuje dlouhodobou soustavnou péči. Jelikoţ je v ČR nedostatečný počet lůţek oddělení včasné rehabilitace, dostávají se tito pacienti v naprosté většině do zdravotnických zařízení poskytujících následnou péči, která jim ale nejsou schopna poskytnout odpovídající rehabilitaci, mnoho jich tak zůstává těţce postiţeno (Věstník MZ ČR, 2010). Evropská iniciativa pro cévní mozkovou příhodu (European Stroke Initiative EUSI) vypracovala doporučené postupy při akutní léčbě, primární a sekundární prevenci CMP. Tato doporučení jsou vytvořena v mantinelech medicíny zaloţené na důkazech (evidence-based medicine). CMP je povaţováno za urgentní stav vyţadující v akutním stádiu pobyt na jednotce intenzivní péče. Dokument zdůrazňuje potřebu multidisciplinárního přístupu k léčbě a poskytované péči (EUSI, 2003). Do akutní péče je zahrnuta samozřejmě i časná rehabilitace, která pokračuje aţ do doby, kdy lze pozorovat objektivní zlepšení neurologických funkcí. U pacientů po CMP existují v odpovědi na terapii značné rozdíly, proto je pro dosaţení dobrých léčebných výsledků potřeba hledat parametry, které předpovídají výsledek léčby (Vaňásková, 2004). 13

14 1.2 PŘEHLED DOSAVADNÍCH POZNATKŮ CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKOVÉ TKÁNĚ Přívod krve do mozkové tkáně je zajištěn čtyřmi vzájemně propojenými tepnami, které vytvářejí systém karotický a systém vertebrobazilární. Karotické tepny se na mozkové perfúzi podílejí přibliţně z 85 %, zbylých 15 % mozkové tkáně je zásobováno tepnami vertebrálními. (Trojan aj., 2003) Karotický systém je tvořen pravou a levou vnitřní krkavicí (a. carotis interna dextra a sinistra), které jsou větvemi společné krkavice (a. carotis communis). Společná krkavice vzniká vpravo z truncus brachiocephalicus a vlevo z oblouku aorty. V úrovni horního okraje štítné chrupavky tato tepna končí rozdělením (bifurcatio carotidis) na a. carotis interna a externa. Vnitřní krkavice stoupá kraniálním směrem aţ k bázi lebeční, kde vstupuje do canalis caroticus a pokračuje do sinus cavernosus. V lebce pak tepna prochází pod zkříţením zrakových nervů a rozděluje se na své konečné větve, a. cerebri anterior a media (Čihák, 2004; Dylevský, 2000). Aa. cerebri anteriores pokračují ventrálně a mediálně před chiasma opticum a zásobují horní část corpus callosum a také mediální část frontálního a temporálního laloku. Zásobuje také část gyrus praecentralis a gyrus postcentralis pro motorickou a senzitivní reprezentaci dolní končetiny. Vzájemné propojení obou aa. cerebri anteriores zajišťuje nepárová tepenná spojka a. communicans anterior (Čihák, 2004). Aa. cerebri mediales probíhají laterálně do fossa cerebri lateralis, do insuly a míří aţ na zevní plochu hemisféry. Přivádí krev pro převáţnou část frontálního a temporálního laloku a také pro lalok parietální. Z obou tepen se dorzomediálně odděluje tepenná spojka, a. communicans posterior dextra a sinistra, která zajišťuje propojení s a. cerebri posteriori (Čihák, 2004). Vertebrobazilární systém tvoří dvě páteřní tepny, a. vertebralis dextra a sinistra. Aa. vertebrales jsou větvemi podklíčkových tepen, aa. sublaviae. A. sublavia je vpravo pokračováním truncus brachiocephalicus a vlevo je přímou větví aortálního oblouku. Obě vertebrální tepny mají krátký společný průběh, po vstupu do lebky se spojují a vytvářejí nepárovou a. basilaris. Bazilární tepna se nachází na přední straně horního konce prodlouţené míchy a celého Varolova mostu. V horní části mostu se dělí na aa. cerebri posteriores dextra a sinistra, které v oblasti koncového mozku zásobují mediální plochu okcipitálního a temporálního laloku. Aa. cerebri posteriores vydávají dopředu tepenné spojky, 14

15 aa. communicantes posteriores, které jdou do pravé a levé vnitřní krkavice. Tímto propojením vzniká tzv. circulus arteriosus cerebri (Willisi) (příloha I) (Čihák, 2004; Dylevský, 2000). Willisův okruh je velmi variabilní uzavřený tepenný okruh, nacházející se na bázi mozku. Postupně obkruţuje chiasma opticum, infundibulum a corpora mamillaria. Tímto okruhem je spojena vnitřní krkavice s vertebrální tepnou, a to pomocí dvou spojek, a. communicans anterior a posterior. Takto je propojen systém karotický se systémem vertebrobazilárním. Funkcí Willisova okruhu je vyrovnávat tlakové rozdíly a průtok krve v obou řečištích. Z okruhu pak vycházejí tři druhy tepen, korové, centrální a aa. choroideae. Korové tepny probíhají v měkké pleně na povrchu mozku a zásobují mozkovou kůru a podkorovou bílou hmotu. Centrální tepny se postupně zanořují do spodiny mozku a zajišťují cévní zásobení pro bazální ganglia, diencefalon a část mezencefala. Aa. choroideae vyţivují plexus choroideus ventriculi tertii a pleteně postranních mozkových komor (Čihák, 2004; Dylevský, 2000; Trojan aj., 2003). Ţilní krev odtéká z mozkové tkáně systémem povrchových a hlubokých ţil. Cévy mozku mají slabou stěnu, ve které chybí část svalové vrstvy a nachází se zde méně elastických vláken. Vzhledem k tomu, ţe cévy mozku nemají ţádné chlopně, můţe krev proudit oboustranně, je tedy umoţněn zpětný, retrográdní tok krve. Přestoţe je mozková tkáň bohatá na anastomózy a průtok krve v cévách je oboustranný, při náhlém uzávěru tepen dochází k ohroţení tkáně ischémií a následným rozpadem nervové tkáně. Otevření anastomóz a změna dynamiky krevního průtoku je závislá na době, kterou má řečiště k dispozici na realizaci potřebných změn (Trojan aj., 2003). Mozkové kapiláry se značně liší od jiných tkání. Mají silnější bazální membránu a jejich endotel nemá ţádné fenestrace. Endotelové buňky jsou vzájemně spojené zonulae occludentes. Těsná spojení endotelových buněk omezují průnik látek mezibuněčnými prostory. Endotel mozkových kapilár obsahuje specifické transportní mechanismy pro ionty a metabolické substráty. Od nervových buněk jsou kapiláry odděleny pomocí glií a astrocytů, tím je zajištěna obtíţná prostupnost látek o větší molekulové hmotnosti a dalších ve vodě rozpustných látek z krve do mozkové tkáně. Jedná se o tzv. hematoencefalickou bariéru. Bariérou volně prochází kyslík, oxid uhličitý a voda. V mozkové tkáni nenalezneme ţádné lymfatické cévy (Trojan aj., 2003). Mozková cirkulace není závislá na funkční aktivitě mozku jako orgánu. Přísun určitého objemu krve do mozku je trvalý a konstantní, a to i při poměrně značných změnách tlaku krve 15

16 (při kolísání středního arteriálního tlaku 70 aţ 160 mmhg se průtok prakticky nemění). Při vzestupu tlaku dojde k reflexní vazokonstrikci a tím ke zvýšení periferního odporu. U poklesu tlaku je tomu naopak a nastává vazodilatace. V obou případech je průtok krve mozkem zachován. Při vzestupu tlaku nad 160 mmhg roste současně i průtok mozkovou tkání, coţ můţe vést aţ ke vzniku mozkového edému. Při poklesu tlaku pod 70 mmhg začíná proudění krve váznout. Průtok krve mozkem je závislý na věku, u mladších jedinců se v klidu pohybuje kolem 750 ml za minutu (tj. přibliţně 15 % minutového srdečního objemu), v pozdějším věku poněkud klesá. Při intenzivní aktivitě neuronů můţe průtok krve stoupnout aţ o 50 %, zvyšuje se i v oblastech, které nevykazují v daný okamţik aktivitu. Průtok krve je v mozku velmi nerovnoměrně rozloţen, jelikoţ šedou hmotou proteče zhruba 5x více krve neţ hmotou bílou. Krev protéká mozkovými cévami poměrně značnou rychlostí, mnoţství proudící krve je závislé především na tlakovém rozdílu mezi mozkovými tepnami a ţílami a také na řízení vazomotoriky cév (periferní odpor) (Ambler, 2006; Jedlička aj., 2005; Trojan aj., 2003). Na řízení mozkové cirkulace se podílejí dva regulační mechanismy, místní a celkové. Místní autoregulační mechanismy (humorální, metabolické) jsou řízeny aktivitou látkové přeměny dané oblasti. Výrazným podnětem pro vyvolání vazodilatace je hypoxie, hyperkapnie a acidóza perivaskulárního prostoru, stejně významně se při vazodilataci uplatňuje i NO. Naopak vazokonstrikci vyvolá vdechování čistého kyslíku a hypokapnie. Celkové autoregulační mechanismy, zajištěny autonomním nervstvem, nemají za fyziologických podmínek příliš velký význam. Mohou se uplatnit jako ochranné mechanismy např. při hypertenzní krizi, kdy aktivovaný sympatikus způsobí vazokonstrikci mozkových cév a tím ochrání kapiláry před vzestupem tlaku, který by poškodil hematoencefalickou bariéru (Ambler, 2006; Jedlička aj., 2005; Pfeiffer, 2007; Trojan aj., 2003) RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU ISCHEMICKÉHO IKTU Rizikové faktory ischemické cévní mozkové příhody můţeme rozdělit do dvou hlavních skupin, na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné. Avšak existuje i skupina dalších a nejednoznačných rizikových faktorů (Herzig, 2008) RIZIKOVÉ FAKTORY NEOVLIVNITELNÉ Mezi neovlivnitelné rizikové faktory zahrnujeme věk, pohlaví, rasu a etnikum a také dědičnost. 16

17 A. Věk Věk je povaţován za nejvýznamnější neovlivnitelný rizikový faktor. U muţů a ţen ve věku nad 55 let, a v kaţdé další následně dosaţené dekádě, se zvyšuje riziko iktu o více neţ dvojnásobek. Přestoţe je incidence cévní mozkové příhody 1,25x vyšší u muţů neţ u ţen, zemře na iktus ročně více ţen, to je však dáno tím, ţe ţeny se doţívají vyššího věku neţ muţi (Kalita aj., 2006). B. Pohlaví Cévní mozková příhoda postihuje častěji muţe neţ ţeny, avšak úmrtnost na iktus je vyšší u ţen (Herzig, 2008). C. Rasa a etnikum U různých rasových skupin se setkáváme s různou incidencí cévních mozkových příhod a také s jejich odlišnou mortalitou. Například u černé rasy byla prokázána vyšší úmrtnost na iktus neţ u rasy bílé. Vyšší výskyt cévních mozkových příhod a rovněţ úmrtnosti byl zjištěn zejména u Japonců a Číňanů (Kalita aj., 2006; Kalita, 2010). D. Genetické dispozice Významnou roli při vzniku iktu hrají genetické dispozice pro CMP, genetické determinanty rizikových faktorů CMP, nebo obecné rodinné dispozice, které vyplývají jednak z ţivotního prostředí a jednak z ţivotního stylu dané osoby. Řada posledních studií poukazuje na to, ţe vyšší riziko se nachází u muţů, jejichţ matky zemřely na iktus. Dále prokazují vyšší riziko pro ţeny s rodinným výskytem cévních mozkových příhod. Kalita (2006) uvádí, ţe výskyt iktu u obou rodičů (jak otce, tak matky) zvyšuje riziko vzniku iktu u jejich dětí. V současné době se výskyt cévní mozkové příhody či tranzitorní ischemické ataky v rodinné anamnéze povaţuje za nezávislý rizikový faktor iktu. Rizikovost rodinné zátěţe byla také potvrzena na studiích s dvojčaty, kdy bylo prokázáno vyšší riziko iktu u jednovaječných dvojčat, neţ u dvojčat dvouvaječných (aţ 5x vyšší prevalence neţ u dvojvaječných). Jiţ v roce 2003 bylo zjištěno, ţe existuje gen, který zvyšuje riziko iktu. Tímto genem je fosfodiesteráza 4D (PDE4D), která ovlivňuje intracelulární hladinu cyklického aminomonofosfátu (camp) a potencuje rozvoj aterosklerózy. A akcentovaná karotická ateroskleróza spojuje fosfodiesterázu 4D s ischemickým iktem. Genetické faktory mají tedy významné postavení v etiologii a patogenezi iktu. Přítomnost jednoho rizikového faktoru pro vznik iktu se můţe zvýšit přítomností jiného rizikového faktoru, jako je tomu například 17

18 u genu apolipoproteinu E (APOE), který je důleţitým modulátorem plasmatických lipidů a lipoproteinu. Polymorfismus APOE pak působí synergicky s kouřením a zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody u mladých osob (Kalina aj., 2008; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010) RIZIKOVÉ FAKTORY OVLIVNITELNÉ Mezi prokázané a dobře ovlivnitelné rizikové faktory patří hypertenze, nemoci srdce, fibrilace síní, infekční endokarditida, mitrální stenóza, čerstvý velký infarkt myokardu, kouření cigaret, srpkovitá anemie, tranzitorní ischemická ataka a asymptomatická karotická stenóza. Mezi prokázané ale hůře ovlivnitelné rizikové faktory řadíme diabetes mellitus, hyperhomocysteinemii a hypertrofii levé komory. A. Hypertenze Arteriální hypertenze je povaţována za nejvýznamnější rizikový faktor ischemického iktu. Prevalence hypertenze u dospělých osob se v průmyslově vyspělých zemích pohybuje okolo 20 aţ 50 %. Za arteriální hypertenzi se povaţuje opakované zjištění hodnoty krevního tlaku 140/90 mmhg a více. Měření tlaku musí být provedeno minimálně ve dvou různých návštěvách. V současné době je závaţnost hypertenze rozdělena do jednotlivých kategorií dle hodnot systolického krevního tlaku a diastolického krevního tlaku (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). Tab.1. Klasifikace hodnot tlaku [mmhg] (podle:kalvach aj., 2010) Kategorie Systolický tlak Diastolický tlak [mmhg] [mmhg] Optimální tlak pod 120 pod 80 Normální tlak Vysoký normální tlak Hypertenze 1. stupně (mírná) Hypertenze 2. stupně (střední) Hypertenze 3. stupně (závaţná) 180 a více 110 a více Izolovaná systolická hypertenze 140 a více pod 90 Relativní riziko vzniku cévní mozkové příhody u hypertoniků je aţ čtyřnásobné a naopak sníţením krevního tlaku na hodnoty 123/76 mmhg se riziko sniţuje aţ desetinásobně (Kalita aj., 2006). 18

19 Správná léčba arteriální hypertenze je povaţována za nejdůleţitější a nejúčinnější primární prevenci cévní mozkové příhody. Je prokázáno, ţe léčba hypertenze sniţuje riziko výskytu iktu aţ o 42 %. Optimální léčba vysokého krevního tlaku sniţuje cerebrovaskulární úmrtnost, a to podstatně více neţ úmrtnost koronární. U starších osob má léčba hypertenze vliv na cerebrovaskulární úmrtnost dvakrát účinnější neţ ve středním věku (Kalita aj., 2006). Výskyt izolované systolické hypertenze je výrazně vyšší u starších osob neţ u osob mladších věkových kategorií. U osob nad 65 let se systolická hypertenze vyskytuje aţ u 60 % populace, systolicko-diastolická hypertenze u 30 % a diastolická hypertenze jen u 10 % populace. Léčbou systolické hypertenze je také zpomalena progrese stenóz karotid (Kalita aj., 2006). Systolický tlak je významnějším prediktorem budoucího iktu, ischemické choroby srdeční, srdečního selhání a i celkové mortality, neţ tlak diastolický. Dle výsledků více neţ 40 randomizovaných studií prováděných v Evropě, Severní Americe a Asii vyplývá, ţe pokles systolického tlaku o 10 mmhg sniţuje ve věkové kategorii 60 aţ 79 let riziko iktu aţ o 1/3. Sníţení systolického tlaku sniţuje riziko iktu ve všech věkových kategoriích populace. Větší sniţení rizika iktu je dáno mírou poklesu krevního tlaku a dobou zahájení léčby (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). V současné době se doporučují pravidelné lékařské prohlídky pro záchyt hypertenze se zahájením adekvátní léčby. Obr.5. Vztah hodnoty tlaku ke vzniku iktu (Kalita aj., 2006) 19

20 B. Nemoci srdce Kardiologická onemocnění jsou také důleţitými rizikovými faktory cévní mozkové příhody. Řadíme mezi ně fibrilace síní, onemocnění chlopní (mitrální stenóza, prolaps mitrální chlopně, mitrální anulární kalcifikace, chlopňový spontánní echokontrast, náhrady chlopní), hypertrofii levé síně, otevřené foramen ovale a aneurysma síňového septa, ischemickou chorobu srdeční a infarkt myokardu (Herzig, 2008; Kalita aj., 2006). Za nejvýznamnější je povaţována fibrilace síní, její prevalence a incidence se s věkem zvyšuje. Udává se, ţe aţ polovina kardioembolických iktů je zapříčiněna onemocněním srdce s fibrilací síní (Kalita, 2006). Dalšími rizikovými faktory jsou onemocnění chlopní, zejména mitrální stenóza. Prolaps mitrální chlopně je jiţ méně rizikový, pokud však není kombinován s endokarditidou nebo fibrilací síní. Dalším rizikem je mitrální anulární kalcifikace, dle framinghamské studie toto onemocnění zvyšuje riziko vzniku iktu aţ dvojnásobně. Pokud se současně vyskytuje i fibrilace síní, riziko se zvyšuje aţ pětinásobně. V neposlední řadě se za rizikový povaţuje i chlopňový spontánní echokontrast, který postihuje mitrální a aortální chlopně (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). Mezi další rizikové faktory patří hypertrofie levé síně. Kaţdé ztluštění srdeční svaloviny o 10 mmhg zvýší riziko iktu přibliţně o dvojnásobek. Otevřené foramen ovale a aneurysma síňového septa zvyšuje riziko kardioembolického iktu. Obě tyto afekce mohou být příčinou tzv. kryptogenních iktů. Je prokázáno, ţe ischemická choroba srdeční se změnami na EKG svědčící pro hypertrofii levé komory, zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody 2 aţ 3x a při kardiálním selhávání 3 aţ 4x. Hypertrofie levé komory je povaţována nejen jako rizikový faktor pro infarkt myokardu, srdeční selhání a kardiální smrt, ale i pro vznik iktu. Za důleţitý rizikový faktor se povaţuje také intervenční kardiologická léčba (angioplastika, kardiální katetrizace), která zvyšuje riziko asi o 0,3 %. Perioperační riziko je asi 1 % (Kalina aj., 2008; Kalita aj., 2006). Infarkt myokardu je také velmi významný rizikový faktor. Incidence první cévní mozkové příhody po infarktu myokardu je udávána asi 1-2 % ročně, kdy největší riziko hrozí v prvním měsíci po infarktu myokardu (31 %) (Kalita aj., 2006). 20

21 C. Diabetes mellitus Diabetes mellitus je povaţován za nezávislý rizikový faktor cévní mozkové příhody. Představuje 1,8 aţ 6krát vyšší riziko vzniku iktu ve srovnání s nediabetickou populací a je hlavním rizikovým faktorem všech kardiovaskulárních onemocnění. U diabetiků do 55 let zvyšuje riziko vzniku iktu aţ 10x. Udává se, ţe 13 % diabetiků starších 65 let prodělá iktus. Míra rizika vzniku iktu je přímo úměrná špatné kompenzaci chronické hyperglykémie. Diabetes mellitus předčasně iniciuje a urychluje aterosklerózu a zodpovídá za vyšší kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Vyšší výskyt aterosklerózy u diabetických pacientů je asociován s hyperglykémií, inzulínovou rezistencí a dyslipiproteinemií. Mortalita diabetických pacientů s iktem je 3x vyšší neţ u nediabetické populace. Diabetes mellitus má také vliv na následky prodělaného iktu, jelikoţ zvyšuje pravděpodobnost závaţného a ireverzibilního postiţení po iktu a trojnásobně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje demence. Riziko recidivy iktu u diabetiků je aţ dvojnásobné (Herzig, 2008; Kalita aj.; 2006; Kalita, 2010). Diabetes mellitus bývá často spojen s hypertenzí (prevalence %), která ještě více zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody. Stejně tak je riziko vzniku iktu či kardiovaskulárních komplikací výrazně vyšší u kuřáků (téměř dvojnásobně), zejména pak u starších ţen diabetiček (Kalita aj., 2006). D. Lipidy Poruchy tukového metabolismu jsou povaţovány za významný rizikový faktor předčasné manifestace aterosklerózy, především koronární. Jedná se o zvýšenou celkovou hladinu cholesterolu a LDL cholesterolu a sníţení HDL cholesterolu (Obr.6.). V současné době jsou hypercholesterolemie a hypertriacylglycerolemie povaţovány za samostatné nezávislé rizikové faktory cévních mozkových příhod a kardiovaskulárních příhod (Kalita aj., 2006; Kalina aj., 2008; Kalvach aj., 2010). 21

22 Obr.6. Vznik a průběh aterosklerózy (Kalita aj., 2006) E. Asymptomatická karotická stenóza Aterosklerotická karotická stenóza zvyšuje riziko iktu přímo úměrně s progresí aterosklerotického postiţení. Pro vznik iktu má kromě stupně stenózy také vliv struktura aterosklerotického plátu. F. Tranzitorní ischemická ataka U pacientů po prodělané TIA je riziko vzniku iktu udáváno kolem 4 % ročně. G. Kouření cigaret Kouření cigaret je povaţováno za nezávislý rizikový faktor ischemického iktu a zvyšuje jeho riziko aţ dvojnásobně, lineárně k počtu vykouřených cigaret a přítomnosti arteriální hypertenze. U silných kuřáků je riziko dvojnásobné proti kuřákům mírným. Kalita (2006) uvádí, ţe abstinence kouření toto riziko sniţuje. Ke sníţení dochází asi za 3-4 roky abstinence a za 5 let je rizikovost bývalých kuřáků srovnatelná s nekuřáky. Stejně tak pasivní kouření je rizikem pro vznik iktu a pro progresi aterosklerózy OSTATNÍ A NEJEDNOZNAČNĚ PROKÁZANÉ RIZIKOVÉ FAKTORY Mezi tyto rizikové faktory patří hypercholesterolemie a hyperlipidemie, kardiomyopatie, nebakteriální endokarditida, prolaps mitrální chlopně, aortální stenóza, otevřené foramen ovale, aneurysma síňového septa, orální antikoncepce, drogy, fyzická aktivita, obezita a dietní faktory, hyperinzulinemie a inzulinová rezistence, akutní stres, migréna, hyperkoagulační stav 22

23 a zánět, fibrinogen, fibrin a fibrinolýza, antilupusové protilátky, ztluštění intima-medie ACI a aterosklerotický plát aorty (Herzig, 2008; Kalita aj., 2006) KLASIFIKACE CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Cévní mozkové příhody klasifikujeme dle jejich typu. Rozlišujeme ischemické cévní mozkové příhody (icmp), které tvoří přibliţně %. Hemoragické cévní mozkové příhody se vyskytují zpravidla kolem %, ty se dále dělí na intracerebrální hemoragie (ICH) s výskytem okolo 15 %, subarachnoidální hemoragie (SAH) s výskytem asi 5 % a intraventrikulární hemoragie s výskytem přibliţně 1 % (Kalvach aj., 2010) ISCHEMICKÝ IKTUS Dle Mezinárodní klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů (10. revize) je mozkový infarkt (I63) definován takto: Tab.2. Definice mozkového infarktu dle MKN (10. revize) (podle:úzis ČR, 2008) Mozkový infarkt Patří sem uzávěr a zúţení cerebrálních a paracerebrálních tepen končící mozkovým infarktem, nepatří sem následky mozkového infarktu. I63.0 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen I63.1 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen I63.2 Mozkový infarkt způsobený neurčeným uzávěrem nebo zúţením přívodných mozkových tepen I63.3 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen I63.4 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen I63.5 Mozkový infarkt způsobený neurčeným uzávěrem nebo zúţením mozkových tepen I63.6 Mozkový infarkt způsobený mozkovou ţilní trombózou, nehnisavou I63.8 Jiný mozkový infarkt I63.9 Mozkový infarkt NS Vysvětlivky: NS nervový systém Metabolický obrat kyslíku v mozku je 3,5 ml/100g tkáně za minutu a utilizace glukózy je 5,5 mg/100g tkáně za minutu. Glukóza je hlavním energetickým zdrojem pro mozek, pro pokrytí všech energetických nároků se vyuţívá procesu oxidační glykolýzy (Trojan aj.; 2003). Při náhlé blokádě průtoku krve má mozková tkáň pouze omezené zásoby rezervních látek (dojde k mobilizaci ostatních zdrojů energie, avšak za cenu dysfunkce a rozvoje ireverzibilních strukturálních změn). Z hlediska patogeneze ischemického iktu dochází jiţ v prvních minutách ischemie mozkové tkáně k narušení funkce neuronů (ztráta membránového potenciálu a sníţení počtu synaptických vezikul). V důsledku přerušení 23

24 průtoku krve dochází zákonitě k přerušení dodávky energetických substrátů a narušení odstraňování konečných produktů metabolizmu. Po dobu přeţívání neuronů a neuroglií je maximálně extrahován kyslík ze zbytkového průtoku. Při poklesu krevního průtoku pod 10 ml/100 g tkáně za minutu dochází k strukturálním změnám mozkových buněk. Nejprve dojde k poškození neuronů, poté oligodendroglií, mikroglií a nakonec i buněk cévního endotelu. V jádru infarktu dochází k úplné anoxii, zduření mitochondrií, následné inhibici proteosyntézy a k uvolnění volných radikálů, které pak svou interakcí s fosfolipidy narušují buněčné membrány. V periferní části ischemického loţiska však můţe být krevní zásobení částečně zachováno, a to vytvořením kolaterálního oběhu. Vzniká tak oblast ischemického polostínu, kde krevní průtok zajišťuje přeţití buněk, ale je vyhaslá jejich funkce. Metabolismus hypoxické tkáně v zóně ischemického polostínu přechází na anaerobní glykolýzu a v důsledku hromadění metabolických produktů zde vzniká laktacidóza. O tom, zda-li dojde k trvalému strukturálnímu poškození mozkových buněk, rozhoduje kombinace stupně a délky trvání hypoperfuze (Ambler, 2006; Feigin, 2007; Jedlička aj., 2005; Trojan aj., 2003). Ischemický iktus je etiologicky velmi heterogenní skupinou. Dle etiologie iktu, lokalizace ischemie a doby trvání příznaků se icmp dělí na další subtypy (Kalita aj., 2006). Dělení iktu podle lokalizace pomocí klasifikačního systému The Oxfordshire Community: 1. Totální přední cirkulační syndrom (TACS) nebo totální přední cirkulační infarkt (TACI) tato skupina zahrnuje velké kortikální ikty v povodí a. cerebri media nebo v teritoriu a. cerebri anterior a media. Výskyt je přibliţně v 17 % případů. Kombinuje se zde: a. dysfunkce vyšší nervové soustavy (kognitivní poruchy), jako je fatická porucha, dyskalkulie, porucha časoprostorové orientace b. homonymní hemianopie c. stejnostranný motorický a/nebo senzitivní deficit postihující dvě ze tří oblastí (obličej, horní a dolní končetina) 2. Parciální přední cirkulační syndrom (PACS) nebo parciální přední cirkulační infarkt (PACI) tato skupina zahrnuje kortikální ikty v povodí a. cerebri anterior nebo media. Jde o kombinaci dvou ze tří výše uvedených syndromů. Výskyt je udáván 34 %. 3. Lakunární syndrom (LACS) nebo lakunární infarkt (LACI) zahrnují subkortikální ikty vznikající na podkladě postiţení malých mozkových cév. Nejčastěji se s nimi 24

25 setkáme v oblasti Varolova mostu a bazálních ganglií. Výskyt těchto iktů je ve 25 % případů. Rozlišujeme: a. Čistý motorický iktus b. Čistý senzitivní iktus c. Senzitivně motorický iktus d. Ataktická hemiparéza 4. Zadní cirkulační syndrom (POCS) nebo zadní cirkulační infarkt (POCI) vyskytuje se přibliţně asi ve 25 % případů. Jedná se o: a. Stejnostranná léze mozkového nervu s kontralaterálním motorickým a/nebo senzitivním deficitem b. Oboustranný motorický a/nebo senzitivní deficit c. Porucha konjugovaných pohybů bulbů d. Cerebelární dysfunkce e. Izolovaná homonymní hemianopie Dělení iktů dle hlavní etiologie: Kategorizace iktů dle hlavní etiologie je v dnešní době nejpouţívanějším klasifikačním systémem. Tento systém byl vytvořen pro studii TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment, 1993). Systém je rozčleněn do pěti hlavních kategorií, šestá kategorie je vytvořena pro ikty s nezjištěnou příčinou (Obr.7.) (Kalita aj., 2006). 1. Onemocnění velkých tepen (ateroskleróza, aterotrombóza velkých tepen, artrioarteriální embolizace) jedná se o průkaznou stenózu či okluzi (více neţ 50 %) hlavní mozkové tepny či některé větve kortikální tepny, zejména na podkladě aterosklerózy. V klinickém nálezu bývají přítomny kortikální syndromy nebo příznaky kmenové či mozečkové dysfunkce. 2. Kardioembolické ikty tyto ikty vznikají následkem embolizace do mozkového řečiště z kardiálního zdroje. Klinické syndromy jsou shodné jako u onemocnění velkých tepen. 3. Onemocnění malých tepen (lakunární infarkty) u těchto infarktů je přítomen klinický lakunární syndrom: Čistá motorická hemiparéza (postiţení končetin či obličeje, bez senzitivní nebo fatické poruchy) Čistý senzitivní iktus (hemihypestézie, bez dalších paretických a kortikálních příznaků) 25

26 Senzomotorický iktus (kombinace dvou výše uvedených syndromů) Ataktická hemiparéza (čistá ataxie na horní a dolní končetině) Dysartrie (eventuelně s neobratností ruky) Vyskytuje se u diabetiků a pacientů s hypertenzí. Mnoho lakunárních infarktů bývá klinicky němých. Mohou být příčinou postupného kognitivního postiţení. 4. Ikty se známou etiologií (málo obvyklá, vzácná onemocnění) sem patří nemocní s málo obvyklým a vzácným onemocněním, na jehoţ základě vzniká ischemický iktus. Řadíme sem neaterosklerotické vaskulopatie, hyperkoagulační stavy nebo hematologická onemocnění, arteriální disekce, fibromuskulární dysplazie, mozková ţilní trombóza i vaskulitida apod. 5. Hemodynamický iktus jedná se o tzv. cerebrální hemodynamickou krizi, vznikající na základě ortostatické hypotenze, ortostatické cerebrální ischemie, perioperační komplikace, postiţení myokardu, významné karotické stenózy nebo okluze apod. Tento typ infarktu typicky vzniká mezi kortikálními teritorii přední, střední a zadní mozkové tepny nebo v bílé hmotě mozkové v okolí postranních komor, mezi hlubokým a povrchovým tepenným systémem střední a přední cerebrální arterie. 6. Ikty s neznámou etiologií jedná se o skupinu iktů s nezjištěnou prokazatelnou příčinou, přestoţe byla provedena veškerá podrobná vyšetření. Nebo jsou prokázány dvě či více potencionální příčiny a není moţné mezi nimi rozhodnout. Obr.7. Procentuální zastoupení jednotlivých subtypů ischemických iktů ve studii TOAST (podle:kalita aj., 2006) makroangiopatie neznámá etiologie kardioembolismus souběh etiologií jiná etiologie lakunární 21 % 21 % 5 % 7 % 23 % 26 % 26

27 Dále je moţné rozdělení (Tab.3.). icmp dle doby trvání jednotlivých neurologických příznaků Tab.3. Klinická klasifikace icmp dle doby trvání příznaků (podle:kalvach aj., 2010) Zkratka Název Stručná charakteristika TIA tranzitorní ischemická ataka fokální mozková dysfunkce cévní etiologie přechodná ischemická ataka trvající sekundy, minuty aţ hodiny transient ischemic attack a kompletně odeznívající do 24 hodin RIND reverzibilní ischemický deficit ischemický výpad mozkové funkce delší vratný neurologický defekt neţ 24 hodin s kompletní úpravou reversible ischemic neurological deficit klinického stavu do týdne ES vyvíjející se iktus subakutní, narůstající porucha funkce bez pokračující ischemická příhoda stabilizace v posledních 24 hodinách evolving stroke; stroke in evolution progressing stroke minor stroke CS dokončený iktus chronický, uzavřený stav bez vývoje v ukončená ischemická ataka posledních 24 hodinách, je výsledkem completed stroke akutního infarktu mozku či ES; setrvalé major stroke reziduum Strategie a postupy léčby u ischemického iktu Hlavním cílem léčby ischemického iktu je dosaţení co nejrychlejší úpravy klinického i funkčního stavu pacienta. V léčbě kombinujeme obecné a pro cévní mozkovou příhodu specifické postupy. K obecným postupům patří zejména neuroprotektivní léčba, diagnostika a léčba mozkových i obecných medicínských komplikací, brzká indikace operačních nebo endovaskulárních výkonů, včasná rehabilitace, reedukace a včasná sekundární prevence k zabránění recidivy CMP (Feigin, 2007; Kalita aj., 2006). Výběr metody léčby závisí na subtypu ischemického iktu, na čase, který uplynul od manifestace příznaků iktu, a době zahájení léčby, jedná se o tzv. farmakologické, léčebné okno. Dále pak závisí na léčbě přidruţených nemocí a komplikací (Kalita aj., 2006). Kalita (2006) uvádí, ţe účinná farmakoterapie v prvních hodinách po vzniku ischemického iktu musí být individuální, útočná a multimodální podle konceptu kombinované terapie postihující širší spektrum patofyziologických změn v ischemické oblasti a eventuelně zmírňující rozsah reperfuzního poškození. 27

28 V akutní fázi ischemického iktu lze doporučit: 1. Trombolytická terapie a. Intravenózní trombolýza lidským rekombinačním tkáňovým aktivátorem plasminogenu (rtpa) je indikována u mozkového infarktu do 3 hodin od manifestace příznaků s výrazným neurologickým deficitem trvajícím alespoň 30 minut b. Intraarteriální trombolýza (IAT) je indikována u mozkových infarktů způsobených akutní okluzí ACM a to do 6 hodin od manifestace příznaků s výrazným neurologickým deficitem trvajícím alespoň 30 minut, dále je indikována u akutní okluze a. basilaris (zde není stanoveno pevné časové okno) 2. Antikoagulační léčba heparinem - přestoţe se od uţití nefrakciovaného heparinu ve většině případů upouští, v některých situacích můţe být indikován. Indikací k této léčbě je symptomatická disekce extrakraniální arterie, koagulopatie jako deficit proteinu C a S, APC (aktivovaný protein C) rezistence, dále trombóza venózního sinu, symptomatické extrakraniální a intrakraniální stenózy a ischemický iktus kardioembolické etiologie s velmi vysokým rizikem recidivy embolizace. 3. Hemodiluce hydroxyethylškrobem je indikována v individuálních případech do 6 aţ 7 hodin od vzniku iktu 4. Léky s neuroprotektivním účinkem např. cerebrolysin 5. Antiagregační léčba - vyuţívá se v akutní, ale i subakutní fázi ischemického iktu. Vhodné je podat ASA (kyselina acetylsalicylová) v průběhu 48 hodin od rozvoje mozkového infarktu. 6. Léčba cerebrálních komplikací 7. Akutní trombendarterektomie je indikována pouze v jasně specifikovaných případech (nepochybný důkaz okluze a. carotis interna) 8. Úprava hyperglykemie, hyperpyrexie a další preventivní opatření minimalizující vznik průvodních komplikací (ţilní trombóza, bronchopneumonie aj.) V léčbě subakutní fáze ischemického iktu, tedy po 7 hodinách od manifestace do 72 hodin aţ 5 dnů, je prioritní léčba ischemického mozkového edému a opatření zabraňující jeho šíření, léčba komplikací a včasné zahájení farmakologické sekundární prevence. Po této fázi je moţné začít postupnou medikamentózní terapii přítomné hypertenze. V chronické fázi ischemického iktu, tedy po 3 týdnech od vzniku mozkového infarktu, je na místě léčba 28

29 vazodilatační a vazoaktivní a úprava systémového tlaku (Feigin, 2007; Kalina aj., 2008; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010) Primární a sekundární prevence iktu Primární prevence je dána moţností ovlivnit rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu ischemického i hemoragického typu. Sekundární prevence je nedílnou součástí u všech nemocných po prodělaném iktu. Zahrnuje sloţku nefarmakologickou (úprava ţivotního stylu, vyloučení abúzu alkoholu a kouření, fyzická aktivita, potravinové návyky, redukce nadváhy aj.) a sloţku medikamentózní, která je zahájena ihned po vzniku iktu. První z moţností je antiagregační terapie, tato léčba je indikována jako prevence recidivy cévní mozkové příhody aterotrombotického původu. Dále je moţná perorální antikoagulační terapie, tato léčba je indikována jako prevence mozkového infarktu kardoembolického původu a dále pak po prodělaném ischemickém iktu nekardioembolické etiologie (pouze v specifických případech jako je např. disekce krční tepny). Třetí moţností je léčba hypertenze ACE inhibitory. V současné době je moţné vyuţít v sekundární prevenci CMP i statiny. V indikovaných případech je medikamentózní sloţka doplněna o chirurgickou prevenci (nejpozději do půl roku od vzniku iktu), endarterektomií či angioplastikou (Bauer, 2001; Herzig, 2008; Kalina aj., 2008; Kalita aj., 2006) HEMORAGICKÝ IKTUS Dle Mezinárodní klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů (10. revize) je subarachnoidální (I6O) a intracerebrální krvácení (I61) definováno takto: 29

30 Tab.4. Definice subarachnoidálního krvácení dle MKN (10. revize) (podle:úzis ČR, 2008) Subarachnoidální krvácení Patří sem ruptura aneuryzmatu, nepatří sem následky SAK. I60.0 Subarachnoidální krvácení z karotického sinu a bifurkace I60.1 Subarachnoidální krvácení ze střední mozkové tepny I60.2 Subarachnoidální krvácení z přední spojovací tepny I60.3 Subarachnoidální krvácení ze zadní spojovací tepny I60.4 Subarachnoidální krvácení z bazilární tepny I60.5 Subarachnoidální krvácení z vertebrální tepny I60.6 Subarachnoidální krvácení z jiných nitrolebních tepen Mnohočetné postiţení intrakraniálních tepen I60.7 Subarachnoidální krvácení z nitrolební tepny NS Prasklé (vrozené) kulové aneuryzma NS Subarachnoidální krvácení z mozkové tepny NS Subarachnoidální krvácení ze spojovací tepny NS I60.8 Jiné subarachnoidální krvácení Meningeální krvácení Ruptura arteriovenózní malformace I60.9 Subarachnoidální krvácení NS Roztrţené (vrozené) mozkové aneuryzma NS Vysvětlivky: SAK subarachnoidální krvácení, NS nervový systém Tab.5. Definice intracerebrálního krvácení dle MKN (10. revize) (podle: ÚZIS ČR, 2008) Intracerebrální krvácení Nepatří sem následky intracerebrálního krvácení. I61.0 Intracerebrální krvácení do hemisféry, podkorové Hluboké intracerebrální krvácení I61.1 Intracerebrální krvácení do hemisféry, korové Mozkové lalokové krvácení Povrchové intracerebrální krvácení I61.2 Intracerebrální krvácení do hemisféry NS I61.3 Intracerebrální krvácení do mozkového kmene I61.4 Intracerebrální krvácení do mozečku I61.5 Intracerebrální krvácení do mozkových komor I61.6 Intracerebrální krvácení mnohočetné lokalizované I61.8 Jiné intracerebrální krvácení I61.9 Intracerebrální krvácení NS Vysvětlivky: NS nervový systém 30

31 Spontánní intrakraniální krvácení je příčinou zhruba 20 % celkového počtu CMP. Patří sem krvácení intracerebrální (ICH intracerebrální hematom), subarachnoidální (SAH subarachnoidální hematom; SAK subarachnoidální krvácení) a intraventrikulární krvácení. Roční úmrtnost na intracerebrální krvácení přesahuje jiţ 55 %. Asi 50 % ICH představují hluboká krvácení do bazálních ganglií, ve 35 % se jedná o lobární krvácení, 10 % tvoří mozečková a 5 % kmenová krvácení. Příčin intracerebrálního krvácení je velmi mnoho, zdaleka nejčastější je však akutní či chronická hypertenze. Mezi další příčiny ICH patří nemoc malých tepen, amyloidová angiopatie, tepenné výdutě, AV malformace, venózní angiom, trauma, vaskulitida, krvácení do tumoru nebo metastázy, tepenná disekce, alkohol, amfetaminy, kokain, taneční drogy, leukémie a trombocytopenie, léčba antikoagulační, antiagregační, trombolytická aj. Někdy se pro ICH uţívá termínu mozková apoplexie. Roční pravděpodobnost recidivy ICH je 3-6 % a liší se dle příčiny. Úmrtnost na recidivu je aţ 70 % (Feigin, 2007; Kalina aj., 2008; Kalita aj, 2006; Kalvach aj., 2010). Subarachnoidálním krvácením se označuje nitrolební krvácení, jehoţ převáţná část se šíří v leptomeningeálním prostoru mezi arachnoideou a pia mater. Roční mortalit na subarachnoidální krvácení se pohybuje mezi 25 % aţ 40 %. Maximum výskytu SAH je v 4. aţ 6. deceniu s postupným nárůstem od dětského věku. Převáţná část SAH (aţ 85 %) je způsobena krvácením z výdutí, 5-10 % představují benigní perimezencefalická krvácení a ostatní SAK jsou zapříčiněny tepennými disekcemi, arteriovenózními malformacemi a jinými vzácnými příčinami. Dle Adamsovy analýzy okolností při vzniku SAH bylo zjištěno, ţe nejčastěji ke krvácení došlo při fyzické aktivitě, při aktivitě bez úsilí a spánku (Ambler, 2006; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). Základním příznakem ICH je loţisková symptomatologie závislá jednak na lokalizaci, velikosti a propagaci hematomu. Loţiskové příznaky bývají spíše zánikové, méně často iritační. Průběh je obvykle náhlý, prakticky během vteřin. Typická je iniciální kvantitativní a kvalitativní porucha vědomí, nauzea a zvracení. Bolest hlavy se váţe k rozvíjející se nitrolební hypertenzi nebo průniku do subarachnoidálních prostor. Častá bývá přítomnost arytmie a výrazná tlaková nestabilita. Ke správné diagnostice SAK je také klíčové klinické zhodnocení. Velmi typickým počátečním příznakem je náhlá, krutá bolest hlavy, která vzniká během několika vteřin. Lokalizace bolesti je různá. Mohou být kvantitativní i kvalitativní poruchy vědomí. Téměř polovina SAK začíná krátkodobým bezvědomím, u 25 % nemocných je přítomen psychomotorický neklid, zmatenost, agresivita, negativita, tendence se prát. Někdy se mohou vyskytnout epileptické záchvaty. Obvyklými příznaky jsou nauzea 31

32 a zvracení, postupně se vyvíjející meningeální syndrom, retinální krvácení, hypertenze a zvýšená teplota. Loţiskové příznaky mohou také napovědět, kde se nachází případný zdroj SAK (Feigin, 2007; Herzig, 2008; Kalita aj., 2006; Kalina aj., 2008; Kalvach aj., 2010). V diagnostice a léčbě hemoragického iktu je nutné akutní provedení zobrazovacích vyšetření. Rychlou informaci o lokalizaci a objemu hematomu poskytnou CT a MRI. Dále nás informují o případné propagaci hematomu do likvorového kompartmentu, o míře kolaterálního edému a o známkách nitrolební hypertenze. Další samozřejmostí je provedení angiografického vyšetření. U SAH je optimální zobrazení na bázi digitální substrakční angiografie (DSA) nebo CT angiografie či speciální sekvence MRI (Kalita aj., 2006). Cílem léčby ICH je co nejdříve zastavit probíhající krvácení, odstranění krve z mozkové tkáně (dle moţnosti) nebo komor, provést celková opatření k minimalizaci sekundárního cerebrálního poškození a léčit obecné komplikace. V léčbě ICH vyuţíváme jednak farmakologické léčby (pomalé sníţení a kontrola TK, ovlivnění stresové reakce, kontrola hyperglykémie, léčba epileptických záchvatů), jednak celkových opatření (zajištění normotermie, časná rehabilitace), ale i léčby operační (otevřené odstranění supratentoriálního ICH z kraniotomie, endoskopické odsátí hematomu, stereotaktická nebo bezrámová aplikace trombolytika do dutiny hematomu a jeho odsátí, zevní komorová drenáţ bez aplikace trombolytika). U SAH je hlavním cílem ošetření a eliminace zdroje krvácení a léčba komplikací, které byly tímto krvácením způsobeny. Provádí se akutně mozková panangiografie, pokud je moţno ošetření mozkové výdutě do 72 hodin. V léčbě mozkového aneuryzmatu se neurochirurgicky provádí clipping (zaštípnutí) krčku aneuryzmatu svorkou nebo coiling, endovaskulární zavedení odpoutatelných spirálek do dutiny aneuryzmatu, čímţ výduť vyřadíme z krevního oběhu. Léčbu arteriovenózních malformací lze řešit také neinvazivně, a to pomocí radiochirurgického ozáření AVM gama-noţem nebo endovaskulárně embolizací AVM. Chirurgická léčba AVM je vysoce elektivní a komplikovaný výkon. Celková léčba u SAH zahrnuje specifickou léčbu vazospasmů, zajištění analgezie a zklidnění nemocných, prevenci tromboembolických komplikací, léčbu hydrocefalu, epileptických záchvatů, mozkového edému a intrakraniální hypertenze, léčbu kardiálních komplikací, zvládnutí horečky apod. (Feigin, 2007; Kalina aj., 2008; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010) KLINICKÝ OBRAZ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Klinický obraz u ischemické i hemoragické cévní mozkové příhody je obdobný. Loţiskové nebo celkové příznaky na podkladě mozkové ischémie či hemoragie, které přetrvávají déle 32

33 neţ 24 hodin, se mohou týkat několika oblastí (Ambler, 2006; Herzig, 2008; Jedlička aj., 2005; Kalina aj., 2008; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). I. Poruchy vědomí Poruchy vědomí dělíme na kvantitativní a kvalitativní. Kvantitativní porucha vědomí můţe být na úrovni somnolence (pacient reaguje na oslovení), soporu (pacient reaguje na taktilní podněty) nebo kómatu (pacient reaguje na algické podněty, nebo nereaguje vůbec). K hodnocení poruch vědomí je standardně uţívána Glasgow Coma Scale (GCS). Při vyšetřování pacienta s CMP pomocí GCS je ale nutno počítat s nepřesnostmi, a to z důvodu přítomných loţiskových příznaků. Mezi kvalitativní poruchy vědomí řadíme stavy zmatenosti (amentní stav), halucinace, delirium a mrákotné stavy (obnubilace). II. Poruchy vyšších mozkových funkcí Klinické hodnocení těchto funkcí bývá značně sloţité. Bývají přítomny poruchy pozornosti a koncentrace (zmatenost, dezorientace) a poruchy paměti. U % pacientů s CMP je přítomna porucha fatických funkcí: afázie (porucha porozumění a tvorby řeči) expresivní, percepční, transkortikální motorická, transkortikální senzorická, globální, anomická, anartrie a dysartrie (porucha artikulace), anomie (neschopnost pojmenovat specifický objekt), řečová apraxie (chyby v artikulaci při absenci těţší dysartrie), alexie (neschopnost čtení), agrafie (neschopnost psaní; izolovaná nebo jako součást komplexnější poruchy), akalkulie a dyskalkulie (neschopnost počítání). Dále se velmi často setkáváme s vizuálně-prostorovými poruchami (vizuospaciální poruchy) jako je neglect syndrom (porucha vnímání vlastního těla a/nebo prostoru kontralaterálně k lézi), anozognozie (neuvědomování si poruchy hybnosti na polovině těla), taktilní extinkce (nevnímání taktilního podnětu na straně léze při oboustranné stimulaci, u jednostranné stimulace jej vnímá), preference prostoru na nepostiţené straně (hemi-in-attention; nemocný nereaguje na podněty přicházející z postiţené strany), zraková extinkce (na postiţené straně pacient nevnímá při oboustranném zrakovém podnětu, přestoţe při jednostranném podnětu vnímá), allestezie (vnímání stimulace postiţené strany na zdravé straně), astereognozie (neschopnost rozpoznat na postiţené straně předmět hmatem), prostorová dezorientace (neschopnost orientace v jednoduchém prostoru). Další specifickou poruchou je apraxie, kdy nemocný není schopen provádět běţné komplexní akce, jako je odemknutí dveří klíčem, pouţívání tuţky apod. 33

34 III. Poruchy hybnosti Poruchy hybnosti jsou nejtypičtějším a nejnápadnějším projevem cévní mozkové příhody. Bývají různého stupně. Částečná ztráta motorické funkce je označována jako paréza, úplná ztráta hybnosti jako plegie (paralýza, totální paréza). Charakteristickým nálezem u cévní mozkové příhody je hemiparéza (hemiplegie), tedy postiţení pouze na jedné polovině těla. V případě hemisferálního iktu je paréza na stejné straně jako léze motorických mozkových nervů, a to vţdy kontralaterálně vzhledem k lokalizaci infarktu. Můţeme se setkat i s postiţením jedné končetiny, tzv. monoparézou (monoplegie). Při kmenové lokalizaci iktu se setkáváme se zkříţenou hemiparézou, kdy na straně léze nacházíme poruchu mozkového nervu, který vychází z dané oblasti postiţeného mozkového kmene, na straně kontralaterální nacházíme poruchu hybnosti končetin a postiţení mozkových nervů vycházejících z oblasti pod místem léze mozkového kmene a ovládaných z hemisféry. V případě kmenového iktu můţe vzniknout i postiţení tří končetin (triparéza, triplegie) nebo čtyř končetin (kvadruparéza, kvadruplegie). IV. Somatosenzorické poruchy Tyto poruchy se týkají základních modalit, tedy povrchového a hlubokého čití (propriocepce). Typické jsou poruchy ve smyslu minus, tedy hypestezie (sníţení citlivosti), anestezie (úplná necitlivost), dysestezie (změna kvality čití) a parestezie (brnění, mravenčení). Můţe být pouze porucha povrchového čití se zachováním hlubokého a naopak. V. Zrakové poruchy Výpadek poloviny zorného pole označujeme jako hemianopii. Při postiţení v oblasti okcipitálního laloku a dalších oblastech, kde probíhá optický trakt, je typická tzv. homonymní hemianopie (výpadek kontralaterální poloviny zorného pole). Přechodná ztráta vidění na jednom oku je označována jako amarousis fugax, je způsobena embolizací a. ophtalmica nebo a. centralis retinae nebo významnou stenózou a. carotis interna. Při útlaku chiazma opticum vzniká bitemporální hemianopie. Při postiţení corpus geniculatum laterale vzniká výpadek malého kontralaterálního kuţelovitého segmentu zorného pole. Horní homonymní kvadrantová hemianopie vzniká při postiţení optické radiace při průběhu v oblasti temporálního rohu postranní komory. Při postiţení horní části optické radiace v oblasti parietálního laloku vzniká dolní homonymní kvadrantová hemianopie. Při uzávěru zadní mozkové tepny vzniká úplná kontralaterální homonymní hemianopie. Při poruše asociačních zrakových center v oblasti okcipitálního laloku můţe vzniknout zraková agnosie (neschopnost 34

35 rozeznat objekty zrakem, přestoţe hmatem je to moţné) nebo prosopagnosie (nemocný nepoznává obličeje). Při oboustranné ischemii a. cerebri posterior vzniká korová slepota. Při cévní mozkové příhodě se můţeme setkat se zrakovými halucinacemi a pseudohalucinacemi, s anizokorií a poruchami přímé a nepřímé fotoreakce a reakce na akomodaci. Velmi časté jsou poruchy okohybné. VI. Poruchy rovnováhy S poruchami rovnováhy se u CMP setkáváme velmi často. Nejčastěji se jedná o pocit nejistoty, někdy provázený nauzeou a zvracením. Závratě (vertigo) mohou být způsobeny řadou příčin (krční blokáda, panická ataka, arytmie, ortostatická hypotenze), a proto je potřeba pravé vertigo od ostatních rozpoznat. Pravé vertigo je charakterizované pocitem pohybu a změněné polohy, která neodpovídá fyzikální realitě. Typická je rotační závrať. V případě postiţení mozečku a mozečkových drah vzniká dysekvilibrium, pocit nestability, který je vázaný na chůzi, stoj a sed. Periferní vestibulární syndrom způsobuje často rotační vertigo s nystagmem a tonické úchylky mají směr pomalé sloţky nystagmu. Centrální vestibulární syndrom vzniká na podkladě kmenové ischémie s poruchou funkce vestibulárních jader a drah. Typické jsou pocity nejistoty nebo nestability, někdy aţ těţké vertigo s nauzeou a zvracením. Nystagmus je u centrálního vestibulárního syndromu velmi variabilní. VII. Průvodné příznaky Objevuje se úzkost aţ panický stav, které jsou přítomny u více neţ poloviny případů cévní mozkové příhody. Můţe se objevit neklid, tachykardie, fibrilace síní, hypertenze, hyperventilace, parestezie nebo křeče, které pak znesnadňují vyšetření CT. Dalším typickým průvodním příznakem u CMP je zvracení (vomitus). Příčinou zvracení mohou být ICH, SAK, postiţení spodiny IV. komory při kmenové příhodě nebo intrakraniální hypertenze. Obvyklým příznakem u CMP je bolest hlavy (cefalea). Cefalea je základním příznakem u subarachnoidálního krvácení a intracerebrálního krvácení. U intracerebrální ischémie je bolest hlavy přítomna maximálně u ¼ nemocných. U intrakraniální ţilní trombózy je typická postupně narůstající bolest hlavy, která přechází v loţiskové příznaky a je akcentována předklonem a zapojením břišního lisu. Při embolii do a. carotis externa pacient udává povrchovou bolest na jedné polovině hlavy nebo pouze v malém okrsku, často spojenou s hypestézií nebo dysestézií. Při disekci krkavice či vertebrální tepny je bolest lokalizována vzadu na krku a okcipitálně a je provázena dalšími neurologickými příznaky. U CMP, kde je postiţena prodlouţená mícha, můţe být průvodním příznakem také škytavka (singultus), bývá 35

36 úporná a těţko zvladatelná. Téměř u 2 % CMP je začínajícím příznakem epileptický záchvat (parciální či generalizovaný). Bývají narušeny autonomní funkce, které mají vliv na stav vědomí, rytmus spánku a bdění, frekvenci srdce a dechu a termoregulaci. Při postiţení určitého povodí nebo tepny vznikají typické klinické obrazy. I v současné době má znalost těchto základních obrazů praktický význam. Syndrom uzávěru arteria cerebri media Jedná se o nejčastěji se vyskytující syndrom uzávěru mozkové tepny. V klinickém obraze dominuje centrální hemiplegie (hemiparéza) tzv. kapsulárního typu (ve vnitřním pouzdru v mezencefalu), coţ znamená větší postiţení horní neţ dolní končetiny, zejména pak drobných svalů ruky. Bývají tendence k flekční kontraktuře loketního kloubu a ruky, k addukci v ramenním kloubu, k extenční kontraktuře dolní končetiny s ekvinovarózním postavením nohy. Končetina je tak paradoxně delší a při chůzi dochází k cirkumdukci (postiţená noha obkruţuje zdánlivě kratší nohu zdravou). Toto rozloţení svalového tonu nazýváme Wernicke-Mannovo drţení (příloha II). Dále bývá na postiţené straně hemihypestézie pro všechny kvality čití a centrální paréza nervus facialis (n. VII). Při postiţení dominantní hemisféry vzniká smíšená a často velmi těţká afázie. Při postiţení nedominantní hemisféry je typický neglect syndrom (pacient si neuvědomuje postiţenou polovinu těla), velmi často spojený s anozognozií a s absencí adekvátního náhledu. Obvyklá je také hemianopie. Při postiţení frontální okohybné dráhy je typická deviace bulbů a hlavy ke straně postiţené hemisféry. Objeví-li se jednostranná mydriáza, jedná se o váţný stav značící vývoj temporálního konu a vyčerpání compliance. Postupně se vyvíjí kvantitativní porucha vědomí (během několika hodin). Syndrom uzávěru arteria cerebri anterior Tento syndrom je poměrně vzácný. Klinický obraz odpovídá postiţení dané oblasti mozku. Typická je výrazná paréza kontralaterální dolní končetiny (hlavně distálně) a poměrně lehká paréza končetiny horní. Poruchy čití bývají lehké. Můţe se vyskytnout centrální paréza n. facialis. Je přítomna psychická alterace frontálního typu (agitovanost, zmatenost) a další známky frontálního syndromu jako jsou, apatie, abulie, demotivace, inkontinence nebo sociální dezinhibice. Lze se setkat i s apraxií a dyskoordinací na druhostranných končetinách. 36

37 Syndrom uzávěru arteria cerebri posterior Tento syndrom je také poměrně vzácný. Vedoucím příznakem je homonymní hemianopsie kontralaterálně vzhledem k postiţené hemisféře (postiţení pravých, nebo levých polovin zorných polí). Dále je přítomna fixace pohledu, chybí sledující pohyby očních bulbů k hemianopické straně. Bývá prostorová dezorientace spojená se zrakovým vnímáním. Při postiţení dominantní hemisféry vzniká alexie, ztráta schopnosti rozpoznávat písmena, slova a další symbolické znaky (piktogramy). Při postiţení nedominantní hemisféry si pacient poruchu zorného pole neuvědomuje. Syndrom a. cerebri posterior bývá často spojen s postiţením oblasti nad talamickými optickými centry, pak vzniká hyperpatie a hemihypestézie pro všechny kvality čití a atetoidní hyperkineze na postiţené straně. Syndrom uzávěru arteria choroidea anterior Při tomto syndromu dominuje kontralaterální hemiparéza, hemihypestézie a hemianopsie. Někdy můţe být přítomen talamický syndrom, který způsobuje tzv. talamické bolesti (velmi intenzivní) a choreoatetoidní hyperkineze na postiţené straně. Také bývá celková hyperpatie. Syndrom uzávěru arteria ophtalmica Typická je stejnostranná monokulární porucha vizu. Syndrom uzávěru arteria basilaris Při úplném uzávěru této cévy nastává smrt, jelikoţ v subtentoriální oblasti je velká koncentrace ţivotně důleţitých drah a center. Při částečném uzávěru je přítomna porucha vědomí různého stupně, porucha vizu, někdy optická gnostická porucha aţ kortikální slepota (pokud jde o postiţení obou arterií) a progredující dysartrie. Vţdy se objevuje vertigo, nauzea a vomitus. Dále jsou přítomny poruchy okohybné, motorické výpadky ve smyslu přechodné centrální hemiparézy s progresí do kvadruparézy, poruchy dechu a příznaky oběhového selhání. Poruchy čití většinou nelze posoudit pro poruchu vědomí. Při postiţení v pontinním centru laterálního pohledu vzniká jednostanná nebo oboustranná porucha laterálního pohledu, někdy také internukleární oftalmoplegie (paréza addukce ipsilaterálně a nystagmus na abdukujícím oku). Při výrazném pontinním postiţení můţeme pozorovat ocular bobbing. Jedná se o rychlé záškuby obou bulbů dolů s pomalejším návratem do střední pozice. Nebo se objeví one-and-half syndrome, coţ je úplná zevní oftalmoplegie jednoho oka se zachováním abdukce na oku druhém. Speciálním syndromem je locked-in syndrome, kdy je část retikulární formace v tegmentu mezencefala intaktní, pacient je při vědomí a je 37

38 zachována minimální okulomotorika. Dalším speciálním syndromem je top-of-the-basilar syndrome, který vzniká na podkladě embolu v horní bifurkaci a. basilaris. Projevuje se kvadruplegií, kortikální slepotou nebo zrakovými halucinacemi. Mohou být rytmické či tonické hyperkineze. Některé kmenové funkce u tohoto syndromu bývají zachovány. Postižení cévního řečiště mozkového kmene Při jednostranném postiţení cévního řečiště mozkového kmene vznikají alternující kmenové syndromy. Vyznačují se tím, ţe na straně léze je periferní paréza mozkových nervů z destrukce jejich jader, na kontralaterální polovině těla je centrální hemiparéza z postiţení pyramidové dráhy. Dle postiţení některého z jader mozkového nervu lze stanovit výšku léze: Loţisko na bázi crus cerebri - postiţení pyramidové dráhy a n. oculomotorius. Typická je periferní porucha okohybného nervu a centrální hemiparéza končetin na kontralaterální straně. Soubor příznaků je označován jako Weberův syndrom nebo také hemiplegia alternans n. oculomotorii. Loţisko v dolní polovině pontu periferní paréza n. facialis a centrální hemiparéza končetin na kontralaterální straně. Soubor příznaků je označován jako Millardův- Gublerův syndrom nebo také hemiplegia alternans n. facialis. Loţisko v dolním úseku prodlouţené míchy periferní obrna n. hypoglossus a centrální hemiparéza končetin na kontralaterální straně. Soubor příznaků je označován jako Jacksonův syndrom nebo také hemiplegia alternans hypoglossica. K těmto jednotlivým syndromům mohou být přidruţeny obrny dalších nejbliţších mozkových nervů, centrální hemiparéza i druhostranná centrální porucha čití. Při oboustranném postiţení cévního řečiště mozkového kmene vzniká jiţ zmíněný locked-in syndrom DIAGNOSTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Diagnostika cévní mozkové příhody nesmí v ţádném případě prodluţovat dobu zahájení léčby, jelikoţ včasnost zahájení diagnosticko-léčebného procesu má vliv na prognózu onemocnění a výsledný funkční stav pacienta. Správná diagnostika CMP zahrnuje odběr podrobné anamnézy, klinické vyšetření, laboratorní vyšetření krve a provedení pomocných zobrazovacích vyšetření (Kalita aj., 2006). 38

39 ANAMNÉZA A KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Zjištění údajů o vzniku a okolnostech obtíţí je nezbytnou součástí diagnostického procesu. Významné je zejména zjištění časového údaje vzniku neurologických příznaků. Zjišťujeme i další údaje, jako jsou předchozí poranění hlavy, výskyt rizikových faktorů CMP u pacienta (diabetes mellitus, onemocnění srdce, hypertenze apod.), genetické dispozice aj. Cílem klinického vyšetření pacienta je provést rychlé zhodnocení závaţnosti neurologického deficitu a diferenciálně diagnosticky uvaţovat o jiné příčině pacientových obtíţí neţ CMP. Vyšetřujeme celkový vzhled pacienta a stav vědomí, dále orientaci, řeč a kognitivní funkce. Postupně se vyšetřují jednotlivé části těla, tedy hlava, hrudník, břicho, horní a dolní končetiny a páteř. Dále se hodnotí drţení, konfigurace, svalový tonus, pasivní pohyblivost, aktivní pohyblivost, iritační a zánikové pyramidové jevy a šlachookosticové reflexy. Součástí vyšetření je také orientační interní vyšetření se zaměřením především na zhodnocení vitálních a kardiovaskulárních funkcí (krevní tlak, tepová frekvence, tělesná teplota) (Feigin, 2007; Herzig, 2008; Kalita aj., 2006) POMOCNÉ VYŠETŘOVACÍ METODY Rozhodujícím vyšetřením je provedení CT (počítačová tomografie) mozku pro rozlišení ischemie, hemoragie, subarachnoidální hemoragie (zde je ale moţnost falešně negativního výsledku) a dalších onemocnění (nádory, různé poúrazové komplikace apod.) (Seidl, 2008). CT je základní diagnostická metoda výhodná pro svou dostupnost a rychlost vyšetření. V případě hemoragie zobrazí její lokalizaci a rozsah. V akutní fázi ischemického iktu můţe být CT nález negativní, mohou být viditelné časné známky ischemie (setření hranice mezi šedou a bílou hmotou, komprese likvorových prostor, hyperdenzita v ACM způsobená embolem či trombem), nebo můţe být viditelné infarktové loţisko (na CT je vlivem vysokého obsahu vody hypodenzní). CT většinou neposkytuje informace o rozsahu ischemických změn, ty získáme provedením perfuzní CT, coţ je moderní modalita CT umoţňující zobrazit zónu hypoperfuze. Další vyšetření představují EKG (elektrokardiografie) a další kardiologická vyšetření (echokardiografie srdce) pro zjištění případného onemocnění srdce. Dále se provádí RTG (rentgen) srdce a plic, laboratorní vyšetření (aptt, Quick-INR, protrombinový čas, krevní obraz, Na, K, Cl, renální a jaterní funkce, glykemie, FW, CRP a Astrup při podezření na hypoxii) a pulzní oxymetrie. V případě podezření na SAH (při negativním CT nálezu nebo nejasné znalosti času rozvoje symptomů) se provádí lumbální punkce. Pro vyloučení intermeningeálního krvácení (subarachnoidálního a intraventrikulárního) se provádí vyšetření spektrofotometrické (průkaz přítomnosti oxyhemoglobinu, methemoglobinu a bilirubinu) a cytologické (průkaz přítomnosti erytrocytů v různé fázi degradace, erytrofágů, siderofágů). 39

40 Dalším dostupným a neinvazivním vyšetřením k vyšetření extrakraniálního a intrakraniálního řečiště je neurosonologické vyšetření. V některých případech je provedeno EEG (elektroencefalografie), např. k diferenciálně diagnostickému odlišení od epileptických záchvatů. Dále MR (magnetická rezonance) iktový protokol, který zahrnuje MRA (magneticko-rezonanční angiografie) intrakraniálních a někdy extrakraniálních tepen. Výhodou od nativního CT je zobrazení lokalizace a velikosti akutního infarktu, odlišení akutní ischemické změny od chronické, kvalitní zobrazení zadní jámy lební, rozlišení jádra ischemie a ischemického polostínu. MR umoţňuje zobrazení v jakékoli rovině. Nevýhodou je delší doba vyšetření neţ CT, horší dostupnost a časté kontraindikace provedení u pacientů (kardiostimulátor apod.). Další moţností pro vyšetření extrakraniálních a intrakraníálních tepen je MRA a CTA (počítačová angiografie), které jsou ve většině případů schopny nahradit invazivní DSA (digitální substrakční angiografie; výjimkou je patologie ve vertebrobazilárním řečišti). CTA je semiinvazivní, je nutno podání jodové kontrastní látky. MRA je neinvazivní metoda, ovšem ke kvalitnímu vyšetření je nutné i.v. podání paramagnetického kontrastu. Dalším vyšetřením můţe být TTE (transtorakální echokardiografie), které je ve většině případů nahrazeno TEE (transezofageální echokardiografie) pouţívané k vyloučení zdrojů kariogenní embolizace. Mezi další pomocné vyšetřovací metody patří SPECT, PET, FMR, TCD, Holter-EKG a protein S-100B. SPECT (jednofotonová emisní výpočetní tomografie) umoţňuje semikvantitativní zhodnocení krevního průtoku. Vyuţívá se k zobrazení hypoperfuze, luxusní pefuze a ke stanovení cerebrovaskulární rezervy (CVR). PET (pozitronová emisní tomografie) zobrazuje regionální mozkovou perfuzi, regionální spotřebu kyslíku, regionální krevní volum a regionální metabolismus glukosy. Oproti SPECT umoţňuje kvantitativní hodnocení. Nevýhodou této metody je omezená dostupnost přístroje a radionuklidů. FMR (funkční magnetická rezonance) se vyuţívá k vyšetření CVR. Výhodou je dobrá dostupnost, vyšší prostorové rozlišení neţ u PET a moţnost provedení longitudinální studie bez kumulativní radiační zátěţe. TCD (transkraniální dopplerovské vyšetření) se vyuţívá k vyšetření CVR. Výhodou je dostupnost, nevýhodou nutnost pouţití i.v. sonografického kontrastu u některých pacientů a dále neexistence standardizovaného vyšetřovacího protokolu. Holterovo monitorování EKG se vyuţívá u pacientů, kterým nebyla přes ostatní vyšetření potvrzena kardioemboligenní etiologie ischemického iktu. Vyšetření sérové hladiny proteinu s-100b se provádí u pacientů s mozkovým infarktem v přední části cirkulace s negativním CT nálezem a u pacientů s pozitivním CT nálezem k posouzení vývoje a chování mozkového infarktu v nadcházejících dnech, k predikci klinického stavu pacienta a posouzení moţnosti rekanalizace okludované 40

41 mozkové tepny (Eropean Stroke Initiative, 2003; Herzig, 2008; Herzig, Škodoulík, 2008; Kalita aj., 2006; Mikulík aj., 2006). Tab.6. Urgentní diagnostická vyšetření u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou (podle:herzig, 2008) U všech pacientů se provádí: 1. zobrazení mozku pomocí CT nebo MR 2. EKG 3. laboratorní testy: a) krevní obraz včetně trombocytů, protrombinový čas nebo INR, parciální tromboplastinový čas b) ionty v séru, glykemie c) C-reaktivní protein nebo sedimentace d) vyšetření jaterních a ledvinných funkcí V indikovaných případech se provádí: 4. neurosonologické vyšetření (extrakraniální a transkraniální duplexní/dopplerovské vyšetření) 5. MR angiografie nebo CT angiografie 6. difuzní a perfuzní MR nebo perfuzní CT 7. echokardiografie (transtorakální nebo jícnová) 8. rentgen hrudníku 9. pulzní oxymetrie a vyšetření arteriálního Astrupa 10. lumbální punkce 11. elektroencefalografie 12. toxikologický screening Vysvětlivky: CT počítačová tomografie, MR magnetická rezonance, INR - vyjádření hodnoty Quickova testu, EKG - eletrokardiografie ORGANIZACE PÉČE O PACIENTY S CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Cílem péče o pacienta s cévní mozkovou příhodou je poskytnutí potřebné kvalitní péče a zajištění co nejkvalitnějšího a důstojného ţivota, pokud moţno v rodinném zázemí. Pro prognózu a výsledný funkční stav je nejdůleţitější včasnost zahájení diagnostickoléčebného procesu. Úspěch kvalitní péče o pacienty s iktem závisí na několika podmínkách: Rychlost rozpoznání příznaků iktu Okamţité vyuţití systému RLP/RZP Prioritní transport pacienta s CMP na specializované pracoviště, s vyrozuměním pracoviště o tomto transportu 41

42 Rychlá a správná diagnostika a terapie Při rozvoji akutních neurologických příznaků cévní mozkové příhody je nutné, aby příbuzní či další osoby přivolali neprodleně RLP/RZP. Zde je důleţité povědomí laické veřejnosti o příznacích CMP a nutnosti zavolání RLP/RZP. Proto je důleţitá trvalá edukace rizikových skupin pacientů (diabetici, hypertonici aj.) a jejich rodinných příslušníků. Je potřeba zdravotní výchova obyvatelstva a dále vzdělávání zdravotníků (praktických lékařů, ostatních lékařů a personálu záchranné sluţby). Základním článkem péče je tedy praktický lékař, který zajišťuje adekvátní primární prevenci a edukaci pacientů a rodinných příslušníků. Před transportem pacienta musí být vţdy provedeno: Orientační neurologické vyšetření Rychlé zhodnocení a zajištění vitálních funkcí Stav oxygenace s případnou suplementací kyslíku Symptomatická léčba (anxiolytika apod.) Moţnost aplikace hořčíku Co nejrychlejší transport na pracoviště, které léčí akutní fázi iktu zde je nutno zváţit moţnost transportu vrtulníkem ze vzdálených a venkovských oblastí a vyuţití telemedicíny v těchto oblastech pro zlepšení dostupnosti léčby (Herzig, Škodoulík, 2008; Kalita aj., 2006; Mikulík aj., 2006) NEMOCNIČNÍ PÉČE Dalším krokem při příjezdu pacienta do nemocnice je určení typu cévní mozkové příhody. Je provedeno CT mozku, klinické, neurologické a interní vyšetření. Po rozpoznání typu iktu (ischemie či hemoragie) je zvolen odpovídající léčebný postup (Kalita aj., 2006). Akutní iktové jednotky (AIJ) a jednotky intenzivní péče (JIP) všichni pacienti s akutní CMP by měli být léčeni na iktové jednotce. Zde musí být pacienti přijati do 12 hodin (eventuelně 24 hodin) od vzniku symptomů. AIJ je funkční část lůţkové kapacity neurologického oddělení nebo neurologické kliniky, která zajišťuje kvalifikovanou koordinovanou multidisciplinární intenzivní diagnostickou a terapeutickou péči o pacienty s akutní fází iktu. Jestliţe je pacient přijat aţ po 12 hodinách (eventuelně 24 hodinách) probíhá léčba na standardním lůţku, pokud nejsou důvody pro monitorování fyziologických funkcí. Dle řady studií organizace a realizace péče na iktových jednotkách sniţuje mortalitu, stupeň funkčního postiţení 42

43 a míru závislosti a potřebu institucionální péče (Herzig, Škodoulík, 2008; Kalita, 2002; Kalita aj., 2006; Mikulík aj., 2006). Organizace péče a pojetí iktových jednotek v Evropě se velmi liší od pojetí v České republice. Iktová jednotka se dělí na 4 kategorie: 1. Akutní iktová jednotka nemocní jsou zde léčeni několik dnů a kratší dobu neţ týden 2. Kombinovaná iktová jednotka s akutní a rehabilitační částí terapie a rehabilitace trvá několik týdnů eventuelně i měsíců 3. Rehabilitační iktová jednotka zde jsou nemocní přijímání po 1 aţ 2 týdnech, následná terapie a rehabilitace trvá dle potřeby týdny či měsíce 4. Mobilní iktový tým poskytuje akutní péči a léčbu pacientům s iktem na různých odděleních Časné propuštění z iktových jednotek s průvodní rehabilitací zkracuje dobu pobytu v nemocnici a zlepšuje výsledný klinický stav, zejména u nemocných se středně závaţným a těţkým iktem. Terapie na těchto jednotkách zlepšuje i dlouhodobou prognózu (Věstník MZ ČR, 2010). Iktová centra (IC) iktové centrum je komplex specializovaných pracovišť fakultních a regionálních nemocnic, které zajišťuje komplexní diagnostickou, terapeutickou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází CMP, včetně invazivních metod (Herzig, Škodoulík, 2008). Poţadavky pro centra, která zajišťují akutní péči o pacienty s CMP, jsou uvedeny v tabulce 7. 43

44 Tab.7. Poţadavky pro primární iktové jednotky (podle:herzig, 2008) Primární iktová jednotka -dostupnost CT vyšetření 24 hodin denně -stanovené doporučení léčby iktu a provozních postupů včetně intravenózního podávání rtpa 24 hodin denně, 7 dní v týdnu -blízká spolupráce s neurology, internisty a rehabilitačního specialisty -speciálně školený středně zdravotnický personál -časná multidisciplinární rehabilitace na iktové jednotce včetně logopedie, -ergoterapie a fyzioterapie -neurosonologické vyšetření během 24 hodin (extrakraniální dopplerovské vyšetření) -transtorakální echokardiografie -laboratorní vyšetření (včetně koagulačních parametrů) -monitorování krevního tlaku, EKG, saturace kyslíku, glykemie, tělesné teploty -automatické monitorování EKG na lůţku Vysvětlivky: CT počítačová tomografie, rtpa aktivátor plasminogenu, EKG - elektrokardiografie Tab.8. Poţadavky pro komplexní iktová centra (podle:herzig, 2008) Komplexní iktové centrum -MR/MRA/CTA -transezofageální echokardiografie -mozková angiografie -tanskraniální dopplerovská sonografie -extrakraniální a transkraniální barevně kódovaná duplexní sonografie -specializované neuroradiologické, neurochirurgické a cévněchirurgické konzultace (včetně telemedicíny) -operace karotických tepen -angioplastika a stenting -automatické monitorování pulzní oxymetrie a krevního tlaku -stanovená síť rehabilitačních zařízení pro poskytování kontinuální péče, včetně spolupráce s extramurálními rehabilitačními centry Vysvětlivky: MR magnetická rezonance, MRA magnetická rezonance angiografická, CTA počítačová tomografie angiografická Součástí akutní péče je samozřejmě i včasná diagnostika, léčba všech komplikací a léčba doprovodných onemocnění, která bývají často rizikovými faktory CMP. Proto je nutné nepřetrţité monitorování vitálních a kardiálních funkcí pro včasný záchyt komplikací, které mohou nepříznivě ovlivnit časnou mortalitu a prognózu CMP (Kalita aj., 2006). Nejčastější komplikace jsou uvedeny v tabulce 9. 44

45 Tab.9. Výskyt a četnost nejčastějších komplikací u pacientů po CMP (podle:kalita aj., 2006) Komplikace v prvních 24 hodinách poruchy respirace arytmie 5-10 % infarkt myokardu 2-3 % zvýšení stk nad 220 mmhg a dtk nad 120 mmhg 15 % akutní přetíţení srdce 5 % dehydratace a dysbalance vnitřního prostředí 10 % Neurologické komplikace časná recidiva CMP 9 % epileptické záchvaty 3 % Infekční komplikace močové infekce 24 % plicní infekce 22 % ostatní 19 % Ostatní pády 25 % pády se závaţným poraněním 5 % dekubity 21 % hluboká ţilní trombóza 2 % plicní embolie 1 % bolesti -bolestivé rameno 9 % -ostatní bolesti 34 % psychické komplikace -deprese 16 % -úzkost 14 % -emoční poruchy 12 % -zmatenost 56 % Vysvětlivky: TK krevní tlak, CMP cévní mozková příhoda Dle celoevropského konsensu z r a posledních doporučení European Stroke Organization (ESO) z r je nutné v ČR vytvořit síť specializovaných pracovišť pro terapii cévních mozkových příhod na třístupňové úrovni. První úroveň tvoří Komplexní cerebrovaskulární centra (KCC), která spolupracují s neurologickými pracovišti 2. úrovně, tedy Iktovými centry (IC). Třetí úroveň je tvořena ostatní cerebrovaskulární péčí, představující subakutní lůţkovou péči v oborech vnitřního lékařství, neurologie a geriatrie. Její součástí je také včasná mulitidisciplinární rehabilitace na lůţkových odděleních včasné rehabilitace, v nemocnicích akutní péče vpřímé návaznosti na KCC a IC a na specializovaných RHB lůţkových odděleních. Dále je součástí této úrovně také péče 45

46 doléčovací a dispenzární, kterou realizují lůţková neurologická pracoviště nebo lůţková interní oddělení, lůţka následné léčebně rehabilitační péče (rehabilitační odborné léčebné ústavy, odborné lázeňské léčebné ústavy), ale také definovaná lůţka v léčebnách dlouhodobě nemocných, ambulantní neurologové a lékaři dalších stanovených odborností. Schéma správné organizace péče o pacienta s CMP je uvedeno v příloze III (Mikulík aj., 2006; Věstník MZ ČR, 2010) OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče je velmi významnou součástí specializované léčby CMP. Je realizována jiţ v akutní fázi CMP na iktové jednotce. Po prodělaném iktu je potřeba ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci dána stupněm reziduálního neurologického postiţení, mírou nezávislosti pacienta a mírou způsobilosti pro denní úkony. Jelikoţ je CMP často závaţně invalidizující onemocnění, potřebují někteří pacienti trvalou ošetřovatelskou péči v LDN a na sociálních lůţkách, ale i v ústavech sociální péče, eventuelně na gerontopsychiatrii. Nejvhodnější moţností je zajištění domácí ošetřovatelské péče (tzv. domovinky) (Herzig, 2008; Mikulík aj., 2006). Zásady ošetřovatelské péče: Zajištění optimální nutrice a bilance tekutin Péče o volné dýchací cesty s optimální oxygenií Prevence aspirační pneumonie Prevence močové retence Prevence infekcí Průběţná kontrola tělesné teploty pro včasnou léčbu infekcí a hyperpyrexie i fyzikálními prostředky Polohování pro prevenci dekubitů, kontraktur a algických kloubních afekcí Prevence hluboké ţilní trombózy nefarmakologickými a farmakologickými prostředky Sledování základních klinických a biochemických parametrů Psychoterapeutické působení na nemocné a rodinné příslušníky k zmírnění psychického diskomfortu a deprese Podíl na pasivní rehabilitaci a vertikalizaci (Kalita aj., 2006) SPECIALIZOVANÁ AMBULANTÍ PÉČE V těchto specializovaných ambulantních zařízeních by měli být sledováni pacienti po prodělané CMP. Zajišťují kontrolu klinického stavu, laboratorní kontroly, 46

47 neurosonologické vyšetření. Spolupracují s dalšími odbornostmi a praktickými lékaři. Díky tomu lze zhodnotit stav pacientů a případně upravovat jejich farmakoterapii a ţivotosprávu v rámci sekundární prevence (Herzig, 2008) BĚŢNÁ AMBULANTNÍ PÉČE Existuje moţnost, kdy jsou pacienti sledováni svým neurologem (nedostačuje kapacita specializovaných ambulantních zařízení). Neurolog spolupracuje s praktickým lékařem a ostatními odbornostmi (Herzig, 2008) NÁSLEDNÁ A DALŠÍ PÉČE Pokud není moţné pacienta z iktové jednotky propustit do domácí péče, je nutné zajištění následné péče v rehabilitačních (nejlépe specializovaných) a lázeňských zařízeních, v případě nutnosti v léčebnách dlouhodobě nemocných, eventuelně v hospicích. Dle vyhlášky č. 58/1997 Sb. (Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost) mají pacienti po prodělané CMP (hemiparéza či paraparéza cévního původu) bez výraznějších psychických změn a se známkami obnovující se funkce nárok na komplexní a příspěvkovou lázeňskou péči. Délka léčebného pobytu je standardně 21 dní, je-li však lázeňská léčba poskytnuta jako komplexní, můţe vedoucí lékař lázeňské léčebny dle zdravotního stavu nemocného prodlouţit délku léčebného pobytu aţ na 49 dnů. Další prodlouţení je moţné se souhlasem revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny. Komplexní léčbu je moţné poskytnout na základě doporučení neurologa či rehabilitačního lékaře, a to co nejdříve po odeznění akutního stadia. Opakovanou komplexní lázeňskou léčbu lze poskytnout do 24 měsíců po vzniku onemocnění pacientům se závaţným postiţením, u nichţ lze od ústavní rehabilitace očekávat další výrazné zlepšení funkce. U kaţdého nemocného je před posláním návrhu nutná konzultace internisty, který se vyjádří o moţnosti zatíţení pacienta léčebnou tělesnou výchovou z hlediska kardiovaskulárního aparátu. Kontraindikováni jsou pacienti s opakováním cévní mozkové příhody více neţ dvakrát, pacienti s recidivou hemiparéz od 1 roku od první ataky onemocnění, pacienti s vysokým rizikem embolizace, nemocní s těţkou fatickou poruchou (zejména percepční), kuřáci a pacienti se známkami kardiální insuficience. Doporučená lázeňská místa pro pacienty po CMP jsou Dubí, Jánské lázně, Karviná, Mšené (zde pouze příspěvková lázeňská léčba), Velké Losiny a Vráţ u Písku (Česká republika, 1997). 47

48 RODINNÁ A DOMÁCÍ PÉČE Pro pacienta je vţdy nejlepším řešením návrat z nemocnice do domácí péče. Někteří pacienti si musí zajistit pečovatelskou sluţbu nebo agentury typu home-care. V případě nutnosti stále pokračuje rehabilitační a logopedická terapie (Kalita aj., 2006) OBČANSKÁ SDRUŢENÍ A REKONDIČNÍ POBYTY Občanská sdruţení jsou významnou součástí péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Cílem těchto sdruţení je zlepšování péče o pacienty postiţené CMP, o občany ohroţené vznikem tohoto onemocnění a občany s jiným poškozením zdraví se symptomatickými příznaky obdobnými jako u CMP. Tato sdruţení zřizují a provozují komunitní centra, poskytují zdravotní, sociální, právní a ekonomické poradenství pro pacienty a jejich rodinné příslušníky. Pořádají odborné přednáškové a konzultační akce, kulturní, vzdělávací, výukové a společenské akce, zajišťují vydávání tiskovin, publikací a zpráv týkajících se CMP. Obhajují oprávněné zájmy pacientů s CMP, organizují rekondiční pobyty a poskytují sociální sluţby. Mezi nejznámější sdruţení v ČR patří: Sdruţení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách o.s. (Sdruţení CMP). Občanské sdruţení Klub afasie, které nabízí program a poradenství pro pacienty po cévní mozkové příhodě s poruchou řeči. Občanské sdruţení Záře, zajišťující komplexní rehabilitaci osob s poruchou hybnosti a komunikace s různou etiologií těchto poruch. Občanské sdruţení Logo, které poskytuje komplexní sluţby pro osoby postiţené poruchou komunikace a jejich rodinné příslušníky (Herzig, 2008; Kalita aj., 2006). K aktivaci pacientů po CMP významně přispívají také rekondiční pobyty. Snaţí se o zlepšení celkové kondice pacienta (fyzické i psychické) a o zmírnění či odstranění negativního vlivu onemocnění. Setkávají se zde pacienti se stejným postiţením, předávají si mezi sebou informace a své zkušenosti, coţ jim umoţní snadněji překonat následky onemocnění UCELENÁ REHABILITACE PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Ucelená (komplexní, komprehenzivní) rehabilitace představuje soubor opatření, umoţňující optimální resocializaci pacienta. Rehabilitace se nezaměřuje jen na oblast zdravotnictví, ale také na oblast ekonomickou, technickou, pedagogickou a společenskosociální. Vzhledem k modernizaci a pokroku v diagnostice a terapii osob s cévní mozkovou příhodou se významně zlepšilo i jejich přeţití (přibliţně 60 %). Kvalitnější léčba tedy v akutní fázi zajistila sníţení úmrtnosti a prodlouţení délky ţivota postiţených, avšak obrovským problémem zůstává aktivita (disability), jelikoţ vysoký počet těchto pacientů je 48

49 postiţen reziduálním deficitem a vyţaduje tak dlouhodobou a finančně nákladnou péči. Kaţdé postiţení centrálního nervového systému způsobí značnou komplexní poruchu funkce (Kalita aj., 2006). Jedná se o tyto následky: Následky somatické: poruchy motoriky (centrální parézy), extrapyramidové syndromy, mozečkové syndromy, poruchy hlavových nervů (diplopie, dysfagie, dysartrie), poruchy rovnováhy, poruchy autonomních funkcí (regulace stupně vědomí, ovlivnění rytmu spánku a bdění, regulace frekvence srdce a dechu, termoregulace), poruchy senzitivních funkcí (taktilní čití, vnímání teploty a bolesti), poruchy smyslové (zrak, čich, sluch, chuť, hmat) Následky kognitivní (omezení vyšších nervových funkcí a okruhu symbolických funkcí): poruchy pozornosti, orientace, myšlení a paměti; apraxie, agnózie, afázie, poruchy abstrakce a vizuospaciálního vnímání Následky behaviorální: deprese, úzkost, apatie, iritabilita, agresivita, impulzivita, emoční labilita, ztráta iniciativy (Herzig, 2008; Kalvach aj., 2010) Všechny tyto následky mají významný vliv na celkovou spolupráci pacienta a vývoj celého rehabilitačního programu. Kognitivní poruchy ovlivňují spolupráci, aktivitu a účast pacienta ve všech oblastech, proto je nutná diagnostika a terapie neuropsychologem, logopedem, speciálním pedagogem, ergoterapeutem a fyzioterapeutem. Behaviorální poruchy řeší psychiatr vhodnou medikací, popřípadě navrhuje psychoterapii (Kalvach aj., 2010). Hlavním cílem při reedukaci hybnosti není pouze samotné obnovení hybnosti, ale správné funkční vyuţití končetiny, zlepšení soběstačnosti a začlenění zpět do společnosti. Tato terapie se označuje jako Task oriented, kdy cílem není samotný pohyb, nýbrţ zvládnutí smysluplného úkonu, který pacient vyuţije v běţném ţivotě. Nemocného je tedy potřeba posuzovat v komplexu jeho vlastního prostředí, coţ je i základní myšlenkou Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (posuzování člověka a vedení léčby v kontextu biopsychosociálního modelu) (Kalvach aj., 2010). Nosnými problémy při pohybové reedukaci jsou poruchy senzorické, poruchy komplexních centrálních pohybových vzorců a poruchy jemné motoriky. Další problémy představují svalový hypertonus spastického typu, spastické pyramidové jevy, hyperreflexie šlachových reflexů a klony. Jelikoţ pohybový systém pracuje jako funkční celek, jakákoli morfologická léze v důsledku cévní mozkové příhody naruší řídící funkci CNS. Léze pak stanovuje základní postiţení organismu a úkolem rehabilitace je pozitivně ovlivnit 49

50 nápravu útlumových funkčních změn v okolí trvale poškozené mozkové tkáně, zabránit rozvoji a fixaci sekundárních změn. Při dostatečné funkční rezervě utlumených neuronů sevýsledný pohyb blíţí fyziologickému pohybovému vzoru, pokud je léze většího rozsahu, k úplnému obnovení nedojde. Vzhledem k tomu, ţe motorika je součástí činnosti centrálního nervového systému, je závislá na funkci aferentních senzorických systémů a kognitivních funkcí. Podmínkou úspěšné terapie je aktivace CNS. Vhodnou terapií obnovujeme pohybové aktivity trupu, odkud vychází správně vedený pohyb s funkční centrací klíčových kloubů a rovnoměrnou koaktivací pletencových svalů. Postupujeme od základních rovnováţných reakcí trupu, přes reedukaci kořenové funkce horních a dolních končetin, následuje vertikalizace směřující k samostatné bipedální lokomoci a v neposlední řadě péče o nácvik jemné motoriky ruky (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010; Kolář aj., 2010). Rehabilitační péče o pacienta po CMP by měla být zahájena ihned, jakmile to dovolí jeho stav. Posouzení k zahájení rehabilitace zajišťuje multidisciplinární tým specialistů. V některých případech je RHB započata jiţ v prvních 24 hodinách po prodělaném iktu, někdy je moţné pacienta rehabilitovat aţ po několika dnech či týdnech. Standardně je RHB péče prováděna jiţ na iktové jednotce (centru) či jiném specializovaném oddělení a pokračuje ve specializovaných rehabilitačních centrech a odděleních. Propuštěním z nemocnice samozřejmě RHB nekončí, v případě nutnosti je pacientovi zajištěna následná péče ve specializovaných ambulantních rehabilitačních centrech, eventuelně i doma. Zde je nutno říci, ţe aktivní rehabilitace by měla pokračovat tak dlouho, dokud lze pozorovat objektivní zlepšení neurologických funkcí (Adamčová, 2003; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). Cílem rehabilitačního programu u pacienta s cévní mozkovou příhodou je obnovení maximální soběstačnosti (sníţení závislosti na cizí pomoci), zlepšení kvality ţivota a dosaţení co nejplnějšího začlenění pacienta do ţivota a práce (příloha IV). Hlavní úlohou rehabilitační péče je minimalizace přímých důsledků postiţení na zdraví, dosaţení optimální restituce funkce postiţeného orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organizmu. Správná RHB tedy minimalizuje poruchu, usnadní pacientovi návrat do běţného ţivota a kompenzuje omezení v běţných denních činnostech (Kalita aj., 2006). Sestavení rehabilitačního programu je zcela individuální a záleţí na aktuálním stavu pacienta. RHB program musí být sestaven tak, aby postihoval všechny neurologické poruchy, které jsou u pacienta vyjádřeny. Vycházíme z hodnocení posturálního tonu, posturálních a pohybových vzorů, funkčních dovedností a přihlíţíme i k vývojovému stadiu cévní mozkové příhody. V akutním stadiu dominuje svalová hypotonie (pseudochabé stadium), v subakutním stadiu se postupně rozvíjí 50

51 a převládá spasticita, ve stadiu relativní úpravy dochází k zlepšování stavu, chronické stadium je charakterizované ustálením stavu a tím, ţe zlepšování jiţ nepokračuje. Tato jednotlivá stadia se vzájemně překrývají. Základem rehabilitačního programu jsou jednotlivé fyzioterapeutické metody, především vyuţití Vojtovy metody reflexní lokomoce, proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) a konceptu manţelů Bobathových. Svůj význam má i ergoterapie, protetika, logopedie, neuropsychologická rehabilitace, fyzikální terapie, funkční centrace kloubů, balneoterapie a techniky měkkých tkání (Horáček, 2006; Kolář aj., 2010) Krátkodobý léčebně-rehabilitační program zahrnuje: Optimalizace ţivotních funkcí (respirační systém, kardiovaskulární systém, autonomní systém, gastrointestinální trakt, stav vědomí) Polohování do antispastických poloh Pasivní, asistované aktivní, aktivní a rezistenční cvičení Respirační fyzioterapie Inhibice spasticity Nácvik základních posturálních mechanismů na lůţku Nácvik mobility na lůţku Nácvik aktivit denního ţivota (ADL) Terapie senzorického, kognitivního a motorického deficitu Nácvik posazování na lůţku, výcvik stability v sedu Nácvik transferu z lůţka na ţidli (eventuelně do vozíku) Nácvik vertikalizace do stoje, výcvik stability stoje Nácvik chůze Edukace a motivace pacienta Vybavení pacienta vhodnými stimulačními, facilitačními, protetickými a kompenzačními pomůckami FYZIOTERAPIE V JEDNOTLIVÝCH VÝVOJOVÝCH STÁDIÍCH CMP Akutní fáze cévní mozkové příhody trvá přibliţně sedm dní. U pacienta dominuje svalová slabost, sníţený svalový tonus a ztráta stability. Léčebná rehabilitace by měla být započata jiţ první den hospitalizace. Dle standardních postupů dodrţuje ošetřující personál v rámci systému 24 hodinové péče zásady rehabilitačního ošetřovatelství. Hlavním cílem v této fázi je zabránit vzniku sekundárních změn jak v systému pohybovém, tak i kardiovaskulárním 51

52 a respiračním. Je potřeba minimalizace rozvoje dekondice a deprivace pohybu. Významnou roli hraje polohování pacienta do antispastických poloh. Správné zapolohování pacienta je prevencí rozvoje muskuloskeletálních deformit (zabrání rozvoji syndromu bolestivého ramene, vzniku kontraktur a retrakci kloubního pouzdra aj.), prevencí rozvoje dekubitů a kardiovaskulárních problémů. Pozitivně ovlivňuje svalový tonus, zajišťuje optimální aferentaci (podporuje poznávání a uvědomování si postiţené strany; je zdrojem fyziologických informací pro CNS) a centraci postavení klíčových kloubů, napomáhá zpětnému nácviku rovnováţných funkcí. K inhibici spasticity, ovlivnění akrálního edému a k zvýšení aferentace je moţné vyuţít aplikace pneumatické dlahy na paretickou končetinu. V této fázi má také význam pasivní cvičení, které se provádí v antispastickém vzorci. Dále se realizuje výcvik posturálních reflexních mechanismů pomocí kloubní aproximace, tappingu (poklepávání) a aktivního asistovaného pohybu. Nacvičujeme aktivní drţení těla a aktivní pohyb. Pro výcvik posturálních reflexních mechanismů se z fyzioterapeutických metod osvědčuje Vojtova metoda reflexní lokomoce, která napomáhá rozvoji stereognostických funkcí a ovlivňuje svalový tonus. Důleţité je také správné navození dechu, jelikoţ u pacientů s CMP převaţuje břišní dýchání nad kostálním, je narušena mechanika plicní ventilace a bývají omezené klidové dechové objemy. Proto je důleţité vyuţití prvků respirační fyzioterapie, rovněţ se zde osvědčuje Vojtova metoda reflexní lokomoce (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010; Kolář aj., 2010; Mikula, 2008). Subauktní stádium je typické počínajícím rozvíjením spasticity (přibliţně po dvou měsících po vzniku CMP). V této fázi dochází k největšímu vývoji reparačních procesů. Na základě vyšetření a testování pacienta je stanoven individuální plán a cíl rehabilitace jednak z pohledu fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda a neuropsychologa. Zhodnotíme funkce fyzické a kognitivní. Lze stanovit první kostru dlouhodobého rehabilitačního plánu. Vzhledem k tomu, ţe je narušeno celé tělesné schéma, dochází k poruchám hybnosti i na straně zdravé. Proto by se jednotlivé terapeutické metody měly zaměřovat na celkové pohybové vzorce, nejen na postiţenou stranu. Léčba je současně zaměřena na inhibici pohybů vytvořených silnějšími spastickými antagonisty v rámci vzniklé globální patologie centrálního pohybového programu. Cílem rehabilitace v subakutní fázi iktu je úprava tělesného schématu, aktivace schopnosti dynamické stabilizace trupu, obnovení proprioceptivního vnímání, harmonizace svalového tonu, podpora pohybových návyků s praktickým vyuţitím a minimalizace vzniku abnormálních pohybových vzorců. Spasticita významně ovlivňuje rehabilitační proces a funkční stav nemocného a je povaţována za hlavní faktor, který určuje stupeň postiţení pacienta. Léčbou spasticky zlepšíme hybnost, zmírníme bolest, potlačíme 52

53 spasmy, zvětšíme rozsah pohybu a upravíme posturu. K ovlivnění spasticity vyuţíváme metod léčebné rehabilitace, ortézy, aplikace termoterapie a kryoterapie, medikamentózní léčbu, blokády nervů, lokální aplikace botulotoxinu a chirurgické metody (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010; Kolář aj., 2010; Mikula, 2008). V chronickém stádiu jsou jiţ zafixované špatné posturální a pohybové stereotypy. Dolní končetina je pro pacienta spíše rigidní oporu, více se opírá zdravou rukou o hůl. Pozorujeme elevaci pánve, cirkumdukci dolní končetiny, rekurvaci v kolenním kloubu a nášlap na zevní hranu plosky nohy. Při chůzi se akcentuje spasticita na horní i dolní končetině. Bývá subluxace ramenního kloubu a vyjádření různého stupně syndromu bolestivého ramene. Pacient provádí aktivní pohyby pouze v rámci tonických reflexních synergií. Tyto následky mohou být zapříčiněny nesprávnou rehabilitací, nebo je-li pozdě zahájena, popřípadě předčasně ukončena. I přesto však existují případy, kdy po včasně zahájené, správně prováděné a dlouhodobé rehabilitaci, zůstává pacientovi reziduální neurologický deficit. U pacientů s velmi výraznou spastickou, kde jiţ nelze dosáhnout její inhibice, dáváme přednost ergoterapii (Kalita aj., 2006; Kolář aj., 2010). V následném období je potřeba řešit sociální integraci nemocného a jeho kaţdodenní problémy. Sociální pracovník pomáhá řešit ekonomické problémy, pracovní zařazení a širokou škálu sociálních problémů z daného postiţení. Vhodná je i spolupráce s centry rehabilitace, kde je zjištěn pacientův funkční pracovní potenciál a je vypracováno doporučení pro úřady práce. Pokud nelze zajistit návrat nemocného domů či k rodině, je potřeba uvaţovat o zařazení do ústavní péče. Zde uvádím nejznámější fyzioterapeutické koncepty zaměřené na terapii dospělých pacientů po CMP (Bobathová, 1997; Kolář aj., 2010; Pavlů, 2002; Votava, 2001): A. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF; Kabatova metoda) Základy této metody vypracoval americký lékař a neurofyziolog Herman Kabat jiţ v letech Na rozvoji metodiky PNF se také podílely fyzioterapeutky M. Knott a D. Voss. Základním neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování motoneuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Míšní motoneurony jsou současně ovlivňovány i prostřednictvím eferentních impulsů přicházejících z vyšších motorických center, která rovněţ reagují na taktilní, zrakové a sluchové podněty. Při této facilitaci dochází k aktivaci maximálního počtu motorických jednotek. Významnými prvky PNF jsou standardní pohybové vzorce 53

54 (patterns), přizpůsobované manuální vedení pohybu (pasivní pohyb, pohyb s částečnou dopomocí a aktivní pohyb), vhodně přizpůsobovaný odpor, fenomény iradiace a sukcesivní indukce. Ve skladbě pohybových vzorců hraje významnou roli diagonální a spirálovitý průběh pohybu. V 60. letech minulého století byla metoda doplněna o cvičební řadu, která odpovídá rekapitulaci ontogenetického vývoje. B. Pohybová rehabilitace hemiplegiků dle S. Brunnströmové Základy tohoto konceptu vypracovala v 50. letech švédská fyzioterapeutka Signe Brunnström. Podstata konceptu vychází z neurofyziologické studie Ridocka a Buzzara o reflexních pohybech a posturálních reakcích ţivočichů a studie o tonických reflexech od Magnuse. S. Brunnströmová se zde snaţí o co nejdokonalejší pohybovou reedukaci paretických oblastí, kdy základním principem je postupná aplikace facilitačních technik v několika fázích. Nejčastěji vyuţívá flekční a extenční synergie, přidruţené pohyby zdravých končetin, hluboké šíjové reflexy, oporné a vzpřimovací reakce a koţní stimulaci. S. Brunnströmová si zavedla k hodnocení poruch motorických funkcí a stadia reedukace své speciální škály a formuláře. C. Metoda dle R. Brunkowové Základy této léčebné metody vypracovala německá fyzioterapeutka Roswitha Brunkow. Metoda vychází z jejích zkušeností a pozorování na vlastním těle z dob, kdy byla po těţké nehodě upoutána na invalidní vozík. Podstatou metody je cílená aktivace diagonálních svalových řetězců. Jedná se o koncept vzpěrných cvičení, který umoţňuje zlepšení funkce oslabených svalových skupin, stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez neţádoucího zatíţení kloubů a reedukaci správných pohybů bez neţádoucích sloţek. Hlavním prostředkem je vzpěrné cvičení s maximální dorzální flexí rukou a nohou, tím se aktivují svalové řetězce, jejichţ fixní bod leţí proximálně a aktivace postupuje dále z distálních částí směrem proximálním. D. Koncept manželů Bobathových u dospělých Bobath koncept (NDT; neurodevelopmental treatment) je vyšetřovacím a terapeutickým přístupem zaměřeným na řešení problémů u dospělých osob s poruchami centrálního nervového systému, které vedou k poruchám funkce. Tato fyzioterapeutická technika byla původně vyvinuta pro děti s motorickými poruchami po dětské mozkové obrně, avšak v současné době jej lze stejně dobře vyuţít i u centrálních hemiparéz dospělých. Autory 54

55 tohoto konceptu jsou fyzioterapeutka Berta Bobath a její manţel Dr. Karl Bobath. Přestoţe počátky Bobath konceptu se objevují jiţ v 50. letech, jeho vývoj pokračoval ještě dalších 50 let, kdy jej manţelé postupně doplňovali o nové poznatky a zdokonalovali jej. Avšak samotný vývoj Bobath konceptu se nikdy nezastavil, a proto bývá také často označován jako livingconcept (neustále se vyvíjející). Současný přístup vychází z poznatků o neuroplasticitě mozku, motorickém učení a kontrole a také z vědomostí o biomechanice. Vzhledem k tomu, ţe kaţdý pacient má po prodělané CMP odlišné problémy, různé motorické schopnosti a funkční potenciál, není proto moţné standardizovat aplikaci jednotlivých terapeutických úkonů a cvičení. Fyzioterapeut provádí vţdy vlastní systematické vyšetření pacienta, které je zaměřené na problematiku rehabilitační péče. Zajímá nás, kterých činností je pacient schopen, a kterých naopak ne. Vyšetřujeme pohybové vzory, patologické reflexy, stupeň spasticity, abnormální reciproční reflexy aj. Na základě tohoto vyšetření je pak vypracován podrobný plán postupu léčby. Během terapie jsou prováděna další kontrolní vyšetření, podle kterých se plán upravuje. Klíčovou problematikou rehabilitace je snaha o odstranění spasticity. Koncept se snaţí o podporu fyziologických posturálních pohybových vzorců a tlumení patologických reflexních pohybových vzorců. Velmi důleţitým předmětem rehabilitace hemiplegiků jsou rovnováţné reakce. Celý koncept 24 hodinové péče je zaměřen nejen na nácvik základních poloh a chůze, ale také na nácvik běţných denních činností. Vzhledem k tomuto přístupu jej mohou úspěšně aplikovat i ergoterapeuté. E. Metoda reflexní lokomoce dle Vojty Autorem tohoto terapeutického a diagnostického principu je český neurolog Václav Vojta, který jej vypracoval na základě vlastních zkušeností a pozorování v 50. letech 20. století. Vojtův princip (Vojtova reflexní lokomoce) je označován jako neurofyziologický a vývojově orientovaný systém, jehoţ cílem je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly v důsledku traumatu ztraceny, nebo jen blokovány postiţením mozku v raném dětství. Reflexní lokomoce pracuje s reflexními vzory, pomocí nich se snaţí aktivovat motorické funkce. Ve standardních výchozích pozicích jsou aplikovány manuální stimuly (tlak) na přesně definované tělesné zóny (spoušťové body), tím je ovlivněna spasticita, správné dýchání a následně je vyvolána změna drţení či pohybu. Reflexní lokomoce zahrnuje dva základní pohybové vzory, reflexní otáčení a reflexní plazení. Nespornou výhodou je vyuţití metody u nespolupracujícího pacienta. F. Metodický přístup Davies 55

56 Autorkou tohoto přístupu je americko-švýcarská fyzioterapeutka Patricia Davies, která v průběhu 70. let 20. století prohloubila koncept manţelů Bobathových, zejména tu část zaměřenou na terapii dospělých hemiplegiků. V popředí tohoto konceptu stojí práce s končetinami a především práce s trupem. Snaţí se o zlepšení tzv. selektivní aktivity. G. Koncept Johnstone Základy tohoto konceptu vypracovala skotská fyzioterapeutka Margaret Johnstone v 80. letech 20. století. Tento koncept je určen pro komplexní rehabilitaci pacientů s hemiplegií po cévních mozkových příhodách. Cílem rehabilitačního programu je obnova posturálních, hybných a senzorických funkcí, které jsou potřeba k zvládání ADL, a obnova duševní kompetence a sociální integrace. Zahrnuje polohování, pasivní pohyby, permanentní stimulaci pacienta a pohybovou reedukaci. Zvláštností konceptu je vyuţívání speciálních terapeutických pomůcek, jako jsou nafukovací dlahy (splinty), houpací ţidle a lavice. H. Program opětovného učení motorických funkcí dle Carr a Shepherd Program opětovného učení motorických funkcí (Motor relearning programe) je rehabilitační koncept, jehoţ autorkami jsou fyzioterapeutky Janet Carr a Roberta Shepherd. Program vychází z představy, ţe klíčovým faktorem k obnovení celkových funkčních schopností pacienta je ovládání motorických funkcí. Mezi hlavní zásady konceptu patří eliminace nadbytečné svalové aktivity, zpětná informace o zvládnutí motorických úkolů (feedback) a časté procvičování. Program je zaměřen na funkce horních končetin, orofaciální funkce, posazování se z lehu, vstávání ze sedu, posazování se ze stoje, stoj, přecházení a chůzi. I. Metoda Roodové Základy této metody vypracovala americká fyzioterapeutka a ergoterapeutka Margaret Rood jiţ ve 40. a 50. letech 20. století. Podstata metody je zaloţena na detailní analýze vztahů senzorických stimulů k motorickým reakcím. Těchto senzorických stimulů je pak v praxi vyuţíváno k účelné facilitaci, aktivaci a inhibici příslušných motorických funkcí či dějů. Cílem metody Rood je zlepšení schopnosti provádět koordinované pohyby. J. Perfettiho metoda Základy této metody vypracoval italský neurolog a rehabilitační lékař Carlo Perfetti. Jedná se o komplexní terapeutický přístup, jehoţ podstatou je snaha o vytvoření zcela nových 56

57 pohybových programů v centrálním nervovém systému a potlačení ztracených pohybových vzorců, které byly vytvořeny před postiţením mozku. Perfetti totiţ tvrdí, ţe během aktivace původních motorických programů se objevují neţádoucí asociované reakce v podobě patologických pohybů. Při samotné terapii je velký důraz kladen na vnímání a zpracování senzorických vjemů a také na interakci mezi terapeutem a pacientem. Velmi významným prvkem této metody jsou Perfettiho terapeutické pomůcky (vkládací tabule, jednoduché obrazce a písmena aj.). K. Metoda senzorické stimulace Affolter Základy této metody vypracovala švýcarská dětská psycholoţka a logopedka Felicie Affolter. Svou metodu zpracovala především empiricky a zaměřila ji na poruchu senzomotoriky. Affolter se domnívá, ţe omezené vnímání a zpravování podnětů z okolí, významně ztěţuje interakci pacienta s prostředím a také jeho pohybové moţnosti. Cílem metody Affolter je snaha zlepšit vnímání a zpracování senzorických, kinestetických a proprioceptivních informací z okolí, za účelem usnadnění nácviku a reedukace porušených motorických funkcí. Terapeut vede pacienta k provádění běţných denních činností, kdy se pacient snaţí získat co nejvíce taktilních a proprioceptivních podnětů (vyuţívá i zraku a sluchu). Pacienti se tak učí vnímat, co se při daném úkonu mění, vnímají příčiny a sledují důsledky a tím si uvědomují vztah svého těla a prostředí. L. Metoda senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové Metodika senzomotorické stimulace (SMS) byla vypracována na klinice rehabilitačního lékařství FNKV v Praze. Teoretický základ SMS poloţil český rehabilitační lékař a neurolog prof. Vladimír Janda. Praktickými zkušenostmi pak přispěla Marie Vávrová. Metodika SMS vychází z konceptu Freemana a metody dle Herveou a Messeana (vyuţití labilních ploch). Uplatňují se zde nejnovější neurofyziologické poznatky o motorickém učení a funkci proprioceptorů a exteroceptorů. Cílem SMS je dosaţení reflexní, automatické aktivace ţádaných svalů v takovém stupni, aby jednotlivé pohyby a úkony nevyţadovaly výraznou kortikální kontrolu. Důleţité tedy je dosaţení subkortikální kontroly aktivace potřebných svalů. Metoda SMS není vhodná pro pacienty v akutním bolestivém stádiu, u pacientů s úplnou ztrátou hlubokého a povrchového čití, a samozřejmě u pacientů odmítajících spolupráci. SMS vyuţívá mnoţství terapeutických a stimulačních pomůcek, jedná se např. o balanční míče, kulové a válcové úseče, balanční sandály, točny a fittery (swingery), 57

58 minitrampolíny, posturomed, overbaly, čočky, pruţné ţíněnky, oblázky, kartáčky, stimulační míčky aj. M. Neuromuskulární reflexní terapie dle Faye Metodu neuromuskulární reflexní terapie vypracoval americký lékař Temple Fay ke konci 40. let a počátkem 50. let 20. století. Při terapii se postupuje dle jednotlivých stupňů fylogenetického vývoje pohybových vzorců, jejichţ obdoba se znovu vyskytuje i v lidské ontogenezi. Postupuje se od nejjednodušších vzorců po nejsloţitější, tedy od plazení aţ po samotnou lokomoci. Ve své metodě vyuţívá T. Fay řadu terapeutických principů, jedná se např. o vyuţívání fungujících, fylogeneticky starých, subkortikálních mechanizmů a primitivních reflexů, vyuţívání stávajících schopností reagovat na sluchové, taktilní a zrakové podněty, aplikace senzorických stimulů, různé sklony a povrchová úprava cvičební plochy aj. N. Metoda vynuceného používání paretické horní končetiny (Forced use) První zmínky o této metodě a jejích dosaţených účincích pocházejí z 80. let 20. stol. Jejími autory jsou C. G. Ostendorf, S. L. Wolf a jejich další spolupracovníci. U pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě je vţdy tendence nahradit ztracenou funkci postiţené horní končetiny pouţíváním zdravé, druhostranné končetiny. Takto přestane postiţenou končetinu zcela pouţívat, prohlubuje se motorický neurologický deficit a tím nemůţe dojít k jejímu určitému stupni zotavení. Jedná se o tzv. naučenou nemohoucnost (learned helplessness), neboli vynucené nepouţívání (forced non-use). Hlavním cílem této metody je proto dosaţení maximálního, a co moţná nejdokonalejšího obnovení funkce postiţené horní končetiny, s určitým potlačením pouţívání končetiny zdravé. Cvičení je prováděno několikrát denně po dobu několika týdnů. Zdravá končetina je v průběhu terapie (eventuelně dlouhodobě) fixována např. pomocí závěsné pásky. O. Biofeedback Biofeedback byl do oblasti terapie zaveden v r v Kalifornii, avšak jeho počátky sahají aţ do r Biofeedback lze definovat jako zpětné hlášení fyziologických procesů, které nelze přímo vnímat. Jedná se např. o srdeční frekvenci, krevní tlak, elektrickou aktivitu svalů aj. K tomuto snímání se pouţívají bioreceptory, které umoţňují registrovat danou funkci a vyjádřit ji jako elektrický potenciál. Elektrické potenciály jsou zpracovány, zesíleny a převedeny do vnímatelné, tedy vizuelní či akustické podoby. Díky tomuto mechanizmu pak 58

59 můţe organizmus autonomní tělesné funkce kontrolovat a snaţit se je vědomě přenášet pod přímou kontrolu. Biofeedback můţe být také označován jako technika, která umoţňuje reprogramaci mozku u pacientů. Toho dosahujeme cílenou aktivací určitých regulačních okruhů, vědomým posílením vegetativních funkcí k podpoře uvolňovacích technik, a také cíleným ovlivněním určitých oblastí mozku (sníţení či zvýšení aktivity). Biofeedback je určen pro ovlivnění svalové aktivity, dechových funkcí, mozkové aktivity, krevního tlaku, srdeční frekvence, periferního prokrvení, povrchové teploty těla a elektrické aktivity mozku. P. Terapie pomocí domácích zvířat Terapie pomocí domácích zvířat je známa jiţ mnoho let. Její hlavní rozvoj v Evropě nastal v 90. letech 20. stol, kdy se v Ţenevě konal světový kongres IAHAIO s hlavním tématem Zvíře, zdraví a kvalita ţivota. V ČR se pak na počátku 90. let díky psycholoţce Lacinové začala rozvíjet terapie se psy (canistherapie). Nejvíce vyuţívaná zvířata jsou psi, dále pak kočky, koně, králíci, ale i ptáci, hadi, lamy či osli. Této terapie lze vyuţít v oblastech fyzioterapie, léčebné pedagogiky, logopedie a ergoterapie. Bylo prokázáno, ţe kontakt pacienta se zvířetem vyvolává řadu pozitivních změn (zlepšení depresivního ladění pacienta, pokles TK a tepové frekvence). Tímto je dosaţeno všeobecné aktivace a zvýšení motivace pacienta. Manuální kontakt člověka se zvířetem facilituje proprioceptory a exteroceptory a pozitivně tak ovlivňuje jemnou i hrubou motoriku, svalstvo ruky a prstů, zlepšuje reakční schopnosti pacienta a jeho schopnosti řeči. Vţdy je nutné stanovení cílů terapie, na jejichţ základě je potřeba vhodně zvolit dané zvíře. Jedinou kontraindikací této metody je negativní přístup pacienta ke zvířatům. Q. Metoda podmiňování nepodmíněných reflexů Autorem metody je Doc. Miřatský, který ji sám nazýval jako podmiňování. Podmiňování nepodmíněných reflexů vyuţíváme při reedukaci volní hybnosti končetin. Na horní končetině vyvoláváme především reflex bicipitový a tricipitový, provádíme poklep neurologickým kladívkem na bříška extenzorů ruky a prstů a dráţdění dlaně polotupými předměty. Na dolní končetině pak nejčastěji vyvoláváme obrannou trojflexi, patelární reflex či Raimisterovu synkinézu apod. R. Synergistická reflexní terapie Jedná se o novou metodu, která v sobě zahrnuje kombinaci různých jiţ známých metod, např. akupresuru, reflexní masáţ, mobilizační techniky aj. 59

60 ERGOTERAPIE Ergoterapie (occupational therapy) je léčebnou metodou pro obnovení pacientovy soběstačnosti, jeho dovedností, zájmů a pracovních schopností. Týká se oblasti aktivit denního ţivota (ADL; hodnocení a nácvik soběstačnosti), pracovní činnosti (hodnocení funkčního pracovního potenciálu a nácvik pracovních dovedností) a aktivit volného času (obnovení praktických dovedností konkrétními činnostmi). Ergoterapie navazuje u CMP na pohybovou terapii jako nedílná součást péče od časné fáze onemocnění u lůţka po ambulantní formu léčby. Mezi základní činnosti ergoterapie patří terapie motorického deficitu (u CMP např. paréza), terapie postiţení senzorické poruchy (nácvik zaměřený na tělesné schéma, čití), terapie deficitu kognitivních funkcí, terapie poruch chování a emocí, integrace pacienta vedená k odpoutání pozornosti od onemocnění a zlepšení celkové kondice nemocného. U poruch, které jsou obtíţně terapeuticky ovlivnitelné (např. apraxie, těţká porucha hlubokého čití, neglect syndrom), nacvičuje ergoterapeut také reţimová opatření, která zvyšují pacientovu bezpečnost (Kalita aj., 2006; Votava, 2001) PROTETICKÉ ZAJIŠTĚNÍ U pacientů se sníţenou soběstačností je vţdy nutná kompenzace vhodnými pomůckami. Nejčastěji se jedná o usnadnění stoje a chůze, zpevnění nestabilních kloubů, zabránění rozvoje spasticity a sekundárních změn. Pokud správně zvolíme pomůcku, zlepšíme pacientovi jeho pohybové schopnosti, sebeobsluhu a usnadníme mu praktický ţivot. Pacient je nejprve otestován ergoterapeutem, fyzioterapeutem, a v případě předpisu protetických pomůcek také odborníkem protetiky. Vyuţíváme pomůcky ortopedicko-protetické (dlahy, ortézy aj.), pomůcky kompenzační pro tělesně postiţené (francouzské hole, kanadské berle, chodítka aj.) a vozíky včetně příslušenství (zde je nutné přesné zaměření ergoterapeutem) (Horáček, 2006; Kalvach aj., 2010; Kolář aj., 2010; Votava, 2001) FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální terapii vyuţíváme u pacientů po cévní mozkové příhodě zejména k ovlivnění bolesti, facilitaci, myorelaxaci, sníţení spasticity, zlepšení trofiky, redukci otoků a podpoře propriocepce. Indikace těchto procedur je však přísně individuální (Kolář aj., 2010). V pseudochabém stádiu cévní mozkové příhody je vhodné vyuţití klasické masáţe. V období převaţující spasticity aplikujeme kryoterapii, pomocí níţ sniţujeme svalový tonus, dále pouţíváme ultrazvuk a stimulaci. Pokud jsou přítomny kontraktury, je vhodná především aplikace tepelných procedur (parafín, solux, elektrická dečka apod.) (Capko, 2007). 60

61 Pro ovlivnění bolestivosti ramenního kloubu, s kterým se u pacientů po CMP setkáváme velmi často, aplikujeme různé druhy elektroterapie. Vyuţíváme diadynamické proudy, interferenční proudy, TENS, krátkovlnnou diatermii. Dále je moţná i aplikace ultrazvuku a magnetoterapie (Capko, 2007; Poděbradský, 1998). Hojně vyuţívána je impulsoterapie nebo funkční elektrická stimulace (FES), která je u pacientů s CMP nejčastěji aplikována na peroneální svaly. Pomocí elektrických impulzů tak vyvoláváme dorzální flexi a everzi chodidla. Dále se pouţívá také k stimulaci extenzorů prstů (Druga, 2001; Votava, 2001). V období rekonvalescence vyuţíváme opět aplikace tepelných procedur, zejména parafínu. S několika měsíčním odstupem po vzniku CMP lze vyuţít vodoléčebných procedur a hydrokinezioterapie, zejména ke zvýšení prokrvení tkání, relaxaci svalů aj., vţdy je ale nutné dávat pozor na stav oběhového systému V subakutním a chronickém stádiu cévní mozkové příhody aplikujeme především vířivou lázeň na oblast horní končetiny (zmírnění edému, sníţení spasticity, zlepšení trofiky tkání) (Capko, 2007; Poděbradský, 1998) LOGOPEDICKÁ PÉČE Kaţdý řečově postiţený pacient by měl mít zajištěnou včasnou, intenzivní a kvalitní logopedickou péči. Náprava těchto poruch bývá obvykle dlouhodobou záleţitostí. Úkolem klinického logopeda je zhodnotit moţnosti pacienta a vysvětlit mu potřebu jeho spolupráce, snahy a píle. V terapii se vyuţívá např. stimulační terapie, fonační cvičení, vokalizace aj. (Kalita aj., 2006; Kolář aj., 2010; Lippertová-Grünnerová, 2005) NEUROPSYCHOLOGICKÁ REHABILITACE Zde se uplatňuje klinický psycholog, ergoterapeut, logoped, ošetřující personál a pacientova rodina. Je nutné přesně rozpoznat kognitivní deficit a najít optimální způsoby jeho tréninku. Klinický psycholog provádí kognitivní trénink s podpůrnou psychoterapií. Pomáhá pacientovi a jeho rodině vyrovnat se s náhle vzniklou ţivotní situací. K terapii kognitivních funkcí se vyuţívají počítačové programy, hlavolamy, nejrůznější hry a didaktické pomůcky (Kalita aj., 2006; Kolář aj., 2010) HODNOCENÍ A PREDIKCE VÝSLEDKU LÉČBY Na výsledcích celého léčebného procesu se podílí tým tvořený lékařem, zdravotní sestrou, logopedem, dietní sestrou, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, geriatrem, sociálním pracovníkem, speciálním pedagogem, protetikem a psychologem. Pro dosaţení co nejlepších výsledků terapie musí být léčba včasná, intenzivní, koordinovaná a pravidelná. Největší roli 61

62 hraje právě včasnost léčby, která zásadně ovlivňuje celý léčený efekt, jelikoţ brání rozvoji patologických pohybových vzorců, které vznikají na podkladě abnormálního svalového tonu, a aktivizuje plasticitu mozku (Kalita aj., 2006; Kolář aj., 2010). Pro správné vedení rehabilitační péče je nutný popis následků a omezení spjatých se zdravotním problémem (Kalita aj., 2006). Avšak jednotlivé nemoci mohou mít rozličné následky (mírné, přechodné, závaţné), pro vyřešení tohoto problému bylo nutné vytvoření klasifikace, která by navazovala na osu etiologie-patologie-manifestace, jako je tomu u Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN). V originále International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Se vznikem klasifikace funkčních schopností souvisí vytvoření řetězce: disease (nemoc) impairment (porucha) disability (neschopnost; dnes nahrazena pojmem aktivita) handicap (nevýhoda; dnes nahrazena pojmem participace). Nemoc se morfologicky a funkčně projevuje poruchou. Porucha je definována jako ztráta či abnormalita anatomických struktur nebo psychických a fyziologických funkcí. Můţe být trvalá nebo dočasná. Porucha pak můţe omezit a sníţit dosavadní výkon a aktivitu pacienta. Aktivita je definována jako přirozený rozsah funkční zdatnosti osobnosti. Výkon se sniţuje nebo zmenšuje ve své podstatě, v trvání a kvalitě (activity limitation). Participace (podílení se, účastnění se) je charakterizována jako zapojení se do ţivota. Vyjadřuje způsob a rozsah, jak je příslušná osoba zapojena do různých ţivotních situací vzhledem k poruše, aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorům. Participace můţe být omezena ve své podstatě, trvání a kvalitě (participation restriction). Pro jednotlivé diagnózy je zavedeno hodnocení poruchy, aktivity a participace pomocí testovacích škál (Vaňásková, 2004; Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010). Je etické a morální, ale i ekonomicky výhodné, rychlé objektivní zhodnocení funkčních schopností pacienta po CMP a pomocí rehabilitace se snaţit o omezení či zmírnění funkční ztráty a omezující situace. V Evropské Unii se v oblasti rehabilitace, následných sluţeb a podpor a také v oblasti hrazení zdravotních výkonů zdravotními pojišťovnami pouţívá Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví WHO (MKF). V originále International Classification of Functioning, Disability and Health WHO (ICF) (příloha V). V Německu, severských zemích a dalších zemích EU je k hodnocení kapacity pacienta pouţívána klasifikace FIM (Functional Independance Measure), která je základním podkladem pro financování rehabilitace. Do doby, kdy se funkční schopnosti pacienta zlepšují, je rehabilitace finančně hrazena zdravotními pojišťovnami. I v ČR aktuálně probíhají jednání se zdravotními pojišťovnami, aby byla rehabilitace při stálém funkčním zlepšování 62

63 pacienta takto finančně zabezpečena (Kalvach aj., 2010; Světová zdravotnická organizace, 2008). V České republice byla Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví přijata v květnu roku MKF s sebou přináší základní změnu filozofie pohledu na člověka s funkční ztrátou, jelikoţ na něj pohlíţí z hlediska zdraví. V určitých situacích má člověk nějaké problémy-disability, které se pak podle klasifikace dají přesně procentuálně kvantifikovat a odstranit, aby člověk mohl plně vyuţít svého zdraví. MKF má velmi široké uplatnění. Běţně se vyuţívá na rehabilitačních odděleních, dále jako nástroj výzkumu v měření výstupů, kvality ţivota a faktorů prostředí. MKF můţe být klinickým nástrojem k určení psychosenzomotorického potenciálu, sledování léčby, k pracovnímu hodnocení, v rehabilitaci a při evaluaci výstupů a úspěšnosti rehabilitace. MKF lze dále vyuţít jako statistický nástroj ke shromaţďování a zaznamenávání dat, nástroj sociální politiky v plánování sociálního zabezpečení, v systému kompenzací, k vytváření a zavádění politiky. MKF představuje nástroj vzdělávání a vytváření osnov, k podporování uvědomění a vytváření sociálních akcí. Lze ji vyuţít i v oblasti ošetřovatelské péče, dále k objektivizaci potřebných technických pomůcek, ale i v oblastech mimo zdravotnictví, např. sociální zabezpečení, pojišťovnictví, ekonomika, celkový legislativní rozvoj apod (Kalvach aj., 2010; Švestková aj., 2008; Švestková aj., 2009; Švestková aj., 2010). V rehabilitaci MKF zahrnuje tyto základní komponenty: Funkci orgánů (body functions) označují se písmenem b, jedná se o fyziologické funkce tělesných systémů, zahrnuje i funkce psychické Tělesnou strukturu (body structures) označují se písmenem s, jedná se o anatomické části těla (orgány, končetiny a jejich součásti) Aktivity (activity), participaci (participation) označují se písmenem d (disabilita) Faktory prostředí (enviromental factors) označují se písmenem e, zahrnují fyzické a sociální faktory, lokalitu, kde pacient bydlí, postoje lidí apod., mohou být neutrální, facilitující či bariérové např. dostupnost různých pomůcek, zákonodárství apod. Jde o disabling situace, pro jejichţ vyřešení pacient můţe vyuţívat svého zdraví Faktory osobnosti (personal factors) označují vlastnosti jedince, jedná se o vnitřní vlivy působící na funkční schopnost člověka, osobní kvality člověka nezávislé na poruchách a jejich případném překonávání (Kalvach aj., 2010) 63

64 V ČR se tato výrazná změna pohledu v posuzování invalidity zatím nebere v úvahu. U nás se při hodnocení funkční schopnosti vychází z etiologie a morfologicko-funkčních změn na úrovni orgánů, ale funkční diagnostika osobnosti je velmi nedokonalá a prakticky vůbec nediagnostikuje faktor prostředí. MKF v sobě zahrnuje všechny aspekty lidského zdraví a některé relevantní sloţky ţivotní pohody (well-being), popisuje je jako zdravotní domény (např. chůze, paměť, učení se, slyšení a vidění aj.) a ke zdraví se vztahující domény (sociální interakce, výuka, transport). Nezahrnuje některé okolnosti, jako jsou rasový původ člověka, náboţenství aj., které mohou občany při provádění různých úkonů v běţném prostředí omezovat. MKF popisuje situaci z pohledu lidské funkční schopnosti a jejího omezení a slouţí jako rámec pro organizování těchto informací. Strukturalizuje tyto informace do smysluplné, provázané a snadno dostupné formy. Systém posuzování funkčních schopností je potřeba přizpůsobit mezinárodní klasifikaci, a tedy hodnotit funkční schopnost dle principů pouţívaných ve státech EU. Díky značnému pokroku v medicíně stoupá mnoţství obyvatel s disabilitou. Dle Světové zdravotnické organizace je počet takovýchto lidí asi 9 13 % (Kalita aj., 2006; Kalvach aj., 2010; Švestková aj., 2010) TESTOVÁNÍ V REHABILITACI Je potřeba zdůraznit, ţe stejně jako ostatní odvětví medicíny musí i rehabilitační lékařství průběţně poskytovat přesvědčivé důkazy o účelnosti prováděné léčby a dosaţených terapeutických výsledcích. Např. v USA jsou výsledky rehabilitační léčby evidovány formou Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDS MR SM ). Jsou publikovány od roku 1990, shromaţďují souhrnné databáze hodnocení nemocných léčených v nemocničních rehabilitačních programech s diagnózami CMP (27 %), ortopedická onemocnění (34 %), postiţení mozku včetně traumatického (7 %), postiţení míchy (6 %) a další neurologická onemocnění (5 %). Jiţ v roce 1999 zde bylo evidováno 676 pracovišť a pacientů, z toho s CMP (Vaňásková, 2004). Hook (1995) také poukazuje na to, ţe je třeba směřovat více úsilí na klinické studie zaměřené na hodnocení výsledného efektu rehabilitační léčby. Od poloviny 20. stol. neustále roste počet a důleţitost klinických studií a nutnost integrovat jejich výsledky do praxe (Jarolímková, 2001). Testování stavu nemocných před a po léčbě je nezbytnou součástí hodnocení efektivity terapie v léčebné rehabilitaci. Umoţňuje nám srovnání úspěšnosti různých léčebných postupů i kvality jednotlivých pracovišť objektivním hodnocením (Vaňásková, 2004). Cílem klinického testování je: 64

65 Popis postiţení (přehledně, srozumitelně) Hodnocení klinické změny Predikce (Kalita aj., 2006) Stupeň poruchy u cévní mozkové příhody závisí na mnoha faktorech: Typ a stupeň neurologického postiţení Omezení aktivit denního ţivota Psychické reakce Další onemocnění Bariéry v okolí (Kalita aj., 2006) Proto, abychom stanovili optimální rehabilitační plán, je potřeba vycházet z analýzy těchto faktorů a ze stanovení rehabilitačního potenciálu pacienta. Základ pro klinické vyšetření pacienta po CMP tvoří vţdy podrobné neurologické vyšetření, dále se pro diagnostiku vyuţívá řada zobrazovacích metod (CT, MRI, UZ), elektrofyziologických metod (EMG, EEG, EP) biochemických, histopatologických a funkčních zobrazovacích metod (SPECT, PET, FMRI) aj. Avšak všechna tato vyšetření nám nedávají zcela úplný obraz o stavu pacienta z hlediska kvality ţivota a poruchy funkce, proto bychom měli provést ještě vyšetření funkčních schopností pacienta. U neurologických onemocnění, tedy i cévní mozkové příhody, vyuţíváme testování poruch, aktivit a participace (Kalita aj., 2006; Vaňásková, 2004; Vaňásková, 2005). Obr.8. Úloha testování v rehabilitační praxi (podle:kalita aj., 2006) 65

66 Pro testování se vyuţívají metodiky, u kterých byla rozsáhlými statistickými studiemi prokázána jejich: Validita (platnost testu ověřená praxí) je dána podílem správných rozhodnutí provedených na základě měření Reliabilita (spolehlivost testu) spolehlivost metody je dána tím, ţe při jejím pouţití nezávislí hodnotitelé dospějí ke stejným výsledkům a při opakovaném pouţití stejné techniky za stejných podmínek vede ke shodným výsledkům Senzitivita (citlivost testu) je dána podílem pozitivních výsledků testu u postiţených osob Specificita je dána podílem negativních výsledků testu u osob bez onemocnění (Kalita aj., 2006) V následující tabulce uvádím přehled nejběţněji pouţívaných testů u pacientů s CMP. Tab.10. Přehled běţně pouţívaných testovacích škál u cévní mozkové příhody (podle:lyden, 1991; Lyden, 1998; Quinn, 2009; Teasell, 2011; stav vědomí tíže CMP funkční deficit celková aktivita psychický stav motorická funkce Glasgow Coma Scale (GCS) Orpington Prognostic Score (OPS) National Institutes of Health Scale (NIHSS); Canadian Neurological Scale (CNS); Chedoke-Mc Master Stroke Assessment (CMSA); Copenhagen Stroke Scale; European Stroke Scale (ESS); Toronto Stroke Scale; Scandinavian Stroke Scale; Mathew Stroke Scale Modified Rankin Scale (MRS) Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE); Neurobehavioral Cognition Status Exam (NCSE); Cambridge Cognition Examination (CAMCOG); Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Fugl-Meyer Assessment (FMA); Motor Assessment Scale (MAS); Motricity Index (MI); Rivermead Motor Assessment (RMA) vyšetření horní končetiny Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI); Wolf Motor Function Test (WMFT) hrubá a akrální motorika měření aktivity v ADL instrumentální ADL rovnováha mobilita Action Research Arm Test (ARAT); Nine Hole Peg Test (NHPT); Box and Block Test (BBT) Barthel Index (BI); Functional Independence Measure (FIM); Katz Index (KI); Hamrin Activity Index; Donaldson Evaluation ADL Form Instrumental Activities of Daily Living (IADL); Stroke Impact Scale (SIS); Frenchay Activities Index (FAI); Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) Berg Balance Scale (BBS) Rivermead Mobility Index (RMI); Timed Up and Go (TUG); Six-Minute Walk Test (6MWT) 66

67 Pokřačování Tab.10. řeč a fatické funkce Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE); Porch Index of Communicative Ability (PICA); Western Aphasia Battery (WAB); Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT); American Speech-Language-Hearing Association Functional Assessment of Communication Skills for adults (ASHA-FACS) vnímání, neglect syndrom Albert s Test; Bells Test; Comb and Razor Test; Draw-A-Man Test; Single and Double Letter Cancellation Test (DLCT); Semi-Structured Scale for the Functional Evaluation of Hemi-inattention; Star Cancellation Test; Line Bisection Test; Behavioral Inattention Test; Occupational Therapy Adult Perceptual Screening Test (OT-APST); Motor-Free Visual Perception Test (MVPT); Ontario Society of Occupational Therapists (OSOT) deprese rodinné prostředí kvalita života spasticita vyšetření komorbidit Aphasic Depression Rating Scale (ADRS); Geriatric Depression Scale (GDS); Beck Depression Inventory (BDI); Center of Epidemiologic Studies Depression (CESD); Hamilton Depression Scale (HDS); Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS); Stroke Aphasic Depression Questionnaire (SADQ); Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Family Assessment Device (FAD) Medical Outcomes Study Short Form 36&12 Health Survey; Stroke Specific Quality of Life scale (SS-QOL); Stroke-adapted Sikness Impact Profile (SA-SIP30); Assessment of Life Habits (LIFE-H); Health Utilities Index; Nottingham Health Profile Modified Ashworth Scale (MAS) Charlson Comorbidity Index (CCI) 67

68 1.3 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY 1. Cílem práce je zhodnocení motorického postiţení pacientů v akutním stádiu cévní mozkové příhody, kteří byli hospitalizováni na I. Neurologické klinice nemocnice U sv. Anny, pomocí zvolené testovací škály (CMSA). 2. Cílem práce je ověření vhodnosti zvolené testovací škály a objektivizace velikosti změny poruchy (impairmentu) a její závislost na věku probandů a délce hospitalizace. Hypotéza č. 1: Předpokládám, ţe optimální léčba a včasně zahájená intenzivní komplexní rehabilitace u pacientů v akutním stádiu CMP povedou ke zlepšení výsledných hodnot získaných pomocí CMSA oproti hodnotám vstupním. Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe hodnocení motorického postiţení u pacientů v akutním stádiu CMP pomocí protokolu CMSA je vhodné k objektivizaci velikosti změny poruchy. Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe tíţe motorického postiţení pacientů, testovaná pomocí škály CMSA, je závislá na věku a délce hospitalizace probandů. 68

69 (%) 2 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA 2.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY Celkem bylo vyšetřeno 44 pacientů s diagnózou I 60 I 69 (obecně postiţení CNS s poruchou motoriky) s lehkým a středně těţkým postiţením dle testu míry funkční nezávislosti FIM (Functional Independence Measure). Všichni tito pacienti byli po prodělané akutní atace CMP hospitalizováni na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. Charakteristika vyšetřovaných osob Celý soubor byl tvořen 44 pacienty průměrného věku 62,4 ± 12,9 let (rozpětí let), medián byl 62 let. V souboru bylo 16 ţen průměrného věku 61,5 ± 14,5 let (rozpětí let), medián byl 62,5 let. Zbytek souboru tvořilo 28 muţů průměrného věku 62,9 ± 11,9 let (rozpětí let), medián byl 61,5 let. Věkové rozloţení zkoumaného souboru je znázorněno na grafu 1. Procentuální zastoupení muţů a ţen v souboru ukazuje graf 2. Graf 1. Věkové rozloţení zkoumaného souboru (n=44) věk pacientů 69

70 počet pacientů Graf 2. Procentuální zastoupení muţů a ţen ve zkoumaném souboru (n=44) ( % ) ženy 36 muži Průměrný věk pacientů propuštěných domů činil 61,3 ± 14,3 let (n=29), medián byl 63 let. Průměrný věk pacientů propuštěných do zařízení následné léčebné péče byl 64,6 ± 9,4 let (n=15), medián byl 60 let. Věkové rozloţení pacientů propuštěných domů a do zařízení následné léčebné péče je znázorněno na grafu 3. Graf 3. Věkové rozloţení pacientů propuštěných domů (n=29) a pacientů propuštěných do zařízení následné péče (n=15) věk pacientů pacienti propuštění domů pacienti propuštění do zařízení následné péče Průměrná délka hospitalizace dosahovala 16,9 ± 8,8 dní (graf 4.). Minimální délka hospitalizace činila 3 dny, maximální délka hospitalizace pak 42 dní. Do domácí péče bylo 70

71 počet pacientů počet pacientů propuštěno 29 pacientů (65,9 %), 15 pacientů (34 %) bylo přijato do zařízení následné léčebné péče. Graf 4. Délka hospitalizace pacientů ve zkoumaném souboru (n=44) délka hospitalizace ved dnech Průměrná délka hospitalizace pacientů propuštěných domů činila 15,5 ± 8,1 dní (n=29). Průměrná délka hospitalizace pacientů propuštěných do zařízení následné léčebné péče byla 19,6 ± 9,5 dní (n=15). Grafické znázornění délky hospitalizace těchto pacientů ukazuje graf 5. Graf 5. Délka hospitalizace pacientů propuštěných domů (n=29) a pacientů propuštěných do zařízení následné péče (n=15) délka hospitalizace ve dnech pacienti propuštění domů pacienti propuštění do zařízení následné péče U pacientů byla sledována četnost výskytu ovlivnitelných rizikových faktorů pro vznik cévní mozkové příhody. Hypertenze byla stanovena u 32 pacientů (72,2 %), tedy téměř u tří 71

72 (%) čtvrtin pacientů ze sledovaného souboru. Hyperlipoproteinémie byla zjištěna u 19 pacientů (43,1 %). 10 pacientů (22,7 %) trpělo ischemickou chorobou srdeční nebo prodělalo infarkt myokardu. Diabetes mellitus byl přítomen u 9 pacientů (20,4 %). 15 pacientů (34 %) ve sledovaném souboru bylo kuřáků. Přehled těchto jednotlivých rizikových faktorů a jejich četnost jsou zobrazeny v následující tabulce 11. Procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů ve zkoumaném souboru je znázorněno na grafu 6. Tab.11. Výskyt ovlivnitelných rizikových faktorů CMP ve zkoumaném souboru (n=44) Rizikové faktory Četnost jevu Hypertenze 32 (72,2 %) Hyperlipoproteinémie 19 (43,1 %) ICHS, IM 10 (22,7 %) Kouření cigaret 15 (34,0 %) Diabetes mellitus 9 (20,4 %) Vysvětlivky: ICHS ischemická choroba srdeční, IM infarkt myokardu Graf 6. Procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů ve zkoumaném souboru (n=44) Trombolýza byla vykonána při splnění veškerých indikačních kriterií s přihlédnutím ke kontraindikacím u 7 pacientů. Nejčastěji zasaţeným arteriálním povodím ve sledovaném souboru pacientů byla arteria carotis interna sinistra. Lateralizace onemocnění je zobrazena v následující tabulce

73 Tab.12. Lateralizace onemocnění ve zkoumaném souboru (n=44) projevy Lateralizace onemocnění počet pravostranná hemiparéza 18 (40,6 %) levostranná hemiparéza 16 (36,4 %) VB povodí (mozečkový sy, CVS) 10 (22,9 %) Vysvětlivky: VB povodí - vertebrobazilární povodí, CVS centrální vestibulární syndrom Ve zkoumaném souboru bylo určeno v 16 případech (36,3 %) postiţení dominantní hemisféry, postiţení nedominantní hemisféry bylo zjištěno u 28 pacientů (63,6 %). 2.2 METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ Pro hodnocení motorického postiţení (hemiplegie) byla zvolena testovací škála Chedoke- McMaster Stroke Assessment (CMSA) podle pracoviště Chedoke McMaster Rehabilitation Centre, Hamilton, Canada. Tento test byl proveden první den při zahájení rehabilitace a následně pak při ukončení rehabilitační péče na neurologické klinice. Pro větší objektivizaci a lepší výtěţnost dat byla data odebrána jedním fyzioterapeutem. Chedoke McMaster Stroke (Hemiplegia) Assessment (CMSA) Princip: Protokol CMSA určuje stupeň poruchy (impairment) a aktivity (activity) u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě nebo u pacientů s jiným neurologickým poškozením. Před započetím testování je nejprve zhodnocen stav vědomí pacienta a je vyšetřena kvalita povrchové a hluboké citlivosti (Vaňásková, 2004). Protokol se skládá ze dvou hlavních částí. První část (impairment inventory) zjišťuje přítomnost a závaţnost fyzického postiţení v následujících šesti oblastech: kontrola rovnováhy, bolestivost ramenního kloubu, stav horní končetiny, stav ruky, stav dolní končetiny a nohy. Jednotlivé oblasti se skórují pomocí sedmistupňového bodového systému, který koresponduje se sedmi stupni zotavení dle Brunnstroma. Druhá část (activity inventory) měří funkční schopnosti pacienta. V této části jsou jednotlivé poloţky skórovány podobně jako FIM (Functional Independence Measure), tedy dle míry pomoci klientovi při provádění jednotlivých funkčních aktivit. Tato 73

74 část zahrnuje hodnocení celkové hybnosti pacienta a stanovení chůzového indexu (Gowland, 1993; Moreland, 1993). Doba vyšetření: Potřebný čas k provedení testu se obvykle pohybuje mezi minutami, v závislosti na pacientově schopnosti splnit poţadované úkony. U pacientů s těţkou cévní mozkovou příhodou je potřebný čas k zhotovení testu delší neţ u pacientů s lehčí cévní mozkovou příhodou (Finch, 2002; Gowland, 1993). Potřebné vybavení: Dle Finche (2002) je zapotřebí mít k dispozici: nastavitelné lehátko ţidle s opěradly ţíněnka polštáře dţbán s vodou odměrka míč o průměru 5cm stolička pod nohy 2m dlouhá čára vyznačená na podlaze stopky Hodnocení: K hodnocení stupně poruchy tedy, rovnováhy, bolestivosti ramene, stavu horní končetiny, ruky, dolní končetiny a nohy je pouţíván sedmistupňový bodový systém. Tento sedmistupňový systém koresponduje se sedmi stupni zotavení dle Brunnstroma. Stupeň 1 (nejhorší) aţ stupeň 7 (nejlepší). Pro kaţdý stupeň motorického postiţení jsou přiřazeny určité aktivity, které by měl pacient zvládnout. Pacient je pak zařazen ke stupni, kde splní alespoň 2 z 3 stanovených úkonů (Gowland, 1993). Sedm stupňů zotavení dle Brunnstroma: 1. chabá paréza 2. spasticita, která se projevuje jako odpor při pasivním pohybu 74

75 3. výrazná spasticita bez přítomnosti synergistických vzorců 4. sníţení spasticity 5. spasticity ubývá, ale je zřejmá při provedení rychlého pohybu v krajním rozsahu kloubu 6. koordinace a pohybové vzorce jsou téměř normální 7. normální pohyb Minimální bodový zisk je zde 6 bodů, maximální bodový zisk je 42 bodů (6 poloţek po sedmi bodech). K hodnocení stupně funkční nezávislosti pacienta je pouţito podobné skórování jako u FIM (Functional Independence Measure). Zde nás zajímá míra pomoci klientovi při provádění jednotlivých funkčních aktivit. 1. Plná pomoc (pacient 0 %) 2. Výrazná pomoc (pacient 25 %) 3. Střední pomoc (pacient 50 %) 4. Minimální pomoc (pacient 75 %) 5. Klient potřebuje dohled 6. Částečná soběstačnost (pomůcky) 7. Plná soběstačnost (opakovaně, bezpečně) Celková hybnost zahrnuje 10 poloţek: přetáčení z polohy na zádech na zdravou a oslabenou stranu, z lehu posazení na lůţku přes zdravou stranu, z lehu posazení na okraji lůţka přes zdravou a oslabenou stranu, stání, přesun z lůţka na vozík přes zdravou a oslabenou stranu, přesun z lůţka přes podlahu na sedačku a zpět. Maximální moţné skóre je 70 bodů (za kaţdou z 10 poloţek 7 bodů) (Finch, 2002; Gowland, 1993; Huijbregts, 2000). Chůzový index zahrnuje 5 poloţek: chůze v místnosti (bytě), chůze v terénu, po hrubém povrchu, šikmé ploše, výstup a sestoupení z obrubníku, chůze v terénu (několik bloků), schody a vzdálenost, kterou pacient ujde za 2 min (odpovídající věku a pohlaví). Maximální počet dosaţených bodů je 30 (za první 4 poloţky 7 bodů, za poslední poloţku 2 body). Při součtu bodů celkové hybnosti a chůzového indexu je maximální skóre 100 bodů, minimální skóre je 14 bodů (Finch, 2002; Gowland, 1993; Huijgberts, 2000). Avšak hodnocení jednotlivých úkonů jak je uvádí Gowland (1993), se nepatrně liší od bodování úkonů v české verzi protokolu CMSA. Dle Vaňáskové (2004) je maximální 75

76 skóre celkové hybnosti a chůzového indexu 105 bodů. Jelikoţ vzdálenost, kterou pacient ujde za 2 min, zde můţe být ohodnocena aţ 7 body, nikoliv 2 body jako dle Gowlanda (1993). Jednotlivé výsledky vyšetřující zanese do spojnicového grafu Hodnocení a léčebné cíle. Ten umoţňuje přehledně sledovat změny jednotlivých skóre v čase (Vaňásková, 2004). Biostatistika: Řadou studií byla prokázána jeho silná spolehlivost, validita a citlivost (Barreca et al, 2005; Gowland, 1984; Gowland, 1993; Huijbregts, 2000; Moreland, 1993; Schepers, 2007). Komentář: Tento test je vhodný pro měření změn stavu u osob s hemiplegií, především dospělých pacientů po CMP. Test není vhodné pouţívat u osob mladších 19 let. CMSA je velmi snadno pouţitelný, můţe testovat fyzioterapeut, lékař, sestra a ergoterapeut (Vaňásková, 2004). Test je dostupný v anglickém a francouzském jazyce. Neexistují ţádné jiné alternativy testu. Celý protokol CMSA je k nahlédnutí v příloze VI. Rehabilitace byla u všech pacientů realizována na základě lékařského předpisu. Pro kaţdého pacienta byl sestaven individuální rehabilitační program, a to na základě podrobného kineziologického rozboru, funkčního vyšetření soběstačnosti a dle aktuálního stavu pacienta. Rehabilitace byla pacientům poskytována obvykle 1 hodinu denně 5 dní v týdnu. V rámci ucelené rehabilitace byla pacientům umoţněna také péče logopedická a psychologická. 2.3 MATEMATICKO-STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ Ke statistickému zpracování získaných dat byl pouţit program Statistica verze 9.1 a program Microsoft Office Excel verze Číselná data byla vyjádřena aritmetickým průměrem a směrodatnou odchylkou (x ± SD). Rozloţení dat bylo posouzeno Lillieforsovou modifikací Smirnov-Kolmogorova testu normality. Pro srovnání výsledků byl pouţit parametrický Studentův t-test pro porovnání párových hodnot. Statistická významnost (p) byla posuzována na hladině kritických hodnot 0,05 a 0,01. Výsledky byly vyhodnoceny jako statisticky signifikantní (významné) při p 0,05 nebo 76

77 při p 0,01. Výsledky byly vyhodnoceny jako statisticky nesignifikantní (nevýznamné) při p 0,05. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Všichni probandi, kteří se zúčastnili výzkumu, předem podepsali informovaný souhlas s vědeckým zpracováním získaných dat a jejich publikací. V průběhu celého výzkumu bylo postupováno v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace z roku 1975 v revidovaném vydání z roku

78 3 VÝSLEDKY Testování jednotlivých parametrů bylo provedeno při zahájení rehabilitace a následně při ukončení hospitalizace na I. Neurologické klinice. Hodnocení stupně postiţení (poruchy) vycházelo z protokolu Chedoke-McMaster Stroke Assessment dle pracoviště Chedoke McMaster Rehabilitation Centre (CMSA). Pro lepší přehlednost a výtěţnost dat byl základní soubor 44 pacientů dále rozdělen dle pohlaví a podle věku na mladší pacienty (věk do 70 let) a starší pacienty (70 a více let). Rozloţení hodnot testu CMSA pro stav celkové hybnosti a chůze bylo v rozmezí Středních hodnot (25-75 %) bylo dosaţeno u vstupního vyšetření v intervalu a u výstupního vyšetření pak v intervalu Medián u vstupních hodnot byl 67, u výstupních hodnot činil 86,5. V tabulce 13 a na grafu 7 je znázorněno statistické zhodnocení testu CMSA pro stav celkové hybnosti a chůze u celého souboru 44 pacientů, dále pak u podsouborů 28 muţů, 16 ţen a 28 pacientů mladších 70 let a 16 pacientů ve věku 70 let a starších. V podsouboru pacientů starších 70 let nedosáhl ţádný vyšetřovaný maximálního bodového ohodnocení při vstupním ani při výstupním vyšetření. Lepších výsledků dosahoval soubor ţen a soubor pacientů mladších 70 let. Výsledky hodnotící změnu byly statisticky signifikantní na hladině významnosti p< 0,01. Tab.13. Hodnocení stavu celkové hybnosti a chůze (CMSA) u sledovaných souborů Celková hybnost a chůze Charakteristika vstup výstup rozdíl procento statistická souboru x±sd x±sd vstup-výstup změny významnost celý soubor (n=44) 67,0±12,8 85,4±12,7 18,4 19,3 % p< 0,01 ženy (n=16) 64,6±11,8 85,8±14,0 21,2 22,2 % p< 0,01 muži (n=28) 68,4±13,2 85,1±11,9 16,7 17,5 % p< 0,01 pod 70 let (n=28) 67,1±13,9 86,6±13,4 19,5 20,4 % p< 0,01 nad 70 let (n=16) 67,0±10,7 83,3±11,1 16,3 17,1 % p< 0,01 Vysvětlivky: n počet pacientů, x průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti 78

79 Hodnoty CMSA Graf 7. Grafické zhodnocení stavu celkové hybnosti a chůze (CMSA) u sledovaných souborů ** ** ** ** ** celý soubor (n=44) ženy (n=16) muži (n=28) pod 70 let (n=28) nad 70 let (n=16) vstup výstup U celého výzkumného souboru byly dále sledovány následující parametry (dle protokolu Chedoke-McMaster Stroke Assessment): Stav bolestivého ramene (dále jen rameno ) Stav kontroly rovnováhy (dále jen rovnováha ) Stav návratu funkce horní končetiny (dále jen horní končetina ) Stav návratu funkce ruky (dále jen ruka ) Stav návratu funkce dolní končetiny (dále jen dolní končetina ) Stav návratu a funkce nohy (dále jen noha ) K hodnocení stupně poruchy je pouţíván sedmistupňový bodový systém. Stupeň 1 (nejhorší) aţ stupeň 7 (nejlepší). Rozloţení celkových hodnot testu CMSA u poloţek testu - stav bolestivého ramene, stav kontroly rovnováhy a stav návratu funkce horní končetiny, ruky, dolní končetiny a nohy bylo 79

80 v rozmezí Středních hodnot (25-75 %) bylo dosaţeno u vstupního vyšetření v intervalu a u výstupního vyšetření pak v intervalu Medián u vstupních hodnot byl 30, u výstupních hodnot činil 36,5. V tabulce 14 a na grafu 8 je zobrazeno statistické zhodnocení testu CMSA pro tyto parametry u celého souboru 44 pacientů, dále pak u podsouborů 28 muţů, 16 ţen a 28 pacientů mladších 70 let a 16 pacientů ve věku 70 let a starších. V podsouboru pacientů starších 70 let nedosáhl ţádný vyšetřovaný maximálního bodového ohodnocení při vstupním ani při výstupním vyšetření. Lepší výsledky opět vykazoval soubor ţen. Rozdíly byly statisticky signifikantní na hladině významnosti p< 0,01. Tab.14. Statistické zhodnocení poruchy (impairmentu) CMSA u sledovaných souborů Porucha (impairment) - CMSA Charakteristika vstup výstup statistická souboru x±sd x±sd významnost celý soubor (n=44) 30,3 ± 4,8 35,8 ± 3,7 p< 0,01 ženy (n=16) 29,6 ± 5,4 36,0 ± 3,6 p< 0,01 muži (n=28) 30,7 ± 4,4 35,6 ± 3,7 p< 0,01 pod 70 let (n=28) 31,3 ± 4,4 36,2 ± 3,7 p< 0,01 nad 70 let (n=16) 28,6 ± 5,2 35,0 ± 3,6 p< 0,01 Vysvětlivky: n počet pacientů, x průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti 80

81 Hodnoty CMSA Graf 8. Grafické zhodnocení poruchy (impairmentu) CMSA u sledovaných souborů ** ** ** ** ** celý soubor (n=44) ženy (n=16) muži (n=28) pod 70 let (n=28) nad 70 let (n=16) vstup výstup Hodnocení jednotlivých poloţek testu (rovnováhy, ramene, horní končetiny, ruky, dolní končetiny, nohy) je zaznamenán v tabulce 15, kdy niţší hodnota znamená horší stav sledované poloţky a naopak. Bodové rozpětí je 1-7 bodů. Tab.15. Hodnocení stupně poruchy dle CMSA u sledovaného souboru parametry vstup výstup statistická celý soubor (n=44) x±sd x±sd významnost rovnováha 4,2±0,9 5,5±0,8 p< 0,01 rameno 5,7±0,7 5,9±0,7 p< 0,05 horní končetina 5,2±1,1 6,1±0,7 p< 0,01 ruka 4,2±1,2 5,7±0,8 p< 0,01 dolní končetina 5,6±0,8 6,5±0,7 p< 0,01 noha 5,2±0,7 6,0±0,8 p< 0,01 Vysvětlivky: n počet pacientů, x průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti 81

82 Výsledky jednotlivých parametrů (stav bolestivého ramene, stav kontroly rovnováhy, stav návratu funkce horní končetiny, ruky, dolní končetiny a nohy) dle testu Chedoke-McMaster Stroke Assessment ukazují, ţe nejvíce byla postiţena kontrola rovnováhy a funkce ruky. Nejlepších výsledků dosahoval stav funkce dolní končetiny a následně pak stav funkce horní končetiny. U 22,9 % probandů ve sledovaném souboru bylo mozkovou příhodou zasaţeno vertebrobazilární povodí, kdy je dominujícím příznakem porucha rovnováhy. Pro hodnocení změny stavu kontroly rovnováhy, návratu funkce horní končetiny, ruky, dolní končetiny a nohy byly výsledky statisticky významné na hladině významnosti p< 0,01. V průběhu rehabilitace došlo k největšímu zlepšení u funkce ruky (rozdíl 1,5 oproti vstupním hodnotám) a kontroly rovnováhy (rozdíl 1,3 oproti vstupním hodnotám). Naopak k nejmenší změně došlo u stavu bolestivého ramene (rozdíl 0,2 oproti vstupním hodnotám). Pro hodnocení změny stavu bolestivého ramene byly výsledky statisticky významné na hladině významnosti p< 0,05. Grafické znázornění stupně poruchy dle CMSA u jednotlivých poloţek testu je zobrazeno v grafu 9. 82

83 Graf 9. Grafické znázornění stupně poruchy dle CMSA u sledovaných souborů Vstup Výstup rovnováha rameno horní končetina ruka dolní končetina noha stupeň postižení Vstupní a výstupní hodnoty testu CMSA pro celý soubor pacientů (n=44) jsme zanesli do spojnicového grafu Hodnocení a léčebné cíle, který nám velmi přehledně ukázal jednotlivé změny, které v průběhu rehabilitační léčby u pacientů nastaly. Na první pohled jsou tak patrné známky zlepšení motorického postiţení ve všech sledovaných oblastech. 83

84 Graf 10. Zhodnocení hemiparetického postiţení dle CMSA u celého souboru pacientů (n=44) Vysvětlivky: modře hodnoty při vstupním vyšetření, červeně hodnoty při výstupním vyšetření, HK horní končtina, DK dolní končetina 84

85 V další části práce jsme hledali vztahy mezi zvoleným testem CMSA, věkem probandů a délkou hospitalizace. Pro porovnání vztahů mezi testem CMSA při zahájení rehabilitace (před) a po ukončení rehabilitace (po), věkem probandů a délkou hospitalizace byla pouţita korelační analýza. Následující tabulka 16 vyjadřuje sílu závislosti mezi jednotlivými proměnnými. Statisticky signifikantní vztah je v tabulce zvýrazněn červeně. Tab.16. Výsledky korelační analýzy Korelační Věk Délka H a CH H a CH Porucha Porucha analýza hospitalizace (před) (po) (před) (po) Věk pacientů 1-0,18-0,12-0,40* -0,29-0,25 Délka hospitalizace -0,18 1-0,01 0,06 0,01-0,09 Hybnost a chůze (před) -0,12-0,01 1 0,61* 0,59* 0,50* Hybnost a chůze (po) -0,40* 0,06 0,61* 1 0,56* 0,59* Porucha (před) -0,29 0,01 0,59* 0,56* 1 0,87* Porucha (po) -0,25-0,09 0,50* 0,59* 0,87* 1 Vysvětlivky: * - statisticky signifikantní vztah na hladině významnosti p< 0,01, H hybnost, CH chůze Vysoká míra přímé závislosti je patrná mezi vstupními a výstupními daty zvoleného testu CMSA (jak pro stav celkové hybnosti a chůze, tak i pro stupeň poruchy). Naopak nejslabší míra závislosti je zřejmá mezi délkou doby hospitalizace a vstupními a výstupními daty pouţitého testu CMSA. Zde jsme předpokládali, ţe vyšší (lepší) vstupní hodnota testu, v našem případě menší stupeň motorického postiţení, je spojen s kratší dobou hospitalizace. Je samozřejmé, ţe čím vyšší (lepší) je vstupní hodnota testu, tím menší je stupeň motorického postiţení pacienta. Dále je z korelační analýzy patrné, ţe vstupní a výstupní data zvoleného testu záporně korelují s věkem probandů (statisticky významně však pouze s výstupní hodnotou CMSA pro hybnost a chůzi), coţ nám potvrzuje domněnku, ţe jedinci mladšího věku dosahovali vyšších (lepších) hodnot u zvoleného testu CMSA. Jiné vazby nejsou statisticky významné. 85

86 4 DISKUZE Cévní mozkové příhody jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí v průmyslově vyspělých zemích. V České republice je úmrtnost na CMP aţ dvojnásobně vyšší ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy (Kalvach aj., 2010). Je dokázáno, ţe výskyt cévních mozkových příhod narůstá exponenciálně s věkem (Herzig aj., 2003). Věk je povaţován za nejvýznamnější neovlivnitelný rizikový faktor pro vznik CMP. U muţů a ţen ve věku nad 55let a v kaţdé další následně dosaţené dekádě se zvyšuje riziko iktu o více neţ dvojnásobek (Kalita aj., 2006). Podobný trend lze sledovat i u našeho souboru. Celý soubor byl tvořen 44 pacienty průměrného věku 62,4 ± 12,9 let (rozpětí let), medián byl 62 let. Nejčetnější bylo zastoupení ve věkovém rozmezí 50-59, a let, kdy všechny tyto skupiny v součtu tvořily více neţ 80 % všech pacientů. 13 % pacientů bylo mladších 50 let, coţ koresponduje s tím, ţe se onemocnění stále postupně přesouvá do mladších věkových skupin. Literatura dále uvádí, ţe CMP častěji postihuje muţské pohlaví, coţ je patrné i v našem souboru pacientů, který tvořilo 16 ţen a 28 muţů. Kromě věku a pohlaví řadíme mezi neovlivnitelné rizikové faktory ještě dědičnost a také rasu a etnikum (Herzig, 2008). Mezi ovlivnitelné rizikové faktory řadíme arteriální hypertenzi, onemocnění srdce, hyperlipoproteinémii, kouření cigaret, diabetes mellitus aj. (Feigin, 2007). Za nejvýznamnější ovlivnitelný rizikový faktor ischemického iktu je povaţována arteriální hypertenze, a proto je kladen velký důraz na její správnou léčbu, která představuje nejúčinnější primární prevenci iktu (Kalita aj., 2006). Sledovali jsme četnost výskytu ovlivnitelných rizikových faktorů i v našem souboru pacientů, kde arteriální hypertenze byla prokázána u 32 pacientů (72,2 %), tedy přibliţně u tří čtvrtin pacientů. Mnoho studií shodně prokázalo téměř lineární vztah mezi výškou krevního tlaku a primárním výskytem CMP u hypertoniků a normotoniků. Hyperlipoproteinémie byla zjištěna u 19 pacientů (43,1 %). 10 pacientů (22,7 %) trpělo ischemickou chorobou srdeční nebo prodělalo infarkt myokardu. Diabetes mellitus byl přítomen u 9 pacientů (20,4 %). 15 pacientů (34 %) ve sledovaném souboru bylo kuřáků. Všechny tyto rizikové faktory velmi negativně ovlivňují kardiovaskulární systém a mají značný vliv na vznik CMP, proto není překvapující, ţe se objevují i v námi sledovaném souboru pacientů. Akutní cévní mozková příhoda stále představuje velmi závaţný zdravotní a společenskoekonomický problém. Přestoţe zlepšení kvality léčby v akutní fázi sníţilo mortalitu a prodlouţilo dobu ţivota postiţených, aktivita (disabilita) stále zůstává významným problémem zdravotní péče. Aţ 60 % přeţívajících nemocných je postiţeno reziduálním 86

87 deficitem a vyţaduje tak značné ekonomické náklady na léčbu i dlouhodobou péči. U stavu po CMP je třeba naplnit obsah komplexní (ucelené, komprehenzivní) rehabilitace jako souboru opatření vedoucí k optimální resocializaci pacienta (Kalita aj., 2006). Lepší výsledný stav pacientů po CMP je výrazným přínosem jak z hlediska lidského, tak i ekonomického. Význam systematické rehabilitace potvrdila The Stroke Trialis s Collaboration a metaanalýzy vypracované na téma rehabilitační léčby u pacientů po CMP (Vaňásková, 2004). V důsledku velkého počtu postiţených po CMP a také proto, ţe stále neexistuje standardní léčba pro tyto pacienty, je zdůrazňována potřeba racionálního vyuţití léčebných moţností a jejich objektivní hodnocení klinickými studiemi (Ambler, 1996). Stanovení účelného léčebného postupu je celosvětově jednou z hlavních priorit výzkumu u nemocných s cévní mozkovou příhodou (Vaňásková, 2004). Pro popis následků spjatých se zdravotním problémem přijala Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2001 novou verzi Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací (Interantional Classification of Functioning, Disability and Health ICF). Účelem této klasifikace je moţnost srovnatelného hodnocení s vyuţitím zejména v klinické praxi, statistice, výzkumu, sociální politice a vzdělávání. Popisuje funkční schopnosti v souvislosti s omezeními (Švestková aj., 2008; Vaňásková, 2004). Optimální postup rehabilitace tedy vychází z popisu postiţení, který je potřeba pro zhodnocení fyzického a duševního potenciálu pacienta (zahrnuje stav pohybových schopností, koordinaci, výkonnost, schopnost aktivní spolupráce a typ osobnosti) (Kalita aj., 2006). K získávání údajů byla vyvinuta řada měření a testů, které nám umoţňují kvantifikovat velikost sledovaných parametrů. Na tomto základě pak můţeme stanovit nejvhodnější individuální léčebný program. Testování stavu nemocných před a po léčbě je také nezbytnou součástí hodnocení efektivity terapie v léčebné rehabilitaci. Umoţňuje srovnání úspěšnosti různých léčebných postupů i kvality pracovišť objektivním hodnocením (Vaňásková, 2004). Testování v kontextu Evidence-Based Medicine (EBM) má své opodstatnění. Jedná se totiţ o rychlou, efektivní a finančně nenákladnou metodu zhodnocení efektivnosti zvolené terapie. V praxi bychom měli dokládat objektivní výsledky účinnosti rehabilitační léčby, avšak dosud po nás nejsou poţadovány. Situace v testování nemocných po CMP je v České republice velmi komplikovaná. Na našich rehabilitačních pracovištích není testování v kontextu EBM tak rozšířené jako v zahraničních státech. V sazebníku zdravotních pojišťoven pro bodové 87

88 ohodnocení výkonů fyzioterapeutů neexistují specifické kódy pro pouţití testovacích baterií v kontextu EBM. Dosud není provedena standardizace zahraničních testovacích škál, dotazníků a baterií pro praktické pouţití v ČR (Jarolímková, 2001; Tarasová, 2010). Statistický průzkum, který byl proveden na základě písemného dotazování na rehabilitačních pracovištích, udává, ţe 40 % dotazovaných rehabilitačních pracovišť pouţívá alespoň jednu z forem klinického testování. Jednotlivá rehabilitační pracoviště si ale musí zvolené testovací škály zakoupit a obdrţet tak licenci. Avšak před zavedením testování do praxe je vhodné, aby pracoviště zajistilo proškolení fyzioterapeutů (ergoterapeutů) o správném pouţívání daného testu. V České republice se testováním pacientů v rehabilitační praxi zabývají nejvíce na rehabilitační klinice v Hradci Králové nebo také v Karviné. Pod pojmem hodnocení (assessment) se v oblasti rehabilitace rozumí posouzení funkčních deficitů a jejich následný dopad na funkční schopnosti pacienta (Kolář aj., 2010). Pouţívané metody musí splňovat základní podmínky objektivity (standardizaci, reliabilitu, validitu, senzitivitu a specifitu). Cílené testy, klasifikace a testovací škály jsou cenné nejen pro rehabilitaci, ale také pro vědeckou práci a terapii v klinické praxi. Postupem času byly vyvinuty testovací škály hodnotící jednotlivé atributy a také specifické testy pro daná onemocnění, která hodnotí poruchu, omezení aktivity a vyjádření kvality ţivota (participaci). S pouţitím testovacích škál se v praxi častěji setkáváme zejména v oblasti ergoterapie neţli ve fyzioterapii. Tab.17. Nejčastěji uţívané hodnotící škály pro pacienty s CMP roztříděné dle MKF (podle:salter, 2010) Porucha (impairment) Aktivita Participace (kvalita života) Beck Depression Inventory Action Research Arm Test Canadian Occupational Behavioral Inattention Test Barthel Index Performance Measure Canadian Neurological Scale Berg Balance Scale EuroQol Quality of Life Scale Clock Drawing Test Box and Block Test London Handicap Scale Frenchay Aphasia Screening Test Chedoke McMaster Stroke Medical Outcomes Study Short- Fugl-Meyer Assessment Assessment Scale Form 36 General Health Questionnaire -28 Clinical Outcome Variables Nottingham Health Profile Geriatric Depression Scale Scale Reintegration to Normal Living Hospital Anxiety and Depression Functional Ambulation Index Scale Categories Stroke Adapted Sickness Impact Mini Mental State Examination Functional Independence Profile Modified Ashworth Scale Measure Stroke Impact Scale 88

89 Pokračování Tab.17. Porucha (impairment) Aktivita Participace (kvalita života) Montreal Cognitive Assessment Frenchay Activities Index Stroke Specific Quality of Life Motor-free Visual Perception Test National Institutes of Health Stroke Scale Orpington Prognostic Scale London Handicap Scale Medical Outcomes Study Short Short-Form 36 Nottingham Health Profile Reintegration to Normal Living Index Stroke Adapted Sickness Impact Profile Stroke Impact Scale Stroke Specific Quality of Life Motor Assessment Scale Nine-hole Peg Test Rankin Handicap Scale Rivermead Mobility Scale Timed Up and Go Wolf Motor Function Test V Evropě jsou za nejběţněji pouţívané testy k hodnocení výsledků rehablitačních intervencí udávány: The Functional Independence Measure, Barthel Index, Mini-Mental State Examination, National Institute of Health Stroke Scale, Rivermead Mobility Index, Motoricity Index a Glasgow Coma Scale (Haight et al, 2001). V této práci byla pro objektivizaci našich terapeutických intervencí pouţita testovací škála pro měření poruchy (impairmentu) a aktivity: Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA) dle pracoviště Chedoke McMaster Rehabilitation Center v Kanadě. Test byl zvolen, protoţe řada studií prokázala jeho silnou spolehlivost, validitu a citlivost (Barreca et al, 2005; Gowland, 1984; Gowland, 1993; Huijbregts, 2000; Moreland, 1993; Schepers, 2007). Velkou výhodou zvoleného testu CMSA je jeho překlad do českého jazyka, kde jsou současně vysvětleny všechny pouţité pojmy, coţ významně usnadňuje jeho aplikaci v praxi. Díky tomuto je šance na jeho rozšíření a uţívání v České republice mnohem větší. Aby mohl být test na pracovišti pouţíván, je potřeba jeho zakoupení a obdrţení licence (Salter, 2010). Valach (2003) poukazuje na poměrnou sloţitost při provádění testu, v tomto případě je tedy vhodné, aby pracoviště zajistilo fyzioterapeutům proškolení o správné aplikaci testu v praxi. Za značnou nevýhodu testu je také povaţována celková délka testování, která se pohybuje v rozmezí minut, coţ můţe test CMSA činit méně uţitečný pro aplikaci v oblasti klinické praxe (Poole, 2001; Valach et al, 2003). 89

90 Test CMSA umoţňuje přehledně sledovat změny jednotlivých skóre v čase, kdy jednotlivé výsledky vyšetřující zanese do spojnicového grafu Hodnocení a léčebné cíle (Vaňásková, 2004). Při porovnání změny mezi vstupními a výstupními daty testu CMSA byly výsledky pro celý soubor (n=44) i jednotlivé podsoubory (muţi, ţeny, pacienti mladší 70 let, pacienti ve věku 70 let a více) statisticky signifikantní na hladině významnosti p< 0,01. Vyšších (lepších) hodnot testu CMSA dosahoval podsoubor pacientů mladších 70 let. Avšak zde je nutno poznamenat, ţe u pacientů ve věku 70 let a starších, mohla být hybnost sníţena jiţ před vznikem cévní mozkové příhody, a to vlivem řady přidruţených onemocnění, menší kondice a fyzické aktivity. Vstupní a výstupní hodnoty testu CMSA v námi sledovaném souboru pacientů jsme zanesli do spojnicového grafu 10 (viz kapitola 3), který velmi přehledně zobrazil jednotlivé změny, které nastaly v průběhu rehabilitační léčby. Z grafu 10 je velmi dobře patrné, ţe došlo ke zlepšení motorické poruchy u všech poloţek testu CMSA. Z výsledků našeho testování vyplývá, ţe nejvíce byla u pacientů postiţena kontrola rovnováhy a funkce ruky. Naopak nejlepších výsledků dosahoval stav funkce dolní končetiny a následně pak stav funkce horní končetiny (viz Tab.15). Dle literatury je obecně známo, ţe nejčastěji uzavřenou mozkovou tepnou při mozkovém infarktu je arteria cerebri media (Ambler, 2006). U syndromu a. cerebri media dominuje v klinickém obraze postiţení horní končetiny, zejména pak drobných svalů ruky, neţ dolní končetiny. To je patrné i v našem souboru pacientů. Zde bych poukázala na to, ţe velmi důleţitou roli zde hraje také ergoterapie ruky, která navazuje na pohybovou terapii jako nedílná součást rehabilitační péče od akutní fáze onemocnění u lůţka aţ po ambulantní formu léčby. Výsledky různých studií ukazují, ţe pacienti, kteří prošli ergoterapií, vykazují vyšší stupeň nezávislosti v ADL, neţ pacienti bez ergoterapie (Bártlová aj. 2008, 2009, 2010; Vaňásková, 2004) Bohuţel, počet ergoterapeutů nejen v Brně a okolí, ale i dalších oblastech České republiky není zcela dostačující (maximálně 1 aţ 2 na celé oddělení popř. nemocnici), v mnoha nemocnicích ergoterapeutická péče dokonce úplně chybí. Ideální poměr ergoterapeutů a fyzioterapeutů na specializovaných pracovištích pro pacienty s CMP by měl být 1:1. U 22,9 % probandů ve sledovaném souboru bylo mozkovou příhodou zasaţeno vertebrobazilární povodí, kde je dominujícím příznakem porucha rovnováhy. V terapii poruch rovnováhy vyuţíváme zejména metodu senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové. 90

91 Metodika SMS vyuţívá nejnovější neurofyziologické poznatky o motorickém učení a funkci proprioceptorů a exteroceptorů. Cílem SMS je dosaţení reflexní, automatické aktivace ţádaných svalů v takovém stupni, aby jednotlivé pohyby a úkony nevyţadovaly výraznou kortikální kontrolu. SMS vyuţívá mnoţství terapeutických a stimulačních pomůcek, jedná se např. o balanční míče, kulové a válcové úseče, vzduchové podloţky, balanční sandály, točny a fittery (swingery), minitrampolíny, posturomed, propriomed, overbaly, čočky, pruţné ţíněnky, oblázky, kartáčky, stimulační míčky aj. (Pavlů, 2002). Dále bych zde ráda zdůraznila důleţitost správné strategie léčby tzv. hemiparetického ramene, která spočívá zejména v aktivní a cílené prevenci. V námi sledovaném souboru pacientů jsme u poloţky bolestivé rameno zaznamenali nejmenší změny mezi vstupním a výstupním vyšetřením. Bolestivé rameno komplikuje průběh rehabilitační léčby aţ u 80 % pacientů po CMP a nejméně u kaţdého desátého pacienta značně znehodnocuje výsledek funkční obnovy. Principem rehabilitace hemiparetického ramene je souhrná snaha o maximální míru obnovy torako-skapulo-humerální koordinace pletencových svalů. Důleţitá je co moţná nejkratší období absolutního klidu na lůţku, ale současně nesmí dojít k překotné vertikalizaci pacienta, respektive bez reedukace antigravitační motoriky na lůţku. Dále je nezbytné specifické vedení (handling) hemiparetika jiţ v akutní péči a dále pak při vertikalizaci a reedukaci bipední lokomoce. V pozdějším období se uplatňuje důsledná reedukace balančních synergií ramenních pletenců ve vzpřímené chůzi a zároveň proporcionální a včas zahájená specifická rehabilitace ruky (Krobot, 2005). Test CMSA dokázal v námi sledovaném souboru velmi citlivě zachytit změny v datech, a proto jej lze povaţovat za vhodný nástroj k objektivizaci motorické poruchy u pacientů s CMP. Bohuţel, v literatuře se o uţití tohoto testu najde jen velmi málo zdrojů, stejně tak nalezneme jen velmi málo studií, které by se zabývaly vhodností testu CMSA pro hodnocení motorického postiţení u pacientů s CMP. Z českých autorů doporučuje uţití testu CMSA pro hodnocení hybnosti u pacientů s CMP např. Vaňásková (2004), která jej vyzkoušela v podmínkách lůţkového rehabilitačního oddělení. Tarasová aj. (2010) hodnotili účinnost fyzioterapie u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Hodnotili stav celkové hybnosti pomocí testu CMSA u celého souboru pacientů (n=96) a jednotlivých souborů muţů (n=60), ţen (n=36), pacientů mladších 70 let (n=69) a pacientů ve věku 70 let a více (n=27). Při porovnání rozdílů mezi vstupními a výstupními 91

92 hodnotami byly výsledky statisticky signifikantní na hladině významnosti p < 0,01. Lepší výsledky vykazovali mladší pacienti a soubor ţen. Dále autorka provedla korelace testu CMSA s testy MMSE, FIM, BI a také se snaţila hledat vztahy mezi jednotlivými testy, věkem pacientů a délkou doby hospitalizace. Z výsledků vyplývá, ţe kratší doba hospitalizace je spojena s vyšší vstupní hodnotou daného tesu. Mladší jedinci dosahovali lepších (vyšších) hodnot u všech pouţitých testů. Vysoká míra závislosti byla prokázána mezi vstupními a výstupními daty u všech pouţitých testů, coţ ukazuje na vzájemnou provázanost stavu motorického postiţení, soběstačnosti a stavu kognitivních funkcí. Dále autorka zjistila, ţe stupeň postiţení psychických funkcí má vliv na výsledky funkční nezávislosti, soběstačnosti a motorického postiţení. Silná hodnota korelace mezi vstupními hodnotami BI a CMSA ukazuje, ţe závaţnější omezení funkce hybnosti a chůze nutně ovlivňuje moţnosti sebeobsluhy a aktivit denního ţivota. Z výsledků studie výplývá, ţe komplexní léčba spojená s intenzivní rehabilitací sniţuje stupeň motorického postiţení u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Dle Gowlanda (1993) byl test CMSA určen pro pouţití ve spojení s testem míry funkční nezávislosti (FIM), proto také druhá část testu CMSA (disability inventory) pro hodnocení funkční nezávislosti pouţívá stejné skórování jako test FIM. Vzhledem k tomu, ţe oba testy vyuţívají jednotného pojetí funkční nezávislosti, poskytují dokonalejší čitelnost (interpretabilitu) a zvyšuje se jejich citlivost pro malou fyzickou změnu. Poole a Whitney (2001) povaţují test CMSA pro hodnocení motorických funkcí za komplexní a pokládají jej za spolehlivý a validní. Z dalších zahraničních autorů povaţuje test CMSA za validní a spolehlivý také Gowland (1993). Ve své studii, která zahrnovala 32 probandů, srovnával výpovědní hodtnotu testu CMSA ještě s dalšími testy. První část testu, která hodnotí stav fyzického postiţení (stav bolestivého ramene, kontrola rovnováhy a návrat funkce HK, ruky, DK a nohy), porovnal s testem Fugl-Meyer (r=0,95, p<0,001). Druhou část testu hodnotící celkový stav hybnosti a chůze srovnával s testem FIM (r=0,79, p<0,05). Autorka Barreca (2004) povaţuje test CMSA (tedy část hodnotící stav návratu funkce horní končetiny a ruky) pro měření motorické funkce paretické HK a ruky za spolehlivý a validní. V další práci porovnávala Barecca (2006) test CMSA pro horní končtinu a ruku s Action Research Arm Test, z výsledků je patrné, ţe test CMSA zachycuje jednotlivé změny mnohem citlivěji. Pro testování návratu funkce horní končetiny a ruky jej úspěšně pouţívají například také v anglické studii Harris et al. (2007) nebo v Německu Schuster et al (2010). 92

93 Thyryskin, Glasgow a Scott (2010) ve své studii srovnávali měření motorické poruchy v oblasti horní končetiny a ruky pomocí automatického přístroje KINARM (Kinesiological Instrument for Normal and Altered Reaching Movements) s testem CMSA pro horní končetinu a ruku. Z výsledků studie výplývá, ţe KINARM lépe detekuje jednotlivé abnormality neţ CMSA. V závěru studie autoři však dodávají, ţe je potřeba provést více studií pro větší úspěšnost v detekci motorického deficitu u pacientů s CMP. Sacks (2010) porovnával schopnost testu CMSA (tedy pouze část hodnotící celkovou hybnost a chůzi) a testu Clinical Outcome Variables Scale (COVS) zhodnotit celkovou hybnost u geriatrických pacientů (avšak nikoli po CMP). Z výsledků studie vyplývá, ţe CMSA je méně spolehlivý a citlivý ke zhodnocení změn u těchto pacientů neţ COVS. Nakonec však Sacks (2010) dodává, ţe k potvrzení těchto výsledků je potřeba provedení větší studie. Na závěr je nutno říci, ţe je potřeba velmi dobře zváţit, zdali volba testu CMSA pro zhodnocení motorického postiţení u pacientů s CMP je vhodná, jelikoţ jen velmi malé srovnání se zahraničními studiemi nám dává malou výpovědní hodnotu. Zde bych doporučila pouţití např. hodnotící stupnice pro hemiparetiky dle Gútha, která je velmi rozšířena na Slovensku. Stupnice hodnotí 9 parametrů (spolupráci s pacientem, iniciativu paretických končetin, hlubokou citlivost, posazování v posteli, trupové svalstvo, HK- tonické a fyzické svalové skupiny, DK- flekčně-addukční a extenčně-addukční funkce, spasticitu a chůzi). Pro kaţdý parametr má pacient moţnost získat aţ 6 bodů. V zahraničí je hodnocení poruchy (impairmentu) velmi dobře zpracováno řadou především neurologických hodnotících škál např. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Canadian Neurological Scale, Scandinavian Neurological Scale, Toronto Stroke Scale, Fugl-Mayer Motor Assessment Scale a Motoricity Index. 93

94 5 ZÁVĚR Potvrdili jsme hypotézu, ţe optimální léčba a včasně zahájená intenzivní komplexní rehabilitace u pacientů v akutním stádiu CMP vede ke zlepšení výsledných hodnot získaných pomocí Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA) oproti hodnotám vstupním. Při porovnání vstupních a výstupních hodnot testu CMSA byly výsledky pro všechny soubory statisticky signifikantní na hladině významnosti p< 0,01. Pouţitý test také prokázal schopnost snadno zachytit jednotlivé změny v souborech v průběhu času. Dále se hodnocení motorického postiţení u pacientů v akutním stádiu CMP pomocí protokolu CMSA ukázalo jako vhodné pro objektivizaci velikosti změny poruchy (impairmentu). Testování stavu pacientů před a po léčbě nám umoţňuje přehledně sledovat efektivitu rehabilitační léčby, zhodnotit klinické změny a určit prognostický stav pacienta. Důleţitost rehabilitace v akutním a subakutním stádiu CMP potvrzují všechny výsledky, které byly díky zlepšení stavu nemocného statisticky významné. Při hledání závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami testu CMSA, věkem pacientů a délkou hospitalizace probandů je z výsledků patrná vysoká míra přímé závislosti mezi vstupními a výstupními daty zvoleného testu CMSA (jak pro stav celkové hybnosti a chůze, tak i pro stupeň poruchy). Proměnná věk statisticky významně záporně koreluje pouze s výstupní hodnotou CMSA pro celkovou hybnost a chůzi a znamená, ţe vyšší věk sebou obvykle přináší niţší (horší) výstupní hodnotu zvoleného testu. Závislost mezi délkou doby hospitalizace a vstupními a výstupními daty pouţitého testu CMSA nebyla prokázána. 94

95 6 SOUHRN Téma diplomové práce: Hodnocení postiţení motorických funkcí u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě Chedoke McMaster (CMSA) Úvod do problematiky: Úvodní část práce definuje pojem CMP, popisuje etiopatogenezi a incidenci onemocnění, cévní zásobení mozku, rizikové faktory vzniku CMP, klasifikaci, klinický obraz a diagnostiku onemocnění. Dále zde popisuje způsob organizace péče o pacienty s CMP. Podstatná část textu je věnována ucelené rehabilitaci pacientů s CMP a jejich testování v klinické praxi. Cíle práce a pracovní hypotézy: Cílem práce bylo zhodnotit motorické postiţení pacientů v akutním stádiu CMP, kteří byli hospitalizováni na I. Neurologické klinice nemocnice U sv. Anny, pomocí zvolené testovací škály (CMSA). Předpokládali jsme, ţe optimální léčba a včasně zahájená intenzivní komplexní rehabilitace u pacientů v akutním stádiu CMP povedou ke zlepšení výsledných hodnot získaných pomocí CMSA oproti hodnotám vstupním. Také jsme předpokládali, ţe hodnocení motorické poruchy pomocí CMSA je vhodné k objektivizaci velikosti změny poruchy a ţe tíţe motorického postiţení pacientů je závislá na věku a délce hospitalizace probandů. Vyšetřované osoby a metodika: Do studie bylo zahrnuto 44 pacientů s diagnózou I60 I69 (obecně postiţení CNS s poruchou motoriky). Průměrný věk sledovaného souboru byl 62,4 ± 12,9 let, průměrná délka hospitalizace činila16,9 ± 8,8 dní. Pro měření motorické poruchy byl pouţit protokol Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA). Testování bylo provedeno první den při zahájení rehabilitace (vstupní hodnoty) a následně pak při ukončení rehabilitační péče na neurologické klinice (výstupní hodnoty). Rehabilitace byla realizována na základě lékařského předpisu. Pro kaţdého pacienta byl sestaven individuální rehabilitační program, a to na základě podrobného kineziologického rozboru, funkčního vyšetření soběstačnosti a dle aktuálního stavu pacienta. Rehabilitace byla pacientům poskytována obvykle 1 hodinu denně 5 dní v týdnu. Ke zpracování získaných dat byl pouţit program Statistica verze 9.1 a program Microsoft Office Excel verze Výsledky a diskuze: Porovnání vstupních a výstupních hodnot testu CMSA u celého souboru pacientů a jednotlivých podsouborů dělených dle pohlaví a věku probandů prokázalo v průběhu hospitalizace statisticky signifikantní změny ve smyslu zlepšení motorického postiţení. Závislost tíţe motorického postiţení na věku pacientů a délce hospitalizace byla testována pomocí korelační analýzy. Vysoká míra přímé závislosti byla prokázána mezi 95

96 vstupními a výstupními hodnotami zvoleného testu CMS (jak pro stav celkové hybnosti a chůze, tak i pro stupeň poruchy). Proměnná věk statisticky významně záporně koreluje pouze s výstupní hodnotou CMSA pro celkovou hybnost a chůzi. Hodnocení motorického postiţení u pacientů v akutním stádiu CMP pomocí protokolu CMSA se ukázalo jako vhodné pro objektivizaci velikosti změny poruchy (impairmentu). Zvolený test také prokázal schopnost snadno zachytit jednotlivé změny v souborech v průběhu času. Závěrem lze říci, ţe testování stavu pacientů před a po léčbě nám umoţňuje přehledně sledovat efektivitu rehabilitační léčby, zhodnotit klinické změny a určit prognostický stav pacienta. Dokládání objektivních výsledků účinnosti rehabilitace by mělo být v klinické praxi jiţ samozřejmostí. 96

97 7 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A DALŠÍCH PRAMENŮ 1. ACUŃA V. S. - MONJE ROMA, S. Chedoke-McMaster Stroke Assessment : a measure scale in the adult hemiplegic patients. Kinesiologia. 1997, 46, s ADAMČOVÁ, H. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. 1. vyd. Praha : Triton, s. ISBN AHMED, S. et al. The Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM) : A Comparison With Other Measures Used to Evaluate Effects of Stroke and Rehabilitation. Physical Therapy : Journal of the American Physical Therapy Association. July 2003, 83, 7, s ISSN AMBLER, Z. Cévní příhody mozkové a význam randomizovaných klinických studií. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 1996, 59, s ISSN AMBLER, Z. - POLÍVKA, J. Význam iktových jednotek pro léčbu cévních mozkových příhod. Neurologie pro praxi. 2001, 4, s ISSN AMBLER, Z. Základy neurologie : Učebnice pro lékařské fakulty. 6. dopl. vyd. Praha : Galén, s. ISBN BARRECA, S. R. et al. Comparing 2 Versions of the Chedoke Arm and Hand Activity With the Action Research Arm Test. Physical Therapy. 2006, 86, 2, s ISSN BARRECA, S. R. et al. Development of the Chedoke Arm and Hand Activity Inventory : Theoretical Constructs, Item Generation, and Selection. Topics in Stroke Rehabilitation. 2004, 11, 4, s ISSN BARRECA, S. R. et al. Test-retest reliability, validity and sensitivity of the Chedoke Arm and Hand Activity Inventory : a new measure of upper-limb function for survivors of stroke. Archieves of physical medicine and rehabilitation. 2005, 86, 8. Dostupný také z WWW: < ISSN BÁRTLOVÁ, B. Ergoterapie u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno, s. Dizertační práce. Masarykova univerzita. 11. BÁRTLOVÁ, B. - NOSOVCOVOVÁ, E. - NOVÁKOVÁ, M. aj. Patients with Stroke : Results of Physiotherapy and Occupational Therapy. In Noninvasive methods in cardiology. Brno : NCO NZO, s ISBN BÁRTLOVÁ, B. - NOSOVCOVOVÁ, E. - NOVÁKOVÁ, M. aj. Výsledky fyzioterapie a kombinace fyzioterapie a ergoterapie po cévní mozkové příhodě. In XVI. Sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. ČLS J. E. Purkyně. Praha : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, s ISBN BÁRTLOVÁ, B. - TARASOVÁ, M. - NOSAVCOVOVÁ, E. Fyzioterapie a ergoterapie v rehabilitaci cévní mozkové příhody. In Fyzioterapeutické dny. Brno : KFDR LF MU a FNUSA, s ISBN BAUER, J. Terapie a prevence cévních mozkových příhod. Neurologie pro praxi. 2001, 4, s ISSN BOBATHOVÁ, B. Hemiplégia dospelých. Bratislava : Liečreh Gúth, s. ISBN CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha : Grada, s. ISBN

98 17. Cmp [online] [cit ]. Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP. Dostupné z WWW: < 18. Česká republika. Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost. In Vyhláška č. 58/1997 Sb. Ministerstva zdravotnictví České republiky. 1997, s Česká republika. Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice. In Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2010, 2010, 2, s ČIHÁK, R. Anatomie. Přel. J. Pfeiffer. 2. dopl. vyd. Praha : Grada, s. ISBN X. 21. DEWEY, H. M.; SHERRY, L. J.; COLLIER, J. M. Stroke rehabilitation 2007: what should it be?. International Journal of Stroke. 2007, 2, s ISSN DYLEVSKÝ, I.; DRUGA, R.; MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. Přel. J. Pfeiffer. 1. vyd. Praha : Grada, s. ISBN EUROPEAN STROKE INITIATIVE Doporučení pro péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou : verze Praha : Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, s. 24. FEIGIN, V. L. Cévní mozková příhoda : Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha : Galén, s. ISBN FINCH, E. et al. Physical Rehabilitation Outcome Measures : A guide to enhance clinical decision making. 2. vyd. Canada : BC Decker Inc, s. ISBN Helsinská deklarace Světové lékařské asociace (WMA) : Etické zásady pro lékařský výzkum zahrnující lidské bytosti. Praktický lékař. 2009, 89, 9, s GERYLOVOVÁ, A. - HOLČÍK, J. Úvod do statistiky : Text pro semináře. 3. vyd. Brno : Lékařská fakulta MU, s. ISBN GOWLAND, C. et al Measuring physical impairment and disability with the Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Stroke : Journal of the American Heart Association. 1993, 24, 1, s Dostupný také z WWW: < ISSN GOWLAND, C. Predicting sensorimotor recovery following stroke rehabilitation. Physiotherapy Canada. 2000, 36, s ISSN GOWLAND, C. Staging Motor Impairment After Stroke. Stroke : Journal of the American Heart Association. 1990, 21, 9, s ISSN GUSTAFSSON, L. A. - TURPIN, M. J. - DORMAN, C. M. Clinical utility of the Chedoke Arm and Hand Activity Inventory for stroke rehabilitation. Canadian Journal of Occupational Therapists. 2010, 77, 3, s HAIGHT, R. et al. The use of outcome measures in Physical Medicine and Rehabilitation within Europe. J Rehabil Med. 2001, 33, s HARRIS, J. E. Paretic Upper-Limb Strength Best Explains Arm Activity in People With Stroke. Physical Therapy. January 2007, 87, 1, s ISSN HERZIG, R,. Ischemické cévní mozkové příhody : Průvodce ošetřujícího lékaře. Praha : Maxdorf, s. ISBN HERZIG, R. aj. Materiální předpoklady péče o nemocné v akutní fázi cévní mozkové příhody v České republice : Národní epidemiologická studie. Neurologie pro praxi. 2003, 4. Dostupný také z WWW: < 98

99 36. HERZIG, R. - ŠKODOULÍK, D. - ŠAŇÁK, D. Management ischemické cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky : doporučení European Stroke Organisation (ESO) Neurologie pro praxi. 2008, 9, 4, s ISSN HOOK, O. Priorities in health and welfare in Sweden : The important role of rehabilitation of persons with disabilities. Scand J Reagan Med. 1995, Suppl. 33, s HORÁČEK, O. Rehabilitace u cévní mozkové příhody. Sanquis. 2006, 47, s. 12. Dostupný také z WWW: < 39. HUIJBREGTS, M. P. J. et al. Measuring clinically important change with the Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Physiotherapy Canada. 2000, 52, 2, s ISSN Chedoke-McMaster Stroke Assessment [online] [cit ]. Chedoke- McMaster Assessment. Dostupné z WWW: < 41. JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence Based Medicine. Ikaros [online]. 2001, 10, [cit ]. Dostupný z WWW: < 42. JEDLIČKA, P. aj. Speciální neurologie. Přel. J. Pfeiffer. 1. vyd. Praha : Galén, s. ISBN KALINA, M. aj. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. 1. vyd. Praha : Triton, s. ISBN KALITA, Z. aj. Akutní cévní mozkové příhody : Diagnostika, patofyziologie, management. Praha : Maxdorf, s. ISBN KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody : Příručka pro osoby ohroţené CMP, jejich rodinné příslušníky a známé. 1. vyd. Praha : Mladá fronta, s. ISBN KALITA, Z. Doporučená léčba po prodělané cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi. 2002, 6, s ISSN KALVACH, P. aj. Mozkové ischemie a hemoragie. 3. dopl. vyd. Praha : Grada, s. ISBN KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha : Galén, s. ISBN KROBOT, A. Rehabilitace ramenního pletence u hemiparetických nemocných. Neurologie pro praxi. 2005, 6, s ISSN LIPPERTOVÁ-GRÜNNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. 1. vyd. Praha : Galén, s. ISBN LYDEN, P. D. - HANTSON, L. Assessment Scales for the Evaluation of Stroke Patients. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 1998, 7, 2, s LYDEN, P. D. - LAU, G. T. A Critical Apprasial of Stroke Evaluation and Rating Scales. Stroke : Journal of the American Heart Association. 1991, 22, s Dostupný také z WWW: < ISSN MIKULA, J. Rehabilitace po CMP. Kardiologická revue. 2008, 10, 2, s MIKULÍK, R. aj. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem : verze Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2006, 69/102, 4, s ISSN

100 55. MILLER, P. et al. ChedokeMc-Master Stroke Assessment : Development, Validation and Administration Manual. Hamilton, Ontario : McMaster University and Hamilton Health Sciences, s. 56. MILLER, P. et al. Comparing two methods to train therapists to use the Chedoke- McMaster Stroke Assessment. Proc Int Congr World Confed Phys Ther. 1999, MORELAND, J. et al. Theoretical Basis of the Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Physiotherapy Canada. 1993, 45, 4, s ISSN NAS, K. et al. The relationship between physical impairment and disability during stroke rehabilitation: effect of cognitive status. International Journal of Rehabilitation Research. September 2004, 27, 3, s OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc : Univerzita Palackého, s. ISBN X. 60. ORSZÁGH, J. - KÁŠ, S. Cévní příhody mozkové. 1. vyd. Praha : Brána, s. ISBN PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno : CERM, s. ISBN PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci : Pro studium a praxi. Přel. J. Pfeiffer. 1. vyd. Praha : Grada, s. ISBN PLACHETA, Z. aj. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno : Lékařská fakulta MU, s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vyd. Praha : Grada, s. ISBN POOLE, J. L. - WHITNEY, S. L. Assessments of motor function post stroke : A review. Physical and Occupational Therapy in Geriatrics. 2001, 19, s QUINN, T. J. et al. Functional outcome measures in contemporary stroke trials. International Journal of Stroke. 2009, 4, s ISSN SACKS, L. et al. Validation of the Activity Inventory of the Chedoke-McMaster Stroke Assessment and the Clinical Outcome Variables Scale To Evaluate Mobility in Geriatric Patients. J Rehabil Med. 2010, 42, s ISSN SALTER, K. et al. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation : ICF activity. Disability and rehabilitation. 2005, 27, 6, s SALTER, K. et al. Outcome Measures in Stroke Rehabilitation. In The Evidence- Based Review of Stroke Rehabilitation : reviews current practices in stroke rehabilitation [online]. London : Ontario Canada, 2010, August 2010 [cit ]. Dostupné z WWW: < 70. SCHEPERS, V. P. et al. Comparing contens of funtional outcome measures in stroke rehabilitation using the International Classification of Functionin, Disability and Health. Disability and rehabilitation. 2007, 29, 3, s Dostupný také z WWW: < 71. SCHUSTER, C. - HAHN, S. - ETTLIN, T. Objectively-assessed outcome measures : a translation and cross-cultural adaptation procedure applied to the Chedoke McMaster Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI). BMC : Medical Research Methodology. 2010, 106, SEIDL, Z. - VANĚČKOVÁ, M. Diferenciální diagnostika cévní mozkové příhody z pohledu magnetické rezonance a dalších zobrazovacích metod. Ces Radiol. 2008, 62, 4, s

101 73. StrokEngine: Assess [online] [cit ]. StrokEngine. Dostupné z WWW: < 74. Světová zdravotnická organizace. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví : MKF. Přel. J. Pfeiffer. 1. české vyd. Praha : Grada, s. ISBN ŠVESTKOVÁ, O. aj. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví WHO jako nástroj moderní rehabilitace. Praktický lékař. 2008, 3, s ISSN ŠVESTKOVÁ, O. aj. Organizace rehabilitace při pouţití MKF (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví WHO) a stanovení stupně funkčního postiţení (disability) podle klasifikátorů MKF. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2010, 2, s ISSN ŠVESTKOVÁ, O. - PFEIFFER, J. Funkční hodnocení (diagnostika) v rehabilitaci. Praktický lékař. 2009, 89, 5, s TARASOVÁ, M. aj. Effectiveness of Physiotherapy In Acute Phase of Stroke. Scripta medica. 2008, 81, 3, s TARASOVÁ, M. Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno, s. Dizertační práce. Masarykova univerzita. 80. TARASOVÁ, M. - BÁRTLOVÁ, B. - NOSAVCOVOVÁ, E. Akutní rehabilitační péče pacientů s cévní mozkovou příhodou. In XVI. Sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. 1. vyd. ČLS J.E.Purkyně, Praha : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, s ISBN TARASOVÁ, M. - BÁRTLOVÁ, B. - NOSAVCOVOVÁ, E. Effectivity of physiotherapy in stroke in acute phase. In Noninvasive methods in cardiology. 1. vyd. Brno : NCO NZO v Brně, MU Brno, s ISBN TARASOVÁ, M. - DRLÍKOVÁ, L. - BÁRTLOVÁ, B. Kvalita ţivota po akutní atace cévní mozkové příhody. In. Supplementum Cor et Vasa. Abstrakta XVII. výročního sjezdu ČKS Brno. Česká republika : Česká kardiologická společnost, s ISSN TARASOVÁ, M. - NEČASOVÁ, J. - MOHSIN, K.I.H. Akutní cévní mozkové příhody : současné postupy fyzioterapie. In. Dny sportovní medicíny. Brno : MSD, Lidická 23, s ISBN TEASELL, R. - SALTER, K. - KRUGGER, H. Clinical Assessment Tools. In TEASELL, R. The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation : Educational modules [online]. London : Ontario Canada, 2010, 2010 [cit ]. Dostupné z WWW: < 85. TROJAN, S. aj. Lékařská fyziologie. Přel. J. Pfeiffer. 4. dopl. vyd. Praha : Grada, s. ISBN TYRYSHKIN, K.; GLASGOW, J. I.; SCOTT, S. Evaluation of New Parameters for Assessment of Stroke Impairment. Conferences cscbce [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < cscbce2010_submission_25.pdf>. 87. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Mezinárodní klasifikace nemocí: 10.revize : Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů:tabelární část. 2. akt. vyd. 101

102 Praha : Grada, s. Dostupné z WWW: < ml>. ISBN VALACH, L. et al. Chedoke-McMaster stroke assessment and modified Barthel Index self-assessment in patients with vascular brain damage. International Journal of Rehabilitation Research. June 2003, 26, 2, s VAŇÁSKOVÁ, E. - KRAJÍČKOVÁ, D. - TOŠNEROVÁ, V. Rehabilitace nemocných po cévní mozkové příhodě na neurologickém oddělení. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 1996, 59/92, s ISSN VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v neurorehabilitaci. Neurologie pro praxi. 2005, 6, s ISSN VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi : cévní mozkové příhody. Přel. J. Pfeiffer. 1. vyd. Brno : NCO NZO, s. ISBN VAŇÁSKOVÁ, E. - TOŠNEROVÁ, V. - BUKAČ, J. Hodnocení nemocných po cévní mozkové příhodě testy soběstačnosti na lůţkovém rehabilitačním pracovišti. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2003, 2, s ISSN VAŇÁSKOVÁ, E. - TOŠNEROVÁ, V. Náhlé cévní příhody mozkové : testování v rehabilitační péči. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 1995, 1, s ISSN VOKURKA, M. aj. Velký lékařský slovník. 9. vyd. Praha : Maxdorf, s. ISBN VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi. 2001, 4, s ISSN WHO. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Praha : Grada, s. ISBN WOOD-DAUPHINEE, S. et al. Monitoring status and evaluating outcomes : An overview of rating scales for use with patients who have sustained a stroke. Topics in Geriatric Rehabilitation. 1994, 10, 2, s

103 8 PŘÍLOHY I. Circulus arteriosus cerebri (Willisi) Willisův okruh II. Wernicke-Mannovo drţení těla III. Schéma správné organizace péče o pacienta s CMP IV. Postupy a cíle rehabilitace u pacinta s CMP V. Model Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví VI. Protokol Chedoke-McMaster Stroke Assessment 103

104 I. Circulus arteriosus cerebri (Willisi) Willisův okruh

105 II. Wernicke-Mannovo drţení těla

106 III. Schéma správné organizace péče o pacienta s CMP

107 IV. Postupy a cíle rehabilitace u pacinta s CMP

108 V. Model Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví