Sono-lýza. MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava

Transkript

1 Sono-lýza MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava

2 Sono -lýza! Jedná se o lýzu trombu (termální mechanismy) nebo potenciaci procesu lýzy trombu (non termální mechanismy) pomocí ultrazvukového vlnění

3 Mechanismy účinku! Termální mechanismy -přímý účinek UZ na trombus - nediagnostické frekvence ( frekvence, intenzita) - nežádoucí účinky UZ na okolní tkáně, cévní stěnu! Non-termální mechanismy (urychlení enzymatické fibrinolýzy) -zvýšením transportu fibrinolytika do trombu (mechanický efekt oscilací velikosti mikrobublin plynů) -přímou aktivací fibrinolytických enzymů ( inhibitorů, produkce) -přechodnou periferní (kapilární) vazodilatací ( produkce NO) -diagnostické frekvence a intenzity UZ, téměř žádné nežádoucí účinky

4 Studie in vitro, in vivo! Ultrazvuk s nízkou frekvencí (20kHz) -rychlá a účinná lýza trombu, především přímým mechanickým účinkem - dokonce rozrušuje aterosklerotické pláty fibrózní i kalcifikované -vedlejším účinkem však termální léze cévní stěny až její perforace! Ultrazvuk s vysokou frekvencí (0,5-3,4 MHz) -zvyšuje fibrinolytikem indukovanou fibrinolýzu (při intenzitě UZ nad 1 W/cm2) -Efekt sono-lýzy byl prokázán také v kombinaci s aplikací systémového trombolytika (t-pa, urokinázy, streptokinázy)

5 Klinické studie u akutní CMP (diagnostické frekvence)! Studie s kombinací systémové trombolýzy a sonolýzy CLOTBUST: -kombinace sonolýzy a IVT vedla k trojnásobné šanci na plnou rekanalizaci okludované tepny než při samotné systémové trombolýze s t-pa, -nebylo prokázáno vyšší riziko vzniku symptomatických intracerebrálních hemoragií -Podobných výsledků dosáhli také Eggers a kol. a Školoudík a kol.! Studie se samotnou trombolýzou -Eggers a kol. vyšší % parciální rekanalizaci, i zlepšení NIHSS o více než 4 body oproti konzervat. Postupu -Šaňák a kol. porovnávali pacienty s ACMP a okluzí ACM léčené IVT, IAT a samotnou sonolýzou. Během 24 hodin zlepšení klinického stavu u 45 % pacientů léčených IVT, 70 % pacientů léčených sono-lýzou a shodně 70% ve skupině léčených IAT.! Studie s kombinací sonolýzy a echokontrastními látkami -Alexandrov a kol. a Dinia a kol. prokázali přídatný efekt echokontrastní látky + UZ v kombinaci s IVT. Větší procento asymptomatických hemoragických transformací oproti dřívějším studiím bylo zároveň spojeno s vyšším procentem rekanalizace i lepším výsledným klinickým stavem (podpořilp hypotézu- nález asymptomatické hemoragicky transformované ischémie je markrem časné reperfůze i dobrého výsledného klinického stavu) -TUCSON: podání echokontrastní látky MRX-801 v dávce 1,4 ml kontinuální 90minutovou infuzí během IVT kombinované se sono-lýzou je bezpečné, došlo k urychlení rekanalizace i zlepšení výsledného klinického stavu, studie byla přerušena pro vyšší riziko symptomatického ICH při vyšší dávce echokontrastní látky.

6 Klinické studie (nediagnostické frekvence)! TRUMBI: -nízkofrekvenční UZ (300 khz, intenzita 700 mw/cm2) transkraniálně 90 min. u pacientů s akutní okluzí mozkové tepny léčených IVT -předčasně ukončena pro extrémní nárůst rizika symptomatického ICH a SAK! Reinhard a kol. prokázali, že sono-lýza pomocí ultrazvuku s frekvencí 300 khz po dobu 60 minut vede ke zvýšení permeability hemato-encefalické bariéry. Studie byla po 4 pacientech předčasně ukončena

7 Klinické studie s endovaskulární sono-lýzou! ACUTE: -nízkofrekvenční UZ s frekvencí 45 khz s intenzitou (18 W/cm2) endovaskulárně u akutní okluze koronární tepny - 80 % pacientů klinickému zlepšení -Kompletní rekanalizace u 87 % pac.,nežádoucí účinky 0%! Mahon a kol. -první zkušenosti s endovaskulární sono-lýzou pomocí systému EKOS (ultrazvuk o frekvenci 1,7 2,35 MHz s intenzitou 400 mw/cm2) u pacientů s ACMP -kombinaci intraarteriální trombolýzy s použitím t-pa s endovaskulární aplikací UZ. Parciální nebo kompletní rekanalizace u 57 % pacientů,žádné nežádoucí účinky! Školoudík a kol. intraarteriální t-pa + EKOS: Kompletní rekanalizace u 71,4 %, parciální rekanalizace u 21,4 %. mrs ,3 % pacientů; medián mrs 2.

8 Nové trendy výzkumu v oblasti sonolýzy! Histotripse: -ultrazvuk s krátkými pulzy o vysoké amplitudě, který podněcuje lokalizovaný kavitační efekt (z jedné mikrobubliny vznikne rychle se do okolí šířící oblak mikrobublin) -má poměrně výrazný mechanický efekt na okolí a lze tento efekt použít k fokusované lýze trombu. -K navigaci této fokusované metody se nejčastěji požívá diagnostický ultrazvuk. Probíhají in vitro a in vivo studie s použitím histotripse jako metoda fokusované lýzy trombu! HIFU (High-intensity focused ultrasound) -Burgess a kol. na zvířecím modelu okluze ACM demonstrovali pozitivní efekt HIFU na lýzu trombu -se zvyšující se akustickou energií HIFU docházelo častěji k rekanalizaci, histologicky nebylo zjištěno postižení cévní stěny

9 Sonolýza v prevenci vzniku CMP! Prokázané účinky a efekt sonolýzy lze použít v prevenci vzniku klinicky němé či manifestní CMP - při intervenci na karotických tepnách (CAS, CEA) - při kardiochirurgických operacích

10 Snížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy -Pacienti se stenózou vnitřní karotidy nad 70%, indikováni k CEA a CAS -náhodně randomizováni (50% s TCD monitorací během výkonu, 50% bez TCD monitorace 2MHz diagnostickou sondou) - všichni vyšetřeni MRI mozku 24hod. před a 24 hod. po výkonu -všichni absolvují před a po výkonu neurologické vyšetření a kognitivní testy

11 Výsledky 127 pacientů (88 mužů, věk 65.6 ± 7.7 roků) zařazeno do studie:! 63 pacientů k CEA - 33 pacientů skupina se sonolýzou - 30 pacientů kontrolní skupina! 64 pacientů k CAS - 29 pacientů - skupina se sonolýzou - 35 pacientů - kontrolní skupina

12 Výsledky- nové ischémické léze! Ischémie na kontrolním MRI ve skupině s TCD 19 (30,6%), ve skupině bez TCD 26 (40,0%) pacientů p=0,14! Pacienti po CAS -nová ischémie u 13 z 30 (43,3 %) v TCD skupině a 19 z 34 (55.9%) pacientů v kontrolní skupině! Pacienti po CEA- nová ischémie u 6 z 32 (18,8%) v TCD skupině a 7 z 31 (22,6 %) pacientů u kontrol

13 Výsledky- objem nových lézí Objem nových ischemických lézi na MRI (DWI) do 0,5 ccm /tečkovité léze/ u 15 (24,2%) pacientů z 62 stimulovaných a 14 (21,5%) z 65 nestimulovaných Objem nad 0,5 ccm u 4 (6,5%) pacientů v TCD skupině (2CEA,2CAS) a 12 (18,5%) v kontrolní skupině (8 CAS, 4 CEA) p=0,02 Nové ischemické léze u pacientů po CEA jen ipsilaterálně ke straně výkonu u pac. po CAS ipsilaterálně i kontralaterálně ke straně výkonu.

14 TOTAL SONOLYSIS GROUP (Group1) CONTROL GROUP (Group2) p # OF PATIENTS (MALES) AGE, MEAN ± SD years 127 (88) 62 (49) 65 (39) 65.6 ± ± ± NEW ISCHEMIC INFARCTION ALL (MRI) 45 (35.4 %) 19 (30.6 %) 26 (40.0 %) 32/64 CAS (50.0 %) 13/63 CEA (20.6 %) 13/30 CAS (43.3 %) 6/32 CEA (18.8 %) 19/34 CAS (55.9 %) 7/31 CEA (22.6 %) NEW ISCHEMIC INFARCTION >0.5 cm3 (MRI) 16 (12.6 %) 4 (6.5 %) 12 (18.5 %) 0.0 2

15 Diskuze! Snížení výskytu nových ischemických lézi na MRI celkově o 23,5% ve skupině s TCD monitorací! Pacienti po CAS měli větší množství nových lézi na MRI jak v monitorované tak kontrolní skupině oproti pacientům po CEA! Počet drobných tečkovitých lézí byl lehce četnější v monitorované skupině! Objem nových lézí nad 0,5 ccm byl signifikantně četnější v kontrolní skupině,oproti monitorované p=0,02 a častější u pacientů po CAS.

16 Závěr! Dosavadní výsledky ukazují na účinnost sonotrombolýzy v procesu snížení počtu a zejména velikosti infarktových ložisek mozku u pacientů po CEA a CAS, kteří byli během výkonu monitorováni 2MHZ TCD! Stran počtu a velikosti nových němých ischemických ložisek v mozku se jeví rizikovější řešení stenózy ACI pomocí CAS než pomocí CEA

17 Děkuji za pozornost