Problema)ka péče o akutní CMP 17.12. 2012 MUDr. Lukáš Klečka
Systém péče o akutní CMP Přednemocniční péče Příjem do cílové nemocnice Akutní ošetření a perakutní péče Lůžková péče Následná péče
Přednemocniční péče Každý hovor je směřován na IBC Operátor rozhodne zda se může jednat o CMP Výjezd RZP Zdravotní RZP v případě podezření na CMP vyplní tzv. iktovou kartu Ošetření komorbidit( tlak, O2, atd Předání na příslušné iktové centrum
Problémy přednemocniční péče Nerozpoznání CMP: Falešná pozi)vita mnohem častější Falešná nega)vita však závažnější Přílišná léčba: LMWH či heparin i.v., an)agregace Přílišná korekce TK s hypotenzí CAVE: ischemie 220 systoly, krvácení 180 systoly, EBD úroveň 1A
Příjem do cílové nemocnice Dnes je každá akutní CMP směřována do iktového centra I. stupeň: KCC- pro Moravskoslezský kraj FNO II. St.: Iktová centra: MNO, Vítkovice, Karviná, Třinec, Krnov III. Ostatní neurologická oddělení Vše definováno vyhláškou MZ ČR
Co musí zahrnovat iktové centrum Neurologie včetně JIP, JIP 8 lůžek OD minim. 00555 RTG pracoviště s 24 hodin dostupným CT Lůžková rehabilitace Kardiolog, cévní chirurg, SONO karo)d Není nutná: NCH, lůžková kardilogie, angiolinky cévní či kardiologická Minimálně 300 CMP/rok,minimálně 20 i.v. trombolýz
Iktové centrum MNO Rok Počet CMP Muži ženy Ischemie Krvácení+ SAK Trom bolýz a Rekanali zace + LIT. 2012 646 381 265 582 64 50 1 7.82 2011 677 308 369 596 57+24 43 10 8.72 % trombolýz 2010 530 248 282 490 40 38 6 8.97 2009 446 195 251 387 59 20 10 7.75 2008 458 217 241 396 62 25 9 8.58 400 na 100 000 obyvatel
Příjem do nemocnice- problémy Každá akutní CMP patří na halu Emergency x Ne každá se na halu dostane pro nedostatek míst CMP není předána jako CMP Pacient CMP je přivezen rodinou na interní či jinou ambulanci a čeká až na něj dojde řada O strategii léčby rozhoduje vždy neurolog- minimálně nutná konzultace, lépe vedení léčby od A do Z neurologem. Informace o čase vzniku- nejvíce validní je kontaktovat rodinu (awakining stroke,.)
Akutní ošetření a perakutní péče Základní vyšetření + neurologické vyšetření včetně NIHSS Základní zajištění ( O2, infúze, katétry), odběry Je stanoveno rozhodnut o možnos) trombolýzy, po zhodnocení časových kriterií, kliniky, anamnézy Z toho vyplývá způsob RTG došetření
Směřování trombolýzy dle časového okna MNO, verze 2012 0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů 0-4,5 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů 4,5-6 hodin Basilární tepna 6-8 hodin klinicky a zobr. CT a popřípadě CTA CT, perfúzníct, CTA Nekroza pod 1/3 ACM NE i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg M1 uzávěr- ANO NE Není okluze kmene + pod 4,5hod Rekanalizace-ANO NE SONOtripse i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO Kombinovaná trombolýza: zahájení i.v. - rekanalizace NE ANO Lokální trombolýza Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA Neurologická JIP
Akutní ošetření- chyby Přílišné otálení do podání trombolýzy nutně potřebuji jen CT, kliniku, glykemii a TK do 185 systoly Variabilita ve vyšetřování (zejména rozhodnut o CT) Špatná interpretace výsledků Důraz je na rekanalizaci, ne jen podání tromboly)ka
Důsledky chybných rozhodnut
Perakutní péče Patří každá trombolýza patří na JIP? Patří každá ischemická CMP na neurologii? Patří každé krvácení na neurologii?
Perakutní péče Patří každá trombolýza na JIP? Patří každá ischemická CMP na neurologii? Patří každé krvácení na neurologii? X Teore)cky by měl pečovat o každou mrtvici neurolog. Op)málně v úvodu na JIP (CMP do 24 hodin od vzniku) V praxi nutno přihlédnout ke komplikacím, příčině CMP, bohužel však i prognóze pacienta. (65-75%) Dle věstníku MZ ČR každý SAK i krvácení patří v úvodu na NCH JIP. Realita????
Následná lůžková péče Standardní lůžkové oddělení (neurologie, interna) Lépe lůžkové rehabilitační oddělení Dohoda v MNO: pacien) s mrs st. 2-3 by měli být přeloženi na RHB oddělení mrs 0-1 domů + ambulantní rehabilitace mrs 4-5 ošetřovatelská péče a rehabilitace později LDN a další
Lůžková péče Medikace: an)agregace (Aggrenox, Clopidogrel) an)koagulace v indikovaných případech Korekce TK, kontrola glykemie, terapie dyslipidemie SONO karo)d - při stenose: indikace k další terapii v rozhodnud neurologa
Lůžková péče- zprávy Každá CMP musí být vložena minimálně do národního registru Požadované informace: okolnos) vzniku, anamnesa, informace o vyšetření, klinický stav na začátku i na konci. Požadavky na internisty: anamnesa, laboratorní vyšetření, v epikríze popis stavu při propuštění- soběstačnost, chůze, atd.
Následná péče RHB oddělení Rehabilitační ústavy: Chuchelná + Hrabyně Akutní komplexní rehabilitační péče v lázních: Karviná- Darkov, Klimkovice Beskydské rehabilitační centrum Čeladná Možný akutní překlad z lůžka na lůžku, vypíše se lázeňský návrh a odevzdá na příslušnou zdravotní pojišťovnu
Pozn. k ekonomice Náklady 50 000 kč na icmp 75 000 kč na i.v. trombolýzu Krvácení průměrně 130-180 )síc kč. 670210/1857 Výnosy: icmp 37 000, krvácení bez operace 58 )síc Tlak na zkrácení hospitalizace, racionální umístění, překlad na RHB, atd.
DĚKUJI ZA POZORNOST