MUDr. Jan Bartoník, Neurologické oddělení KNTB, a. s. Zlín

MUDr. Jan Bartoník, Neurologické oddělení KNTB, a. s. Zlín

Cévní mozková příhoda CMP je definována jako onemocnění mozku projevující se rychle se rozvíjejícími klinickými známkami ložiskového mozkového postižení způsobeného - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně (omezení, nebo zástava průtoku krve mozkovými tepnami) - přímým poškozením cévní stěny s následným krvácením a destrukcí mozkové tkáně CMP jsou 2. nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou invalidity u lidí středního a vyššího věku

3 Výskyt CMP Česká republika 300-320/100 000 Evropa 101-239/100 000 muži průměr 141 63-158/ 100 000 ženy průměr 94 USA 206/100 000 Zlínský okres 317/ 100 000 Česká republika má 2 až 3 x vyšší výskyt CMP a dvojnásobnou mortalitu v populaci do 65 let. Po jednom roce 30% pacientů zemře a 40 % je závislých na péči druhé osoby.

Základní rozdělení CMP Ischemické CMP 80-85% Intracerebrální hemoragie 10-15% Subarachnoideální krvácení 5% TIA - náhle vzniklý neurologický deficit způsobený fokální mozkovou nebo retinální ischemií plně regredující do 24 hodin (nejčastěji do 15 min) V současnosti se ustupuje od časové determinace a pro diagnosu TIA je vyžadován negativní nález zobrazovacích metod (MRI)

Subtypy ischemických CMP Infarkty způsobené uzávěrem velkých a středních mozkových tepen aterotromboticko- embolizačním procesem (V místě stenosy se v důsledku poškození cévní stěny vytvoří trombus, který cévu náhle uzavře, nebo se může uvolnit a způsobí uzávěr v jejím vzdálenějším úseku) Infarkty způsobené uzávěrem malých cév stejným procesem, tzv. lakunární infarkty Kardioembolický infarkt Infarkty se známou málo obvyklou etiologií (nezánětlivé vaskulopatie - Moya Moya disease, systémová onemocnění polyarteritis nodosa, lupus erytematodes, izolovaná mozková angiitida, fáibromuskulární dysplazie, arteriální dissekce, vrozené vady, koagulopatie, postižení cév v rámci TBC, mykosy, HIV)) Hemodynamický infarkt (ortostatická hypotenze, perioperační komplikace, arytmie, IM, karotická stenosa, nebo okluze) Kryptogenní etiologie

Příznaky cévní mozkové příhody Příznaky mozkového infarktu jsou závislé na rozsahu a lokalizaci poškození mozkové tkáně, liší se podle povodí jednotlivých tepen ( přední a zadní mozková cirkulace ) Porucha symbolických funkcí ( nejčastěji fatická porucha) Paresa až plegie a /nebo porucha citlivosti poloviny těla Deviace hlavy a očních bulbů, pohledové paresy Výpady zorného pole Náhle vzniklá, jiným způsobem nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky, nestabilita, nejistá chůze Diplopie Amaurosa (zpravidla jednostranná) V úvodu je možná porucha vědomí, epileptický paroxysmus, zvracení Bolest hlavy ve spojení s výše uvedenými příznaky

DiagnosDka cévní mozkové příhody Základním prvkem diagnostiky CMP je klinické neurologické vyšetření opírající se o validní anamnestická data. Další postup se opírá zejména o zobrazovací metody CT nebo MRI vyšetření, které je nutno provést neprodleně. Součástí algoritmu CT vyšetření je v současnosti v indikovaných případech CT angiografie. V případě MRI je to MRAG. Základním vyšetřením je však stále nativní CT mozku Samozřejmostí je podrobné laboratorní vyšetření, EKG V dalším průběhu (do 24 hod) je doporučeno provést (pokud nebylo provedeno v bezprostřední akutní fázi) zobrazovací vyšetření mozkových cév : Neurosonologické vyšetření duplexní vyšetření magistrálních mozkových tepen a TCCD, Selektivně pak MRAG, CTA, DSA

Složení ischemického ložiska Zóna nekrosy perfuse pod 10ml/100g/min Penumbra perfuse 12-18ml/100g/min

Vývoj terapeudckých možnosg CMP Přes veškerou snahu byly do r. 1995 ischemické CMP považovány za více méně terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii ischemických CMP byla považována ASA. Ostatní terapie byla zaměřena na prevenci a řešení komplikací CMP V r 1995 byla dokončena studie NINDS - Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, která prokázala možnost kauzální terapie ischemického mozkového infarktu. 1996 americká FDA schválila použití rt- PA pro terapii ischemických příhod do 3 hodin od vzniku 2008 ECASS III prokázala benefit trombolytické terapie v prodlouženém intervalu do 4,5 hod od vzniku příhody. Prodloužení terapeutického okna bylo zahrnuto do oficiálních doporučení v r 2009. 2015 do oficiálních doporučení (AHA/ASA, ESO) byla v indikovaných případech zařazena mechanická rekanalizace (trombektomie, embolektomie)

Systémová trombolýza Indikace - Klinická diagnosa ischemické CMP s náhle vzniklým a jasným neurologickým deficitem - Začátek příznaků v posledních 4,5 hodinách, s výjimkou uzávěru a. basilaris (do 8 hod) - Věk 18 let a výše

Systémová trombolýza Kontraindikace Absolutní : známá alergie na léčebnou látku, průkaz intraktraniálního krvácení na CT nebo MRI, průkaz jiného onemocnění mozku než ischemie, jasně prokázaná akutní ischemie ve více 1/3 povodí ACM dle CT, podezření na SAH, akutní vnitřní krvácení, nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mmhg, nebo diastolický nad 110 mmhg, ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních 3 měsících se závažným reziudálním klinickým nebo radiologickým nálezem, intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících, manifestní či nebezpečné krvácení v posledních 21 měsících, známá hemoragická diateza, intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech, známá AV malformace nebo aneurysma, porod v posledních 10 dnech, další závažné stavy s vysokým rizikem vážného krvácení, glykemie nižší než 2,7 mmo/l, INR větší než 1,7, trombocytopenie pod 100000/ul, terapie heparinem, nebo LWMH v posledních 48 hod, pokud je aptt nad horní limit laboratoře, abnormní koagulační testy u pacientů s NOAC (aptt nebo Hemoclot u Dabigatranu, trombinový čas u rivaroxabanu a apixabanu. Relativní : neurologický deficit s hodnotou NIHSS nižší než 4 a vyšší než 25, glykemie nad 22,2 mmol/l, epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků, předchozí CMP s těžkým residuálním deficitem, Diabetes a předchozí CMP, IM v posledních 3 měsících, velký chirurgický výkon, nebo závažný úraz v posledních 14 dnech, těhoteství, intrakraniální tumor. Novelizace doporučeného postupu (březen 2014) u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopenii nebo známou krvácivou abnormitu lze zahájit IVT i bez znalosti výsledků INR, aptt a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT

Systémová trombolýza Nevýhody : Kompletní nebo částečná rekanalizace jen u 30-50% pacientů Horší výsledky jsou u uzávěrů větších mozkových tepen (Intrakaniální část ACI 10 %, M1 úsek ACM 25%) 50% pacientů zůstává s vyšším stupněm invalidity nebo umírá Vzhledem k řadě kontraindikací je systémová trombolýza možná maximálně u 10-20% pacientů (KNTB 13,6%) Proto se hledají nové možnosti a nové cesty jak dosáhnout včasné, kompletní a trvalé rekanalizace okludovaných mozkových tepen

Další možnosd rekanalizace mozkových tepen Intraarteriální trombolýza - lokální podání rtpa pomocí katetru v místě uzávěru do 6 hod od vzniku CMP u pacientů u kterých nelze provést systémovou trombolýzu (PROACT II 1999) Sonotrombolýza - působení 2 MHz pulzních ultrazvukových vln v místě trombosy zvýrazňuje a urychluje efekt systémové trombolýzy (CLOTBUST 2004, 49% rekanalizací po 2 hodinách, proti 30% v kontrolní skupině) Angioplastika v současné době jsou výhodnější a efektivnější způsoby mechanické rekanalizace, proto zůstává vyhrazena jako záchranná (rescue) metoda v případech kdy tyto metody selhaly. Trombektomie

Trombektomie 2006 - MERCI trial (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemie ) Rekanalizace dosaženo v 46%, mrs 2 a méně u 27,7% pacientů 2009 - Penumbra Pivotal Stroke Trial. Rekanalizace dosaženo v 81,5% a mrs 2 a méně u 25% pacientů. 2013 - MR RESCUE, Interventional Management os Stroke (IMS) III Trial, SYNTHESIS neprokázaly benefit endovaskulární terapie proti systémové trombolýze (1. generace instrumentaria pro mechanickou trombektomii) 2012 SWIFT (Solitaire FR) Rekanalizace dosaženo až v 90%, mrs 2 a méně u 45% pacientů 2012 TREVO 2 (TREVO Pro Retriever) Rekanalizace dosaženo v 86,4 %, mrs 2 a méně v 40% 2015 MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND- IA, REVASCAT

Indikace endovaskulární rekanalizační terapie 1. Systémová trombolýza je stále prvním krokem v procesu reperfusní terapie. (Class I, Level of Evidence A). Indikací k endovaskulární léčbě je situace, kdy systémová trombolýza nevedla ke zlepšení stavu. 2. Uzávěr velké mozkové tepny v oblasti Willisova okruhu, potvrzené adekvátní zobrazovací metodou. (Terminální úsek ACI, M1 ACM - Class I, Level of Evidence A, M2,M3 ACM, ACA, basilární tepna, ACP - Class IIb Level of Evidence C) 3. Endovaskulární rekanalizační terapie může indikována v případě kontraindikace systémové trombolýzy. 4 NIHSS score 6 a více, ASPECT 6 a více, věk 18 a více, prestroke mrs 0-1. 5. Intervenční výkon by měl být zahájen do 6 hodin od počátku příznaků, výjímkou mohou být uzávěry basilární arterie. 6 Doporučený postup platí pro endovaskulární výkony pomocí retrahovatelných stentů (Stent retriever)

Vývoj péče o pacienty s cerebrovaskulárními onemocněními v ČR Historicky byla péče o CMP v ČR nejednotná, podle regionů a místních zvyklostí se o pacienti s CMP léčili buď na interních nebo neurologických odděleních. Neexistovaly JIP neurologických oddělení, natož specializovaná centra. Situace se začala měnit od počátku devadesátých let. Přelomový byl rok 1995, kdy byla schválena tzv. Helsinborgská deklarace o Konsensu péče o cévní mozkovou příhodu v Evropě, ke které se ČR přihlásila. Vzniká Cerebrovaskulární sekce ČNS. V rámci neurologických klinik a oddělení se zakládají JIP a neurologové přejímají iniciativu v péči o pacienty CMP. 2004 byl schválený Národní program péče o CMP v ČR, který se stal východiskem pro jednání s MZd. 2008 byly vytvořeny standardy pro certifikaci iktových center a začala se tvořit první síť iktových center.

Vývoj péče o pacienty s cerebrovaskulárními onemocněními v ČR 2010 byl vydán Věstník MZd (částka 10) definující třístupňovou péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice V témže roce vydán metodický pokyn obsahující seznam center a směrování pacientů s cévní mozkovou příhodou Dnem 1.1.2011 rozhodnutím MZd ustanovena síť KCC a IC v ČR 2012 ve Větníku MZd (částka 10 )vydán metodický pokyn pro péči o pacienty s CMP ustanoveny jednotlivé spádové oblasti IC a KCC 20.3.2015 definuje cerebrovaskulární péči v ČR Věstník MZd (částka 4), kde stanovuje jednotná pravidla ke sjednocení zdravotní péče poskytované pacientům s cerebrovaskulárním onemocněním. 21.7.2015 zveřejněn seznam center vysoce specializované péče o pacienty s iktem a seznam center vysoce specializované cerebrovaskulární péče (Věstník MZd 11/2015) Metaanalýza studií zabývající se přínosem specializovaný pracovišť pro pacienty s CMP prokázala, že takto organizovaná péče může snížit mortalitu v prvních 4. měsících o 26%, zkracuje dobu hospitalizace o 25%, zvyšuje počet plně soběstačných pacientů o 17% a snižuje náklady o 30%

Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR částka 4, 20.3.2015 Centrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem IC 32 center spádová oblast 235 000 obyvatel Poskytují zdravotní péči pacientům s CMP koordinovanou oborem neurologie ve spolupráci s radiologií, rehabilitací, vnitřním lékařstvím, kardiologií, cévní chrirurgií nebo neurochirurgií. Nemá povinnost zajišťovat péči v oborech neurochirurgie a intervenční radiologie. Požadavky na mimimální počet zdravotních výkonů : Počet hospitalizovaných pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním : 300 Počet systémových trombolýz : 20 Centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče KCC 13 center spádová oblast 950 000 obyvatel Poskytují zdravotní péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v oborech neurologie a neurochirurgie v úzké spolupráci s cévní chirurgií, radiologií, intervenční radiologií, rehabilitací, vnitřním lékařstvím a kardiologií. Požadavky na minimální počet provedených zdravotních výkonů : Počet hospitalizovaných pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním : 500 Počet systémových trombolýz : 40 Počet NCH cévních operací : 100 Počet endovaskulárních výkonů pro ischemické a hemoragické CMP 60

Kraj Praha I. Nemocnice Na Homolce I. ÚVN II. FN Motol II. VFN II. FNKV + FTNsP Ústecký kraj I. MNUL II. Chomutov II. Děčín II. Teplice Liberecký kraj I. KN Liberec II. Česká Lípa Královéhradecký kraj I. FN Hradec Králové II. Obl.nem.Trutnov Pardubický kraj II. Pardubice II. Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Karlovarský kraj II. Nem. Sokolov Olomoucký kraj I. FN Olomouc Moravskoslezský kraj I. FN Ostrava II. MN Ostrava II. Vítkovická nemocnice II. Krnov II. Třinec II. Karviná Středočeský kraj II. Kolín II. Kladno Plzeňský kraj I. FN Plzeň Zlínský kraj II. Krajská nem. T. Bati Zlín Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Kraj Vysočina II. Nemocnice Jihlava Jihomoravský kraj I. FNUSA + FN Brno II. Břeclav II. Vyškov

Přednemocniční péče o pacienta s CMP Realizována především záchrannou službou, která provádí triáž Identifitifikace pacienta s CMP na základě - zhodnocení klinického nálezu - časového hlediska - přídatných onemocnění (anamnesa včetně objektivní od okolí) Směrování pacienta dle doby trvání příznaků a klinického nálezu po konzultaci s IC ev KCC do určeného zdravotnického zařízení. Zdravotnická dokumentace by při předání měla obsahovat tyto informace : - přesná doba začátku klinických příznaků - telefonický kontakt na osoby, které jsou schopné doplnit jedna přesný čas vzniku CMP, anamnestické údaje a okolnosti vzniku CMP - klinický obraz (GCS, porucha hybnosti, řeči, atd) - další závažná onemocnění - trvalá medikace a dávkování

Management péče o pacienta s akutní CMP ve spádové oblasd IC KNTB a.s. Zlín Výzva RZP Triáž pacienta RZP na místě, Konzultace IC Směrování pacienta na vysokoprahový UP Neurologické vyšetření, odběry biologického materiálu Provedení CT včetně CTAG, ev. MRI včetně MRAG Vyhodnocení radiologického nálezu, kontrola klinického nálezu a stanovení terapeutického postupu V případě indikace IVT aplikace již na CT a transport na JIP neurologického oddělení V případě okluze velké mozkové tepny podání IVT konzultace KCC o eventuální trombektomii. Dle výsledku pak překlad na spádové KCC ( Olomouc) nebo na JIP neurologického oddělení

Děkuji za pozornost