Časný záchyt a screening karcinomu prostaty. Dalibor Pacík LF MU FN Brno

Transkript

1 Časný záchyt a screening karcinomu prostaty Dalibor Pacík LF MU FN Brno

2

3 Screening komu jak kdy skončit

4 PSA testing saves few lives and leads to risky and unnecessary treatments for large numbers of men. Urology group stops recommending routine PSA test. Healthy men don t need PSA testing for prostate cancer, panel says

5 Je stávající koncept zastaralý? pacientům je tvrzeno, že časná Dg a následná Th má příliš mnoho rizik a NÚ a není efektivní je tedy zbytečná základy snížení mortality na KP jsou zásadně napadeny co tedy pacientům říkat?

6 Pohled Berta Vogelsteina 2013 BV je pionýr genomiky nádorů a jeden z nejvíce citovaných světových vědců Skepse o možnosti vyléčení pokročilého nádoru What we really should first be thinking about is detecting and preventing cancer at a stage when it can be cured by conventional means. I think 50 years from now, three-quarters of cancer deaths will be gone. That s a realistic estimate, and I think most of that decrease will come from better prevention and early diagnosis, and the rest will come from better therapies.

7 Časná diagnóza a léčba Testování PSA zachraňuje mužské životy? Srovnání studií RAPE vs WW PIVOT vs Scandinavian SPCG-4

8 V medicíně jsou VŽDY dvě věci, které bychom NIKDY neměli říkat VŽDY a NIKDY Zachraňuje PSA životy? Ano i Ne Může testování PSA udělat více škody než užitku? Ano i Ne V čem je rozdíl? V úhlu pohledu Pohled veřejného zdraví PSA screening je adresován na populaci Pohled péče o pacienta PSA testování je adresováno individuálnímu pacientovi

9 V medicíně jsou VŽDY dvě věci, které bychom NIKDY neměli říkat VŽDY a NIKDY Zachraňuje PSA životy? Ano

10 Vliv testování PSA na klinické stadium v době Dg USA ČR lokalizovaný 68% 91% meta 21% 4% lokalizovaný 294 (18,2%) 5070 (81,8%) meta 494 (30,8 %) 817 (13,1%)

11 Cancer 2012 Stage specific incidence cases/ 100,000 PSA PSA

12 Age-adjusted death rate in US Men LL Lung Nerve-sparing radical prostatectomy PSA Testing Colon

13 Pokles mortality na karcinom prostaty od roku 1990 Dramatický pokles mortality na KP (přizpůsobené věku) bez PSA a zdokonalení léčby by v 2007 bylo úmrtí vs skutečnost PROČ?

14 Prostate

15 V medicíně jsou VŽDY dvě věci, které bychom NIKDY neměli říkat VŽDY a NIKDY Zachraňuje PSA životy? Ano i Ne

16 V randomizovaných studiích screeningu PSA byl prokázán minimální/žádný efekt PLCO (vážné nedostatky z řady důvodů) žádný efekt ERSPC 20% snížení mortaliity na KP, ale za cenu 1000 screenovaných mužů/zabránění jedné smrti V čem spočívá problém? Sledování mortality za 10 let

17 Proč 10 let sledování je příliš krátké? Je obecně akceptováno, že screening a léčba s kurativním záměrem nejsou indikovány při životní exspektaci kratší 10 let. Proč? Většina mužů, která zemře na KP během 10 let od doby Dg nemá už v době Dg kurabilní onem. a nemůže mít ze screeningu benefit většina mužů s onemocněním v kurabilním stadiu bez léčení nezemře na KP během 10 let

18 Většina mužů s onemocněním v Eur Urol ;63: kurabilním stadiu bez léčení nezemře na KP během 10 let Observační studie 223 mužů s časným stadium nízce rizikového KP- 47% nehmatný 66% Grade 1 15% Grade 2 Vyčkávací postup jen sledování. Hormonální Th při progresi. 15

19 Většina mužů s onemocněním v kurabilním Eur Urol ;63: stadiu bez léčení nezemře na KP během 10 let Pokud je end point mortalita na KP sledování musí být 20 let. 15

20 NEJM epub 10/27/11 Problém je užití mortality jako end point Jak vyvážit možnost dalšího života s pokročilým KP se sy bolestí ve skeletu, patol. frakturami, obstrukcí MC..vs...okamžitým symptomům inkontinence, impotence po kurativní léčbě? PLCO ani ERSPC NÚ hormonální léčby vůbec nebere do úvahy, hodnotí pouze inkontinenci, impotenci a poranění rekta

21 V medicíně jsou VŽDY dvě věci, které bychom NIKDY neměli říkat VŽDY a NIKDY Zachraňuje PSA životy? Ano i Ne Může testování PSA udělat více škody než užitku?

22 J Urol 2013; 190 Epub AUA publikovala nová Guideline testování PSA, která jak se zdá budou formovat přístup ke strategii zdravotní péče v přístupu k testování populace Jsou založena na premise, že současná praxe širokého testování PSA (v USA) může udělat více škody než užitku z důvodu nadbytečné diagnostiky i léčby Jsou založena na dúkazech z RCT a směrována na muže s průměrným rizikem

23 AUA Guideline Nejsilnější důkazy pro screening jsou pro skupinu mužů věku let Screening may only occur after shared decisionmaking based on a man s values and preferences weighing the the benefits of preventing prostate cancer mortality in 1 man for every 1,000 men screened over a decade against the known potential harms associated with screening and treatment. Slovo benefit není oprávněné, protože muži s životní exspektací do 10 let by neměli být testováni vůbec!

24 AUA Guideline Panel nedoporučuje rutinní screening u mužů s průměrným rizikem věku let. U mužů mladších 55 let s vyšším rizikem (pozitivní RA, afroameričané) se rozhodnutí doporučuje individualizovat Nejsou žádné informace pro nebo proti testování v této věkové kategorii a pro muže ve 4. decenniu je jedna hodnota užitečná pro stratifikaci rizika PSA age 45-49: subsequent risk for developing metastases PSA 0.7 PSA 1.6 Vickers et al. BMJ 2013; 346

25 AUA Guideline Panel nedoporučuje rutinní screening u mužů starších 70 let nebo u mužů, kteří mají životní exspektaci kratší let. Někteří muži ve věku vyšším než 70 let a ve vynikajícím stavu však z testování mohou mít benefit Hranici 70 let je třeba revidovat 50% úmrtí na KP se vyskytuje u mužů, kteří jsou diagnostikováni po 75 roce věku (Scosyev et al Cancer 2012;118:3062) 9 let po ukončení testování PSA je incidence potencionálně letálních KP stejná jako u těch co nebyli testování (Bergdahl et al. Eur Urol 2013; Epub May 8, 2013)

26 Můj přístup k testování PSA Kdo by měl podstoupit testování? Muž, který má životní exspektaci let a který nechce zemřít na KP Co může urolog udělat pro zlepšení screeningu? (Carlsson et al. J Clin Oncol 2012; 30: ) Vyhnout se screeningu u mužů s kratší exspektací Vyhnout se léčbě u mužů kteří ji nepotřebují Odeslat muže, kteří léčbu potřebují do center snížení komplikací

27 Časná diagnostika a léčba Srovnání studií hodnotících radikální prostatektomii versus watchful waiting PIVOT versus Scandinavian SPCG-4

28 Radikální prostatektomie snižuje počet úmrtí na KP a zlepšuje celkové přežití RCT Scandinavian Prostate Group WW vs RAPE v době před PSA Sledování 15 let po randomizaci Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347:: Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005 and J Natl Cancer Inst 2008; 100:

29 % Metastases Deaths From Any Cause Deaths From Cancer All 41% 25% 38% < 65 years 53% 48% 51% of age Low risk 57% 38% 47% Relative Reduction at 15 years

30 PIVOT PIVOT (randomizovaná klinická studie vs observace) závěry..rp nesnižuje signifikantně celkovou mortalitu ani mortalitu na KP, ve srovnání s pouhým sledováním...

31 PIVOT Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial Nedostatečná statistická síla: původně plánovaná pro 2000 mužů s minim 10 let exspektací. Skutečnost: zařazeno pouze 731 mužů, za 10 let 50% zemřelo na jiné příčiny, a za 14 let naživu pouze 30% Nedošlo ke snížení mortality na KP s nízkým rizikem za 10 let Avšak 60% snížení meta a 40% mortality na KP u mužů s PSA > 10

32 PIVOT Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial PIVOT co píší NY Times? Yet the New York Times reported: A new study shows that prostate cancer surgery, which often leaves men impotent or incontinent, does not appear to save the lives of men with early stage disease, who account for most of the cases, and many of these men would do just as well to choose no treatment at all.

33 JNCI 2013 Proč jsou výsledky tak odlišné? Absolutní výsledky byly odlišné protože bylo méně úmrtí v PIVOT ale relativní byly obdobné PIVOT by neměla být interpretována, že jako důkaz, že RP není efektivní ve snížení mortality na KP C A D e a t h s Scandinavian Trial SPCG-4 PIVOT

34 PIVOT souhrn Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial Co autoři udělali ve skutečnosti? Randomizovali k operaci starší a nemocné muže, kteří měli být sledováni, nikoliv zdravé muže, kteří byli kandidáti k operaci Jaké měly být závěry? U mužů s lokalizovaným KP a se životní exspektací 10 let nebo méně, operace není vhodným řešením Tato studie nedává užitečnou informaci pro zdravé muže ve 4., 5. a počínajícím 6. decenniu Bohužel většina mužů ani jejich PL této interpretaci neporozuměla.

35 Souhrn Ve výkonovém systému zdravotnictví je široké testování PSA a následná léčba rozjetý vlak (neřízená střela) I když aplikace agresivního screeningu a účinné terapie vedla k významnému snížení mortality, je spojeno s nadbytečnou Dg i Th a zbytečnou morbiditou Nicméně věřím že AUA Guideline budou profitovat z lepší interpretace U zdravých mužů s životní exspektací let vede radikálmí prostatektomie ke snížené mortalitě

36

37 Děkuji za pozornost