Vybrané novinky v diagnostice a klasifikaci invazivního karcinomu prsu

Transkript

1 Vybrané novinky v diagnostice a klasifikaci invazivního karcinomu prsu Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové Úvod Karcinom prsu je v současné době nejčastější malignitou u žen v rozvinutých zemích, Českou republiku nevyjímaje. Jedná se o onemocnění s mimořádným společenským dopadem, pokud jde o morbiditu, ekonomické náklady na diagnostiku a léčbu, ale také o jeho mortalitu. Již delší dobu je zcela zřejmé, že ačkoliv běžně mluvíme pouze o karcinomu prsu, jedná se ve skutečnosti o podobně heterogenní skupinu nádorů, jako tomu je např. u plicních karcinomů. Karcinomy prsu představují spektrum chorob s různým maligním potenciálem, etiopatogenezí, prognózou i způsobem terapie. Ke klasickým parametrům, které jsou posuzovány při volbě terapeutického postupu, patří zejména histologický typ nádoru (duktální, lobulární, jiné), stupeň diferenciace (grade), velikost nádoru, vzdálenost nádoru od resekčních okrajů, stav postižení regionálních lymfatických uzlin, přítomnost vzdálených metastáz. V posledním desetiletí jsou již neodmyslitelnou součástí komplexního histopatologického vyšetření také informace o expresi hormonálních receptorů (ER, PR), proliferačních antigenů Bathsheba v lázni, Rembrandt Harmensz van Rijn Profimedia (Ki-67) či některých dalších proteinů (p53, HER2/neu). Moderní histopatologická diagnostika se opírá o nové poznatky z oblasti genomiky a proteomiky. Výrazné rozšíření palety diagnostických metod s sebou přineslo nové možnosti léčby, zejména v oblasti biologické terapie léky zaměřenými proti membránovému receptoru HER2/neu. V následujícím textu bude zmíněno několik oblastí histopatologické diagnostiky lézí prsu, ve kterých je pokrok v posledních letech nejmarkantnější. Histologická klasifikace karcinomu prsu Tradiční histologická klasifikace karcinomu prsu vychází z hodnocení uspořádání buněk a dělí nádory na duktální a lobulární. Zatímco karcinomy duktální mají tendenci spíše k růstu solidnímu či invazivnímu a vykazují často masivní fibroprodukci, která je zodpovědná za tuhou konzistenci nádorového ložiska, lobulární invazivní karcinom roste typicky infiltrativním způsobem. Tento rys je důsledkem ztráty exprese E-cadherinu, molekuly, která je za normálních okolností přítomna v membráně epitelových buněk a je zodpovědná za jejich kohezivitu a za udržování mezibuněčných kontaktů. Ztráta E-cadherinu tak vede k volnému růstu nádorových buněk s šířením do okolní tkáně prsní žlázy. Ztráta kohezivity nádorových elementů vede u lobulárního karcinomu mj. k metastazování do některých neobvyklých lokalizací, např. do mening, gastrointestinálního traktu apod. Novější práce však prokazují, že biologické rozdíly mezi duktálním a lobulárním karcinomem jsou podstatně méně významné, 1,2 než se dříve předpokládalo, a při volbě vhodné systémové terapie nemají příliš velký význam. Mnohem důležitější pro prognózu onemocnění a volbu adekvátní léčby se tak zdá být molekulární profil nádorových buněk a exprese některých specifických proteinů. 19

2 Velké naděje byly vkládány do studia exprese genů v nádorových buňkách metodou genových čipů. Při těchto vyšetřeních je současně porovnávána exprese několika tisíc genů v nádorových buňkách a v normální prsní žláze. Pomocí velmi sofistikovaných matematických metod (tzv. dataminingu) jsou pak vyhledávány ty geny, jejichž zvýšená, či naopak snížená exprese odpovídá za agresivní biologické chování tumoru. Celá řada prací přinesla velmi nadějné výsledky a byly identifikovány skupiny genů s velmi silnou prognostickou i prediktivní hodnotou. 3 8 Překvapením však bylo, že v jednotlivých studiích provedených na různých kohortách nemocných byly nalezeny naprosto rozdílné skupiny genů, které se navzájem takřka vůbec nepřekrývaly. 9 Vysvětlením může být jak silný vliv informačního šumu při hledání relevantních genů, tak rozdílné složení kohort v různých populacích. 9 Studium genového či proteinového profilu nádorů v rámci hledání nových potenciálních prognostických markerů či cílů pro nově vyvíjenou cílenou biologickou terapii však přineslo jiný nečekaný výsledek. Bylo objeveno, že karcinomy prsu lze na základě těchto profilů poměrně spolehlivě rozdělit do dvou principiálně odlišných skupin na karcinomy luminální a bazální. 7 Tyto dvě skupiny se zcela zásadním způsobem liší, pokud jde o diferenciaci nádorových elementů směrem k buňkám luminálním, se sekreční aktivitou a závislostí na regulaci steroidními hormony, a směrem k buňkám bazálním, tedy myoepiteliím, které nevykazují tuto hormonální závislost. V rámci obou základních skupin bylo možné dále na základě profilu exprese identifikovat menší podskupiny, které velmi pravděpodobně vznikají odlišnými genetickými změnami, což může mít v konečném důsledku zásadní význam pro volbu adekvátní terapie. Finálně byly vyčleněny čtyři základní skupiny karcinomy s luminální diferenciací A (ER/PR+, HER2 ), s luminální diferenciací B (ER/PR+, HER2+), nádory HER2/neu-pozitivní (ER/PR, HER2+) a nádory triple-negativní (ER/PR, HER2 ), označované jako nádory s bazální diferenciací. 10 Někteří autoři vydělují z posledních jmenovaných ještě další podskupinu s molekulárním profilem blízkým normální prsní žláze tedy nádory triple-negativní, které neexprimují bazální cytokeratiny. 11,12 Karcinomy s luminální diferenciací A a B se poměrně značně liší i v dalších klinicko-patologických parametrech. Zatímco luminální karcinomy A vykazují expresi hormonálních receptorů, nízkou proliferační aktivitu, nízký grade (1 nebo 2) a procento jejich recidivy je velice malé, luminální karcinomy B proliferují výrazně více, jsou hůře diferencované, vedle exprese hormonálních receptorů exprimují také HER2/neu a častěji recidivují. Rozdílné molekulární mechanismy, které vedou ke vzniku nádorů v jednotlivých skupinách, 13 jsou také příčinou toho, že spontánní progrese karcinomů ze skupin s nízkým grade (typicky luminální A) do skupin s vysokým grade (hormonálně independentních, např. bazálních, či HER2/neu-pozitivních) je mimořádně vzácná. 14 Třebaže se tyto nejnovější poznatky ještě nepromítly do současné klasifikace nádorů prsu Světové zdravotnické organizace, lze očekávat, že zařazení každého nově diagnostikovaného nádoru do jedné z výše zmíněných skupin se stane velmi brzy součástí standardního diagnostického postupu. Hodnocení exprese HER2/neu, jeho provádění a význam Vedle již historicky známého významu exprese hormonálních receptorů (estrogenových a progesteronových), která má nejen význam prognostický, ale také predikuje odpověď na antihormonální terapii, se v posledních letech nedílnou součástí rutinního histopatologického vyšetření každého nově diagnostikovaného karcinomu prsu stalo vyšetření proteinu HER2/neu (HER2). 15,16 Ten patří mezi membránové receptory ze skupiny HER (human epidermal growth factor receptor). HER2 je transmembránový receptor o molekulové hmotnosti 185 kda, jehož intracelulární doména vykazuje tyrosinkinázovou aktivitu a ovlivňuje celou řadu dějů, zejména buněčný růst. 17,18 HER2 je za normálních okolností přítomen v každé epiteliální buňce prsní žlázy v počtu asi molekul. U nádorů, které vykazují overexpresi HER2, jsou v jedné nádorové buňce přítomny až 2 miliony těchto receptorů. Tato overexprese je v naprosté většině případů důsledkem amplifikace genu na 17. chromosomu, podstatně méně často pak důsledkem polysomie chromosomu 17 (pseudoamplifikace genu). Důsledkem zmnožení receptoru na membráně nádorových buněk je zvýšená proliferační aktivita tumoru, jeho agresivní chování, statisticky významně kratší celkové přežití (bez nádoru i celkové přežití) bez ohledu na postižení uzlin. Exprese HER2 koreluje sněkterými dalšími prognostickými faktory velikostí nádoru, vysokým proliferačním indexem a nízkým stupněm diferenciace nádoru. Pozitivita HER2 je prediktorem odpovědi na léčbu humanizovanou monoklonální protilátkou proti tomuto receptoru trastuzumabem (Herceptin). Pro zahájení terapie trastuzumabem je proto vyžadováno potvrzení overexprese/amplifikace HER2 v nádorových buňkách. Toto lze prokázat v zásadě dvěma principiálně odlišnými metodami buď na úrovni nadměrné exprese proteinu pomocí nepřímé imunohistochemie (IHC), nebo na úrovni zmnožení kopií genu metodou in situ hybridizace (fluorescenční in situ hybridizace FISH, chromogenní in situ hybridizace CISH, in situ hybridizace s impregnací stříbrem SISH). Oba jednotlivé typy metod mají své výhody i svá úskalí. IHC je poměrně jednoduchá a levná, je snadno proveditelná i na menších pracovištích, jde o metodu časově nenáročnou. Na druhé straně však hrozí poměrně významné riziko falešně negativních i falešně pozitivních výsledků, a to z několika příčin v preanalytické fázi hraje stěžejní roli adekvátní fixace nádorové tkáně dostatečným množstvím pufrovaného formalinu (přefixovaná tkáň může způsobit falešnou negativitu vyšetření, nedofixovaná tkáň naopak falešnou pozitivitu), v analytické fázi je nezbytné používání validované metodiky s ověřováním pomocí pozitivních a negativních kontrol. Nezbytná je rovněž verifikace metodiky s ověřením senzitivity a specificity metody pomocí korelace zjištěné úrovně exprese a amplifikace (počtu kopií) genu pomocí FISH. Exis- 20 Biologická léčba karcinomu prsu

3 tují však i komerčně dostupné kity s certifikací FDA, jejichž správné používání zaručuje konstantní kvalitu a validitu vyšetření, u kterých tato validace není nutná. Ve fázi postanalytické může být zdrojem chyb nedostatečně proškolený patolog, který chybně vyhodnotí úroveň exprese proteinu v nádorových buňkách. U nádorů je hodnocena membránová exprese proteinu ve škále 0 3, kdy vzorky 0 a 1+ jsou považovány za negativní, vzorky 2+ za slabě exprimující, tedy hraniční, a vzorky 3+ za silně (nepochybně) pozitivní (obrázek 1 až 4). Validita vyšetření je signifikantně závislá na typu primární protilátky, která je během IHC použita k detekci antigenu, 19 ale také na kvalitě laboratoře, jmenovitě na dostatečném objemu prováděných vyšetření. 20 Metodika in situ hybridizace (doporučováno je využití FISH, která umožňuje paralelní hodnocení signálu genu HER2 a kontrolní sondy proti centromerické oblasti chromosomu 17, díky němuž lze stanovit poměr počtu kopií genu k počtu chromosomů, což má zásadní význam pro odlišení pravé amplifikace od polysomie chromosomu ) je složitější, podstatně časově náročnější, vyžaduje nákladnější vybavení, vlastní test je rovněž několikanásobně dražší 22 a preparáty připravené pro vyšetření pomocí FISH mají velmi omezenou životnost. Na druhou stranu prakticky neexistují falešně pozitivní ani falešně negativní výsledky tohoto vyšetření. Metoda CISH detekuje výhradně kopie genu HER2, neumožní tedy odlišení pravé amplifikace od relativně vzácné polysomie chromosomu 17. Jde však na druhou stranu o metodu umožňující hodnocení v běžném světelném mikroskopu, navíc lze preparáty archivovat a umožnit tak i retrospektivní ověření výsledku. 23,24 Metoda SISH se snaží kombinovat výhody obou výše popsaných technik, jde o postup relativně nový, první studie však naznačují možnost jejího použití v budoucnosti. 25 Obrázek 1B Nízce diferencovaný (grade 3) invazivní duktální karcinom Nádory obdobné morfologie takřka nikdy neexprimují hormonální receptory. Exprese HER2 je u nich naopak poměrně častá. Typickými znaky jsou dále vysoká proliferační aktivita a vysoká frekvence metastatického šíření. Obrázek 1A Dobře diferencovaný (grade 1) invazivní duktální karcinom s kribriformní úpravou Takovéto nádory typicky vykazují luminální diferenciaci A, tj. exprimují hormonální receptory a jsou negativní v průkazu overexprese/amplifikace HER2. Novinkou v oblasti hodnocení amplifikace HER2 je připuštění existence šedé zóny pozitivity nejen při imunohistochemické detekci (2+), kde je tato skutečnost již dlouhou dobu známa a je vyřešeno, jak u těchto nádorů postupovat, ale rovněž při detekci FISH, a to u případů, kde počet kopií genu v poměru k počtu centromerických signálů je v rozmezí 1,8 2,2 kopií. 26 V těchto případech, které představují asi 3 % všech hodnocených karcinomů prsu, je doporučována kvantifikace signálu ve více buňkách, popř. zopakování vyšetření, nejlépe z jiného tkáňového bloku často se totiž jedná o nádory s heterogenní amplifikací/expresí HER2. 20,27,28 V případě, kdy je vyšetřována jehlová biopsie a je nalezena hraniční amplifikace HER2, je vhodné vyšetření zopakovat z definitivně odstraněného nádoru, aby byl eliminován efekt selektivního samplingu nádoru u takřka 25 % takto opakovaně vyšetřených případů lze v definitivním materiálu potvrdit amplifikaci, u 35 % je naopak amplifikace vyloučena, a dojde tak k významnému zúžení této šedé zóny. 26 Je třeba dalších prospektivních studií, které prokáží, jaká bude účinnost terapie trastuzumabem u pacientek s nádory vykazujícími hraniční amplifikaci. 21

4 Obrázek 2 Imunohistochemický průkaz exprese HER2 negativní výsledek (HER skóre 1+) U takovéhoto nádoru není indikována terapie trastuzumabem. Aby byly identifikovány pacientky, které budou mít co možná nejvyšší pravděpodobnost přínosu terapie trastuzumabem, byl navržen standardní postup, který má eliminovat maximální možné množství rizik při vyšetření. 15,16 Tento společný standard Americké společnosti klinické onkologie a Společnosti amerických patologů byl v poněkud modifikované a zkrácené podobě přijat i v České republice a měly by podle něj být vyšetřovány všechny karcinomy prsu. V současnosti tedy platí, že exprese HER2 by měla být standardně vyšetřována u každého nově diagnostikovaného invazivního karcinomu prsu. Toto vyšetření by mělo být provedeno pomocí IHC na místním pracovišti patologie, které nádor diagnostikuje; v případě, že danou metodu samo neprovádí, je nutné vzorek k vyšetření zaslat na pracoviště vyššího typu. U nádorů se slabou (2+) expresí HER2 je třeba vyšetření doplnit na specializovaném pracovišti (v současné době je schválena síť 6 pracovišť, která tato specializovaná vyšetření provádějí, tabulka 1, v budoucnosti lze očekávat rozšíření o několik málo dalších pracovišť), kde je vzorek dále dovyšetřen imunohistochemicky pomocí certifikovaného kitu (nejčastěji kit DAKO Herceptest) a v případě potvrzení slabé pozitivity (tj. hraničního výsledku 2+) je vyšetření doplněno průkazem amplifikace genu pomocí FISH. Před zahájením terapie trastuzumabem je i u vzorků, u kterých bylo vyšetření na primárním pracovišti silně pozitivní (3+), pokud nebylo provedeno certifikovaným kitem, požadováno doplnění vyšetření na specializovaném pracovišti způsobem obdobným, jako je uvedeno výše. Jiné metody, např. kvantitativní RT-PCR, nejsou zatím k rutinnímu testování HER2 doporučovány z důvodů nemožnosti odlišení podílu mrna extrahované z nádorových versus nenádorových buněk a také nemožnosti rozlišení in situ a invazivní komponenty nádoru; přesto jsou výsledky studií, které na toto téma proběhly či probíhají, velmi slibné a nelze vyloučit, že v budoucnosti se dočkáme plné automatizace stanovení exprese HER2 přinejmenším ve většině vyšetřovaných nádorů. 29 Při vyšetřování HER2 se objevuje několik úskalí, která mohou vést k falešně pozitivním i falešně negativním výsledkům. Obojí jsou stejně nebezpečné u falešně pozitivních budou vynaloženy značné finanční prostředky na léčbu, která bude velmi pravděpodobně neúčinná a pacientka bude zbytečně vystavena nežádoucím účinkům chybně indikované léčby; u falešně negativních výsledků nebude naopak pacientce nabídnuta veškerá dostupná terapie, která by jí mohla s poměrně vysokou pravděpodobností zvýšit šance na přežití či úplné uzdravení. Riziko falešně pozitivních výsledků je eliminováno kontrolním testováním ve vybraných specializovaných laboratořích před zahájením terapie trastuzumabem. Aby byly pokud možno eliminovány případné falešně negativní výsledky primárního IHC vyšetření HER2, doporučují někteří autoři ověření negativity exprese/amplifikace standardně u všech tzv. triple-negativních karcinomů (tedy ER, PR, HER2 ). 26 Nabízí se samozřejmě otázka, proč na specializovaných pracovištích nevyšetřovat všechny nádory. Tento způsob by však byl značně neefektivní a zbytečně nákladný. Vzhle- Obrázek 3 Imunohistochemický průkaz exprese HER2 slabě pozitivní výsledek (2+) Rozhodnutí o možnosti léčby trastuzumabem je závislé na ověření amplifikace genu pomocí FISH. 22 Biologická léčba karcinomu prsu

5 Obrázek 4A Imunohistochemický průkaz exprese HER2 u nízce diferencovaného invazivního duktálního karcinomu silně pozitivní výsledek (3+) Obrázek 4B Imunohistochemický průkaz exprese HER2 u nízce diferencovaného invazivního duktálního karcinomu silně pozitivní výsledek (3+), větší zvětšení Na obrázku je vidět jak in situ komponenta (vlevo nahoře), tak čepy invazivně rostoucího nádoru. Je patrná silná kompletní membránová pozitivita prakticky u všech invazivně rostoucích nádorových buněk. U nádorů, které vykazují takovouto silnou pozitivitu při vyšetření certifikovaným kitem (např. DAKO Herceptest), již není nutné ověřování amplifikace genu a lze přímo indikovat terapii trastuzumabem. dem k tomu, že mezi nádory se současnou expresí ER a PR je zastoupení HER2-pozitivních nádorů podstatně nižší (podle některých studií dosahuje pouze 5,4 %), 30 je pravděpodobnost záchytu falešně negativního výsledku nízká, a kontrolní vyšetřování všech HER2-negativních nádorů by proto nebylo efektivní. Naopak morfologické odlišení nízce diferencovaných karcinomů ze skupiny HER2-pozitivních od triple-negativních nádorů s bazaloidní diferenciací je na morfologické úrovni prakticky nemožné, 31 proto opakované vyšetření overexprese HER2 by mohlo odhalit potenciální falešně negativní případy. Zastoupení HER2-pozitivních karcinomů v populaci Tabulka 1 Seznam specializovaných laboratoří sloužících jako referenční pracoviště pro vyšetření HER2 (stav ze září 2008) Procento případů, které vykazují pozitivitu HER2, Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha je v jednotlivých populacích značně rozdílné. Jak již Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FNM, Praha-Motol bylo výše naznačeno, zastoupení HER2-pozitivních karcinomů závisí do značné míry na spektru různých mor- Referenční laboratoř pro stanovení c-erb B2 LF UP, Olomouc Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec králové fologických subtypů nádorů, rozdíly mohou být dány Patologicko-anatomické oddělení MOÚ, Brno také geneticky. Velmi vysoké zastoupení HER2-pozitivních nádorů je v arabských zemích (až 31 %) 32 nebo Bioptická laboratoř, Plzeň např. v Koreji (až 40 %, resp. 47,5 %!). 23,33 Srovnání několika amerických studií přináší velmi zajímavé výsledky. Celkové zastoupení HER2-pozitivních se sice mezi bělošskou a afroamerickou (černošskou) populací neliší, je však zjevné, že existují dramatické rozdíly v zastoupení jednotlivých subtypů mammárních karcinomů mezi etnickými skupinami. U černošek je signifikantně vyšší zastoupení triple-negativních karcinomů, které jsou prognosticky nepříznivé, zpravidla jsou diagnostikovány v pokročilejším stupni a nereagují na antihormonální ani biologickou terapii. Naopak je u nich podstatně nižší podíl luminálních karcinomů ze skupiny A (hormonálně dependentních, HER2-negativních, zpravidla dobře či středně diferencovaných), jejichž vznik je dáván do souvislosti zejména s širokým využíváním hormonální substituční terapie (HRT) v minulosti (před potvrzením jejích nepříznivých vedlejších účinků). Zejména u souborů, kde je většina nádorů zachycena v rámci mammografického screeningu, je zastoupení HER2-pozitivních karcinomů poměrně nízké. Například v rozsáhlé dlouhodobé populační americké studii (Nurses Health Study), která proběhla u celkem registrovaných zdravotních sester, byla v souboru žen s karcinomem prsu, u kterých byl k dispozici histologický materiál k retrospektivní analýze, prokázána overexprese HER2 pouze u 10,9 % invazivních karcinomů, zatímco zastoupení luminálních karcinomů A bylo 73,4 %. 34 Také v zemích středoevropských je zastoupení HER2-pozitivních nádorů v neselektovaných sestavách podstatně nižší, než bylo udáváno v minulosti (Švýcarsko 17 %, 32 Polsko 13,5 %, 11 Rakousko 20 % 35 ). Pokud jde o Českou republiku, 23

6 v jediné publikované systematické studii (522 neselektovaných případů z Masarykova onkologického ústavu v Brně) dosahovala pozitivita HER2 14,2 %. 36 Vysvětlením pro takto nízké zastoupení nádorů s overexpresí HER2 by mohla být zejména skutečnost, že v souvislosti s historicky poměrně nedávným zavedením mammárního screeningu byl u nás v posledních letech zaznamenán nárůst záchytu časných karcinomů, zpravidla pomalu rostoucích dobře diferencovaných luminálních subtypů A. Jejich vysoké zastoupení může vést k relativně nižšímu procentu exprese HER2 v celé kohortě. 11 Obdobně v belgické studii případů operabilních karcinomů prsu bylo identifikováno pouze 10,9 % HER2-pozitivních karcinomů, přičemž výskyt se signifikantně lišil mezi ER-pozitivními karcinomy, které byly HER2-pozitivní pouze v 9,8 %, zatímco u ER-negativních to bylo 19,2 %. 37 Ještě markantnější rozdíly byly pozorovány, jestliže byla posuzována pouze podskupina žen nad 45 let (které jsou v ČR sledovány v rámci mammárního screeningu) zde bylo zastoupení HER2-pozitivních u ER-pozitivních nádorů jen 6,2 %, zatímco u ER-negativních to bylo 32,4 %. 37 Pro potvrzení platnosti této hypotézy pro českou populaci však bude nutné v blízké budoucnosti nepochybně podrobnější zmapování této situace ve formě multicentrické studie, která by umožnila srovnání s okolními zeměmi. Nové podskupiny karcinomu prsu Zvláštní, zcela nově definovanou skupinu karcinomů prsu tvoří již několikrát zmiňované triple-negativní (ER, PR, HER2 ) nádory. Jedná se o kategorii, která velmi pravděpodobně zahrnuje dvě rozdílné podskupiny tzv. bazaloidní karcinomy (basal-like), které exprimují markery diferenciace směrem k myoepiteliím (bazální cytokeratiny CK5/6, CK14, CK17, p63) 38 a poměrně vzácné tzv. neklasifikované či normální žláze podobné (normal breast-like) karcinomy, které žádný z těchto markerů nemají. Klinické zkušenosti ukazují, že jde o nádory agresivní, se špatnou prognózou Kvůli své vysoké proliferační aktivitě, a tedy rychlému růstu tvoří poměrně velkou část intervalových karcinomů. 42 Klasická antihormonální léčba je u nich neúčinná, stejně jako terapie trastuzumabem. Naopak je však u těchto nádorů nacházena poměrně často overexprese EGFR, což vyvolává úvahy o potenciálně možném využití anti-egfr terapie (cetuximab, panitumumab). 43 Postupem volby je zde zatím chemoterapie, na kterou tyto karcinomy naopak reagují lépe než karcinomy luminální. 44 Zastoupení těchto nádorů v populaci se různí, v různých studiích se pohybuje mezi 12 % a 26 %, 10,30,45,46 v černošské populaci však může dosahovat až 31,6 %. 45 Bazaloidní karcinomy se podstatně častěji vyskytují u mladších žen a vykazují zárodečné mutace v genech BRCA1/2, 47 signifikantně častěji jsou spojeny s přítomností metastatického postižení uzlin. 34 Závěr Stojíme na začátku nové éry diagnostiky a terapie karcinomu prsu, ve které bude mnohem významnější úlohu než doposud hrát molekulární diagnostika. Patolog bude ve stále větší míře vystupovat v roli plnohodnotného partnera klinika ať již mammologa či onkologa a bude se přímo podílet na volbě adekvátní personalizované terapie. Jak však ukazují výsledky dosavadních studií, morfologická klasifikace bude i nadále zůstávat základním kamenem stanovení správné diagnózy a volby způsobu léčby. Nepochybné je, že zatímco základní rutinní diagnostika bude nadále prováděna na všech pracovištích patologie, některé nákladné metody molekulární diagnostiky bude vhodné provádět na vybraných specializovaných pracovištích, 48 která splní náročná metodická kritéria a budou zapojena do vypracovaného systému hodnocení kvality, jež zajistí trvale vysokou úroveň prováděných vyšetření Biologická léčba karcinomu prsu

7 Literatura 1 Turashvili G, Bouchal J, Ehrmann J, et al. Novel immunohistochemical markers for the differentiation of lobular and ductal invasive breast carcinomas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2007;151(1): Turashvili G, Bouchal J, Burkadze G, et al. Differentiation of tumours of ductal and lobular origin: I. Proteomics of invasive ductal and lobular breast carcinomas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2005;149(1): Sotiriou C, Neo SY, McShane LM, et al. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: van de Vijver MJ, He YD, van't Veer LJ, et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002;347: Wang Y, Klijn JG, Zhang Y, et al. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer. Lancet 2005;365: Glinsky GV, Higashiyama T, Glinskii AB. Classification of human breast cancer using gene expression profiling as a component of the survival predictor algorithm. Clin Cancer Res 2004;10: Jacquemier J, Ginestier C, Rougemont J, et al. Protein expression profiling identifies subclasses of breast cancer and predicts prognosis. Cancer Res 2005;65: Ma Y, Qian Y, Wei L, et al. Population-based molecular prognosis of breast cancer by transcriptional profiling. Clin Cancer Res 2007;13: Brenton JD, Carey LA, Ahmed AA, et al. Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin Oncol 2005;23: Stark A, Kapke A, Schultz D, et al. Advanced stages and poorly differentiated grade are associated with an increased risk of HER2/neu positive breast carcinoma only in White women: findings from a prospective cohort study of African-American and White-American women. Breast Cancer Res Treat 2008;107: Yang XR, Sherman ME, Rimm DL, et al. Differences in risk factors for breast cancer molecular subtypes in a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16: Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: Abdel-Fatah TM, Powe DG, Hodi Z, et al. Morphologic and molecular evolutionary pathways of low nuclear grade invasive breast cancers and their putative precursor lesions: further evidence to support the concept of low nuclear grade breast neoplasia family. Am J Surg Pathol 2008;32: Abdel-Fatah TM, Powe DG, Hodi Z, et al. High frequency of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma. Am J Surg Pathol 2007;31: Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Arch Pathol Lab Med 2007;131: Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25: Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, et al. Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science 1989;244: Reese DM, Slamon DJ. HER-2/neu signal transduction in human breast and ovarian cancer. Stem Cells 1997;15: Thomson TA, Hayes MM, Spinelli JJ, et al. HER-2/neu in breast cancer: interobserver variability and performance of immunohistochemistry with 4 antibodies compared with fluorescent in situ hybridization. Mod Pathol 2001;14: Ellis IO, Bartlett J, Dowsett M, et al. Best Practice No 176: Updated recommendations for HER2 testing in the UK. J Clin Pathol 2004;57: Walker RA, Bartlett JM, Dowsett M, et al. HER2 testing in the UK: further update to recommendations. J Clin Pathol 2008;61: Yaziji H, Goldstein LC, Barry TS, et al. HER-2 testing in breast cancer using parallel tissue-based methods. JAMA 2004;291: Cho EY, Choi YL, Han JJ, et al. Expression and amplification of Her2, EGFR and cyclin D1 in breast cancer: immunohistochemistry and chromogenic in situ hybridization. Pathol Int 2008;58: Loring P, Cummins R, O'Grady A, Kay EW. HER2 positivity in breast carcinoma: a comparison of chromogenic in situ hybridization with fluorescence in situ hybridization in tissue microarrays, with targeted evaluation of intratumoral heterogeneity by in situ hybridization. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2005;13: Dietel M, Ellis IO, Hofler H, et al. Comparison of automated silver enhanced in situ hybridisation (SISH) and fluorescence ISH (FISH) for the validation of HER2 gene status in breast carcinoma according to the guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the College of American Pathologists. Virchows Arch 2007;451: Striebel JM, Bhargava R, Horbinski C, et al. The equivocally amplified HER2 FISH result on breast core biopsy: indications for further sampling do affect patient management. Am J Clin Pathol 2008;129: Lewis JT, Ketterling RP, Halling KC, et al. Analysis of intratumoral heterogeneity and amplification status in breast carcinomas with equivocal (2+) HER-2 immunostaining. Am J Clin Pathol 2005;124: Hicks DG, Kulkarni S. HER2+ breast cancer: review of biologic relevance and optimal use of diagnostic tools. Am J Clin Pathol 2008;129: Barberis M, Pellegrini C, Cannone M, et al. Quantitative PCR and HER2 testing in breast cancer: a technical and cost-effectiveness analysis. Am J Clin Pathol 2008;129: Huang HJ, Neven P, Drijkoningen M, et al. Association between tumour characteristics and HER-2/neu by immunohistochemistry in 1362 women with primary operable breast cancer. J Clin Pathol 2005;58: Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006;19: Al-Kuraya K, Schraml P, Sheikh S, et al. Predominance of high-grade pathway in breast cancer development of Middle East women. Mod Pathol 2005;18: Choi DH, Shin DB, Lee MH, et al. A comparison of five immunohistochemical biomarkers and HER-2/neu gene amplification by fluorescence in situ hybridization in white and Korean patients with early-onset breast carcinoma. Cancer 2003;98: Tamimi RM, Baer HJ, Marotti J, et al. Comparison of molecular phenotypes of ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer. Breast Cancer Res 2008;10:R Schippinger W, Dandachi N, Regitnig P, et al. The predictive value of EGFR and HER-2/neu in tumor tissue and serum for response to anthracycline-based neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Am J Clin Pathol 2007;128(4): Fabián P, et al. Incidence Her-2 amplifikace u mammárního karcinomu a její korelace s klinicko-patologickými parametry. Sestava 500 konsekutivních mammárních karcinomů MOÚ. Abstrakt 098. XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty, Brno 2006; Huang HJ, Neven P, Drijkoningen M, et al. Hormone receptors do not predict the HER2/neu status in all age groups of women with an operable breast cancer. Ann Oncol 2005;16: Kusinska R, Potemski P, Jesionek-Kupnicka D, et al. Immunohistochemical identification of basal-type cytokeratins in invasive ductal breast carcinoma--relation with grade, stage, estrogen receptor and HER2. Pol J Pathol 2005;56: Liu H, Fan Q, Zhang Z, et al. Basal-HER2 phenotype shows poorer survival than basal-like phenotype in hormone receptor-negative invasive breast cancers. Hum Pathol 2008; 39: Rakha EA, Putti TC, Abd El-Rehim DM, et al. Morphological and immunophenotypic analysis of breast carcinomas with basal and myoepithelial differentiation. J Pathol 2006;208: Fulford LG, Reis-Filho JS, Ryder K, et al. Basal-like grade III invasive ductal carcinoma of the breast: patterns of metastasis and long-term survival. Breast Cancer Res 2007;9:R4. 42 Collett K, Stefansson IM, Eide J, et al. A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers compared with screen detected tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14: Lakhani SR, Reis-Filho JS, Fulford L, et al. Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res 2005; 11: Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res 2007;13: Carey LA, Perou CM, Livasy CA, et al. Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006;295: Kaplan HG, Malmgren JA. Impact of Triple Negative Phenotype on Breast Cancer Prognosis. Breast J [Epub ahead of print] 47 Foulkes WD, Stefansson IM, Chappuis PO, et al. Germline BRCA1 mutations and a basal epithelial phenotype in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95: Roche PC, Suman VJ, Jenkins RB, et al. Concordance between local and central laboratory HER2 testing in the breast intergroup trial N9831. J Natl Cancer Inst 2002;94: Masood S. Raising the bar: a plea for standardization and quality improvement in the practice of breast pathology. Breast J 2006;12: