Patologie endokrinních orgánů - II. Štítná žláza

Transkript

1 Patologie endokrinních orgánů - II Štítná žláza doc.jaroslava Dušková,CSc Ústav patologie 1. LF UK, Praha

2 Štítná žláza - embryologie a fetální endokrinologie základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce ductus thyreoglosus výchlipky laterálního faryngu ultimobranchiální tělíska C- bb. příštítná tělíska fetální sekrece od 12. týdne účinky růstové účinky vývojové (diferenciační)

3 Štítná žláza - anatomie hmotnost dospělého orgánu 15-20g nad 20g (7g u novorozence) struma lobus dexter istmus a lobus pyramidalis lobus sinister aberantní, akcesorní, ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od ca)

4 Hypothalamo - Hypofýzo-Thyreoidální osa TRH - TSH TSH receptory- G protein c AMP enzymy - dejodázy autoregulace závislá na jódu Imunitní systém T 3 a T 4 - receptory TREs th. response elements v jádře - transkripce Negativní zpětné vazby

5 Thyreopathy worldwide Iodine-Deficiency-Disorders IDD 1990 During ,9% of the world s population were at risk of IDD. 78% of the 130 countries with IDD risk had an action plan 75% hald salt iodination legislation in place. Normal range of urinary iodine ( g/l) 41%; in Chile e.g. 17,5% above the potentially toxic level 1000 g/l Progress in the control of IDD: a major public health achievement. EFES News, 2001,issue 6

6 Iodine-Deficiency-Disorders IDD Global iodine nutrition: Where do we stand in 2013? Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB Section of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition, Boston University School of Medicine, USA. Approximately 70% of all households worldwide - access to adequately iodized salt. According to the median urinary iodine concentration of μg/l in schoolaged children, 111 countries have sufficient iodine intake. Thirty countries remain iodine-deficient; 9 are moderately deficient 21 are mildly deficient none are currently considered severely iodine-deficient. Ten countries have excessive iodine intake. Iodine deficiency remains a significant health problem worldwide and affects both industrialized and developing nations. Reduced population sodium intake must be coordinated with salt iodization programs in order to maintain adequate levels of iodine nutrition. Thyroid. 2013;23(5):523.

7 Morfologické vyšetření štítné žlázy Klinika Patologie scintigrafie sonografie CT tenkojehlová aspirační cytologie (FNAB) histologie

8 Hlavní úkoly cytologie štítné žlázy redukce zbytečné operativy odhalení subklinických zánětů VČASNÁ DIAGNOZA NÁDORŮ

9 Cytologie štítné žlázy - odběr jehla mm min. 2 vpichy aspirační nonaspirační cystu evakuovat a odebrat dalším vpichem periferii tekutinu zaslat všechnu

10 Cytologie štítné žlázy - zpracování nátěry fixované zaschnutím etanolem / sprayem (cytospin) CYTOBLOK barvení: MGG HE polychrom všechna hist. imunocyto TGB,kalcitonin, parathormon

11 EFCS 201

12 Thyroidální Cytologie ( n>36000) Thyroid FNAB in the Bethesda 2010 System Octobre 2010-May 2014 n = ,4% 1,7% 1,5% 0,8% 22,1% 69,7% B I B II B III B IV B V B VI

13 Regresivní změny dystrofie: atrofie: nekróza: deposita amyloidu, kalcifikace z nedostatku thyreotropní stimulace (TSH), pozánětlivá pouze v rámci hyperplastických nebo nádorových změn

14

15 Thyreoiditis NESPECIFICKÁ hnisavá lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova) hypertrofická atrofická fokální invazívní sklerozující Riedelova SPECIFICKÁ GRANULOMATOZNÍ subakutní granulomatozní de Quervainova tbc syfilis sarkoidóza

16 (měsíce po PTE) absces

17 reparace chronický absces

18 Subakutní granulomatózní thyreoiditis de Quervainova (1904) synonyma: obrovskobuněčná subakutní nehnisavá klinika: edém, bolest, eufunkce může být i němá, histol. znaky: disperzně granulomy s obr. buňkami vývoj: spontánní zhojení za 2-4 týdny

19 de Quervainova thyreoiditis

20 nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto HT (1912) Makro - dif. parenchymotosní struma, tuhá, elastická, šedožlutá Mikro - difuzní zánět lymfoplasmocelulární folikuly ONKOCYTY

21 HT mikro lymfohistiocytární uzlíky

22 Etiopatogeneze HT Etiologie: dosud nejasná - viry? Patogeneze: dysregulace T lymfocytů IL-1 exprese Fas molekuly na povrchu thyreocytů (mají FasL) aktivace apoptózy Aktivita: CD44 proteoglykan ovlivňující migraci a proliferaci lymfocytů, ale i metastazování hlavně HLA-DR5 profil; anti TPO, anti TGB, anti TSH Ricardo V Lloyd: Endocrine pathology : differential diagnosis and molecular advances New York : Springer, 2010.

23 Vývoj HT a) progresivní onkocytární transformace a úbytek thyreocytů, přestavba do obrazu lymfatické uzliny s meta ca hyperfunkce, následně hypofunkce

24 Vývoj HT b) regresivní zánik parenchymu, výrazné jizvení hypofunkce

25 Vývoj HT c) vznik neoplasie karcinomy lymfomy (převážně B - MALT)

26 WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas papillary follicular poorly differentiated undifferentiated squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE Adenoma & related tumours follicular hyalinized trabecular tumour Other thyroid tumours teratoma primary lymphoma & plasmacytoma ectopic thymoma angiosarcoma smooth muscle tumours peripheral nerve sheet tumours paraganglioma solitary fibrous tumour follicular dendritic cell tu Langerhans cell histiocytosis SECONDARY

27 Maligní lymfomy štítné žlázy méně než 2% primárních malignit š.ž. většina u žen v terénu HT klinicky rychlý růst, často hypotyreóza většinou B (MALT) se znaky lymfoepitelové léze LG i HG dif dg. HT v příp. cytologické suspekce dg. excize

28 MALT v HT CD20 nh ML - HG

29 Chronická sklerozující thyreoiditis Riedelova (1910) synonyma: invazivní fibrotizující železně tvrdá (eisenharte) struma klinika: mírný asym. edém, fixace k okolí, eu- nebo hypofunkce, stenóza trachey, paréza rekurentu histol. znaky: destrukce tkáně fibrotizace fixace k okolí IgG4 related disease alergic & autoimmune obklopuje cévy vývoj: stabilizace po létech, možná progrese

30 Riedelova thyroiditis

31 Thyreoidální syndromy hypothyreóza vrozená kretenismus endemický, sporadický získaná myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza

32 Hypothyreóza vrozená KRETENISMUS poruchy vývoje a růstu MOZKU PLIC KOSTÍ Biedl 1913

33 Hypothyreóza získaná -MYXEDÉM metabolismus snížen bradykardie, nízký tlak, retence vody, zácpa chladová intolerance snížená lipolýza vzrůst hmotnosti hyperlipemie ATEROSKLERÓZA

34 kretenismus endemický

35 kretenismus endemický

36 Hypothyreosis- myxedém

37 Thyreoidální syndromy hypothyreóza vrozená kretenismus endemický, sporadický získaná myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza

38 Hyperthyreóza metabolismus zvýšen hyperkalciurie, průjmy tachykardie, vyšší tlak, fibrilace, intolerance tepla zvýšená lipolýza, glykogenolýza pokles hmotnosti hyperglykemie, diabetes svalová slabost, nespavost, exoftalmus, pretibiální myxedém, řídnutí a padání vlasů

39 Orbitopathia Struma diffusa toxica

40 Gravesova Basedowova nemoc autoimmuní toxická struma hlavně HLA-DR 3 profil překryv s HT morfologie difusní (i nodulární) colloid redukován až vymizelý thyrocyty kubické fokální lymf. infiltráty Incidence nádorů statisticky zvýšena!

41 Struma hyperplastica diffusa / nodularis

42 Struma uninodularis

43 Struma multinodularis

44

45 Struma colloides polyploidní thyreocyt

46

47 koloidní struma - regresivní změny makrofágy

48 Neoplazie štítné žlázy epidemiologie a klinika malignity ve št. žláze - 1% malignit až 4x častěji u žen i u dětí (!!!), mladší dospělí (dif. formy) solitární uzly (zejm. u dětí) i v rámci víceuzlové strumy

49 Neoplazie štítné žlázy etiologie a patogeneze faktory prostředí, hormonální, genetické jód - radioaktivní 131 J a 132 J u dětí do 1 r. akumulace ( z mléka) až 1000x oproti ostatním orgánům jódový deficit růstová stimulace aktivací TRH-TSH FOLIKULÁRNÍ ca v oblastech s vysokým příjmem jódu převažují PAPILÁRNÍ ca vyšší incidence karcinomů (zejm. papilárního) u HT a tyreotoxikózy mutace RET (medul. ca) a BRAF (papil. ca), PAX8/PPAR (folik. ca), TP53 (nedif. ca) onkogenů

50 Neoplazie štítné žlázy FNAB pseudotumory: hyperplazie, zánět primární adenomy (folikulární, onkofolikulární) karcinomy diferencované folikulární, papilární, medulární ne-diferencované tumory jiné než epitelové histogeneze (benigní & maligní) metastatické

51 WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas papillary follicular poorly differentiated undifferentiated squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE Adenoma & related tumours follicular hyalinized trabecular tumour Other thyroid tumours teratoma primary lymphoma & plasmacytoma ectopic thymoma angiosarcoma smooth muscle tumours peripheral nerve sheet tumours paraganglioma solitary fibrous tumour follicular dendritic cell tu Langerhans cell histiocytosis SECONDARY

52 Folikulární neoplazie (proliferující mikrofolikulární léze) Histologická diagnóza mikrofolikulární adenom folikulární karcinom hyperplazie Cytologické znaky velmi buněčné n. málo koloidu mikrofolikulární formace thyreocyty pravidelné malé, nebo mírně zvětšené holá jádra regresivní změny: zpravidla nejsou

53 post PTE hyperplasia

54 proliferující mikrofolikulární léze (adenom)

55 Folikulární adenom tlaková atrofie pouzdro

56 proliferující mikrofolikulární léze (ca)

57 Folikulární karcinom invaze přes pouzdro invasio

58 Minimally invasive follicular carcinoma

59 Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive

60 Poorly differentiated follicular carcinoma - widely invasive

61 Poorly Poorly differentiated differentiated follicular follicular carcinoma carcinoma - widely widely invasive invasive Ki-67

62 Onkocytární nádory adenom architektura folikulární, trabekulární celulární atypie bez prediktivní hodnoty pro biologické chování vyšší riziko u solidně upravených VYLOUČIT ANGIOINVAZI, KAPSULOINVASI

63 onkocyty

64 Adenoma oncofolliculare

65

66 Papilární karcinom Histologické varianty WHO mikrokarcinom opouzdřený folikulární difuzně sklerozující oxyfilní Histologické varianty další z vysokých buněk (tall cell) ze sloupcovitých buněk (columnar cell) makrofolikulární s desmoplastickým stromatem hyalinizující trabekulární karcinom

67 Papilární karcinom Cytologické znaky celkové buněčné nátěry koloidu málo vazký, může chybět architektura fragmenty papil skup. trabekulární mikrofolikulární syncyciální formace dlažd. metaplasie psammomata JÁDRA větší neokrouhlá překrývání rýhy pseudoinkluze Pro dg. malignity zde není třeba prokázat invazi!!!

68 Carcinoma glandulae thyreoideae HE TGB+

69 ca papillare

70 ca papillare

71 ca papillare

72 ca papillare cytoblok

73

74

75 ca papillare makro folikulární varianta

76 Medulární karcinom vychází z C buněk formy klinické: (parafolikulárních) sporadický familiární Aktivační RET mutace ve všech MEN 2a MEN 2b

77 Medulární karcinom familiární formy MEN 2a medulární ca adenom parathyr. feochromocytom MEN 2b MEDULÁRNÍ CA marfanoidní habitus slizniční neuromy feochromocytom adenom parathyr. není

78 Medulární karcinom C-bb (parafolikulární) sporadický familiární MEN 2a MEN 2b

79 Medullary Carcinoma Cytological types large cell small cell fusocellular plasmocytoid

80 carcinoma medullare fusocellular variant

81 carcinoma medullare

82 cytoblock calcitonin carcinoma medullare

83 Medulární karcinom Histologická diagnóza Kalcitonin + amyloid +- argyrofilie +

84 Medulární karcinom Histologická diagnóza architektura může napodobit libovolný jiný ca štítné žlázy (WHO) kalcitonin + amyloid +- argyrofilie +

85 amyloid Kongo červeň Ca medullare

86 WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas: - medullary ICD-O 8345/3 variants papillary glandular (tubular/follicular) giant cell spindle cell small cell, neuroblastoma like paragangglioma-like oncocytic clear cell angiosarcoma like squamous cell melanin producing amphicrine

87 TGB Carcinoma medullare gl. thyreoideae Kalcitonin

88 Carcinoma medullare gl. thyeoideae kalcitonin chromogranin

89 Nediferencovaný karcinom (anaplastický) vysoce zhoubný rychle progredující nádor vyššího věku vznik: z nepoznaného diferencovaného ca v hyperplastické strumě v chronickém zánětu bez strumy

90 Nediferencovaný karcinom Histologické varianty (často kombinované) vřetenobuněčný malobuněčný (?) vyloučit lymfom! obrovskobuněčný s monstrozními buňkami s dlaždicovou metaplazií směsné s okrsky lmsa, rmsa,osa, chsa, hae, MFH, klasifikovat jako karcinomy!

91 Nediferencovaný karcinom TGB neg

92 TGB EMA Nediferencovaný karcinom vimentin

93 Angiosarcoma CD34

94 Jiné typy primárních karcinomů štítné žlázy epidermoidní mukoepidermoidní smíšený folikulární a mukoepidermoidní

95 Metastázy do štítné žlázy ledvina plíce prs jiné

96

97 Děkuji za pozornost