Hem/Onk Nádory GIT. (žaludek, střevo, pankreas, játra)

Transkript

1 Hem/Onk Nádory GIT (žaludek, střevo, pankreas, játra) PK

2 TUMORS According to the HISTOGENESIS General oncology educational excursion Epithelial Mesenchymal ( connective tissue ) Haemopoietic and Lymphoid malignancies According to their BEHAVIOUR Neuroectodermal Germinal Mixed Benign Malignant

3 General oncology educational excursion Neuroectodermal

4 Nádory GIT

5 Major benign tumors of the gastrointestinal tract. Malignant!

6 Major malignant tumors of the gastrointestinal tract.

7 ŽALUDEK Pseudotumory hyperplastický polyp, polyp ze žlázek fundu Prekancerózy intestinální metaplázie, adenomy Benigní adenomy Maligní epithelové adenocarcinom neuronedokrinní (NET G1,2, NEC) mesenchymové leiomyosarkom,gist hematologické (lymphomy MALT type)

8 Adenocarcinom žaludku EPI: geografie (Japonsko, Chile, Costa Rica,..) socioekonomická skup. 95% of maligních tu žaludku RF + PATOG: Infekce H. pylori!!! Dietní faktory (NITROSAMINY v uzených nebo konzervovaných potravinách, ) Atrofická gastritida, autoimunitní gastritis, perniciozní anemie Genetické (mutace genu pro E cadherin) KLASIFIKACE 1. Morfologie/hitologie (Laurénova klasifikace): intestinální Připomíná adenoca colon Asociace s adenomy žaludku a intestinální metaplazií) difúzní G3 špatně difer. Prsténčité bb. Makro obraz linitis plastica

9 KLASIFIKACE - 2. Hloubka INVAZE: ČASNÝ KARCINOM ŽALUDKU: Nádor tumor omezený na sliznici nebo submukózu POKROČILÝ KARCINOM ŽALUDKU: Penetrace do muscularis propria a popř. může se šířit skrze serózu V současnosti je většina karcinomů žaludku zachycena v tomto stádiu KLASIFIKACE 3. Makroskopie: Hlavní formy: Polypoidní miskovitý (ca patenaeforme) exulcerovaný difuzní hlenovitý (ca gelatinosum)

10 Ulcerating gastric carcinoma. In contrast to the benign peptic ulcer, the edges of this lesion are raised and firm. Infiltrating gastric carcinoma (linitis plastica). Crosssection of gastric wall thickened by tumor and fibrosis. Feldflaschenmagen

11 Gastric adenocarcinoma. A, Intestinal type adenocarcinoma composed of columnar, gland forming cells infiltrating through desmoplastic stroma. B, Diffuse Signet ring cells can be recognized by their large cytoplasmic mucin vacuoles and peripherally displaced, crescent shaped nuclei.

12 Adenokarcinom žaludku PROGN: Hloubka invaze, šíření do lymfatických uzlin a vzdálené metastázy v době Dg. zůstávají nejvýznamnějšími prognostickými indikátory karcinomu žaludku I za přítomnosti metastáz do lymfatických uzlin, má časný karcinom žaludku lepší prognózu, nežli pokročilých karcinom. Prognóza 10 letého přežití pro chirurgický léčený: Pokročilý karcinom žaludku je asi 20%, V porovnání s 95% pro časný karcinom žaludku. Early gastric cancer is strictly a pathologic diagnosis based on depth of invasion; the term does not refer to the duration of the disease, its size, presence of symptoms, absence of metastases or curability. Up to 20% of early gastric cancers have already metastasized to lymph nodes at the time of detection metastázy: LN supraklaviculární lymfatická uzlina (Virchowova uzlina), Hematogenní = Krukenbergův tumor (vaječníky) porogenní karcinomatózní peritonitida

13 GastroIntestinální Stromální Tumory Mezenchymové nádory vznikající z intersticiálních Cajalových buněk (60% v žaludku) Patogeneze : 80% mutace genu pro tyrosin kinázu (c KIT) nebo PDGFRA aktivační mutace(ter imatinib) morfologie: dobře ohraničené, kryté exulcerovanou nebo intaktní sliznicí mikro: vřetenité buňky, epiteloidní buňky připomínající hladkosvalové nebo neurální nádory IH: CD117 (c kit), CD34, vimentin + Chování: benigní UMP malignaní Prognóza závisí na velikosti nádoru a mitotické aktivitě GIST žaludku má lepší prognózu než nádory lokalizované distálněji

14 Neuroendokrinní tumory GIT termín neuroendokrinní tumory (NETs) zvětší části náhradil termín karcinoidy. Všechny tyto nádory jsou považovány za maligní!!!, ale obvykle s nízkým metastatickým potenciálem. (např. jako bazaliom) Nová klasifikace neuroendokrinních tumorů gastrointestinálního traktu (WHO 2010) 1. NET (NE tumor) G1 ( karcinoid ) 2. NET G2 3. NEC (NE karcinom) velkobuněčný, malobuněčný G3 4. MANEC (mixed adenoneuroendocrine cancer) 5. Hyperplastic and preneoplastic lesions Mitotická aktivita se hodnotí v nejméně 50 HPF (1 HPF = obj. 20X, = xxxmm ) 2 Ki67 index místech nejsilnějšího jaderné pozitivity ("hot spots") Neurosekreční granula (EM), neuroendokrinní markery(ih NSE, CD57, chromogranin A, synaptophysin) Může být funkční a produkovat peptidy a aminy, nejčastěji serotonin. Metastázy do jater mohou způsobit karcinoidový syndrom.

15 Neuroendokrinní tumory GIT Lokalizace tumoru je hlavním určující faktorem jeho biologického chování. Další důležité faktory zahrnují velikost, hloubku invaze, hormonální aktivitu nebo její absenci. LOKALIZACE: Trávící trakt je nejčastějším místem vzniku NET (bronchus druhý nejčastější). appendix nejčastější místo v gastrointestinálním traktu, následuje rectum. (Tumory těchto lokalizaci jsou obvykle malé a zřídka kdy agresivní.) Následující nejčastější lokalizace je v ileu, (často mnohočetné a více agresivní)

16 MAKRO Podslizniční noduly kryté intaktní mukózou. Větší nádory polypoidní, intramurální nebo anulární Sekundární ulcerace Na řezu tuhé, bělavě žluté až žluté Mohou prorůstat do svaloviny a penetroval serózu Možnost intestinální obstrukce Neuroendocrine tumor of small intestine. A resected segment of distal ileum shows multiple neuroendocrine tumors (arrows).

17 MIKRO Malé, okrouhlé buňky Hnízda, pruhy a rozety Někdy glandulární struktury (gland like) (proto název carcinoid ). Jádra nápadně pravidelná mitózy vzácné poměrně hojná eozinofilní cytoplazma obsahující neurosekreční granula Glandulární diferenciace karcinoid z pohárkových buněk, adenokarcinoid (tyto nádory mají vyšší tendenci k agresivnímu chování, nežli typické NET) NET G1 (carcinoid)

18 NEC G3 (malobuněčný karcinom)

19 Synaptophysin

20

21 LYMFOM žaludku EPI: Téměř 5 % všech malignit žaludku představují primární lymfomy Nejčastěji indolentní extranodální B NHL (marginální zóny) = lymfomy z mucosaassociated lymphoid tissue (MALT), nebo MALTomy (lymfomy typu MALT) Difúzní velkobuněčný B lymfom RF: Chronický zánět H. pylori gastritis (!!!eradikace infekce antibiotiky má za následek remisi u většiny pacientů!!!)

22 LYMFOM žaludku MORFOL: Denzní lymfocytární infiltrát v lamina propria Neoplastické lymfocyty infiltrují žaludeční žlázky = lymfoepitelové léze

23 TENKÉ A TLUSTÉ STŘEVO Pseudotumory Pravé nádory Epitelové adenomy, adenokarcinomy Mezenchymové GIST, leiomyom, Neuroendokrinní Hemato (lymfomy) Familiární syndromy (FAP, Gardner, Turcot, )

24 POLYPY tlustého střeva a rekta Polyp = útvar, který prominuje do lumen střeva Klasifikace: Podle jejích vztahu se stěnou střeva (sesilní nebo stopkaté, Histologie (např. hyperplastické nebo adenomatózní, nádorové nebo nenádorové) Neoplastický potenciál (benigní nebo maligní) KLIN: Většinou asymptomatické!!! Popř. potenciál k maligní transformaci!!!

25 Hyperplastické polypy nejčastější Micro: krypty mají pilovitý nebo hvězdicovitý tvar s cytologicky blandními intestinálními pohárkovými buňkami bez maligního potenciálu Zánětlivé polypy Cysticky dilatované žlázky a výrazný zánět Juvenilní polypy se vyskytují u dětí a jsou podobné inflamatorním polypům POLYPY Hamartogenní polypy Abnormální polypózní růst jinak normálních tkáňových struktur Peutzovy Jeghersovy polypy Hamartogenní póly, stromečkovitě uspořádané stroma, nepravidelně uspořádané zmnožené krypty, Popřípadě při Peutz Jeghersově syndromu mnohočetně adenomatózní polypy Prekancerózní léze! Pilovité adenomy Vlastnosti adenomových a hyperplastických polypů Obvykle v céku

26 Familial adenomatous polyposis (FAP) syndrom AD dědičnost APC gen Pacienti mají 100 (obvykle bezpočetně ) adenomatózních polypů od tlustého střeva až po duodenum Riziko progrese do adenokarcinomu se blíží 100 % Preventivně kolektomie!!! varianty: Gardnerůvsyndrom Zahrnuje fibromy, lipomy, epidermoidní cysty a osteomy čelisti Turcotůvsyndrom Kombinace FAP a nádorů CNS, typicky medulloblastomy and glioblastomy. Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome (Lynchův syndrom) POLYPS AD dědičný sy se zvýšeným rizikem kolorektálního karcinomu, endometrálního karcinomu, karcinomu žaludku Mutace postihuje DNA mismatch repair geny, vedoucí k microsatellite instability and widespread genomic errors

27 Adenomatózní polypy Adenomy vznikající z epitelu colon Jejich epitel vykazuje známky dysplazie Prekurzorové léze kolorektálního karcinomu Obvyklé předcházejí kolorektální karcinom o 10 až 15 let Klasifikace podle architektury: tubulární Nakupené tubulární formace ve fibrovaskulárním stromatu Nízký stupeň dysplasie Vysoký stupeň dysplazie žlázky jsou těsně nakupené a značně nepravidelného tvaru a velikosti Papilární nebo kribriformní struktury Riziko invazivního karcinomu koreluje s velikostí vilózní Typicky velké, široce přisedlá, elevované léze se zvlněným, květákovitým povrchem Tenké vysoké, prstovité výběžky které připomínají klky tenkého střeva, Vilózní adenomy obsahují ložisko karcinomu častěji než tubulární adenomy!!! tubulovilózní Polypy obsahující % vilózních struktur Střední riziko vzniku karcinomu

28 Tubular adenoma of the colon. A. The adenoma shows a characteristic stalk and bosselated surface. B. The bisected adenoma shows the stalk covered by the adenomatous epithelium. The ashen white color is cautery at the polypectomy resection margin from the polypectomy. C. Microscopically, the adenoma shows a repetitive pattern that is largely tubular. The stalk (arrow) is in continuity with the submucosa of the colon, is not involved and is lined by normal colonic epithelium. Villous adenoma of the colon. A. The colon contains a large, broad based, elevated lesion that has a cauliflower like surface. A firm area near the center of the lesion proved on histologic examination to be an adenocarcinoma. B. Microscopicexaminationshowsfinger like processes with fibrovascular cores lined by hyperchromatic nuclei.

29

30 Kolorektální adenokarcinom EPI: M>F, častý v rozvinutých zemích Patogeneze genetické dráhy: APC/β catenin klasická sekvence adenom karcinom (80%) sporadické karcinomy, FAP microsatelite instability defekty v mismatch DNA reparaci Zvýšená množství úseků CpG methylace (absence of MI) Morfologie: adenokarcinomy (NOS, mucinózní, prstenčité buňky, ) Rizikové faktory: Vyšší věk (40 let) Předchozí kolorektální karcinom Ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba FAP HNPCC Kolorektální karcinom v rodinné anamnéze Dieta s nízkým obsahem vlákniny Dieta s vysokým obsahem živočišných tuků Zvýšené množství střevních anaerobních bakterií

31 Kolorektální adenokarcinom MAKRO: Polypoidní, ulcerovaná nebo anulární Invaze do stěny střevní Šíření přímým prorůstáním, lymfogenně, hematogenně Hloubka invaze do stěny střevní koreluje prognózou (Dukesova a TNM klasifikace a patologický staging)

32 Adenoma carcinoma sequence

33 Colorectal adenocarcinoma ulcerated mass with enlarged, firm, rolled borders

34 Colorectal adenocarcinoma moderately differentiated glands with aprominent cribriform pattern and frequent central necrosis

35 Tumory Anu EPI: 2% karcinomů tlustého střeva KLIN: krvácení, bolest, nádorová masa Často penetrují přímo skrze stěnu rekta do přilehlých tkání Lokalizace: Horní 1/3 adenokarcinom Střední 1/3 bazaloidní (kloakogenní) ca Dolní 1/3 SCC (RF HPV) melanom

36 Pseudotumory Appendix mukokéla makroskopický termín, označující dilatovaný, hlenem vyplněný appendix příčiny: nenádorové chronická obstrukce vedoucí k retence hlenu v lumen apendixu nádorové mucinózní cystadenom nebo cystadenokarcinom apendixu Benigní epitelové (adenomy) mezenchymové Maligní epitelové (adenokarcinom, mucinózní cystadenokarcinom) Ruptura mucinózního cystadenokarcinomu může vést k rozsáhlému šíření po peritoneu a vyplnění peritoneální dutiny hlenem = pseudomyxoma peritonei mezenchymové neuroendokrinní (karcinoid)

37 častý, Karcinoid apendixu Obvyklé vzniká v distální části orgánu Jen vzácně metastázuje (pokud není větší jak cca 15 mm)

38 Pankreatické nádory

39 Exokrinní pankreas Nenádorové cysty a pseudocysty Cystické tumory(5%) Serózní cystadenom Mucinózní cystadenom/ca F, body/tail Intraduktální papilární mucinózní tumor Solidní pseudopapilární tumor F, locally aggressive Karcinom pankreatu pankreatoblastom dětský věk, maligní

40 Pancreatic carcinoma Epi: let, M RF: kouření(2x risk), dieta(tuky) chronická pankreatitida, DM genetické (BRCA2, p16, ) KLIN: hlava 60% (ikterus), tělo 15%, ocas 5% (bolest) Trousseaůvpříznak migrující tromboflebitida 10% CEA, CA19 9 MORFOL: Prekurzorová léze PanIN Adenokarcinom duktální (desmoplazie, perineurální šíření), adenoskvamózní, z prstenčitých buněk, koloidní,. Vzácně karcinom z acinárních buněk trypsin, lipase (15% tukové nekrózy)

41 Jako prase, jako ras, prasil si svůj pankreas. Když si zprasil k-ras, dostal z toho karas.

42 Carcinoma of pancreas

43 Ductal carcinoma

44 Carcinom arcinoma of pancreas Infiltrating ductal adenocarcinoma of the pancreas: A. An autopsy specimen shows a large tumor in the tail of the pancreas (arrow) and extensive metastases in the liver. B. A section of the tumor reveals malignant glands infiltrating into adipose tissue with surrounding fibrous stroma. Inset. High power image of a malignant gland.

45 Ad endokrinopatologie:

46 Endocrine pancreas Ad endokrinopatologie: pancreatic islet cells EPI: 2 5 % of pancreatic tumors hormon production nonfunctional Insulinoma (most common) β cell tumor insulin, hypoglycemia, amyloid deposition Gastrinoma g. triangle (pancreas, duodenum, peripancreatic fat) Zollinger Ellison syndrome peptic ulcerations (multiple, unusual locations), diarrhea Glucagonoma α cell tumor (DM, necrolytic migratory erythema, anemia) Somatostatinoma δ cell tumor (DM, steatorrhea, cholelithiasis, hypochlorhydria) VIPoma (WDHA syndrome) Carcinoid tumors

47 Endocrine pancreas MEN 1 (Wermer sy) 3Ps (pancreas, pituitary prolactinoma, primary hyperparathyreoidism) MEN 2A (Sipple sy) pheochromocytoma, medullary carcinoma, parathyroid hyperplasia familial medullary thyroid cancer 2B neuromas/ganglioneuromas, marphanoid habitus, pheochromocytoma, medullary carcinoma

48 Pancreatic Neuroendocrine Tumors MACRO: functioning and nonfunctioning PanNETs are grossly similar. solitary, circumscribed masses of pink to tan, soft tissue Larger tumors are multinodular and have areas of hemorrhage MICRO: Uniform cells arranged in so called organoid patterns, including nests, ribbons, glands and festoons Nuclei are uniform and coarsely stippled proliferative rate is low Sometimes the stroma contains amyloid, or it may be sclerotic immunohistochemistry (chromogranin A, synaptophysin. hormone responsible for the clinical syndrome using immunohistochemistry, Insulinoma

49 Nádory hepatobiliárního systému

50 Nádorovité léze Fokální nodulární hyperplazie Nádory jater Připomíná cirhózu, mnohočetné vazivová septa a regenerativní noduly, větší jak 15 cm průměru a váha víc jak 700 g, centrální jizva s radiálními vazivovými septy Nejčastěji mladé ženy není spojena s peroral. kontraceptivy Nodulární regenerativní hyperplazie(není fibróza) Malé hyperplastické uzly bez přítomné fibrózy v jinak normálních játrech, komprimující okolní parenchym, portální hypertenze (once called noncirrhotic portal hypertension), Etiologie neznámá, (?associated with use of oral contraceptives or anabolic steroids?) Cysty Hamartomy (von Meyenburgůvkomplex) a collection of anomalous small, cystic bile ducts embedded in a fibrous stroma and are often multiple and appear as gray white foci; these lesions are lined by bile duct epithelium and may contain inspissated bile Benigní nádory Maligní nádory

51 Benigní nádory Adenomy Hepatocelulární adenom EPI typicky u žen, nejčastěji spojen s užíváním orálních kontraceptiv, MORFOL: solitární, ostře ohraničený, až 40 cm v průměru Normálně vyhlížející hepatocyty, ale bez zachovalé lobulární architektury + absence portálních polí a centrálních žil KLIN: riziko krvácení!!! cholangiomy hemangiom Subkapsulárně lokalizované, nejčastěji kavernózní Riziko krvácení při punkci!!!

52 Caverno avernous hemangiom ioma large vascular spaces lined by endothelium.

53 Liver cell adenoma normal hepatocytes, but with loss of lobular architecture and an absence of portal tracts and central veins

54 Maligní tumory hepatocelulární karcinom (HCC) subvarianta fibrolamelárnímu karcinomu (mladí pacienti) cholangiokarcinom intrahepatální extrahepatální varianta Klatskinůvtumor Hepatoblastom angiosarkom expozice vinylchloridu metastázy (GIT, plíce, ledvina)

55 Hepatocelulární karcinom Maligní tumoru odvozený z hepatocytů Eti/RF: chronické virové infekce(hbv, HCV) chronický etylismus, NASH aflatoxiny (hemochromatóza, A1AT deficit, ) morfologie: unifokální x multifokální x difuzní Dobře diferencovaná léze může být těžkou odlišitelná od normálních jater, ačkoli chybí portální pole Trabekulárně, pseudoglandulárně, solidně uspořádaný Invaze do cév!!!(v.c.i.) metastázy játra, plíce x lymfatické uzliny IH: Hepar, glypican 3, AFP (α Fetoprotein) (též často zvýšený v séru) Varianta: fibrolamelární karcinom (5%) adolescenti a mladí dospělí, lepší prognóza

56 Hepatocellular carcinoma. A. Cross section of a cirrhotic liver shows a poorly circumscribed, nodular area of yellow, partially hemorrhagic hepatocellular carcinoma. B. In this moderately differentiated tumor, hepatocellular carcinoma cells are arranged in an acinar pattern and surround concretions of inspissated bile.

57 Fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Eosinophilic tumor cells show a lamellar pattern. A fibrous bands traverses the tumor. Bile casts may be seen within neoplastic acini. Fibrolamelární karcinom

58 Cholangiokarcinom Maligní nádor vycházející ze žlučových cest Může vznikat kdekoli ve žlučových cestách EPI: Starší osoby průměrný věk 60 let Častější v Asii RF: Caroliho choroba ( fibropolycystická choroba), primární sklerozující cholangitida Opisthorchis sinensis (3. nejčastější parazitický červ celosvětově) česky: Motolice žlučová Klonorchióza Thorotrast MORFOL: Malé kubické buňky s duktální nebo glandulární konfigurací, desmoplazie klasifikace: intrahepatální x extrahepatální forma Klatskinův tumor = cholangiokarcinom, který vzniká oblasti spojení pravého a levého hepatického duktu periampulární karcinomy

59 Cholangiogenic carcinoma Poorly differentiated, neoplastic glands are embedded in a dense fibrous stroma.

60 Klatskin s tumor = Cholangiocarcinomas that arise at the confluence of the right and left hepatic ducts obstruction of the hepatic ducts and infiltration through the wall of the bile ducts and into surrounding structures

61 Hepatoblastom Incidence: Vzácný, ale nejčastější nádor jater dětského věku 1 2/1 mil. porodů, časné dětství + FAP, Beckwith Wiedmann syndrom MAKRO: více jak 25 cm v průměru, ohraničený, nekrózy nebo hemoragie mikroskopicky Buňky epiteloidního nebo mezenchymálního vzhledu Epiteliální komponenta připomíná embryonálním buňky, které jsou malé, pouze v horní, uspořádané do pruhů nebo rozet, afetální buňky, které jsou velmi podobné hepatocytů, ale obsahují glykogen a tuk Mezenchymální komponenta může vykazovat diferenciaci směrem k pojivové tkáni, chrupavce nebo osteoidní diferenciaci patogeneze: aktivace signální dráhy WNT/β catenin

62 Sekundární nádory (metastázy) EPI: nejčastější malignita jater ETI: Může se vyskytovat u kteréhokoliv maligního nádoru, ačkoli: Melanom, gastrointestinální trakt, mamma, plíce a pankreas jsou nejčastějšími primárními lokalizacemi MORFOL: Solitární nebo mnohočetné léze obvykle tuhé a bělavé mohou obsahovat oblasti hemoragií a nekróz Komplikace ztráta hmotnosti, portální hypertenze, krvácení do gastrointestinálního traktu Metastatic carcinoma in the liver. The cut surface of the liver shows many firm, pale masses of metastatic colon cancer.

63 USED LITERATURE: Povýšil, Speciální patologie, 2nd ed, 2007 Rubin`s Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed, 2012 Robbins & Cotran, Pathologic Basis of Disease 8th Ed, 2010 Rekhtman N., Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists, 2011