Můžeme opustit neoadjuvantní radioterapii v léčbě karcinomu rekta?

Transkript

1 Můžeme opustit neoadjuvantní radioterapii v léčbě karcinomu rekta? Jiří H o c h Chirurgická klinika 2.LF UK a FN Motol, Praha 1

2 NeoRT/CT 1980 J. Papillon Br J Surg, 1987 Adjuvantní RT/CT pro St. II a III NIH consensus conference. JAMA 1990;264(11): Neoadjuvantní RT/CT Superiority of preop RT L.Pahlman, B.Glimelius: Ann Surg, 1990 Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med, 1997 E.Kapitejn, EK.Kranenbarg, WH.Steup et al. Eur J Surg, 1999 GJ.Frykholm, B.Glimelius, L.Pahlman, DCR, 1993 Swedish Rectal Cancer Trial, N Engl J Med, 1997 metaanalysis C.Camma, M.Giunta, F.Fiorica et al, JAMA, 2000 Cancer Collaborative Group: a systemic review of patients from 22 randomised trials. Lancet 2001; 358:

3 Očekávání Indikace : Stadium II a III Snížení počtu lokálních recidiv Zlepšení přežití - prodloužení OS Zlepšení resekability (downstaging-downsizing) * Zvýšení počtu svěrač-záchovných operací * *) Bez relevance k SC RT

4 Realita ( po 10+ letech) Snížení počtu lokálních recidiv 17.1% 8.7% EORTC RCT trial 2006 (45Gy+CT v.45gy CT) Bosset JF et al: EORTC study. Lancet Oncol 2014, 15: Snížení počtu LR, zvýšení počtu svěrač-záchovných resekcí po NeoRT/CT v. jakýkoli jiný režim - CAO/ARO/AIO-94 trial Sauer R. et al. N Engl J Med 2004; 351: Dutch TME trial Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009;373: MRC Cr0/NCIC-CTG-C016 van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011;12: Bez rozdílu v délce/počtu přežití všechny uvedené studie Downstaging/downsizing Martijnse IS. et al. Ann Surg Oncol 2012;19(2): Belluco C. et al. Ann Surg Oncol 2011;18(13): Martin ST. Br J Surg 2012;99(7): Zvýšení počtu svěrač-záchovných resekcí při NeoRT/CT 68% v. 42% Park JH et al.: Cancer 2011;117: Pählman L. : EJC Suppl 2005;65: Meta-analýza 17 studií pacientů bez průkazu vlivu NeoRT na počet svěrač-záchovných operací Gerard JP et al.: Crit Rev Oncol Hematol 2012;81:

5 Výsledky dánského trialu přežití a lokální recidivy - údobí 10 let Van Gijn et al. Lancet Oncol 2011; 12: Local recurrence rate Overall survival TME allone: 11% RT + TME: 5% p<0,001 TME allone : 49% RT + TME: 48% n.s.

6 Srovnání 5-letého přežití studie MRC CRO7 Sebag-Montefiore et al. Lancet 2009; 373: Overall survival (5 years) 5x5 Gy: 70,3% Sel. postop: 67,9% p=0,4

7 Bujko K et al Br J Surg 2006; 93: Ngan et al. JCO 2012;30 (31): Primary endpoint: Local recurrence rate at 3 years Hypothesis: 15% LR in short course (SC) vs 5% in long course (LC) group Treatment: short course RT (SC) versus neoadj. RCT (LC), T3 N(0-2) M0 Patients: 323 7

8 SC RT v. LC RT - výsledky Local recurrence rate Overall survival Ngan et al. JCO 2012;30 (31):

9 NÚ/komplikace neoperační léčby Časné Perianální dermatitida Únava Nausea Průjem Bolesti rekta, anu Pozdní Gastrointestinální poruchy Dysfunkce ánu a/nebo rekta Sexuální poruchy Močové poruchy Neurologické problémy (neuropatie) Zlomeniny pánve /krčku femoru Tromboembolické komplikace Sekundární (indukované) nádory Systémové toxicity, lokální včetně poruch hojení a indukce chirurgických komplikací 9

10 Funkční poruchy - dlouhodobé nežádoucí účinky operace RT/(CT) + operace Střevní poruchy Vysoká frekvence stolic ( 9) Urgence Inkontinence Potřeba vložek Močová inkontinence Sexuální poruchy Erektilní dysfunkce (Score) Dyspareunie Neschopnost lubrikace 3% 19% 5% 49% 5% 15% 13% 52% 2% 9% 14% 7% 11% 35% 24% 50% Omezení společenského života Zlomeniny krčku femoru Riziko vzniku dalšího nádoru 7% 35% 1% 5% 4.3% 9% A. Wibe a spol. Colorectal Disease

11 Pozdní následky/komplikace neoperační léčby 5-25 % pacientů má akutní vedlejší účinky gr. III 1% toxické postižení pánevních orgánů Symptomy pozdních komplikací se objeví 6-18 měsíců po ukončení RT - diarea - vysoký počet stolic - proktitída - bolesti na perineu nebo skrotu - striktury /stenózy anastomózy (4% po NeoRT a 12% po adjuvantní RT) Management of side effects from adjuvant radiation treatment of rectal cancer. Minsky B. ASCO 2010 Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer : results from a randomized study. Dahlber M. et al. Dis Colon Rectum 1998; 41 Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function. Pollack J et al. Dis Colon Rectum 2006; 49 11

12 Sekundární nádory Dutch trial - s RT a bez RT (jako příčiny úmrtí) Van Gijn et al. Lancet Oncol 2011; 12:

13 Kde vyloučit NeoRT? Dle lokalizace orální třetina rekta patients with high rectal tumors do not benefit from radiotherapy Heald RJ et al. BMJ 2006;33:808 Ulrich A. Weitz J. Büchler MW. Chirurg 2009;80 Hermanek P. et al. Colorectal Dis doi /j.1463_ x

14 Kdy zásadní rozvaha o indikaci NeoRT? 14

15 Kdy zásadní rozvaha o indikaci NeoRT? Stage II a III riziková mezorektální fascie (dle předop. diagnostiky) je jediný nezávislý negativní prognostický faktor Frasson M. et al. Cancer 2011;117: Nagtegaal ID, Quirke P. Clin Oncol 2008;26: Tumor v CRM prediktor LR, vzdáleného meta postižení a SR 1156 pts - MRC CR07 a NCIIC-CTG CO16 RCT Quirke P. et al. Lancet 2009;373: Guidelines EURECCA conference: ct3n0m0 (MRI) pouze operace EURECCA-CC2 Radiother Oncol 2009;92: EURECCA Radiother Oncol 2014;110:

16 RT/CT jen u rizikových nádorů! Negativní CRM + další prognostické faktory (detekovatelné MRI) (vaskulární a perineurální invaze, extramezokolická lymfadenopatie, horní třetina rekta) = low risk bez prospěchu s NeoRT/CT Heald RJ et al. BMJ 2006;33:808 K usnadnění rozhodnutí o postupu a omezení rizika over a under -treatment další rozdělení: * favourable good group * intermediate bad group * advanced ugly group CT MRI 16

17 mrf=mesorectal fascia Pozn: modifikovatelné i pro LC NeoRT 17

18 CRM +/- Br J Surg 2003; 90: Předléčebné MRI omezení NeoRT/CT ze 70% na 35%

19 MERCURY study Taylor et al. Ann Surg 2011; 253(4): dle předléčebné MRI 122 / 374 pts good prognosis 19

20 Williamson J.S.et al S BJ2014;101: Retrospektivní studie, jediné pracoviště 266 pts stage II/III 103 pts NeoRT/CT ( N2 nebo CRM+ dle MRI), 163 pts primárně operace Rozhodnutí zda operace nebo NeoRT/CT dle nálezu MRI 5-y. LR 6.5% 0.0% p= y. OS 64.6% 64.2% p=0.63

21 Realizace možná, když Kvalitní předléčebná diagnostika, zobrazování pomocí MRI MDT Kontrola kvality resekce rekta a excize mezorekta Kontrola - histopatologické vyšetření MDT 21

22 Realizace možná, když Kvalitní předléčebná diagnostika, zobrazování pomocí MRI MDT Kontrola kvality resekce rekta a excize mezorekta Kontrola - histopatologické vyšetření MDT Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta IGA NT/ FN Motol Praha 2. FN Hradec Králové 3. ÚVN Praha 4. FN Brno Bohunice 5. FN USA Brno 6. FN Olomouc 7. IBA MU Brno J.Hoch 1, A.Ferko 2, M.Blaha 7 I. Čapov 5 L.Dušek 7 J.Feit 4 M.Grega 1 M.Hermanová 5 E.Hovorková 2 Z. Kala 4 D.Klos 6 R. Kodet 1 D. Langer 3 D.H.Nikolov 2 J.Páral 2 A.Ryška 2 M. Tichý 6 I.Tučková 3 M.Vjaclovský 1 P.Vlček 5 22

23 Diagnóza a předchozí léčba Předléčebný staging Klinické stádium TME TME prospektivní 3,9% 0,4% 12,1% N = 257 8,2% 0,5% 8,2% N = ,1% 10,0% 19,6% 12,1% 20,2% 34,2% 52,6% stadium 0 stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium neznámo/neurčeno stadium nevyplněno

24 Diagnóza a předchozí léčba Předléčebná diagnostika TME N = 257 TME prospektivní N = 219 % pacientů % pacientů RTG plic 64,2 N = 165 RTG plic 58,0 N = 127 US jater 46,7 N = 120 US jater 34,2 N = 75 CT 83,3 N = 214 CT 77,2 N = 169 MRI 45,5 N = 117 MRI 48,9 N = 107 PET 14,8 N = 38 PET 11,9 N = 26 ERUS 52,9 N = 136 ERUS 41,1 N = 90 Rigidní endoskopie 33,1 N = 85 Rigidní endoskopie 31,1 N = 68 Flexibilní endoskopie 90,3 N = 232 Flexibilní endoskopie 93,2 N = 204 Biopsie 87,9 N = 226 Biopsie 77,2 N = 169 CEA, CA 56,0 N = 144 CEA, CA 19/9 42,9 N = 94 Neznámo/Neurčeno 1,6 N = 4 Neznámo/Neurčeno 0,0 N = 0 Nevyplněno 0,0 N = 0 Nevyplněno 0,5 N = 1

25 Záznam o vyšetření: patologie, biopsie Kvalita excize mezorekta TME N = 257 TME prospektivní N = 219 Kvalita excize mezorekta N Kvalita excize mezorekta N Nehodnoceno 136 I-kompletní (hladké lesklé pouzdro) 58 II-téměř kompletní (celistvé, ale hrubé) 26 Nehodnoceno 70 I-kompletní (hladké lesklé pouzdro) 66 II-téměř kompletní (celistvé, ale hrubé) 37 III-inkompletní (potrhané pouzdro, bez pouzdra) 36 III-inkompletní (potrhané pouzdro, bez pouzdra) 43 Nevyplněno 1 % pacientů Nevyplněno 3 % pacientů Nehodnoceno I-kompletní 22,6 52,9 Pokles nehodnocených excizí o 21 %! Nehodnoceno I-kompletní 32,0 30,1 II-téměř kompletní 10,1 II-téměř kompletní 16,9 III-inkompletní 14,0 III-inkompletní 19,6 Nevyplněno 0,4 Nevyplněno 1,4

26 Hodnocení radikality chirurgického výkonu vs. cirkulární resekční okraj TME Cirkulární resekční okraj (CRO) Radikalita operace Ano Ne Nelze zjistit Nevyplněno Celkem RX hodnocení nelze provést 2 (0,8 %) 6 (2,3 %) 8 (3,1 %) R0 reziduální nádor nezjištěn 3 (1,2 %) 115 (44,7 %) 98 (38,1 %) 216 (84,0 %) R1 reziduální nádor prokázán mikroskopicky v okraji resekátu R2 reziduální nádor prokázán makroskopicky 19 (7,4 %) 2 (0,8 %) 2 (0,8 %) 23 (8,9 %) 2 (0,8 %) 2 (0,8 %) Nevyplněno 7 (2,7 %) 1 (0,4 %) 8 (3,1 %) Celkem 24 (9,3 %) 126 (49,0 %) 106 (41,2 %) 1 (0,4 %) 257 (100 %) TME prospektivní Cirkulární resekční okraj (CRO) Radikalita operace Ano Ne Nelze zjistit Nevyplněno Celkem RX hodnocení nelze provést 1 (0,5 %) 2 (0,9 %) 3 (1,4 %) R0 reziduální nádor nezjištěn 122 (55,7 %) 70 (32,0 %) 192 (87,7 %) R1 reziduální nádor prokázán mikroskopicky v okraji resekátu R2 reziduální nádor prokázán makroskopicky 10 (4,6 %) 4 (1,8 %) 2 (0,9 %) 16 (7,3 %) 1 (0,5 %) 3 (1,4 %) 1 (0,5 %) 5 (2,3 %) Nevyplněno 3 (1,4 %) 3 (1,4 %) Celkem 11 (5,0 %) 130 (59,4 %) 75 (34,2 %) 3 (1,4 %) 219 (100 %)

27

28

29

30

31 Shrnutí... NeoRT/CT snižuje počet LR NeoRT/CT neprodlužuje OS NeoRT/CT je příčinou akutních a chronických NÚ Kdy máme opustit NeoRT/CT? u nádorů horní třetiny rekta ve stadiu I karcinomu rekta Kdy bychom do budoucna měli opustit NeoRT/CT u karcinomů rekta ve stadiu II a III při negativním MRI nálezu v cirkumferenčním okraji mezorekta randomized controlled trials are necessary! 31

32