Vybrané kapitoly z chirurgie karcinomu prsu

Transkript

1 Vybrané kapitoly z chirurgie karcinomu prsu Kurz-Onkochirurgie ILF Praha Doc. MUDr. Jiří Gatěk Ph.D

2 1995 Resekční okraj několik cm Resekční okraje onkologická radikalita versus kosmetický efekt 1999 Resekční okraj do 1 cm (1999) Resekční okraj do 1 cm (1995) Resekční okraj několik cm 2

3 Resekční okraj Taghian A; Ann Surg

4 Resekční okraje

5

6 Resekční okraje

7 Barvení resekátu

8 Peroperační kontrola resekčních okrajů PŘEDOPERAČNÍ ZNAČENÍ TUMORU OPERAČNÍ TECHNIKA A MANIPULACE S RESEKÁTEM MAMMOGRAFIE PEROPERAČNÍ SONOGRAFIE OTISKOVÁ CYTOLOGIE PEROPERAČNÍ VYŠETŘENÍ PREPARÁTU NA ZMRZLO 8

9 MarginProbe Princip metody: Měří rozdíly v elektrických potenciálech tkání prsu Randomizovaná studie: 21 institucí a 53 chirurgů z USA a Izraele Reoperace 25% sonda 35% kontrolní skupina Závěr: Uvedená technika má limity Schnabel F et al. A randomized prospective study of lumpectomy margin assessement with use of marginprobe in patients with nonpalpable breast malignancies. Ann surg oncol

10 Vliv pooperačního zpracování resekované tkáně na změny resekčních okrajů NENÍ ŽÁDNÝ DŮKAZ ŽE DOŠLO K REDUKCI RESEKČNÍCH OKRAJŮ KREKEL N ET AL. IS BREAST SPECIMEN SHRINKAGE REALLY A PROBLEM IN BREAST-CONSERVING SURGERY? J CLIN PATHOL REDUKCE RESEKČNÍCH OKRAJŮ PO FIXACI FORMALINEM 15-22% HORN CL ET AL. BREAST SPECIMEN SHRINKAGE FOLLOWING FORMALIN FIXATION DOI.ORG./ /PMLI.S REDUKCE RESEKČNÍCH OKRAJŮ PO FIXACI FORMALINEM 34% YEAP BH ET AL SPECIMEN SHRINKAGE AND ITS INFLUENCE ON MARGIN ASSESSEMENT IN BREAST CANCER ASIAN J SURG

11 Hlasování breast chirurgů na každoročním setkání v roce 2014 Důvod k reoperaci Vhodný resekční lem Annual meeting of American Society of Breast Surgeons 11 Peroperační metody vyšetření okrajů

12 Resekční okraj 12

13 Resekční okraj-standard Consensus guideline No ink on tumor as the standard for an adequate margin in invasive in the era of multidisciplinary therapy is associated with the rates with low rates IBRT and has potential to decrease re-excision rates. Není stanoven těsný resekční okraj Není stanovena bezpečná vzdálenost resekční linie od nádoru Nezbytné je sledování počet lokálních recidiv. Doporučená hranice je pod 1% ročně

14 Vývoj chirurgických výkonů v axile

15 The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-04 (1980) Charakteristika mastektomie 1.Radikální mastektomie-prsní žláza, prsní sval, axila. 2.Totální mastektomie v B-04, prsní žláza s fascií, prsní sval ponechán, žádný výkon v axile!! Výsledek studie Studie ukázala malý význam chirurgického odstranění uzlin v prognóze onemocnění.

16 The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-06 (1989) Ve všech ramenech studie byla provedena disekce axily

17 The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-32

18 Počet vyšetřených sentinelových uzlin a riziko falešně negativní uzliny 395 pacientek sent.uzlina+axila 136x pozitivní sent. uzlina Počet falešně negativních uzlin 7,1% U l vyšetřené sentinelové uzliny 16,5% 1x meta ve 3 uzlině, 1x meta ve 4 uzlině Kennedy R: Br J Surg pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou meta ve 3 uzlině 104 x metastázy v prvních dvou uzlinách 1 x metastáza ve třetí uzlině Schreng P: J Surg Oncol pac. 37,6% 302 l sent. uzlinu 10% fal. negat 62,4% 501 více sent. uzlin ( medián 2,9 ) 1% fal. negat Goyal: ALMANAC Trialist Group Br J Surg

19 St. Gallen 2009 Izolované maligní buňky a mikrometastázy v uzlině

20 St. Gallen 2009 Izolované maligní buňky a mikrometastázy v uzlině SLNB+ Axila SLNB Axila

21 The American College of Surgeon Oncology Group Z0011 Makrometastázy

22 The American College of Surgeon Oncology Group Z0011 Makrometastazy

23 Konzervativní výkony a na prsu axila

24 Neoadjuvantní chemoterapie

25 Neoadjuvantní chemoterapie a odpověď na terapii

26 Stupeň regrese - Chevallier 1, Mandard 1 Tumor bed- fibrosis

27 Stupeň regrese - Chevallier 4, Mandard 4

28 Neoadjuvantní chemoterapie Neoadjuvantní chemoterapie byla uvedena 1970 změnit inoperabilní nádor na operabilní umožnit prs záchovný výkon, kde byla plánovaná mastektomie usnadnit prs záchovný výkon Obavy chirurgů nádor bude dále růst a ideální čas k operaci bude promeškán způsobí pooperační komplikace histologické závěry po chirurgickém výkonu ztratí prognostickou cenu, zvláště uzliny Singletary E: Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of stage II and III breast cancer Am.J.Surg Fischer B: Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in woman with operable breast cancer: findings from NSABP B-18 J.Clin.Oncol

29 Neoadjuvatní chemoterapie Schwartz G, Giuliano A, Veronesi U et al. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast April 19-22, 2001 Philadelphia Pennsylvania. Cancer. 2002; 94: Schwartz G, Hortobagyi G. Proceedings of the Consensus Conference on Neoadjuvant Chemotherapy in Carcinoma of the Breast April Philadelphia Pennsylvania. The Breast. 2004; 10: Kaufman M, von Minckwitz G, Bear D, et al. Recommendation for an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: new perspectives Ann Oncol. 2007; 18: Kaufman M, von Minckwitz G, Mamounas E. Recomendation from an International Consesus Conference on Current Status and Future of Neoadjuvant Systemic Therapy in Primary Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2012;

30 Určení residuálního tumoru po neoadjuvanci Klinické vyšetření Sonografie Mammografie Magnetická resonance

31 Určení reziduálního tumoru po neoadjuvanci 189 pacientů M. D. Anderson Houston Přesnost v určení do 1 cm Klinické vyšetření 66% Sonografie 75% Mammografie 70% Rozdíl v určení více než 1cm Podcenění Přecenění Klinické vyšetření 19x 5x Sonografie 18x 14x Mammografie 13x 19x Chagpar Ann Surg

32 Určení reziduálního tumoru po neoadjuvanci MRI MRI prsu může pomoci definovat rozsah tumoru v případech, kdy mammografie má omezení u denzního prsu a lobulárního karcinomu. Většina z nás si myslí, že zobrazení reziduálního nádoru by mělo být opakováno po ukončení neoadjuvantní terapie. Minimalním požadavkem je klinické vyšetření mamografie a u vybraných pacientů MR Je velmi důležité si uvědomit, že patologická odpověď i když při zobrazení je nález nádoru stabilní. Ve vybraných případech může být i kompletní patologická odpověď. Kaufman M. Ann Surg Oncol 2012;

33 Neoadjuvantní terapie a rozsah resekce The aim of a segmental mastectomy after neoadjuvant chemotherapy is to remove all residual foci of clinically evident or radiographicaly visible disease and achieve negative histologic margins. The target volume of resection is the postchemotherapy abnormality, and attempts are not made to remove the prechemotherapy volume of disease. Buchholz T. Cancer

34 Neoadjuvantní terapie a rozsah resekce Tumor side shlould be marked before treatment (eg. by clipping) to allow tumor localization Surgery is necessary in all patients event those with complete clinical response Any residual palpable or imaging-detected lesions shlould be removed but entire initial tumor volume does not need to be resected in tumors showing a reduction in size Kaufmann M, Morrow M, Minckwitz G Cancer 2010;116:

35 Značení reziduálního nádoru

36 Neoadjuvantní chemoterapie a sentinelová uzlina

37 Neoadjuvatní chemoterapie a biopsie sentinelových uzlin SLNB před chemoterapií Pro -Postup je hlavně podporován obavou z vyššího počtu falešně negativních uzlin po chemoterapii. -Obava, že se jedná se o větší nádory s alternativními lymf. cestami, změnami v lymfodrenáži po chemoterapii, nepravidelným působením chemoterapie na uzliny. Proti -Indikace neoadjuvance vychází z charakteristiky nádoru ne uzlin -Pacientky s pozitivními sentinelovými uzlinami mají dva operační výkony -Neumožňuje konverzi pozitivní uzliny v negativní a tím automaticky u pozitivních uzlin se provádí disekce.

38 Pro Neoadjuvatní chemoterapie a biopsie sentinelových uzlin Po chemoterapii. -Určující indikace NACT vychází z charakteristiky nádoru a minimálně ze stavu uzlin. -Většina pacientů má signifikantní redukci primárního tumoru a také metastáz v uzlinách. -NACT také působí na meta v axile. Signifikantní redukce tumoru a meta má výraznou prognostickou cenu a zvláště při kompletní odpověď,kde je lepší prognózu v přežití. -Umožňuje pacientům s uzlinami konvertovanými z pozitivních na negativní SLNB jako alternativu disekce axily.

39 Kaufman M, von Minckwitz G, Mamounas E. Recommendation from an International Consesus Conference on Current Status and Future of Neoadjuvant Systemic Therapy in Primary Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19: Diskuze se jedná u velkých operabilních nádorů ne o lokálně pokročilé nádory. O biopsii sentinelové uzliny by mělo být uvažováno u pacientů s klinicky negativními uzlinami v čase diagnózy. -Optimální timing je kontroverzní. -My doporučujeme provedení SLNB po neoadjuvanci u klinicky a sonograficky negativních uzlin anebo negativních po FNA. -U pozitivních uzlin po FNA před aplikaci neoadjuvance je doporučována disekce uzlin po terapii, když jsou očekávány výsledky dalších studií a zvláště ACOSOG - Z Biopsie sentinelové uzliny před neoadjuvantní chemoterapii není diskutována.

40 The American College of Surgeon Oncology Group Z1071 studie 2013 Biopsie sentinelové uzliny a neoadjuvantní chemoterapie

41 The American College of Surgeon Oncology Group Z1071 studie 2013 Biopsie sentinelové uzliny a neoadjuvantní chemoterapie Značení pozitivní uzliny

42 Děkuji za pozornost

43 Sentinelová uzlina v těhotenství Disekce axily Současný standardní výkon disekce axily Sentinelová uzlina Alternativa axilární disekce u časného Ca prsu Isulfan blue, Patentblue Není možno použít, nejsou známky účinky na těhotné Radiokoloid -Podrobně studován, často používán v těhotenství, bezpečný. -Riziko pro fetus je menší než jiné nukl. metody. Může být alternativou disekce axily.

44 Lokální recidivy v prsu po konzervativních výkonech u karcinomu prsu 40. česko-slovenský chirurgický kongres s mezinárodní účastí 6. kongres chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu , Parkhotel Plzeň MUDr. Jiří Gatěk PhD Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

45 Sentinelová uzlina v těhotenství Disekce axily Současný standardní výkon disekce axily Sentinelová uzlina Alternativa axilární disekce u časného Ca prsu Isulfan blue, Patentblue Není možno použít, nejsou známky účinky na těhotné Radiokoloid -Podrobně studován, často používán v těhotenství, bezpečný. -Riziko pro fetus je menší než jiné nukl. metody. Může být alternativou disekce axily.

46 Doba přežití B-06 studie, Milánská studie Fischer B: N Engl J Med Veronesi U: N Engl J Med

47 Lokální recidivy B-06 Veronesi U: N Engl J Med Milánská studie Fischer B: N Engl J Med EORTC Tienhoven G: Eur J Cancer

48 Ovlivňují lokální recidivy vznik vzdálených metastáz a délku života Institut Gustave Rousy France 3679 pacientek bez vzdálených metastáz bez chemoterapie Lokální recidivy u ,0% Signifikantní vztah mezi lokální recidivou a vznikem vzdálených metastáz Vicini Cancer Koscielny S: Int J Radiation Oncology Biol Phys 11-23

49 Ovlivňují lokální recidivy vznik vzdálených metastáz a délku života?? Z etických důvodů nelze provést randomizovanou studii LR x kontrolní Z etických důvodů nelze provést randomizovanou studii LR x kontrolní skupina 1169 pacientek 11% lokálních recidiv ve 12 letech sledování Lokální recidivy jsou odpovědné za zvýšený vznik vzdálených metastáz a ovlivňují délku života. Lokální recidivy vzdálené místu původní tumoru stejný vliv nemají. Vicini: Cancer

50 Ovlivňují lokální recidivy vznik vzdálených metastáz a délku života?? pacientek, follow-up 107 měsíců Tumor menší než 3 cm Lokální recidivy bez radiace 17,2% Lokální recidivy s radiací 8,5% Vzdálené metastázy 10,9% Komoike: Cancer

51 Lokální recidiva-mamografie Mammografie po roce od výkonu Mammografie půl roku později-lok.recidiva

52 Diagnostika lokálních recidiv Diagnóza: Výběr z literatury Pouze mammografií 42-47% Pouze klinickým vyšetřením 33-38% Současně oběma metodami 14-25%. Chen Ch:

53 Diagnostika lokálních recidiv Diagnóza 125 ipsilaterálních recidiv Pouze mammografií 48-38% Pouze klinickým vyšetřením 47-37% Současně oběma metodami 31-25% Diagnóza 71 kontralaterálních recidiv Pouze mammografií 38-53% Pouze klinickým vyšetřením 16-23% Současně oběma metodami 17-24% Chen Ch: Pouze mammografií 48-38% Pouze klinickým vyšetřením 47-37% Ashkanani: Am J Surgery

54 DCIS 40. česko-slovenský chirurgický kongres s mezinárodní účastí 6. kongres chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu , Parkhotel Plzeň MUDr. Jiří Gatěk PhD Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

55 DCIS a sentinelová uzlina Provádíme biopsii sentinelové uzliny rutinně nebo výběrově?