SLEDOVÁNÍ ZÁVISLOSTI MOTORICKÝCH A KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta SLEDOVÁNÍ ZÁVISLOSTI MOTORICKÝCH A KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Diplomová práce vedoucí diplomové práce: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. autor: Bc. Eva Zukalová obor fyzioterapie Brno, duben 2012

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Eva Zukalová Název diplomové práce: Sledování závislosti motorických a kognitivních funkcí u pacientů po cévní mozkové příhodě Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí práce: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Souhrn: Cílem diplomové práce bylo sledování motorických a kognitivních funkcí a jejich závislosti u pacientů po cévní mozkové příhodě, kteří absolvovali rehabilitační léčbu na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Pacienti byli testováni při přijetí a následně před propuštěním pacienta prostřednictvím testu míry funkční soběstačnosti a Addenbrookského kognitivního testu. Předpokládali jsme, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitací povede u pacientů ke zlepšení jak kognitivních, tak motorických dovedností a že mezi nimi existuje statisticky významný vztah. Z výsledků práce vyplynulo, že rehabilitační léčba vede ke zlepšení jak kognitivních, tak motorických funkcí. Výsledný funkční stav pacienta je pak závislý na věku, počátečním funkčním stavu pacienta i na stavu kognitivních funkcí, a to především pozornosti, prostorových a zrakových schopnostech a verbální fluenci. Klíčová slova: Cévní mozková příhoda, kognitivní funkce, test míry funkční soběstačnosti (FIM), Addenbrookský kognitivní test (ACE-R), test kognitivních a psychických funkcí (MMSE)

3 Author: Bc. Eva Zukalová Title of thesis: Evaluation of motor and cognitive functions and their relation in patients with a stroke Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine Masaryk University Thesis supervisor: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Year of diploma thesis defense: 2012 Abstract: The aim of this work was evaluation of motor and cognitive functions and their relation among patients with a stroke. The patients were hospitalized at Rehabilitation department of Teaching hospital U sv. Anny in Brno, where they undertook a complete rehabilitation treatment. They were tested using the Function independence measure and Addenbrook s cognitive examination-revised before the start of their rehabilitation treatment and before discharge. We tried to prove that overall treatment along with the intensive rehabilitation leads to the improvement of output values of the Function Independence Measure as well as the Addenbrook s cognitive examination-revised. Then we tried to prove that there is a relation between cognitive and functional improvement. The measured results show that intensive rehabilitation leads to cognitive as well as functinal improvement. Age, functional status on admission, and cognitive functions were recognized as the predictors of functional outcome in a stroke. Motor functions correlated most strongly with attention then with visuospatial functions and verbal fluency. Key words: stroke, cognitive functions, Function Independence Measure (FIM), Addenbrook s cognitive examination-revised (ACE-R), Mini mental state examination (MMSE) Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne:

4 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Barbory Bártlové, Ph.D., a že jsem uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne: Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat mé vedoucí práce Mgr. Barboře Bártlové, Ph.D. za její cenné rady, trpělivost a vstřícnost. Velký dík patří také mé rodině a manželovi, kteří mě podporovali po celou dobu studia i při tvorbě této práce.

5 OBSAH 1 ÚVOD DEFINICE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY (CMP) Epidemiologie Klasifikace CMP Etiopatogeneze CMP Cévní zásobení mozku Etiopatogeneze mozkové ischemie Etiopatogeneze mozkové hemoragie Etiopatogeneze subarachnoidálního krvácení Cerebrální venózní trombóza Rizikové faktory Klinické projevy a průběh onemocnění Specifické klinické příznaky Následné stavy Diagnostika CMP Anamnéza a klinické vyšetření Zobrazovací metody Sekundární prevence CMP Léčba CMP Celková invazivní terapie CMP ischemická Medikamentózní léčba Rekanalizační léčba Chirurgická léčba CMP hemoragická a subarachnoidální krvácení Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace Fyzioterapie Fyzikální terapie Ergoterapie Logopedická terapie Psychoterapie Sociální rehabilitace KOGNITIVNÍ FUNKCE, JEJICH PORUCHY A REHABILITACE Kognitivní funkce Klinické jednotky kognitivních poruch Vaskulární demence Neglect syndrom Kognitivní rehabilitace CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY Cíle práce Pracovní hypotézy METODIKA VYŠETŘOVANÉ OSOBY METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ MATEMATICKO- STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ VÝSLEDKY HODNOCENÍ VSTUPNÍCH A VÝSTUPNÍCH HODNOT ACE-R HODNOCENÍ VSTUPNÍCH A VÝSTUPNÍCH HODNOT FIM HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ VSTUPNÍCH A VÝSTUPNÍCH HODNOT MMSE A ACE-R HODNOCENÍ VYBRANÝCH VZTAHŮ A ZÁVISLOSTÍ PŘI TESTOVÁNÍ ACE-R A FIM TESTU DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY

6 POUŽITÉ ZKRATKY A SYMBOLY a.,aa. arteria, arterie ACE-R Addenbrookský kognitivní test ADL aktivity denního života (Activity of Daily Living) CMP cévní mozková příhoda CT počítačová tomografie DK, DKK dolní končetina, dolní končetiny DM diabetes mellitus DRO Doléčovací rehabilitační ústav FIM test míry funkční soběstačnosti (Function Independence Measure) HK, HKK horní končetina, horní končetiny ICHS ischemická choroba srdeční IM infarkt myokardu kfim kognitivní skóre testu míry funkční soběstačnosti mfim motorické skóre testu míry funkční soběstačnosti MMSE Mini mental state examination MoCA Montreal cognitive assessment LOCTA The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment RIND reverzibilní ischemický neurologický deficit SAK subarachnoidální krvácení TIA tranzitorní ischemická ataka TK krevní tlak WHO světová zdravotnická organizace (World Health Organization ) Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu

7 1 ÚVOD 1.1 Definice cévní mozkové příhody (CMP) Cévní mozkové příhody jsou dle WHO definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu. Jiným označením CMP je iktus nebo lidové označení mrtvice. Dnes je toto onemocnění druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích a zároveň nejčastější příčinou invalidity pacientů. V posledních letech dochází ke stálému vzestupu tohoto onemocnění nejen v populaci seniorů, ale i u lidí v produktivním věku (Kalita 2006). Závažnými důsledky CMP jsou poruchy motoriky a řeči. V dnešní době se stále více dostávají do popředí i poruchy kognitivních funkcí, které provází až 92% nemocných (Školoudík 2007). Toto onemocnění má taktéž velký socioekonomický dopad, který tkví jak v obrovských nákladech na léčbu pacientů, tak následně i v poklesu jejich produktivity (Dufek 2002). Vedle nákladů zdravotních a sociálních služeb je péče o pacienty po CMP velmi náročná ze sociálního hlediska hlavně pro jejich rodiny. Péče o pacienta po CMP musí být vždy multidisciplinární, kdy se pacientovi věnuje celý tým odborníků počínaje neurologem, přes internisty, neurochirurgy, radiodiagnostiky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, logopedy, psychology až po sociální pracovníky. Cílem je navrácení pacienta do života s co nejmenším deficitem. Důraz se klade na intenzivní léčbu v akutním stadiu onemocnění, důslednou rehabilitaci a na primární a sekundární preventivní programy (Dufek 2002, Nevšímalová 2002) Epidemiologie CMP jsou v ČR druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí hned po ICHS. Cévní mozkové příhody se významně podílejí na nemocnosti, invaliditě a výrazných omezeních zdravotního stavu, jak u starších osob, tak stále častěji i u osob v produktivním věku (Bruthans 2010, Kalita 2006). Incidence CMP se v rozvinutých zemích, na rozdíl od zemí rozvojových, kde incidence stoupá, v posledních deseti letech snižuje. Incidence roste u obou pohlaví s věkem exponenciálně a po 55. roce se s každým dalším desetiletím zvyšuje dvakrát. U žen je incidence vyšší než u mužů hlavně v důsledku vyššího průměrného věku. Riziko recidivy je 7

8 největší v prvních týdnech po prodělané příhodě, v prvním roce je riziko recidivy 15 % a v dalších letech asi 4 %. Obr. 1. Vývoj mortality na CMP v ČR (Bruthans 2010) V České republice přestože od začátku 90. let 20. století dochází k poklesu počtu úmrtí na CMP, je mortalita mnohem vyšší než ve vyspělých státech západní Evropy. (kardiologie) K poklesu mortality dochází v důsledku tří faktorů. Prvním je úspěšnost v primární a částečně i sekundární prevenci (pokles krevního tlaku, lepší kontrola hypertenze, snížení hodnot celkového cholesterolu). Dále k poklesu mortality dochází v důsledku účinnější léčby akutních příhod a posledním možným faktorem je zmírnění přirozeného průběhu onemocnění v posledních letech. Vývoj epidemiologických ukazatelů se v ČR v posledních letech vyvíjí příznivě - incidence a prevalence se výrazněji nezvyšují, mortalita a letalita zřetelně klesá. Je otázkou, zda bude tento trend pokračovat i přes stárnutí populace (Bruthans 2010). Obr. 2. Vývoj hospitalizační letality CMP v ČR (Bruthans 2010) 8

9 1.1.2 Klasifikace CMP Cévní mozkové příhody jsou rozsáhlou skupinou onemocnění různé etiologie. Primárně dělíme CMP na typ ischemický, který tvoří 80% všech cévních mozkových příhod, typ hemoragický tvořící 15 % všech CMP a subarachnoidální krvácení vyskytující se v 5%. Některé literatury uvádí jako samostatný typ centrální venózní trombózu. Na rozdíl od ischemické CMP mají hemoragické CMP výrazně vyšší jak morbiditu, tak i mortalitu. Ischemické CMP dělíme na jednotlivé subtypy podle lokalizace, podle etiologie a dle doby trvání příznaků. Dělení ischemické CMP dle lokalizace: úplný infarkt v přední cirkulaci je způsoben postižením a. carotis interna nebo kmene a. cerebri media částečný infarkt v přední cirkulaci je způsoben postižením kmene nebo větve a. cerebri media či a. cerebri anterior infarkt v zadní cirkulaci je způsoben postižením a. vertebrali, a. basilaris nebo a. cerebri posterior lakunární infarkt je způsoben postižením drobných perforujících arterií BG Dělení ischemické CMP dle etiologie (seřazeno od nejčastější příčiny po tu nejméně častou): onemocnění velkých tepen: ateroskleróza, aterotrombóza, arterioarteriální embolizace kardioembolické ikty lakunární iktus ikty se známou etiologií hemodynamický subtyp iktu neznámá etiologie Dělení ischemické CMP dle doby trvání příznaků: TIA tranzitorní ischemická ataka je považována za velmi vážný rizikový faktor pro vznik další CMP v rozmezí 15 let onemocní až 1/3 pacientů. Jedná se o neurologický deficit, který trvá často jen několik minut a vymizí do 24 hodin. RIND reverzibilní ischemický deficit je stav, při kterém neurologický deficit přetrvá déle než 24 hodin, ale vymizí do 3 týdnů. ES envolving stroke vyvíjející se iktus, porucha pomalu narůstá bez stabilizace v posledních 24 hodinách CS completed stroke dokončený iktus, uzavřený stav bez vývoje v posledních 24 hodinách (Dufek 2002, Kalita 2006) 9

10 1.1.3 Etiopatogeneze CMP Cévní zásobení mozku Pro etiopatogenezi hraje hlavní roli cévní zásobení mozku a jeho regulační mechanismy. Mozek je zásobován čtyřmi hlavními přívodnými tepnami a to párovou a. carotis interna a taktéž párovou a. vertebralis spojující se na úrovni mozkového kmene v a. basilaris. Mezi těmito tepnami probíhají spojky a vytváří tak na spodině mozku Circulus arteriosus cerebri nebo-li Willisův okruh, který zajišťuje vícečetný přívod a redistribuci krve k mozkové tkáni a snižuje tak riziko vzniku lokální ischemie. Hlavními tepnami vycházejícími z Willisova okruhu jsou aa. cerebri anteriores, aa. cerebri mediae a aa. cerebri posteriores. Žilní systém je tvořen hlubokým a povrchním systémem žilním. Hluboký žilní systém tvoří vv. cerebri internae spojující se v. cerebri magna. Tyto tepny odvádí krev z centrálních struktur mozku. Povrchové žíly odvádí krev z mozkové kůry a podkorových oblastí do žilních splavů tvrdé pleny a odtud hlavními odvodnými tepnami vv. jugulares. Přestože se mozek podílí na tělesné hmotnosti dvěma procenty, využívá 20% celkové spotřeby. K zajištění dostatečné a konstantní perfuze mozku slouží autoregulační mechanismus, zajišťující optimální hodnotu krevního tlaku v rozmezí torrů, a také nízká periferní cévní rezistence. Mozková perfuze musí také reagovat na metabolické nároky jednotlivých částí mozku. Při zvýšené aktivitě určité skupiny nervových buněk dochází k redistribuci krve a zvýšení průtoku krve v metabolicky aktivní oblasti (Nevšímalová 2002, Čihák 2004) Etiopatogeneze mozkové ischemie Ischemické cévní mozkové příhody vznikají na podkladě kritického snížení mozkové perfuze určité oblasti mozku. Základními příčinami snížené perfuze jsou: aterotrombotické příčiny: Nejčastěji dochází k postižení středních až velkých tepen, kde dochází k postupnému narůstání ateromového plátu. Následně v této oblasti dochází k zánětlivému procesu, vcestování makrofágů, vzniku pěnových buněk a tvorbě fibrolipidových plaků, které způsobují stenózu tepny a změnu hemodynamických poměrů v tepně. Některé pláty postupně kalcifikují, dochází k jejich prokrvácení a vzniku aterotrombózy. Nástěnný trombus může být po delší čas stabilní, když ale dojde k rozrušení jeho povrchu, vzniká čerstvý trombus vedoucí k distální embolizaci nebo trombotickému uzávěru tepny. Uvolněné emboly putují tak daleko, jak jim to jejich průměr a průměr cév dovolí, jejich cesty mohou být značně variabilní. 10

11 intrakraniální mikroangiopatie: Jde o postižení cévní stěny drobných arteriol do průměru 0,5 mm procesem hyalinóz, kdy dochází k náhradě svalové vrstvy arteriol kolagenním materiálem. Postupně ztrácí arteriola elasticitu své cévní stěny a v konečné fázi dochází k uzávěru arterioly. Toto onemocnění je časté u pacientů nad 70 let a u pacientů s hypertenzí. kardioembolické příčiny: Mozková ischemie může být způsobena emboly vzniklými v levém oddílu srdce popř. nekonstantně při perforovaném foramen ovale z pravého srdce. Tento typ embolizace se vyskytuje při fibrilaci síní, u chlopenních vad, u AIM, při kardiochirurgických operacích, při srdečním selhání, při paradoxní embolii, při bakteriální endokarditidě či při intrakraniálním tumoru. low - flow infarkty: Při tomto onemocnění dochází k dlouhodobému snížení průtoku krve (pod ischemický práh) bez uzávěru tepny, nejčastěji v oblastech na rozhraní jednotlivých povodí. neobvyklé příčiny viz následující přehled o disekce tepny (traumatická, fibromuskulární dysplazie) o záněty pojiva a vaskulitidy (temporální arteritida, vaskulitida autoimunní/infekční, aj.) o traumata penetrující poranění nepenetrující poranění: komprese krkavice, manipulace krční páteře, whiplash injury, tuková embolie o drogy o infekční choroby o postiradiační vaskulopatie o Crohnova choroba o hormonální antikoncepce o vrozené příčiny trombofilní poruchy, fibromuskulární dysplazie, srpkovitá anemie, tepenné kličky, A-V malformace, Marfanův sy, hyperhomocysteinemie o vzácné příčiny (Nevšímalová 2002, Kalita 2006, Kalina 2008) 11

12 Etiopatogeneze mozkové hemoragie Velká část mozkových hemoragií vzniká rupturou malých penetrujících tepen. Zobrazovacími metodami prokazatelnou arteriální rupturu nacházíme jen ve 20 % onemocnění. V okolí hemoragii se vytváří mozkový edém, který rozšiřuje velikost postižení mozkové tkáně. Dále se v patofyziologii uplatňuje toxicita koagula. Nejčastější příčinou intracerebelárního krvácení je hypertenze. Hypertenzní hemoragie jsou označovány jako tzv. typická krvácení. Nacházíme je nejčastěji v oblasti centrálních perforujících arterií s následným krvácením do bazálních ganglií, thalamu a do capsula interna. Méně často pak postihují mozeček a pons. Nehypertenzní hemoragie tzv. netypická krvácení nacházíme subkortikálně, jsou též označovány jako hemoragie lobární. Z dalších příčin jsou to cévní abnormality a vaskulopatie, krvácení do preexistující léze - ischemie, tumory a komplikace určité medikamentózní léčby (Nevšímalová 2002, Kalita 2006, Dufek 2002). Přehled příčin uvádím v následující tabulce: Tab. 1. Příčiny spontánních intrakraniálních hemoragií (Kalita 2006) 12

13 Etiopatogeneze subarachnoidálního krvácení Subarachnoidální krvácení je onemocnění s vysokou mortalitou postihující lidi nejčastěji mezi rokem života. Nejčastější příčinou tohoto onemocnění je ruptura aneurysmatu s krvácením do mozkové tkáně a subarachnoidálního prostoru, ať už primárním či sekundárním - průnikem z parenchymatózních tkání. Aneurysmata mohou vznikat v důsledku postižení stěny tepny aterosklerózou, traumatem, zánětem, nejčastější příčinou je však vrozené oslabení cévní stěny. Při subarachnoidálním krvácení se setkáváme s třemi závažnými komplikacemi. První je tzv. rebleeding, kdy může dojít k obnově krvácení. Až 50 % riziko se vyskytuje do půl roku od prvního krvácení, po 1 roce klesá toto riziko jen na 1-2%. Další komplikací je vznik vasospasmů, které vedou až ke vzniku ischemických příhod. Vyskytují se mezi dnem jako reakce tepen na podráždění extravaskulární krví, v jehož důsledku vzniká zvýšený tonus hladké svaloviny cévní stěny vyvolávající spasmus. Třetí závažnou komplikací je vznik hydrocefalu, který vzniká z poruchy resorpce likvoru při sterilním zánětu mening (Nevšímalová 2002, Dufek 2002) Cerebrální venózní trombóza Před rozvojem moderních zobrazovacích metod bylo toto onemocnění označováno jako pseudotumor cerebri či benigní intrakraniální hypertenze nebo považováno za jiné typy CMP či úplně odlišné onemocnění. Jako nejčastější příčina tohoto onemocnění se uvádí hyperkoagulační stavy. Rizikovým faktory je užívání hormonální antikoncepce, trombofilní stavy, hematologické příčiny, šestinedělí a infekce. V 75 % případů bývají postiženy ženy. Další možnou příčinou je tromboflebitida žilních splavů. 13

14 1.1.4 Rizikové faktory Znalost rizikových faktorů je důležitou součástí prevence a léčby CMP. Některé rizikové faktory ovlivnit nelze např. věk, pohlaví a genetickou výbavu, jiné je však možno diagnostikovat a preventivně léčit. Rizikové faktory neovlivnitelné věk s rostoucím věkem se zvyšuje pravděpodobnost CMP pohlaví - vyšší výskyt CMP u mužů do 60 let věku genetická zátěž typ metabolismu lipidů, zvládání stresu, sklon k DM rasa vyšší výskyt u jiné než bílé rasy Obr. 3. Mortalita na CMP dle věku a pohlaví, ČR 2005 (Bruthans 2010) Rizikové faktory ovlivnitelné Hypertenze je nejdůležitější rizikový faktor CMP. Hypertenzi označujeme jako stav, kdy opakovaně zjistíme hodnoty krevního tlaku nad 140/90 mmhg. V důsledku chronické hypertenze dochází ke strukturálním změnám mozkových arteriol, které ztrácí schopnost se přizpůsobit se vyššímu krevnímu tlaku a může tak snadno dojít k mozkové hypoperfuzi. Onemocnění srdce způsobují vznik CMP dvěma mechanismy embolizací ze srdce do cévního zásobení mozku nebo selháním hemodynamiky s manifestací dosud kompenzované ložiskové poruchy prokrvení mozku. Nejvýznamnějším kardiálním onemocněním je fibrilace síní. Přibližně v 50 % případů dochází k embolizaci do mozkového řečiště. Při léčbě warfarinem toto riziko výrazně klesá. Mezi další onemocnění patří choroby chlopní - zejména mitrální stenóza, hypertrofie levé síně, otevřené foramen ovale, aneurysma síňového septa, ICHS a IM. 14

15 Diabetes mellitus je významným rizikovým faktorem všech kardiovaskulárních onemocnění, urychluje vznik aterosklerotických změn cévního řečiště. DM zvyšuje riziko vzniku CMP více u mladších nemocných do 55 let, zvyšuje mortalitu diabetiků po CMP, zvyšuje pravděpodobnost demence a také riziko recidivy CMP. Hyperlipoproteinémie je taktéž významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění na podkladě aterosklerotického postižení cévního řečiště. Kouření zvyšuje riziko CMP zhruba dvojnásobně a jako rizikový faktor se více uplatňuje u mladých lidí a žen užívající hormonální antikoncepci. Kouření cigaret zvyšuje hladinu koagulačního faktoru fibrinogenu. Další méně obvyklé příčiny: hyperhomocysteinémie, hemokoagulační poruchy, karotická stenóza, nevhodné složení potravy, nadměrná konzumace alkoholu, obezita, aj. (Sedloň 2001, Kalina 2008, Dufek 2002) Klinické projevy a průběh onemocnění Klinický obraz CMP je značně různorodý. Záleží na lokalizaci postižení, jeho rozsahu, rychlosti jeho vzniku, kompenzačních mechanismech, celkovém zdravotním stavu nemocného a včasnosti a kvalitě léčebného zásahu. K rozvoji klinického obrazu dochází v delším časovém rozmezí, v jehož průběhu může docházet k selhávání kompenzačních mechanismů, pokračujícímu uzávěru tepny nebo celkové mozkové hypoxii (Nevšímalová 2002, Kalina 2008). Příznaky CMP nacházíme v následujících oblastech: 1. Poruchy vědomí. Vědomí může být změněno po kvantitativní stránce somnolence, sopor až kóma nebo kvalitativní stránce zmatenost až delirium. Pro hodnocení se využívá Glasgow Coma Scale. Náhle vzniklá kvantitativní porucha vědomí je ukazatelem velkého intracerebelárního či subarachnoidálního krvácení. U ischemických CMP dochází k rozvoji poruchy vědomí v delším časovém horizontu. Sporadicky se můžeme setkat s abulii až akinetickým mutismem, nejzávažnějším stavem je pak permanentní vegetativní stav s úplnou ztrátou kognitivních funkcí. 2. Poruchy vyšších mozkových funkcí. U pacientů po CMP dochází ke kognitivním změnám v oblasti pozornosti a koncentrace, paměti, fatických funkcí 15

16 i visuálně-prostorových schopností. K testování je k dispozici velká škála testů. Jako orientační test slouží nejčastěji MMSE. Při poruše pozornosti a koncentrace není pacient schopen smysluplného vyprávění, je dezorientován osobou, časem nebo místem. Paměť hodnotíme jak krátkodobou, tak dlouhodobou. Klíčovou oblastí paměti jsou mediální temporální laloky a dorsomediální jádra. Léze v dominantní hemisféře vede zpravidla k poruše verbální paměti, léze v nedominantní hemisféře k poruše paměti nonverbální. Poruchu fatických funkcí nacházíme až u 40% nemocných. Při afázii dochází k poruše porozumění a tvorby řeči. Rozlišujeme, zda se jedná o afázii expresivní, percepční, globální či amnestickou. Při afázii expresivní (léze v oblasti Brocova centra) pacient není schopen souvislé řeči, ale dobře rozumí a je si vědom své poruchy. U afázie percepční (léze v oblasti Wernickeova centra) pacient mluvené řeči nerozumí, jeho řeč je významově nesrozumitelná a své poruchy si vědom není. Při postižení tvorby i porozumění řeči mluvíme o afázii globální. Posledním typem je afázie amnestická, kdy si pacient nemůže vzpomenout na správná slova a má tendence je opisovat. Dále rozlišujeme tyto fatické poruchy: dysartrii jako poruchu artikulace se zachováním porozumění i tvorby řeči, anomii jako neschopnost pojmenovat specifické předměty, řečovou apraxii, kdy nemocný dělá chyby v artikulaci při absenci těžší dysartrie, alexii jako neschopnost číst, agrafii jako neschopnost psát, akalkulii jako neschopnost počítat. Vizuálně - prostorové poruchy se projevují často jako porucha vnímání vlastního těla či prostoru kontralaterálně k lézi. Tyto projevy označujeme jako neglect syndrom. Patří sem anozognozie, kdy si nemocný není vědom nemocné poloviny těla, taktilní a zraková extinkce, kdy pacient nevnímá postiženou stranu při oboustranné stimulaci, preference prostoru na nepostižené straně, astereognozie, kdy pacient hmatem nepozná předmět uložený na postižené straně. Pokud se jedná o ložiskové postižení, projevuje se tato porucha jako apraxie. Nemocný s apraxií není schopen vykonávat běžné činnosti jako je odemykání, čištění zubů apod. 3. Poruchy hybnosti. Jedná se o jeden z nejnápadnějších příznaků CMP. V počátečním stádiu dochází k poruše volní hybnosti ve smyslu parézy či plegie kontralaterálně k místu postižení. Později dochází k rozvoji spasticity s typickým obrazem Wernickeova Mannova držení s flexí a addukcí HK a extenzí DK a cirkumdukcí 16

17 při chůzi. Může být zasažena i oblast mimického svalstva, kdy je výrazně postižena dolní větev n. facialis, horní pouze lehce s rychlou úpravou stavu (Kalina 2008). Při centrální paréze nacházíme zvýšené šlachově okosticové reflexy, snížení exteroceptivních reflexů a jsou přítomny pyramidové jevy. Často se můžou vyskytnout problémy s polykáním tzv. dysfagie a porucha močení ve smyslu inkontinence či močové retence. 4. Somatosenzorické poruchy. Pacienti s CMP udávají, že v místě budoucího postižení pociťovali přechodné jevy jako je mravenčení či brnění. Dále u nich nacházíme hypestezie či parestezie kontralaterálně k místu léze. 5. Zrakové poruchy. Při hypoperfuzi v oblasti a. opthalmica se můžeme setkat u pacientů s přechodnou ztrátou vidění na jedno oko označovanou jako tranzitorní monokulární slepota. Vznik deficitu bývá náhlý. Velmi častý je vznik homonymní hemianopsie, kdy dochází k výpadkům stejnostranných částí zorného pole. Při postižení asociačních zrakových oblastí může vzniknout zraková agnozie, kdy pacient zrakem nedokáže objekty rozeznat, hmatem ano. Při oboustranné ischemii a. cerebri posterior vzniká korová slepota. V rámci CMP mohou netypicky vznikat zrakové pseudohalucinace. Často nacházíme anizokorii a poruchu přímé a nepřímé fotoreakce a reakce na akomodaci. Z okohybných poruch se může objevit konjugovaná deviace bulbů ke straně léze, dvojité vidění diplopie a nystagmus. U pacientů v bezvědomí můžeme pozorovat deviace bulbů, spontánní pohyby bulbů jako okulární bobbing (rychlé pohyby bulbů dolů s pomalým návratem) či okulární dipping (pomalé pohyby bulbů dolů s rychlým návratem). 6. Poruchy rovnováhy. S poruchami rovnováhy se u pacientů po CMP setkáváme velmi často a příčiny této poruchy bývají multifaktoriální. Mohou vznikat v důsledku centrálního vestibulárního syndromu, postižení mozečku a mozečkových drah, vzácně i periferního vestibulárního syndromu. 7. Průvodní příznaky. Až u poloviny nemocných se vyskytují poruchy psychiky, úzkost až panický stav, také bolesti hlavy, vzácně epileptické záchvaty, zvracení nebo škytavka (Kulišťák 2003, Kalina 2008). 17

18 Specifické klinické příznaky Podle lokalizace postižení nacházíme specifické klinické příznaky typické pro tuto oblast. Ischemický iktus v karotickém povodí V karotickém povodí může dojít k postižení přímo a. carotis interna nebo jejich jednotlivých větví, perforujících arterii a a. opthalmica. Při postižení a. cerebri media je klasickým obrazem kontralaterální porucha hybnosti, která je více vyjádřená na horní končetině. Postižení se projevuje především na akru HK. Dále bývá postiženo mimické svalstvo, nacházíme také kontralaterální homonymní hemianopsii, častá je deviace očí, někdy i hlavy ke straně léze nebo paréza pohledu ke straně opačné. Porucha citlivosti se vyskytuje na kontralaterální straně od místa léze. Při lézi v dominantní hemisféře jsou narušeny symbolické funkce, léze v nedominantní hemisféře se projevuje jako neglect syndrom. Častým následným nálezem bývá Wernickeovo - Mannovo držení. Postižení v povodí a. cerebri anterior se projevuje také kontralaterální hemiparézou, pozorujeme však výraznější postižení dolní končetiny. Časté jsou též psychické poruchy. Při postižení v povodí a. ophthalmica se setkáváme s náhlým zamlžením zraku nebo ztrátou visu na stejnostranném oku označovaným jako tranzitorní monokulární slepota. Při postižení perforujících centrálních arterií je klasickým obrazem lakunární infarkt, u kterého nacházíme příznaky jak motorické, tak senzitivní, dále ataxii a dysartrii. Vícečetné okluze perforujících centrálních arterií jsou příčinou pseudobulbárního syndromu. Mnohočetné léze karotického povodí se projeví postižením kortikosubkortikálních oblastí jako tzv. multiinfarktová demence nebo při difuznějším postižení bílé hmoty jako Binswangerova choroba. Ischemický iktus ve vertebrobazilárním povodí Vertebrobazilární povodí tvoří tyto tepny: a. vertebralis, a. basilaris a její větve, mozečkové tepny a tepny mozkového kmene. Pro postižení a. cerebri posterior jsou nejtypičtějším příznakem zrakové poruchy. Nejčastějším nálezem je kontralaterální homonymní hemianopsie, kdy je centrální vidění zachováno. Oboustranné postižení se projevuje jako kortikální slepota. Při postižení dominantní hemisféry nacházíme u pacientů zrakovou agnozii, alexii a agrafii. Dále se může toto postižení projevit jako mikro či makropsie a dysmorfopsie. Může se vyskytnout 18

19 kontralaterální porucha čití a porucha tělesného schématu. V důsledku postižení zadní části corpus callosum vznikají poruchy prostorové orientace. Nejznámější klinický obraz při postižení mozečkových tepen (a. cerebelli posterior inferior) tvoří tzv. Wallenbergův syndrom, kdy nacházíme u pacientů neocerebelární symptomatologii, Hornerův syndrom (mióza, ptóza víčka a zdánlivý enoftalmus) a také postižení n. trigeminus. Kontralaterálně k místu léze může být přítomna disociovaná porucha čití. Z dalších symptomů to jsou bolesti hlavy, vestibulární syndrom, poruchy polykání, chrapot a také škytavka. Postižení kmenového cévního zásobení se projevuje vznikem tzv. alternujících hemiparéz, které se projevují kontralaterální hemiparézou s homolaterálním postižením některého z hlavových nervů. Při lézi v mesencefalu dochází k postižení III. hlavového nervu, toto postižení je označováno jako Weberův syndrom. Při lézi v pontu nacházíme postižení VII. hlavového nervu - Millardův-Gublerův syndrom. Jako Jacksonův syndrom II je označováno postižení medully oblongaty a XII. hlavového nervu. Krátkodobé, rychle pomíjející příznaky se typicky vyskytují u vertebrobazilární insuficience a jsou způsobeny sníženou perfuzí ve vertebrobazilárním povodí. Při oboustranném postižení bazálních částí temporálních laloků vzniká globální transitorní amnézie, což je přechodná porucha krátkodobé paměti. Závažnějším stavem je přechodné oboustranné hypoxické postižení ventrálního pontu, kdy dochází k náhlým pádům v důsledku krátkodobé ztráty posturálního tonu, označovaném jako drop attacks. Při trvalém hypoxickém poškození mostu vzniká locked in syndrom, kdy mají pacienti kompletní poruchy hybnosti při zcela lucidním vědomí. Krátkodobé, rychle pomíjející příznaky se typicky vyskytují u vertebrobazilární insuficience a jsou způsobeny sníženou perfuzí ve vertebrobazilárním povodí. Globální hypoxicko- ischemické postižení mozku Globální hypoxicko-ischemické postižení mozku vzniká v důsledku selhávání krevního oběhu, hypoxie, anemie či zvýšení viskozity krve. Klinický obraz je kombinací symptomů z různých arteriálních povodí a odvíjí se dle závažnosti hypoxie. Nejohroženějšími oblastmi při globální ischemii jsou rozhraní jednotlivých povodí. Těžká hypoxie vede k závažné poruše či úplné zástavě mozkové perfuze, a při delším trvání vede ke vzniku apalického syndromu. Při zástavě mozkové perfuze delší než 6 minut dochází k mozkové smrti. To může být způsobeno srdeční zástavou, těžkou komorovou arytmií nebo velkou arteriální hypotenzí. 19

20 Mozkové hemoragie Klinický obraz se odvíjí stejně jako u ischemického postižení od místa lokalizace, velikosti postižení, rychlosti vzniku a závisí na kompenzačních mechanizmech, rychlosti terapeutického zásahu a celkovém zdravotním stavu pacienta. U centrálních tříštivých hemoragií se vyskytují příznaky ložiskové a příznaky z akutní nitrolební hypertenze. Subkortikální globózní hemoragie se až u 1/3 pacientů projeví jako epileptický záchvat, v dalších 2/3 jako jiný ložiskový symptom. Prognóza u tohoto onemocnění je dobrá. Subarachnoidální krvácení Toto onemocnění se projevuje jako náhlá a intenzivní bolest hlavy a může být doprovázeno nauzeou, zvracením, fotofobii. U těžších stavů dochází k psychickým poruchám, zmatenosti až poruše vigility a kómatu. Rozvíjí se syndrom nitrolební hypertenze a meningeální syndrom (Nevšímalová 2002, Bauer 2010) Následné stavy Deprese a CMP Deprese jako následný stav po prodělané CMP se projevuje až u 60% nemocných. Vzniká buď jako reakce na klinické projevy onemocnění nebo v důsledku léze určité oblasti mozku. Deprese významně ovlivňuje kvalitu života, zhoršuje kognitivní funkce, snižuje ochotu pacienta spolupracovat na rehabilitaci, prodlužuje hospitalizaci, a tím opožďuje návrat pacienta do běžného života. V terapii se uplatňuje jak medikamentózní léčba, tak i psychoterapie a časná rehabilitace (Goldemund 2006, Kalita 2006). Hlavní příznaky deprese uvádím v následující tabulce. Tab. 2. Hlavní příznaky deprese (Goldemund 2006) zhoršená nálada po většinu dne (subjektivně sdělovaná či pozorovaná okolím) snížený zájem či potěšení v různých činnostech hmotnostní úbytek nespavost nebo naopak nadměrná denní spavost únava či ztráta energie pocit zbytečnosti nepřiměřené pocity viny snížená schopnost myslet a soustředit se vracející se myšlenky na smrt, sebevražedné myšlenky nebo dokonce sebevražedné pokusy 20

21 Vaskulární demence Vaskulární demence je definována jako náhlý začátek vzniku kognitivního postižení, skoková detoriace kognitivních funkcí současně s přítomností ložiskových neurologických symptomů. Riziko vzniku vaskulární demence je u pacientů po CMP 4x až 12x vyšší než u zdravé populace. Vzniká na podkladě několika faktorů, a to jako přímý důsledek vaskulární léze mozku, jako sdružení s doposud asymptomatickou Alzheimerovou demencí, jako součet vaskulárních lézí mozku a vlivem mozkové hypoperfuze. V léčbě se užívá farmakoterapie, kognitivní trénink, dietní opatření a také rehabilitace (Goldemund 2006). Epileptické záchvaty Jedna z komplikací CMP jsou epileptické záchvaty, status epilepticus a vznik epilepsií, a to jak v časném stadiu, tak také jako pozdní komplikace. Epileptické záchvaty rozšiřují ischemicko hypoxické ložisko a zhoršují tak stav pacienta. Centrální poiktová nemoc vzniká po talamických iktech a je označována jako talamický bolestivý syndrom. Jedná se o spontánní bolest s omezenými možnostmi léčby. Spasticita je hlavním faktorem, který určuje stupeň postižení pacienta. V léčbě se snažíme o zlepšení hybnosti, zmírnění bolesti, potlačení spasmů, zvětšení rozsahu pohybů a úpravu postury. Poruchy dýchání ve spánku se vyskytují až u 50% nemocných nezávisle na lokalizaci a závažnosti iktu. V časné fázi se může vyskytnout centrální spánková apnoe nebo Cheyneovo Stokesovo dýchání. Hemiparetické rameno Vzniká jako sekundární funkční muskuloskeletální onemocnění ramenního kloubu, nejčastěji mezi měsícem po CMP, jako důsledek imobility, mikrotraumatizace, nesprávné fyzioterapie, impingement syndromu, subluxace nebo adhezivní kapsulitidy. Pacienti si stěžují na bolest ramene a zároveň nacházíme myofasciální změny v měkkých tkáních a poruchu funkce ramenního pletence. Důležité je předcházení vzniku tohoto onemocnění využívá se polohování, facilitace pletencových svalů, reedukace antigravitační motoriky, aj. (Kalita 2006). 21

22 1.1.6 Diagnostika CMP Pro diagnostiku CMP mají zásadní význam zobrazovací metody, přesto základem diagnostiky CMP je odebrání anamnézy a rozbor klinického obrazu onemocnění. Z klinického nálezu nejsme schopni stanovit, zda se jedná o ischemickou či hemoragickou příčinu. Toto rozlišení nám poskytují zobrazovací metody. Tab. 3. Urgentní diagnostická vyšetřeni u pacientů s akutním iktem (ESO 2009) U všech pacientů Zobrazeni mozku pomoci CT nebo MR EKG Laboratorní testy V indikovaných případech Neurosonologické vyšetřeni (extrakraniální a transkraniální duplexní /dopplerovské vyšetření MR angiografie nebo CT angiografie Difuzní a perfuzní MR nebo perfuzní CT Echokardiografie (transtorakalní anebo jícnová) Rentgen hrudníku Pulzní oxymetrie a vyšetřeni arteriální krve dle Astrupa Lumbální punkce Elektroencefalografie Toxikologický screening Anamnéza a klinické vyšetření Pro CMP je charakteristický náhlý vznik příznaků ložiskového postižení mozku. Mezi nejčastější příznaky patří: slabost až ochrnutí nebo porucha citlivosti poloviny těla (hemiparéza až hemiplegie, hemihypestézie i hemidysestézie) porucha symbolických funkcí (zejména fatická porucha) náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky náhlá porucha ostrosti vidění, diplopie amauróza, zpravidla jednostranná další neurologické příznaky podle lokalizace léze Podrobným popisem klinického obrazu se zabývá předchozí kapitola. 22

23 Zobrazovací metody Výpočetní tomografie (CT, computed tomography) Výpočetní tomografie hraje v diagnostice cévních mozkových příhod klíčovou roli, a to z důvodu spolehlivého zobrazení intrakraniálních krvácení, a také pro snadnou dostupnost. Výpočetní tomografie nám umožňuje rozlišení ischemie a hemoragie, zobrazení rozsahu a charakteru samotné léze i sekundárních změn mozku. Slouží k zhodnocení rizika terapie a stanovení prognózy onemocnění. CT angiografie se většinou provádí pro ověření uzávěru některé z mozkových tepen. Pro měření perfuze mozkové tkáně se využívá perfuzního CT. Magnetická rezonance (MR, magnetic resonance imaging) MR je v dnešní době nejcitlivější zobrazovací technikou, ale ve srovnání s CT vyšetřením také méně dostupnou a časově náročnější metodou. Vyšetření MR se nejčastěji využívá při nejednoznačných nálezech v diferenciální diagnostice (ischemie vs. tumor), v subakutním stadiu CMP a k pozdní detekci zdrojů hemoragie a SAK. Pro diagnostiku ischemických lézí mozku se využívá tzv. multimodální MR vyšetření, které umožňuje časné rozlišení malacie od ischemické oblasti s ještě reverzibilním postižením. Nově používané sekvence dovedou přesně diagnostikovat i akutní hemoragii, včetně drobných krvácení (na CT vyšetření nedetekovatelných). MR je také vhodná pro diagnostiku aneurysmat, arteriovenózních malformací a jiných cévních anomálií. Digitální subtrakční angiografie (DSA, Digital subtraction angiography) Digitální subtrakční angiografie je metodou, která počítačově zpracovává angiografický nález a umožňuje tak detailní morfologické zobrazení cévního řečiště. Pomocí DSA je možno zobrazit stenózy, okluze, aneurysmata a jiné cévní anomálie. Velký význam má tato metoda v diagnostice akutní CMP při zvažování intraarteriální rekanalizace (Kalita 2006, Kalina 2008, Bauer 2010, Nevšímalová 2002). Neurosonologická vyšetření Neurosonologická vyšetření jsou vyšetření neinvazivní s možností dynamického sledování. Velkou výhodou je finanční dostupnost tohoto vyšetření. Neurosonologická vyšetření zahrnují tři odlišné vyšetřovací metody: transkraniální dopplerovskou sonografii (neinvazivní měření průtoků intrakraniálními tepnami přes intaktní lebku s využitím dopplerovského režimu zobrazení), duplexní vyšetření přívodných mozkových tepen (barevné zobrazení průtokových 23

24 rychlostí, informace o struktuře cévní stěny, lokalizaci, velikosti, echogenitě a charakteru povrchu aterosklerotického plátu), transkraniální barevná duplexní sonografie (zobrazení mozkových struktur v B-obraze, mozkových cév v barevném či energetickém modu, průtokových křivek mozkových cév v dopplerovském modu) Neurosonologická vyšetření lze využít při diagnostice jak cévních, tak parenchymových lézí mozku. Užívá se v diagnostice stenóz a okluzí intrakraniálních tepen, v diagnostice intrakraniálních cévních malformací, aneuryzmat, vazospazmů či monitorování rekanalizace trombózy venózních splavů. Nukleární metody Nukleární metody využívají scintilačních kamer k rekonstrukci obrazu rozložení radiofarmaka v těle pacienta. Tato vyšetření jsou vhodná pro hodnocení regionální i celkové mozkové perfuze. Dnes se využívají dva typy vyšetření: metoda SPECT (jednofotonová emisní tomografie) pro hodnocení perfuzní cerebrovaskulární rezervy mozku, a metoda PET (pozitronová emisní tomografie) pomocí které je možné vyšetřit nejen mozkovou perfuzi, ale též metabolické změny v mozku. U cévních mozkových příhod sledujeme především spotřebu kyslíku a metabolismus glukózy (Kalita 2006, Kalina 2008, Bauer 2010, Nevšímalová 2002). Ostatní diagnostické metody Z dalších metod mají svůj význam v diagnostice CMP: o Oční vyšetření, které poskytuje informace o aterosklerotických změnách oční tepny, o projevech arteriální hypertenze, nitrolební hypertenze nebo o poruchách perimetru. o EEG vyšetření, které má význam hlavně v následném období pro detekci rozvoje epileptogenního ložiska. o Kardiologické vyšetření a biochemická laboratorní vyšetření (Kalita 2006, Bauer 2010). 24

25 1.1.7 Sekundární prevence CMP Prevence CMP je zaměřena na ovlivnění rizikových faktorů. V primární prevenci CMP můžeme ovlivnit tyto faktory: Hypertenze. Je nezbytné, aby bylo dosaženo TK < 140/90 mm Hg. Nutná je úprava životního stylu a pohybových aktivit pacienta a také nasazení farmakologické léčby. U nemocných s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění je vhodné podávání ACE inhibitorů. Diabetes mellitus. Úprava glykemie slouží spíše k prevenci obecných komplikací. Hyperlipoproteinémie. V sekundární prevenci aterosklerotického postižení cév je indikováno léčení statiny a to i u nemocných s jen mírně zvýšenými hodnotami cholesterolu v séru. Dále by pacienti měli přestat kouřit a omezit pití alkoholu, zvýšit svoji denní pohybovou aktivitu, zavést do jídelníčku dietní opatření a snížit nadváhu. Antiagregační léčba. Tato léčba je indikována v sekundární prevenci iktu podmíněného aterosklerotickým cévním postižením. Antikoagulační léčba. Je doporučena u rizikových pacientů s fibrilací síní z hlediska embolizace u pacientů nad 75 let nebo u pacientů nad 60 let s dalšími rizikovými faktory. Karotická endarterektomie může být indikována pro asymptomatickou stenózu arteria carotis interna (Škoda 2006, Sedloň 2001) Léčba CMP V péči o pacienty s akutním ischemickým iktem je zásadní co nejrychlejší zahájení adekvátní terapie, časový interval do zahájení léčby by neměl přesáhnout 3 hodiny. Pacienti s akutní CMP by měli být převezeni do nejbližšího centra s iktovou jednotkou, kde má být neodkladně zahájena intenzivní péče o pacienta zajištění jeho základních životních funkcí, monitorace neurologického stavu, saturace krve kyslíkem, pulzu, resp. srdečního rytmu, krevního tlaku, glykémie a teploty. Je započata terapie medikamentózní, dále v indikovaných případech terapie angiochirurgická a endovaskulární, terapie rehabilitační a psychoterapie (Nevšímalová 2002, Aulický 2009) Celková invazivní terapie Ventilace a respirace. Zajištění optimálního přísunu kyslíku je nutné u všech pacientů postižených akutním mozkovým infarktem. Při saturaci krve kyslíkem pod 95 % je indikována oxygenoterapie. 25

26 Krevní tlak. U většiny pacientů v akutní fázi mozkového infarktu pozorujeme vzestup tlaku nad 160/90 mmhg. Ke snižování tlaku je vhodné zvolit intravenózní antihypertenziva. Důležité je kontinuálně monitorovat tlak, protože při příliš velkém snížení tlaku může dojít k progresi fokálního deficitu a zhoršení stavu vědomí v důsledku poklesu cerebrálního perfuzního tlaku. Srdeční činnost. V akutní fázi mozkového infarktu často zjišťujeme srdeční arytmie jedná se nejčastěji o tachykardie či fibrilace síní s rychlým převodem na komory. Hemodynamicky významné tachykardie je nutné okamžitě léčit. Bradykardie je méně častá než tachykardie a většinou je příznakem akutního infarktu myokardu nebo je způsobená iatrogenně bradykardizujícími léky. Glykémie. Až u 60 % pacientů bez diagnózy DM zjišťujeme v akutním stadiu CMP hyperglykemii. U těchto pacientů lze předpokládat, že výsledný stav pacienta bude horší než u pacientů bez hyperglykemie. Při glykemii nad 10 mmol/l by měla být zahájena léčba inzulinem. Tělesná teplota. Zvýšená tělesná teplota vede pravděpodobně k většímu rozsahu mozkové ischemie a zhoršuje tak výsledný stav pacienta. Tento vzestup teploty ve většině případů signalizuje rozvoj infekční komplikace. Vnitřní prostředí. V akutní fázi mozkového infarktu je důležité zajištění dostatečného příjmu tekutin. Zvýšená viskozita krve může prohlubovat hyperkoagulační stav. Výživa. Pokud je to možné, je upřednostňována výživa enterální. Při dysfagii se zavádí nazogastrická sonda do doby než dojde k úpravě stavu (Aulický 2009) CMP ischemická Medikamentózní léčba Časná preventivní léčba Cílem časné preventivní léčby je snížení rizika recidivy iktu. Od prvního dne akutní fáze iktu se podává antiagregační léčba s výjimkou pacientů, kteří jsou léčeni trombolýzou. Zde je nutno se zahájením léčby počkat 24 hodin. U pacientů se závažnými trombofilními stavy a v případech, kdy příčinou iktu je disekce tepny se využívá antikoagulační léčba. Výjimečně je možné tuto terapii využít i v případech vysokého rizika časné reembolizace (např. fibrilace síní provázená závažnými vaskulárními rizikovými faktory, mechanické chlopenní náhrady, prokázané tromby v levých srdečních oddílech)(bauer 2010). 26

27 Léčba a prevence sekundárního postižení mozku Cílem této léčby je zpomalení rozvoje a potlačení progrese ischemického postižení mozku. Využívá se neuroprotektivní léčba. Jejím úkolem je prodloužit dobu přežití nervových buněk postižených hypoxií. Jedná se o novinku v léčbě CMP a zatím je ve stadiu výzkumu (Bauer 2010). Jako hlavní příčina deteriorace a smrti pacientů s rozsáhlým postižením mozku bývá mozkový edém. Tento edém se rozvíjí nejčastěji mezi 2. a 5. dnem po vzniku CMP. Pacienti jsou v tomto stavu (při splnění určitých kritérií) indikováni k provedení dekompresní kraniotomie. Součástí léčby nitrolební hypertenze je také elevace horní poloviny těla o 30, zajištění dostatku kyslíku a zajištění adekvátního cerebrálního perfuzního tlaku (Aulický 2009). Léčba hypertenze V léčbě hypertenze využíváme inhibitory ACE (angiotenzin konvertující enzym). Tyto léky snižují krevní tlak bez snižování krevního průtoku a současně neovlivňují regionální mozkovou perfuzi v okolí infarktu, zabraňují aterogenezi blokádou aktivace renin-angiotenzinového systému, příznivě remodelují levou srdeční komoru a zlepšují vazodilataci závislou na endotelu. K ovlivnění hyperlipoproteinémie aplikujeme statiny, které výrazně redukují či blokují syntézu cholesterolu na začátku metabolického řetězce (Kalita 2002) Rekanalizační léčba Cílem rekanalizační terapie je obnovení průtoku krve tepnou, která je uzavřenou trombem nebo embolem. Je nutné tuto léčbu provést co nejdříve do doby než je již vyvinut rozsáhlý mozkový infarkt. Pak je tato terapie kontraindikována pro vysoké riziko intracerebrálního krvácení. Trombolytická léčba K rozpuštění krevní sraženiny se využívá rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu, který se podá pacientovi intravenózně či intraarteriálně (v tomto případě je možno léčbu zahájit až do 6 hodin od vzniku iktu). Léčba by měla být zahájena do 90 minut. Při postižení karotické oblasti by měla být doba zahájení maximálně do 4,5 hodin. Při postižení bazilární tepny není zahájení léčby časově omezeno, ale léčba by měla být zahájena také co nejdřív je to možné. Při použití trombolytické léčby má pacient o 30 % větší šanci, že překoná iktus bez následků nebo jen s mírným funkčním postižením než kdyby tuto léčbu nedostal. 27

28 Kombinovaná trombolýza sonotrombolýza Při této terapii se využívá kombinace léčby intravenózní a trombolytického efektu ultrazvuku. Ultrazvukovou sondu lze pomocí endovaskulárního katétru zavést až k samotnému trombu. Kombinovaná trombolýza mechanická rekanalizace Intraarteriální trombolytická terapie může být zkombinována s mechanickou rekanalizací pomocí perkutánní transluminální angioplastiky a stentu nebo s použitím endovaskulárně zavedených mechanických extraktorů koagula. Nevýhodou této léčby je náročnost výkonu, který je možno provádět jen na specializovaných pracovištích (Bauer 2010) Chirurgická léčba Angiochirurgické a endovaskulární výkony (karotická endarterektomie, angioplastika) se provádí do 6. měsíců po prodělaném iktu nebo TIA v povodí a. carotis interna, když je prokázána stenóza a. carotis interna o více jak 50% a tam, kde operační výkon není kontraindikován (Kalita 2002) CMP hemoragická a subarachnoidální krvácení V léčbě hemoragické CMP a SAK se snažíme o zabránění sekundárního poškození mozku a zabránění recidivy krvácení. Zabránění sekundárnímu poškození CNS Pro zabránění sekundárnímu poškození mozku je zásadní léčba nitrolební hypertenze. V konzervativní terapii se využívají následující postupy: elevujeme hlavu pacienta o o, čímž se zlepší žilní návrat, tlumíme bolest, neklid, podáváme manitol, furosemid, hypertonicky roztok chloridu sodného, dále se zaměřujeme na prevenci hyperkapnie. Z intervenčních metod se využívají následující zákroky: zavedení zevní komorové drenáže, evakuace hematomu a dekompresní kraniotomie. Zabránění recidivy krvácení Pro zabránění recidivy krvácení se zaměřujeme na léčbu poruch koagulace či agregace. Pokud je nasazená antikoagulační léčba (warfarin, heparin) je nutné ji vysadit. Nasazují se trombolytika. V případě podezření na cévní malformace se dělá angiografie mozkových tepen (Tomek 2007). 28

29 1.1.9 Komplexní léčebná rehabilitace O ucelené rehabilitaci mluvíme, pokud důsledky nemoci či postižení nemohou být řešeny pouze zdravotnickými prostředky a stav je trvalý či dlouhodobý, pokud nemoc či postižení není možné léčbou plně odstranit (Votava 2001). Na ucelené rehabilitaci se podílí vždy nejméně dvě z jejích složek léčebná rehabilitace, sociální rehabilitace, pedagogická rehabilitace nebo pracovní rehabilitace (Neubauerová 2011). Rehabilitační léčbu je nutné zahájit co nejčasněji s maximální možnou intenzitou, při optimální spolupráci multidisciplinárního rehabilitačního týmu, a vždy se zaměřením na individuální potřeby a možnosti pacienta. Důležitou součástí je spolupráce s rodinou a velmi podstatná je také motivace pacienta k uzdravení (Adamčová 2003). Rehabilitační program je zacílen na všechny neurologické poruchy, které se u pacienta vyskytují. Klinický obraz postižení CNS je souborem změn jak strukturálních, tak i útlumových. Nejčastěji jsou to poruchy senzorické, poruchy symbolických a kognitivních funkcí, poruchy motoriky, postižení hlavových nervů, poruchy hluboké i povrchové citlivosti, poruchy vestibulární a cerebelární (Kolář 2010). Cíle rehabilitační léčby: o odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení a podpora spontánního návratu mozkových funkcí o zabránění vzniku sekundárních útlumových změn v souvisejících oblastech o nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti o při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů o rehabilitace řeči a kognitivních poruch o vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní začlenění; motivace pacienta k aktivnímu přístupu k životu (Kolář 2010, Votava 2001). Cíle rehabilitační léčby se mění v průběhu nemoci dle stadia onemocnění a stavu pacienta. Rehabilitační prostředky jsou obvykle zaměřeny na několik cílů současně. Úspěšnost rehabilitační léčby záleží na závažnosti postižení CNS, na zdravotním stavu, věku pacienta, a také na rodinném zázemí a motivaci pacienta (Votava 2001). 29

30 Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace bývá první etapou komplexní rehabilitace. Je poskytována ve zdravotnických zařízeních. Jedná se o komplex rehabilitačních, diagnostických a terapeutických postupů, které směřují k funkční zdatnosti, a to cestou odstranění či zmírnění funkčních projevů poruchy či disability. Účinek rehabilitační léčby probíhá vždy v souvislosti se spontánním vývojem úpravy stavu pacienta. Následující odstavec se zabývá mechanismem spontánního návratu mozkových funkcí. V důsledku trvalého zničení určitých neuronů v mozku dochází z funkčního hlediska ke dvěma změnám, které mají vliv na hybný systém. o Snižuje se celkové množství vzruchové aktivity, která přichází z mozku do míchy. o Je porušena rovnováha mezi excitací a inhibicí. Motoneurony některých svalů dostávají převážně podněty excitační a jejich antagonisté převážně podněty inhibiční. Zvýšená excitace se projeví zvýšenou reaktivitou a následnou spasticitou, zvýšená inhibice se projeví útlumem. Po CMP v průběhu dnů až týdnů probíhají z hlediska motorické poruchy dva děje - po počáteční pseudochabé paréze dochází k rozvoji hyperreflexie a spasticity a nastává spontánní návrat volní hybnosti. V prvních dnech lze přičítat zlepšení stavu ústupu edému a tím návratu funkce neuronů, které se nachází v blízkosti vlastní nekrózy. Další zlepšení v průběhu dnů, týdnů a měsíců lze vysvětlit dvěma mechanismy: o Sprouting: axony zničených mozkových neuronů odumřou a jejich synapse na míšních neuronech se uvolní. Ze zachovalých axonů vypučí větévky, které uvolněné synapse obsadí. o Plasticita mozkové kůry: dochází k aktivaci přítomných, ale dosud nefunkčních nervových spojení. Nahradí tak spoje zničené následkem CMP. Pseudochabá paréza trvá obvykle tři dny, spasticita se objevuje v období 1 30 dnů po začátku CMP, klonus chodidla a příznak Babinského za 1 38 dní. Globální flekční pohyby, které jsou prvním projevem vracející se volní hybnosti, se objevují o něco dříve na dolní končetině (za 1 33 dní) nežli na horní (6 33 dní). Spontánní úprava probíhá během několika měsíců, i když pomaleji. Maximálního možného zlepšení bývá dosaženo v rozmezí od půl roku až do 5 let (Votava 2001, Neubauerová 2011). 30

31 Fyzioterapie Dle stadia onemocnění volíme vhodný fyzioterapeutický přístup. Akutní stádium Akutní období trvá od několika dnů až po několik týdnů. V tomto období nacházíme u pacientů snížený svalový tonus, sníženou svalovou sílu a ztrátu stability. Pacienti v tomto období často nejsou schopni spolupráce. Pozornost je tudíž zaměřena na rehabilitační ošetřovatelství, a to zejména na polohování. Polohováním předcházíme rozvoji neuromuskulárních deformit, vzniku dekubitů, rozvoji oběhových problémů. Polohováním poskytujeme také zdroj fyziologických informací pro CNS a umožňujeme pacientovi uvědomit si postiženou stranu. Změny polohy jsou pro pacienta zdrojem důležitých senzorických podnětů, které také napomáhají k návratu senzorických funkcí. Polohování se provádí každé 2-3 hodiny, a to i v noci. Při polohování je důležité, aby poloha byla stabilní a neprovokovala tak spasticitu. Poloha končetin vychází z antispastických poloh. V ramenním a kyčelním kloubu nastavujeme funkční centrované postavení kloubu. Na akrech polohujeme do funkčního postavení - pro akrum HK flekční držení s lehkou dorsální flexí a radiální dukcí, akrum DK necháváme volné bez jakékoliv opory. Pacienta polohujeme na zádech, na postiženém boku a na zdravém boku. Nejméně vhodnou polohou je poloha na zádech, neboť zvyšuje extenční spasticitu na dolních končetinách. Poloha na boku je vhodnější jak z hlediska inhibice spasticity, tak také pro stimulaci rovnovážných reakcí a zlepšení komunikace pacienta s okolím. Při špatném polohování dochází k patologické aferentaci a fixují se tak patologické funkce (Kolář 2010, Adamčová 2003). Při manipulaci s pacientem je nutné dbát zvýšené pozornosti, aby nedošlo k poškození postiženého ramenního kloubu. Ve vertikální poloze je nutné chránit ramenní kloub před působením gravitace, vhodné je použití podpory v oblasti axilární jamky, pneumatické dlahy, popř. v indikovaných případech závěs HK. Všechny tyto opatření vedou k prevenci vzniku syndromu bolestivého ramene (Kolář 2010, Adamčová 2003). V rámci ošetřovatelské péče je důležité motivovat pacienta k otáčení přes postiženou stranu (stoleček na postižené straně apod.), čímž dochází k významné proprioceptivní stimulaci. V akutním období se zaměřujeme také na prevenci rozvoje sekundárních změn, navození správného dechového stereotypu, harmonizaci svalového tonu a stimulaci paretické strany. Prevencí sekundárních změn pohybového aparátu (retrakce měkkých tkání, kontraktury, kloubní deformity) bráníme vzniku nociceptivního dráždění, a tak vzniku patologické 31

32 aference. Za tímto účelem využíváme pasivní pohyby v antispastických vzorcích, techniky měkkých tkání, PIR, AGR, mobilizace. Navození správného dechového stereotypu je u hemiparetických pacientů důležité z důvodu omezení snížení dechových objemů, převahy břišního dýchání a narušení mechaniky plicní ventilace. Využívá se dechová gymnastika, vhodná je Vojtova metoda, která podporuje zapojení bráničního dýchání (Kolář 2010). Pro harmonizaci svalového tonu je vhodné využít technik vycházejících z vývojové neurologie. Zaměřujeme se na nácvik posturálních reflexních mechanismů. Začínáme nácvikem otáčení na postiženou stranu, následně na zdravou. Jako podporu reflexních posturálních mechanismů lze využít kloubní aproximaci, poklepávání, aktivní asistovaný pohyb, nácvik držení těla, a také aktivní pohyb. V rámci stimulací paretických končetin se snažíme zabránit tomu, aby nepoužívané končetiny vypadly z tělového schématu. U pacientů při změněném stavu vědomí lze využít speciální stimulační programy pro rychlejší optimalizaci funkcí CNS a to orofaciální stimulaci, celotělovou stimulaci, stimulaci základních smyslů a multisenzorickou stimulaci. Všemi těmito metodami se snažíme o snížení senzorické deprivace, do které je pacient uvržen (Kolář 2010, Adamčová 2003). Subakutní stádium V této fázi se zaměřujeme na úpravu tělesného schématu, tak aby postižená strana byla zpět zařazena do povědomí pacienta, dále na obnovení proprioceptivního vnímání, na dynamickou stabilitu trupu, harmonizaci svalového tonu, provádění pohybů proti gravitaci, obnovení schopnosti provádět selektivní a koordinované funkční pohyby. Také facilitujeme fyziologický pohyb orientovaný na konkrétní funkci a snažíme se o dosažení optimální funkce za současného zabránění vzniku abnormálního pohybového vzoru. Zásadní význam má u hemiparetických pacientů obnovení selektivní pohybové aktivity trupu. Funkce končetin i mobilita celého člověka je na funkci trupu závislá. Zaměřujeme se tudíž na dynamickou stabilitu trupu, a také na funkční centraci klíčových kloubů se zapojením pletencových svalů (Adamčová 2003). V subakutním stadiu se začíná projevovat rozvoj spasticity, a tím i ztráta schopnosti provádět selektivní pohyby. Využívají se postupné polohy, které když pacient zvládne, přechází v náročnější (z lehu na zádech či boku přechází do lehu na břiše s oporou o předloktí, pak do podporu klečmo na předloktí a vzpřímeného kleku). 32

33 Vsedě se zaměřujeme na nácvik laterální stability trupu, stability kolenního kloubu, na nácvik dorsální flexe nohy, a také nácvik vstávání ze sedu do stoje. Ve stoji je důležité natrénovat zatížení obou DKK s přenášením váhy, správné přikládání nohy a nakonec chůzi. Pacienta vertikalizujeme co nejčasněji (Kolář 2010). Pro zkvalitnění motorických funkcí a zlepšení posturální stability lze využít terapie pomocí balančních reakcí. Je nutné se vyhnout nadměrné nestabilitě, abychom nevyvolávali patologické asociační reakce (Adamčová 2003). Při zlepšení stavu pacienta se zaměřujeme na jemnější a izolované pohyby a potlačení patologických pohybových vzorů. Pro rehabilitační léčbu bylo vypracováno několik fyzioterapeutických konceptů založených na reflexním působení, které vedou k facilitaci volní hybnosti a současně k inhibici patologické reflexní aktivity. U pacientů po CMP se využívají zejména ve stádiu subakutním, kdy dochází k ovlivňování vracející se volní hybnosti (Votava, 2001). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základy této metodiky položil dr. Herman Kabat. Je to komplexní facilitační metoda, jejímž principem je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních pomocí aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů, které slouží k usnadnění pohybu. PNF využívá deset facilitačních prvků: odpor, iradiace a zesílení, manuální kontakt, pozice těla terapeuta a práce s tělem, slovní pokyny, zraková kontrola, trakce a aproximace, natažení, časování, vzorce. Tato metodika vychází z předpokladu, že mozek myslí v pohybech, ne v jednotlivých svalech, proto jsou jejím základem pohybové vzorce. Tyto vzorce jsou vedeny v diagonálním směru se současnou rotací. Diagonální pohyby jsou sestaveny pro HKK, DKK, hlavu a krk, horní a dolní část trupu. Každá diagonála je tvořena dvěma antagonistickými vzorci (Kolář 2009). Koncept manželů Bobathových Bobath koncept je neurovývojová terapie pocházející od manželů Berty a Karla Bobathových. Teoretický základ metodiky spočívá v mechanismu centrální posturální kontroly. Tento mechanismus obsahuje řadu dynamických posturálních reakcí, které spolupracují na společném cíli - udržení rovnováhy a přizpůsobení postury před, během a po ukončení pohybu. Jako stimulační techniku využívá nesení váhy, tlak, odpor, placing, holding, tapping (inhibiční, tlakový, střídavý). Jedním z nejdůležitějších aspektů BK je schopnost terapeuta analyzovat funkční dovednosti pacienta. Pro tuto terapii je 33

34 charakteristický důraz na spolupráci v týmu, v jehož středu se nachází pacient a jeho rodina (Kolář 2009). Reflexní lokomoce (RF) Reflexní lokomoce je terapeutický systém vypracovaný na základě pozorování a zkušeností profesorem Vojtou. Podkladem pro terapii je vývojová kineziologie. Technikou RF lze ovlivnit geneticky kódovaný pohybový program člověka. Pohybová reakce je provokována aktivací přesně definovaných spoušťových zón na trupu a končetinách za současného přesného zajištění výchozí polohy s použitím tlaku, tahu v kloubu i odporu proti vznikajícímu pohybu. Základ metody tvoří tři pohybové komplexy: reflexní plazení, reflexní otáčení a proces vzpřimování. Velkou výhodou postupu je možnost použití u pacientů bez vědomé spolupráce, čehož se využívá v akutním stadiu CMP (Kolář 2009, Votava 2001). Metodika dle Brunnstromové Tato metodika byla vypracována americkou fyzioterapeutkou S. Brunnstromovou pro hemiparetické/hemiplegické pacienty. Jako facilitační prvek využívá synkinézy, které jsou voleny tak, aby facilitovaly volní hybnost. Úpravu hybnosti po CMP hodnotí v šesti stupních (dle míry poruchy čití, volní hybnosti, pasivní hybnosti, rychlosti provedení pohybu). Žádný ze stupňů nelze při úpravě stavu přeskočit, návrat pohybových funkcí je vždy stereotypní. Vlastní léčebné přístupy jsou pak rozpracovány pro jednotlivé části těla v závislosti na dosaženém stupni (Kolář 2009, Votava 2001). Posturální terapie dle J. Čápové Tato metodika vychází z posturální ontogeneze. Předpokládá existenci tzv. bazálních podprogramů, které se uplatňují při vertikalizačním procesu. Tyto podprogramy mají výrazný facilitační efekt při reedukaci motorických funkcí. V terapii je kladen důraz na svalovou normotonii a centraci klíčových kloubů, následně zkvalitnění dechové mechaniky a funkční propojení horního a dolního trupu. Pro terapii je důležitá motivace pacienta, využívá se emočních prvků (Čápová 2008). Metoda Roodové Metoda je založena na využití cílených stimulů k facilitaci, aktivaci nebo inhibici motorických funkcí. V praxi se využívá kombinace různých vhodně volených poloh, stimulací a cvičení, které jsou ve vzájemné souhře (Kolář 2009). 34

35 Další metody V terapii lze využít velké množství dalších metodik: spirální dynamika, sensomotorická stimulace, senzorická stimulace dle Affolterové, Perfettiho metoda, metoda senzorické integrace dle Ayeresové, pohybová terapie dle Petöho, metoda dle R. Brunkowové aj. (Kolář 2009). Chronické období V této fázi mají pacienti už plně fixovány naučené pohybové stereotypy. Snažíme se o udržování či zlepšování nabytých stereotypů. U pacientů s výraznou spasticitou, kde už není možnost úpravy, se zaměřujeme na ergoterapii, zlepšení sebeobsluhy pacienta a zvládání činností v každodenním životě, tak aby pacient byl co nejvíce samostatný. V rámci protetické péče lze pacientům s využitím pomůcek usnadnit stoj nebo chůzi (chodítka, berle, hole apod.), zpevnit nestabilní klouby nebo bránit rozvoji spasticity a sekundárních změn (ortézy a dlahy). Na HK lze využít dlahy k prevenci flekční kontraktury prstů a ruky nebo ortézu k zajištění ramenního kloubu. Na DK se pro zajištění správného postavení nohy při chůzi využívají elastická bandáž, elastický peroneální tah nebo ortéza na hlezenní kloub. Proti vzniku flekčních kontraktur lýtkového svalstva se přikládá dlaha i na noc. Pro zajištění oporné funkce DK se nestabilní koleno zpevňuje bandáží či ortézou. Při propuštění pacienta domů je důležité ho upozornit na to, aby pokračoval v ambulantní rehabilitační léčbě. Pacienti mají také možnost pobytu v rehabilitačním ústavu či lázních. Lázeňskou léčbu je možné předepsat tehdy, když se stav pacienta zlepšuje a dochází k obnově narušených funkcí. Kontraindikací je prodělaná CMP více než dvakrát, těžká fatická porucha, nebo těžká kardiální insuficience (je nutné mít vyjádření internisty). Lázeňskou léčbu pro pacienty po CMP nabízí tyto lázně: lázně Dubí, lázně Karviná, lázně Mšené, lázně Velké Losiny, lázně Vráž a Jánské Lázně (Kolář 2010). 35

36 Fyzikální terapie Fyzikální terapii využíváme u CMP k ovlivnění bolesti, snížení spasticity, zlepšení trofiky, redukci otoků, a k podpoře propriocepce. Hydroterapie a pozitivní termoterapie se využívá k uvolnění svalstva před cvičením, a také k ovlivnění kontraktur. Využívá se aplikace parafínu, termopacku, krátkovlnná diatermie. Negativní termoterapie aplikovaná do oblasti spastických svalů snižuje svalový tonus působením na svalová vřeténka. Metoda bývá využívána zejména jako příprava pro kinezioterapii. Využívají se lokální chladové obklady, kryosáčky a aplikátory využívající zkapalněných plynů. Elektroterapie se využívá u bolestivých stavů syndrom bolestivého ramene, bolestivé kontraktury, oblast paravertebrálních svalů. Lze aplikovat TENS proudy v intenzitě, která neprovokuje spasticitu a zároveň tlumí bolest. Impulsoterapie se používá k elektrostimulaci agonistů a antagonistů, většinou s cílem upravit narušenou reciproční souhru postižených svalových skupin. Funkční elektrickou stimulací se vybavuje svalový stah, který nahrazuje stah volní při účelném pohybu. Nejčastěji je tento typ terapie využíván pro peroneální stimulaci (Kolář 2010, Votava 2001) Ergoterapie Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení. Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost i možnosti (Jelínková 2007). Ergoterapie se u pacientů po CMP zaměřuje na nácvik denních činností a samostatnosti pacienta při vykonávání těchto činností, dále na trénink kognitivních a senzorických funkcí, nácvik jemné a hrubé motoriky, výběr vhodných kompenzačních pomůcek, nácvik jejich používání a také doporučení úprav domácího prostředí pacienta. V rámci kondiční ergoterapie se snažíme o odpoutání pozornosti od onemocnění (smysluplné vyplnění času předchází vzniku depresí) a zlepšení celkové kondice pacienta. Cílená rehabilitace je zaměřena na činnosti, které podporují návrat ztracených motorických nebo kognitivních funkcí. Lze využít tyto metody: stimulační a mobilizační techniky, nácvik hrubého úchopu spojenými horními končetinami, cvičení zaměřená na jednotlivé typy úchopů, úkoly zaměřené na rozvoj 36

37 kognitivních funkcí nebo výcvik rovnovážných reakcí. Další oblast ergoterapie se zaměřuje na nácvik osobních i instrumentálních ADL. Jejím cílem je dosažení maximální samostatnosti pacienta a jeho nezávislosti na okolí. Do této oblasti spadá také terapie neglect syndromu, který je překážkou pro získání samostatnosti pacienta. V terapii neglect syndromu směřujeme podněty (vizuální, taktilní, proprioceptivní a zvukové) do opomíjeného prostoru a učíme pacienta zapojovat opomíjenou HK do činností. V neposlední řadě ergoterapeut ve spolupráci s fyzioterapeutem doporučuje pacientům vhodné kompenzační pomůcky a také ve spolupráci s rodinou doporučuje úpravy domácího prostředí (Bártlová 2010) Logopedická terapie Logopedická péče je zaměřena na diagnostiku a terapii poruch komunikace. Je vyžadována tam, kde jsou porušeny fatické funkce a při postižení motorických řečových mechanismů. Komunikace je základní životní princip ve společnosti lidí, tudíž komunikační deficit vede k izolaci pacienta, způsobuje jeho depresivní náladu a snižuje motivaci pacienta k aktivní spolupráci. Cílem logopedické péče je rozvoj a maximalizace komunikačního potenciálu a tím zvýšení kvality života pacienta. Logopedická péče je indikována už v prvních dnech hospitalizace, a to buď přímo u lůžka pacienta, nebo v logopedické pracovně. Při deficitu fatických funkcí je terapie zaměřena na posilování zrakových a sluchových asociací, trénování krátkodobé paměti. Při těžkém postižení komunikace se hledá jakýkoliv způsob dorozumění s pacientem (nonverbální komunikace, grafická komunikace, aj.). Tento způsob komunikace využívá následně všechen personál. Při terapii dysartrií se využívají metodiky zaměřené na motoriku mluvidel a artikulaci, provádí se dechová cvičení i orofaciální stimulace. Po ukončení hospitalizace má pacient možnost navštěvovat logopedickou ambulanci (Stejskalová 2003, Neubauerová 2011) Psychoterapie Psychologická péče je poskytována jak pacientům po CMP, tak i jejich rodinným příslušníkům, kteří často obtížně zvládají novou situaci a někdy mohou být pod větším tlakem než pacient sám. Nejčastější poruchou nálady u pacientů s cévním onemocněním mozku je tzv. post stroke depression. Odhaduje se, že jí trpí až 60 % pacientů. Depresivní příznaky mívají atypický charakter, proto zůstávají často nerozpoznány. K příznakům patří dlouhodobé trvání, odklonitelnost smutné nálady, kognitivní narušení, dominující únava, anergie, anhedonie, 37

38 pokles životních aktivit, akcentovány jsou somatické příznaky, mrzutost, iritabilita, explozivita, zvýšená spavost i přes den, zvýšená chuť k jídlu, váhový přírůstek a další. Deprese u pacientů po CMP zvyšuje riziko mortality jak krátkodobě, tak i dlouhodobě, negativně ovlivňuje následnou RHB a spolupráci pacienta. CMP mnohdy způsobuje krátkodobou či dlouhodobou sexuální dysfunkci u mužů i žen, proto i tato stránka by měla být s pacienty prodiskutována (Goldemund 2006, Hovorka 2010) Sociální rehabilitace Velká část pacientů po CMP zůstává v různé míře závislá na pomoci okolí. V této situaci je dobré se poradit se sociálními pracovníky o možnostech péče, kterou současný zdravotní a sociální systém nabízí péče v domácím prostředí, pečovatelská služba, zařízení sociální péče. Dále existují sdružení, které poskytují komplexní služby pro občany s reziduálním postižením po CMP. Specializují se na jednotlivé dílčí složky komplexní rehabilitace, poskytují poradenskou činnost, vzdělávací a volnočasové aktivity či socioterapeutické činnosti. Jedním z těchto sdružení je Sdružení CMP (Neubauerová 2011). 38

39 1.2 Kognitivní funkce, jejich poruchy a rehabilitace Kognitivní funkce Kognitivní funkce jsou myšlenkové procesy, které nám umožňují rozpoznávat, pamatovat si, učit se a také se přizpůsobovat neustále se měnícím podmínkám okolního prostředí. Mezi kognitivní funkce patří paměť, koncentrace, pozornost, rychlost myšlení a porozumění informacím a vyšší kognitivní tzv. exekutivní funkce schopnost řešit problémy, plánovat, organizovat, mít nadhled a vlastní úsudek. Paměť Paměť je definována jako schopnost ukládat, udržovat a vybavovat si informace. V mozku je tento proces umožněn na úrovni biochemických změn a transformací bioelektrických signálů, díky kterým dochází k uložení záznamů, které mozek vědomě či nevědomě přijímá ze senzorických orgánů (Kulišťák 2003). Paměť lze dělit dle různých kritérií: o dle analyzátorů (zraková, sluchová, hmatová, chuťová, čichová, ) o dle předpokládané doby uchování informace Krátkodobá paměť - její poruchy se vyskytují nejčastěji, a nejvíce také narušují každodenní život postižené osoby. Porucha krátkodobé paměti se projevuje řadou příznaků např. jako neschopnost zapamatovat si informace a získat nové znalosti, špatná orientace v čase, místě nebo osobě, opakující se dotazy, úzkostlivost a nedostatek náhledu, paranoidní tvoření představ, konfabulace. Do krátkodobé paměti spadá i tzv. paměť pracovní, která se podílí se na exekutivních funkcích Střednědobá paměť Dlouhodobá paměť - při jejím postižení si pacient nepamatuje události z minulosti, jména příbuzných, blízké přátele apod. Dále ji lze dělit na paměť epizodickou (konkrétní události) a sémantickou (vědomosti o okolním světě)(kulišťák 2003, sdružení cerebrum). Pozornost Pozornost je psychickou vlastností, jejíž funkcí je výběrové zaměření vnímání. Na pozornosti závisí efektivnost vnímání, učení, paměťového vybavování obsahů, a myšlení. 39

40 Pozornost hraje podstatnou roli v sociální percepci a jako jeden z důležitých činitelů umožňuje efektivní komunikaci. Pozornost dělíme na pozornost: o bezděčnou (neúmyslná, mimovolná, pasivní, nezávislá na vůli člověka) o záměrnou (soustředíme se na určitý podnět s cílem vyřešit cílený úkol) Poruchy pozornosti může rozdělit na dva typy: roztržitost (neschopnost dlouhodobé koncentrace pozornosti) a rozptýlenost (neschopnost udržet pozornost pouze v jednom daném směru). Snížená schopnost soustředění, spolu s neschopností zaměřit pozornost na více než jednu aktivitu, jsou u poškození mozku časté. Poruchy pozornosti a koncentrace jsou obvykle způsobeny poškozením čelního laloku. Zpočátku je schopnost soustředění a udržení pozornosti minimální, postupně se však schopnost soustředit opět zlepšuje. Neschopnost udržet pozornost má vliv i na další funkce mozku jako jsou paměť, plánování nebo organizování. Při terapii je nutné brát ohled na sníženou schopnost pacienta udržet pozornost na danou aktivitu, proto je dobré pracovat v klidném prostředí bez jakýchkoli rušivých vlivů. Únava, stres, obavy soustředění ještě více zhoršují (Baštecká 2001, sdružení cerebrum). Exekutivní funkce Exekutivní (řídící) funkce zahrnují schopnost tvořit a uskutečňovat plány, vytvářet analogie, řešit problémy, adaptovat se na nové situace i na změny těchto situací, schopnost vykonávat více činností v jednu chvíli a zároveň kategorizovat jednotlivé události v čase a prostoru. Mimo to exekutivní funkce koordinují paměťové operace jako ukládání, zpracovávání a vyvolávání informace z pracovní paměti (Koukolík 2003). Mezi exekutivní funkce patří i náhled. Náhled je schopnost uvědomit si více či méně realisticky své postavení vůči světu. Snížený náhled se projeví v neuvědomování si následků onemocnění, nepřiznání si problémů, nerealistickými plány do budoucnosti. Někdy mohou být pacienti agresivní vůči těm, kdo je na problém upozorní. Snížený náhled může snížit také ochotu pacientů spolupracovat na rehabilitaci. Při rehabilitaci by měl být pacient informován o tom, jak určitou aktivitu provádí. Zpětná vazba by měla být pozitivní, ale současně realistická. Dysexekutivní syndrom se projeví jako neschopnost dlouhodobě plánovat a stanovit dílčí kroky k dosažení cíle a neflexibilní myšlení (pacient lpí na určitém řešení). V terapii je vhodné vytvoření struktury v jinak nestrukturovaných situacích. Danou aktivitu je dobré rozfázovat na aktivity dílčí a postupovat přesně podle jejich pořadí (sdružení cerebrum). 40

41 Vnímání (percepce) Vnímání je základní psychická funkce, která umožňuje interakci jedince s jeho vnitřním i vnějším prostředím. Orientace jedince v jeho životním prostředí by nebyla možná bez účelného rozpoznávání vlastností tohoto prostředí (objektů, vztahů, atd.). K úplnému vjemu je zapotřebí jak smyslových počitků, tak prvků, které si vybavujeme z paměti ve formě představ (zde hraje roli zkušenost, úsudek, motivace, zájmy, emoce). Pro udržení normální činnosti mozku má značný význam neustálý přívod zevních podnětů, jinak dochází k tzv. senzorické deprivaci, která následně vede k únavě, depresím, nespokojenosti či neurotizaci (Kohoutek 2008). Vizuálně prostorové schopnosti Jsou to schopnosti, které nám umožňují vnímat a myslit v představách, nacházet vztahy a závislosti v obrazech, symbolech, mapách, diagramech. Patří sem vizuálně - konstrukční schopnosti, vizuálně - motorické a percepční schopnosti. Porucha těchto schopností souvisí s poškozením pravé hemisféry. Při porušení vizuálně prostorových schopností mají pacienti problém s manipulací předmětů, s orientací v prostoru, s určením polohy a směru pohybujícího se bodu, s rozpoznáváním neúplných obrazců apod. Narušení zrakově prostorových schopností se projevuje v každodenním životě a výrazně tak omezuje samostatnost pacienta v ADL (Klucká 2009). Jazyk a řečové funkce fatické funkce Jazyk je základním komunikačním prostředkem, pomocí kterého poznáváme okolní svět, rozvíjíme myšlení, vyjadřujeme své pocity, názory či sdílíme své zážitky a zkušenosti s ostatními. Řeč je pak konkrétní jazykovou dovedností. Mezi fatické funkce řadíme: schopnost produkce řeči, schopnost porozumění řeči, schopnost opakování slov, schopnost čtení, psaní a v širším slova smyslu i počítání. Při poškození mozku mají pacienti často obtíže s vybavením a nalézáním správných slov (Klucká 2009). Afázie je definována jako centrální porucha řeči jednoho, nebo více komponentů produkce a porozumění řeči na základě lokálních poškození mozku. o Brocova (motorická) afázie. Při této poruše nacházíme poruchy artikulované řeči, neschopnost produkovat slova nebo věty, fonémickou dezintegraci. Porozumění řeči je lepší než její produkce. 41

42 o Transkortikální motorická afázie. Je to porucha řečové iniciace s chudou spontánní řečí, odpovědi bývají strohé, opakování slov a vět nečiní pacientům problém. o Wernickeova afázie. Při této afázii je spontánní řeč plynulá, avšak obsahově prázdná s výskytem četných parafrází. Hlavní příznakem je výrazná porucha porozumění řeči. Pacient nezvládne zopakovat slova či věty. o Konduktivní afázie. Zde je typická plynulá zpomalená spontánní řeč. Postižený mluví spontánně lépe, než opakuje slyšená slova. o Amnestická afázie. Při této poruše je spontánní řeč postižených plynulá s tzv. anemickými pauzami, porucha řeči se zvýrazňuje při pojmenovávání předmětů a činností. o Transkortikální senzorická afázie. Spontánní řeč je při této poruše plynulá, opakování slov a vět je dobré i přesto, že opakovanému pacient nerozumí o Smíšená transkortikální afázie. Tento typ afázie se liší od afázie globální tím, že opakování některých slov je relativně zachováno. o Globální afázie. Zde jsou porušeny všechny složky řeči - spontánní řeč, rozumění, opakování, pojmenování (Šišmová 2007). Agrafie je definována jako ztráta schopnosti psát při neporušené hybnosti ruky. Alexie jako ztráta schopnosti číst. Akalkulie představuje narušenou schopnost počítat, zvládat jednoduché početní operace a chápat matematické pojmy a vztahy. Porušeny mohou být také neverbální aspekty jazyka prozódie (výška, hlasitost, řeči, barva zvuku, akcent, melodie). Tyto poruchy jsou významnější u národů, které používají tónový jazyk např. čínština (Kulišťák 2003). Lateralizace mozkových funkcí Moderní vyšetřovací metody nám umožňují identifikaci center různých kognitivních funkcí. Bylo zjištěno, že podstatnou vlastností lidského mozku je lateralizace funkcí do jedné z hemisfér. Vytvoření asymetrie mozku je spojováno s lateralizací motorických funkcí a následným vznikem řeči. Dříve proto bylo vnímání a generování řeči rozhodující při označení jedné z hemisfér jako dominantní (Syka 2006). Postupem času bylo označení hemisfér jako dominantní a nedominantní přehodnoceno a dnes je výraz dominantní používán pro určitou hemisféru v souvislosti s určitým typem činností (dominantní hemisféra pro řeč apod.)(kulišťák 2003). Levá mozková hemisféra obecně řídí řečové a jazykové funkce, logiku, uvažování a motorické činnosti, uplatňuje se během procesu rozpoznávání podnětů a následně je 42

43 rozděluje do kategorií, také je zodpovědná za vytvoření vhodné praktické reakce na daný podnět. Pravá hemisféra je preferována při analýze prostorových a topografických vztahů, při rozpoznávání složitých podnětů, dále řídí emoce a umělecké dovednosti Vizuální procesy, sluch a matematika jsou sdíleny oběma polovinami mozku. Od této normy však mohou existovat odchylky (Vallortigara et al. 1999) Klinické jednotky kognitivních poruch Vaskulární demence Demence je skupina duševních poruch, jejichž nejzákladnější charakteristický rys je získaný podstatný úbytek kognitivních funkcí, především paměti a intelektu, jako důsledek určitého onemocnění mozku. Demence je syndrom, který zahrnuje různé symptomy, a to nejen z oblasti kognitivních funkcí. Výsledkem je pak celková degradace duševních činností postiženého, ubývající schopnosti běžných denních aktivit, nakonec ztráta schopnosti samostatné existence (Jirák 2004). Vaskulární demence je druhý nejčastější typ demence, hned po Alzheimerově chorobě. Toto onemocnění vzniká u 6 až 30% pacientů po CMP. Riziko vzniku demence se zvyšuje vzrůstajícím věkem, nízkým vzděláním pacienta, nesamostatností pacienta před CMP, poklesem kognitivních funkcí před CMP, výskytem onemocnění jako je diabetes mellitus, fibrilace síní, infarkt myokardu, epileptický záchvat, arytmie (Leys 2005). Demence se může projevit po jedné větší cévní mozkové příhodě, ale častěji ji nacházíme u pacientů s mnohočetnými infarkty. Podkladem je vznik mnohočetných mikrotrombů či mikroembolů drobných mozkových tepen. Příznaky nacházíme ve třech hlavních oblastech: - poruchy soběstačnosti - poruchy osobnosti, chování, nálady - porucha kognitivních funkcí Začátek vaskulární demence se zpravidla projevuje neurastenickým syndromemu pacientů nacházíme zvýšenou dráždivost a unavitelnost, somatovegetativní příznaky, poruchu soustředění, nespavost a úzkostnou až depresivní náladu. U pacientů s vaskulární demencí je osobnost pacienta dlouho zachována, stejně tak i náhled na chorobu a dlouhodobá paměť. Pacienti mají problém zejména s ukládáním nových informací (Hátlová 2005). 43

44 Neglect syndrom Neglect syndrom je definován jako neschopnost vnímat, odpovídat nebo se orientovat v nových nebo významných podnětech (kontralaterálně k lézi), která nelze připsat senzorickému nebo motorickému deficitu. V rámci neglect syndromu nacházíme: - deficit orientace - deficit pozornosti - deficit percepce (senzorický, extero/proprioceptivní, vestibulární, vizuální, sluchový) - deficit imaginace - deficit kognice - deficit integrace - deficit plánu pohybového úkolu Neglect syndrom se vyskytuje u pacientů s poškozením nedominantní hemisféry, která je zodpovědná za zpracování prostoru z obou dvou stran. Často bývá tento syndrom poddiagnostikován a nedoléčen. Poruchy vizuospaciální integrace jsou většinou nejnápadnějším příznakem. Pacient opomíjí polovinu prostoru vráží do věcí v opomíjené straně, jí jen z půlky talíře, učeše si jen polovinu hlavy apod. Dále má pacient problém s rozpoznáváním vertikál a horizontál, s nalezením cesty v známém i neznámém prostředí. V rámci poruchy pozornosti pacienti často přetěžují zdravou stranu (těla i prostoru), kdežto druhá strana zůstává nevyužívána a pasivní. Somatosenzorické poruchy se nejnápadněji projevují na ruce vzhledem k její funkci a kortikálnímu zastoupení. Při neglect syndrom je dotyk a diskriminace relativně zachováno, ale vázne integrace senzorických vjemů, rozpoznávání textur, předmětů, konzistence, tvaru. Někdy můžou být přítomna výrazná bolest v neglektové končetině. Před terapii je důležité pacientovi vysvětlit jeho stav a naše požadavky na vzájemnou spolupráci. Při terapii se snažíme přenášet co nejvíce podnětů do neglektového prostoru, vyhýbáme se stimulaci zdravé strany, propojujeme stimuly vizuální, taktilní, proprioceptivní či zvukové, klademe důraz na aktivitu. Postupně zvyšujeme náročnost úkonů, přesunujeme aktivity do neznámého prostředí, rozšiřujeme lokomoční i posturální úkoly. Terapii je vhodné ukončit emocionální odměnou. V terapii lze využít speciálně upravené brýle, zpětnou vazbu pomocí zrcadel, vestibulární stimulaci, vibrační stimulaci šíjového svalstva, imaginační a vizuální techniky či PC hry a virtuální realitu. Důležitou součástí terapie neglect syndromu je systematický, multimodální trénink ruky zahrnující i složku kognitivní (Mayer 2002) 44

45 1.2.3 Kognitivní rehabilitace V rámci komplexní rehabilitace je důležité se zaměřit i na kognitivní a psychosociální rehabilitaci. Kognitivní deficit přímo souvisí s funkčními schopnostmi pacienta, proto by trénink kognitivních funkcí měl být nedílnou součástí ergoterapie. S kognitivní terapií je vhodné začít už během léčby v nemocnici, následně pak v dalších zařízeních či formou ambulantní. Hlavní oblasti, na něž je kognitivní rehabilitace zaměřena, jsou: o Vizuální percepce (rozpoznávání objektů, orientaci v prostoru, vnímání barev či pohybu, rozpoznávání obličejů atd.) o Řeč (verbální vyjadřování, schopnost porozumět mluvené řeči) o Paměť o Pozornost o Exekutivní funkce (plánování, rozvržení času, sebeuvědomění a sebeovládání) o Porozumění a řešení problémů o Motorika (vizomotorika, grafomotorika) Samotné terapii předchází vyšetření pacienta. Zajímá nás, které funkce jsou narušeny a v jaké míře. V rámci kognitivního tréninku se zaměřujeme na paměť, koncentraci, pozornost, řeč, myšlení, porozumění, schopnost řešit problémy, plánovat a organizovat. Jde o různá kognitivní cvičení, hlavolamy, hry. Lze využít různých počítačových aplikací či virtuální reality. Naší snahou je posílit soběstačnost pacienta a mírnit kognitivní deficit (Preiss 2006). 45

46 1.3 Cíle a pracovní hypotézy Cíle práce Cílem této práce bylo: o Sledování motorických a kognitivních funkcí u pacientů po cévní mozkové příhodě, kteří absolvovali rehabilitační léčbu na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Pacienti byli testováni při přijetí na DRO a následně před propuštěním pacienta prostřednictvím testu funkční míry nezávislosti (FIM - Functional Independence Measure) a Addenbrookského kognitivního testu (ACE-R). o Porovnání výsledků MMSE a ACE-R při hodnocení kognitivních funkcí a určení vhodnosti ACE-R testu pro vyhodnocení kognitivního stavu pacienta po CMP a pro použití v rehabilitační praxi. o Porovnání závislosti výsledků ACE-R a motorického skóre FIM testu a posouzení vlivu kognitivního stavu pacienta na jeho funkční stav. o Porovnání závislosti výsledků subtestů ACE-R testu a výsledků motorického skóre FIM testu a posouzení vlivu jednotlivých kognitivních oblastí na funkční stav pacienta. 46

47 1.3.2 Pracovní hypotézy H1: Předpokládáme, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitací povede u pacientů po cévní mozkové příhodě ke zlepšení jak kognitivních, tak motorických dovedností. H2: Předpokládáme že, existuje statisticky významný vztah mezi věkem pacientů sledovaného souboru a mezi výsledky ACE-R a FIM testu. H3: Předpokládáme, že ACE-R test bude vyhodnocen jako citlivější test pro hodnocení kognitivních funkcí u pacientů po CMP než test MMSE H4: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost kognitivních a motorických funkcí. H5: Předpokládáme, že se prokáže statisticky významná závislost mezi výsledky subtestu pozornost ACE-R testu a FIM testem a mezi výsledky subtestu zrakové a prostorové schopnosti ACE-R testu a FIM testem. 47

48 2 METODIKA 2.1 Vyšetřované osoby V rámci této studie bylo vyšetřeno celkem 14 pacientů, kteří byli léčeni na Doléčovacím rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně s diagnózou CMP. V souboru bylo 5 žen a 9 mužů. Průměrný věk pacientů byl 74,8 ± 10,2, nejnižší věk byl 59 let, nejvyšší 91. Průměrný věk mužů byl 68,6± 6,8 (nejnižší 59, nejvyšší 78), průměrný věk žen byl 86 ± 3,3 (nejnižší 81, nejvyšší 91). Procentuální zastoupení pacientů dle pohlaví je zobrazeno v obr. 4. Obr 4. Procentuální zastoupení pacientů dle pohlaví Postižení nedominantní hemisféry se vyskytlo u 10 pacientů (71,4%), postižení dominantní hemisféry pak u 4 pacientů (28,6%). U 7 pacientů se jednalo o postižení pravostranné cirkulace, ve čtyřech případech o levostranné postižení, u tří pacientů bylo diagnostikováno poškození ve vertebrobazilárním (VB) povodí. U 12 pacientů (85,7%) byl původ CMP ischemický u 2 pacientů hemoragický (14,3%). Počty a procentuální zastoupení pacientů dle topiky postižení je shrnuto v tab. 4. Tab. 4. Počty a procentuální zastoupení pacientů dle topiky postižení Topika postižení Počet pacientů Procentuální zastoupení pravostranná cirkulace 7 50% levostranná cirkulace 4 29% VB povodí 3 21% 48

49 Pacienti byli hospitalizováni na DRO v průměru 43,6 ± 20,1 dnů. Nejmenší počet dní strávených v DRO byl 14, nejvyšší 85 dní. Počet dnů strávených v DRO je zobrazen v obr. 5. Obr 5. Počet dnů hospitalizace Ve sledovaném souboru jsme zjistili následné počty pacientů u vybraných rizikových faktorů (tab. 5.). Hypertenze byla diagnostikována u 11 pacientů (79%), ischemická choroba srdeční nebo infarkt myokardu prodělaný v minulosti se vyskytl u 6 pacientů (43%), pouze jeden pacient byl kuřák (7%). Hyperlipoproteinémie byla zjištěna u 6 pacientů (43%) a s DM se léčilo 8 pacientů (57%). Tab. 5. Zastoupení jednotlivých rizikových faktorů Rizikové faktory Počet pacientů Procentuální zastoupení hypertenze 11 79% ICHS, IM 6 43% kouření 1 7% hyperlipoproteinémie 6 43% Diabetes mellitus (DM) 8 57% Rehabilitační léčbu měli pacienti ordinovanou od ošetřujícího lékaře. Všichni pacienti absolvovali 5x týdně denně 1 hodinu individuální fyzioterapie a u indikovaných případů denně 0,5 hodiny individuální ergoterapie. Ergoterapie byla prováděna u 10 pacientů (71%), 4 pacienti (29%) podstoupili pouze léčbu fyzioterapeutickou. V tab. 6. jsou znázorněny počty a procentuální zastoupení pacientů dle indikace léčby ergoterapií rozdělených dle postižení dominantní či nedominantní hemisféry. 49

50 Tab. 6. Počet pacientů dle dominance hemisfér a ergoterapie Bez ergoterapie S ergoterapií dominantní hemisféra nedominantní hemisféra celkový počet počet pacientů procenta počet pacientů procenta počet pacientů procenta 1 25% 3 30% 4 29% 3 75% 7 70% 10 71% 2.2 Metody a prostředky vyšetření Pacienti byli vyšetřeni na DRO Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kde následně probíhala komplexní léčba. Vstupní vyšetření bylo provedeno při přijetí pacienta, výstupní den před ukončením jeho léčby. Vyšetření a hodnocení kognitivních funkcí bylo provedeno pomocí Addenbrookského kognitivního testu (ACE-R). Ke zhodnocení motorických dovedností a efektivity terapie byl využit test funkční soběstačnosti (FIM). Testování stavu nemocných před a po léčbě je důležitou součástí hodnocení efektivity terapie. Pro testování se využívají testy s prokázanou validitou (podíl správných rozhodnutí na základě měření), reliabilitou (spolehlivost nezávislí hodnotitelé, stejné výsledky a opakované použití stejné techniky vede ke shodným výsledkům), senzitivitou (podíl pozitivních výsledků u postižených osob), specifitou (podíl negativních výsledků u osob bez nemoci). Addenbrookský kognitivní test (ACE-R) Tento test je vhodný pro podrobnější testování kognitivních funkcí, ale také pro diferenciální diagnostiku neurodegenerativních demencí. ACE-R test se skládá z 26 úkolů v pěti doménách, maximálně možný počet bodů je 100. Zahrnuje v sobě také MMSE a test hodin. Testují se zde podrobněji tyto kognitivní oblasti - orientace, paměť (zapamatování, vybavení, anterográdní paměť, retrográdní paměť), pozornost, verbální fluence, jazyk (porozumění, psaní, opakování, pojmenování předmětů a čtení), zrakově-prostorové schopnosti (překreslení obrázku, test hodin) a percepční schopnosti. Pro každou kognitivní funkci je vyhodnoceno samostatné podskóre. Testování trvá minut. Nevýhodou je delší trvání testu a složitější administrace vyhodnocení (Bartoš 2010, Krivošíková 2011). ACE-R test zachycuje kognitivní úbytek dříve než nejčastěji používaný test MMSE (při normálním výsledku MMSE lze pomocí ACE-R zjistit kognitivní poruchu). 50

51 Je vhodný i u osob s lehkým postižením (mírná kognitivní porucha, časná stadia demence nebo osoby s normálním MMSE, kteří přesto jeví známky počínajícího onemocnění). Srovnání ACE-R a MMSE je uvedeno v obr. 6. (Hummelová-Fanfrdlová a kol. 2009, Bartoš 2010). Validitida, reabilita a specifita ACE-R byla potvrzena těmito autory Yoshida 2012, Pendlebury 2012, Gaber 2011, Stokholm 2009, Gaber 2008, Mioshi V ČR proběhlo testování na souboru pacientů s diagnostikovanou pravděpodobnou demencí Alzheimerova typu. Statistickým zpracováním byla zjištěna dobrá senzitivita českého překladu ACE testu (Hummelová-Fanfrdlová et al. 2009, Bartoš 2010). Morris, Hacker a Lincoln (2012) prokázali, že ACE-R je sensitivnější test pro zjištění kognitivního deficitu a pacientů po CMP než MMSE test (Lincoln 2011). Obr. 6. Porovnání ACE-R a MMSE (Bartoš 2010) 51

52 Krátká škála kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination - MMSE) Tento test je celosvětově nejrozšířenější a nejpoužívanější zkouška k rychlému a orientačnímu zhodnocení kognitivních funkcí. Skládá se z 10 úkolů a otázek a jednotlivé jeho části hodnotí orientaci pacienta v čase a prostoru, krátkodobou paměť, početní schopnosti, pozornost, čtení, psaní, řeč a konstrukčně-praktické dovednosti. Maximální skóre, které může pacient získat je 30 bodů (od 24 bodů začíná pásmo demence tab. 7.) Test dokáže dobře rozlišit těžkou demenci od normálního stárnutí, ale mírnou kognitivní poruchou jím nezjistíme. Jeho výhodou je časová nenáročnost, snadná administrace, nejsou vyžadovány žádné speciální pomůcky ani není nutné speciální proškolení personálu. Tímto testem ale není možné vyšetřit exekutivní funkce a také je u něj prokázána závislost na věku a vzdělání (osoby s vyšším vzděláním mohou dosahovat normálních hodnot i při probíhajícím postižení a osoby s nižším stupněm vzdělání mohou mít nižší skóre, i když u nich žádné onemocnění neprobíhá). Převážná část MMSE je zaměřena na funkce dominantní hemisféry (Ressner 2002). Spolehlivost, validita a citlivost byla prokázána u syndromu demence, afektivních poruch a schizofrenie (Bartoš 2011, Vaňásková 2004). MMSE je považován za základní orientační metodu. Při pozitivním výsledku je nutná další diagnostika. Validita, citlivost a spolehlivost byla potvrzena v mnoha studiích (Winkel 2007, Wilde 2006, Blake 2002). Senzitivita MMSE testu u pacientů po CMP je však nízká (Blake et al., 2002, Nys et al., 2005). Tab. 7. Orientační hodnocení MMSE (Bartoš 2011) bodů bez poruchy kognitivních funkcí bodů hraniční nález, doporučeno další sledování pacienta, u pacienta nad 75 let nebo s méně než 8 lety školní docházky jsou tyto hodnoty ještě v normě bodů lehká demence 6-17 bodů středně těžká demence < 6 bodů těžká demence 52

53 Test funkční soběstačnosti Functional independence measure (FIM) FIM test byl vytvořen v roce 1984 institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine. Slouží ke stanovení stupně disability, hodnocení změn v průběhu rehabilitace i k hodnocení efektivnosti rehabilitační péče. Jeho výhodou je hodnocení jak pohybových dovednosti, tak dovedností kognitivní. Schopnosti pacienta jsou hodnoceny v oblastech ADL, mobility, komunikace a kognitivních funkcí. FIM test vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové, který je doplněn o kognitivní složku. Avšak proti indexu Barthelové je ucelenější a citlivější. FIM test je součástí systému jednotného zpracování dat (Uniform Data System for Medical Rehabilitation) rehabilitačních pracovišť, který slouží ke společnému hodnocení efektivity pracovních programů. Validita, senzitivita a reliabilita FIM testu byla dokázána studiemi mnoha autorů (Corrigan, 1997; Ring, 1997; Lundgren, 2006). FIM test zahrnuje 18 položek v 6 oblastech: osobní péče, kontrola sfinkterů, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální schopnosti. Každá položka je hodnocena 1-7 body podle množství požadované asistence pro splnění úkolu. Výhodou sedmibodové škály je schopnost zachycení i menších funkčních změn. Maximální možný dosažitelný počet bodů je 126, minimální 18. Hodnotí se zvlášť motorické (max. 91) a kognitivní skóre (max. 35). Délka administrace je přibližně 30 minut (Vaňásková 2005, Krivošíková 2011). Tab. 8. Rozdělení funkčních úrovní FIM (Krivošíková 2011) nezávislost 7 úplná nezávislost nevyžaduje 6 modifikovaná nezávislost asistenci částečná závislost úplná závislost 5 dohled 4 minimální asistence (klient = 75%) 3 mírná asistence (klient = 50%) 2 maximální závislost (klient =25%) 1 celková závislost (klient= 0%) vyžaduje asistenci 53

54 2.3 Matematicko- statistické zhodnocení K statistickému zpracování dat jsem použila program Microsoft Excel 2010 a Statistika StatSoft verze 10. Pomocí programu Microsoft Excel 2010 byl pro jednotlivé proměnné vypočítán aritmetický průměr, směrodatná odchylka, medián a byly vytvořeny tabulky. Ke stanovení statistické významnosti, vypočítání korelací a vytvoření grafů byl použit program Statistika StatSoft verze 10. Rozložení dat bylo otestováno testem normality pro malý počet dat Shapiro-Wilkovým W testem. Výsledky jsou prezentovány jako průměr, směrodatná odchylka (x ± SD). Pro porovnání dvou závislých proměnných jsem použila Wilcoxonův neparametrický párový test. Výsledky byly posuzovány jako statisticky signifikantní na hladině významnosti p< 0,05, p< 0,01 a p< 0,001. Pro posouzení vzájemných vztahů a závislostí byl použit Spearmenův neparametrický korelační koeficient. V grafickém zobrazení jsou hladiny významnosti zaznačeny hvězdičkou * nad příslušnými sloupci - pro hladinu významnosti p < 0,05 (*), pro p < 0,01 (**) a pro p < 0,001 (***). Studie byla schválena lokální etickou komisí a vyšetřovaní pacienti podepsali informovaný souhlas, ve kterém souhlasili s účastí na dané studii a byli obeznámeni, že mohou kdykoliv ze studie odstoupit bez dopadu na způsob léčení. Během celého výzkumu se postupovalo v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace. 54

55 3 VÝSLEDKY 3.1 Hodnocení vstupních a výstupních hodnot ACE-R Zhodnocení vlivu komplexní terapie včetně rehabilitační péče na kognitivní funkce u pacientů po CMP bylo provedeno pomocí Addenbrookského kognitivního testu. Statistické zhodnocení vstupních a výstupních hodnot ACE-R testu je zobrazeno v tab. 9. Celkový počet pacientů vyšetřených tímto testem byl 14. Dále jsem tento soubor rozdělila na dvě stejně velké skupiny dle věku pacientů do 75 let (n=7) a od 75 výše (n=7). Průměrná vstupní hodnota ACE-R testu u celého souboru pacientů byla 66,2 ±23,2 a výstupní 72,1± 22,2. U pacientů do 75 let (n=7) byla průměrná hodnota vstupního testu 80,9±11,9 a výstupního testu 86±13,8. U těchto pacientů vidíme zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním o 5,4%. U pacientů nad 75 let (n=7) průměrná vstupní hodnota ACE-R testu byla 51,6±22,5, výstupní hodnota 58,1±20,2 a procento zlepšení 6,5%. V rámci celého souboru došlo podle Wilcoxonova testu k statisticky významnému zlepšení na hladině p 0,01. V samostatném souboru pacientů do 75 let se prokázalo statisticky významné zlepšení na hladině významnosti 0,05. V souboru pacientů nad 75 let se statistická významnost neprokázala. Tab. 9. Hodnocení vstupních a výstupních hodnoty ACE-R testu n ACE-R vstup ACE-R výstup Velikost změny Procento změny Statistická významnost x±sd MED x±sd MED Celý soubor 14 66,2 ± 23,2 74,5 72,1 ± 22,2 79,5 5,9 5,9 % p< 0,01 Do 75 let 7 80,6 ± 11, ± 13,8 88 5,4 5,4% p< 0,05 Nad 75 let 7 51,6 ± 22, ,1 ± 20,2 66 6,5 6,5% SN Vysvětlivky: n počet pacientů, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, MED medián, p hladina statistické významnosti, SN statisticky nevýznamné hodnoty Rozložení hodnot ACE-R testu bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 18-98, medián u vstupního vyšetření byl 74,5 a u výstupního vyšetření 79,5. Střední hodnoty (25-75%) se pohybovaly v intervalu u vstupního vyšetření a u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pacientů pomocí ACE-R testu je zobrazeno v obr

56 100 * * 80 Hodnoty ACE-R ACE-R vstup ACE-R výstup Průměr Průměr±SmOdch Obr. 7. Graf průměrů a směrodatných odchylek vstupního a výstupního ACE-R testu u celého souboru pacientů Z výsledků vyplývá, že pacienti do 75 let mají výrazně vyšší skóre vstupního vyšetření než pacienti nad 75 let, rozdíl mezi průměrnými hodnotami činí 29 bodů. Zlepšení v kognitivních funkcích není u pacientů do 75 let tak výrazné jako u pacientů nad 75 let, kde je procento změny mezi vstupními a výstupními hodnotami je o 1,1% vyšší. Rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu rozdělené dle věku znázorňuje obr * 80 Hodnoty ACE-R do 75 nad 75 věk ACE-R vstup ACE-R výstup Obr. 8. Graf rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu rozdělené dle věku 56

57 * Hodnocení jednotlivých částí ACE-R testu Zhodnocení jednotlivých částí ACE-R testu je uvedeno v tab. 10. a je zobrazeno v obr. 9. Hodnoty jsou uvedeny pro celý soubor pacientů, tzn. 14 osob. Tab. 10. Hodnocení vstupních a výstupních hodnot jednotlivých oblastí ACE-R testu Oblasti ACE-R testu Vstup Výstup Velikost změny Procento změny Statistická významnost x±sd x±sd Pozornost 13,2± 4 14,4±3,7 1,2 6,7% SN Paměť 16,6±7,7 17,2±7,4 0,6 2,3% SN Verbální fluence 7,1±5,1 8,7±4,6 1,6 11,4% p< 0,05 Jazykové schopnosti 19,4±6,2 20,0±6,2 0,6 2,3% SN Zrakové a prostorové 9,0±4,4 10,9±4,0 1,9 11,9% p< 0,05 schopnosti Vysvětlivky: x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti, SN statisticky nevýznamné hodnoty Průměrná vstupní hodnota subtestu pozornost byla 13,2±4 a výstupní 14,4±3,7. Procentuální zlepšení činilo 6,7%. V této oblasti ACE-R testu se statistická významnost neprokázala. Průměrná vstupní hodnota subtestu paměť byla 16,6±7,7, výstupní 17,2±7,4 a procentuální zlepšení 2,3%. V této oblasti ACE-R testu se také statistická významnost neprokázala. Průměrná vstupní hodnota subtestu verbální fluence byla 7,1±5,1, výstupní 8,7±4,6 a procentuální zlepšení činilo 11,4%. Pro tuto oblast ACE-R testu byla prokázána statistická významnost na hladině významnosti 0, Hodnoty subtestů ACE-R * Pozornost vstup Pozornost výstup Paměť vstup Paměť výstup Verb. fluence vstup Verb. fluence výstup Jazyk vstup Jazyk výstup Prostor. Vstup Prostor výstup Průměr Průměr±SmOdch Obr. 9. Graf hodnocení vstupních a výstupních hodnot jednotlivých oblastí ACE-R testu 57

58 Průměrná vstupní hodnota subtestu jazykové schopnosti byla 19,4±6,2 a výstupní 20,0±6,2. Procentuální zlepšení činilo 2,3%. V této oblasti ACE-R testu se statistická významnost neprokázala. Průměrná vstupní hodnota subtestu zrakové a prostorové schopnosti byla 9,0±4,4, výstupní 10,9±4,0 a procentuální zlepšení 11,9%. Pro tuto oblast ACE-R testu byla prokázána statistická významnost na hladině významnosti 0,05. Největšího zlepšení dosahovali pacienti v oblastech zrakové a prostorové schopnosti a verbální fluence, kdy v obou případech procento změny vstupního a výstupního vyšetření přesahovalo 11%. Hodnocení výsledků ACE-R testu dle indikované ergoterapie Hodnocení vlivu kombinované rehabilitace (fyzioterapie a ergoterapie) na výsledky ACE-R testu nebylo možno relevantně zhodnotit pro malý počet pacientů, kteří ergoterapii nepodstoupili. Z celkového souboru (n=14) mělo kombinovanou rehabilitaci indikováno 10 pacientů. Pouze fyzioterapii měli indikovanou 4 pacienti (pro malé množství tohoto souboru zde nelze hodnotit statistickou významnost). U pacientů s indikovanou ergoterapií byla průměrná hodnota vstupního vyšetření 72,1±21,2, výstupního pak 76,8±22,4. Procentuální zlepšení činilo 4,7%, což je o 1,2% nižší než zlepšení celého souboru. U pacientů bez ergoterapie byla průměrná hodnota vstupního vyšetření 51,5±21,4, výstupního pak 60,3±16,7. Procentuálně vyjádřená změna zlepšení činila 8,8%. V souboru pacientů s ergoterapií došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti p 0,05. Zhodnocení vstupních a výstupních hodnot ACE-R testu dle indikované ergoterapie je zobrazeno v tab. 11. Tab. 11. Hodnocení vstupních a výstupních hodnoty ACE-R testu dle indikované ergoterapie ACE-R vstup ACE-R výstup Velikost Procento Statistická n x±sd x±sd změny změny významnost Celý soubor 14 66,2±23,2 72,1±22,2 5,9 5,9% p< 0,01 S 10 72,1± 21,2 76,8±22,4 4,7 p< 0,05 ergoterapií 4,7% Bez 4 51,5±21,4 60,3±16,7 8,8 8,8% nelze ergoterapie Vysvětlivky: n počet pacientů, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti 58

59 Pacienti bez ergoterapie dosahovali sice nižších průměrných vstupních hodnot, ale procentuální změna mezi vstupním a výstupním vyšetřením je u těchto pacientu téměř dvojnásobná, než u pacientů s ergoterapií. Vzorek pacientů bez ergoterapie je však tak malý, že zde nelze hledat statistickou souvislost. Rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu rozdělené dle indikované ergoterapie znázorňuje obr * 80 Hodnoty ACE-R ano ergoterapie ne ACE-R vstup ACE-R výstup Obr. 10. Graf rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu rozdělené dle indikované ergoterapie Hodnocení výsledků ACE-R testu dle dominance hemisfér Z celkového počtu 14 pacientů bylo postižení nedominantní hemisféry diagnostikováno u 10 pacientů, 4 pacienti měli postižení hemisféry dominantní. Pro malé množství tohoto souboru ani zde nelze hodnotit statistickou významnost. U pacientů s postižením nedominantní hemisféry byla průměrná hodnota vstupního vyšetření 70,6±20,2, výstupního pak 75,9±19,8. Procentuální zlepšení činilo 5,3%, což je o 0,6% nižší než zlepšení celého souboru. V souboru pacientů s postižením dominantní hemisféry byla průměrná hodnota vstupního vyšetření 55,3±32,6 a výstupního vyšetření 62,5±30,8. Procentuální změna zlepšení byla 7,2%, což je o necelé 2% více než u pacientů s nedominantním postižením. U pacientů s postižením nedominantní hemisféry bylo prokázáno statisticky významné zlepšení na hladině významnosti p 0,05. Statistické zhodnocení vstupních a výstupních hodnot ACE-R testu dle topiky postižení je zobrazeno v tab

60 Tab. 12. Hodnocení vstupních a výstupních hodnoty ACE-R testu dle dominance hemisfér n ACE-R vstup ACER-R výstup Velikost Procento Statistická x±sd x±sd změny změny významnost Celý soubor 14 66,2± 23,2 72,1±22,2 5,9 5,9% p< 0,01 Dominantní hemisféra 4 55,3±32,6 62,5±30,8 7,2 7,2% Nelze Nedominantní hemisféra 10 70,6±20,2 75,9±19,8 5,3 5,3% p< 0,05 Vysvětlivky: n počet pacientů, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti U pacientů s nedominantním postižením vidíme mnohem vyšší hodnoty jak u vstupního, tak u výstupního vyšetření než u pacientů s postižením hemisféry dominantní. Jde o rozdíl 15,3 bodu u vstupního a 13,4 bodu u výstupního vyšetření. U pacientů s postižením dominantní hemisféry je zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním výraznější. Vzorek pacientů s postižením dominantní hemisféry je však tak malý, že zde nelze hledat statistickou souvislost. Rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu rozdělené dle topiky postižení znázorňuje obr * 80 Hodnoty ACE-R dominantní dominance nedominantní ACE-R vstup ACE-R výstup Obr. 11. Grafické zhodnocení vstupních a výstupních hodnot ACE-R dle topiky léze 60

61 Hodnocení závislosti mezi hodnotami vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu a věkem Cílem této práce bylo také zhodnocení závislosti mezi hodnotami ACE-R testu a věkem. Pro posouzení vzájemných vztahů a závislostí jsem použila Spearmenův korelační koeficient. Přehled výsledků korelační analýzy a uvádím v tab. 13. Tab. 13. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření ACE-R testu a věku ACE-R vstup ACE-R výstup Věk ACE-R vstup 1, , , ACE-R výstup 0, , , Věk -0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně Statisticky významný rozdíl korelace na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE-R a mezi výstupním vyšetřením ACE-R a věkem. Výsledný korelační koeficient pro vstupní a výstupní hodnoty ACE-R testu je r=0,91. Jedná se o velmi silnou korelaci. Její kladná hodnota svědčí o pozitivní závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE-R testu. Z analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám testu při vstupním vyšetření odpovídají vyšší hodnoty při vyšetření výstupním. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE-R testu je znázorněna v obr ACE-R výstup ACE-R vstup Obr. 12. Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE-R testu (r=0,91) 61

62 Dále z korelační analýzy zjistíme, že výstupní hodnoty ACE-R testu záporně korelují s věkem vyšetřovaných osob. Korelační koeficient je zde r= -0,61. Jedná se o středně silnou korelaci. Z tohoto zjištění vyplývá, že jedinci mladšího věku dosahovali vyšších hodnot u výstupního vyšetření ACE-R testem než osoby starší. Závislost mezi věkem a výstupním vyšetřením ACE-R je znázorněna v obr ACE-R výstup y =162,7234-1,2122*x Věk Obr. 13. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami ACE-R testu a věkem (r= -0,61) 62

63 3.2 Hodnocení vstupních a výstupních hodnot FIM K posouzení funkčního stavu pacienta bylo provedeno testování FIM testem celého souboru tj. 14 pacientů. Dále jsem tento soubor rozdělila na dvě stejně velké skupiny dle věku pacientů do 75 let (n=7) a od 75 výše (n=7). Průměrná vstupní hodnota FIM testu u celého souboru pacientů byla 79,6±22,6 a výstupní 95,7±25,1. Procentuální vyjádření rozdílu vstupního a výstupního vyšetření činilo 12,8%. U pacientů do 75 let (n=7) byla průměrná hodnota vstupního testu 90,3±18,1 a výstupního testu 106,3±19,8. U těchto pacientů vidíme zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním o 12,7%. U pacientů nad 75 let (n=7) průměrná vstupní hodnota FIM testu byla 68,9±21,5, výstupní hodnota 85,1±23,4 a procento zlepšení 12,9%. Hodnoty vstupního a výstupního vyšetření FIM testem je shrnuto v tab. 14. V rámci celého souboru došlo podle Wilcoxonova testu k statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti 0,01. V souborech pacientů do 75 let a nad 75 let se prokázalo statisticky významné zlepšení na hladině významnosti 0,05. Tab. 14. Hodnocení vstupních a výstupních hodnot FIM Celý soubor FIM vstup FIM výstup n x ± SD MED x ± SD MED Velikost změny 14 79,6±22,6 87,5 95,7±25,1 106,5 16,14 Do 75 let 7 90,3±18, ,3±19, Procento změny 12,8% 12,7% Statistická významnost p< 0,01 p< 0,05 Nad 75 let 7 68,9±21, ,1±23, ,29 12,9% p< 0,05 Vysvětlivky: n počet pacientů, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, MED medián, p hladina statistické významnosti Rozložení hodnot FIM testu bylo u celého souboru pacientů v rozmezí , medián u vstupního vyšetření byl 87,5 a u výstupního vyšetření 106,5. Střední hodnoty (25 75%) se pohybovaly v intervalu u vstupního vyšetření a u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pacientů pomocí FIM testu, je zobrazeno v obr

64 120 * * Hodnoty FIM FIM vstup FIM výstup Průměr Průměr±SmOdch Obr. 14. Graf průměrů a směrodatných odchylek vstupního a výstupního FIM testu u celého souboru pacientů U pacientů nad 75 let byly vstupní hodnoty výrazně nižší než u pacientů do 75 let. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami vstupního a výstupního vyšetření činil 21,4 bodu. U souboru pacientů do 75 let a nad 75 let došlo ke srovnatelnému zlepšení stavu. Rozložení hodnot při vstupním a výstupním vyšetření FIM testem rozdělené dle věku je zobrazeno v obr * * 100 Hodnoty FIM do 75 nad 75 věk FIM vstup FIM výstup Obr. 15. Graf rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření FIM testu rozdělené dle věku 64

65 Hodnocení vstupních a výstupních hodnot motorického a kognitivního skóre FIM testu U FIM testu jsem hodnotila také samostatné skóre kognitivní a motorické. Průměrná vstupní hodnota motorického skóre FIM testu u celého souboru pacientů byla 52,6±21,5 a výstupní 66,2±25,6. Procentuální vyjádření rozdílu vstupního a výstupního vyšetření činilo 15%. U kognitivního skóre FIM testu byla průměrná hodnota vstupního testu 26,9 ±5,9 a výstupního testu 29,1±6,3. Zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním činilo 7,2%. V obou dvou případech došlo k statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti, u motorického skóre FIM byla potvrzena statistická významnost na hladině 0,001. U kognitivního skóre je tato hodnota o řád menší tzn. 0,01. Rozložení vstupních a výstupních hodnot motorického a kognitivního skóre FIM testu je shrnuto v tab. 15. Tab. 15. Hodnocení vstupních a výstupních hodnot mfim a kfim mfim vstup mfim výstup kfim vstup kfim výstup X ± SD (n=14) 52,6±21,5 66,2±25,6 26,92±5,9 29,14±6,3 Velikost změny 13,6 2,22 Procento změny 15% 7,2% Statistická významnost p< 0,001 p< 0,01 Vysvětlivky: n počet pacientů, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti, mfim motorický FIM skóre, kfim kognitivní FIM skóre Rozložení hodnot mfim testu bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 17-91, medián u vstupního vyšetření byl 59,5 a u výstupního vyšetření 76,5. Střední hodnoty (25 75%) se pohybovaly v intervalu u vstupního vyšetření a u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot kfim testu bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 13-35, medián u vstupního vyšetření byl 29,5 a u výstupního vyšetření 31,5. Střední hodnoty (25 75%) se pohybovaly v intervalu u vstupního vyšetření a u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pacientů pomocí FIM testu, je zobrazeno v obr

66 100 * * * 80 Hodnoty FIM * * 20 0 mfim vstup kfim vstup mfim výstup kfim výstup Průměr Průměr±SmOdch Obr. 16. Graf rozložení vstupních a výstupních průměrných hodnot a směrodatných odchylek motorického a kognitivního skóre FIM testu Hodnocení závislosti mezi rozdílem vstupního a výstupního vyšetření ve FIM testu a věku Pro zhodnocení závislosti mezi hodnotami FIM testu a věkem byl použit Spearmenův korelační koeficient. Přehled výsledků korelační analýzy a uvádím v tab. 16. Tab. 16. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření FIM testu a věku FIM vstup FIM výstup Věk FIM vstup 1, , , FIM výstup 0, , , Věk -0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně Z korelační analýzy vyplývá, že statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu, mezi vstupním vyšetřením FIM a věkem a mezi výstupními hodnotami FIM testu a věkem. Pro závislost vstupních a výstupních hodnot FIM byl vypočítán výsledný korelační koeficient testu r= 0,85. Jedná se o velmi silnou korelaci, jejíž kladná hodnota ukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu. Lze tedy předpokládat, že vyšší hodnoty testu při vstupním vyšetření předpovídají i vyšší hodnoty při vyšetření výstupním. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu je znázorněna v obr

67 FIM výstup FIM vstup Obr. 17. Grafické znázornění závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu (r=0,85) Dále byl prokázán statisticky významný vztah mezi vstupními hodnotami FIM testu a věkem a výstupními hodnotami FIM testu a věkem. Korelační koeficient pro závislost vstupních hodnot FIM a věk je r= -0,61. Záporná hodnota korelačního koeficientu vypovídá o negativní závislosti vstupními hodnotami FIM testu a věkem. Jedná se o středně silnou korelaci. Z tohoto zjištění vyplývá, že jedinci mladšího věku dosahovali vyšších hodnot u vstupního vyšetření FIM testem. Závislost mezi věkem a vstupním vyšetřením FIM testem je znázorněna v obr FIM vstup y= 177,8088-1,3136*x Obr. 18. Grafické znázornění závislosti mezi vstupními hodnotami FIM a věkem (r= -0,61) Věk 67

68 Korelační koeficient pro závislost výstupních hodnot FIM a věk je r= -0,58. Jedná se o středně silnou korelaci a negativní závislost mezi výstupními hodnotami FIM testu a věkem. Závěr z této analýzy je stejný jako z analýzy předchozí - jedinci mladšího věku dosahovali většinou vyšších hodnot u výstupního vyšetření FIM testem než osoby starší. Závislost mezi věkem a výstupním vyšetřením FIM testem je znázorněna v obr FIM výstup y= 179,4835-1,1201*x Obr. 19. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami FIM testu a věkem (r= -0,58) Věk 68

69 3.3 Hodnocení výsledků vstupních a výstupních hodnot MMSE a ACE-R Jedním z cílů této práce bylo srovnání testů MMSE a ACE-R. MMSE byl testován jako součást ACE-R testu v celkovém souboru 14 pacientů. Průměrná hodnota vstupního vyšetření MMSE byla 21,9±6,11, u výstupního vyšetření tato hodnota činila 24±4,9. Procentuálně vyjádřená změna mezi vstupními a výstupními hodnotami byla 7,3%. U ACE-R testu byla tato procentuální změna o 1,4% nižší a činila 5,9%. Vstupní a výstupní hodnoty obou testů jsou shrnuty v tab. 17. U ACE-R testu byla prokázána statistická významnost na hladině 0,01, u MMSE byl prokázán také statisticky významný rozdíl, ale na nižší hladině významnosti 0,05, což ukazuje na nižší senzitivitu testu. Tab. 17. Hodnocení vstupních a výstupních hodnot ACE-R testu a MMSE ACE-R vstup ACE-R výstup MMSE vstup MMSE výstup X±SD (n=14) 66,2±23,2 72,1±22,2 21,9±6,1 24±4,9 Velikost změny 5,86 2,22 Procento změny 5,9% 7,3% Statistická významnost p< 0,01 p< 0,05 Vysvětlivky: n počet pacientů, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, p hladina statistické významnosti Rozložení hodnot MMSE bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 9-30, medián u vstupního vyšetření byl 24 a u výstupního vyšetření 26. Střední hodnoty (25 75 %) se pohybovaly v intervalu u vstupního vyšetření a u výstupního vyšetření. Rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek u vstupního a výstupního vyšetření MMSE je zobrazeno v obr * Hodnoty MMSE MMSE vstup MMSE výstup Průměr Průměr±SmOdch Obr. 20. Graf rozložení průměrných hodnot a směrodatných odchylek vstupního a výstupního vyšetření MMSE 69

70 3.4 Hodnocení vybraných vztahů a závislostí při testování ACE-R a FIM testu Hodnocení závislosti mezi hodnotami vstupního a výstupního vyšetření v testu ACE-R a mfim testu Přehled výsledků korelační analýzy a sílu závislosti mezi hodnotami výstupního a vstupního vyšetření v testu ACE-R a mfim testu je uveden v tab. 18. Z výsledků vyplývá, že statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme pouze mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE-R testu. Tato závislost je hodnocena v předchozí části této práce. Tab. 18. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření ACE-R a FIM testu mfim výstup ACE-R vstup ACE-R výstup mfim výstup 1, , , ACE-R vstup 0, , , ACE-R výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně, mfim motorický FIM test Z grafického znázornění (obr. 21) zjistíme, že se v grafu nachází dvě odlehlé hodnoty. Tyto hodnoty jsem pro jejich odlehlost vyloučila z dalšího hodnocení výsledků v kapitole 3.4. Hodnocení vybraných vztahů a závislostí při testování ACE-R a mfim testu. Tyto odlehlé hodnoty jsem identifikovala u pacientek, které trpěli demencí již před CMP, proto by nám zkreslovaly výsledky kognitivní složky, která u nich byla narušena již před CMP ACE-R výstup y = 61,5966+0,1582*x mfim výstup Obr. 21. Grafické znázornění závislosti výstupních hodnot ACE-R a mfim testu (r=0,13) 70

71 Nový přehled výsledků korelační analýzy a síla závislosti mezi hodnotami výstupního a vstupního vyšetření v testu ACE-R a mfim testu bez dvou odlehlých hodnot jsou uvedeny v tab. 19. Z výsledků vyplývá, že statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami ACE-R testu, a také mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE- R testu (hodnoceno v předchozí části této práce). Tab. 19. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření ACE-R a mfim testu mfim výstup ACE-R vstup ACE-R výstup mfim výstup 1, , , ACE-R vstup 0, , , ACE-R výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně, mfim motorický FIM test Pro závislost mezi výstupními hodnotami mfim a výstupními hodnotami ACE-R testu byl vypočítán výsledný korelační koeficient r= 0,67. Jedná se o středně silnou korelaci, jejíž kladná hodnota ukazuje na pozitivní závislost mezi výstupními hodnotami mfim a výstupními hodnotami ACE-R testu. Lze tedy usuzovat, že vyšší hodnoty výstupního vyšetření ACE-R testu předvídají vyšší hodnoty při výstupním vyšetření mfim testem. Závislost mezi výstupními hodnotami ACE-R testu a výstupními hodnotami mfim testu je znázorněna v obr ACE-R výstup y= 48,5839+0,49*x mfim výstup Obr. 22. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami ACE-R testu (r=0,67) 71

72 Hodnocení závislosti mezi rozdílem výstupního a vstupního vyšetření v subtestu pozornost a orientace ACE-R testu a mfim testu Výsledky korelační analýzy pro hodnocení závislosti mezi hodnotami výstupního a vstupního vyšetření v subtestu pozornost a orientace a testu mfim jsou uvedeny v tab. 20. Zjistili jsme, že statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi výstupními hodnotami mfim testu a vstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu, mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu, a také mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu. Tab. 20. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření subtestu pozornost a mfim testu mfim výstup Pozornost vstup Pozornost výstup mfim výstup 1, , , Pozornost vstup 0, , , Pozornost výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně, mfim motorický FIM test Korelační koeficient pro závislost mezi výstupními hodnotami mfim a vstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu je r= 0,59. Jedná se o středně silnou korelaci. Závislost mezi výstupními hodnotami FIM testu a vstupními hodnotami subtestu pozornost je znázorněna v obr. 23. Můžeme zde usuzovat, že vyšší vstupní hodnoty subtestu pozornost předvídají vyšší výstupní hodnoty mfim testu Pozornost vstup y= 9,0899+0,084*x mfim výstup Obr. 23. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami mfim testu a vstupními hodnotami subtestu pozornost (r=0,59) 72

73 Dále byl prokázán statisticky významný vztah mezi výstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu a výstupními hodnotami mfim testu. Korelační koeficient pro tuto závislost je r= 0,74. Jedná se o středně silnou korelaci. Tedy vyšší výstupní hodnoty subtestu pozornost ACE-R testu predikují vyšší hodnoty u výstupního vyšetření mfim testem. Závislost mezi výstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu a výstupními hodnotami mfim testu je znázorněna v obr Pozornost výstup y = 11,2297+0,0698*x Obr. 24. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami mfim testu a subtestu pozornost (r=0,74) Korelační koeficient pro závislost vstupních a výstupních hodnot subtestu pozornost je r= 0,63. Jde o středně silnou korelační závislost. Z kladné hodnoty korelačního koeficientu usuzujeme na pozitivní závislost měřených hodnot. Vyšší hodnoty při vstupním vyšetření naznačují i vyšší hodnoty při vyšetření výstupním. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu je znázorněna v obr mfim výstup Pozornost výstup Pozornost vstup Obr. 25. Grafické znázornění závislosti mezi vstupním a výstupním vyšetřením subtestu pozornost ACE-R testu (r=0,63) 73

74 Hodnocení závislosti mezi rozdílem výstupního a vstupního vyšetření v subtestu paměť v testu ACE-R a mfim testu Výsledky hodnocení závislosti mezi rozdílem výstupního a vstupního vyšetření v subtestu paměť v testu ACE-R a mfim testu jsou uvedeny v tab. 21. Zjistili jsme, že statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu paměť ACE-R testu. Pro závislost mfim testu a subtest paměť ACE-R testu nebyl nalezen statisticky významný vztah. Tab. 21. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření subtestu paměť a FIM testu mfim výstup Paměť vstup Paměť výstup mfim výstup 1, , , Paměť vstup 0, , , Paměť výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah na hladině významnosti 0,05 je označen červeně, mfim motorický FIM test Pro závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu paměť ACE-R testu byl vypočítán výsledný korelační koeficient testu r= 0,87. Jedná se velmi silnou korelaci, jejíž kladná hodnota ukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu paměť ACE-R testu. Lze tedy očekávat, že vyšší vstupní hodnoty subtestu paměť předvídají vyšší hodnoty výstupního vyšetření stejného vyšetření. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu paměť ACE-R testu je znázorněna v obr. 26. Paměť výstup Paměť vstup Obr. 26. Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu paměť (r=0,87) 74

75 Hodnocení závislosti mezi rozdílem výstupního a vstupního vyšetření v subtestu verbální fluence v testu ACE-R a mfim testu Přehled výsledků korelační analýzy a síly závislosti mezi mfim testem a subtestem verbální fluence je uvedeno v tab. 22. Statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testu, dále mezi výstupními hodnotami mfim testu a vstupními hodnotami subtestu verbální fluence a také mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami subtestu verbální fluence. Tab. 22. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření subtestu verbální fluence a mfim testu mfim výstup Verbální fluence vstup Verbální fluence výstup mfim výstup 1, , , Verbální fluence vstup 0, , , Verbální fluence výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně, mfim motorický FIM test Byl prokázán statisticky významný vztah mezi vstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testu a výstupními hodnotami mfim testu. Korelační koeficient pro tuto závislost je r= 0,67. Jedná se o středně silnou kladnou korelaci. Lze tedy předpokládat, že vyšší vstupní hodnoty subtestu verbální fluence ACE-R testu předvídají vyšších hodnoty u výstupního vyšetření mfim testem. Závislost mezi vstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testu a výstupními hodnotami mfim testu je znázorněna v obr y = -0,501+0,1362*x 12 Verbálmí fluence vstup mfim výstup Obr. 27. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami mfim a vstupními hodnotami subtestu verbální fluence (r=0,67) 75

76 Byl také prokázán statisticky významný vztah mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testu. Korelační koeficient pro tuto závislost je r= 0,64. Jde o středně silný kladný korelační koeficient. Usuzujeme tedy, že vyšším výstupním hodnotám subtestu verbální fluence odpovídají vyšší hodnoty u výstupního vyšetření mfim testem. Korelace mezi výstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testem a výstupními hodnotami mfim testu je znázorněna v obr y = 1,3276+0,1309*x Verbální fluence výstup mfim výstup Obr. 28. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testu a výstupními hodnotami mfim testu (r=0,64) Korelační koeficient pro závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu verbální fluence ACE-R testu je r= 0,89. Jedná se o velmi silnou kladnou korelační závislost. Můžeme tudíž usuzovat, že vyšší vstupní hodnoty subtestu verbální fluence většinou předvídají vyšší výstupní hodnoty subtestu tohoto testu. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu verbální fluence je znázorněna v obr Verbální fluence výstup Verbálmí fluence vstup Obr. 29. Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu verbální fluence (r=0,89) 76

77 Hodnocení závislosti mezi rozdílem výstupního a vstupního vyšetření v subtestu jazykové schopnosti v testu ACE-R a mfim testu V tab. 23. je rozepsána korelační analýza pro vztah mfim testu a subtestu jazykové schopnosti ACE-R testu. Statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu jazykové schopnosti ACE-R testu. Pro závislost mfim testu a subtest jazykové schopnosti ACE-R testu nebyl nalezen statisticky významný vztah. Tab. 23. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření subtestu jazykové schopnosti a mfim testu mfim výstup Jazyk vstup Jazyk výstup mfim výstup 1, , , Jazyk vstup 0, , , Jazyk výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně, mfim motorický FIM test Pro závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu jazykové schopnosti ACE-R testu byl vypočítán výsledný korelační koeficient testu r= 0,93. Jedná se o velmi silnou kladnou korelační závislost. Proto lze předpokládat, že vyšší vstupní hodnoty subtestu jazykové schopnosti ACE-R testu předvídají vyšší hodnoty výstupního vyšetření subtestu jazykové schopnosti. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu jazykové schopnosti ACE-R testu je znázorněna v obr. 30. Jazyk výstup Jazyk vstup Obr. 30. Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu jazykové schopnosti ACE-R testu (r=0,93) 77

78 Hodnocení závislosti mezi rozdílem výstupního a vstupního vyšetření v subtestu zrakové a prostorové schopnosti v testu ACE-R a mfim testu Přehled výsledků korelační analýzy a sílu závislosti mezi mfim testem a subtestem zrakové a prostorové schopnosti jsou uvedeny v tab. 24. Statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p 0,05 nacházíme mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami subtestu prostorové a zrakové schopnosti ACE-R testu a také mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu pozornost ACE-R testu. Tab. 24. Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření subtestu zrakové a prostorové schopnosti a mfim testem mfim výstup Prostor. Vstup Prostor výstup mfim výstup 1, , , Prostor. Vstup 0, , , Prostor výstup 0, , , Vysvětlivky: statisticky významný vztah je označen červeně, mfim motorický FIM test Korelační koeficient pro závislost mezi výstupními hodnotami mfim a výstupními hodnotami subtestu prostorové a zrakové schopnosti je r= 0,58. Jedná se o středně silnou korelaci. Závislost mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami subtestu prostorové a zrakové schopnosti je znázorněna v obr. 31. Můžeme zde usuzovat, že vyšší výstupní hodnoty subtestu prostorové a zrakové schopnosti předvídají vyšší výstupní hodnoty mfim testu Prostor výstup y = 5,7321+0,0977*x mfim výstup Obr. 31. Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami mfim testu a výstupními hodnotami subtestu zrakové a prostorové schopnosti (r=0,58) 78

79 Byl také prokázán statisticky významný vztah mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu zrakové a prostorové schopnosti ACE-R testu. Korelační koeficient pro tuto závislost je r= 0,78. Jedná se o silný kladný korelační koeficient. Předpokládáme tedy, že vyšší vstupní hodnoty subtestu zrakové a prostorové schopnosti predikují vyšší hodnoty u výstupního vyšetření téhož testu. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu zrakové a prostorové schopnosti ACE-R testu je znázorněna v obr. 32. Prostor výstup Prostor. Vstup Obr. 32. Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami subtestu zrakové a prostorové schopnosti ACE-R testu (r=0,78) 79

80 4 DISKUZE V dnešní době jsou CMP nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích a zároveň nejčastější příčinou invalidity pacientů. Stávají se tak proto značným medicínským, sociálním a ekonomickým problémem (Kalita 2006). Poškození mozku způsobuje kromě postižení motorického i poruchy kognitivní a psychosociální, které výrazně ovlivňují kvalitu života pacienta. V poslední době roste tlak na komplexní rehabilitační léčbu pacientů, zahrnující jak rehabilitaci motorických funkcí, tak i rehabilitaci kognitivní a psychosociální, která vyžaduje týmovou spolupráci zdravotnického personálu, v jehož středu je vždy pacient (Preiss 2006). Řada studií se zabývá faktory, které předvídají, jaký bude výsledný stav pacienta po absolvování rehabilitační léčby. Mezi tyto faktory se řadí věk, počáteční funkční stav pacienta přidružená onemocnění a stav kognitivních funkcí (Parker 2010). Tato práce se zabývá vlivem kognitivního stavu, věku a také počátečního funkčního stavu pacienta. Do této studie byli zařazeni pacienti hospitalizovaní na DRO Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Celkem se studie zúčastnilo 14 pacientů z toho 5 žen a 9 mužů. Průměrný věk pacientů byl 75 let, z toho 7 pacientů spadalo do věkové kategorie do 75 let, 7 pacientů do kategorie nad 75 let. Do souboru byli zařazeni pacienti jak s hemoragickou, tak i ischemickou CMP. Léčbu kombinované fyzioterapie a ergoterapie podstoupilo 10 pacientů, 4 pacienti měli indikovanou pouze fyzioterapii. V první části práce jsou hodnoceny výsledky Addenbrookského kognitivního testu a jeho jednotlivých částí, a to z hlediska věku, ergoterapie a topiky léze. Účelem bylo zjistit, jaký má vliv rehabilitační léčba na kognitivní stav postiženého cévní mozkovou příhodou. V rámci našeho celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení hodnot ACE-R testu (p< 0,05). Můžeme tedy konstatovat, že rehabilitační léčba vedla ke zlepšení kognitivního stavu pacientů. Z korelace vstupních a výstupních hodnot ACE-R testu nám vyplynulo, že pacienti, kteří dosáhli vyšších hodnot při vstupním vyšetření, dosáhli vyšších hodnot i při vyšetření výstupním (r= 0,91). Byla tedy prokázána závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami ACE-R testu. Dále jsme hodnotili samostatné soubory pacientů do 75 let a nad 75 let, kde jsme předpokládali, že věk bude mít vliv na výsledky kognitivního testu. Zjistili jsme, že pacienti do 75 let mají výrazně vyšší skóre vstupního i výstupního vyšetření (vstup 80,9 bodů, výstup 86 bodů) než pacienti nad 75 let (vstup 51,6 bodů výstup 58,1 bodů). Z korelace věku a výsledků ACE-R testu nám pak vyplynulo, že mladší jedinci dosahují lepších výsledků 80

81 při výstupním vyšetření než pacienti starší (r= -0,61). Pro vstupní vyšetření ACE-R testu a věk se nám neprokázala statistiky významná závislost, ale korelační koeficient ukazuje na středně silnou korelaci i pro toto hodnocení (r= -0,51). Při hodnocení výsledků pacientů do 75 let se nám prokázalo statisticky významné zlepšení hodnot ACE-R testu (p< 0,05), avšak v samostatném souboru pacientů nad 75 let se statistická významnost neprokázala. Horší výsledky pacientů nad 75 let můžou být dány větším úbytkem kognitivních schopností s rostoucím věkem a také pomalejším návratem ztracených kognitivních funkcí. Také se zde mohl projevit vliv výsledků dvou pacientek, které měli demenci diagnostikovanou již před vznikem CMP. Při hodnocení jednotlivých subtestů ACE-R testu se statisticky významné zlepšení projevilo v oblasti zrakové a prostorové schopnosti (p< 0,05) a verbální fluence (p< 0,05). V ostatních oblastech zlepšení pozorováno nebylo. Addenbrookský kognitivní test je test vhodný pro podrobnější testování kognitivních funkcí. Udává se, že zachycuje kognitivní úbytek dříve než nejčastěji používaný test MMSE. Validitou ACE-R testu se zabývá řada autorů. Jedna ze starších studií zabývající se hodnocením ACE-R testu je studie Mioshi (2006). Z této studie pak vychází i čeští autoři české verze ACE-R testu. Mioshi potvrzuje validitu ACE-R testu jako platného screeningového testu pro demenci. (88/100: senzitivita=94%, specificita=89%; 82/100: sensitivita= 84%, specificita= 100%). V ČR proběhlo jeho testování na souboru pacientů s diagnostikovanou pravděpodobnou demencí Alzheimerova typu. Statistickým zpracováním byla zjištěna dobrá senzitivita českého překladu ACE testu pro zachycení demence: 88/100: senzitivita= 100%, 83/100: senzitivita= 96%, reliabilita α= 0,8. Autoři došli k závěru, že český překlad Addenbrookského kognitivního testu se jeví jako nový užitečný test pro zhodnocení kognitivních deficitů, a také jako dostatečně kvalitní a senzitivní test pro zachycení demence (Hummelová-Fanfrdlová aj. 2009, Bartoš 2010). Morris et al. (2012) se zabývají hodnocením validity ACE-R testu u pacientů po CMP ve srovnání s MMSE. Autoři oba testy považují za nedostatečně validní pro zjištění celkového kognitivního deficitu u pacientů po CMP (MMSE AUC = 0,53, p> 0,05; ACE-R AUC = 0,53, p> 0,05). Avšak prokázali, že subtesty pozornost, verbální fluence a prostorové a zrakové schopnosti vykazují dostatečnou validitu pro hodnocení oblasti svého zaměření - prostorové a zrakové schopnosti (AUC = 0,71, p< 0.05), verbální fluence (AUC = 0,72, p< 0,05) a pozornost (AUC = 0,80, p< 0,05). 81

82 V naší studii se prokázalo statisticky významné zlepšení pro celkové hodnocení ACE-R testu (p< 0,05) a stejně jako ve studii Morris et al. 2012, se i v naší studii prokázalo statisticky významné zlepšení v oblasti zrakové a prostorové schopnosti a verbální fluence (p< 0,05). Pro oblast pozornost nebyla v naší studii statistická významnost pozorována. Gaber et al. (2008) se ve své studii zabývali hodnocením validity jazykového subtestu ACE-R testu u pacientů po CMP s afázií. Došli k závěru, že jazyková komponenta ACE-R testu je dostatečně specifická i senzitivní, a tudíž je vhodným nástrojem ke screeningu pacientů s afázií (22/26 specifita=100% a senzitivita=83.1%, 16/26 specifita=88.2% senzitivita=100%). Gaber (2011) hodnotí validitu ACE-R testu ve srovnání s MMSE u pacientů s poraněním mozku (88/100 senzitivita= 72% a 82/100 senzitivita= 56%). V této studii byly největší změny zaznamenány v oblasti paměti a verbální fluence. Pendlebury et al. (2012) se zabývá srovnáním ACE-R, MMSE a MoCA (Montreal cognitive assessment) testu u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním. Tato studie hodnotí ACE-R test a MoCA jako dostatečně senzitivní testy (ACE-R senzitivita=83%, specificita=73%) na rozdíl od MMSE, kde je senzitivita velmi nízká. Autoři uvádí, že jako relativně málo senzitivní se jeví tyto testy při onemocněních, kde nedochází k poškození paměti. Validita překladů ACE-R testu byla hodnocena také například pro japonskou společnost (Yoshida 2012), pro dánskou společnost (Stockholm 2009) nebo francouzskou společnost (Bier 2005). Stockholm ve své studii upozorňuje na pokles senzitivity ACE-R testu u pacientů s depresemi a radí, aby výsledky testu byly interpretovány vždy s opatrností. Vzhledem k tomu, že řada pacientů po CMP trpí depresemi, je tento fakt potřebné vzít v potaz a vždy posuzovat společně s kognitivním stavem pacienta i stav psychický. Morris, Hacker a Lincoln (2012) porovnávali také výsledky ACE-R a MMSE testu. Prokázali, že ACE-R je sensitivnější pro zjištění kognitivního deficitu u pacientů po CMP než MMSE test (Lincoln 2011). Ke stejnému závěru došli i Pendlebury 2012, Gaber 2011 a další. Stejně tak v našem hodnocení byl vyhodnocen ACE-R test jako test senzitivnější než test MMSE (ACE-R p< 0,01, MMSE p< 0,05). Avšak vzhledem k delšímu trvání testu a delší administraci výsledků se ACE-R test nejeví jako vhodná pomůcka pro fyzioterapeuty. MMSE test je sice test méně senzitivní, ale i přesto dostatečně ukazuje na schopnost pacienta nové informace přijímat, zpracovávat a porozumět jim (Bour 2010). Je proto vhodným prostředkem pro potřeby rehabilitační péče jako test odhalující schopnost pacienta na rehabilitační léčbě spolupracovat (Bartoš 2011, Vaňásková 2004). ACE-R test se jeví 82

83 jako vhodnější pomůcka v ergoterapii, kde je důležité odhalit přesněji oblast kognitivního deficitu pacienta, na který je třeba se při terapii zaměřit. Kognitivní deficit je velmi častým důsledkem CMP a má dopad na schopnost pacientů vykonávat každodenní činnosti. V ergoterapii existuje velké množství nástrojů, jak zlepšit tento kognitivní deficit pacientů po CMP (Hoffman 2011). V naší práci jsme chtěli posoudit vliv ergoterapie na zlepšení v ACE-R testu. To však nebylo možné pro nedostatečný počet pacientů potřebný pro možnost statistického hodnocení v souboru pacientů bez ergoterapie. U samotného souboru pacientů s ergoterapií se statisticky významné zlepšení prokázalo (p< 0,05). Je zajímavé, že toto zlepšení se prokázalo na nižší hladině významnosti než výsledky u celého souboru pacientů (p< 0,01). Pro malý počet pacientů bez ergoterapie není možno tento jev objektivizovat. S porušením kognitivní složky souvisí i topika léze. Stejně jako u hodnocení ergoterapie, i zde jsme měli pouze malý vzorek pacientů (s dominantním postižením), a tak nebylo možné udělat validní srovnání obou souborů. Při hodnocení samotného souboru pacientů s postižením nedominantní hemisféry bylo prokázáno statisticky významné zlepšení hodnot ACE-R testu (p< 0,05). U pacientů s nedominantním postižením vidíme mnohem vyšší hodnoty jak u vstupního (70,6 bodů), tak u výstupního vyšetření (75,9 bodů) než u pacientů s postižením hemisféry dominantní (vstup 55,3 bodů, výstup 63,5 bodů). Když jsme ale srovnali velikost zlepšení, zjistili jsme, že u pacientů s postižením dominantní hemisféry je zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním výraznější (dominantní 7,2%, nedominantní 5,3%). Vzorek pacientů s postižením dominantní hemisféry je však tak malý, že zde nelze hledat statisticky významnou souvislost. Tématem vlivu věku, ergoterapie a místa postižení se zabývají některé studie zahraniční literatury. Cílem práce Hoffman et al. (2011) bylo zjistit, jak ergoterapie ovlivňuje funkční stav pacienta a specifické rozumové schopnosti u pacientů po CMP, u kterých byl prokázán kognitivní deficit. Do studie bylo zařazeno 33 studií, jako vyhovující byla vyhodnocena však jen jedna. Autoři nenašli rozdíl mezi skupinou pacientů s ergoterapií a bez ergoterapie posuzovali zlepšení v ADL pomocí Barthel Indexu a zlepšení ve schopnosti plánování. V práci Petruseviciene et al. (2008) byla hodnocena efektivita léčby ergoterapií v časné fázi rehabilitační péče dle typu CMP, místa a stupně postižení, věku a pohlaví. Také se zde autoři snažili identifikovat pozitivní faktory ovlivňující léčbu. K testování pacientů byl použit FIM test a Barthel Index. Vliv na efektivitu léčby byl prokázán u pohlaví (lepších výsledků bylo dosaženo u mužů), u věku (lepších výsledků dosahovali mladší pacienti), dále u stupně 83

84 postižení (lepší výsledky u pacientů s hemiparézou) a typu CMP (lepší výsledky u pacientů s hemoragickou CMP). Nízká efektivita byla prokázána u pacientů s neglect syndromem, hemiplegií a u pacientů vyššího věku. Autoři došli k závěru, že ergoterapeutické působení v časné fázi CMP významně ovlivňuje návrat porušených funkcí a tudíž by měla ergoterapie pokračovat do doby, než bude pacient nezávislý v ADL. Hu et al. (2009) se zabývali ve své práci faktory ovlivňujícími poškození kognitivní funkcí. Do výzkumného souboru bylo zařazeno 364 pacientů, kteří byli testování MMSE testem. Autoři zjistili závislost mezi poškozením kognitivních funkcí a místem a velikostí léze, zvýšeným homocysteinem, stranou postižení, vzděláním a věkem. Desmond et al. (1996) zkoumá, jak se kognitivní funkce u pacientů po ischemické CMP zlepšují v dlouhodobém horizontu. Také se zabývá souvislostmi mezi místem postižení, vaskulárními onemocněními, demencí, depresí, demografickými proměnnými a zlepšením stavu pacienta. Autoři prokázali, že výraznější zlepšení stavu pacienta souvisí s levostranným postižením v blízkosti mozkového kmene a také s postižením hemisfér. Také prokázali souvislost diabetes mellitus jako rizikového faktoru, při kterém hodnoty zlepšení prudce klesají. Pro zajímavost uvádím studii Donovan et al. (2008), kteří ve své práci stanovují ve spolupráci s odborníky z dalších oborů kognitivní oblasti, které by bylo vhodné zařadit do testování pacientů po CMP pomocí počítačového programu. Stanovili 10 oblastí, které by bylo vhodné testovat čtení, psaní, počítání, zručnost, prostorově-zrakové schopnosti, pozornost, jazykové schopnosti, exekutivní funkce, orientace a nálada. Tato studie by měla sloužit jako podklad pro vytvoření programu vhodného pro testování kognitivního stavu pacientů po CMP. V druhé části práce jsme zjišťovali, jaký vliv má rehabilitační léčba na funkční stav pacienta. Jsou zde hodnoceny výsledky FIM testu, jeho jednotlivých částí a také je posuzována souvislost s věkem. V rámci celého souboru došlo k statisticky významnému zlepšení hodnot FIM testu (p< 0,01). Prokázal se tedy pozitivní vliv rehabilitační léčby na funkční stav pacientů po CMP. Z korelace pro vstupní a výstupní vyšetření jsme zjistili, že mezi těmito hodnotami existuje velmi silná závislost (r= 0,83), která vypovídá o tom, že u vyšších hodnot vstupního vyšetření můžeme očekávat opět vyšší hodnoty při vyšetření výstupním. Vstupní hodnoty tedy výrazně předurčují výsledný funkční stav pacienta. Při posuzování jednotlivých souborů pacientů do 75 let a nad 75 let se prokázalo statisticky významné zlepšení hodnot FIM testu, ale na nižší hladině významnosti (p< 0,05). 84

85 Zjistili jsme, že hodnoty vstupního i výstupního vyšetření u pacientů nad 75 let byly výrazně nižší než u pacientů do 75 let (do 75 let: vstup 90,3 bodů, výstup 106,3 bodů, nad 75 let: vstup 68,9 bodů, výstup 85,1 bodů). Z korelace věku a výsledků FIM testu, nám vyplynulo, že jedinci mladšího věku dosahovali vyšších hodnot jak u vstupního, tak i výstupního vyšetření FIM testem (FIM vstup r= -0,60, FIM výstup r= -0,58). Avšak při porovnání zlepšení výsledků ve FIM testu docházíme k závěru, že u obou skupin pacientů je toto zlepšení obdobné (12,7 a 12,9 %). Z toho lze vyvodit závěr, že věk nemá vliv na zlepšení výsledků hodnot FIM testu, pouze na vstupní/výstupní hodnoty. Při hodnocení samostatné motorické a kognitivní části FIM testu jsme zjistili, že v obou případech došlo k statisticky významnému zlepšení. Zlepšení motorické složky bylo výraznější (p< 0,001) než zlepšení složky kognitivní, pro které se prokázala nižší statistická významnost (p< 0,01). Můžeme tedy konstatovat, že rehabilitační léčba má vliv jak na složku kognitivní, tak na složku motorickou, avšak efekt je výraznější u ovlivnění motoriky. Vlivem rehabilitační léčby na funkční stav pacienta se zabývá řada českých i zahraničních studií. Bártlová et al. (2008) hodnotí výsledky následné rehabilitace u 148 pacientů po CMP hospitalizovaných na DRO FNUSA v Brně. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Jedna absolvovala pouze fyzioterapii a druhá absolvovala kombinaci fyzioterapie a ergoterapie. K testování byl využit FIM a Barthel test, pacienti byli léčeni po dobu tří měsíců. U obou skupin pacientů bylo nalezeno statisticky významné zlepšení funkčního stavu. V další studii Bártlová et al. (2010) hodnotili 280 pacientů po CMP pomocí FIM a Barthel testu. Je zde hodnoceno samostatně motorické a kognitivní skóre. Výsledky motorického i kognitivního skóre byly prokázány jako statisticky významné. Pro hodnoty kognitivního skóre byla prokázána statistická významnost na nižší hladině významnosti. Ke stejným závěrům jsme došli i v naší práci. Bártlová (2010) se ve své disertační práci zabývá vlivem ergoterapie na zvýšení míry funkční nezávislosti u pacientů po CMP. Do souboru bylo zahrnuto 113 pacientů po CMP hospitalizovaných na DRO FNUSA v Brně. K testování byl využit FIM test. Soubor byl dále rozdělen na skupinu, která měla do svého rehabilitačního programu zařazenou fyzioterapii, a na skupinu, která měla v rámci svého rehabilitačního programu ordinovanou fyzioterapii i ergoterapii. V obou souborech došlo ke statisticky významnému zlepšení v motorickém i kognitivním skóre (p 0,001), avšak u pacientů s kombinovanou terapií bylo zlepšení výraznější. Dále autorka hodnotila zvlášť skupinu pacientů do 75 let a nad 75 let. V obou skupinách bylo prokázáno statisticky významné zlepšení, které však u skupiny nad 75 85

86 let bylo výraznější. V naší práci taktéž došlo ke zlepšení v obou skupinách pacientů (do 75 let a nad 75 let), míra jejich zlepšení však byla srovnatelná. Tarasová et al. (2010) analyzovali funkční stav nemocných po akutní CMP testem měření funkční nezávislosti (FIM), testem soběstačnosti (BI), testem kognitivních funkcí (MMSE) a chůze (Chedoke-McMaster). Pacienti byli hospitalizováni na neurologickém oddělení FNUSA v Brně, kde absolvovali intenzivní rehabilitační léčbu. Autoři došli k závěru, že medikamentózní léčba spolu s intenzivní rehabilitací vedla u pacientů po CMP ke statisticky významnému zlepšení výsledků hodnot motorických i kognitivních funkcí u všech použitých testovacích škál. Tošnerová et al. (2004) hodnotili pomocí FIM testu míru funkční nezávislosti u 250 pacientů s diagnózou CMP, kteří byli hospitalizováni na rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Ve sledovaném souboru bylo prokázáno statisticky významné zlepšení soběstačnosti, a to v celkovém skóre FIM testu, i v jeho složce motorické a kognitivní. K výraznějšímu zlepšení funkční soběstačnosti došlo u pacientů s nižším vstupním skóre ve FIM testu. Sien et al. (2007) zkoumali hodnoty celkového skóre FIM testu výstupního vyšetření, rozdíl vstupních a výstupních hodnot a efektivitu léčby v souboru 1502 pacientů po CMP hospitalizovaných ve Všeobecné nemocnici v Singapuru. Autoři prokázali statisticky významnému zlepšení hodnot FIM testu (p< 0,001). Lepšího funkčního stavu bylo dosaženo u pacientů s vyššími vstupními hodnotami motorického i kognitivního skóre FIM testu, u mužů a u pacientů s déle trvající rehabilitací. Horších výsledků dosahovali pacienti vyššího věku, pacienti s ICHS, s depresemi, s dekubity a pacienti, kteří byli v domácí péči. Kelly (2003) ve své práci zkoumal vliv rehabilitační léčby na změnu funkčního stavu pacientů po ischemické a hemoragické CMP. V souboru bylo zařazeno 1064 pacientů, kteří byli testováni FIM testem při přijetí a při propuštění. Pacienti s ischemickou CMP dosahovali nižšího skóre ve FIM testu, ale zlepšení jejich stavu bylo výraznější. Dále uvádí vliv mladšího věku, vyšších vstupních hodnot kfim testu na výstupní hodnoty a zlepšení celkového FIM. Závažnost disability předurčuje nezávisle vstupní a výstupní hodnoty FIM testu, ne však velikost změny hodnot. Hinkle et al. (2010) se ve své studii zabýval stavem pacientů 3 roky po vzniku CMP. Znalost prognózy pacientů po CMP považuje za důležitý fakt pro plánování individuální rehabilitační léčby. U pacientů s nízkou hodnotou mortality, s malým výskytem depresí a s dobrým stavem kognitivních a motorických funkcí je prognóza dobrá a předpoklad úspěšnosti rehabilitace velký. 86

87 V poslední části výzkumu je zpracováno hodnocení závislosti mezi hodnotami vstupního a výstupního vyšetření ACE-R a mfim testu. Vycházíme z předpokladu, že dobrý stav kognitivních funkcí je pro plnění každodenních činností nepostradatelný. Z našich výsledků vyplývá, že statisticky významná závislost (p< 0,05) existuje mezi výstupními hodnotami ACE-R a mfim testu (r= 0,67). Zjistili jsme, že lepší kognitivní stav pacientů odpovídá i lepšímu stavu motorickému. Při hodnocení jednotlivých oblastí ACE-R testu jsme objevili statisticky významnou závislost (p< 0,05) mezi mfim testem a oblastí pozornost, verbální fluence a zrakové a prostorové dovednosti. Nejvýraznější závislost byla prokázána pro oblast pozornost (r= 0,74). Pro oblast paměti a jazykových schopností se závislost neprokázala. Pro vstupní a výstupní vyšetření jednotlivých oblastí platí, že vyšší vstupní hodnoty odpovídají vyšším hodnotám při výstupním vyšetření. Tedy, že pacienti s vyššími hodnotami při vstupním vyšetření dosahují vyšších hodnot i při vyšetření výstupním. V oblasti pozornost a orientace vidíme závislost mezi vstupními i výstupními hodnotami této oblasti a mfim testem (vstup r= 0,59, výstup r= 0,74). Lze tedy říci, že čím je pacient orientovanější a pozornější, tím lepších výsledků dosáhne v motorické oblasti. Zjistili jsme, že výsledky vstupního i výstupního vyšetření v oblasti verbální fluence souvisí s výsledky mfim testu (vstup r= 0,67, výstup r= 0,64). Tedy čím lepší je verbální komunikace pacienta, tím lepších výsledů dosahuje po motorické stránce. Poslední oblastí, která má souvislost s výsledky mfim je oblast zrakové a prostorové dovednosti. Zde jsme našli statisticky významnou závislost mezi výstupními hodnotami této oblasti a mfim testem (r= 0,58). Pro vstupní vyšetření se nám neprokázala statisticky významná závislost, ale korelační koeficient ukazuje na středně silnou korelaci i pro toto hodnocení (r= 0,47). Z tohoto zjištění plyne, že čím lepší jsou prostorové schopnosti pacienta, tím dosahuje lepších výsledků v motorické oblast. Pro rehabilitační léčbu je tedy vhodné zaměřit se v terapii na tři zmíněné oblasti pozornost, verbální fluenci a zrakové a prostorové schopnosti. Hodnocení závislosti kognitivních a motorických funkcí najdeme v české i zahraniční literatuře. Tarasová et al. (2007) ve své studii hodnotí efekt rehabilitace na motorické a kognitivní funkce u pacientů po CMP hospitalizovaných na neurologickém oddělení FNUSA v Brně. Cílem práce byla analýza hodnot testovacích škál a ověření vztahu mezi věkem a přítomností kognitivního deficitu na celkový výsledek léčby. K hodnocení byly využity tyto škály: FIM, BI, MMSE a Chedoke-McMaster. Ve všech testech došlo ke statisticky významnému 87

88 zlepšení. Při ověření vztahu věku a kognitivního deficitu byla prokázána statistická nezávislost (p> 0,05) dosáhnutého zlepšení na vyšším věku. Při sledování vlivu kognitivního deficitu na výsledek léčby byla zjištěna statisticky významná lineární závislost (p< 0,05). I v naší studii se tato závislost potvrdila. Sveen at al. (1999) se zabýval vlivem kognitivního a motorického deficitu na ADL a sociální aktivity u pacientů po CMP. Nejvýraznější vliv na ADL měla funkce horní končetiny, a to především v domácím prostředí. Jako druhý výrazný faktor uvádí prostorové a zrakové dovednosti, které nejvíce ovlivňují činnosti mimo domácí prostředí. Jednou z oblastí, pro kterou se prokázala statisticky významná závislost s funkčním stavem pacienta, byla v naší práci právě oblast zrakových a prostorových dovedností. Studie autorů Parker et al. (2009) sledovala vliv poškození kognitivních funkcí na funkční stav pacientů po CMP v subakutním stádiu. Celkem 52 pacientů bylo testováno MMSE testem k ohodnocení kognitivního stavu pacienta. Pro určení funkčního stavu hodnotili autoři ADL a celkový stav pacienta. Pacienti byli hodnoceni při přijetí, při propuštění a 6 měsíců po propuštění. U pacientů bez kognitivního deficitu i u pacientů s kognitivním deficitem bylo při propuštění prokázáno srovnatelné zlepšení funkčního stavu, avšak při ambulantní návštěvě pacienti bez kognitivního deficitu dosahovali lepšího funkčního stavu. Özdemir et al. (2001) sledoval ve své práci kognitivní schopnosti a jejich jednotlivé komponenty v souvislosti s funkčním zlepšením stavu pacientů po CMP. Celkem 43 pacientů bylo zahrnuto do tohoto výzkumu. Kognitivní stav pacientů byl testován MMSE testem, funkční stav je hodnocen motorickým skóre FIM testu. Autoři prokázali statisticky významnou závislost celkového skóre MMSE a výstupních hodnot mfim testu (r= 0,31, p< 0,04). Tudíž považují kognitivní stav za faktor, který dokáže předpovídat zlepšení funkčního stavu pacientů po CMP. V naší studii se potvrdila statisticky významná závislost na nižší hladině významnosti (p< 0,05), ale se silnějším korelačním koeficientem (r= 0,67). Toglia et al. (2011) ve své studii porovnávali kognitivní stav 72 pacientů po CMP pomocí MoCA a MMSE testu s jejich funkčním stavem testovaným pomocí motorického skóre FIM testu. Jak pro vstupní hodnoty MMSE, tak pro MoCA byl prokázán statisticky významný vztah závislosti s výstupními hodnotami mfim. Avšak pro MoCA byla tato závislost výraznější (MoCA r= 0,40; p< 0,001, MMSE r= 0,30; p< 0,05). Zároveň byl MoCA vyhodnocen jako test senzitivnější (89% vs. 63%) a spolehlivější než MMSE (α= 0,78 vs. α= 0.60). Oblast prostorové a zrakové schopnosti byla vyhodnocena jako oblast nejvíce korelující s funkčním stavem pacienta (p< 0,01) i jeho zlepšením (p< 0,02). V naší práci se jako nejvíce korelující oblast projevila oblast pozornosti (r= 0,74). Závislost oblasti 88

89 prostorových schopností a mfim byla statisticky významná na stejné hladině významnosti (p< 0,05), ale korelační koeficient této závislosti byl nižší (r= 0,58). Ones et al. (2009) hodnotili vztah mezi věkem, pohlavím, stavem kognitivních a motorických funkcí, spasticitou, diabetes mellitus a výsledným funkčním stavem u pacientů po CMP po absolvování rehabilitační léčby. Vyšetřili 88 pacientů pomocí FIM testu, Ashworthovy škály a MMSE. Statisticky významnou závislost našli mezi vstupními hodnotami MMSE, Ashworthovy škály, kognitivního i motorického skóre FIM testu, věku a mezi výstupními hodnotami celkového skóre FIM testu. Závislost se neprokázala pro věk a diabetes mellitus. Zwecker et al. (2002) porovnává kognitivní stav pacientů po CMP s jejich výsledným funkčním stavem po absolvování rehabilitační léčby. Do studie bylo zařazeno 66 pacientů po první CMP. Kognitivní stav pacientů byl hodnocen pomocí LOCTA (The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment), MMSE a kfim testem. Pro určení funkčního stavu bylo využito motorické skóre FIM testu. Z výsledků studie vyplývá, že zlepšení hodnot celkového FIM testu je z největší části způsobeno zlepšením motorických funkcí. Pro všechny tři testy kognitivních funkcí bylo prokázáno statisticky významné zlepšení. Nejvýraznější závislost s výsledky mfim byla prokázána pro LOCTA. Autoři došli k závěru, že LOCTA dokáže lépe předpovědět změnu funkčního stavu při rehabilitační péči než MMSE a kfim, ale je to časově náročné vyšetření. Pro správné posouzení kognitivního stavu pacienta pomocí kfim testu je potřebné delší časové období k porozumění stavu pacienta, proto jako nejvhodnější test pro počáteční vyšetření vyhodnotili autoři test MMSE. V naší práci jsme posuzovali sice jiný kognitivní test (ACE-R) než autoři této studie (LOCTA), ale došli jsme ke stejnému závěru, že MMSE je pro účely rehabilitační léčby test nejvhodnější. 89

90 5 ZÁVĚR Cílem této práce bylo sledování vlivu rehabilitační léčby na motorické a kognitivní funkce a porovnání jejich závislosti. V první hypotéze, jsme předpokládali, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitací povede u pacientů po cévní mozkové příhodě ke zlepšení jak kognitivních, tak motorických dovedností. V rámci našeho celého souboru došlo u ACE-R testu ke statisticky významnému zlepšení vstupních hodnot proti výstupním. Při hodnocení výsledků samostatných skupin pacientů do 75 let a nad 75 let se nám prokázalo statisticky významné zlepšení pouze pro skupinu pacientů do 75 let. Můžeme tedy konstatovat, že rehabilitační léčba vedla ke zlepšení kognitivního stavu pacientů, ale je nutné přihlížet k věku pacientů. Při hodnocení jednotlivých subtestů ACE-R testu se statisticky významné zlepšení projevilo v oblasti zrakové a prostorové schopnosti a verbální fluence. V ostatních oblastech zlepšení pozorováno nebylo. Zlepšení vstupních hodnot proti výstupním se potvrdilo i ve FIM testu v rámci celého souboru i pro samostatné soubory pacientů do 75 let a nad 75 let zde byla prokázáno zlepšení na nižší hladině významnosti. Prokázal se tedy pozitivní vliv rehabilitační léčby na funkční stav pacientů po CMP. První hypotézu můžeme tedy potvrdit. V druhé hypotéze předpokládáme že, existuje statisticky významný vztah mezi věkem pacientů sledovaného souboru a mezi výsledky ACE-R a FIM testu. Pro korelaci věku a výsledků ACE-R testu byla potvrzena statisticky významná závislost. Z korelace věku a výsledků ACE-R testu nám pak vyplynulo, že mladší jedinci dosahují lepších výsledků při výstupním vyšetření než pacienti starší. Pro vstupní vyšetření ACE-R testu a věk se nám neprokázala statistiky významná závislost, ale korelační koeficient ukazuje na středně silnou korelaci i pro toto hodnocení. Při korelaci věku a výsledků FIM testu, jsme došli k závěru, že jedinci mladšího věku dosahovali vyšších hodnot jak u vstupního, tak i výstupního vyšetření FIM testem. Druhou hypotézu můžeme tedy potvrdit pro FIM test a výstupní hodnoty ACE-R testu. V třetí hypotéze předpokládáme, že ACE-R test bude vyhodnocen jako citlivější test pro hodnocení kognitivních funkcí u pacientů po CMP než test MMSE. Z našich výsledků vyplynulo, že test ACE-R je senzitivnější než test MMSE, ale pro účely fyzioterapie jsme ho nevyhodnotili jako vhodnější pro jeho délku. Třetí hypotézu ale můžeme potvrdit. Ve čtvrté hypotéze předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost kognitivních a motorických funkcí. Tuto hypotézu bylo možno potvrdit až po vyloučení pacientů s předcházející demencí. Z našich výsledků vyplývá, že statisticky významná závislost 90

91 existuje mezi výstupními hodnotami ACE-R a mfim testu. Tedy že lepší kognitivní stav pacientů při propuštění odpovídá i lepšímu stavu motorickému. V páté hypotéze předpokládáme, že se prokáže statisticky významná závislost mezi výsledky subtestu pozornost ACE-R testu a mfim testem a mezi výsledky subtestu zrakové a prostorové schopnosti ACE-R testu a mfim testem. Při hodnocení jednotlivých oblastí ACE-R testu jsme objevili statisticky významnou závislost mezi mfim testem a oblastí pozornost, verbální fluence a zrakové a prostorové dovednosti. Pro oblast paměti a jazykových schopností se závislost neprokázala. Pátou hypotézu lze tedy také potvrdit. Můžeme tedy konstatovat, že výsledný funkční stav pacienta s CMP, který absolvoval rehabilitační léčbu, je závislý na věku, počátečním funkčním stavu pacienta i na stavu kognitivních funkcí, a to především pozornosti, prostorových a zrakových schopnostech a verbální fluenci. 91

92 6 SOUHRN Téma diplomové práce: Sledování závislosti motorických a kognitivních funkcí u pacientů po CMP Úvod do problematiky: V úvodní části práce je popsána epidemiologie, etiopatogeneze, klasifikace CMP a rizikové faktory vzniku CMP. Dále je zde popsán klinický obraz, diagnostika a léčba onemocnění, a to především komplexní rehabilitační léčba. Závěr úvodní kapitoly se zabývá kognitivními funkcemi, jejich poruchami a rehabilitací. Cíle práce a pracovní hypotézy: Cílem práce bylo sledování motorických a kognitivních funkcí u pacientů po CMP, kteří absolvovali rehabilitační léčbu na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Pacienti byli testováni při přijetí na DRO a následně před propuštěním pacienta prostřednictvím FIM a ACE-R testu. Předpokládali jsme, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitací povede u pacientů ke zlepšení jak kognitivních, tak motorických dovedností. Dále jsme předpokládali, že existuje statisticky významný vztah mezi kognitivním a motorickým stavem pacienta a také mezi věkem pacientů sledovaného souboru a mezi výsledky ACE-R a FIM testu. Ze zkoumaných kognitivních oblastí jsme očekávali statisticky významnou závislost s funkčním stavem pacienta u oblasti pozornost a zrakové a prostorové schopnosti. Součástí ACE-R testu je test MMSE chtěli jsme prokázat, že rozsáhlejší ACE-R test bude senzitivnější než MMSE. Vyšetřované osoby a metodika: V rámci této studie bylo vyšetřeno celkem 14 pacientů (5 žen a 9 mužů), kteří byli léčeni na DRO FN U svaté Anny v Brně s diagnózou CMP. K testování byl použit test funkční míry nezávislosti a Addenbrookský kognitivní test. Průměrný věk pacientů byl 74,8 ± 10,2. Postižení nedominantní hemisféry se vyskytlo u 10 pacientů, postižení dominantní hemisféry pak u 4 pacientů. Pacienti byli hospitalizováni na DRO v průměru 43,6 ± 20,1 dnů. Rehabilitační léčbu měli pacienti ordinovanou od ošetřujícího lékaře. Všichni pacienti absolvovali 5x týdně denně 1 hodinu individuální fyzioterapie a u indikovaných případů denně 0,5 hodiny individuální ergoterapie. 92

93 Výsledky a diskuze: V naší práci jsme prokázali, že komplexní rehabilitační léčba vedla u pacientů po akutní CMP ke statisticky významnému zlepšení výstupních výsledků oproti vstupním jak v ACE-R testu, tak i ve FIM testu. Pomocí korelační analýzy byla vyhodnocena závislost kognitivního i motorického stavu pacienta na věku pacientů jako statisticky významná. Pro závislost kognitivního a motorického stavu pacienta byla taktéž prokázána statistická významnost. Nejtěsnější závislost byla prokázána pro kognitivní oblast pozornost. Dále byly vyhodnoceny jako statisticky významné oblasti prostorové a zrakové schopnosti a verbální fluence. Při porovnání ACE-R testu a MMSE, byl ACE-R test vyhodnocen jako test senzitivnější, ale pro jeho délku nevhodný pro účely fyzioterapie. Hlavní závěr: Lze tedy říct, že rehabilitační léčba vede ke zlepšení jak kognitivních, tak motorických funkcí. Výsledný funkční stav pacienta je pak závislý na věku, počátečním funkčním stav pacienta i na stavu kognitivních funkcí, a to především pozornosti, prostorových a zrakových schopnostech a verbální fluenci. 93

94 7 POUŽITÁ LITERATURA 1) ADAMČOVÁ, H. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. In KRATOCHVÍLOVÁ, J. (red.) Neurologie Praha: Triton s ISBN ) AULICKÝ, P. - MIKULÍK, L. Obecná terapie akutního mozkového infarktu. In Neurologie pro praxi, 2009, č. 10, s ) BÁRTLOVÁ, B., a kol. Výsledky fyzioterapie a kombinace fyzioterapie a ergoterapie po cévní mozkové příhodě. In. Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové: Gaudeamus při Univerzitě Hradec Králové, s ISBN ) BÁRTLOVÁ, B. Ergoterapie u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno: LF MU Disertační práce. 148 s. 5) BÁRTLOVÁ, B., a kol. Úspěšnost následné léčebné rehabilitace v závislosti na míře funkčního postižení pacientů s cévní mozkovou příhodou. Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové: Katedra tělesné výchovy a sportu Pedagogické fakulty Univerzity Hradec Králové, 2010, s ISBN ) BARTOŠ, A. Novelizovaná verze Addenbrookského kognitivního testu AD centrum, [cit ] dostupné na World Wide Web: 7) BARTOŠ, A. Mini-Mental State Examination MMSE. AD centrum, [cit ] dostupné na World Wide Web: 8) BAŠTECKÁ, B. - GOLDMANN, P. Základy klinické psychologie. Praha: Portál, s. ISBN ) BAUER, J. Léčba ischemické cévní mozkové příhody. In Interní medicína, 2010, č. 12, s

95 10) BAUER, J. Cévní mozkové příhody. In Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře, 2010, č. 4, s ) BIER, JC. - DONCKELS, V. et al. The French Addenbrooke's cognitive examination is effective in detecting dementia in a French-speaking population. In Dementia and geriatric cognitive disorders, 2005, vol. 19, no. 1, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 12) BOUR, A. - RASQUIN, S. - BOREAS, A. et al. How predictive is the MMSE for cognitive performance after stroke? In Journal Neurology [online]. April 2010, vol. 256, no. 4, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 13) BRUTHANS, J. Epidemiologie cévních mozkových příhod. In Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře, 2010, č. 4, s ) ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept Bazální programy a podprogramy. Ostrava: Repronis, 2008, 119 s. ISBN ) ČIHÁK, R. Anatomie III. Praha: Grada Publishing, s ) DESMOND, DW. - MORONEY, JT. et al. Recovery of cognitive function after stroke. In Stroke, 1996, vol. 27, no. 10, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 17) DONOVAN, NJ. - KENDALL, DL. - HEATON, SC., et al. Conceptualizing functional cognition in stroke. In Neurorehabilitation and repair, 2008, vol. 22, no. 2, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 18) DUFEK, M. Cévní mozkové příhody, obecný úvod a klasifikace. Interní medicína, 2002, č. 6, s

96 20) GABER, TA. - PARSON, F. - GAUTAM, V. Validation of the language component of the Addenbrooke's Cognitive Examination Revised (ACE-R) as a screening tool for aphasia in stroke patients. In Australasian journal on ageing, 2011, vol. 30, no. 3, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 21) GABER, TA. Evaluation of the Addenbrooke's Cognitive Examination's validity in a brain injury rehabilitation setting. In Brain injury, 2008, vol. 22, no. 7-8, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 22) GOLDEMUND, D. Kognitivní poruchy a deprese u pacientů s cévním onemocněním mozku. In Neurologie pro praxi, 2006, č. 4, s ) HÁTLOVÁ, B., SUCHÁ, J. Kinezioterapie demencí. Praha: Triton, 2005, 108 s. ISBN ) HINKLE, J. Outcome Three Years After Motor Stroke. In Rehabilitation Nursing, 2010, vol. 35, no. 1, p [cit ] dostupné na World Wide Web: 25) HOLMEROVÁ, I. - JAROLÍMOVÁ, E. - SUCHÁ, J.: Péče o pacienty s kognitivní poruchou. Praha: EV public relation, 2007, 301 s., ISBN ) EUROPEAN STROKE ORGANISATION (ESO). Management ischemické cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky. Guidelines, [cit ] dostupné na World Wide Web: Management-of-Ischaemic-Stroke-and-Transient- 26) HOVORKA, J. Deprese jako komorbidita u neurologických onemocnění. In Zdravotnické noviny, lékařské listy, [cit ] dostupné na World Wide Web: 96

97 27) HOFFMAN, T. - BENNETT, S. et al. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients. In European journal of physical and rehabilitation medicine, 2011, vol. 47, no. 3, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 28) HU, XQ. - LAN, Y. - ZHENG, HQ. et al. Analysis of influence factors of cognitive impairment following first onset of stroke. In ZHONGHUA, YI. XUE ZA ZHI, 2009, vol. 89, no. 41, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 29) HUMMELOVÁ - FANFRDLOVÁ, Z. - REKTOROVÁ, I. - SHEARDOVÁ, K. a kol. Česká adaptace Addenbrookského kognitivního testu. In Československá psychologie, 2009, č. 4, s ) JELÍNKOVÁ, J. KRIVOŠÍKOVÁ, M. Koncepce oboru ergoterapie. Česká asociace ergoterapeutů, [cit ] dostupné na World Wide Web: 31) JIRÁK, R. - KOUKOLÍK, F. Demence. Neurobiologie, klinický obraz, terapie. Praha: Galén, 2004, 335 s. ISBN ) KALITA, Z. Doporučená léčba po prodělané cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi, 2002, č. 6, s ) KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody. Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf s. r. o s. ISBN ) KALINA, M. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton s. ISBN ) KELLY, PJ. et al. Functional recovery following rehabilitation after hemorrhagic and ischemic stroke. In Archive of Physical medicine and rehabilitation, 2003, vol. 84, no. 7, p [cit ] dostupné na World Wide Web: 97

98 36) KLUCKÁ, J. - VOLFOVÁ P. Kognitivní trénink v praxi. Praha: Grada s. ISBN ) KOHOUTEK, R. Vnímání a jeho závady a poruchy a diagnostika. In Psychologie v teorii apraxií, [cit ] dostupné na World Wide Web: 38) KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén s ISBN ) KOUKOLÍK, F. Já - o vztahu mozku, vědomí a sebeuvědomování. Praha: Karolinum s ISBN ) KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada s ISBN ) KULIŠŤÁK, P. Poruchy kognitivních funkcí u cévních mozkových příhod. IN KRATOCHVÍLOVÁ, J. (red.) Neurologie Praha: Triton s ISBN ) KULIŠŤÁK, P. Neuropsychologie. Praha: Portál, s. ISBN ) LINCOLN, N. - KNEEBONE, II. et al. Screening for cognitive impairment after stroke. In Psychological Management of Stroke, [cit ] dostupné na World Wide Web: l=c&sa=x&ei=hje3t96ya4yhqapmswfag&ved=0cdeq6aewaa#v=onepage&q=ac er%20and%20stroke&f=false 44) LEYS, D. et kol. Poststroke dementia. The Lancet neurology, 2005, č. 4, s ) MAYER, M. Neglect patofyziologie, klinická symptomatologie, principy rehabilitace. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2002, č. 2, s

99 46) MIOSHI, E. - DAWSON, K. - ARNOLD, R. et al. The Addenbrooke's Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. In International journal of geriatric psychiatry, 2006, vol. 21, no. 11, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 47) MORRIS, K. - HACKER, V. - LINCOLN, NB. The validity of the Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised (ACE-R) in acute stroke. In Disability and rehabilitation, 2012, vol. 34, no. 3., p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 48) NEVŠÍMALOVÁ, S. Neurologie. Praha: Galén s ISBN ) NEUBAUEROVÁ L. - JAVORSKÁ M. - NEUBAUER K. Ucelená rehabilitace osob s postižením centrální nervové soustavy. Univerzita Hradec Králové: Gaudeamus, s. ISBN ) ONES, K. - YALCINKAYA, EY. - TOKLU, BC. et al. Effects of age, gender, and cognitive, functional and motor status on functional outcomes of stroke rehabilitation. In Neurorehabilitation, 2009, vol. 25, no. 4, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 51) OZDEMIR, F. - BIRTANE, M. et al. Cognitive evaluation and functional outcome after stroke. In American journal of physical medicine and rehabilitation, 2001, vol. 86, no. 6, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 52) PARKER, N. - BUGDAYCI, D. - TEKDÖS, D. KAYA, B. et al. Impact of Cognitive Impairment on Functional Outcome. In Stroke research and treatment, [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 53) PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s. ISBN

100 54) PENDLEBURY, ST. - MARIZ, J. - BULL, L. et al. MoCA, ACE-R, and MMSE versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery After TIA and Stroke. In Stroke, 2012, vol. 43, no. 2, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 55) PETRUSEVICIENE, - D., KRISCIUNAS, A. Evaluation of activity and effectiveness of occupational therapy in stroke patients at the early stage of rehabilitation. In Medicina (Kaunas), 2008, vol. 44, no. 3, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 56) PREISS, M., KUČEROVÁ, H. Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada, 2006, 368 s. ISBN ) RESSNER, P. RESSNEROVÁ, E. Test hodin, přehledná informace a zhodnocení škál dle Hulmana, Sunderlanda a Hendriksena. In Neurologie pro praxi, 2002, č. 6, s ) SDRUŽENÍ CEREBRUM. Kognitivní funkce [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 59) SEDLOŇ, P. Prevence cévních mozkových příhod z hlediska internisty. In Interní medicína pro praxi, 2001, č. 2, s ) SIEN, Y., et al. Results From a Prospective Acute Inpatient Rehabilitation Database: Clinical Characteristics and Functional Outcomes using the Functional Independente Measure. In Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 2007, vol. 36, no. 1, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 61) STEJSKALOVÁ, J. Péče klinického logopeda o neurologické pacienty. In KRATOCHVÍLOVÁ, J. (red.) Neurologie Praha: Triton s ISBN

101 62) STOCKHOLM, J. - VOGEL, A. et al. Validation of the Danish Addenbrooke's Cognitive Examination as a screening test in a memory clinic. In Dementia and geriatric cognitive disorders, 2009, vol. 27, no. 4, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 63) SVEEN, U., BAUTZ, HOLTER, E. Association between impairments, self-care ability and social activities 1 year after stroke. Disability and Rehabilitation, 1999, vol. 21, no. 8, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 64) SYKA, J. Mozek a kognitivní funkce. Archiv otevřená věda. Ústav experimentální medicíny AV ČR, [cit ] dostupné na World Wide Web: 65) ŠIŠMOVÁ, H. Symptomatologie afázií. [cit ] dostupné na World Wide Web: 66) ŠKODA, O. Antiagregační léčba po ischemické cévní mozkové příhodě. In Interní medicína, 2006, č. 12, s ) ŠKOLOUDÍK, D. et kol. Změny kognitivních funkcí u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou testovaných pomoci Mini Mental State Exam a Clock drawing test. In Česko slovenská neurologie, 2007, č. 4, s ) TARASOVÁ, M., a kol. Motorické a kognitivní funkce pacientů po cévní mozkové příhodě v akutní fázi efekt rehabilitace. In Supplementum Cor et Vasa, Česká republika: Česká kardiologická společnost, 49/2007, supp. 4/2007, s ISSN ) TARASOVÁ, M. - BÁRTLOVÁ, B. NOSAVCOVOVÁ, E. a kol. Ucelená rehabilitace u akutní cévní mozkové příhody. Česká kardiologická společnost, [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 101

102 70) TARASOVÁ, M., a kol. Testování funkčního stavu pacientů po cévní mozkové příhodě In. Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové: PdF UHK, 2005, s ISBN ) TOGLIA, J. - FITZGERALD, KA. et al. The Mini-Mental State Examination and Montreal Cognitive Assessment in persons with mild subacute stroke: relationship to functional outcome. In Archives of physical medicine and rehabilitation, 2011, vol. 92, no. 5, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 72) TOMEK, A. - ŠROUBEK, J. Cévní mozkové příhody hemoragické. Medicabáze, [cit ] dostupné na World Wide Web: &letter=c&termid=1218&tname=c%c3%a9vn%c3%ad+mozkov%c3%a9+p%c5% 99%C3%ADhody+hemoragick%C3%A9&h=empty#jump 73) TOŠNEROVÁ, V. - VAŇÁSKOVÁ, E. - BUKAČ, J. Měření a hodnocení v rehabilitaci cévní mozkové příhody. In Rehabilitácia, 2004, č. 41, s ) VALLORTIGARA, G. - ROGER, L. - BISAZZA, J. Possible evolutionary origins of- cognitive brain lateralization. In Brain research reviews, 1999 vol. 30, p ) VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi - cévní mozkové příhody. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Vinařská 6, s. ISBN ) VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v neurorehabilitaci. In Neurologie pro praxi, 2005, č. 6, s ) VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. In Neurologie pro praxi, 2001, č. 4, s

103 78) YOSHIDA, H. - TERADA, S. - HONDA, H. et al. Validation of revised Addenbrooke s Cognitive examination for detecting mild cognitive impairment and dementia in a Japanese population. In International psychogeriatrics, 2012, vol. 24, no. 1, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 79) ZWECKER, M. - LEVENKROHN, S. et al. Mini-Mental State Examination, cognitive FIM instrument, and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment: Relation to functional outcome of stroke patients. In Archives of physical medicine and rehabilitation, 2002, vol. 83, no. 3, p [cit ]. Dostupné na World Wide Web: internetové zdroje

104 8 PŘÍLOHY I. Addenbrookský kognitivní test ACE-R II. Mini mental state examination MMSE III. Functional independence measure FIM 104

105 Příloha I: Addenbrookský kognitivní test (ACE-R)

106 6. PAMĚŤ RETROGRÁDNÍ PAMĚŤ Zeptejtesepacienta: (Skóre 0 4) Kdojesoučasnýmpředsedouvlády(premiérem)? Kdobylprvnímprezidentemnašírepublikyporevolucivroce1989? KdojesoučasnýmprezidentemSpojenýchstátů amerických? KterýprezidentSpojenýchstátů americkýchbylzavražděnvroce1963? Za každou správnou odpověď přidělíme 1 bod. ACE PAMĚŤ 7. VERBÁLNÍ FLUENCE slova začínající písmenem P a zvířata 7a Písmena Počet slov Odpovídá skóre Ř eknětepacientovi: Nynívámřeknujednopísmenozabecedyavašímúkolembudevyjmenovat >17 7 conejvíceslov,kterázačínajítímtopísmenem.slova,kterábudeteříkat,nesmí začínatvelkýmpísmenhem,toznamená,žetonesmíbýtnázvy,vlastníjména anesmíjítoslovasestejnýmslovnímzákladem.jstepřipraven(a)?můžemezačít? Mátenyníjednuminutunato,abystevyjmenoval(a)conejvíceslov,kterázačínají napísmeno P Časový limit jedna minuta. Přidělíme 1 bod za každé správně vybavené slovo < (Skóre 0 7) 7b 6 7 Zvířata Ř eknětepacientovi: Nyníjevašímúkolemvyjmenovatconejvícezvířat,kteráznáte.Slovamohou začínatjakýmkolivpísmenem.natutoúlohumátenyníjednuminutu. Časový limit jedna minuta. P řidělíme1 bod za každé správně vybavené slovo Počet slov > <5 ACE (Skóre 0 7) ACE Odpovídá skóre VERBÁLNÍFLUENCE 8. JAZYK POROZUMĚNÍ 8a 8b Pacientoviukažtenapsanouvětu Zavřeteoči nalistupropacientapožádejteho/ji: (Skóre 0 1) Přečtětenahlas,cojezdenapsáno,audělejteto. Přidělíme 1 bod za správné vykonání příkazu. Dejtepacientovilistpapíruapožádejteho: Vezmětetentolistpapírudovašípravéruky.Přeložtehonapůl. Položtehonazem. Přidělíme 1 bod za každou správně vykonanou část požadavku. ACE MSE (Skóre 0 3) ACE MSE JAZYK Final Revised Version A 2005 Pfizer,

107 9. JAZYK PSANÍ Požádejtepacienta: Nynínapištejakoukolivětudovolnéhoprostorulistu. (Skóre 0 1) PoužijteListpropacienta. Přidělíme1 bod, pokud věta obsahuje podmět a přísudek a je logicky koherentní. ACE MSE 10. JAZYK OPAKOVÁNÍ 10a 10b Požádejtepacienta: Opakujtepomně následujícíslova. (Skóre 0 2) nosorožec výstřednost nesrozumitelný statistik Hodnotíme: 2 body, pokud jsou zopakována všechna slova správně 1 bod, pokud jsou zopakována tři slova správně 0 bodů, pokud jsou správně zopakována dvě slova nebo méně slov Vícenež,naopakapodobně. ACE (Skóre 0 1) ACE MSE 10c Nejestliže,pokudneboale. Přidělíme1 bod za každou správně zopakovanou větu. (Skóre 0 1) ACE 11. JAZYK POJMENOVÁNÍ PŘEDMĚTŮ Požádejtepacienta: Pojmenujtepředmětynaobrázcích. PoužijteListpropacienta. Přidělíme 1 bod za každý správně pojmenovaný předmět. tužka + hodinky (Skóre 0 2) všech 12 obrázků (Skóre 0 12) MSE JAZYK ACE 12. JAZYK POROZUMĚNÍ PoužijteobrázkyzListupropacientazúlohyč.1azeptejtesepacienta: (Skóre 0 4) Ukažtejedenobrázek,kterýsouvisískrálovstvím. Ukažtejedenobrázek,nakterémjevačnatec. Ukažtejedenobrázek,kterýsouvisísAfrikou. Ukažtejedenobrázek,kterýsouvisísnámořnictvím. Přidělíme 1 bod za každou správnou odpověď. ACE 13. JAZYK ČTENÍ Požádejtepacienta: Nynípřečtětenásledujícíslova. (Skóre 0 1) PoužijteListpropacienta. šít litrsazetěstovýška Přidělíme 1 bod, pokud pacient přečte správně všechna slova. ACE Final Revised Version A 2005 Pfizer,

108 14. ZRAKOVÉ PROSTOROVÉ SCHOPNOSTI 14a Překrývající se pětiúhelníky Požádejtepacienta: Překresletenásledujícídvourozměrnýobrázek. Upětiúhelníků bymělobýtjasně rozpoznatelnýchjejichpětstranapřekřížení. PoužijteListpropacienta. Příklad: Správně = skóre 1 (Skóre 0 1) ACE MSE Příklad: Špatně = skóre 0 14b 14c Skóre 2 Kostka Požádejtepacienta: Nynípřekresletedanýtrojrozměrnýobrázek. Ukostkybymělybýtrozpoznatelnévšechnystranyvadekvátníchúhlechavzájemných prostorovýchpropojeních.použijtelistpropacienta. Hodiny Příklad: Skóre 1 Příklad: Skóre 2 Požádejtepacienta: Nakresletehodiny,ciferníksčíslicemi,apotédokreslete ručičky,kteréukazují5hodin10minut. Doplňující instrukce pro skórování naleznete na str. 6. Kruh(1) jednaručičkaumístěná Kruh(1) všechnyčíslicejsou správně (1). napsány,alenejsoumístěny vkruhu(1). Skóre 2 Kruh(1) všechnyčíslice,ale chybně rozmístěné(1),jedna ručičkasprávně umístěná(1). Skóre 3 (Skóre 0 2) ACE (Skóre 0 5) ACE ZRAKOVÉ PROSTOROVÉSCHOPNOSTI Kruh(1) všechnyčíslice,avšak neumístěné(1)vkruhu,jedna ručičkasprávně umístěná(1). Kruh(1) číslicenejsoumístěné Kruh(1) číslicevkruhu vkruhu,2 číslo10(0),ručičky asprávně rozmístěné(2), správně umístěné(2). jednaručičkaumístěnásprávně (1). Skóre 3 Skóre 3 Skóre 4 Kruh(1) všechnyčíslice,ale nesprávně rozmístěné(1),obě ručičkyumístěnésprávně (2). Kruh(1) číslicevkruhu asprávně rozmístěné(2),jedna ručičkaumístěnásprávně (1). Kruh(1) číslicesprávně rozmístěnépoboustranáchciferníku(2), obě ručičkysprávně umístěné(2). Skóre 4 Skóre 4 Skóre 5 Final Revised Version A 2005 Pfizer,