NOVÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ LEDVIN DLE WHO 2004 KOMENTOVANÝ PŘEHLED

Transkript

1 NOVÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ LEDVIN DLE WHO 2004 KOMENTOVANÝ PŘEHLED O. Hes, M. Hora, M. Michal SOUHRN Představena je nová WHO klasifikace nádorů ledvin. Nádorové jednotky jsou rozděleny dle WHO Ke každé jednotce je uveden krátký komentář. Nádory, které nebyly uvedeny v klasifikaci WHO 1998, jsou rozebrány detailně. SUMMARY A NEW WHO CLASSIFICATION OF TUMOURS OF THE KIDNEY ACCORDING TO WHO COMMENTED LIST A new WHO classification of tumours of the kidney is shown. Tumorous entities are divided into the categories according WHO 2004 and short commentary is added to each entity. Tumours, which were not listed in WHO 1998 are detailly discussed. KLÍČOVÁ SLOVA nádory ledvin klasifikace WHO 2004 KEY WORDS kidney tumours classification WHO 2004 ÚVOD Klasifikace nádorů podle Světové zdravotnické organizace (WHO) vychází v sérii tzv. modrých knih. Klasifikace WHO se tradičně drží konzervativního přístupu, takže do ní často nejsou zařazovány některé novější nádorové jednotky, či naopak některé typy nádorů jsou stále uváděny, přestože podle nejnovějších poznatků se jedná například o synonymizace s jinou jednotkou, nebo jsou rozděleny do více kategorií. Pro klinické lékaře je každá podobná klasifikace vždy velmi komplikovaná a zdánlivě neprakticky podrobná. Část klinických lékařů rovněž velmi nelibě nese stálý vývoj pohledu na jednotlivé nádorové kategorie. Je to pochopitelné, jelikož praktické problémy, které musí kliničtí lékaři denně řešit, jsou odlišné od rutinní praxe histopatologické diagnostiky. Jelikož i v rámci nádorů jednoho orgánu je škála jednotek, jejich morfologických variant, histogeneze i biologického chování velmi pestrá, je s rozvojem nových vyšetřovacích metod nutné tato fakta zohlednit ve stále se vyvíjejících klasifikacích. Bez tohoto vývoje a zdokonalování není možné zodpovědět základní otázku, která každého klinického lékaře zajímá nejvíce: Je nádor benigní nebo maligní? VLASTNÍ KLASIFIKACE V krátkém přehledu uvedeme nádorové jednotky, jejichž postavení se v nové klasifikaci WHO 2004 nemění [7]. Nově zařazené nádorové kategorie okomentujeme podrobněji, rovněž tak jednotky, jejichž povaha zůstává sporná, či naopak nádorové jednotky, které byly z nejrůznějších důvodů z klasifikace vypuštěny. Nádory ledvinné pánvičky jsou tradičně od nádorů renálního parenchymu oddělovány, proto v tomto komentáři nejsou uváděny. Pro lepší orientaci jsou uvedeny obě klasifikace, tedy WHO 1998 [16] (tab. 1) a WHO 2004 [7] (tab. 2) v přehledu. A. Nádory z renálních buněk Nádory vycházející z renálních buněk, u nichž nedošlo k podstatným změnám Světlobuněčný renální karcinom (clear cell renal cell carcinoma) - jednotka zůstává bez podstatných změn, pouze byl opět 40

2 Obr. 1. Přehledné zvětšení ukazující PRCC-TFE3 renální karcinom uspořádaný papilárně. Hematoxylin-eozin, 200. Obr. 2. Detailní záběr na částečně světlobuněčnou buněčnou populaci u PRCC-TFE3. Hematoxylin-eozin, 400. Obr. 3. Přehledné zvětšení u mucinózního tubulárního a vřetenobuněčného karcinomu. Ve stromatu není přítomen prakticky žádný mucin. Hematoxylin-eozin, 100. nahrazen, podle našeho názoru, daleko vhodnější termín konvenční karcinom, v minulosti již užívaným termínem světlobuněčný. Vzhledem k tomu, že velká část těchto tumorů má buňky eozinofilní (tmavě růžové), a navíc granulární, nezdá se být pojmenování světlobuněčný tím nejšťastnějším. Papilární renální karcinom (papillary renal cell carcinoma), chromofobní renální karcinom (chromophobe renal cell carcinoma), karcinom ze sběrných kanálků (carcinoma of the collecting ducts of Bellini), neklasifikovatelný renální karcinom (renal cell carcinoma unclassified), papilární adenom (papillary adenoma), renální onkocytom (renal oncocytoma) - tyto jednotky přestály novou klasifikaci bez zásahů a nedošlo k žádným výraznějším změnám v pohledu na jejich histogenezu nebo prognózu. Nově zařazené nádory vycházející z renálních buněk Karcinomy s translokací Xp11 (Xp11 translocation carcinomas) - jde o karcinomy, které se vyskytují především u dětí nebo mladých dospělých, přesto jsou známy i případy starších pacientů s těmito nádory. Pro všechny tumory jsou společné translokace postihující chromozom Xp11, což má za následek fúzi zahrnující gen TFE3. Mezi tyto tumory je řazen jednak ASPL- TFE3 karcinom, který histologicky připomíná světlobuněčný renální karcinom, ovšem sdílí řadu morfologických a cytogenetických vlastností s alveolárním sarkomem měkkých tkání. Diagnostikován je typicky v pokročilém stadiu. Přesto má tento tumor velmi pomalou progresi. Naopak PRCC-TFE3 karcinom připomíná, jak již název napovídá, spíše papilární renální karcinom. O jeho dlouhodobém biologickém chování není známo mnoho informací [2,3] (obr. 1, 2). Shrneme-li tyto jednotky z hlediska praktického významu, můžeme odhadnout, že půjde o vzácné nádory, které navíc mohou být diagnostikovány jen na pracovišti specializovaném na problematiku urogenitálního systému. S největší pravděpodobností se tyto dvě nádorové jednotky budou skrývat pod mylně klasifikovanými světlobuněčnými a papilárními renálními karcinomy. Renální karcinom spojený s výskytem neuroblastomu (renal cell carcinoma associated with neuroblastoma) - tento typ karcinomu se vyskytuje u pacientů, kteří byli v dětství léčeni pro neuroblastom. Uvažuje se o možném následku agresivní onkologické terapie v dětství, či o familiární genetické zátěži pacientů. Nádory se vyskytují v odstupu zhruba 10 let od léčby neuroblastomu, mohou se však vyskytnout i simultánně. Histologicky jde o nádory připomínající světlobuněčný renální karcinom nebo granulární variantu tohoto tumoru uspořádané více méně solidně, či papilárně. Prognóza závisí na stagingu a gradingu. Pro patologa odečítajícího nádor ledviny by měl být vodítkem zejména mladší věk pacienta a klinická informace o neuroblastomu v anamnéze. Morfologické nuance jsou poměrně diskrétní, takže pro nespecializovaného patologa mohou být zavádějící. Mucinózní tubulární a vřetenobuněčný karcinom (mucinous tubular and spindle cell carcinoma) - jde o nádor, který byl publikován pod různými synonymy (loopoma, low-grade sarcomatoid renal cell carcinoma, low-grade renal carcinoma with lower nephron differentiation, atd.) většinou v rámci kazuistik nebo velmi krátkých sérií [8,11,12,13,17,18,19]. Doposud jsme časopisecky publikovali největší sestavu těchto tumorů, včetně jediné známé metastázy do lymfatické uzliny. V naší sestavě a ve většině ostatních publikací rozhodně mucinózní stroma těchto nádorů není nijak nápadné, či chybí úplně [9] (obr. 3). Z tohoto důvodu se nám nejeví přídomek mucinózní nikterak vhodný. Z histologického pohledu jde o velmi osobitou a dobře rozpoznatelnou jednotku. Biologické chování tohoto tumoru je příznivé. Nádory z renálních buněk, které byly v nové WHO vypuštěny Granulární renální karcinom (granular cell carcinoma) - tumor byl synonymizován se světlobuněčným renálním karcinomem. Tento krok byl již navrhován v řadě předchozích publikací a klasifikací, jelikož granulární renální karcinom je pouze růstovou variantou konvenčního renálního karcinomu vyššího grade [10]. Vřetenobuněčný karcinom (spindle cell/sarcomatoid renal cell carcinoma) - dnes je jasné, že sarkomatoidní renální karcinom může vycházet z kteréhokoliv podtypu renálního karcinomu, takže nejde o samostatnou nádorovou jednotku, ale pouze o obraz diferenciace tumoru [10]. Karcinomy ledviny spojené s výskytem cyst (cyst-associated renal cell carcinoma) - tato jednotka figurovala ve WHO klasifikaci z roku Byla dělena na renální karcinom vznikající v cystě (renal cell carcinoma originating in a cyst) a cystický renální karcinom. Podle našeho názoru jde pouze o synonyma světlobuněčného renálního karcinomu. Kupodivu v nové WHO 2004 klasifikaci přetrvává staronová jednotka nazvaná tentokrát multilokulární cystický renální karcinom (multilocular cystic cell renal cell carcinoma). Podle 41

3 našeho názoru je opět jednotka ne zcela jednoznačně definována. Jedná se opět o multicysticky uspořádaný (multilokulární) světlobuněčný renální karcinom. Největším problémem při diagnostice zůstává skutečnost, že není jednoznačně řečeno, kolik solidně uspořádaného klasického světlobuněčného karcinomu může nádor obsahovat, aby bylo možné nazvat jej multilokulární světlobuněčný renální karcinom. Je totiž dobře známo, že světlobuněčné renální karcinomy často obsahují nejrůznější cystické partie. WHO 2004 tedy neodpovídá na základní otázku: Je již v nádoru dostatek cyst, abychom jej mohli nazvat multilokulárním světlobuněčným renálním karcinomem, nebo naopak je tam příliš objemná solidní komponenta a jde o cysticky změněný světlobuněčný renální karcinom? Z klinické praxe je totiž známo, že tyto multicystické světlobuněčné renální karcinomy, ať již se nazývají jakkoliv, mají velmi dobrou prognózu a prakticky nikdy nemetastazují. nefroblastomu ponechává obě nejčastěji užívané klasifikace - COG (Childern s Oncology Group) a SIOP (Societé International d Oncology Paediatrique). Cystický, částečně diferencovaný nefroblastom (cystic partially differentiated nephroblastoma), nefrogenní zbytky (nephrogenic rests) - u obou těchto jednotek nedošlo k žádným zásadním změnám. D. Mezenchymální tumory nacházející se zejména u dětí Ve skupině převážně dětských mezenchymálních tumorů nedošlo k žádným výrazným změnám. Jako samostatné jednotky zůstávají světlobuněčný sarkom (clear cell sarcoma) a rabdoidní tumor (rhabdoid tumour). Některé nádory byly pouze přesunuty do jiné skupiny: kongenitální mezoblastický nefrom (congenital mesoblastic nephroma), osifikující renální tumor dětí (ossifying renal tumour of infants). Obr. 4. Makroskopický pohled na převážně cysticky uspořádaný smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny. B. Metanefrické tumory Skupina metanefrických tumorů byla kupodivu ponechána ve své původně navrhované podobě, a nebyl zohledněn koncept navrhovaný Arroyem v roce Podle tohoto vcelku kladně přijatého předpokladu jde o nádory, které pouze ukazují variační šířku spektra jediné nádorové jednotky. Metanefrický adenom je tak podle tohoto konceptu variantou tvořenou téměř výhradně epiteliální komponentou, kdežto metanefrický stromální tumor je opačným pólem spektra tvořeným především stromatem. Někde uprostřed mezi těmito protipóly se nachází metanefrický adenofibrom [4]. Nová WHO zachovala konzervativní přístup a nadále rozděluje tyto tumory na 3 samostatné nádorové jednotky: metanefrický adenom (metanephric adenoma), metanefrický adenofibrom (metanephric adenofibroma) a metanefrický stromální tumor (metanephric stromal tumour). Názory na prognózu či diagnostické rysy zůstávají nezměněné, pouze nefrogenní adenofibrom byl vyčleněn ze skupiny různé nádory klasifikace WHO 1998 a přeřazen logičtěji do skupiny metanefrických tumorů. C. Nefroblastické tumory Diagnostické rysy nefroblastomu (nephroblastoma) zůstávají nezměněné, WHO 2004 jasně vyčlenila skupiny podle rizika nepříznivého chování a pro staging Obr. 5. Histologický pohled na převážně solidně uspořádaný smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny. V levém dolním rohu je dobře patrné ovariální stroma (tmavě fialové vřetenité buňky). Hematoxylin-eozin, 100. E. Mezenchymální tumory nacházející se zejména u dospělých V kategorii mezenchymálních tumorů postihujících především dospělé pacienty nedošlo k žádným významným změnám. Plně v platnosti zůstávají: leiomyom (leiomyoma), hemangiom (haemangioma), lymfangiom (lymphangioma), nádor z juxtaglomerulárních buněk (juxtaglomerular cell tumour), medulární fibrom (renomedullary interstitial cell tumour). Doplněna byla stávající jednotka angiomyolipomu (angiomyolipoma). Jednak byla plně přijata koncepce tzv. PEComů, tzn. nádorů, které vycházejí z tzv. perivaskulárních epitelioidních buněk a které mají společnou vlastnost - reaktivitu s některými melanocytárními markery [5,21]. Skupina PEComů zahrnuje například lymfangioleiomyomatózu a sugar tumor plic, sugar tumor pankreatu, světlobuněčný myomelanotický tumor ligamenti teretis/falciformis atd. Dále byla nově vytyčena podjednotka epiteloidního angiomyolipomu (epithelioid angiomyolipoma) s jeho úzkou vazbou na tuberózní sklerózu [5]. Vyčlenění této jednotky je vzhledem k morfologii a daleko agresivnějšímu chování vcelku logické. Nově byly jako zvláštní kategorie zařazeny následující tumory, které byly ve WHO 1998 vedeny v kategorii maligní nádory měkkých tkání (malignant soft tissue tumours) : leiomyosarkom (leiomyosarcoma-including renal vein), angiosarkom (angiosarcoma), rabdomyosarkom (rhabdomyosarcoma), maligní fibrózní histiocytom (malignant fibrous histiocytoma), hemangiopericytom (haemangiopericytoma). Zcela nově byly vytýčeny kategorie: schwannom (schwannoma), solitární fibrózní tumor (solitary fibrous tumour), osteosarkom (osteosarcoma). U žádného z kategorie maligních či benigních nádorů se tumory vyskytující v ledvinách neliší od totožných lézí v jiných lokalizacích. F. Smíšené mezenchymální a epiteliální tumory Cystický nefrom (cystic nephroma). Podle našeho názoru kategorie cystického nefromu není ve WHO 2004 příliš precizně definována a zcela nepochybně se - podle definice WHO překrývá s další jednotkou, a to smíšeným epiteliálním a stromálním tumorem. Podle našich poznatků je cystický nefrom daleko vzácnějším nádorem, než by podle WHO měl být. Je 42

4 Epiteliální tumory ledvinného parenchymu benigní - adenom papilární, tubopapilární adenom onkocytický adenom (onkocytom) metanefrický adenom maligní - karcinom renální karcinom světlobuněčný renální karcinom granulární renální karcinom chromofobní renální karcinom vřetenobuněčný renální karcinom renální karcinom spojený s cystami - renální karcinom vycházející z cysty - cystický renální karcinom papilární renální karcinom karcinom ze sběrných duktů Nefroblastické léze nefroblastom (Wilmsův tumor) nefrogenní zbytky - nefroblastomatóza mezoblastický nefrom cystický nefrom cystický, částečně diferencovaný nefroblastom maligní cystický nefrom Další pediatrické tumory světlobuněčný sarkom rabdoidní tumor neuroblastom Neepitelové tumory benigní angiomyolipom leiomyom lipom renomedulární intersticiální tumor hemangiom lymfangiom juxtaglomerulární tumor maligní nádory měkkých tkání Různé tumory karcinoid malobuněčný karcinom primitivní neuroektodermální tumor osifikující renální tumor renální hamartom - renální kortikální hamartom - hamartom renální pánvičky nefrogenní adenofibrom intrarenální teratom maligní lymfom maligní melanom Tab. 1. WHO Nádory z renálních buněk světlobuněčný renální karcinom multilokulární světlobuněčný renální karcinom papilární renální karcinom chromofobní renální karcinom karcinom ze sběrných Belliniho duktů renální medulární karcinom karcinomy s translokací Xp11 karcinom spojený s výskytem neuroblastomu mucinózní tubulární a vřetenobuněčný karcinom renální karcinom neklasifikovatelný papilární adenom onkocytom Metanefrické tumory metanefrický adenom metanefrický adenofibrom metanefrický stromální tumor Nefroblastické tumory nefrogenní zbytky nefroblastom - cystický, částečně diferencovaný nefroblastom Mezenchymální tumory vyskytující se převážně u dětí světlobuněčný sarkom rabdoidní tumor kongenitální mezoblastický nefrom osifikující renální tumor dětí Mezenchymální tumory vyskytující se převážně u dospělých leiomyosarkom (i vycházející z renální žíly) angiosarkom rabdomyosarkom maligní fibrózní histiocytom hemangiopericytom osteosarkom angiomyolipom - epiteloidní angiomyolipom leiomyom hemangiom lymfangiom tumor z juxtaglomerulárních buněk renomedulární intersticiální tumor schwannom solitární fibrózní tumor Smíšené mezenchymální a epitelové tumory cystický nefrom smíšený epiteliální a stromální tumor synoviální sarkom Tab. 2. WHO Neuroendokrinní tumory karcinoid neuroendokrinní karcinom primitivní neuroektodermální tumor neuroblastom feochromocytom Hemopoetické a lymfoidní tumory lymfom leukemie plazmocytom Germinální tumory teratom choriokarcinom rovněž velmi pravděpodobné, že jednotka cystický nefrom je, sensu stricto, heterogenní jednotka. Z WHO 2004 klasifikace byla vyřazena jednotka maligní cystický nefrom (malignant cystic nephroma), která byla uváděna v předchozí WHO klasifikaci a jejíž skutečné histologické zařazení zůstává sporné. Smíšený epiteliální a stromální tumor (mixed epithelial and stromal tumour) - jde o nově zařazenou jednotku, která byla poprvé popsána a pojmenována Michalem a Syrůčkem v roce 1998 a jejíž koncept byl navržen Michalem v roce Jde o nádor vyskytující se téměř výhradně u žen v perimenopauzálním věku. Nádor je častěji cystický, může být i takřka solidní (obr. 4). Typické pro tyto tumory je stroma, které je prakticky identické s ovariálním stromatem (obr. 5). Epiteliální komponenta lemuje cystické útvary, epitelie mají cvočkovitý charakter (hobnail cells) [1,14,15]. Velmi vzácně byla popsána maligní varianta smíšeného epiteliálního a stromálního tumoru, která morfologicky připomíná synoviální sarkom [20]. Synoviální sarkom ledviny (synovial sarcoma of the kidney). V nové WHO klasifikaci je uváděn samostatně, ve staré byl zahrnut do skupiny maligních nádorů měkkých tkání. G. Neuroendokrinní tumory V nové klasifikaci WHO 2004 byly rovněž ustanoveny jako nová skupina. Byly sem přeřazeny jednak stávající jednotky známé již z klasifikace WHO 1998: karcinoid (carcinoid), primitivní neuroektodermální tumor/ewingův sarkom-pnet/ews (primitive neuroectodermal tumour - Ewing sarcoma). Jako samostatná jednotka byl 43

5 přiřazen neuroblastom (neuroblastoma), feochromocytom (phaeochromocytoma). U žádné z těchto výše jmenovaných jednotek nedošlo k výraznějšímu posunu v chápání morfologie, histogeneze či prognózy. Nově byla v této skupině ustanovena jednotka neuroendokrinní karcinom (neuroendocrine carcinoma), která nahradila starou kategorii malobuněčného karcinomu (small cell carcinoma) a zahrnuje špatně diferencované karcinomy složené z malých buněk s neuroendokrinními rysy. Jeho prognóza je špatná, často bývá diagnostikován v pokročilém stadiu. H. Nádory hemopoetického systému a lymfomy V této skupině nepřináší nová WHO žádné překvapivé změny a klasifikace těchto onemocnění je plně v kompetenci hematopatologů. I. Germinální nádory Teratom (teratoma) a choriokarcinom (choriocarcinoma) - jde o extrémně raritní léze, které se morfologicky neliší od podobných nádorů mimo ledvinu. Zcela byl vypuštěn tumor označovaný jako renální kortikální hamartom (renal cortical hamartoma). ZÁVĚR Je pravidlem, že každá nová klasifikace přináší rozsáhlé diskuse nad oprávněností jednotlivých kategorií a nad systematickým zařazením některých nádorových jednotek. Obecně v patologii nádorů platí, že klasifikovat tumory dle WHO je jakýmsi zlatým středem a rozhodně není chybou klasifikaci plně používat. Určena je zejména k rychlé orientaci pro nespecializovaná pracoviště, na nichž často musí velmi omezený počet patologů zvládat celou diagnostickou šíři humánní patologie. Dále je využívána pro potřeby snadné dokumentace nádorových onemocnění, pro potřeby onkologických registrů a statistik. Podle našich zkušeností není zcela podstatné, kterou z klasifikací pracoviště zvolí, pokud nejde o zcela zásadně obsoletní třídění nádorů. Nejdůležitější je ujednocení nomenklatury mezi klinickým a patologickým pracovištěm tak, aby klinický lékař přijímající informaci od patologa věděl, který typ nádoru léčí, a naopak, aby si patolog byl plně vědom, co jedna každá nádorová jednotka znamená pro pacienta a jeho následnou léčbu. Naprosto přesná musí být samozřejmě klasifikace nádorů pro účely výzkumné a publikační, kdy je nutné brát v úvahu nejnovější poznatky urogenitální patologie. Literatura 1. Adsay NV, Eble JN, Srigley JR et al. Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. Am J Surg Pathol 2000; 24: Argani P, Antonescu C, Couturier J et al. PRCC-TFE3 renal carcinomas. Morphologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of an entity associated with the t(x;1)(p11.2;q21). Am J Surg Pathol 2002; 26: Argani P, Antonescu C, Illei PB et al. Renal neoplasms with ASPL-TFE3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma. A distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents. Am J Pathol 2001; 159: Arroyo MR, Green DM, Perlman EJ et al. The spectrum of metanephric adenofibroma and related lesions. Am J Surg Pathol 2001; 25: Bonneti F, Pea M, Martignoni G et al. Clear cell ("sugar") tumor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma. Pathology 1994; 26: Eble JN, Amin MB, Young RH. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney. A report of five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid smooth muscle component. Am J Surg Pathol 1997; 21: Eble JN, Sauter G, Epstein JI et al. Tumours of the urinary system and male genital organs. Pathology and genetics. Lyon: IARC Press 2004: He Q, Ohaki Y, Mori O et al. A case report of renal cell tumor in a 45-year-old female mimicking lower portion nephrogenesis. Pathol Int 1998; 48: Hes O, Hora M, Perez-Montiel DM et al. Spindle and cuboidal renal cell carcinoma, a tumor having frequent association with nophrolithiasis: report of 11 cases including a case with hybrid conventional renal cell carcinoma/spindle and cuboidal renal cell carcinoma components. Histopathology 2002; 41: Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours. J Pathol 1997; 183: Lloreta J, Corominas JM, Munné A et al. Low-grade spindle cell carcinoma of the kidney, Ultrastruct Pathol 1997; 22: Mai KT, Blew B, Colins JP. Renal cell carcinoma with extensive and minimal sarcomatoid change. Prognostic significance and relationship with subtypes of renal cell carcinoma. J Urol Pathol 1999; 11: Ordonez NG, Mackay B. Renal cell carcinoma with unusual differentiation. Ultrastruct Pathol 1996; 20: Michal M, Syrucek M. Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. Pathol Res Pract 1998; 194: Michal M. Mixed epithelial-stromal tumors of kidney. Pathol Res Pract 2000; 196: Mostofi FK, Davis CJ. Histological typing of kidney tumours. Berlin: Springer 1998: Otani M, Shimizu T, Serizawa H et al. Low-grade renal cell carcinoma arising from the lower nephron: a case report with immunohistochemical, histochemical and ultrastructural studies. Pathol Int 2001; 51: Parwani AV, Husain AN, Epstein JI et al. Low-grade myxoid renal epithelial neoplasms with distal nephron differentiation. Hum Pathol 2001; 32: Rakozy C, Schmahl GE, Bogner S et al. Low-grade tubular-mucinous renal neoplasms: morphologic, immunohistochemical, and genetic features. Mod Pathol 2002; 15: Svec A, Hes O, Michal M et al. Malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. Virchows Arch 2001; 439: Zamboni G, Pea M, Martignoni G et al. Clear cell "sugar" tumor of pancreas, a novel member of the family of lesions characterized by presence of perivascular epithelioid cells. Am J Surg Pathol 1996; 20: doc. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. prof. MUDr. Michal Michal Šiklův patologicko-anatomický ústav FN a LF UK Plzeň doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D. Urologická klinika FN a LF UK Plzeň 44