Výsledky léčby akromegalie v České a Slovenské republice

Transkript

1 Výsledky léčby akromegalie v České a Slovenské republice III. interní klinika. LF UK a VFN, Praha Hána V., Bandúrová L., Ďurovcová V., Hána V. ml., Jarkovská Z., Kršek M., Weiss V., Marek J. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa Kentoš P., Pura M., Vaňuga P..interná klinika SZU, FN Bratislava Podoba J., Trejbalová L. 2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové Čáp J. II. interní klinika LF MU a Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno Olšovská V., Šiprová H., Zeman D.. interná klinika Fakultnej nemocnice LP, Košice Lazúrová I., Wagnerová H. Neurochirurgická klinika Fakultnej nemocnice, Bratislava Štěňo J. Institut biostatistiky a analýz MU Brno Brabec P., Dušek L., Klapka R., Klimasová K., Klimeš D., Štícha M.

2 Metodika Registr pacientů RESET (REgistr SElárních Tumorů) Od roku 2008 jsou vkládána data pacientů léčených na terciárních pracovištích ČR a SR od

3 Počet pacientů podle center N = 62 NĚMECKO POLSKO ženy 52.5% 2 muži 47.5% ČESKÁ REPUBLIKA 3 5 SLOVENSKÁ REPUBLIKA 6 RAKOUSKO 4 MAĎARSKO Centra v ČR Počet pacientů N % Centra v SR Počet pacientů N %. VFN Praha - III. Interní klinika 75 46,3 4. FN Bratislava - I. Interná klinika 33 20,4 2. FNHK - 2. Interní klinika 7 0,5 5. NEDÚ Ľubochňa Endokrinólogia 26 6,0 3. FNUSA Brno - II. Interní klinika 7 4,3 6. FNLP Košice - I. Interná klinika 4 2,5

4 Věk pacienta při diagnóze N = 62 Věk při diagnóze Věk při dg 25 N Průměr 47,3 Medián 47, Min Max 6,0-85, Věk při diagnóze 0 < >69 Věk (roky)

5 Velikost adenomu při vstupním vyšetření N = 44 vstupních vyšetření hypofýzy Mikro/makroadenom 79.9% Makroadenom N = 5 Mikroadenom N = % % pacientů Velikost adenomu v kategoriích mm mm mikroadenom mm mm3 větší než 0000 mm3 neuvedeno U 8 pacientů nebylo zaznamenáno vyšetření hypofýzy před zahájením léčby.

6 Léčba akromegalie před prvním vyšetřením na terciárním pracovišti N = 62 Pacient byl již léčen,% Ne, N = 44 Ano, N = 8 88,9% Typ předchozí léčby % pacientů Operace hypofýzy 6,2 N = 0 Medikamentózní léčba 5,6 N = 9 Každý pacient mohl podstoupit více typů léčby.

7 Léčba před prvním vyšetřením na pracovišti kromě léčby akromegalie N = 62 Substituční léčba 82.7% Ano, N = 28 Ne, N = % Typ předchozí substituční léčby % pacientů Substituce hypothyreosy 7.4 N = 2 Substituce hypokortikalismu Substituce hypogonadismu N = 0 N = 5 Každý pacient mohl podstoupit více typů léčby. Léčba diabetes insipidus 2.5 N = 4

8 Vyhodnocení léčebných postupů

9 Algoritmus léčby akromegalie Adenom kompletně odstraněn Kontroly Operace Residuum adenomu Leksellův gamma nůž (lineární urychlovač) Farmakoterapie do efektu ozáření: Operace kontraindikován a nebo odmítnuta AGONISTA DOPAMINU (Kabergolin) bez efektu ANALOGA SOMATOSTATINU (SMSA) bez efektu PEGVISOMANT nebo PEGVISOMANT+SMSA

10 Co je to léčebná epizoda? Léčebná epizoda je období působení určité modality léčby

11 Zastoupení typů léčby (včetně známé předchozí léčby) z toho Typ léčby N = 62 Počet pacientů Operace hypofýzy 3 Léčba somatostatinovými analogy 55 Léčba dopaminergními agonisty 45 Ozáření se současnou léčbou somatostatinovými analogy 33 Ozáření 24 Ozáření se současnou léčbou dopaminergními agonisty 20 Reoperace hypofýzy Ozáření se současnou aplikací pegvisomantu + analoga sms 9 Ozáření se současnou aplikací pegvisomantu 7 Léčba aplikací pegvisomantu + analoga sms 3 Léčba aplikací pegvisomantu Znovuozáření Jakýkoliv léčebný typ s ozářením 68 Jakýkoliv léčebný typ s Leksellovým gama nožem (LGN) 6 Kabergolin 56 Oktreotid LAR 53 Lanreotid autogel 38 Bromokriptin 2 Pegvisomant 8 % pacientů Agregace (90% ozáření je LGN) Každý pacient mohl podstoupit více léčebných epizod stejného typu, přičemž ta je brána pouze jednou.

12 Operace (reoperace) hypofýzy léčba a nežádoucí účinky U 22 pacientů s operací hypofýzy bylo zaznamenáno 37 léčebných epizod operace hypofýzy. Přístup k hypofýze 92.7% N = 37 (počet epizod) Nežádoucí účinky % epizod %6.6% Transnasálně, N=27 Subfrontálně, N=9 Neuvedeno, N= Hypokortikalismus Hypogonadismus Hypotyreosa Trvalý diabetes insipidus Likvorea Meningitida Zhoršení visu Jiné Každá epizoda mohla mít více nežádoucích účinků onemocnění. Celkem se vyskytly nežádoucí účinky u 33 ze 22 pacientů, kteří podstoupili operaci. Jiné: deficit GH, krvácení ze splavu, lehký zánět s.sphenoidalis, porucha paměti, přechodně hypokortikalizmus a diabetes insipidus, přetrvává zamlžené vidění, při dekanylaci respir. insuf., nutná dočasná tracheostomie, pseudocysta v ráně, ptóza pravej hornej mihalnice, SIADH

13 Normalizace IGF-I v léčebné epizodě podle velikosti tumoru Normalizace IGF-I % pacientů 0% 20% 40% 60% 80% 00% Makroadenom (N=5) Mikroadenom (N=29) dosaženo nedosaženo

14 Pokles STH v léčebné epizodě procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou Operace hypofýzy Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba N 2 =74 N 2 =93 N 2 =99 N 2 =8 N 2 =33 N 2 =47 % pacientů 00% 80% 60% 60.8% 48.4% % pacientů 00% 80% 60% 94.4% 93.9% 63.8% 40% 29.3% 40% 20% 20% 0% pod 5,0 pod 2,5 pod,0 0% pod 5,0 pod 2,5 pod,0 STH hladina STH hladina Časové období zahrnuje veškerá vyšetření v rámci epizody daného typu v průběhu léčby pacienta. 2 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH. Pacient zahajoval epizodu (vyšetření před epizodou) s hodnotami nad danou hladinou a alespoň jednou se při vyšetření dostal pod danou hladinu.

15 Pokles STH v léčebné epizodě procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou Léčba somatostatinovými analogy Léčba pegvisomantem v jakékoliv kombinaci N 2 =24 N 2 =24 N 2 =40 N 2 =9 N 2 =2 N 2 =5 % pacientů 00% 80% 70.8% % pacientů 00% 80% 77.8% 75.0% 66.7% 60% 50.0% 60% 40% 25.0% 40% 20% 20% 0% pod 5,0 pod 2,5 pod,0 0% pod 5,0 pod 2,5 pod,0 STH hladina STH hladina Časové období zahrnuje veškerá vyšetření v rámci epizody daného typu v průběhu léčby pacienta. 2 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH. Pacient zahajoval epizodu (vyšetření před epizodou) s hodnotami nad danou hladinou a alespoň jednou se při vyšetření dostal pod danou hladinu.

16 Čas do normalizace IGF-I v léčebné epizodě - první užití typu léčby u pacienta % pacientů Procento pacientů, kteří dosáhli během léčebné epizody normalizace IGF-I: 3,4% 63,6% 34,9% 68,8% 00% 80% 60% Čas do normalizace: nedosaženo/ dosud nedosaženo nad 5 let 40% let 20% 0% 3.4 Operace hypofýzy LGN (včetně med. léčby) Léčba somatost. analogy Léčba pegvisomantem v jakékoliv kombinaci -2 roky do roku N =02 N =55 N =43 N =6 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami IGF-I. Pacient zahajoval epizodu se zvýšenými hodnotami a měl alespoň jedno vyšetření v průběhu léčby.

17 Nežádoucí účinky medikamentózní léčby U 05 pacientů s medikamentózní léčbou bylo zaznamenáno 90 léčebných epizod. Nežádoucí účinky % epizod N = 90 (počet epizod) Průjmy Závrať, vertigo Nausea a zvracení 3.2 Slabost, únava, spavost 3.2 Zácpa Bolesti břicha Výskyt NÚ Cefalea Žlučníkové kameny či bahno - asymptomatické Vzestup hmotnosti.6.6. Vzestup transaminas. Hypotensivní reakce 0.5 Žlučníkové kameny - symptomatické Jiné Každý pacient mohl mít více nežádoucích účinků mediakamentózní léčby.

18 Pacienti bez operace adenomu (N=3)

19 Operace v průběhu terapie N = 62 Operace v průběhu terapie 74.7% 9.% 5.6% 0.6% Operace v průběhu sledování, N=2 Operace v předchozí léčbě, N=9 Operace v předchozí léčbě i v průběhu sledování, N= Bez operace, N=3 S operací, N=3

20 Léčba ve vztahu k operaci věk pacienta při diagnóze Věk při diagnóze Věk při dg S operací Bez operace N Průměr 44,7 55,7 Medián 45,0 55,0 Min Max 6,0-76,0 32,0-85, Věk pacientů s operací Věk pacientů bez operace 0 < Věk (roky) >69 p<0,00 Testováno nepárovým Mann-Whitney testem.

21 Léčba ve vztahu k operaci výskyt jiných onemocnění při vstup. vyš. Pacienti s operací Pacienti bez operace N = 3 N = % 7.0% 46.6% 29.0% Výskyt jiných onemocnění Bez výskytu jiných onemocnění p<0,00 Testováno χ 2 testem.

22 STH a IGF-I při vstupním vyšetření u operovaných a neoperovaných STH IGF-I 50 N =4 N =3 0 N = N =29 bazální hladina STH () p = 0,007 p = 0, % kvantil Medián 0% kvantil násobek horní hranice normy IGF % kvantil Medián 0% kvantil 0 0 S operací Bez operace S operací Bez operace Přítomnost operace v terapii Přítomnost operace v terapii Testována odlišnost hodnot mezi pacienty s operací (včetně předchozí léčby) a bez ní - nepárový Mann-Whitney test. Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH (resp. IGF-I) při vstupním vyšetření.

23 00% 80% 60% 40% Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba 00% 44.4% Pokles STH v léčebné epizodě procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou Pacienti bez operace: 00% 80% 60% 40% Léčba somatostatinovými analogy N 2 =8 N 2 =9 N 2 =8 N 2 = N 2 =5 % pacientů 87.5% 63.6% 20% 20% 20.0% 0% pod 5,0 pod 2,5 STH hladina pod,0 0% pod 5,0 pod 2,5 STH hladina pod,0 Časové období zahrnuje veškerá vyšetření v rámci epizody daného typu v průběhu léčby pacienta. 2 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH. Pacient zahajoval epizodu (vyšetření před epizodou) s hodnotami nad danou hladinou a alespoň jednou se při vyšetření dostal pod danou hladinu.

24 Čas do normalizace IGF-I v léčebné epizodě - první užití typu léčby u pacienta Pacienti bez operace: % pacientů Procento pacientů, kteří dosáhli během léčebné epizody normalizace IGF-I: 50,0% 33,3% 00% 80% 60% 40% Čas do normalizace: nedosaženo/ dosud nedosaženo nad 5 let 2-5 let 20% roky 0% 0.0 LGN (včetně med. léčby) 3.3 Léčba somatost. analogy do roku N =0 N =5 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami IGF-I. Pacient zahajoval epizodu se zvýšenými hodnotami a měl alespoň jedno vyšetření v průběhu léčby.

25 Zjednodušený přehled léčebných schémat

26 Léčebná schémata léčby včetně předchozí léčby N = 62 První fáze léčby Následné fáze léčby. Bez další léčby (N=4) Operace a reoperace (N=3) Leksellův gama nůž (N=) Farmakologická léčba (N=20) (DA, SMSA) DA, SMSA (N=3) 2 3. LGN (N=3) 2 4. LGN + DA, SMSA (N=25) 2 5. LGN + SMSA + pegvisomant (N=2) 6. Ozáření lin. urychlovačem + DA, SMSA (N=4) 2 7. Ozáření lin. urychlovačem + DA, SMSA + pegvis. (N=3) 2 8. Bez další léčby (N=3) 9. DA, SMSA (N=6) 2 0. SMSA + pegvisomant (N=2) 2. Dopaminergní agonista (N=4) 2. SMSA, DA + SMSA (N=6) Včetně předchozí farmakologické léčby (zejména dopaminergními agonisty). 2 Nejčastěji se jedná o somatostatinová analoga, kterým (v několika případech) předchází léčba dopaminergními agonisty. DA= D2 agonisté, SMSA = analoga somatostatinu

27 Stav sledování léčby akromegálií N = 62 Ukončení sledování léčby Důvod ukončení sledování N = 5 3.% 20.0% 40.0% 96.9% 40.0% Ukončeno, N = 5 Probíhá, N = 57 Pacient uzdraven, N = Přerušení léčby na pracovišti, N = 2 Úmrtí pacienta, N = 2 Bez známé příčiny úmrtí.

28 Závěry: Akromegalie je v ČR a SR léčena: - nejmodernějšími léčebnými postupy s dobrým efektem - většinou je nutná kombinovaná léčba - vhodné časné předání pacientů do spec. center - k lepšímu efektu léčby by přispěl časnější záchyt

29 Děkuji všem spolupracovníkům v uvedených centrech, firmě Novartis s r.o. za podporu a posluchačům za pozornost.

30 Změny příznaků na konci léčebné epizody % pacientů Typ léčby Typ příznaku Počet pacientů 0% 20% 40% 60% 80% 00% Operace hypofýzy Zvětšování akrálních částí 89 Zvýšené pocení 50 Bolesti hlavy 34 Bolesti kloubů 23 Parestézie a dysestézie 20 Zvýšená únavnost 20 2,3 36,0 29,4 3,0 26, 40,0 20,0 0,0 24,7 36,0 38,2 30,0 60,0 53,9 26,0 23,5 56,5 30,0 2,0 8,8 4,3 0,0 Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba Zvětšování akrálních částí 39 Zvýšené pocení 26 Bolesti hlavy 23 Bolesti kloubů 9 Parestézie a dysestézie 7 Zvýšená únavnost 2 2, 6,7 35,9 34,6 34,8 0,5 57, 33,3 25,6 26,9 39, 47,4 4,3 6,7 38,5 26,9,5 7,4 8,7 0,5 0,5 28,6 33,3 Léčba somatostatinovými analogy Zvětšování akrálních částí 32 Zvýšené pocení 9 Bolesti hlavy Bolesti kloubů 5 Parestézie a dysestézie 9 Zvýšená únavnost 0 6,3 6,7 28, 3,6 27,3 22,2 20,0 46,7 33,3 40,0 3,6 45,5 65,6 33,3 33,3 36,8 27,3 40,0 3,3, Vymizení příznaku Zmírnění příznaku Příznak trvá beze změny Zhoršení příznaku Nově objevený příznak Každý pacient mohl podstoupit více léčebných epizod s více příznaky.

31 Zastoupení jednotlivých příznaků onemocnění N = 62 % pacientů Zvětšování akrálních částí Zvýšené pocení Bolesti hlavy Bolesti kloubů Parestézie a dysestézie Zvýšená únavnost Bolesti páteře Prosáknutí tkáně Zvýšená spavost Mastná pleť Zvýšená kazivost zubů Jiné Každý pacient mohl mít více příznaků onemocnění. Poruchy menstruačního cyklu se vyskytly u 8,8% žen a poruchy potence u 6,5% mužů.

32 Cíl studie Zjistit: - jaký je záchyt akromegalie - součané léčebné výsledky - komplikace léčby u pacientů v ČR a SR na terciárních pracovištích, kde je většina pacientů léčena.

33 Pohlaví pacientů N = % Ženy, N= % Muži, N=77

34 Záchyt akromegalie

35 Příznaky akromegalie N = 62 Zvětšování akrálních častí první zpozoroval 3.% 35.8% 46.3% 4.8% Lékař, N=58 Někdo z okolí, N=24 Pacient, N=75 Nevyplněno, N=5 Lékař N Endokrinolog 4 Internista 0 Neurolog 7 Praktický lékař 6 Kardiolog 3 Lékař MR a CT pracovišť 2 Revmatolog 2 Anesteziolog 2 Ortoped 2 ORL 2 Jiný 8 Celkem 58

36 Léčba před prvním vyšetřením na pracovišti léčba komplikací N = 62 Léčené komplikace akromegalie a komorbidity 5.2% Ne, N = 83 Ano, N = % Typ komplikací % pacientů Léčba hypertense 34.6 N = 56 Léčba diabetes mellitus Léčba hyperlipoproteinemie N = 28 N = 8 Každý pacient mohl podstoupit více typů léčby komplikací. Jiné 2.3 N = 20

37 Pokles STH v léčebné epizodě procento pacientů s hodnotou STH pod danou hladinou Operace hypofýzy Leksellův gama nůž + medikamentózní léčba Léčba somatostatinovými analogy N 2 =74 N 2 =93 N 2 =99 N 2 =8 N 2 =33 N 2 =47 N 2 =24 N 2 =24 N 2 =40 % pacientů 00% 80% 60% 60.8% 48.4% % pacientů 00% 80% 60% 94.4% 93.9% 63.8% % pacientů 00% 80% 60% 70.8% 50.0% 40% 29.3% 40% 40% 25.0% 20% 20% 20% 0% pod 5,0 pod 2,5 pod,0 0% pod 5,0 pod 2,5 pod,0 0% pod 5,0 pod 2,5 STH hladina STH hladina STH hladina pod,0 Časové období zahrnuje veškerá vyšetření v rámci epizody daného typu v průběhu léčby pacienta. 2 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami STH. Pacient zahajoval epizodu (vyšetření před epizodou) s hodnotami nad danou hladinou a alespoň jednou se při vyšetření dostal pod danou hladinu.

38 Čas do normalizace IGF-I v léčebné epizodě - první užití typu léčby u pacienta % pacientů Procento pacientů, kteří dosáhli během léčebné epizody normalizace IGF-I: 3,3% 63,6% 34,9% 00% 80% 60% Čas do normalizace: nedosaženo/ dosud nedosaženo nad 5 let 40% let 20% 0% Operace hypofýzy LGN (včetně med. léčby) Léčba somatost. analogy -2 roky do roku N =02 N =55 N =43 Pouze pacienti s vyplněnými hodnotami IGF-I. Pacient zahajoval epizodu se zvýšenými hodnotami a měl alespoň jedno vyšetření v průběhu léčby.