DIAGNOSTIKA A LÉÈBA KARCINOMU PLIC VE STÁØÍ

Transkript

1 DIAGNOSTIKA A LÉÈBA KARCINOMU PLIC VE STÁØÍ J. SKØIÈKOVÁ, M. TOMÍŠKOVÁ, L. BABIÈKOVÁ, J. KAPLANOVÁ SOUHRN V celosvětovém měřítku zaujímá bronchogenní karcinom mezi diagnostikovanými onkologickými chorobami druhé místo. V České republice je pak na prvním místě ve výskytu zhoubných nádorů u mužů a na třetím až čtvrtém místě mezi zhoubnými nádory u žen. Nejčastější je výskyt karcinomu plic mezi 55. až 80. rokem života. Ve věku od 70 do 75 let se nachází více než 17 % nemocných, ve věku od 75 do 79 let více než 12 % a ve věku nad 80 let 10 % nemocných s karcinomem plic. Ještě před indikováním rozsáhlých vyšetření ke stanovení morfologické diagnózy a klinického stadia musíme stanovit, zda máme před sebou pacienta, který je opravdu kandidátem onkologické léčby. Pokud víme, že nemocný není této léčby (chemoterapie, radioterapie, chirurgická léčba) schopen, nemá smysl, aby podstupoval vyšetření k definitivnímu stanovení diagnózy. Tato vyšetření musíme indikovat s rozvahou, a pokud léčit nebudeme nebo pokud není nemocný schopen při vyšetřeních spolupracovat, ztrácejí smysl. Věk není při rozhodování o léčbě rozhodující. Pokud jsou u nemocného přítomny potíže, je vždy indikováno nastavení odpovídající paliativní léčby. KLÍÈOVÁ SLOVA karcinom plic epidemiologie etiologie příznaky diagnostika léčba věk ABSTRACT Diagnosis and treatment of lung cancer in elderly patients. Bronchogenous carcinoma is the second most common of all malignant tumours on the world scale. In the Czech Republic, it is the most common malignant tumour in men and the third to fourth most common malignant tumour in women. The highest incidence of lung cancer is between 55 and 80 years of age. Over 17 % of lung cancer patients are between 70 and 75 of age, more than 12 % of patients are between 75 and 79 years of age, and over than 10 % of patients are over 80 years of age. Before indicating a patient for extensive screening for morphological diagnosis and clinical stage of the disease, we should decide whether the particular patient qualifies for oncological treatment. If we know that the patient is not capable of such treatment (e.g. chemotherapy, radiotherapy, surgery treatment), there is no point in submitting the person to examination for definitive diagnosis. Such examination should be indicated with discernment, otherwise it looses sense if treatment is not intended or if the patient is unable to collaborate. The age is not critical in treatment decision making. KEY WORDS lung cancer epidemiology etiology symptoms diagnosis treatment age ÚVOD Termínem karcinom plic (bronchogenní karcinom, plicní rakovina) se označují jak zhoubné nádory průdušek, tak nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Jejich klinický obraz je velmi podobný, a proto je nelze od sebe přesně oddělit. V anglické literatuře se proto používá termínu lung cancer [1]. V celosvětovém měřítku zaujímá bronchogenní karcinom druhé místo mezi všemi zhoubnými nádory. V České republice je pak na prvním místě ve výskytu zhoubných nádorů u mužů a na třetím až čtvrtém místě mezi zhoubnými nádory u žen. V současnosti je celosvětově na prvním místě mezi příčinami úmrtí na zhoubný nádor [2 4]. ČR patří k zemím s vysokou incidencí bronchogenního karcinomu, ta se trvale pohybuje okolo 95/ u mužů. Incidence u žen se pohybuje okolo 24/ a má trvale vzestupný trend v počtu nově zjištěných onemocnění [5]. S nemocnými s bronchogenním karcinomem se setkávají lékaři téměř všech odborností, ne pouze pneumologové a pneumoonkologové. Bronchogenní karcinom bývá obvykle diagnostikován ve věku let, nejčastější výskyt je mezi 55. až 80. rokem života. Se stoupající střední délkou života populace stoupá i věk nemocných s karcinomem plic. Ve věku od 70 do 75 let se nachází více než 17 % nemocných, ve věku od 75 do 79 let více než 12 % a ve věku nad 80 let 10 % nemocných s karcinomem plic [4]. 20 ÈES GER REV 2008; 6(1): 20 30

2 ETIOLOGIE Nejčastější příčinou vzniku karcinomu plic je kouření. Cigaretový kouř obsahuje více než 300 chemických látek, z nich nejméně 40 je považováno za karcinogeny. Délka a intenzita kouření je v úzkém vztahu k riziku vzniku zhoubného nádoru plic. Trvalé kouření zvyšuje kumulativní riziko vzniku nádoru 16krát, a toto riziko se zdvojnásobuje, jestliže se začátek kouření datuje před 15. rokem věku. Kouření 1 balíčku cigaret denně po dobu 30 let zvyšuje riziko mortality způsobené plicním karcinomem u mužů 20 60krát a u žen 14 20krát. Zatímco vztah mezi počtem cigaret vykouřených za den a rizikem vzniku karcinomu je lineární, s délkou kouření toto riziko roste exponenciálně. U kuřáků zanechavších kouření je riziko vzniku karcinomu plic do 5 let po zanechání kouření 16krát vyšší ve srovnání s nekuřáky a klesá po dalších 5 letech na 8násobné, za dalších 30 let je již jen 2 násobné. U pasivních kuřáků je 1,5násobné riziko vzniku karcinomu plic ve srovnání s nekuřáky [2 4]. Skutečnost, že všichni silní a dlouhodobí kuřáci neonemocní rakovinou plic (udává se, že 20 % všech kuřáků opravdu onemocní), nasvědčuje tomu, že existuje interindividuální variabilita ve vnímavosti ke karcinogenům. Pravděpodobně existují určité genetické změny, které modifikují individuální riziko vzniku bronchogenního karcinomu [2 4]. Za potencionální rizikové faktory pro vznik karcinomu plic jsou považovány faktory zevního a pracovního prostředí. Především je to práce s azbestem, křemičitými vlákny, kovy, jako např. chrom, nikl, arzen a v prostředí s ionizujícím zářením, radonem, organickými látkami, jako např. chloralmetyléter, polycyklické aromatické uhlovodíky, chlorované uhlovodíky, nitrozoaminy. Ve spojení se současným kouřením riziko vzniku zhoubného nádoru plic potencují. Nepříznivému vlivu azbestu a radonu mohou být vystavováni i lidé, kteří v tomto riziku nepracují (např. stavební a izolační materiál obsahující azbest, geologické podloží s přírodním radonem). Karcinom plic u pracovníků v uranových dolech může být uznán jako choroba z povolání, a to dokonce i u kuřáka, pokud jsou splněna další kritéria [2 4]. Dalším faktorem, který zvyšuje riziko vzniku bronchogenního karcinomu, je přítomnost některých chronických plicních onemocnění: chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a idiopatické plicní fibrózy. Přesto, že byly referovány případy vzniku karcinomu plic karcinomu u nemocných se sklerodermií a v jizvách po prodělané plicní tuberkulóze, neexistují rozsáhlé epidemiologické studie, které by tuto hypotézu potvrdily. Vliv diety a suplementace některými vitaminy či stopovými prvky v prevenci vzniku bronchogenního karcinomu v dosud provedených epidemiologických studiích nebyl na rozdíl od jiných typů nádorů nepotvrzen [2 4]. DÌLENÍ A CHARAKTERISTIKA BRONCHOGENNÍCH KARCINOMÙ Termínem karcinom plic se označují jak nádory průdušek, tak nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Jejich klinický obraz je velmi podobný, a proto je nelze od sebe přesně oddělit. Nádory průdušek obvykle později prorůstají do plicního parenchymu, nebo průdušku, ve které vznikly, uzavírají, což vede k následným změnám v plicním parenchymu. Nádory, které naopak původně vznikly v plicním parenchymu, často později prorůstají do průdušek. Přesné stanovení, zda nádor pochází z oblasti průdušek, nebo z plicního parenchymu, není vždy možné, a ani nemá pro další léčbu význam [1,2,4]. Karcinomy plic (bronchogenní karcinomy) dělíme podle biologického chování, podle histologického složení a podle lokalizace. Pro praxi má největší význam dělení na skupinu malobuněčných karcinomů (25 30 %) a skupinu nemalobuněčných karcinomů (přibližně %), protože z rozdílných biologických vlastností malobuněčných a nemalobuněčných karcinomů vyplývá i rozdílný přístup k léčbě. V anglické terminologii se používá Small Cell Lung Cancer pro malobuněčné bronchogenní karcinomy a Non Small Cell Lung Cancer pro skupinu nemalobuněčných bronchogenních karcinomů [1,2,4]. Malobuněčné bronchogenní karcinomy se vyznačují rychlým růstem, výrazným sklonem k časnému metastazování do kostí, jater, centrálního nervového systému, nadledvin. Jsou zpočátku velmi senzitivní na radioterapii a chemoterapii, jejich chemo- a radiosenzitiva však po čase přejde v chemo a radiorezistenci, takže ač chemoterapie zprvu dosáhne výrazného úspěchu, tumor se časem stane rezistentním a jeho průběh již dále není chemoterapií a radioterapií ovlivnitelný. Nemalobuněčné bronchogenní karcinomy rostou pomaleji, metastazují později, k radioterapii a protinádorové chemoterapii jsou však málo citlivé [2 4]. SYMPTOMY KARCINOMU PLIC Neexistují časné varovné signály, které by umožnily zachycení choroby v počátečním stadiu. Jakmile se příznaky nemoci objeví, je už karcinom ve stadiu pokročilém. Pro přehlednost dělíme příznaky do 3 skupin: 1. intratorakální neboli lokální plicní příznaky jejich výskyt závisí především na lokalizaci nádoru 2. extratorakální neboli metastatické příznaky 3. paraneoplastické příznaky A) POÈÁTEÈNÍ SYMPTOMY Z LOKÁLNÍHO POSTI ENÍ Nově vzniklý dlouhotrvající kašel Nejčastějším příznakem karcinomu plic je kašel. Jde-li o kašel nově vzniklý u osoby netrpící chronickou bronchitidou či jinými respiračními chorobami a přetrvává-li déle než 3 až 4 týdny i přes léčbu bronchitidy, je to indikací k rentgenovému snímku hrudníku. Kašel bývá zpravidla suchý, pouze u bronchioloalveolárního karcinomu se může vyskytovat kašel s expektorací vazkého hlenovitého sputa. V době stanovení diagnózy bronchogenního karcinomu trpí kašlem asi 80 % nemocných. ÈES GER REV 2008; 6(1):

3 Změna charakteru chronického kuřáckého kašle Nepřestane-li kuřák kouřit, měl by přinejmenším bedlivě sledovat charakter kašle, a zejména jeho případnou změnu (větší frekvence, intenzita, úpornost, dráždivost, okolnosti výskytu). Hemoptýza Dalším symptomem, který zřídkakdy bývá přehlédnut, je vykašlávání krve, ke kterému dochází, jakmile primární tumor eroduje bronchiální cévu. Hemoptýza se v době stanovení diagnózy vyskytuje asi u 20 % nemocných. Spíše než v masivní podobě přichází hemoptýza v podobě drobných krvavých nitek ve sputu. Opakované záněty plic (pneumonie) Běžným příznakem, jímž se plicní karcinom projevuje, je pneumonie, která neregreduje po antibiotické léčbě, nebo má tendenci k obnovování ve stále stejné lokalizaci. K této tzv. retenční pneumonii dochází, je-li bronchus buďto utlačen zvenčí, nebo obturován ve svém luminu; za překážkou pak snadno dochází k rozvoji infekce. Je velmi důležité u každého dospělého nemocného, byť se již cítí opět zdráv, provést kontrolní snímek plic za několik týdnů po prodělané pneumonii. Jestliže nedochází k přesvědčivému ústupu pneumonického infiltrátu, je zapotřebí podrobného vyšetření, především bronchoskopického, s cílem vyloučit karcinom plic [2 4]. B) SYMPTOMY LOKÁLNÌ POKROÈILÉHO KARCINOMU PLIC Bolesti na hrudníku Invaze nádoru do parietální pleury, svalstva, žeber nebo kůže se ohlašuje bolestí. Bolest na hrudníku zjistíme při správně odebrané anamnéze u 40 % nemocných. Je neurčitého charakteru, často je vázána na kašel a nádech. Většinou souvisí s postižením pleury nebo nervových vláken, ale může být podmíněna i osteolýzou žeber. Bolest hrudní stěny je nejčastějším příznakem regionálního šíření plicního karcinomu. Bolesti způsobené infiltrací plexus brachialis Zvláštní lokalizaci představuje plicní hrot zde přistupují k výše jmenovaným strukturám ještě plexus brachialis, jehož postižení prorůstajícím nádorem nebo infiltrovanými uzlinami může nemocnému způsobit kruté bolesti horní končetiny a v oblasti krční sympatické pleně. Pacienti s tímto typem plicního karcinomu, zvaným Pancoastův tumor, jsou někdy zpočátku vyšetřováni a léčeni ortopedicky nebo neurologicky, někdy na úkor času potřebného ke stanovení diagnózy bronchogenního karcinomu. Tzv. Pancoastův tumor má ještě další specifické projevy: tzv. Hornerův (Claudeův-Bernardův-Hornerův) syndrom (= mióza ptóza enoftalmus) z postižení krční sympatické pleteně a syndrom horní duté žíly. Lokální nitrohrudní progrese tumoru někdy může indukovat i perikarditidu, poruchy srdečního rytmu, známky srdeční tamponády nebo srdečního selhávání, vznikající při prorůstání nádoru do perikardu a myokardu. Chrapot a syndrom horní duté žíly Chrapot je jedním z nejčastějších symptomů spojených s lokálním šířením karcinomu. Nervus laryngeus recurrens, ovládající levou hlasivku, vychází z krční míchy, obtáčí velké cévy a vrací se k hlasivkám; ve svém mediastinálním úseku tedy může být ohrožen rostoucím nádorem nebo i zvětšenými uzlinami. Chrapot, způsobený útlakem rekurentu a parézou hlasivky, není doprovázen známkami infekce horních cest dýchacích, ani bolestí v krku! Na opačné straně hrudníku probíhá v. cava superior, drénující hlavu a horní končetiny. Dojde-li k invazi tumoru na pravou stranu krku nebo zvětšení tamějších uzlin, může dojít k syndromu horní duté žíly, jenž se projevuje nejprve distenzí krčních žil a později otokem obličeje a krku (Stokesův límec) s cyanózou. Bolestivé pleurální dráždění Periferně rostoucí nádor se může projevit bolestí z pleurálního dráždění nebo z postižení hrudní stěny. Polykací potíže Regionální progrese nádoru může způsobit zúžení jícnu, které je provázeno polykacími potížemi. Dušnost Bývá přítomna u 30 % nemocných s karcinomem plic, především těch starších. Může být podmíněna růstem samotného nádoru a/nebo vznikem pleurálního výpotku, který je takového rozsahu, že utlačuje plicní parenchym. Pleurální výpotek může být vyvolán prorůstáním nádoru do pleurální dutiny, postižením pleury metastázami nebo obstrukcí lymfatických cév. Dušnost může být i důsledkem sekundární anémie [1 4]. C) MIMOPLICNÍ PØÍZNAKY KARCINOMU PLIC Mimoplicní příznaky mohou imponovat jako příznaky kteréhokoliv mimoplicního onemocnění a jejich odlišení bývá u starších nemocných obtížné. I když bronchogenní karcinom může metastazovat do kteréhokoli orgánu, nejnápadnější projevy vyvolávají metastázy do CNS (neurologické či psychické poruchy), do skeletu (bolesti, patologické fraktury) a do kostní dřeně (anémie). Naproti tomu metastázy do jater, jež bývají časté i četné, mohou dlouho zůstávat klinicky němé, a to i tehdy, když už je zřetelně hmatná hepatomegalie. Mnohočetné metastázy do jater se ovšem mohou projevit ikterem a další hepatobiliární symptomatologií [1 4]. D) PARANEOBLASTICKÉ SYNDROMY Paraneoblastické projevy jsou u bronchogenního karcinomu velmi časté a mohou být i prvním signálem onemocnění. Endokrinní syndromy zahrnují hyperkalcemii a hyperfosfatemii při ektopické sekreci parathormonu nebo substance podobné parathormonu (parathormon-like hormon). Tyto příznaky doprovázejí jak nemalobuněčný, tak i malobuněčný karcinom. Dalším metabolickým příznakem je hyponatremie 22 ÈES GER REV 2008; 6(1): 20 30

4 při inadekvátní sekreci ADH a také Cushingův syndrom s hypokalemií při ektopické tvorbě ACTH (malobuněčný karcinom). V rámci paraneoplastických syndromů se mohou vyskytnout i příznaky kožní (dermatomyozitida), neurologické (periferní neuropatie), svalové (myastenie) a cévní (migrující tromboflebitidy) [1 4]. STANOVENÍ DIAGNÓZY KARCINOMU PLIC Na základě anamnézy, klinického vyšetření a zobrazovacích metod můžeme vyslovit pouze podezření na karcinom plic, ale definitivní diagnóza, na základě které může být zahájena odpovídající léčba, je diagnóza morfologická (výsledek histologického a/nebo cytologického vyšetření). Vzhledem k tomu, že ke stanovení morfologické diagnózy je zapotřebí použít metody, jež mohou být pro nemocného s postižením dýchacích cest zatěžující a nepříjemné, musíme ještě před indikováním těchto vyšetření stanovit, zda máme před sebou pacienta, který je opravdu kandidátem onkologické léčby. Pokud víme, že nemocný není této léčby (chemoterapie, radioterapie, chirurgická léčba) schopen, nemá smysl, aby podstupoval vyšetření k definitivnímu stanovení diagnózy (bronchoskopii, videoasistovanou torakoskopii, mediastinoskopii, cílenou transtorakální biopsii). Již méně zatěžující jsou zobrazovací metody jako CT vyšetření plic a mediastina, vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí hrudníku, vyšetření pozitronovou emisní tomografií, ale i tato vyšetření musíme indikovat s rozvahou, protože slouží k přesnému stanovení rozsahu onemocnění, a pokud léčit nebudeme nebo pokud není nemocný schopen při vyšetřeních spolupracovat, ztrácejí smysl. A) FYZIKÁLNÍ (KLINICKÉ) VYŠETØENÍ Fyzikální nález na hrudníku bývá u nemocných s bronchogenním karcinomem často normální. Někdy se však můžeme setkat s oslabeným až vymizelým dýcháním, zkráceným poklepem, trubicovým dýcháním, přízvučnými chrůpky. Vymizelé dýchání a zkrácený poklep svědčí pro přítomnost pleurálního výpotku. Nálezem nepříliš vzácným jsou i pískoty a vrzoty, které mohou být slyšitelné nad jednou nebo či oběma plícemi. Cílevědomě musíme vyšetřovat i lymfatické uzliny, především nadklíčkové, za kývači a v podpažních jamkách. Na základě nálezu zvětšených jater, někdy s nerovným okrajem, můžeme usuzovat na metastatické postižení. Symptomatologie pak odpovídá rozsahu a propagaci nádoru. B) ZADOPØEDNÍ A BOÈNÍ SKIAGRAM HRUDNÍKU Nádorová infiltrace se často zobrazuje jako zastínění buď v plicním parenchymu, nebo lokalizovaná centrálně v oblasti hilu. Zastínění nemusí být vždy homogenní a ostře ohraničené. Lze se setkat s projasněním, což svědčí pro přítomnost rozpadu. Nádor může také podmiňovat rozšíření mediastina, deviace struktur mediastina, zúžení hemitoraxu, vyšší postavení bránic i bez přítomnosti vlastní nádorové infiltrace. Obraz nádoru může být kombinován s jinými nálezy, jako je pleurální (spíše výjimečně i perikardiální) výpotek, obraz atelektázy, zánětlivá infiltrace plicní tkáně. Při hodnocení skiagramu je potřebné zhodnotit i stav zobrazeného skeletu, především žeber. Necharakteristický skiagram (bez zjevné infiltrace) je vždy vhodné porovnat se starší dokumentací. Pokud je nádor menší velikosti, než je rozlišovací schopnost rentgenového přístroje, nebo při endobronchiálním růstu tumoru, nemusí být nádor zobrazen. Provedení skiagramu v bočné projekci umožňuje určit lokalizaci nádoru v jednotlivých segmentech příslušného plicního laloku, což je důležité před bronchoskopickým vyšetřením nebo před posouzením možnosti diagnostické transparietální torakální punkce [4]. C) CT VYŠETØENÍ PLIC A MEDIASTINA CT má vyšší rozlišovací schopnost než rentgenový snímek. CT vyšetření by mělo být provedeno nejen jako nativní, ale i s použitím kontrastní látky. Je důležité pro stanovení přesného rozsahu tumoru, umožňuje zjistit případné prorůstání nádoru mimo plicní tkáň do struktur mediastina, pleury či do hrudní stěny. Je nezastupitelné pro zhodnocení velikosti hilových a mediastinálních uzlin. Uzliny do velikosti 1 cm se považují za nepatologické. Pomocí CT však nelze jednoznačně prokázat uzliny infiltrované nádorovými buňkami, protože ne každé zvětšení uzlin znamená nádorovou infiltraci. Uzliny mohou být zvětšené v důsledku reaktivní hyperplazie, antrakózy či zánětu. Naopak uzliny postižené mikroskopickými metastázami nemusí být zvětšené [4]. D) ZOBRAZENÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ HRUDNÍKU (MRI) MRI umožňuje přesnější rozlišení nádorové infiltrace od měkkých tkání. Poskytuje lepší informaci o rozsahu tumoru, je-li kontraindikováno podání kontrastní látky při CT vyšetření. Toto vyšetření je vhodné k posouzení prorůstání tumoru do hrudní stěny nebo ke stanovení rozsahu nádoru lokalizovaného v plicním hrotě (Pancoastův tumor) [1 4]. E) POZITRONOVÁ EMISNÍ TOMOGRAFIE (PET) Tato nová metoda senzitivně zobrazuje samotný nádor, postižené uzliny i vzdálené metastázy [4]. F) VYŠETØENÍ KE STANOVENÍ ROZSAHU NEMOCI Vyšetření břišní dutiny a retroperitonea Sonografické vyšetření břicha je základním vyšetřením k detekci metastáz v orgánech břišní dutiny, především jater a orgánů retroperitonea. CT dutiny břišní je vhodné v nejasných případech. Scintigrafie skeletu Slouží ke stanovení kostních metastáz. Indikace záleží na typu bronchogenního karcinomu. U malobuněčného karcinomu je součástí základního stagingu. U nemalobuněčného se provádí u pacientů s podezřením na metastázy. ÈES GER REV 2008; 6(1):

5 CT mozku U malobuněčného karcinomu je součástí základního stagingu. U nemalobuněčného karcinomu je indikováno až tehdy, jsou-li přítomné klinické známky poškození mozku (závratě, nevolnost, zvracení, parézy aj). Sternální punkce, trepanobiopsie Indikace je zvažována u pacientů s limitovanou formou malobuněčného bronchogenního karcinomu v případě, že byla vyloučena diseminace v jiných orgánech. Kromě nemocných zařazených do klinických studií by vyšetření kostní dřeně mělo být prováděno jen v případě zjištěných závažných poruchy krevního obrazu. Průkaz metastatických buněk v kostní dřeni je při běžném morfologickém vyšetření možný jen při jejich větším počtu [1 4]. G) DIAGNOSTICKÉ METODY K HISTOLOGICKÉMU A/NEBO CYTOLOGICKÉMU OVÌØENÍ BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU Bronchoskopie Bronchoskopie umožňuje odebrání materiálu na histologické vyšetření speciálními klíšťkami, nebo odebrání materiálu k cytologickému hodnocení pomocí speciálního kartáčku, aspirační cévky, bronchiálním výplachem nebo bronchoalveolární laváží. Makroskopicky lze zhodnotit změny v bronchiálním stromu, monitorovat průběhu nemoci a provádět paliativní terapeutické zákroky. Makroskopické změny v bronchiálním stromu mohou být přímé (intrabronchiální růst nádoru ve formě plošné infiltrace či exofytu), nebo nepřímé, podmíněné tlakem nádorové masy nebo zvětšených uzlin na stěnu bronchu (deformace a zúžení bronchu, rozšíření předělů mezi bronchy). Videoasistovaná torakoskopie (VATS) Je nyní významnou metodou užívanou v diagnostice i terapii patologických procesů respiračního traktu kromě odběru vzorků z parietální a viscerální pleury, které jsou navíc dobře přístupné vizuálnímu zhodnocení, umožňuje provést biopsii, případně resekci části plicního parenchymu a v omezené míře jsou přístupny i mediastinální struktury. Je tedy možné provést cílenou diagnostickou biopsii, případně cílený odběr z pleurálního nebo mediastinálního postižení. Mediastinoskopie Bývá využívána především tehdy, když je tumor uložen v předním mediastinu nad dělením průdušnice na pravý a levý hlavní bronchus, tedy nad hlavní karinou. Touto metodou lze odebrat i zvětšené mediastinální uzliny. Cílená transtorakální biopsie Provádí se pod rentgenologickou kontrolou, s výhodou pod CT. Dříve šlo o odběry cytologické, rozvoj instrumentária však nyní umožňuje získat histologicky hodnotitelný vzorek. Umožňuje diagnostikovat především periferně uložené infiltráty. TAB. 1. HISTOLOGICKÉ TYPY BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU. nemalobuněčný karcinom muži ženy spinocelulární karcinom 40 % 20 % adenokarcinom 24 % 46 % acinární papilární brochoalveolární solidní hlenotvorný velkobuněčný karcinom 7 % 8 % obrovskobuněčný karcinom karcinom z jasných buněk smíšené karcinomy 7 % 6 % adenoskvamózní karcinom mukoepidermoidní adenoidně cystický karcinom nediferencovaný karcinom malobuněčný karcinom 22 % 20 % WHO klasifikace IASLC (International Association malobuněčného for the Study of Lung Cancer) klasikarcinomu fikace malobuněčného karcinomu malobuněčný malobuněčný karcinom bez karcinom nemalobuněčné komponenty intermediární malobuněčný s velkobuněčnou karcinom komponentou kombinovaný malobuněčný s podílem adeno- nebo karcinom spinocelulárního karcinomu Cytologické vyšetření sputa Vzhledem k nízké výtěžnosti nyní tato metoda pozbyla na významu, uplatnění snad může najít u nemocných neschopných podstoupit náročnější diagnostické výkony. V tom případě obvykle odebíráme několik (3 5) vzorků. Tato metoda bývá často využívána u starších nemocných [1 4]. H) VYŠETØENÍ PØED PLÁNOVANOU RESEKCÍ BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU Je-li zvažována resekce bronchogenního karcinomu, je nutno vyloučit vzdálené metastázy na základě vyšetření uvedených výše a posoudit operabilitu dle rozsahu onemocnění v plicích. Pokud operace připadá v úvahu, tak se musí určit maximální možný rozsah resekce plicní tkáně funkčním vyšetřením plic a analýzou krevních plynů. Na základě zjištěných výsledků stanoví odborník, jak velký resekční zákrok je možno provést [2 4]. MORFOLOGICKÁ DIAGNÓZA KARCINOMU PLIC Karcinom plic je většinou heterogenní nádor obsahující maligní buňky v různém stupni diferenciace, nebo rozdílné histologické typy. Nádor se označuje jako kombinovaný malobuněčný karcinom tehdy, nachází-li se v nádorovém ložisku současně kombinace jednotlivých typů nemalobuněčného karcinomu, nebo elementy jak nemalobuněčného, tak malobuněčného karcinomu. Morfologická klasifikace bronchogen- 24 ÈES GER REV 2008; 6(1): 20 30

6 TAB. 2. STUPNÌ FUNKÈNÍHO STAVU (PERFORMANCE STATUS) NEMOCNÝCH. stupeň 0 plně aktivní, schopný běžného života bez omezení 1 jsou přítomna mírná omezení běžného života, ale je schopen ambulantní léčby, je schopen lehčí práce a práce administrativní 2 jsou četná omezení běžného života, je ale schopen ambulantní léčby, i když není schopen domácích prací, více než 50 % dne je mimo lůžko 3 výrazné omezení běžného života s limitovanou sebeobsluhou, více než 50 % dne tráví na lůžku nebo v křesle 4 zcela bezmocný, neschopný sebeobsluhy, zcela upoután na lůžko nebo do křesla 5 mrtev ního karcinomu byla vypracována v roce 1982 Světovou zdravotnickou organizací a již byla revidována. Současná klasifikace používaná americkým National Cancer Institute (NCI) je uvedena v tab. 1 [1 4]. LÉÈBA Na základě údajů z úvodu sdělení je jasné, že téměř 40 % nemocných rakovinou plic je starších 70 let. V této věkové skupině se setkáváme s pacienty, kteří nemají souběžná onemocnění a jejichž celkový stav je velmi dobrý, ale také se setkáváme s nemocnými, kteří mají mnoho souběžných onemocnění, jež velmi limitují další přístup. Právě u nemocných nad 70 let se musíme snažit o individuální přístup při respektování standardních doporučení. To proto, že u této skupiny nemocných se snáze než u mladších pacientů může stát, že sice budeme léčit nádorové onemocnění, ale souběžně zhoršovat onemocnění jiné, nebo výrazně snižovat kvalitu života [1 2, 3,4]. Velmi důležitým pro rozhodování o tom, kterého nemocného léčit, a které ne, je zhodnocení funkčního nebo také výkonnostního stavu, který je označován zkratkou PS (performance status), viz tab. 2. A) LÉÈBA MALOBUNÌÈNÉHO KARCINOMU PLIC Doporučení pro léčbu se odvíjí od klinických stadií a také od výkonnostního stavu nemocných. Věk není pro rozhodování o léčbě limitující, protože u tohoto onemocnění vede léčba ve většině případů ke zmírnění příznaků nemoci poměrně rychle, což není zanedbatelné. Základními postupy léčby malobuněčného karcinomu je: chemoterapie radioterapie cílená na tumor a metastázy preventivní ozáření mozku vzácně chirurgické zákroky Léčba by se měla principiálně lišit ve své intenzitě u pacientů se vzdálenými metastázami, kde má jen vysloveně paliativní potenciál, od léčby pacientů s limitovaným onemocněním, kde může mít cíl kurativní. Klinická stadia malobuněčného karcinomu Pro malobuněčný bronchogenní karcinom se v klinické praxi používá zjednodušené klasifikace, i když i zde princip TNM klasifikace zůstává stejný. Malobuněčný karcinom je dělen do dvou skupin podle VALG (Veterans Administration Lung Cancer Study Group): limitované onemocnění (Limited disease LD) onemocnění ohraničené na jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních uzlin mediastinálních nebo supraklavikulárních a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole extenzivní onemocnění (Extensive disease ED) všechny ostatní formy onemocnění [2 4,6]. Chemoterapie malobuněčného bronchogenního karcinomu Základním léčebným postupem u limitovaného i extenzivního stadia onemocnění malobuněčným karcinomem plic je chemoterapie (4 6 cyklů). V jejím důsledku dochází jak ke zlepšení kvality života, tak k prodloužení života nemocných. Standardní léčba první linie: platinové deriváty (cisplatina, karboplatina) + etoposid U řady nemocných (především starších) je cisplatina nahrazována karboplatinou pro její lepší snášenlivost a menší nefrotoxicitu. Jako třetí lék do kombinované léčby první linie se doporučuje ifosfamid. Zda do kombinované léčby zařadit dva nebo tři léky je zatím spíše věcí názoru, neboť dosud nejsou přesvědčivé výsledky o prodloužení doby přežití při užití trojkombinace, a navíc s použitím 3 léků stoupá toxicita, a to opět výrazněji u starších pacientů [2 4]. Léčba druhé linie U více než 95 % nemocných s malobuněčným karcinomem plic dochází k relapsu po iniciální léčbě. Chemoterapie druhé linie má význam především pro zmírnění příznaků a pro prodloužení délky přežití. Nemocní, u nichž nedošlo k odezvě na léčbu první linie chemoterapie, nebo nemocní, u nichž došlo k progresi do 3 měsíců od ukončení léčby první linie, mají jen malou šanci na úspěch léčby druhé linie. Nemocným, u nichž došlo k odezvě na léčbu první linie chemoterapie a k relapsu onemocnění později než za 3 měsíce, je indikována druhá linie léčby ve stejné kombinaci jako první linie léčby. U nemocných, u kterých došlo k relapsu dříve než za 3 měsíce a u těch, kteří nereagovali na léčbu, je doporučován topotecan v monoterapii. Rovněž při rozhodování o podání 2. linie léčby hraje roli stav výkonnosti (maximálně PS 2), a ne věk [2 4,7]. Radioterapie u limitovaného onemocnění malobuněčného bronchogenního karcinomu U limitovaného stadia onemocnění je radioterapie v kombinaci s chemoterapií dnes považována za standardní léčebný ÈES GER REV 2008; 6(1):

7 TAB. 3. TNM KLASIFIKACE BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU DLE UICC A AJCC, REVIZE Z ROKU 1997 T TX T0 TIS T1 T2 T3 T4 N NX N0 N1 N2 N3 M MX M0 M1 primární tumor nelze hodnotit, nebo byla prokázána přítomnost maligních buněk ve sputu či bronchiálním výplachu, ale nádor nebyl prokázán zobrazovacími vyšetřeními nebo bronchoskopicky primární tumor neprokázán karcinom in situ tumor dosahující maximální velikosti 3 cm nebo méně v největším rozměru; tumor je obklopen plicní tkání či viscerální pleurou; bronchoskopické šíření proximálním směrem nepřesahuje lobární bronchus (tzn. tumor se nešíří do hlavního bronchu) tumor, který má jednu z následujících charakteristik, co se týče velikosti či rozsahu: dosahuje větší velikosti než 3 cm v největším rozměru postihuje hlavní bronchus do vzdálenosti maximálně 2 cm nebo větší od kariny postihuje viscerální pleuru podmiňuje atelektázu nebo obstrukční bronchopneumonii šířící se do hilové oblasti, ale nepostihuje kompletně celou plíci nádor jakékoliv velikosti, jenž přímým invazivním růstem postihuje následujících struktury: hrudní stěnu, bránici, viscerální pleuru, perikard; hlavní bronchus ve vzdálenosti bližší než 2 cm ke karině, ale nepostihuje karinu;nebo tumor podmiňuje atelektázu nebo obstrukční bronchopneumonii kompletně celé plíce tumor jakékoliv velikosti, který prorůstá do následujících struktur: srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, obratlových těl; nebo tumor vytváří oddělené (satelitní) nádorové uzly ve stejném laloku, nebo je přítomný maligní pleurální výpotek postižení regionálních uzlin nelze nestanovit bez přítomnosti metastáz v regionálních uzlinách metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo ipsilaterálních hilových uzlinách a intrapulmonálních uzlinách včetně postižení přímým prorůstáním primárního tumoru metastázy ipsilaterálních mediastinálních a/nebo subkarinních lymfatických uzlin metastázy kontralaterálních mediastinálních a/nebo hilových uzlin; metastázy ipsilaterálních nebo kontralaterálních skalenových nebo supraklavikulárních lymfatických uzlin vzdálené metastázy nelze prokázat vzdálené metastázy nejsou přítomny vzdálené metastázy jsou přítomny postup. Lze zvolit buď radioterapii po ukončení chemoterapie, nebo přistoupit k takzvané konkomitantní (současné) radiochemoterapii nebo chemoradioterapii. Ozařuje se v dávce Gy. Konkomitantní chemoradioterapie způsobuje více lokálních nežádoucích účinků, ale dle některých studií dosahuje lepších výsledků. Nejednotné výsledky dosavadních studií však neumožňují jednoznačné doporučení, proto načasování radioterapie a chemoterapie závisí na názorech a zkušenostech jednotlivých pracovišť. I přes nesporný rozvoj radioterapie a jejího plánování je zapotřebí její intenzitu zvažovat u starších pacientů s rozsáhlým emfyzémem a věnovat jim v průběhu radioterapie pozornost [2 4]. Radioterapie u extenzivního onemocnění malobuněčného bronchogenního karcinomu U extenzivního stadia onemocnění má radioterapie význam pro zmírnění příznaků. Například ozáření kostní metastázy [2 4]. Preventivní ozáření mozku u nemocných s malobuněčným bronchogenním karcinomem Preventivní ozáření mozku je v současnosti indikované u nemocných s malobuněčným karcinomem plic v limitovaném stadiu onemocnění a s kompletní remisí jako adjuvantní léčba, neboť u % pacientů jsou mozkové metastázy prvním příznakem recidivy. Ozáření mozku 3násobně snižuje riziko vzniku mozkových metastáz, a tím výrazně zvyšuje šanci na zachování dobré kvality života. A to i u starších nemocných [1 4]. Chirurgická léčba malobuněčného bronchogenního karcinomu Chirurgické odstranění malobuněčného karcinomu plic bývá prováděno poměrně vzácně vzhledem k biologické povaze tohoto nádoru. Operační řešení má být tedy vyhrazeno jen pacientům se skutečně velmi limitovaným onemocněním a vždy musí následovat léčba systémová [2]. 26 ÈES GER REV 2008; 6(1): 20 30

8 TAB. 4. KLINICKÁ STADIA DLE UICC A AJCC, REVIZE Z ROKU 1997 okultní karcinom TX N0 M0 stadium 0 Tis N0 M0 stadium IA T1 N0 M0 stadium IB T2 N0 M0 stadium IIA T1 N1 M0 stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 stadium IIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 stadium IIIB jakékoliv T N3 M0 T4 jakékoliv N M0 stadium IV jakékoliv T jakékoliv N M1 Prognóza pacientů s malobuněčným bronchogenním karcinomem Prognóza nemocných závisí na stadiu onemocnění v době stanovení diagnózy. Léčebné odezvy na chemoterapii bývá dosahováno u % léčených pacientů bez ohledu na původní rozsah nemoci. Je však jen dočasná, u většiny nemocných dojde ke vzniku recidivy. limitované stadium onemocnění bez léčby medián přežití 3 měsíce chemoterapie medián přežití měsíců chemoterapie + radioterapie medián přežití měsíců extenzivní stadium onemocnění bez léčby medián přežití 6 týdnů chemoterapie: medián přežití 7 8 měsíců [2,3,4] B) LÉÈBA NEMALOBUNÌÈNÉHO BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU Klinická stadia nemalobuněčného karcinomu Rozsah nádorového onemocnění se hodnotí dle mezinárodně platného systému TNM klasifikace a z něho odvozených klinických stadií. Určení klinického stadia je rozhodující pro stanovení léčebného postupu. Klasifikace TNM pro nemalobuněčný bronchogenní karcinom je uvedená v tabulkách. V současnosti se velmi diskutuje o její revizi [2 4,6]. Léčba nemalobuněčného bronchogenního karcinomu dle klinických stadií Klinické stadium IA Chirurgický resekční zákrok je považován za dostatečně radikální, a není zde indikována žádná další léčba. 5leté přežívání u nemocných je udáváno až 70%. V případě, v němž není možné radikální chirurgické řešení, je indikována radioterapie [8,9]. Klinická stadia IB, IIA, IIB, IIIA Indikována je chirurgická léčba s následnou adjuvantní chemoterapií. Pokud nemocný není schopen chirurgického zákroku, pak podáváme systémovou chemoterapii, anebo kombinaci chemoterapie a radioterapie. 5leté přežívání nemocných v tomto stadiu je po chirurgické léčbě udáváno až 50 % [10,11]. Klinické stadium IIIB Jedná se o inoperabilní stadium, v němž je naděje na úplné vyléčení malá. Systémovou chemoterapií se souběžnou nebo následnou zevní radioterapií hrudníku lze dosáhnout zmenšení nádoru, lepší lokální kontroly a prodloužení přežívání nemocných. Pouze velmi malá, přísně selektovaná skupina nemocných T4, N0 (např. Pancoastův tumor) může profitovat z kombinované chemoterapie s radioterapií s následným radikálním a chirurgickým odstraněním nádoru [10,11]. Klinické stadium IV Metastazující bronchogenní karcinom je léčen systémovou chemoterapií s paliativním záměrem. Radioterapie je využívána ke zmírnění symptomů způsobených samotným nádorem, ale i metastázami [1 4]. K chemoterapii jsou indikováni nemocní s performance status (PS) 0,1. Rozsáhlými klinickými studiemi bylo prokázáno zlepšení kvality života a prodloužení přežívání řádově o několik měsíců. U většiny nemocných v první linii používáme 2kombinaci cytostatik, a to především platinových derivátů (cisplatina a karboplatina) s cytostatiky III. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel, docetaxel). Ta se vyznačují menší toxicitou a lepší tolerancí než dříve používané chemoterapeutika [11 13]. Monoterapii cytostatiky III. generace využíváme u starých nemocných (nad 70 let) a v případech, v nichž je kontraindikace podání platiny (např. renální insuficience). Při paliativní chemoterapii podáváme 2 6 cyklů. Po 2. cyklu provedeme zhodnocení léčby, a pokud je dokumentována léčebná odezva, nebo dojde ke stabilizaci nádoru (ani odezva, ani progrese), pokračujeme dalšími 2 cykly pouze tehdy, pokud nebyla předchozí léčba provázena závažnou toxicitou. Po 4 cyklech provedeme opět zhodnocení efektu léčby a dle výsledku se rozhodujeme o pokračování, nebo ukončení chemoterapie. Více než 6 cyklů chemoterapie se nedoporučuje pro riziko nárůstu nežádoucích účinků léčby, a tím zhoršené kvality života bez zásadního ovlivnění délky přežívání nemocných [14 16]. Pro druhou linii chemoterapie u pokročilého NSCLC (při další progresi nádorového onemocnění) se rozhodujeme v případech, v nichž klinický stav nemocného je dobrý, PS je 0,1 a v nichž nebyla předchozí významná toxicita chemoterapie. I zde je podstatný funkční stav (stav výkonnosti, PS), a ne věk nemocných. Na základě randomizovaných studií s placebem jsou pro léčbu ve II. linii doporučovány docetaxel, erlotinib a pemetrexed [17,18]. ÈES GER REV 2008; 6(1):

9 Biologická léčba nemalobuněčného karcinomu plic Preparáty biologické léčby působí na nádorové buňky jiným mechanizmem než standardní chemoterapie. Ukazuje se totiž, že v chemoterapii již bylo dosaženo maximum a žádná nová cytostatika ani nové kombinace již nepřispějí k významnému zlepšení léčebného efektu a přežívání nemocných. Biologická léčba se někdy nazývá také jako tzv. cílená molekulární terapie, protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji do intracelulárních pochodů v nádorové buňce [19,20]. Většinou se jedná o nízkomolekulární látky, které vazbou např. na receptory pro epiteliální růstový faktor (EGFR), jež jsou ve vysokém procentu exprimovány na povrchu nádorových buněk blokují signální dráhy do buněčného jádra. Ty ve svém důsledku ovlivňují vlastnosti buňky, které ji činí maligní, jako jsou: inhibice apoptózy (u nádorové buňky nedochází ke kontrolované buněčné smrti tak jako u fyziologické buňky) schopnost novotvorby cév a vlastního zásobování nádoru živinami nekontrolovaná proliferace nádorové buňky schopnost nádorové buňky metastazovat [19,20] V léčbě pokročilého NSCLC byly z této skupiny zkoušeny inhibitory tyrozinkinázy erlotinib a gefitinib. Zdá se však, že prospěch z této léčby mají jen určití nemocní, u nichž je na povrchu nádorové buňky nejen tento receptor pro epiteliální růstový faktor exprimován ve vysokém procentu, ale navíc je nositelem určitých mutací. V klinických studiích byly nalezeny 4 klinické faktory, které predikují léčebnou odezvu. Je to asiatská rasa, ženské pohlaví, nekuřáctví a histologický typ adenokarcinom. Jednoznačné prediktivní faktory pro léčebnou odezvu jsou však stále ve fázi usilovného výzkumu. Na základě výsledku randomizované studie s placebem je v naší republice kategorizován pro II. a III. linii léčby NSCLC erlotinib (Tarceva). Je indikován u nemocných v dobrém klinickém stavu (PS 0,1) s pokročilým nemalobuněčným bronchogenním karcinomem po selhání první, nebo druhé linie chemoterapie. Současně je vhodné, aby nemocný splňoval alespoň 2 z výše uvedených předpokládaných prediktivních faktorů. Jedná se o léčbu perorální, která je především staršími nemocnými velmi dobře tolerována ve srovnání s konvenční chemoterapií [18 22,24,25]. Dalším biologickým preparátem nadějným v léčbě NSCLC je protilátka, která blokuje receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru VEGFR. Jedná se o bevacizumab (Avastain). Jeho zvýšená exprese je považována za negativní prognostický faktor, který zhoršuje přežívání nemocných s NSCLC. V klinických studiích byly prokázány slibné léčebné výsledky v kombinaci s chemoterapií u nemocných s pokročilým nedlaždicobuněčným NSCLC již v první linii [24 26]. Prognóza pacientů s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem Nejlepší prognózu mají ti nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován v operabilním stadiu, a byla u nich provedena úspěšná resekce plicního tumoru. Podíl radikálně operovaných nemocných ze skupiny všech pacientů s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem je poměrně nízký a v jednotlivých regionech České republiky může být odlišný. V celé České republice nepřesahuje 20 %. Dle zahraničních údajů podíl operovaných činí %. U menšiny radikálně operovaných pacientů je prognóza závislá na TNM klasifikaci. Nejlepší prognózy dosahují nemocní, jejichž nádor byl klasifikován jako T1 N0, u nichž bývá zaznamenáno 5leté přežití větší jak 60 %. I v případě, že je provedena radikální resekce nádoru a postižených uzlin, u většiny nemocných dochází k recidivě (lokální nebo vzdálené) do 2 let. Prognóza u pacientů s neoperabilním lokoregionálně pokročilým onemocněním či generalizovaným onemocněním je i přes aplikovanou léčbu špatná. Medián přežití těchto nemocných obvykle nepřesahuje měsíců, jedná-li se o místně pokročilý nádor, a měsíců, byl-li v době stanovení diagnózy plicní nádor již diseminovaný [1 4,9]. PALIATIVNÍ LÉÈBA MALOBUNÌÈNÉHO I NEMALOBUNÌÈNÉHO KARCINOMU PLIC Paliativní léčba nemocných s bronchogenním karcinomem se řídí stejnými zásadami jako u jiných nádorových onemocnění. U nemocných s rakovinou plic indikujeme paliativní léčbu především kvůli potížím, které jsou spojeny se syndromem horní duté žíly, s maligním pleurálním výpotkem a bronchiální obstrukcí. PALIATIVNÍ LÉÈBA SYNDROMU HORNÍ DUTÉ ÍLY U malobuněčného bronchogenního karcinomu je indikována systémová chemoterapie, u nemalobuněčného bronchogenního karcinomu především radioterapie. Ještě před zahájením výše uvedené léčby lze zmírnit potíže nemocného antiedematózní léčbou, která spočívá v podávání vysokých dávek dexametazonu (24 40 mg/den) a v podávání diuretik [15,16]. PALIATIVNÍ LÉÈBA MALIGNÍHO PLEURÁLNÍHO VÝPOTKU Tvorbu plicního výpotku lze v principu zpomalit dvěma postupy: Aplikace cytostatik do pleurální dutiny od této léčby se očekává zpomalení, či zastavení tvorby výpotku. Nejčastěji se podává bleomycin, v literatuře lze najít údaje o účinku intrapleurálního podání jiných cytostatik. Dalším řešením je sklerotizace pohrudniční dutiny po chemickém zánětu navozeném intrapleurální aplikací některých látek. K navození chemické pleuritidy se používají tetracykliny (v současné době je k dispozici injekční doxycyklin Doxyhexal) a dále talek. Se stejným cílem podávají některá pracoviště vakcínu Corynebacterium parvum (Coparvax). Podstatou úspěchu je podání sklerotizující látky 28 ÈES GER REV 2008; 6(1): 20 30

10 do prázdné (dobře vydrenované) pleurální dutiny a dobrá distribuce látky v celém prostoru, aby chemický zánět proběhl v celém rozsahu pleury a způsobil její srůst. Uměle vyvolaná pleuritida může být provázena bolestí [26]. Pokud se výpotek, i přes intrapleurální léčbu, doplňuje, zvažujeme trvalé zavedení drénu. Jedná-li se o nemocné s předpokládanou délkou života dnů až týdnů, je vhodnější provádět opakované pleurální punkce než časově náročné sklerotizace pleury. Teoretickými možnostmi, které se málo používají, je dekortikace, nebo zavedení shuntu (zkratu). Pro tyto výkony je vhodný nemocný v dobrém biologickém stavu s předpokládanou délkou života měsíce [4]. PALIATIVNÍ LÉÈBA NÁDOROVÉ OBSTRUKCE DÝCHACÍCH CEST V případě obstrukce dýchacích cest endobronchiálně rostoucím nádorem můžeme kvalitu života zlepšit rekanalizací pomocí laseru a elektrokauteru. Popisuje se i použití kryoterapie, nelze ji však zavádět flexibilním bronchoskopem. K rekanalizaci lze použít také brachyterapii zavedení zářiče přímo do bronchiálního stromu. Ta je indikována především tam, kde je zúžení bronchu způsobeno extramurálním tlakem. Další možností řešení extramurálních stenóz je zavedení stentu. Všechny výše uvedené metody patří mezi intervenční bronchologické výkony, pro jejichž provedení je třeba zkušeného bronchologa a také odpovídajícího technického vybavení. Nutná je i spolupráce se zkušeným anesteziologem, především u starších nemocných. Věk není v žádném případě kontraindikací endobronchiální léčby. V případě, že je kontraindikována celková anestezie, lze provést výkon v místním znecitlivění v analgosedaci (opět ve spolupráci se zkušeným anesteziologem) [3,4]. SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH S BRONCHOGENNÍM KARCINOMEM Sledování nemocných s bronchogenním karcinomem patří do péče pneumologa s onkologickou specializací. Sledování nemocných po ukončené léčbě má za cíl časně odhalit progresi a zahájit další léčbu. Udává-li nemocný nové potíže, je vhodné provést přešetření (restaging) ihned. Pravidelné sledování má význam i pro ty nemocné, u nichž po stanovení diagnózy nebyla zvolena léčba s kurativním záměrem. Díky pravidelným kontrolám můžeme včas zachytit nový příznak a dobře zvolenou léčbou paliativní pak můžeme zlepšit kvalitu života nemocného. Na frekvenci vyšetření v rámci sledování není jednoznačný názor. Na našem pracovišti kontrolujeme nemocné v prvním roce po ukončení léčby po 3 měsících, po dalším roce po 6 měsících [4]. ZÁVÌR Limitující pro rozhodování o vyšetřeních a léčbě starších nemocných s karcinomem plic je výkonnostní stav nemocného a souběžná onemocnění. Pokud je na základě výkonnostního stavu a souběžných onemocnění jasné, že nemocný není kandidátem onkologické léčby (chirurgická léčba, chemoterapie, radioterapie) není ani smysluplné zatěžování všemi vyšetřeními ke stanovení stadia nemoci. Pokud jsou u takového nemocného přítomny potíže, je vždy indikováno nastavení odpovídající paliativní léčby [29]. V závěru bychom ale také chtěli zdůraznit, že věk není pro diagnostiku a léčbu karcinomu plic limitující. U nemocných rakovinou plic na našem pracovišti byla v roce 2003 stanovena diagnóza NSCLC u 133 (74,3 %) nemocných a SCLC u 46 (25,7 %) nemocných. Z tohoto počtu bylo 75 (41,9 %) nemocných ve věku nad 65 let. Onkologická léčba po stanovení diagnózy byla indikována u 82 % nemocných mladších a u 79 % nemocných starších 65 let. LITERATURA 1. Ginsberg RJ. Lung Cancer. London: BC Decker Hamilton, 2002: Zatloukal P, Petruželka L. Karcinom plic. Praha: Grada, 2001: Pešek M et al. Bronchogenní karcinom. Praha: Galén 2002: Skřičková J et al. Bronchogenní karcinom. In: Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J et al (eds): Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Druhé, aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing 2004: Dušek L, Mužík J, Kubásek et al. Český národní webový portál epidemiologie nádorů [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit ]. URL: < Verze 7.0 [2007], ISSN >. 6. Goldstrraw P, Crowley J, Chanski K et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Griupings in the Forthcoming (Seventh Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: Tisseo M, Ardizzoni A. Current Status of Second-Line Treatment and Novel Therapies for Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: Marel M, Skácel Z, Špásová I et al. Diagnostika a léčba nemocných s plicním karcinomem na oddělení TRN ve FN Motol v letech Stud Pneumol Phtiseol 2004; 64: Martins SJ, Pereira JR. Clinical Factors and Prognosis in Non- Small Cell Lung Cancer. Am J Clin Oncol 22; 1999: Kolek V, Grygárková I, Hajdúch M et al. Neoadjuvantní chemoterapie u hraničně operabilních stadií IIIA nemalobuněčného karcinomu plic kombinací vinorelbin a karboplatina. Následná cílená adjuvantní chemoterapie. Klinická onkologie 2001; 14: Le Chevalier T, Arriagada R, Le Pechoux C et al. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: Le Chevalier T, Scagliotti G, Natale R et al. Efficacy of gemcitabine plus platinum chemotherapy compared with other platinum containing regimens in advanced non-small cell lung cancer: a metaanalysis of survival outcomes. Lung Cancer 2005; 47: Sirohi B, Ashley S, Bortin A et al. Early Response to Platinum Based First Line Chemotherapy in Non-Small Cell Lung Cancer May Predict Surfoval. J Thorac Oncol. 2007; 2: Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG et al. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small cell lung cancer guideline: update J Clin Oncol 2004; 22: Altuang O, Stewart D, Fossella F et al. Many Patients over 80 Years and Older with Advanced Non-small Cell Lung Cancer ÈES GER REV 2008; 6(1):

11 (NSCLC) Can Tolerate Chemotherapy. J Thorac Oncol. 2007; 2: Hennessy BT, Hanrahan EO, Breathach OS. Chemotherapy Options for the Elderly Patient with Advanced Non Small Cell Lung Cancer. The Oncologist 2003; 8: Molina JR, Dusi AA, Jett JR. Advances in Chemotherapy of Nonsmall Cell Lung Cancer. CHEST 2006; 130: Hanna NH, Shepherd FA, Rosell R. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non small cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: Bonomi P. Clinical studies with non iressa EGFR tyrosine kinase inhibitors. Lung Cancer Aug;41(Suppl 1): S Review. 20. Dy GK, Adjei AA. Novel Targets for Lung Cancer Therapy: Part II. J Clin Oncol 2002; 20: Shepherd F, Pereira J, Ciuleanu E et al. Molecular analysis of the epidermal growth factor receptor (EGFR) gene and protein expression in patients treated with erlotinib in National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) trial BR.21. Proc Am Soc Clin Oncol 2004 (post-meeting edition); 23:14(Suppl): 7022(abstract). 22. Shepherd FA, Pereira JR, Ciuleanu T et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 353: Pešek M, Teřl M, Krákorová G. Gefitinib zkušenosti s biologicky cílenou terapií nemalobuněčného karcinomu plic. Stud Pneumol Phtiseol 2004; 64: Pham D, Kris MG, McDonough T et al Estimation of the likelihood of epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations based on cigarette smoking history in patients with adenocarcinoma of the lung. ASC0 2005; 7069(abstract). 25. Niklinski J, Hirsch FR. Molecular approaches to lung cancer evaluation. Lung Cancer Dec; 38(Suppl): S9 17. Review. 26. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R et al. Activating Mutations in the Epidermal Growth Factor Receptor Underlying Responsiveness of Non-Small-Cell Lung Cancer to Gefitinib. N Engl J Med 2004; 350: Martins SJ, Pereira JR. Clinical Factors and Prognosis in Non- Small Cell Lung Cancer. Am J Clin Oncol 22; 1999: Montes JF, Garcia-Valero J, Ferrer J. Evidence of Intervention in Talc-Induced Pleural Adhesions. CHEST 2006; 130: Balducci L, Extermann M. Management of Cancer in the Older Person: A Practical Approach. The Oncologist 2000; 5: Pálková I, Skřičková J, Kaplanová J et al. Bronchogenní karcinom diagnostika a léčebné postupy ve stáří. In: XVIII. brněnské onkologické dny a XVIII. konference pro sestry a laloranty edukační sborník. Brno: Dataprint 2004: doručeno do redakce přijato k publikaci PROF. MUDR. JANA SKØIÈKOVÁ, CSC. MUDR. MARCELA TOMÍŠKOVÁ MUDR. LENKA BABIÈKOVÁ MUDR. JANA KAPLANOVÁ KLINIKA NEMOCÍ PLICNÍCH A TBC LF MU A FN BRNO JSKRIC@FNBRNO.CZ PROF. MUDR. JANA SKØIÈKOVÁ, CSC. Promovala v roce Složila atestaci z vnitřního lékařství I. stupně (1980), atestaci v oboru tuberkulóza a respirační nemoci (1983) a atestaci z klinické onkologie (2003). Jako sekundární lékařka pracovala na interních odděleních v Tišnově a Ivančících, na neurologickém oddělení v Tišnově a chirurgickém oddělení v Ivančicích ( ) a v nemocnici TRN v Babicích nad Svitavou ( ). Praxi ordinářky pro bronchologii se věnovala v Nemocnici TRN v Babicích nad Svitavou ( ), byla zástupkyní primáře Nemocnice TRN v Babicích nad Svitavou ( ) a poté její primářkou ( ). Od doposud je přednostkou Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FNB Brno-Bohunice. Vědecká hodnost CSc. jí byla udělena roku 1993, habilitovala se v roce 2000 a roku 2007 byla jmenována profesorkou. Je členkou redakční rady Studia pneumologica et phtizeologica, členkou Výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti, Vědecké rady LF MU, Oborové rady pro klinickou onkologii, Oborové rady pro vnitřní lékařství, členkou Akreditační komise MZ ČR pro obor tuberkulóza a respirační nemoci, členkou komise pro státní závěrečné zkoušky z vnitřního lékařství a členkou atestační komise oboru tuberkulóza a respirační nemoci. Aktivně člensky působí v sekcích intenzivní medicíny, onkologie a bronchologie v odborných společnostech pneumologických a onkologických zahraničních i domácích. Mezi její odborné zájmy patří bronchologie (diagnostická i terapeutická), záněty plic, diagnostika a léčba postižení plic u imunokompromitovaných nemocných a nozokomiálních zánětů plic, pneumoonkologie a paliativní medicína. Je autorkou dvou monografií, kapitol v monografiích, učebnicích, skriptech, publikací, publikovaných abstrakt a přednášek především s výše uvedenou tematikou v českém i zahraničním tisku a také recenzentou prací českých i zahraničních. 30 ÈES GER REV 2008; 6(1): 20 30