Sociání služby Libina, p. o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Sociálních službách Libina, p. o.

Transkript

1 Sciání služby Libina, p.., Libina 540, Tel: , IČO: Datum přijetí žádsti: Razítk rganizace: Žádst pskytnutí sciální služby v Sciálních službách Libina, p.. Žádám sciální službu: dmv pr seniry - 49 dmv se zvláštním režimem - 50 Žádst prsím pdávejte puze v případě, že máte aktuální zájem využití služby. V pačném případě nemůžeme Vaší žádsti vyhvět. Mám zájem a) kamžitý nástup v případě vlné kapacity ( zařazení d přadníku) b) zvu se sám/a až budu chtít nastupit ( žádst nebude dále vyřizvána) Žadatel(ka) :.... / jmén, příjmení, rdné příjmení / Narzen(a) :. / den, měsíc, rk a míst / Bydliště :.. / adresa včetně PSČ / Telefn / mbil :.. Kntaktní sba :.... / jmén a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefn, mbil/

2 Uveďte prsím jaký pkj máte zájem v případě nástupu (upzrňujeme, že ne vždy je mžné vašemu pžadavku vyhvět, ale vždy se t budeme c nejvíce snažit) trvám na jednlůžkvém pkji nevadí mi 2 neb 3 lůžkvý pkj Máte pdanu žádst i v jiném zařízení sciálních služeb: an - ne *Pkud an, v jakém: Dále uveďte c d naší služby čekáváte Prhlašuji, že veškeré údaje v tét žádsti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědm/a/, že nejpzději d 8 dnů jsem pvinen/a/ hlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. V dne:.. / pdpis žadatele / Přílhy: - Vyjádření lékaře pvinné pr psuzení stavu žadatele a zařazení d přadníku - Dtazník pr psuzení nepříznivé sciální situace pvinné pr zařazení d přadníku - Suhlas žadatele se shrmažďváním, zpracváváním a uchváváním sbních a citlivých údajů - Plná mc s pdpisem žadatele - pkud žádst vyřizuje jiná sba než žadatel - U žadatele mezenéh ve svéprávnsti kpie rzhdnutí sudu mezení svéprávnsti a usnesení ustanvení patrvníka Zkntrlujte si prsím, že Vaše žádst bsahuje všechny pvinné náležitsti, bez nichž není mžn žadatele zařadit d přadníku. V případě, že žádst nebude bsahvat všechny náležitsti, budete vyzváni k jejich dplnění. Žádst zasílejte na adresu: Sciální služby Libina, p.., sciální pracvnice Libina Libina

3 Vyjádření lékaře zdravtním stavu žadatele žádajícíh pskytnutí pbytvé sciální služby Prsíme lékaře v bru všebecné praktické lékařství, ppřípadě v situaci umístění sby v sciálních službách pskytvaných ve zdravtnických zařízeních lůžkvé péče jejich šetřujícíh lékaře, vyplnění zdravtních údajů tét sby dle níže uvedených kategrií dat z důvdu jejich dalšíh psuzvání individuálních ptřeb sby vyplývajících ze zdravtních stavů registrvanými všebecnými sestrami dané sciální služby. 1. Žadatel Jmén a příjmení: Datum narzení: Bydliště: 2. Základní diagnóza (dle MKN, s dplněním slvně): 3. Ostatní chrby neb chrbné stavy (dle MKN, s dplněním slvně): 4. Infrmace sběstačnsti uživatele: Nehdící se škrtněte, u tevřených tázek dplňte Mbilita Je sba schpna chůze bez cizí pmci? An Ne Phybuje se sba za pmci kmpenzačních pmůcek? An Ne - Pkud an, jakých: Je sba schpna plhy vsedě? An Ne Je sba zcela imbilní? An Ne Orientace Je sba rientvána místem An Ne Je sba rientvána časem? An Ne Je sba rientvána prstrem? An Ne Pkud sba není rientvána, napište, jak se dezrientace v dané blasti prjevuje:.. Kmunikace Kmunikuje sba verbálně? An Ne

4 Pkud an, jsu její dpvědi přiléhavé? An Ne Kmunikuje sba neverbálně (mimslvně, alternativním způsbem)? An Ne - Pkud an, jak: Smyslvé schpnsti Má sba nějaké smyslvé mezení (zrak, sluch)? An Ne - Pkud an, jaké využívá kmpenzační pmůcky:..... Stravvání Má sba nějaké dietní mezení? An Ne - Pkud an, jaké: Je ptřeba sbě stravu prcvat či mixvat? An Ne Pdává se sbě strava d sndy? An Ne - Pkud an, jaká:. Fyzilgické ptřeby Trpí sba inkntinencí mče? An Ne - Pkud an, má zavedený permanentní katetr? An Ne Trpí sba inkntinencí stlice? An Ne Je třeba sledvat bilanci tekutin? An Ne Péče zdraví Je sba schpna sama ddržvat léčebný režim? An Ne Ptřebuje sba pmci s přípravu léků a léčivých přípravků? An Ne Je sba schpna sama si pdat léky a léčivé přípravky? An Ne Je ptřeba při pdávání léků kntrlvat plykací reflex? An Ne 5. Ptřeba zajištění zdravtní péče mim zdravtnické zařízení Ptřebuje sba napjení na mnitrvací systém sledující základní živtní funkce? An Ne Ptřebuje sba kyslíkvu terapii? An Ne Ptřebuje sba jiné přístrjvé vybavení ke svému živtu? An Ne - Pkud an, jaké:. Ptřebuje sba jinu zdravtní péči speciální? An Ne - Pkud an, jaku:.. 6. Bezinfekčnst sby Je sba HBSAg pzitivní? An Ne - Pkud sba vyžaduje při péči zvýšená hygienická patření, uveďte jaká:. Je sba HIV pzitivní? An Ne - Pkud sba vyžaduje při péči zvýšená hygienická patření, uveďte jaká:. Je sba TBC pzitivní? An Ne - Pkud sba vyžaduje při péči zvýšená hygienická patření, uveďte jaká:. Prdělala sba v uplynulých 3 měsících nějaké parazitlgické nemcnění? An Ne - Pkud sba vyžaduje při péči zvýšená hygienická patření, uveďte jaká:.

5 Je u sby diagnstikvána nějaká infekční výše neuvedená chrba? An Ne - Pkud an, jaká:.. - Pkud sba vyžaduje při péči zvýšená hygienická patření, uveďte jaká:. 7. Zhdncení duševníh stavu Prjevuje se u sby zapmínání? An Ne Je sba schpna pchpit bsah a účel sdělvaných infrmací? An Ne Prjevují se znaky verbální či fyzické agrese? An Ne - Pkud an, jaké:. Prjevují se znaky sebepškzvání? An Ne Změnil se vlivem duševníh stavu chvání tét sby? An Ne - Pkud an, jak: 8. Alkhlismus a jiné txikmánie Užívá sba nadměrně alkhl? An Ne Užívá sba nadměrně jiné návykvé látky? An Ne - Pkud an, jaké:. Změnil se vlivem užívání těcht látek chvání sby? An Ne - Pkud an, jak: 9. Další dplňující důležité infrmace zdravtním stavu sby Dpručujeme: K tmut frmuláři připjit kpie psledních zpráv z vyšetření dbrných lékařů specialistů (neurlg, psychiatr apd.). Dne:. Jmén a příjmení, pdpis, razítk lékaře Prsíme přesné a pečlivé vyplnění tiskpisu a nezamlčvání důležitých skutečnstí.

6 Plná mc Já (zmcnitel)......, bytem:, dat. narzení: zmcňuji tímt: pana / paní: datum narzení:.. bydliště:... k prvádění těcht úknů: zastupvání ve všech věcech při vyřizvání mé žádsti pskytvání sciální služby v Sciálních službách Libina, p.. a k prvádění úknů s tím suvisejících, včetně přebírání písemnstí. Tat plná mc nabývá účinnsti dnem:. V.. dne.... zmcnitel zmcněnec

7 S O U H LA S ŽADATELE se shrmažďváním, zpracváváním a uchváváním sbních a citlivých údajů Svým pdpisem dávám suhlas se shrmažďváním, zpracváváním a uchváváním sbních a citlivých údajů v suladu se záknem č. 101/2000 Sb., chraně sbních údajů, ve znění pzdějších předpisů, a t p dbu vedení žádsti v přadníku žadatelů či dmítnutých zájemců. Zpracvávanými údaji jsu: jmén a příjmení, datum a míst narzení, adresa trvaléh pbytu, telefnický kntakt, údaje zdravtním stavu, případně další údaje. V... dne: vlastnruční pdpis žadatele Pkud nedjde k uzavření smluvy pskytvání sciální služby z důvdu dmítnutí žadatele, nástupu žadatele d jinéh zařízení neb úmrtí žadatele, budu tiskpisy bsahující sbní a citlivé údaje ulženy d archivu v suladu s předpisy rganizace, která se řídí záknem č. 499/2004 Sb., archivnictví a spisvé službě, ve znění pzdějších předpisů. Svým pdpisem dávám suhlas s uchváváním sbních a citlivých údajů p dbu archivace (d dby skartace). V... dne: vlastnruční pdpis žadatele Pučení: Jsem si vedm/a, že svůj suhlas mhu kdykliv dvlat neb upravit jeh rzsah, a t písemným prhlášením.

8 DOTAZNÍK PRO POSOUZENÍ NEPŘÍZNIVÉ SOCIÁLNÍ SITUACE ŽADATELE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH LIBINA Jmén a příjmení žadatele: Zakružkujte správnu dpvěď MOBILITA: Dpad nepříznivé sciální situace žadatele 1. Žadatel pužívá kmpenzační pmůcky pkud an, značte jaké: an ne vycházkvá hůl, francuzská hůl, chdítk, invalidní vzíček, Žadatel je zcela imbilní (úplně ležící, sám se nepsadí ani nepstaví na nhy) an ne Žadatel zvládne: 3. Vstávání, stj a usedání (z lůžka na židli a zpět) an částečně neb ne 4. Chůzi p místnsti an částečně neb ne 5. Chůzi na WC an částečně neb ne 6. Chůzi p venku an částečně neb ne 7. Chůzi p schdech nahru i dlů v rzsahu 1 patra an částečně neb ne ORIENTACE: 1. Žadatel je schpen pznávat a rzeznávat zrakem a sluchem an částečně neb ne 2. Žadatel je rientván časem (ví, jaké je datum, klik je hdin) an částečně neb ne 3. Žadatel je rientván místem (ví, kde žije, v jakém městě) an částečně neb ne 4. Žadatel je rientván sbu (zná své jmén, datum narz.) an částečně neb ne 5. Žadatel je schpen rientvat se v bvyklém an částečně neb ne

9 KOMUNIKACE: 1. Žadatel je schpen vyjádřit se mluvenu řečí an částečně neb ne 2. Žadatel je schpen przumět mluvené řeči an částečně neb ne 3. Žadatel je schpen sám kmunikvat pmcí telefnu an částečně neb ne (například zavlat rdině, lékaři apd.) 4. Žadatel je schpen vyjádřit se a przumět písemné an částečně neb ne Frmě kmunikace (napsat dpis, přečíst si a przumět) 5. Žadatel je schpen navázat a udržvat vztah s jinými sbami an částečně neb ne SEBEOBSLUŽNÉ ČINNOSTI: 1. Žadatel je schpen sám si připravit stravu i nápje an částečně neb ne (nachystat snídani, uvařit běd, večeři, uvařit si kávu, čaj, apd) 2. Žadatel je schpen sám ddržvat dietní režim an částečně neb ne 3. Žadatel je schpen bslužit se např. při dnášce stravy an částečně neb ne (nachystat si jídl z jídlnsičů na talíř, nalít si nápj) 4. Žadatel je schpen se sám najíst (lžící, příbrem) a napít an částečně neb ne 5. Žadatel je schpen se sám bléknut a svléknut an částečně neb ne 6. Žadatel je schpen si sám but a zut bty, papuče an částečně neb ne 7. Žadatel je schpen manipulvat s blečením v suvislsti s an částečně neb ne denním režimem (např. dát špinavé prádl d kše, aj.) 8. Žadatel je schpen samstatně prvést celkvu hygienu an částečně neb ne (sám se sprchuje, vykupe) 9. Žadatel je schpen samstatně prvést ranní hygienu an částečně neb ne (sám si umyje bličej, chrup, hlí se, učeše se) 10. Žadatel je schpen samstatně užívat léky a zdrav. pmůcky an částečně neb ne 11. Žadatel je schpen ddržvat návštěvy u lékaře an částečně neb ne (pravidelná kntrla, dchází léky, změna zdrav. stavu apd.) 12. Žadatel je schpen rzvrhnut si a ddržet režim dne an částečně neb ne 13. Žadatel je schpen vyknávat vlnčasvé aktivity an částečně neb ne Pkud an, uveďte jaké (např. prcházky, vyšívání, čtení)

10 14. Žadatel je schpen nakládat s peněžními prstředky an částečně neb ne 15. Žadatel je schpen bstarat si běžný nákup an částečně neb ne 16. Žadatel je schpen vládat běžné dmácí sptřebiče an částečně neb ne 17. Žadatel je schpen udržvat klem sebe přádek an částečně neb ne Mžnsti zajištění ptřebné pmci a pdpry A. Dstupnst terénních a ambulantních služeb (Charita, Pečvatelská služba, Odlehčvací služba, Terénní prgramy, Centrum denních služeb, denní stacináře) Označte, prsím, jednu z uvedených mžnstí: Terénní a ambulantní služby jsu dstupné v místě bydliště, v bci, městě, kde žadatel žije, má tedy mžnst je využívat. Terénní a ambulantní služby jsu v dsahu 10 km za hranicí bce, města, kde žadatel žije. Terénní a ambulantní služby jsu nad 10 km za hranicí bce, města, kde žadatel žije, případně jsu nedstačující. B. Mžnsti zajištění nefrmální pmci Označte, prsím, jednu z uvedených mžnstí: Žadatel má ve svém klí sbu, která však není schpna a chtna pskytnut pžadvanu péči d dby, než bude žadatel přijat d zařízení sciálních služeb (z důvdu zaměstnání, zdravtníh stavu, jiných sbních důvdů, aj.) Žadatel nemá ve svém klí sbu, která by byla schpna a chtna pskytnut pžadvanu péči (manžel/ka, člen rdiny, přítel, sused/ka) C. Nevyhvující bytvé pdmínky Označte, prsím, naklik jsu následující blasti v prstředí, ve kterém žadatel bydlí vyhvující: technický stav nemvitsti frma vytápění jednduché - elektřina, plyn, autmatický ktel jednduchá bsluha bytvé zázemí např. nevyhvující stísněné bytvé prstry bývané vícečlennu dmácnstí vyhvující méně vyhvující nevyhvující

11 Označte, prsím, jednu z uvedených mžnstí: Příspěvek na péči Žadatel má přiznán I. stupeň PNP (880,- Kč) Žadatel má přiznán II. stupeň PNP (4.400,- Kč) Žadatel má přiznán III. stupeň PNP (8.800,- Kč) Žadatel má přiznán IV. stupeň PNP (13.200,- Kč) Vazba k Olmuckému kraji (bydliště, rdinní příslušníci žijící v Olmuckém kraji) Žadatel má bydliště neb jinu významnu vazbu v Olmuckém kraji an ne Vyplnil: Datum: Pdpis: