ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA U AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMI E TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ EMBOLEKTOMI E

Transkript

1 ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA U AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMI E TROMBOLÝZA A MECHANICKÁ EMBOLEKTOMI E M. LOJÍK, D. KRAJÍČKOVÁ, A. KRAJINA, J. RA UPACH, V. CHOVANEC, Z. ŠPRIŇAR, P. RYŠKA SO UHRN Trombolytická léčba ischemické cévní mozkové příhody je založena na rekanalizační hypotéze, že obnovení průtoku mozkovo u tepno u vede k reperfuzi ischemické tkáně a ke zlepšení klinického stavu. Limitací intravenózního podání trombolytika jso u časová kritéri a a uzávěry velkých cév. Cílem endovaskulární léčby je snaha dosáhno ut účinější rekanalizace uzavřených mozkových tepen. KLÍČOVÁ SLOVA akutní cévní mozková příhoda trombolýza mechanická embolektomi e ABSTRACT Endovascular tre atment in acute stroke thrombolysis and mechanical embolectomy. Thrombolytic stroke therapy is based on the recanalizati on hypothesis, i.e, that re opening of occluded vessels improves clinical o utcome in acute ischemic stroke thro ugh regi onal reperfusi on and salvage of thre atened tissues. Thrombus within large vessels is relatively resistant to dissoluti on from plasminogen activators delivered intraveno usly providing a re ason to pursue direct endovascular technique to open a vessel. KEYWORDS acute stroke thrombolysis mechanical embolectomy ÚVOD Cévní mozková příhoda (CMP) je třetí nejčastější příčino u úmrtí (za onemocněním srdce a zho ubnými nádory), ale so učasně patří k nejčastější příčině těžké invalidizace nemocného. Roční výskyt ischemického iktu se v České Republice pohybuje v rozmezí / obyvatel, roční úmrtnost je 70 80/ obyvatel. V roce 2007 bylo v ČR provedeno 582 intravenózních trombolýz pomocí tkáňového aktivátoru plazminogenu (tissue Plasminogen Activator tpa) (cca 1 % všech CMP) a po uze 20 intraarteri álních intervenčních rekanalizací. Základní podmínko u klinického zlepšení je u ischemické cévní mozkové příhody (ICMP) úspěšná rekanalizace uzavřené tepny. Intravenózní podání tpa se pro rekanalizaci velkých tepen (např. M1 úseku a. cerebri medi a nebo a. basilaris) ukázalo jako nedostatečné, proto se v uvažování o dalším zlepšení efektu léčby ICMP nabízela kombinace intravenózního a intraarteri álního podání trombolytika (vysoká koncentrace, rozmělnění trombu), ale i po užití instrumentári a pro mechanicko u rekanalizaci mozkových tepen (balónky, stenty a extrakční zařízení). Intervenční radi ologi e se v rámci prevence CMP významně podílí na léčbě stenóz tepen zásobujících mozek pomocí perkutánní transluminální angi oplastiky se zavedením stentu. V oblasti léčby akutní ICMP ovlivňuje po uze velmi úzko u skupinu paci entů (zhruba 0,05 % nemocných s CMP). Cílem tohoto sdělení je po ukázat na terape utické možnosti endovaskulární léčby akutní CMP a ně kte ré di agnostické, logistické a terape utické problémy. INDIKACE, DI AGNOSTIKA Hlavním ko ordinátorem léčby akutní ischemické CMP je speci alizovaný ne urolog, který spolupracuje s lékaři RZP, akutního příjmu, di agnostického zobrazování, event. ne urochirurgi e, ARO a intervenční radi ologi e. Po základním ne urologickém vyšetření, stanovení závažnosti klinického ČES GER REV 2009; 7(2):

2 a c b Obr letá žena s akutní levostranno u hemiparézo u. CT vyšetření 4 hod od vzniku příznaků vylo učilo krvácení, na perfuzním CT prokázána penumbra (není na obrázku). a) Angi ogram pravé karotické tepny zobrazil emboligenní T uzávěr terminálního úseku a. carotis interna dx. b) Kontrolní angi ogram po opakované extrakci embolu Merci zařízením ukázal úplno u rekanalizaci s průchodnými mozkovými tepnami. c) Vytažený Merci katétr se zachyceným embolem. Nemocná tři měsíce po léčbě bez ne urologického deficitu (mrs 0). stavu pomocí NIHSS [1] a laboratorních odběrech se provádí nativní CT vyšetření mozku k vylo učení mozkového krvácení. U nemocných nesplňující časová kritéri a pro intravenózní trombolýzu [2] je nutné stanovit rozsah poškození mozkové tkáně, tzn. určit rozsah ireverzibilní mozkové nekrózy a oblast s hraničně uchovano u metabolicko u aktivito u a perfuzí tzv. penumbru ischemický polostín. K tomu se využívají CT a MRI vyšetření, v našich podmínkách, ale i ve světě nejčastěji perfuzní CT s navazujícím CT vyšetřením tepen zásobujících mozek. Při středně těžkém ne urologickém deficitu, malé nebo žádné nekróze a dostatečném polostínu lze u nemocných nesplňujících časová kritéri a i. v. trombolýzy provést mechanicko u extrakci embolu buď samostatně, nebo spojeno u s lokální i. a. trombolýzo u. Další indikací k endovaskulární léčbě jso u uzávěry velkých tepen (kromě obliterace celé a. carotis interna), nezlepšení klinického stavu v prvních hodinách po i. v. trombolýze, nebo ischemi e v zadní cirkulaci, kde jso u k endovaskulární léčbě indikováni i nemocní v těžkém klinickém stavu nebo s časovým oknem přesahujícím limity pro přední cirkulaci. Postupy při rekanalizaci ve vertebrobazilárním řečišti se poněkud liší od postupu v přední cirkulaci. Lze zde rozeznat dvě různé klinické manifestace. První je náhlý nástup ne urologických příznaků spojených obvykle s porucho u vědomí. Druho u možností je postupně progredující symptomatologi e, a to dokonce i během dnů. Časové okno pro trombolyticko u léčbu je delší než u uzávěrů v karotické cirkulaci a u prvního typu může být i 12 hod, u druhého až 48 hod (postup je však individu ální, výsledky po 12 hod od příznaků jso u horší). Celkově platí, že čím dříve je léčba provedena, tím je větší naděje na lepší ne urologický výsledek. DŮVODY PRO INTERVENČNÍ REKANALIZACI Trombolytická léčba CMP je založena na rekanalizační hypotéze, že obnovení průtoku mozkovo u tepno u vede ke zlepšení klinického stavu u akutní mozkové mrtvice. Limitací intravenózního podání trombolytika jso u arbitrážně stanovené časové kritéri um 4,5 hod od vzniku příznaků a uzávěr velkých cév. Tento fakt podporuje skutečnost, že po uze 1 % nemocných s ICMP v ČR dostane i. v. terapii. Důvodem jso u informační, technické 64 ČES GER REV 2009; 7(2): 63 67

3 a c b d Obr letý muž a akutní vertebrobazilární ischemi í, kvadruparézo u, devi ací bulbů, artefici álně ventilován. a) Angi ogram levé vertebrální tepny ukázal uzávěr jejího intrakrani álního úseku a neplnění a. basilaris (a. vertebralis dx. intrakrani álně uzavřena není na obrázku). b) Angi ogram levé karotické tepny zobrazil plnění distálního úseku a. basilaris, aa. cerebri post. a aa. cerebelli post. přes a. comm. posteri or. c) Rozvinutá spirálka Merci zařízení v oblasti embolu a. basilaris. d) Angi ogram levé vertebrální tepny po extrakci embolu ukázal průchodné vertebrobazilární řečiště. Nemocný tři měsíce po léčbě mrs 2. ČES GER REV 2009; 7(2):

4 i organizační nedostatky. U uzávěrů velkých cév (a. cerebri medi a ACM, a. basilaris, terminální konec a. carotis interna) je pravděpodobnost rekanalizace významně nižší, než u obliterace větví M2 ACM [3]. Rovněž příznak syté tepny na CT při uzávěru M1 ACM, který bývá často spojen s horším klinickým stavem a vyšším NIHSS, je predikátorem špatného klinického i grafického výsledku po i. v. trombolýze [4]. Při sledování procesu rekanalizace v průběhu intravenózní trombolýzy pomocí transkrani álního dopplerovského ultrazvuku (Transcranial Doppler TCD) bylo zjištěno, že většina rekanalizací nastane během první hodiny podávání trombolytika [5], proto je na zvážení, zda neindikovat intervenční techniky, pokud není zlepšení toku po nitrožilním podání tkáňového aktivátoru plazminogenu. INTRAARTERI ÁLNÍ TROMBOLÝZA Snaho u o dosažení vyššího stupně rekanalizace a rozšíření časového okna pro podání trombolytika bylo přímé podání léku do trombu, čímž lze dosáhno ut vyšší koncentrace při celkově nižší dávce trombolytika. Podmínko u je angi ografické zobrazení místa uzávěru a katetrizace příslušné tepny mikrokatétrem, které jso u technicky, časově i organizačně náročnější. Výsledky randomizované, multicentrické studi e PROACT II [6] prokázaly při i. a. trombolýze dosažení lepšího stupně rekanalizace TIMI 3 a 2 [7] u 66 % nemocných než při po užití samotného he pa rinu (18 %). Mortalita byla v obo u skupinách srovnatelná, 25 % vs 27 %. I přes vyšší frekvenci krvácivých komplikací v trombolyzované skupině (10 % vs 2 %) bylo dosaženo signifikantně lepšího klinického výsledku 90. den po léčbě (podle modifikované Rankinovy škály (mrs) mělo skóre 2 a lepší 40 % vs 25 % nemocných v kontrolní skupině) [8]. KOMBINOVANÉ PŘÍSTUPY V uvažování o dalším zlepšení efektu léčby ischemických CMP se logicky nabízelo kombinovat intravenózní a intraarteri ální léčbu s optimalizací lokálního účinku trombolytika (vysoká koncentrace, rozmělnění trombu a tím zvětšení jeho povrchu), ale i po užití mechanické rekanalizace (balónky, stenty a extrakce embolu). Po užití tohoto kombinovaného podání tpa při uzávěru M1 a M2 ve 3 hodinách prokázalo lepší rekanalizaci než po užití po uze intraarteri ální trombolýzy, ale tento lepší anatomický výsledek nebyl spojen s lepším ne urologickým výsledkem [9]. Kombinované i. v. podávání tpa do tří hodin s následným intraarteri álním podáním během dalších dvo u hodin [10] prokázalo významně lepší klinické výsledky ve třech měsících ve srovnání se skupino u nemocných léčených placebem ve studii NINDS [11]. Byly publikovány kazuistiky úspěšné léčby nemocných, kde se podařilo extrahovat embolus z intrakrani álního řečiště pomocí zařízení na vytahování cizích těles z koronárního nebo mozkového řečiště [12,13]. Tento trend vyústil ve vývoj zařízení MERCI. MECHANICKÁ EMBOLEKTOMI E, MERCI Nejpo užívanější a v so učasnosti nepropracovanější metodo u mechanického odstranění embolu z mozkových cév u akutní ischemi e mozku je po užití speci álního zařízení MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemi a MERCI, Concentric Medical Inc, Mo untain Vi ew, CA), které je v České republice po užíváno od roku Po užití tohoto zařízení předpokládá mozkovo u panangi ografii k zobrazení místa uzávěru, zavedení vodícího katétru s okluzním balónkem do extrakrani álního úseku karotické nebo vertebrální tepny, katetrizaci intrakrani álních tepen pomocí mikrokatetru, zachycení embolu do pružné spirály, vytažení embolu z mozkové tepny a jeho vtažení do pracovního katétru. K prevenci uvolnění zachyceného embolu krevním pro udem, je tok krve po dobu stahování zastaven balónkem upevněným na konci pracovního katétru. Při neúspěšném odstranění embolu lze tuto extrakci v průběhu výkonu několikrát opakovat nebo kombinovat s lokální trombolýzo u. Během vlastního zákroku je nemocnému podán bolus jednotek he pa rinu. Endovaskulární výkon je nutné provádět za dohledu anestezi ologa, většino u v celkové anestézii. Po výkonu provádíme kontrolní CT vyšetření k vylo učení krvácení a zjištění rozsahu event. ischemi e. Ve studii Multi MERCI Tri al [14], kde byli léčeni nemocní do 8 hod od počátku vzniku CMP, s uzávěrem velkých cév, bez věkového limitu a s průměrným NIHSS 19, bylo částečné nebo úplné rekanalizace dosaženo u pomocí MERCI zařízení v 55 %, s po užitím adjuvantní trombolytické léčby u 66 % nemocných. Příznivého klinického výsledku (modifikovaná Rankinova škála 0 2) bylo dosaženo ve 36 %, symptomatická intracerebrální hemorhagi e se vyskytla v 9,8 %, do 90 dnů zemřelo celkem 34 % nemocných. Ve skupině nemocných s úspěšno u rekanalizací došlo ke klinickému zlepšení ve 49 %, u nerekanalizovaných po uze v 9,6 % (mortalita 25 % vs 52 %). V České Republice je toto zařízení po užíváno zhruba tři roky, počty výkonů a výsledky jso u registrovány Pracovní skupino u intervenční ne uroradi ologi e (PSINR, / uroradi ologi e.cz). První zkušenosti s mechanicko u embolektomi í pomocí MERCI v České republice publikoval Charvát a kolektiv [15]. ZÁVĚR Cílem léčby u akutní mozkové ischemi e je zprůchodnění uzavřené mozkové tepny dříve než dojde ke smrti mozkových buněk a trvalému ne urologickému deficitu. I přes ně kte ré limitace rekanalizační léčby (perzistující distální embolizace při rekanalizaci velké tepny, reperfuzní poranění, excesivní edém mozku, hemorhagická transformace) je časná rekanalizace tepny úzce spojena s lepším konečným klinickým výsledkem [16]. Výhodo u intravenózní trombolýzy je relativní jednoduchost a možnost provádění tam, kde je CT přístroj a ne urologická JIP. Limitacemi jso u časová kritéri a a obliterace velkých cév. Při využití perfuzního vyšetření mozku s ozřejmením minimální nebo žádné nekrózy a dostatečné penumbry lze pomocí endovaskulárních technik rozšířit časová okna v přední 66 ČES GER REV 2009; 7(2): 63 67

5 cirkulaci na 8 hod, ve vertebrobazilárním řečišti i déle. Intraarteri ální trombolýzu s mechanicko u embolektomi í z mozkových tepen je nutné a možné provádět po uze v centrech, protože vyžaduje nepřetržito u dostupnost zkušeného intervenčního ne uroradi ologa. Nevýhodou je relativní finanční náročnost a časová prodleva mezi di agnostikovaným uzávěrem mozkové tepny na CT a její katetrizací na angi ografickém sále. Možným řešením je kombinovaný přístup i. v. trombolýzy s následno u angi ografi í a event. rekanalizací (zejména u uzávěru velkých cév M1, distální konec karotické tepny, vertebrobazilární řečiště). V so učasnosti lze mechanicko u embolektomii považovat za účinno u metodu v rekanalizaci velkých mozkových tepen u akutních CMP, zvláště u nemocných nevhodných k trombolýze, nebo u nemocných, kde tato léčba selhala. Hodnocení dalších klinických výsledků mechanické embolektomi e je předmětem probíhajících randomizovaných studi í MR RE- SCUE a IMS- III. LITERATURA 1. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP et al. Me asurements of acute cerebral infarcti on: a clinical examinati on scale. Stroke 1989; 20 (70): Školo udík D, Bar M, Mikulík R et al. Standard pro podání systémové trombolýzy paci entům s akutním mozkovým infarktem. Ne urol pro praxi 2006; 1: Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM et al. Site of arteri al occlusi on identifi ed by transcrani al Doppler predicts the response to intraveno us thrombolysis for stroke. Stroke 2007; 38 (3): Tomsick T, Brott T, Barsan W et al. Prognostic value of the hyperdense middle cerebral artery sign and stroke scale score before ultrae arly thrombolytic therapy. Am J Ne uroradi ol 1996; 17 (1): Ribo M, Alvarez- Sabín J, Montaner J et al. Temporal profile of recanalizati on after intraveno us tissue plasminogen activator: selecting pati ents for rescue reperfusi on techniques. Stroke 2006; 37 (4): Furlan A, Higashida R, Wechsler L et al. Intra- arteri al pro urokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled tri al. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282 (21): TIMI Study Gro up. Speci al Report: the Thrombolysis in Myocardi al Infarcti on (TIMI) tri al. N Engl J Med 1985; 312: van Swi eten JC, Ko udstaal PJ, Visser MC et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke pati ents. Stroke 1988; 19 (5): Lewandowski CA, Frankel M, Tomsick TA et al. Combined intraveno us and intra- arteri al r- TPA versus intra- arteri al therapy of acute ischemic stroke. Emergency Management of Stroke (EMS) bridging tri al. Stroke 1999; 30 (12): IMS Study Investigators. Combined intraveno us and intra- arteri al recanalizati on for acute ischemic stroke: the Interventi onal Management of Stroke Study. Stroke 2004; 35(4): The NINDS t- PA Stroke Study Gro up. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: Krajina A, Krajíčková D, Špriňar Z et al. Mechanická perkutánní extrakce embolu při akutní cévní mozkové příhodě: kazuistika a přehled literatury. Čes a Slov Ne urol N 2005; 68/ 101 (1): Chopko BW, Kerber CH, Wong W et al. Transcatheter snare removal of acute middle cerebral artery thrombembolism: technical case report. Ne urosurgery 2000; 46 (6): Smith WS, Sung G, Saver JL et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI tri al. Stroke 2008; 39 (4): Charvát F, Lacman J, Mašková J. Mechanická embolektomi e pomocí Merci katétru u nemocných s akutním uzávěrem mozkových tepen. Čes a Slov Ne urol Ne urochir 2008; 71/ 107 (1): Rha JH, Saver JL. The impact of recanalizati on on ischemic stroke o utcome: a meta-analysis. Stroke 2007; 38 (3): Doručeno do redakce Schváleno k publikování MU DR. MIROSLAV LOJÍK 1 MU DR. DAGMAR KRAJÍČKOVÁ, CSC. 2 PROF. MUDR. ANTONÍN KRAJINA, CSC. 1 MUDR. JAN RAUPACH, PH.D. 1 MUDR. VENDELÍN CHOVANEC, PH.D. 1 MUDR. ZDENĚK ŠPRIŇAR 1 MUDR. PAVEL RYŠKA, PH.D. 1 1 RADI OLOGICKÁ KLINIKA FN A LF HRADEC KRÁLOVÉ 2 NE UROLOGICKÁ KLINIKA LF A FN HRADEC KRÁLOVÉ LOJIK@FNHK.CZ MU DR. MIROSLAV LOJÍK (1965) V letech 1983 až 1991 absolvoval Fakultu vše obecného lékařství v Hradci Králové. Atestaci I. stupně z oboru radi odi agnostika složil v roce 1994, atestaci II. stupně z téhož oboru v roce V roce 1994 absolvoval měsíční stáž ve Stanford Hospital, Sao Palo, Californi a. V roce 2003 mu bylo uděleno oprávnění zvláštní odborné způsobilosti k vykonávání činností zvláště důležitých z hlediska radi ační ochrany. V roce 2007 atestoval z oboru intervenční radi ologi e. Je členem České radi ologické společnosti JEP a výboru CSIR při ČLS JEP. Je a utorem nebo spolu a utorem 10 publikací v odborných peri odicích. Oblasti jeho hlavního zájmu jso u endovaskulární léčba onemocnění hrudní a břišní aorty pomocí stentgraftů, léčba portální hypertenze pomocí transjugulární intrahepatické portosy stémové spojky TIPS, PTA stenóz karotických tepen s po užitím protektivních filtrů, léčba mozkových ane uryzmat spirálkami, revaskularizace u akutní ischemi e mozku. ČES GER REV 2009; 7(2):