Současné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody

Transkript

1 Současné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB a.s. Zlín

2 CMP CMP je definována jako onemocnění mozku projevující se rychle se rozvíjejícími klinickými známkami ložiskového mozkového postižení způsobenými - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně (omezení, nebo zástava průtoku krve mozkovými tepnami) - přímým poškozením cévní stěny s následným krvácením a destrukcí mozkové tkáně CMP jsou 2. nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou invalidity u lidí středního a vyššího věku

3 3 Výskyt CMP Česká republika Evropa USA Zlínský okres / / muži průměr / ženy průměr / / Česká republika má 2 až 3 x vyšší výskyt CMP a dvojnásobnou mortalitu v populaci do 65 let. Po jednom roce 30% pacientů zemře a 40 % je závislých na péči druhé osoby.

4 Základní rozdělení CMP Ischemické CMP Intracerebrální hemoragie Subarachnoideální krvácení 80-85% 10-15% 5% TIA - náhle vzniklý neurologický deficit způsobený fokální mozkovou nebo retinální ischemií plně regredující do 24 hodin (nejčastěji do 15 min) V současnosti se ustupuje od časové determinace a pro diagnosu TIA je vyžadován negativní nález zobrazovacích metod (MRI)

5 Subtypy mozkových infarktů Infarkty způsobené uzávěrem velkých a středních mozkových tepen aterotromboticko- embolizačním procesem (V místě stenosy se v důsledku poškození cévní stěny vytvoří trombus, který cévu náhle uzavře, nebo se může uvolnit a způsobí uzávěr v jejím vzdálenějším úseku) Infarkty způsobené uzávěrem malých cév stejným procesem, tzv. lakunární infarkty Kardioembolický infarkt Infarkty se známou málo obvyklou etiologií (nezánětlivé vaskulopatie - Moya Moya disease, systémovánemocnění polyarteritis nodosa, lupus erytematodes, izolovaná mozková angiitida, fibromuskulární dysplazie, arteriální dissekce, vrozené vady, koagulopatie, postižení cév v rámci TBC, mykosy, HIV)) Hemodynamický infarkt (ortostatická hypotenze při autonomní neuropatie, perioperační komplikace, arytmie, IM, karotická stenosa, nebo okluze) Kryptogenní etiologie

6 Příznaky mozkového infarktu Příznaky mozkového infarktu jsou závislé na rozsahu a lokalizaci poškození mozkové tkáně, liší se podle povodí jednotlivých tepen ( přední a zadní mozková cirkulace ) Porucha symbolických funkcí ( nejčastěji fatická porucha) Paresa až plegie a /nebo porucha citlivosti poloviny těla Deviace hlavy a očních bulbů, pohledové paresy Výpady zorného pole, diplopie Náhle vzniklá, jiným způsobem nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky, nestabilita, nejistá chůze Amaurosa (zpravidla jednostranná) V úvodu je možná porucha vědomí, epileptický paroxysmus, zvracení Bolest hlavy ve spojení s výše uvedenými příznaky

7 Diagnos,ka cévní mozkové příhody Základním prvkem diagnostiky CMP je klinické neurologické vyšetření opírající se o validní anamnestická data. Další postup se opírá zejména o zobrazovací metody CT nebo MRI vyšetření, které je nutno provést neprodleně. Součástí algoritmu CT vyšetření je v současnosti v indikovaných případech CT angiografie. V případě MRI jsou analogií perfusně vážené a difusně vážené skeny a MRAG. Základním vyšetřením je však stále nativní CT mozku Samozřejmostí je podrobné laboratorní vyšetření, EKG V dalším průběhu (do 24 hod) je doporučeno provést (pokud nebylo provedeno v bezprostřední akutní fázi) zobrazovací vyšetření mozkových cév : Neurosonologické vyšetření duplexní vyšetření magistrálních mozkových tepen a TCCD, ev Selektivně pak MRAG, CTA, DSA

8 CT obraz mozkového infarktu

9 CTAG

10 MRI mozkové ischemie

11 MRI obraz mozkové ischemie

12 Ultrazvukové vyšetření

13 Mozková angiografie

14 Další diagnos,cký postup Interní a kardiologické vyšetření ( Echokardiografie, jícnová echokardiografie, Holterovo monitorování) Laboratorní a genetická vyšetření detekující vzácnější rizikové faktory (trombofilie, antifoslipidové protilátky, autoimunitní poruchy) SPECT mozku metodou HM- PAO EEG vyšetření

15 Složení ischemického ložiska Zóna nekrosy perfuse pod 10ml/100g/min Penumbra perfuse 12-18ml/100g/min

16 Strategie léčby mozkového infarktu Reperfusní léčba je zaměřena na včasnou rekanalizaci uzavřené tepny s cílem co nejdříve obnovit krevní průtok zejména v oblasti ischemické penumbry, kde ještě nedošlo k ireversibilním strukturálním změnám mozkové tkáně. Rekanalizace uzavřené mozkové tepny je nejdůležitější ovlinitelný prediktor pro dobrý klinický výsledek. Současnou standartní terapií je systémová trombolýza tpa v dávce 0,9mg/kg, maximálně 90 mg podaná do 4,5 hod od vzniku ischemie.

17 Systémová trombolýza Přes veškerou snahu byly do r 1995 ischemické CMP považovány víceméně za terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii ischemických CMP byla považována ASA. Ostatní terapie byla zaměřena na prevenci a řešení komplikací CMP V r.1995 byla dokončena studie NINDS Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, která prokázala možnost kauzální terapie ischemického mozkového infarktu Použití tpa zvyšuje o 13% počet pacientů s minimálním nebo žádným residuálním deficitem po 3 měsících (placebo 26%, pacienti léčen rtpa 39%.) Efekt léčby je striktně závislý na čase. Původní terapeutické okno bylo stanoveno na 3 hodiny 2008 Studie ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study) prokázala efektivitu podání tpa v období od 3 do 4,5 hodin od vzniku ischemické cévní mozkové příhody Počet pacientů s žádným nebo minimálním residuálním deficitem po 3 měsících se zvýšil se o 7%

18 Systémová trombolýza 2009 Terapeutické okno rozšířeno na 4,5 hodiny Stále platí Time is Brain 2012 Ukončena studie IST 3 (International Stroke trial 3), multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující pacienty bez ohledu na věk s terapeutickým oknem do 6 hod od vzniku mozkového infarktu pacientů, 1617 starších 80 let terapeutické okno 6 hodin (průměr 4,2 ) vyšší výskyt hemoragií ve skupině s rtpa vyšší počet úmrtí do 7 dnů (11 % vs 7%) v dalším období však nižší mortalita u rtpa do 6 měsíců mortalita v obou skupinách stejná (27%) efektivita rtpa u pacientů nad 80 let minimálně stejná maximální efekt terapie v časovém okně do 3 hod. nebyl prokázán efekt terapie v období od 4,5 do 6 hod. Indikace k systémové trombolýze byla rozšířena i o pacienty nad 80 let

19 Systémová trombolýza Indikace - Klinická diagnosa ischemické CMP s náhle vzniklým a jasným neurologickým deficitem - Začátek příznaků v posledních 4,5 hodinách, s výjimkou uzávěru a. basilaris (do 8 hod) - Věk 18 let a výše

20 Systémová trombolýza Kontraindikace Absolutní : známá alergie na léčebnou látku, průkaz intraktraniálního krvácení na CT nebo MRI, průkaz jiného onemocnění mozku než ischemie, jasně prokázaná akutní ischemie ve více 1/3 povodí ACM dle CT, podezření na SAH, akutní vnitřní krvácení, nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mmhg, nebo diastolický nad 110 mmhg, ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních 3 měsících se závažným reziudálním klinickým nebo radiologickým nálezem, intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících, manifestní či nebezpečné krvácení v posledních 21 měsících, známá hemoragická diateza, intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech, známá AV malformace nebo aneurysma, porod v posledních 10 dnech, další závažné stavy s vysokým rizikem vážného krvácení, glykemie nižší než 2,7 mmo/l, INR větší než 1,7, trombocytopenie pod /ul, terapie heparinem, nebo LWMH v posledních 48 hod, pokud je aptt nad horní limit laboratoře, abnormní koagulační testy u pacientů s NOAC (aptt nebo Hemoclot u Dabigatranu, trombinový čas u rivaroxabanu a apixabanu.) Relativní : neurologický deficit s hodnotou NIHSS nižší než 4 a vyšší než 25, glykemie nad 22,2 mmol/l, epileptický záchat na počátku rozvoje příznaků, předchozí CMP s těžkým residuálním deficitem, Diabetes a předchozí CMP, IM v posledních 3 měsících, velký chirurgický výkon, nebo závažný úraz v posledních 14 dnech, těhoteství, intrakraniální tumor. Novelizace doporučeného postupu (březen 2014) u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopenii nebo známou krvácivou abnormitu lze zahájit IVT i bez znalosti výsledků INR, aptt a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT

21 Systémová trombolýza Nevýhody : Kompletní nebo částečná rekanalizace jen u 30-50% pacientů Horší výsledky u proximálních okluzí větších mozkových tepen Intrakaniální část ACI 10 %, proximální úsek ACM 25% 50% pacientů zůstává s vyšším stupněm invalidity nebo umírá Proto se hledají nové možnosti a nové cesty jak dosáhnout včasné, kompletní a trvalé rekanalizace.

22 Alterna,vní možnos, rekanalizace okludovaných mozkových tepen Sonotrombolýza Intraarteriální trombolýza Perkutánní transluminální angioplastika a stenting Mechanické odstranění trombu - trombektomie Multimodalitní reperfusní terapie

23 Sonotrombolýza Diagnostický TCD umožňuje posoudit stav mozkové cirkulace, Identifikovat místo a stupeň stenosy, nebo uzávěru mozkové tepny a monitorovat případnou rekanalizaci. V rámci prováděných diagnostických vyšetření bylo zjištěno, že u pacientů vyšetřovaných a monitorovaných TCD jsou zaznamenávány lepší výsledky. Kontinuální 2 MHz pulzní ultrazvuk zvýrazňuje a urychluje systémovou trombolýzu a je dosahováno lepších rekanalizačních výsledků. V in vitro studich zvyšuje ultrazvuk enzymatickou trombolýzu zlepšením průniku rtpa do trombu a zvyšuje afinitu rtpa k fibrinu Studie CLOTBUST (Combined Lysis od Trombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic tpa) 2004 prokázala : Kompletní rekanalizaci do 2 hod od podání tpa při použití ultrazvuku u 49% pacientů vs 30% v kontrolní skupině Do 3 měsíců minimální nebo žádný deficit u 42% pacientů vs. 29% v kontrolní skupině

24 Intraarteriální trombolýza Studie PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thrombembolism) 1999 je prospektivní randomizovaná studie testující efektivitu intrarteriálního podání prourokinasy u pacientů s prokázanou okluzí ACM v intervalu 6 hod od vzniku mozkové ischemie. Výsledky : 66% rekanalizací vs 18% v kontrolní skupině 40% pacientů s žádným nebo minimálním deficitem v.s. 25% v kontrolní skupině (mrs 0-2) 25% mortalita v obou skupinách 10% výskyt ICH u pacientů léčených prourokinasou Výsledky studie byly podkladem pro stanovení současné oficiální indikace intraarteriální trombolýzy jako možnost léčby pacientů do 6 hod. od vzniku mozkové ischemie, kteří nejsou z nějakého důvodu kandidáty systémové trombolýzy

25 Angioplas,ka a sten,ng PTA umožňuje rychlou rekanalizaci arterie, přináší však sebou riziko dissekce cévní stěny, nebo ruptury cévní stěny, možnost náhlého kolapsu cévy jako důsledek nadměrné elasticity cévní stěny aktivované předchozím roztažením. Tyto nevýhody mohou být částečně eliminovány zavedením stentu. Permanentně zavedený stent však může vést k uzávěru odstupujících větví, navíc vyžaduje agresivní duální antiaggregační a antikoagulační léčbu, která v případě akutní mozkové ischemie výrazně zvyšuje riziko ICH

26 Angioplas,ka a sten,ng Úspěšnost rekanalizace je udávána v 79-92% Dobrých (moderate) klinických výsledků je dosahováno v 33 50% Riziko restenosy je udáváno v 32 %. V případě zavádění stentu jsou preferovány samoexpandibilní stenty, před stenty zaváděnými pomocí balonkových katetrů.. Úspěšnost této metody závisí rovněž na etiologii stenos a uzávěrů cévy. Lepších výsledků je dosahováno u aterotrombotických stenos a uzávěrů. V současné době jsou používány efektivnější rekanalizační metody proto PTA a zavedení permanentního stentu mají omezenou indikaci. Zůstávají vyhrazeny jako záchranná (rescue) metoda v případech, kdy ostatní rekanalizační metody selhaly včetně reokluze po zprvu úspěšné systémové trombolýze

27 Mechanické odstranění trombu: trombektomie a trombembolektomie Merci retrieval system Zařízení se skládá z pracovního balonkového katetru, kterým se uzavírá proximálně od uzávěru intrakraniální část ACI. Poté je mikrokatetrem zavedena k místu uzávěru speciální spirála připomínající vývrtku, která krouživým pohybem pronikne celým trombem, který je posléze zatažen do mikrokatetru a s ním extrahován z cévy. K prevenci distální embolizace slouží přechodný proximální uzávěr a následná podtlaková aspirace.

28 Trombektomie Efektivitu MERCI retrievru prokázala mimo základní studie MERCI trial (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemie ) 2006 Do studie byli zahrnuti pacienti (NIHSS 20) u kterých byla kontraindikována systémová trombolýza. Výkon byl proveden do 8 hod od vzniku ischemie Výsledky: Rekanalizace dosaženo v 46% Velmi dobrý výsledek (mrs 2 a méně ) u 27,7 % pacientů Závažné komplikace u 7,1%, ICH u 7,8%

29 Zavedený Merci retriever

30 Trombektomie PENUBRA system Systém je založen na principu aspirace trombu nebo embolu. K místu uzávěru je zaveden aspirační katetr, ze kterého je vysunut separátor, kterým je trombus rozmělňován. Podtlak je během celého výkonu zajišťován speciální pumpou. Ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial 2009 (125 pacientů NIHSS 18, výkon do 8 hodin od vzniku ischemie) bylo dosaženo úspěšné rekanalizace v 81,5% a velmi dobrého klinického výsledku (mrs 2 a méně) dosaženo v 25% případů Další menší studie vykazovaly výsledky ještě lepší. Rekanalizace v 93% a dobré výsledky v 48% případů

31 Penubra system

32 Penumbra system

33 Rekanalizace akutních uzávěrů pomocí retrahovatelného stentu Nový koncept rekanalizace odpoutatelným samoexpandibilním stentem má tyto nesporné výhody: 1. Dočasným zavedením a rozepnutím stentu je dosaženo okamžitého obnovení toku v tepně. 2. Jeho stažením je dosaženo překvapivé úspěšnosti v extrakci embolu a to i případech, kdy jiné metody rekanalizace selhaly. 3. Zčásti rozepjatý stent díky své konstrukci tzv.zavřených buněk šetří endotel přívodných tepen. 4. Pokud je přítomen zbytkový trombus, je možno stent opakovaně zavést. 5. Vyžadují li to okolnosti je možno stent elektrolyticky odpoutat a ponechat na místě 6. Je dosahováno vysoké úspěšnosti rekanalizace se zkrácením doby výkonu, což se projevuje dobrými klinickými výsledky

34 Solitaire FR (Flow restora,on) systém

35 TREVO Pro retriever

36 Solitaire FR system

37 Výsledky rekanalizací pomocí retrahovatelných stentů Solitaire FR (SWIFT 2012) Rekanalizace je dosahováno až v 90% (88-91%) Velmi dobré výsledky dosaženy v 45% (42-54%) TREVO Pro Retriever (TREVO ) Rekanalizace je dosahováno v 86,4 % Velmi dobré výsledky dosaženy v 40% (mrs 2 a méně)

38 Mul,modalitní reperfusní terapie Kombinací jednotlivých metod můžeme dosáhnout lepších výsledků 1. Systémová + intraarteriální trombolýza 2. Systémová trombolýza + trombektomie 3. Systémová trombolýza + trombektomie + intraarteriální trombolýza 4. Systémová trombolýza + trombektomie + PTA se zavedením permanentního stentu 5. Endovaskulární ultrazvukový katetr (EKOS) + intrakraniální trombolýza

39 Indikace endovaskulární rekanalizační terapie 1. Systémová trombolýza by měla být prvním krokem v procesu reperfusní terapie. Indikací k endovaskulární léčbě je situace, kdy systémová trombolýza nevedla po 1 hodině ke zlepšení stavu. 2. Vyjímkou mohou být situace, kde se předpokládá malý efekt i.v. terapie což je v případě uzávěrů velkých mozkových tepen v oblasti Willisova okruhu, potvrzených adekvátní zobrazovací metodou.. 3. Endovaskulární rekanalizační terapie může indikována v případě kontraindikace systémové trombolýzy. 4 Intervenční výkon musí být provedeno do 8 hodin od počátku příznaků, výjímkou jsou uzávěry basilární arterie, kde ji limit 12 hodin.

40 Kontraindikace Intracerebrální hemoragie Intracerebrální hemoragie v anamnese Velká AV malformace nebo velké aneurysma Absence penumbry Velký rozsah nekrotického jádra ischemie Nekontrolovaná hypertenze (nad 185/110) Trombocytopenie Hemoragická diatesa INR vyšší než 1,7 Anamnesa Alzheimerovy nemoci nebo amyloidní angiopatie

41 Primární prevence Primární prevence má obecně předejít vzniku CMP. K primární prevenci patří eliminace známých ovlivnitelných rizikových faktorů (hypertenze, hypercholesterolemie, DM, kouření, alkohol, nadváha) a soubor opatření zapadající pod pojem zdravý životní styl (stravování, fyzická aktivita atd. ) Farmakologická preventivní léčba spočívající v podávání ASA (100 mg ob den) prokázala svou účinnost jen u žen ve věku let (bez potencionálního rizika GIT krvacení) U mužů podávání ASA ve věku let snižuje riziko vzniku infarktu myokardu. Výskyt CMP neovlivňuje. K primární prevenci patří rovněž antikoagulační léčba nonvalvulární fibrilace síní (CHA 2 DS 2 - VASc score 2 a více) Karotická endarterektomie (CEA) u asymtomatické karotické stenosy (vysoce selektovaní pacienti se stenosu větší než 60% dle angiografie nebo větší než 70% podle dopplerovské sonografie. (třída IIa, úroveň A) Výsledky jsou však srovnatelné s medikamentosní terapií. Zavedení karotického stentu u asymptomatické karotické stenosy se zatím nedoporučuje

42 Sekundární prevence Sekundární prevence je soubor opatření, které mají zamezit recidivě CMP, nebo vzniku CMP po proběhlé TIA Obecná opatření (eliminace známých ovlivnitelných rizikových faktorů, úprava životosprávy) Farmakologická sekundární prevence Chirurgická sekundární prevence Endovaskulární sekundární prevence

43 Farmakologická sekundární prevence Antitrombotická (antiaggregační terapie) ASA v dávce mg, obvykle 100 mg denně. Snižuje relativní riziko CMP o 15 % nezávisle na dávce ( mg) S vyšší dávkou stoupá riziko nežádoucích účinků. (5,5-9,5% pacientů může být resistentní a 25% může mít sníženou odpověď Kombinace 25 mg ASA a 200 mg dipyridamol 2 x denně. Dipyridamol je inhibitor fosfodiesterasy a potencuje efekt ASA Thienopyridinové preparáty Clopidogrel, ticagrel, prasugrel. Působí selektivní inhibici trombocytárních ADP receptorů omezením aktivace glykoproteinu IIb/IIA, čímž snižují vazbu fibrinogenu na destičky. Všechny tyto varianty jsou akceptovatelné pro iniciální terapii (ASA, ASA+dipyridamol třída I, úroveň B, clopidogrel Třída IIa, úroveň B). Výběr by měl být individuální podle pacientových rizik, tolerance a ceny. V našich podmínkách se kombinace ASA + dipyridamol, nebo clopidogrel může podávat v případě intolerance ASA, zvýšeném riziku GIT krvácení, nebo v případě nefektivity ASA, která se projeví výskytem CMP při terapii ASA. Kombinace ASA a clopidogrelu zvyšuje riziko hemoragie a jako rutinní sekundární prevence se nedoporučuje (třída III. úroveň A)

44 Primární a sekundární prevence CMP při fibrilaci síní Nevalvulární fibrilace síní je je nejčastější klinicky významná arytmie. Je to věkově vázané onemocnění přítomné u 0,5-1% populace, incidence stoupá s věkem FS je signifikantní rizikový faktor pro ischemickou CMP. (15% všech ischemických CMP a 30% nad 80 let věku) Ohroženi jsou zejména pacienti s hypertrofií levé komory, dysfunkcí levé komory, s průkazem trombu v oušku levé síně a denzního spontánního echokontrastu. Pacienti s FS mají 5 násobně vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) proti všeobecné populaci FS zdvojnásobuje riziko CMP pokud je přítomen další rizikový faktor Průměrné roční riziko kardioembolizace u neléčených pacientů je 5%. U neléčených pacientů s anamnesou TIA nebo CMP je roční riziko až 13% Kardioembolizační CMP jsou spojeny s těžší invaliditou( rozdíl 17,5%) a vyšší mortalitou (rozdíl 11%) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 44

45 Cévní mozkové příhodě při FS lze předejít Správnou antikoagulační léčbou (INR 2,0-3,0) lze předcházet 2/3 CMP Účinnost warfarinu vs. placebo CMP ÚMRTÍ Meta- analýza 29 klinických studií s pacienty dokazuje, že správně vedená antikoagulační léčba warfarinem (INR 2,0-3,0) snižuje výskyt CMP o 64% a úmrtí ze všech příčin o 26% 64 % 26 %

46 Rizika léčby warfarinem Vysoké riziko krvácivých komplikací, roční riziko se pohybuje kolem 5-6% Roční riziko intracerebrálního krvácení se pohybuje kolem 0,5% u starších pacientů 1,7%. V důsledku navozené perzistentní koagulopatie je krvácení často progredující, vícečetné a recidivující zejména v prvních hodinách, což způsobuje nárůst objemu hematomu a deterioraci klinického stavu Úzké terapeutické okno vyžaduje pečlivý monitorig, úpravu dávky. Plazmatická hladina často kolísá. V terapeutickém rozmezí se pacient většinou nachází jen po dobu 41-51% léčebného období. Pokles pod terapeutickou hladinu pod 2,0 zvyšuje riziko vzniku CMP (1,7-2 násobně, 1,5 3 násobně, 1,3-7 násobně). Zvýšení INR na 4,0 zvyšuje riziko krvácení 2 - násobně

47 An,koagulancia nové generace Dabigatran ( Pradaxa ), přímý inhibitor trombinu Studie RE- LY (2009) porovnávající dlouhodobou účinnost a bezpečnost dabigatranu (2 x 150 a 2 x 110 mg) s adujstovanou dávkou (INR 2,- 3,0) warfarinu Dabigatran v dávce 2 x 150 mg významně - snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 35% - snižuje riziko ischemického iktu o o 25% - snižuje riziko intrakraniálního krvácení o 59% Výsledky byly konsistentní bez ohledu na CHA2DS2- VASc skore, jejich věk, typ FS, předchozí CMP, nebo předchozí léčbu warfarinem. Na podkladě těchto výsledků byl dabigatran schválen v indikaci prevence CMP a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární FS s jedním nebo více rizikovými faktory. Za rizikové faktory se považují : CMP, TIA nebo systémová embolizace v anamnese, EF levé komory nižší než 40%, NYHA 2 a vyšší, věk nad 75 let, věk u pacientů s DM, hypertenzí, ICHS) Doporučená dávka je 2 x 150 mg, u pacientů nad 80 let, u pacientů se středně významnou poruchou ledvinových funkcí a u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení dle HAS- BLED skore se doporučuje dávkování 2 x 110 mg

48 An,koagulancia nové generace Rivaroxaban ( Xarelto ) Přímý inhibitory plasmatického faktoru Xa Studie ROCKET_AF (2010) porovnávající účinnost a bezpečnost rivaroxabanu (20 mg 1 x D) s adjustovanou dávkou (INR 2,0-3,0) warfarinu Výskyt CMP a systémové embolizace - srovnatelný Snížení kombinovaného rizika pro CMP, systémovou embolii a kardiovaskulárních úmrtí o 21% Snížení rizika intrakraniálního krvácení o 33% Účinnost rivaroxabanu je tedy minimálně stejná jako u warfarinu, je však bezpečnější Indikace je stejná jako u dabigatranu. Dávkování 20 mg 1 x denně, ev. 1 x 15 mg deně

49 An,koagulancia nové generace Apixaban ( Eliquis ) Přímý inhibitor plasmatického faktoru Xa Studie ARISTOTLE (2011) porovnávající účinnost a bezpečnost apixabanu (2 x 5 mg) s adjustovanou dávkou (INR 2,0-3,0) warfarinu Apixaban v dávce 2 x 5 mg - snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 21% - snižuje počet intrakraniálních krvácení o 56% Indikace se stejná jako u dabigatranu a rivaroxabanu snížení dávky se doručuje u věku nad 80 let, při nižší tělesné hmotnosti než 60 kg a u zvýšené hladiny hladiny kreatininu

50 Indikace NOAC v primární a sekundární prevenci Nemožnost pravidelných kontrol INR Nežádoucí účinky při léčbě warfarinem Nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí, tzn. 2 ze 6 měření nejsou v rozmezí 2,0-3,0 INR Rezistence na warfarin, tzn nutnost podávat denně více než 10 mg Warfarinu. 50

51 Děkuji za pozornost