Současné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Současné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody"

Transkript

1 Současné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB a.s. Zlín

2 CMP CMP je definována jako onemocnění mozku projevující se rychle se rozvíjejícími klinickými známkami ložiskového mozkového postižení způsobenými - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně (omezení, nebo zástava průtoku krve mozkovými tepnami) - přímým poškozením cévní stěny s následným krvácením a destrukcí mozkové tkáně CMP jsou 2. nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou invalidity u lidí středního a vyššího věku

3 3 Výskyt CMP Česká republika Evropa USA Zlínský okres / / muži průměr / ženy průměr / / Česká republika má 2 až 3 x vyšší výskyt CMP a dvojnásobnou mortalitu v populaci do 65 let. Po jednom roce 30% pacientů zemře a 40 % je závislých na péči druhé osoby.

4 Základní rozdělení CMP Ischemické CMP Intracerebrální hemoragie Subarachnoideální krvácení 80-85% 10-15% 5% TIA - náhle vzniklý neurologický deficit způsobený fokální mozkovou nebo retinální ischemií plně regredující do 24 hodin (nejčastěji do 15 min) V současnosti se ustupuje od časové determinace a pro diagnosu TIA je vyžadován negativní nález zobrazovacích metod (MRI)

5 Subtypy mozkových infarktů Infarkty způsobené uzávěrem velkých a středních mozkových tepen aterotromboticko- embolizačním procesem (V místě stenosy se v důsledku poškození cévní stěny vytvoří trombus, který cévu náhle uzavře, nebo se může uvolnit a způsobí uzávěr v jejím vzdálenějším úseku) Infarkty způsobené uzávěrem malých cév stejným procesem, tzv. lakunární infarkty Kardioembolický infarkt Infarkty se známou málo obvyklou etiologií (nezánětlivé vaskulopatie - Moya Moya disease, systémovánemocnění polyarteritis nodosa, lupus erytematodes, izolovaná mozková angiitida, fibromuskulární dysplazie, arteriální dissekce, vrozené vady, koagulopatie, postižení cév v rámci TBC, mykosy, HIV)) Hemodynamický infarkt (ortostatická hypotenze při autonomní neuropatie, perioperační komplikace, arytmie, IM, karotická stenosa, nebo okluze) Kryptogenní etiologie

6 Příznaky mozkového infarktu Příznaky mozkového infarktu jsou závislé na rozsahu a lokalizaci poškození mozkové tkáně, liší se podle povodí jednotlivých tepen ( přední a zadní mozková cirkulace ) Porucha symbolických funkcí ( nejčastěji fatická porucha) Paresa až plegie a /nebo porucha citlivosti poloviny těla Deviace hlavy a očních bulbů, pohledové paresy Výpady zorného pole, diplopie Náhle vzniklá, jiným způsobem nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky, nestabilita, nejistá chůze Amaurosa (zpravidla jednostranná) V úvodu je možná porucha vědomí, epileptický paroxysmus, zvracení Bolest hlavy ve spojení s výše uvedenými příznaky

7 Diagnos,ka cévní mozkové příhody Základním prvkem diagnostiky CMP je klinické neurologické vyšetření opírající se o validní anamnestická data. Další postup se opírá zejména o zobrazovací metody CT nebo MRI vyšetření, které je nutno provést neprodleně. Součástí algoritmu CT vyšetření je v současnosti v indikovaných případech CT angiografie. V případě MRI jsou analogií perfusně vážené a difusně vážené skeny a MRAG. Základním vyšetřením je však stále nativní CT mozku Samozřejmostí je podrobné laboratorní vyšetření, EKG V dalším průběhu (do 24 hod) je doporučeno provést (pokud nebylo provedeno v bezprostřední akutní fázi) zobrazovací vyšetření mozkových cév : Neurosonologické vyšetření duplexní vyšetření magistrálních mozkových tepen a TCCD, ev Selektivně pak MRAG, CTA, DSA

8 CT obraz mozkového infarktu

9 CTAG

10 MRI mozkové ischemie

11 MRI obraz mozkové ischemie

12 Ultrazvukové vyšetření

13 Mozková angiografie

14 Další diagnos,cký postup Interní a kardiologické vyšetření ( Echokardiografie, jícnová echokardiografie, Holterovo monitorování) Laboratorní a genetická vyšetření detekující vzácnější rizikové faktory (trombofilie, antifoslipidové protilátky, autoimunitní poruchy) SPECT mozku metodou HM- PAO EEG vyšetření

15 Složení ischemického ložiska Zóna nekrosy perfuse pod 10ml/100g/min Penumbra perfuse 12-18ml/100g/min

16 Strategie léčby mozkového infarktu Reperfusní léčba je zaměřena na včasnou rekanalizaci uzavřené tepny s cílem co nejdříve obnovit krevní průtok zejména v oblasti ischemické penumbry, kde ještě nedošlo k ireversibilním strukturálním změnám mozkové tkáně. Rekanalizace uzavřené mozkové tepny je nejdůležitější ovlinitelný prediktor pro dobrý klinický výsledek. Současnou standartní terapií je systémová trombolýza tpa v dávce 0,9mg/kg, maximálně 90 mg podaná do 4,5 hod od vzniku ischemie.

17 Systémová trombolýza Přes veškerou snahu byly do r 1995 ischemické CMP považovány víceméně za terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii ischemických CMP byla považována ASA. Ostatní terapie byla zaměřena na prevenci a řešení komplikací CMP V r.1995 byla dokončena studie NINDS Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, která prokázala možnost kauzální terapie ischemického mozkového infarktu Použití tpa zvyšuje o 13% počet pacientů s minimálním nebo žádným residuálním deficitem po 3 měsících (placebo 26%, pacienti léčen rtpa 39%.) Efekt léčby je striktně závislý na čase. Původní terapeutické okno bylo stanoveno na 3 hodiny 2008 Studie ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study) prokázala efektivitu podání tpa v období od 3 do 4,5 hodin od vzniku ischemické cévní mozkové příhody Počet pacientů s žádným nebo minimálním residuálním deficitem po 3 měsících se zvýšil se o 7%

18 Systémová trombolýza 2009 Terapeutické okno rozšířeno na 4,5 hodiny Stále platí Time is Brain 2012 Ukončena studie IST 3 (International Stroke trial 3), multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující pacienty bez ohledu na věk s terapeutickým oknem do 6 hod od vzniku mozkového infarktu pacientů, 1617 starších 80 let terapeutické okno 6 hodin (průměr 4,2 ) vyšší výskyt hemoragií ve skupině s rtpa vyšší počet úmrtí do 7 dnů (11 % vs 7%) v dalším období však nižší mortalita u rtpa do 6 měsíců mortalita v obou skupinách stejná (27%) efektivita rtpa u pacientů nad 80 let minimálně stejná maximální efekt terapie v časovém okně do 3 hod. nebyl prokázán efekt terapie v období od 4,5 do 6 hod. Indikace k systémové trombolýze byla rozšířena i o pacienty nad 80 let

19 Systémová trombolýza Indikace - Klinická diagnosa ischemické CMP s náhle vzniklým a jasným neurologickým deficitem - Začátek příznaků v posledních 4,5 hodinách, s výjimkou uzávěru a. basilaris (do 8 hod) - Věk 18 let a výše

20 Systémová trombolýza Kontraindikace Absolutní : známá alergie na léčebnou látku, průkaz intraktraniálního krvácení na CT nebo MRI, průkaz jiného onemocnění mozku než ischemie, jasně prokázaná akutní ischemie ve více 1/3 povodí ACM dle CT, podezření na SAH, akutní vnitřní krvácení, nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mmhg, nebo diastolický nad 110 mmhg, ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních 3 měsících se závažným reziudálním klinickým nebo radiologickým nálezem, intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících, manifestní či nebezpečné krvácení v posledních 21 měsících, známá hemoragická diateza, intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech, známá AV malformace nebo aneurysma, porod v posledních 10 dnech, další závažné stavy s vysokým rizikem vážného krvácení, glykemie nižší než 2,7 mmo/l, INR větší než 1,7, trombocytopenie pod /ul, terapie heparinem, nebo LWMH v posledních 48 hod, pokud je aptt nad horní limit laboratoře, abnormní koagulační testy u pacientů s NOAC (aptt nebo Hemoclot u Dabigatranu, trombinový čas u rivaroxabanu a apixabanu.) Relativní : neurologický deficit s hodnotou NIHSS nižší než 4 a vyšší než 25, glykemie nad 22,2 mmol/l, epileptický záchat na počátku rozvoje příznaků, předchozí CMP s těžkým residuálním deficitem, Diabetes a předchozí CMP, IM v posledních 3 měsících, velký chirurgický výkon, nebo závažný úraz v posledních 14 dnech, těhoteství, intrakraniální tumor. Novelizace doporučeného postupu (březen 2014) u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopenii nebo známou krvácivou abnormitu lze zahájit IVT i bez znalosti výsledků INR, aptt a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT

21 Systémová trombolýza Nevýhody : Kompletní nebo částečná rekanalizace jen u 30-50% pacientů Horší výsledky u proximálních okluzí větších mozkových tepen Intrakaniální část ACI 10 %, proximální úsek ACM 25% 50% pacientů zůstává s vyšším stupněm invalidity nebo umírá Proto se hledají nové možnosti a nové cesty jak dosáhnout včasné, kompletní a trvalé rekanalizace.

22 Alterna,vní možnos, rekanalizace okludovaných mozkových tepen Sonotrombolýza Intraarteriální trombolýza Perkutánní transluminální angioplastika a stenting Mechanické odstranění trombu - trombektomie Multimodalitní reperfusní terapie

23 Sonotrombolýza Diagnostický TCD umožňuje posoudit stav mozkové cirkulace, Identifikovat místo a stupeň stenosy, nebo uzávěru mozkové tepny a monitorovat případnou rekanalizaci. V rámci prováděných diagnostických vyšetření bylo zjištěno, že u pacientů vyšetřovaných a monitorovaných TCD jsou zaznamenávány lepší výsledky. Kontinuální 2 MHz pulzní ultrazvuk zvýrazňuje a urychluje systémovou trombolýzu a je dosahováno lepších rekanalizačních výsledků. V in vitro studich zvyšuje ultrazvuk enzymatickou trombolýzu zlepšením průniku rtpa do trombu a zvyšuje afinitu rtpa k fibrinu Studie CLOTBUST (Combined Lysis od Trombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic tpa) 2004 prokázala : Kompletní rekanalizaci do 2 hod od podání tpa při použití ultrazvuku u 49% pacientů vs 30% v kontrolní skupině Do 3 měsíců minimální nebo žádný deficit u 42% pacientů vs. 29% v kontrolní skupině

24 Intraarteriální trombolýza Studie PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thrombembolism) 1999 je prospektivní randomizovaná studie testující efektivitu intrarteriálního podání prourokinasy u pacientů s prokázanou okluzí ACM v intervalu 6 hod od vzniku mozkové ischemie. Výsledky : 66% rekanalizací vs 18% v kontrolní skupině 40% pacientů s žádným nebo minimálním deficitem v.s. 25% v kontrolní skupině (mrs 0-2) 25% mortalita v obou skupinách 10% výskyt ICH u pacientů léčených prourokinasou Výsledky studie byly podkladem pro stanovení současné oficiální indikace intraarteriální trombolýzy jako možnost léčby pacientů do 6 hod. od vzniku mozkové ischemie, kteří nejsou z nějakého důvodu kandidáty systémové trombolýzy

25 Angioplas,ka a sten,ng PTA umožňuje rychlou rekanalizaci arterie, přináší však sebou riziko dissekce cévní stěny, nebo ruptury cévní stěny, možnost náhlého kolapsu cévy jako důsledek nadměrné elasticity cévní stěny aktivované předchozím roztažením. Tyto nevýhody mohou být částečně eliminovány zavedením stentu. Permanentně zavedený stent však může vést k uzávěru odstupujících větví, navíc vyžaduje agresivní duální antiaggregační a antikoagulační léčbu, která v případě akutní mozkové ischemie výrazně zvyšuje riziko ICH

26 Angioplas,ka a sten,ng Úspěšnost rekanalizace je udávána v 79-92% Dobrých (moderate) klinických výsledků je dosahováno v 33 50% Riziko restenosy je udáváno v 32 %. V případě zavádění stentu jsou preferovány samoexpandibilní stenty, před stenty zaváděnými pomocí balonkových katetrů.. Úspěšnost této metody závisí rovněž na etiologii stenos a uzávěrů cévy. Lepších výsledků je dosahováno u aterotrombotických stenos a uzávěrů. V současné době jsou používány efektivnější rekanalizační metody proto PTA a zavedení permanentního stentu mají omezenou indikaci. Zůstávají vyhrazeny jako záchranná (rescue) metoda v případech, kdy ostatní rekanalizační metody selhaly včetně reokluze po zprvu úspěšné systémové trombolýze

27 Mechanické odstranění trombu: trombektomie a trombembolektomie Merci retrieval system Zařízení se skládá z pracovního balonkového katetru, kterým se uzavírá proximálně od uzávěru intrakraniální část ACI. Poté je mikrokatetrem zavedena k místu uzávěru speciální spirála připomínající vývrtku, která krouživým pohybem pronikne celým trombem, který je posléze zatažen do mikrokatetru a s ním extrahován z cévy. K prevenci distální embolizace slouží přechodný proximální uzávěr a následná podtlaková aspirace.

28 Trombektomie Efektivitu MERCI retrievru prokázala mimo základní studie MERCI trial (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemie ) 2006 Do studie byli zahrnuti pacienti (NIHSS 20) u kterých byla kontraindikována systémová trombolýza. Výkon byl proveden do 8 hod od vzniku ischemie Výsledky: Rekanalizace dosaženo v 46% Velmi dobrý výsledek (mrs 2 a méně ) u 27,7 % pacientů Závažné komplikace u 7,1%, ICH u 7,8%

29 Zavedený Merci retriever

30 Trombektomie PENUBRA system Systém je založen na principu aspirace trombu nebo embolu. K místu uzávěru je zaveden aspirační katetr, ze kterého je vysunut separátor, kterým je trombus rozmělňován. Podtlak je během celého výkonu zajišťován speciální pumpou. Ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial 2009 (125 pacientů NIHSS 18, výkon do 8 hodin od vzniku ischemie) bylo dosaženo úspěšné rekanalizace v 81,5% a velmi dobrého klinického výsledku (mrs 2 a méně) dosaženo v 25% případů Další menší studie vykazovaly výsledky ještě lepší. Rekanalizace v 93% a dobré výsledky v 48% případů

31 Penubra system

32 Penumbra system

33 Rekanalizace akutních uzávěrů pomocí retrahovatelného stentu Nový koncept rekanalizace odpoutatelným samoexpandibilním stentem má tyto nesporné výhody: 1. Dočasným zavedením a rozepnutím stentu je dosaženo okamžitého obnovení toku v tepně. 2. Jeho stažením je dosaženo překvapivé úspěšnosti v extrakci embolu a to i případech, kdy jiné metody rekanalizace selhaly. 3. Zčásti rozepjatý stent díky své konstrukci tzv.zavřených buněk šetří endotel přívodných tepen. 4. Pokud je přítomen zbytkový trombus, je možno stent opakovaně zavést. 5. Vyžadují li to okolnosti je možno stent elektrolyticky odpoutat a ponechat na místě 6. Je dosahováno vysoké úspěšnosti rekanalizace se zkrácením doby výkonu, což se projevuje dobrými klinickými výsledky

34 Solitaire FR (Flow restora,on) systém

35 TREVO Pro retriever

36 Solitaire FR system

37 Výsledky rekanalizací pomocí retrahovatelných stentů Solitaire FR (SWIFT 2012) Rekanalizace je dosahováno až v 90% (88-91%) Velmi dobré výsledky dosaženy v 45% (42-54%) TREVO Pro Retriever (TREVO ) Rekanalizace je dosahováno v 86,4 % Velmi dobré výsledky dosaženy v 40% (mrs 2 a méně)

38 Mul,modalitní reperfusní terapie Kombinací jednotlivých metod můžeme dosáhnout lepších výsledků 1. Systémová + intraarteriální trombolýza 2. Systémová trombolýza + trombektomie 3. Systémová trombolýza + trombektomie + intraarteriální trombolýza 4. Systémová trombolýza + trombektomie + PTA se zavedením permanentního stentu 5. Endovaskulární ultrazvukový katetr (EKOS) + intrakraniální trombolýza

39 Indikace endovaskulární rekanalizační terapie 1. Systémová trombolýza by měla být prvním krokem v procesu reperfusní terapie. Indikací k endovaskulární léčbě je situace, kdy systémová trombolýza nevedla po 1 hodině ke zlepšení stavu. 2. Vyjímkou mohou být situace, kde se předpokládá malý efekt i.v. terapie což je v případě uzávěrů velkých mozkových tepen v oblasti Willisova okruhu, potvrzených adekvátní zobrazovací metodou.. 3. Endovaskulární rekanalizační terapie může indikována v případě kontraindikace systémové trombolýzy. 4 Intervenční výkon musí být provedeno do 8 hodin od počátku příznaků, výjímkou jsou uzávěry basilární arterie, kde ji limit 12 hodin.

40 Kontraindikace Intracerebrální hemoragie Intracerebrální hemoragie v anamnese Velká AV malformace nebo velké aneurysma Absence penumbry Velký rozsah nekrotického jádra ischemie Nekontrolovaná hypertenze (nad 185/110) Trombocytopenie Hemoragická diatesa INR vyšší než 1,7 Anamnesa Alzheimerovy nemoci nebo amyloidní angiopatie

41 Primární prevence Primární prevence má obecně předejít vzniku CMP. K primární prevenci patří eliminace známých ovlivnitelných rizikových faktorů (hypertenze, hypercholesterolemie, DM, kouření, alkohol, nadváha) a soubor opatření zapadající pod pojem zdravý životní styl (stravování, fyzická aktivita atd. ) Farmakologická preventivní léčba spočívající v podávání ASA (100 mg ob den) prokázala svou účinnost jen u žen ve věku let (bez potencionálního rizika GIT krvacení) U mužů podávání ASA ve věku let snižuje riziko vzniku infarktu myokardu. Výskyt CMP neovlivňuje. K primární prevenci patří rovněž antikoagulační léčba nonvalvulární fibrilace síní (CHA 2 DS 2 - VASc score 2 a více) Karotická endarterektomie (CEA) u asymtomatické karotické stenosy (vysoce selektovaní pacienti se stenosu větší než 60% dle angiografie nebo větší než 70% podle dopplerovské sonografie. (třída IIa, úroveň A) Výsledky jsou však srovnatelné s medikamentosní terapií. Zavedení karotického stentu u asymptomatické karotické stenosy se zatím nedoporučuje

42 Sekundární prevence Sekundární prevence je soubor opatření, které mají zamezit recidivě CMP, nebo vzniku CMP po proběhlé TIA Obecná opatření (eliminace známých ovlivnitelných rizikových faktorů, úprava životosprávy) Farmakologická sekundární prevence Chirurgická sekundární prevence Endovaskulární sekundární prevence

43 Farmakologická sekundární prevence Antitrombotická (antiaggregační terapie) ASA v dávce mg, obvykle 100 mg denně. Snižuje relativní riziko CMP o 15 % nezávisle na dávce ( mg) S vyšší dávkou stoupá riziko nežádoucích účinků. (5,5-9,5% pacientů může být resistentní a 25% může mít sníženou odpověď Kombinace 25 mg ASA a 200 mg dipyridamol 2 x denně. Dipyridamol je inhibitor fosfodiesterasy a potencuje efekt ASA Thienopyridinové preparáty Clopidogrel, ticagrel, prasugrel. Působí selektivní inhibici trombocytárních ADP receptorů omezením aktivace glykoproteinu IIb/IIA, čímž snižují vazbu fibrinogenu na destičky. Všechny tyto varianty jsou akceptovatelné pro iniciální terapii (ASA, ASA+dipyridamol třída I, úroveň B, clopidogrel Třída IIa, úroveň B). Výběr by měl být individuální podle pacientových rizik, tolerance a ceny. V našich podmínkách se kombinace ASA + dipyridamol, nebo clopidogrel může podávat v případě intolerance ASA, zvýšeném riziku GIT krvácení, nebo v případě nefektivity ASA, která se projeví výskytem CMP při terapii ASA. Kombinace ASA a clopidogrelu zvyšuje riziko hemoragie a jako rutinní sekundární prevence se nedoporučuje (třída III. úroveň A)

44 Primární a sekundární prevence CMP při fibrilaci síní Nevalvulární fibrilace síní je je nejčastější klinicky významná arytmie. Je to věkově vázané onemocnění přítomné u 0,5-1% populace, incidence stoupá s věkem FS je signifikantní rizikový faktor pro ischemickou CMP. (15% všech ischemických CMP a 30% nad 80 let věku) Ohroženi jsou zejména pacienti s hypertrofií levé komory, dysfunkcí levé komory, s průkazem trombu v oušku levé síně a denzního spontánního echokontrastu. Pacienti s FS mají 5 násobně vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) proti všeobecné populaci FS zdvojnásobuje riziko CMP pokud je přítomen další rizikový faktor Průměrné roční riziko kardioembolizace u neléčených pacientů je 5%. U neléčených pacientů s anamnesou TIA nebo CMP je roční riziko až 13% Kardioembolizační CMP jsou spojeny s těžší invaliditou( rozdíl 17,5%) a vyšší mortalitou (rozdíl 11%) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 44

45 Cévní mozkové příhodě při FS lze předejít Správnou antikoagulační léčbou (INR 2,0-3,0) lze předcházet 2/3 CMP Účinnost warfarinu vs. placebo CMP ÚMRTÍ Meta- analýza 29 klinických studií s pacienty dokazuje, že správně vedená antikoagulační léčba warfarinem (INR 2,0-3,0) snižuje výskyt CMP o 64% a úmrtí ze všech příčin o 26% 64 % 26 %

46 Rizika léčby warfarinem Vysoké riziko krvácivých komplikací, roční riziko se pohybuje kolem 5-6% Roční riziko intracerebrálního krvácení se pohybuje kolem 0,5% u starších pacientů 1,7%. V důsledku navozené perzistentní koagulopatie je krvácení často progredující, vícečetné a recidivující zejména v prvních hodinách, což způsobuje nárůst objemu hematomu a deterioraci klinického stavu Úzké terapeutické okno vyžaduje pečlivý monitorig, úpravu dávky. Plazmatická hladina často kolísá. V terapeutickém rozmezí se pacient většinou nachází jen po dobu 41-51% léčebného období. Pokles pod terapeutickou hladinu pod 2,0 zvyšuje riziko vzniku CMP (1,7-2 násobně, 1,5 3 násobně, 1,3-7 násobně). Zvýšení INR na 4,0 zvyšuje riziko krvácení 2 - násobně

47 An,koagulancia nové generace Dabigatran ( Pradaxa ), přímý inhibitor trombinu Studie RE- LY (2009) porovnávající dlouhodobou účinnost a bezpečnost dabigatranu (2 x 150 a 2 x 110 mg) s adujstovanou dávkou (INR 2,- 3,0) warfarinu Dabigatran v dávce 2 x 150 mg významně - snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 35% - snižuje riziko ischemického iktu o o 25% - snižuje riziko intrakraniálního krvácení o 59% Výsledky byly konsistentní bez ohledu na CHA2DS2- VASc skore, jejich věk, typ FS, předchozí CMP, nebo předchozí léčbu warfarinem. Na podkladě těchto výsledků byl dabigatran schválen v indikaci prevence CMP a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární FS s jedním nebo více rizikovými faktory. Za rizikové faktory se považují : CMP, TIA nebo systémová embolizace v anamnese, EF levé komory nižší než 40%, NYHA 2 a vyšší, věk nad 75 let, věk u pacientů s DM, hypertenzí, ICHS) Doporučená dávka je 2 x 150 mg, u pacientů nad 80 let, u pacientů se středně významnou poruchou ledvinových funkcí a u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení dle HAS- BLED skore se doporučuje dávkování 2 x 110 mg

48 An,koagulancia nové generace Rivaroxaban ( Xarelto ) Přímý inhibitory plasmatického faktoru Xa Studie ROCKET_AF (2010) porovnávající účinnost a bezpečnost rivaroxabanu (20 mg 1 x D) s adjustovanou dávkou (INR 2,0-3,0) warfarinu Výskyt CMP a systémové embolizace - srovnatelný Snížení kombinovaného rizika pro CMP, systémovou embolii a kardiovaskulárních úmrtí o 21% Snížení rizika intrakraniálního krvácení o 33% Účinnost rivaroxabanu je tedy minimálně stejná jako u warfarinu, je však bezpečnější Indikace je stejná jako u dabigatranu. Dávkování 20 mg 1 x denně, ev. 1 x 15 mg deně

49 An,koagulancia nové generace Apixaban ( Eliquis ) Přímý inhibitor plasmatického faktoru Xa Studie ARISTOTLE (2011) porovnávající účinnost a bezpečnost apixabanu (2 x 5 mg) s adjustovanou dávkou (INR 2,0-3,0) warfarinu Apixaban v dávce 2 x 5 mg - snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 21% - snižuje počet intrakraniálních krvácení o 56% Indikace se stejná jako u dabigatranu a rivaroxabanu snížení dávky se doručuje u věku nad 80 let, při nižší tělesné hmotnosti než 60 kg a u zvýšené hladiny hladiny kreatininu

50 Indikace NOAC v primární a sekundární prevenci Nemožnost pravidelných kontrol INR Nežádoucí účinky při léčbě warfarinem Nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí, tzn. 2 ze 6 měření nejsou v rozmezí 2,0-3,0 INR Rezistence na warfarin, tzn nutnost podávat denně více než 10 mg Warfarinu. 50

51 Děkuji za pozornost

Diagnos(ka, léčba, prevence CMP aktuální stav a organizace péče v ČR. MUDr. Jan Bartoník Neurologické oddělení Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

Diagnos(ka, léčba, prevence CMP aktuální stav a organizace péče v ČR. MUDr. Jan Bartoník Neurologické oddělení Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Diagnos(ka, léčba, prevence CMP aktuální stav a organizace péče v ČR MUDr. Jan Bartoník Neurologické oddělení Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Zlín CMP Pod pojem CMP zahrnujeme onemocnění mozku projevující

Více

Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody. MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín

Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody. MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín CMP Pod pojem CMP zahrnujeme onemocnění mozku způsobené - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.

Tranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc. Tranzitorní ischemická ataka pohled neurologické sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Bc. Kamila Carbolová Cévní mozková příhoda 2. - 3. místo v počtu č úmrtí (umírá 12 35% CMP) 1. místo

Více

MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení. Za spolupráce:

MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení. Za spolupráce: MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení Za spolupráce: Přednemocniční: test tvář-ruka-řeč Nemocniční: Časná diagnostika Časná stabilizace Definitivní diagnostika Definitivní terapie Jednoduchými dotazy

Více

Rekanalizační terapie akutního iktu. René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Rekanalizační terapie akutního iktu. René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno Rekanalizační terapie akutního iktu René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno CMP ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY CMP- jedna z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě 3. nejčastější

Více

FN Olomouc. Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc NEUROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF UP OLOMOUC

FN Olomouc. Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc NEUROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF UP OLOMOUC Možnosti akutní terapie icmp ve FN Olomouc Michal Král, Daniel Šaňák Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc Cévní mozková příhoda Stále vážný medicínský a socioekonomický problém - celosvětově

Více

Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP

Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP Holek R., Vaňková E., Nagyová G., Kovaříková D. Neurologie JIP, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava CMP CMP akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu

Více

Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie

Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie Sameš M., Vachata P, Bartoš R., Humhej I., Pavlov V, Derner M Neurochirurgická klinika Masarykova nemocnice, Universita J.E.Purkyně, Ústí nad

Více

Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby?

Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby? Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby? D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Historie rekanalizační léčby

Více

Cévní mozková příhoda nové možnosti léčby a organizace péče

Cévní mozková příhoda nové možnosti léčby a organizace péče Cévní mozková příhoda nové možnosti léčby a organizace péče D. Školoudík, M. Kuliha Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava a LF UP Olomouc Cévní mozková příhoda Epidemiologie: Evropská unie : 150-200/

Více

Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák

Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika FN Olomouc ROZDĚLEN LENÍ CMP Ischemické CMP (ICMP)

Více

Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar

Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar Cévní mozková příhoda Ztráta funkčnosti nervové tkáně z cévních příčin Ischemické CMP- 85-90% Intracerebrální hemoragie-8-12% Subarachnoidální krvácení-1-2% 4.

Více

Hodnocení stupně stenosy

Hodnocení stupně stenosy Dagmar Sváčková Hodnocení stupně stenosy 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov Vzdělávací síť iktových center Kde? A. carotis communis Karotická bifurkace Odstup a. carotis interna A. vertebralis

Více

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Cévní zásobení mozku 1 http://cs.wikipedia.org/wiki/c%c3%a9vn%c3%ad_z%c3%a1soben%c3%ad_mozku Willisův okruh http://www.wikiskripta.eu/index.php/willis%c5%afv_okruh

Více

Problema)ka péče o akutní CMP

Problema)ka péče o akutní CMP Problema)ka péče o akutní CMP 17.12. 2012 MUDr. Lukáš Klečka Systém péče o akutní CMP Přednemocniční péče Příjem do cílové nemocnice Akutní ošetření a perakutní péče Lůžková péče Následná péče Přednemocniční

Více

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 Cévní mozkové příhody Anesteziologie,

Více

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC Dorňák T. 1, Herzig R. 1, Školoudík D. 1,2, Šaňák D. 1, Kuliha M. 1,2, Roubec M. 2, Köcher M. 3, Procházka V. 4, Král M. 1, Veverka T. 1, Bártková A. 1, Hluštík P. 1, Zapletalová J. 5, Heřman M. 3, Kaňovský

Více

Pro koho nová antikoagulancia?

Pro koho nová antikoagulancia? Pro koho nová antikoagulancia? Špinar J. FN Brno a LF MU Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Fibrilace síní Hluboká žilní trombóza Plicní embolie Intrakardiální tromby

Více

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 2. Epidemiologie 3. Jak se mozková příhoda projevuje? 4. Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici? 5. Jak CMP diagnostikujeme? 6. Léčba 7. Následky

Více

18.5.2009. Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny

18.5.2009. Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Vedoucí iktového programu I. Neurologické kliniky FN u svaté Anny v Brně Tato přednáška nevyjadřuje můj politický názor Tato

Více

Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015

Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Invazivní terapie ischemických cévních mozkových příhod A. Krajina, D. Krajíčková, M. Lojík, J. Raupach, V. Chovanec, O. Renc,

Více

DABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

DABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY 1 DABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Vítková E., Krajíčková D. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 Atriální fibrilace riziko CMP AF výskyt u 0,5%

Více

CMP V IKTOVÉM CENTRU. David Havelka Neurologická klinika LF MU a FN Brno Ilona Kočendová Neurologická klinika LF MU a FN Brno

CMP V IKTOVÉM CENTRU. David Havelka Neurologická klinika LF MU a FN Brno Ilona Kočendová Neurologická klinika LF MU a FN Brno CMP V IKTOVÉM CENTRU David Havelka Neurologická klinika LF MU a FN Brno Ilona Kočendová Neurologická klinika LF MU a FN Brno CMP Iktus, mozková mrtvice, mozkový infarkt Akutní stav vyžadující neodkladnou

Více

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM MUDr. Hana Skalická, CSc. NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE zásady odhadu perioperačního rizika klinické rizikové faktory závažnost výkonu zohlednění

Více

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA 1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické

Více

Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů

Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Iktus nepatří do ambulance praktického lékaře

Iktus nepatří do ambulance praktického lékaře prim. MUDr. Jaroslav Elis Neurologické oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha Iktus nepatří do ambulance praktického lékaře Souhrn: Diagnostika a léčba akutních cévních mozkových příhod zaznamenala

Více

Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno. I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno. I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno 1 Hlavní zásady a cíle CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ.

Více

Bezvědomí, CMP. Akutní stavy v medicíně

Bezvědomí, CMP. Akutní stavy v medicíně Bezvědomí, CMP Akutní stavy v medicíně Bezvědomí z nejasné příčiny bezvědomí je příznakem selhání mozkové funkce a signálem bezprostředního ohrožení vitálních funkcí vzhledem k různorodým příčinám bezvědomí

Více

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše

Více

STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha

STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ Jiří Kettner Klinika kardiologie, IKEM, Praha Kardioverze Kardioverzí rozumíme výkon, který směřuje k obnovení normálního srdečního rytmu. Elektrická kardioverze

Více

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí MEDICÍNA PRO PRAXI X. Kongres praktických lékařů a sester 10. 11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha Fibrilace síní: arytmie, o které bychom měli více vědět Antitromboticka profylaxe důležité

Více

Neurologická klinika FNKV, 3. LF UK Praha

Neurologická klinika FNKV, 3. LF UK Praha Cévní mozkové příhody (CMP) MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika FNKV, 3. LF UK Praha Osnova rozdělen lení a definice CMP patofyziologie CMP klinický obraz CMP obecně ischemické CMP typy, diagnostika,

Více

Cévní mozková příhoda (dle kritérií ií Světové zdravotnické organizace): Rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení,

Cévní mozková příhoda (dle kritérií ií Světové zdravotnické organizace): Rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, Diagnostika, léčba a prevence, CMP Ondřej Škoda, Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, p.o. po Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP CMP - definice Cévní mozková příhoda (dle kritérií ií Světové zdravotnické

Více

Cévní mozkové příhody

Cévní mozkové příhody Cévní mozkové příhody J.Brichta I.Neurologická klinika Epidemiologie CMP Důsledky pro společnost Podíl CMP na celkovém počtu úmrtí v rozvinutých zemích Onemocnění % 1. Ischemická choroba srdeční 17,3 %

Více

Farmakologie. Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D.

Farmakologie. Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D. Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Farmakologie Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D. 1. Motivační úvod ke kapitole Brainstorming

Více

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt

Více

Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů. MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s.

Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů. MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s. Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s. Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů Méně častá příčina CMP - 20% Největší

Více

Standardní katalog NSUZS

Standardní katalog NSUZS Standardní katalog NSUZS Generováno: 09.01.2013 13:26:56 QV0284xD1 Míra centralizace pacientů hospitalizovaných s CMP a ischemickou cévní mozkovou příhodou Ischemická CMP je závažné cévní onemocnění mozku,

Více

Trombembolická nemoc

Trombembolická nemoc Trombembolická nemoc Trombembolická choroba (TEN) Přítomnost trombu hluboká žilní trombóza DKK (HŽT) Ileo-femorální, Femoro-popliteální, crurální pánevní žíly (ilické), renální DDŽ, HDŽ, pravostranné srdeční

Více

prodlouženém intervalu do 4,5 hod od vzniku příhody

prodlouženém intervalu do 4,5 hod od vzniku příhody MUDr. Jan Bartoník Historie medikamentosní terapie ischemických CMP Přes veškerou snahu byly do r. 1995 ischemické CMP považovány za více méně terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii

Více

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci Blue toe syndrom MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg.

Více

E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové

E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové 1 E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové Management AS stenózy extrakraniální karotidy - ACCH/AHA guidelines 2011 1. Diagnostika 2. Primární prevence icmp

Více

Nová antikoagulancia v klinické praxi

Nová antikoagulancia v klinické praxi Nová antikoagulancia v klinické praxi Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv.anny v Brně Dabigatran etexilat dabigatran etexilát dabigatran etexilát Perorální přímý, reverzibilní,

Více

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Přehled anatomie

Více

Autoři: MUDr. Michal Král; doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologické kliniky FN a LF UP Olomouc

Autoři: MUDr. Michal Král; doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologické kliniky FN a LF UP Olomouc Přehled výsledků rekanalizační terapie akutního stádia ischemického iktu v letech 2005-2010 Autoři: MUDr. Michal Král; doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologické

Více

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí.

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí. CAVE! Informační dopis pro zdravotníky Rapiscan (regadenoson) - Nové důležité doporučení pro minimalizaci rizika cévní mozkové příhody a prodloužení křečí vyvolaných přípravkem Rapiscan po podání aminofylinu.

Více

Cévní mozkové příhody (ictus cerebri)

Cévní mozkové příhody (ictus cerebri) Cévní mozkové příhody (ictus cerebri) Autor: Karolína Burdová, Školitel: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Výskyt Cévní mozkové příhody (dále CMP) jsou v ČR na 3. místě v příčině úmrtí po chorobách srdce

Více

Je to infarkt? Prim. MUDr. Dušan Kučera, PhD. Vaskulární centrum

Je to infarkt? Prim. MUDr. Dušan Kučera, PhD. Vaskulární centrum Je to infarkt? Chowanioková Magdaléna Prim. MUDr. Dušan Kučera, PhD Vaskulární centrum Ostrava - Vítkovice QUIZOVÁ OTÁZKA Krutá bolest na hrudníku, v zádech nebo mezi ilopatkami,může se šířit různým ů

Více

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody diagnostika, léčba, prevence

Více

ODBORNÁ ČÁST KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU A S TRANZITORNÍ ISCHEMICKOU ATAKOU

ODBORNÁ ČÁST KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU A S TRANZITORNÍ ISCHEMICKOU ATAKOU NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 3 KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU A S TRANZITORNÍ ISCHEMICKOU ATAKOU ODBORNÁ ČÁST PROSINEC 2011 Klinický standard

Více

INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS

INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2, M. Mulačová 1 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Intrakraniální aterosklerotické

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (CMP)

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (CMP) Inclusion Definice Akutní mozková příhoda Telemedicína SBĚR DAT STUDIE DUQUE - CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (CMP) Mozková příhoda je definována jako rychle se rozvíjející lokální (nebo globální) porucha mozkových

Více

Akutní koronární syndrom v PNP. MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň

Akutní koronární syndrom v PNP. MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň Akutní koronární syndrom v PNP MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň Rozdělení akutních koronárních syndromů AKS s STE - STEMI AKS bez STE - NSTEMI a NAP nové guidelines ESC Management of Acute Myocardial

Více

Éra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia

Éra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia Rok Jaro Léto Podzim Zima 2013 20. 3. 12:02 SEČ 21. 6. 7:04 22.9. 22:44 21.12. 18:1 Antikoagulační léčba cíl: zablokovat tvorbu trombinu zabránit krevnímu srážení a vzniku trombu Nová perorální antikoagulancia

Více

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Doporučení pro klinickou praxi Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně J.Gumulec, P.Kessler*,

Více

Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP

Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. zástupce ředitele pro LPP, Nemocnice Znojmo MUDr. Vladislav Kopecký, MUDr.

Více

ve kterých může být zajištěno vyšetření specialistou a okamžité zahájení léčby (třída III, úroveň B).

ve kterých může být zajištěno vyšetření specialistou a okamžité zahájení léčby (třída III, úroveň B). MANAGEMENT ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY A TRANZITORNÍ ISCHEMICKÉ ATAKY DOPORUČENÍ EUROPEAN STROKE ORGANISATION (ESO) 2008 zestručněná česká verze Neurol. pro praxi, 2008; 9(4): 261 266 1. Veřejné povědomí

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Současná léčba akutní mozkové ischémie rekanalizační léčba. D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Současná léčba akutní mozkové ischémie rekanalizační léčba. D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Současná léčba akutní mozkové ischémie rekanalizační léčba D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Akutní mozková ischémie Akutní mozková ischémie je v naprosté většině výsledkem tromboembolické

Více

Nová doporučení AHA/ASA pro akutní mozkovou ischémii 1/2013. Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Nová doporučení AHA/ASA pro akutní mozkovou ischémii 1/2013. Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Nová doporučení AHA/ASA pro akutní mozkovou ischémii 1/2013 Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Akutní mozkové ischémie Ischemické mozkové příhody (icmp) jsou věkově závislým

Více

Cévní mozková příhoda Co dělat když přijde? > Edukační příručka

Cévní mozková příhoda Co dělat když přijde? > Edukační příručka Cévní mozková příhoda Co dělat když přijde? > Edukační příručka MUDr. Markéta Sližová MUDr. Petr Kuba MUDr. Daniel Václavík Vítkovická nemocnice a.s. Tato brožura vznikla v rámci projektu Vzdělávací síť

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Martina Mulačová, Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Porucha poznávacích funkcí ztráta jedné nebo více kognitivních funkcí (KF)- neméně hodnotný korelát anatomického poškození

Více

Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003 2010

Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003 2010 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 7. 2. 2012 3 Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003 2010 Cerebrovascular diseases - hospitalized

Více

AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU. Charakteristika onemocnění AIM 18.12.2012 ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE

AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU. Charakteristika onemocnění AIM 18.12.2012 ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE AKUTNÍ INFARKT MYOCARDU ETIOLOGIE, PŘÍZNAKY TERAPIE, OŠETŘOVATELSKÉ PRIORITY - CÍLE A INTERVENCE Charakteristika onemocnění AIM Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ischemické choroby srdeční.

Více

Registr Herceptin Karcinom prsu

Registr Herceptin Karcinom prsu I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy

Více

ONEMOCNĚNÍ TEPEN a ŽIL DKK. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

ONEMOCNĚNÍ TEPEN a ŽIL DKK. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové ONEMOCNĚNÍ TEPEN a ŽIL DKK Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Onemocnění tepen DKK (ischemická choroba DK) ICHDK 1 Podobně jako ICHS Způsobuje symptomy z ischemie A) Dle rychlosti vzniku: AKUTNÍ

Více

9.45 11.00 Akutní ischemická cévní mozková příhoda Předsedající: M. Bar, D. Václavík, D. Školoudík, D. Kučera

9.45 11.00 Akutní ischemická cévní mozková příhoda Předsedající: M. Bar, D. Václavík, D. Školoudík, D. Kučera PŘEDBĚŽNÝ PROGRAM Úterý 22.10. 8.00 Registrace účastníků 9.30 9.45 Zahájení kongresu a zdravice 9.45 11.00 Akutní ischemická cévní mozková příhoda Předsedající: M. Bar, D. Václavík, D. Školoudík, D. Kučera

Více

Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe?

Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe? Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe? Tomáš Janota Kardio JIP 3. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha Akutní koronární syndromy Kardiovaskulární onemocnění

Více

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie

Více

Kazuistika: Tromboembolická příhoda s projevy systémové embolizace

Kazuistika: Tromboembolická příhoda s projevy systémové embolizace Kazuistika: Tromboembolická příhoda s projevy systémové embolizace MUDr. Chochola Jiří Všeobecné interní oddělení Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze Patogeneze TEN AKUTNÍ TROMBOZA

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_17_BI1 OBĚHOVÁ SOUSTAVA PROUDĚNÍ KRVE V CÉVÁCH Tlakové čerpadlo>> energii z metabolických procesů>>chemická >> na mechanickou

Více

CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY

CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky

Více

ICHS 29.3.2011 ICHS. Rizikové faktory aterosklerózy. Klinické formy ICHS. Nestabilní angina pectoris. Akutní infarkt myokardu

ICHS 29.3.2011 ICHS. Rizikové faktory aterosklerózy. Klinické formy ICHS. Nestabilní angina pectoris. Akutní infarkt myokardu ICHS Nejčastější příčina mortality dospělé populace, více než ½ všech hospitalizovaných na interních odděleních ICHS Ischemie myokardu - klidová, nebo při zvýšených nárocích na dodávku kyslíku, vznikající

Více

Organizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra Nemocnice Břeclav,p.o. Břeclav 7.11.2012

Organizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra Nemocnice Břeclav,p.o. Břeclav 7.11.2012 Organizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra Nemocnice Břeclav,p.o. Zdraví bez hranic Gesundheit ohne grenzen Břeclav 7.11.2012 Hlavní zásady a cíle Cévní mozková příhoda,

Více

Cévní mozková příhoda (dle kritérií ií Světové zdravotnické organizace): Rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení,

Cévní mozková příhoda (dle kritérií ií Světové zdravotnické organizace): Rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, Cévní mozkové příhody diagnostika, léčba a prevence Ondřej Škoda, Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, p.o. Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP CMP - definice Cévní mozková příhoda (dle kritérií ií Světové

Více

Management krvácení při nových antikoagulanciích

Management krvácení při nových antikoagulanciích Management krvácení při nových antikoagulanciích Hanke I. Chirurgická klinika FN Brno a LF MU Brno, Nová perorální antikoagulancia potřeba Heparin aplikace formou injekcí Nevýhody blok vit K. adekvátní

Více

Cévní mozková příhoda z pohledu zdravotnické záchranné služby. MUDr. Petr Hrbek ZZS JMK

Cévní mozková příhoda z pohledu zdravotnické záchranné služby. MUDr. Petr Hrbek ZZS JMK Cévní mozková příhoda z pohledu zdravotnické záchranné služby MUDr. Petr Hrbek ZZS JMK K čemu slouží zdravotnická záchranná služba: Zdravotnická záchranná služba poskytuje odbornou přednemocniční neodkladnou

Více

Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u dospělých

Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u dospělých 1 Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u dospělých I. Úvod Mezi endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku prováděné na RDG oddělení NNH patří zejména: - lokální intraarteriální

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 9 1 2 U k á z k a k n i h

Více

Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi

Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi 334 Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., Mgr. Ivana Malíková, doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. Centrální hematologická laboratoř,

Více

Epilepsie. Silvia Čillíková FEL ČVUT. 9th May 2006

Epilepsie. Silvia Čillíková FEL ČVUT. 9th May 2006 Epilepsie Silvia Čillíková FEL ČVUT 9th May 2006 Úvod Epilepsie (zkr. epi) je skupina poruch mozku projevujících se opakovanými záchvaty (paroxysmy) různého charakteru Je to relativně běžné onemocnění,

Více

Masivní krvácení. -správná transfúzní strategie. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria. Stibor B.

Masivní krvácení. -správná transfúzní strategie. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria. Stibor B. Masivní krvácení -správná transfúzní strategie Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria Masivní krvácení -správná transfúzní strategie no conflictofinterest Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

TROMBOLÝZA MOZKOVÉHO INFARKTU

TROMBOLÝZA MOZKOVÉHO INFARKTU TROMBOLÝZA MOZKOVÉHO INFARKTU MUDr. Robert Mikulík, MUDr. Michal Dufek Cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Princip trombolytické terapie spočívá v rekanalizaci

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls9703/2007

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls9703/2007 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls9703/2007 Informace pro použití, čtěte pozorně! ACTILYSE Prášek pro přípravu injekčního a infuzního roztoku s rozpouštědlem. Složení 1 lahvička

Více

SPC NH_OKL 02 Metody hematologie

SPC NH_OKL 02 Metody hematologie Strana č./celkem stran: 1/9 Obsah Anti-Xa aktivita LMWH ( anti-xa aktivita nízkomolekulárního heparinu)... 1 AT Antitrombin... 2 APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový test) poměr... 2 D - dimery...

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls167003/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ACTILYSE Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 lahvička s práškem obsahuje: Alteplasum

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

akutní ischemické cévní mozkové příhody

akutní ischemické cévní mozkové příhody Současné možnosti diagnostiky a léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody Recent possibilities of the diagnostics and treatment of the acute brain ischemia přehledový článek Jiří Lacman 1 Ladislava

Více

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ Ve svém sdělení bych vás chtěla seznámit s principem ambulantního monitorování TK a s jeho využitím u hypertenzních diabetiků. Nesprávně bývá toto

Více

Posouzení léčby u cévní mozkové příhody. Bc. Hana Krňoulová

Posouzení léčby u cévní mozkové příhody. Bc. Hana Krňoulová Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Posouzení léčby u cévní mozkové příhody Bc. Hana Krňoulová Diplomová práce 2010 1 2 3 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních

Více