Patentní foramen ovale a CMP: evidence based medicine z pohledu neurologa

Transkript

1 Patentní foramen ovale a CMP: evidence based medicine z pohledu neurologa A. Bártková Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF a FN Olomouc

2 PFO je běžným nálezem, vyskytuje u ¼ obecné populace Sekční studie 17-27% Echokardiografické studie 3,2-18% Aneuryzma septa síní (ASA) asociováno s PFO v 70% Prevalence ASA u neselektované populace 1-8% 1564 L. Bottalo - popsal PFO 1877 J.Cohnheim - objasnil mechanizmus paradoxní embolizace jako příčiny iktu PFO: innocent or guilty? PFO: incidental or pathogenic? PFO: thrombotic structure or incidental findings? PFO: never ending story...

3 Riziko vzniku 1. iktu při PFO 2 prospektivní studie: The Northern Manhattan study NOMAS incidence iktu u osob s PFO 12.2 / osob/rok u osob bez PFO 8.9/1.000 osob/rok (p=0.5) PFO (hazard ratio 1.64, 95% CI 0.87 to 3.09) SPARC study (hazard ratio 1.46, 95% CI 0.74 to 2.88, p=0.28) primární preventivní intervence nemá význam vysoké risk to benefit ratio J Am Coll Cardiol 2007;49: J Am Coll Cardiol 2006;47:440 5

4 NOMAS: doba do vzniku iktu

5 Kryptogenní CMP a PFO Kryptogenní CMP: příčina není identifikována 25% všech CMP je kryptogenních 50% u mladších pacientů PFO u 45% všech pacientů s kryptogenní CMP; (>50% u mladších) výskyt PFO u osob s kryptogenním iktem oproti kontrolám se známou příčinou iktu OR 2,9 (2,1-4,0) Mladší populace s PFO OR 5,1 (3,3-7,8) Starší populace s PFO OR 2,0 (>1-3,7) PFO + ASA OR 8,9 (1,2-64,0) Stroke.2009;402:

6 PFO incidentální či patogenní? Pathogenic PFO Pokud je předpokládaná prevalence PFO u populace s kryptog. iktem 40%, obecné populace 25% a u pak u ½ pacientů s kryptog. iktem je PFO pravděpodobně incidentálním nálezem!!!!! 33% (28-39%) pravděpodobnost, že PFO je incidentální 20% (16-25%) u mladších pacientů s kryptogenním iktem 48% (34-66%) u starších pacientů s kryptogenním iktem 11% (4-31%) pravděpodobnost, že PFO+ASA je incidentální Stroke.2009;402:

7 Riziko recidivy CMP proti non PFO kontrolám Metaanalýza 15 studií 4 studie s kontrolní skupinou bez PFO RR pro recidivu infarktu a TIA 1,1 (95% CI 0,8-1,5) RR pro recidivu infarktu 0,8 (95% CI 0,5-1,3) Neurology.2009;73:89-97

8

9 Interpretace metaanalýzy Nebylo prokázáno vyšší riziko recidivy iktu u pac. s PFO oproti kontrolám s kryptogenním iktem bez PFO Vzhledem k relativně benignímu přirozenému průběhu tedy nelze doporučit uzávěr PFO (do výsledků probíhajících randomizovaných klin. studií) Neurology.2009;73:89-97 Tento výsledek, ale nelze přijmout bez výhrad, neboť riziko recidivy u pac. s kryptogenním iktem je vyšší než-li u populace bez anamnézy TIA nebo mozkového infarktu infarktu

10 Faktory zvyšující riziko recidivy iktu Charakteristiky PFO a ASA: velikost,stupeň PL shuntu, exkurzibilita septa Eustachova chlopeň reziduum chlopně sinus venosus Strukturální variace pravé síně - Chiariho síťka Zvýšení tlaku v pravé síni - plicní hypertenze

11 Faktory zvyšující riziko recidivy iktu French PFO/Atrial Septal Aneurysm Study Asociace PFO a ASA zvyšuje riziko recidivy iktu 4x, neprokázán vliv velikost PFO a stupeň PL shuntu The PFO in Cryptogenic Stroke Study PICSS CODICIA Study Velikost PFO a stupeň PL shuntu, přítomnost PFO+ASA nezvyšují riziko recidivy NEJM.2001;345: Circulation 2002;105: Stroke.2008;39:

12 Medikamentózní terapie: PICSS K. acetylsalicylová 325mg Warfarin dle INR 2,04 (1,4-2,8) U pac. s PFO nebyl prokázán statisticky významný rozdíl pro riziko vzniku recidivy u pac. léčených warfarinem či k. acetylsalicylovou ve 2-letém sledování p 0.49; HR 1.29; 95% CI ; Riziko úmrtí nebo icmp 16.5% versus 13.2%; p=0,28 Warfarin je statisticky nesignifikantně účinnější, ale s vyšším výskytem hemoragií p=0,001 velké hemoragie aar 1-2% malé hemoragie aar 10-20%

13 Intervenční terapie Perkutánní PFO uzávěr Metaanalýza case control studií Roční výskyt TIA a infarktu Medikamentózně léčení 3,8-12% Endovaskulárně léčení 0-4,9% Komplikace velké exitus, krvácení, srdeční tamponáda,fatální plicní embolie - 1,5% Komplikace malé periprocedurální síňové arytmie, zalomení,trombóza či embolizace okludéru, vzduchová embolie -7,9% Ann Intern Med 2003;139:

14 CLOSURE I předběžné výsledky Předběžné výsledky 11/2010 Randomizovaná studie srovnavající efekt permanentního uzávěru PFO STARFlex a dočasné medikamentózní terapie ( aspirin +clopidogrel 6 měsíců po uzávěru, následně aspirin po dobu 18 měsíců) proti medikamentózní terapii aspirin, v sekundární prevenci ischemického iktu u pacientů s PFO 2-leté sledování Výskyt recidivy 5.9% v endovaskulární větvi vs 7.7% v medikamentózně léčené větvi, p=0.30 Velikost PL zkratu ani přítomnost ASA neovlivnila riziko recidivy V intervenční větvi byla vyšší incidence závažných vaskulárních komplikací (3.2% vs 0%, p<0.001) a fibrilace síní (5.7% vs 0.7%, p<0.001).

15 Souhrn Přítomnost PFO nezvyšuje riziko recidivy iktu nebo exitu u medikamentózně léčených pacientů s kryptogenním ischemickým iktem Asociace PFO a ASA může zvyšovat riziko recidivy iktu u pacientů pod 55 let Není signifikantní rozdíl mezi efektem warfarinu a aspirinu na riziko recidivy iktu nebo exitu Není dostatečně stanoven stanoven vzájemný poměr efektivity konzervativní verzus intervenční terapie Čekáme výsledky dalších randomizovaných studií (RESPECT, REDUCE, P-C trial)

16 ESO, AAN, ASA,AHA doporučení Antiagregační terapie: jako prevence recidivy (třída Ia, LoE B) Antikoagulační terapie: u vybraných pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem Hyperkoagulační stav Průkaz HŽT (třída IIa, LoE C) Perkutánní uzávěr PFO: by měl být zvážen u mladších pacientů s recidivující CMP navzdory medikamentózní terapii Nebo ve stejných podmínkách jako antikoagulační terapie (třída IIb, LoE C).

17 Závěr: Perkutánní uzávěr indikovat až na základě rozvahy o etiopatologické roli PFO při vzniku kryptogenního a stanovení poměru profit kontra riziko pro každého pacienta individuálně, nikoli na základě pouhé přítomnosti PFO u pacienta s kryptogenním iktem.

18 Použitá literatura: Homma S et al.effect of medical treatment in stroke patient with patent foramen ovale:patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002;105: Alawi A et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: Incidental or pathogenic? Stroke 2009;40: Almekhlafi MA.et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: A meta-analysis. Neurology 2009;73:89-97 Thaler DE.et al. Patent foramen ovale: Rethinking trial strategies and treatment.curr Opin Neurol 2010;23(1):73-78 Carpenter DA. et al. Patent foramen ovale and stroke:should PFOs be clodesed in otherwise cryptogenic stroke? Curr. Atheroscler Rep 2010;12:

19 Použitá literatura: O Gara PT et al. Percutaneuos device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention. Circulation 2009; 119: Bonvini RF et al. Incidence of atrial fibrilation after percutaneous closure of patent foramen ovale and small septal defects in patients presenting with cryptogenic stroke. Int J of Stroke 2010;5:4-9 Meissner I et al. Patent Foramen Ovale: Innocent or Guilty? Am Coll Cardiol 2006;47: Di Tullio M et al.patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population. J Am Coll Cardiol 2007;49:

20 Děkuji za pozornost