Neurosonologický seminář Chomutov Jan Pouzar

Transkript

1 KASUISTIKA SONOTROMBOLÝZA Neurosonologický seminář Chomutov Jan Pouzar Dagmar Sváčková á

2 Pacient K.P. Muž, 54 let, pedagog, ženatý Nekuřák, sporadicky pivo RA : babička CMP ve vyšším věku otec opakované IM asi od věku 45 let

3 OA : do května 2011 bez vážnějších chorob V/ dny hospitalizován na neurologickém oddělení Chomutovv.s. první generalizovaný tonicko klonický záchvat, s pomočením, následnou amencí, provokace nevyspáním yp a pracovním přetížením, klinický neurologický nález normální

4 EEG bez paroxysmální aktivity, v mezích normy CT mozku nativně normální doplněna anamnéza v posledních 2 letech občasné chvilkové pomlaskávání, vteřinové stavy neklidu, vědomí neztrácí, na oslovení reaguje v laboratoři kys. močová 558 umol/l, cholesterol 6.1 mmol/l, glukosa 6.7 mmol/l, jinak norm.biochemie, KO i koagulace

5 v moči bílkovina 1, krev 1, erytrocyty + leukocyty + epitelie 1 bez medikace, ambulantně MRI mozku a MRAg intrakraniálních iál tepen 2 drobné gliosy v levé mozečkové hemisféře a při occipitálním rohu levé postranní komory, jinak normální včetně tepen base lební

6 na ambul. kontrole VI/11 ponechán bez antiepileptické medikace s tím, že je bez obtíží a stavy zahledění prý okolí nyní neregistruje, kontrolní EEG VI/11 opět bez epilept. p projevů či stranové asymetrie, plánována kontrola včetně EEG za půl roku

7 NO : přivezen RZ v 6:45 na neurologii Chomutov manželka se vzbudila v 5:45 a našla jej zmateného, nekomunikujícího, prohlížejícího si ruce, bez křečí. TK 110/50. Od RZ údaj o užívání Keppra 2x250 mg. Přesná doba vzniku potíží neznámá. Objektivní nález smíšená afasie, sporadicky srozumitelné slovo, obtížně rozumí předvedenému, slovním pokynům ne, lehká centr.paresa nvii n.vii a n. XII vpravo,

8 na PHK lehce Dufour, DKK norm., stoj a chůze norm., NIHSS 5 bodů Kardiopulmon. kompenzovaný, sin.rytmus 60/min, TK 125/80, afebrilní V dif.dg. proběhlý epileptický záchvat s křečemi a následnou áld amencí či nonkonvulsivní status či CMP. Podán nejprve Rivotril 1 mg iv.

9 Následně manželka s dokumentací X/11 videomonitoring EEG interiktálně epileptiformní abnormita FT vpravo, dg. epi záchvaty fokální simplexní, fokální komplexní, nasazena Keppra. Nikdy ale tyto projevy klinicky Laboratoř KO, aptt, INR, fibrinogen norm., chol 6 mmol/l, IHDL 3.8, gluk. 5.6 mmol/l, homocystein 11.5 umol/l, jinak norm.

10 7:15 CT mozku popsána susp. čerstvá ischemie occipitálně vlevo 65x30 mm, posléze přehodnoceno jako norm.nález Neurosonologie kmen ACM vlevo částečně průchodný, toky asi poloviční proti druhé straně, distálně M1 v ohybu tepny hemodynamicky významná stenosa minimálně 70%. Ost. nález normální

11 Normální ACI vlevo v karotické bf bifurkaci Průchodný kmen levé ACM, ale s nižším tokem

12 Stenosa distální M1 vlevo cca 70%

13 Post stenotický tok M2 vlevo

14

15 Neurol. status bez vývoje, v 7:45 začátek trombolýzy Actilysou v celkové dávce 70 mg, Po celou dobu aplikace Actilysy současně prováděna UZ trombotripse stenosy ACM vlevo, po skončení trombolýzy zhoršení hemiplegie dx., kompletní afasie, část. paresa pohledu dx., NIHSS 21 /30 min/. N é CT k i h i FT l Nové CT mozku 9:35 ischemie FT vlevo 35x30 mm

16 Konzultace komplexního iktového centra MN Ústí, urgentní překlad k CT Ag a event. intervenci Před překladem ř zlepšení stavu, hemiplegie i upravena, trvá centr.paresa n.vii a XII vpravo, inkompletní smíšená afasie, celkem dobře rozumí, začíná jednoslovně komunikovat, NIHSS při překladu ř 4 body

17 Transport letecky v 11 hod. V Ústí CTAg krátká významná stenosa ACM vlevo v.s. embolem, periferně se řečiště již plní, extrakraniálně vinuté ACI,masivní kinking ACI vlevo, CT mozku F vlevo hypodenzita 20 mm, odpovídající výpad je i na perfusi / drobný výpad i na přechodu v mesencefalon /.

18

19 Kasuistika sonotrombolýza

20

21

22 Podán Integrilin v bolusu a dále kontinuálně do druhého dne, nadále se upravuje fatická porucha, druhý den CT mozku rozvinutá ischemie v přední části Sylviovy rýhy 3x2x3 cm, CTAg došlo k plné rekanalizaci povodí ACM vlevo, zachycené ouško levé síně bez trombu Odebrány testy na trombofilní stavy

23

24

25 11.1. překlad zpět na neurol.jip Chomutov / Fraxiparin 0.7 ml s.c, Anopyrin 2x100 mg, Ezetrol 1x1, Cerebrolyzin/ Hospitalizace neurologie Chomutov TTECHO srdce jen mírné degenerat. změny na Mi a Ao chlopni,jinak normální, ogtt normální, glykosyl.hb normální, při monitoraci arytmie nezastižena

26 Klinicky řeč normální, končetiny bez paresy, frustní asymetrie úst vpravo, NIHSS 1, plně soběstačný K t l í l i t j l Kontrolní neurosonologie potvrzuje plnou rekanalizaci ACM vlevo

27 Rekanalizovaná ACM vlevo

28 Domů Zyllt trvale, Aspirin Protect na měsíc, Rosucard 20 mg, Keppra 2x250 mg, Helicid 20 mg Ambulantně jícnové ECHO srdce bez patol. Kontrola v polovině II/12, kompletace výsledků včetně testů trombofilních stavů, zatím inaptus