Akutní léčba ischemického mozkového infarktu

Transkript

1 Akutní léčba ischemického mozkového infarktu petr hon fakultní nemocnice Ostrava ČSIM Brno 2016

2 Time is Brain Time is Brain-Quantified, Saver JL, Stroke

3 Time is Brain čím dříve dojde k rekanalizaci uzavřené cévy, tím lepší je výsledek terapie

4 akutní léčba mozkového infarktu zabránit rozvoji mozkové ischemie rekanalizační terapie

5 akutní léčba mozkového infarktu zabránit rozvoji mozkové ischemie rekanalizační terapie zabránit rozvoji sekundárního poškození mozku prevence a terapie komplikací

6 akutní léčba mozkového infarktu zabránit rozvoji mozkové ischemie rekanalizační terapie zabránit rozvoji sekundárního poškození mozku prevence a terapie komplikací obnovení funkčního deficitu rehabilitace, logoped

7 akutní léčba mozkového infarktu zabránit rozvoji mozkové ischemie rekanalizační terapie zabránit rozvoji sekundárního poškození mozku prevence a terapie komplikací obnovení funkčního deficitu rehabilitace, logoped zabránit recidivě mozkového infarktu sekundární prevence

8 akutní léčba mozkového infarktu organizace diagnostiky a terapie centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve KCC) nebo do centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve IC) zařízení personálně a materiálně vybavena tak, aby byla v co nejkratší době a co nejefektivněji poskytnuta péče pacientům s iktem součástí je integrovaný záchranný systém - zdravotnická záchranná služba

9

10 diagnóza a přednemocniční péče triáž pacientů iktový mobil Iktová karta ZZS MSK verze Jméno pacienta: věk Čas vzniku příhody: Vznik příznaků ve spánku (neznámá doba vzniku) ano ne GCS: TK: Glykémie: Oxymetrie: Jiné choroby: Medikace: Alergie: Telefonický kontakt na osobu k doplnění dat pacienta: Hlavní příznaky CMP Face Arm Speech Test (FAST) Postižení řeči ano ne Paréza n. facialis ano ne Slabost horní končetiny Rychlý (náhlý ) vznik ano, ne ano, ne Anamnestická data: Antikoagulační terapie v posl. 48 hod. (warfarin, heparin,fraxiparin, nová antikoagulancia Xarelto,Eliquis,Pradaxa], ) ano ne nelze zjistit Před příhodou již nesoběstačný pacient ( neschopnost samostatné chůze, nutnost pomoci cizí osoby v základní sebeobsluze) ano ne nelze zjistit

11 diagnóza a přednemocniční péče - triáž pacientů Tíže ložiskového neurologického postižení na končetinách 1.Hodnocení HKK vleže výdrž při předpažení na 90, u každé HK zvlášť Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce (nezvedne ji) LHK: Ano ne PHK: Ano-ne 2.Hodnocení DKK vleže výdrž při zvednutí na 30. u každé DK zvlášť Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce (nezvedne ji) LDK: Ano- ne PDK: Ano-ne 3. Je uvedené postižení na jedné straně těla Ano ne 4. Čas od počátku příznaků do 6 hod Ano ne Hodnocení 4 x ANO = VYSOKÁ PRAVDĚPODNOST UZÁVĚRU VELKÉ MOZKOVÉ CÉVY INDIKOVANÉ K MECHANICKÉ REKANALIZACI

12 rekanalizační terapie intravenózní trombolýza rekombinantní tkáňový aktivátor plasminu rt-pa v dávce 0,9mg/kg, max. 90mg aplikovaný do 4,5 hodiny od vzniku iktu endovaskulární mechanická trombektomie do 6 hodin od vzniku iktu

13 základní diagnostické testy u pacienta s akutním iktem neurologické vyšetření NIHSS škála vyšetření CT mozku + CTA resp. MR mozku + MRA TK monitorace laboratorní testy: koagulace, trombocyty, biochemie - glykemie

14 rekanalizační terapie - intravenózní trombolýza rekombinantní tkáňový aktivátor plasminu rt-pa v dávce 0,9mg/kg, max. 90mg začátek příznaků ischemické CMP v posledních 4,5 hodinách (a.basilaris i po 4,5 hod) věk 18 let aplikace IVT do 60 minut od přijetí do nemocnice (door-to-needle time)

15 absolutní kontraindikace IVT známá přecitlivělost na léčebnou či některou z pomocných látek zobrazovací vyšetření: intrakraniální krvácení jiné onemocnění příčina neurologického deficitu ischemické změny akutní ve více než 1/3 povodí ACM klinický nález: podezření na subarachnoidální krvácení akutní vnitřní krvácení nekontrolovatelný krevní tlak systola 185mmHg diastola 110mmHg anamnestické údaje icmp,kraniotrauma, spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým či radiologickým nálezem intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech známá hemorhagická diatéza známá AV malformace či tepenné aneurysma intrakraniální či intraspinální operace vposledních 4 týdnech arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech porod v posledních 10 dnech nebo 3.trimestr s iminentním porodem ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného či život ohrožujícího krvácení laboratorní nálezy glykemie 2,7mmol/l INR 1,7 trombocyty /ul terapie heparinem, LMWH v posledních 48 hod a aptt nad horní limit lab. terapie novými antikoagulancii (NOAK):» dabigatran aptt nad horní limit, Hemoclot nad 50ng/l» apixaban, rvaroxaban,edoxaban prodloužený TT nebo zvýšená hodnota specifického antixa testu

16 relativní kontraindikace IVT malý neurologický deficit (NIHSS1-4) funkčně významýn deficit (fatická porucha) těžký neurologický deficit (NIHSS 25b) a časové okno 3-4,5 hod predikce špatné prognosy a vyššího rizika krvácení glykemie nad 22,2mmol/l epileptický paroxysmus v úvodu a přetrvává ložiskový deficit ( průkaz okluze intrakraniální tepny, či ischemie při MR DWI či perf.ct) předchozí těžký neurologický deficit mrs 4 infarkt myokardu v posledních 3 měsících (riziko ruptury stěny myokardu) velký chirurgický zákrok nebo závažné trauma v posledních 14 dnech gravidita rt-pa neprochází placentou, není absolutní KI, gravidní může odmítnout (pokud je schopna) epizodická uterinní krvácení a úmrtí plodu intrakraniální tumor ne u intraaxiálních tumorů či metastas

17 IVT - problematické či specifické situace: neznámá doba vzniku neurologického deficitu ( při probuzení, afázie, porucha vědomí) CT mozku s normálním nálezem či časnými ischemickými změnami v rozsahu menším než 1/3 povodí ACM MR mozku ischemie v DWI bez korelátu ve FLAIR multimodální CT či MR

18 IVT - problematické či specifické situace: epileptický záchvat v úvodu s přetrvávajícím neurologickým deficitem graficky dokumentovaný uzávěr intrakraniální arterie odpovídající klinice

19 IVT kontrola krevního tlaku monitorování co 15 min v průběhu IVT a 2 hod po hodnoty 185/110 a vyšší terapie IV antihypertensivy s krátkým poločasem účinku urapidil labetalol esmolol při selhání hydralazin, enalapril u nekontrolovatelné hypertense - nitráty cílem je šetrná korekce krevního tlaku zabránění hypoperfusních příhod při agresivním snížení tlaku

20 rekanalizační terapie endovaskulární mechanická trombektomie indikace klinická diagnosa ischemické CMP radiologicky potvrzen symptomatický uzávěr intrakraniální části ACI proximální části ACM (M1) nebo jejího větvení (M2) arteria basilaris začátek příznaků v posledních 6 hodinách (výjimkou je uzávěr AB) věk nad 18 let NIHSS škála nad 2 rozsah postiženého parenchymu dle ASPECTS 6 na CT(5 na MRI DWI)

21 rekanalizační terapie endovaskulární mechanická trombektomie Clot removals - Extrakční zařízení (MERCI, CATCH, Penumbra, Solitaire, Phenox, atd.) Ultrazvuková trombolýza - 2MHZ (EKOS) Aspirační katetr 3F (BALT) Angioplastika - cpta (Gateway, N-Elutax) Neurostenty (Enterprise, Neuroform, Wingspan, Leo-Plus, Pharos, Solitaire, etc.)

22 BA occlusion CPTA of BA

23 rekanalizační terapie endovaskulární mechanická trombektomie kontraindikace absolutní kontraindikace provedení angiografie průkaz intrakraniálního krvácení (CT,MR) průkaz jiného onemocnění jako příčiny akutního neurologického deeficitu podezření na subarachnoidální krvácení relativní těžký neurologický deficit (NIHSS nad 25b) lehký neurologický deficit (pod 2b NIHSS) glykemie pod 2,7 nad 22,2mmol/l gravidita (radiační poškození plodu) intrakranilní tumor (intraaxiální, metastasa) předchozí invalidita (mrs nad 3b)

24 rekanalizační terapie endovaskulární mechanická trombektomie specifické situace věk pod 18 let nejsou data, může být prospěšná symptomatický uzávěr M3 úseků ACM, ACA,ACP,AV může být prospěšná, nejsou data známá koagulopatie či trauma hlavy může být prospěšná, nejsou data doba začátku iktu není známa (awake stroke, afasie) CT mozku norma nebo méně než 1/3 povodí ACM časné ischemické známky MR mozku ischemie v DWI bez korelátu ve FLAIR multimodální CT či MR

25 rekanalizační terapie endovaskulární mechanická trombektomie specifický management MT podání IVT nesmí zdržet provedení MT lze provádět současně MT s IVT interval od vzniku iktu po dosažení rekanalizace významný nezávislý prediktor dobrého klinického výsledku kontrola krevního tlaku jako u aplikace IVT anestesie, analgosedace při MT celková anestesie zhoršuje outcome celková anestesie u pacienta s respirační insuficiencí, riziky aspirace CA u pacienta v bezvědomí (okluze AB) CA u velmi neklidných s riziky respirační insuficience v průběhu sedace anestesie bolusová aplikace anestetik, monitorování TK v krátkých intervalech a terapie hypotense v průběhu MT je nutná přítomnost anestesiologa

26 prevence a terapie komplikací u pacienta s akutním ischemickým iktem komplikace v souvislosti s rekanalizační terapií intracerebrální či masivní systémové krvácení ukončení aplikace IVT, podání koncentrátu fakt. protrombinového komplexu, FFP) orolinguální angioedém (po IVT) adrenalin im, kortikoidy, event. OTI, UPV krvácení v oblasti sheatu časné odstranění, komprese disekce krční nebo mozkové tepny v souvislosti s MT antitrombotika, event. angioplastika maligní mozkový infarkt dekompresní kraniektomie u pac letých, s těžkým neurolog.deficitem, poruchou vědomí

27 prevence a terapie komplikací u pacienta s akutním ischemickým iktem obecné komplikace ischemického iktu prevence, časná diagnostika a léčba úkol iktové jednotky int. péče monitorace vitálních funkcí, klinického nálezu, laboratorní diagnostika vnitřní prostředí, detekce zánětlivých komplikací, detekce rizika aspirace, prevence TEN zhoršení stavu vědomí pacienta s icmp dg.kroky CT mozku, laboratoř, EEG edém mozku (terapie mannitol 20%, NaCl 10%, event. analgosedace, indikace k dekompresní kraniektomii?) progrese ischemického ložiska (terapie posílení antiagregace, časná CAE event. CAS) recidiva ischemie v jiném povodí (u kardioembolických iktů) hemorhagická transformace intracerebrální krvácení epileptický záchvat, status delirium extracerebrální příčiny zhoršení stavu bronchopneumonie (aspirační), infekce sepse oběhová nestabilita poruchy rytmu, kardiální insuficience, plicní embolie poruchy vnitřního prostředí (glykemie, iontová dysbalance)

28 obnovení funkčního deficitu časná rehabilitace zahájení bez prostředně po přijetí na iktovou jednotku součástí je dechová rehabilitace, časná mobilitace, vertikalizace pacientů logopedická péče součást detekce rizika aspirace

29 časná sekundární prevence etiologie iktu: antikoagulační terapie (embolické příhody) antiagregační terapie (tam, kde není indikována antikoagulační terapie) časná indikace karotické endarterektomie (CEA) event. angioplastika s implantací stentu (CAS)

30 statistika na závěr: KCC FN Ostrava v roce ,1 mil obyvatel hospitalizovaných s ischemickým iktem 546 počet IVT 108 (19,7%) IVT do 60 min (DNT) 101 (93,5%) mechanických embolektomií 99 (18.1%)

31 závěr: Time is Brain včasné rozpoznání icmp v terénu Time is Brain rychlý transport do centra poskytující adekvátní terapii Time is Brain rychlá diagnostika etiologie iktu a volba optimální terapie Time is Brain včasné rozpoznání komplikací rekanalizační terapie a jejich léčba Time is Brain včasná diagnostika rizik sekundárního poškození mozku a jejich léčba Time is Brain časná sekundární prevence Time is Brain is not only Money