AMBULANTNÍ (JEDNODENNÍ) CHIRURGIE ONE DAY SURGERY VÝVOJ, PRINCIPY, DSLEDKY MUDr. Jií Skivánek, MBA. Institut postgraduálního vzdlávání ve zdravotnictví, Praha Chirurgická klinika I. LF UK a FTNsP, Praha Programy jednodenní chirurgie (one-day surgery) nejsou již v souasné dob v celém svt niím novým. Jde o zpsob léby, který bývá o nco levnjší než klasická operace s pobytem v nemocnici, ale zejména snižuje riziko infekce resistentními nemocniními bakteriálními kmeny. V šedesátých letech minulého století ve USA a v devadesátých letech v Evrop dochází s raketovému startu nového zpsobu provádní chirurgických výkon. Stále více byl kladen draz na ambulantní zpsob operování, maximáln s krátkodobou hospitalizací, jejíž doba by nemla pesáhnou 24 hodin. Dva nedležitjší dvody pro vznik jednodenní chirurgie Prevence vzniku nosokomiální nákazy Jednoduchý chirurgický výkon v komplexním prostedí klasického lžkového zaízení je píliš drahý Historie ambulantní chirurgie v USA První základy jednodenní chirurgie byly položeny cca ped 40 lety ve Spojených státech amerických. Pvodními iniciátory byli sami lékai, kteí chtli provádt jednodušší, rutinní výkony v ambulantním režimu bez hospitalizace pacient. Je velmi zajímavé, že jak v eské republice tak i v USA byla zdravotnická zaízení (nemocnice) ve výrazné opozici a rozvoji jednodenní chirurgie v prvním období nepála. Dležitým milníkem byla zmna úhradového mechanismu, ve kterém pojišovny zaaly úhradov zvýhodovat výkony provedené bez hospitalizace v režimu tzv. jednodenní chirurgie. V souasné dob je tento zpsob chirurgie samozejmostí a stále více vyžadován samotnými pacienty. Celosvtov stoupá poet pracoviš a v návaznosti s tím i poet výkon provádných v režimu - one day surgery. 41
Tab. 1 Podíl jednodenní chirurgie na celkovém potu operací podle zemí Zem Podíl jednodenní chirurgie na celkovém potu operací USA 1980 45 % 1985 50 % 2004 76 % Kanada 1999 60 % Austrálie 1999 40 % Odhadovaný potenciál 70 % Velká Británie 1999 20 % Francie 1999 10 % Zajímavé a pouné i pro naše zdravotnické pracovníky je sledování vývoje potu pracoviš v Austrálii a USA, která jednodenní chirurgii provádjí. Tab. 2 Poet center jednodenní chirurgie podle zemí Zem Poet center jednodenní chirurgie Období Poet USA 1970 3 1987 853 1990 1200 2002 88% všech nemocnic má specializované oddlení O.D.S.* Austrálie 1/1993 83 1/1996 139 6/1998 166 2/1999 187 O.D.S. - "one-day surgery" (jednodenní chirurgie) zdroj: Australian Day Surgery Council 42
Graf 1. Poet chirurgických výkon v USA v roce 1984-2000 Poty chirurgických ošetení (v tisících) 40000 30000 20000 10000 0 84 86 88 90 92 94 96 98 00* hospitalizovní pacienti po chir.výkonu ambulatní chirurgické výkony Zmny zdravotnického prostedí podporující vznik jednodenní chirurgie Léky a technologie (technické pokroky se výrazn podílejí na rozvoji miniinvazivní chirurgie) Konkurence (zaíná nelítostný konkurenní boj mezi poskytovateli zdravotní pée) Zmny v legislativ (celosvtov trvalý jev) Snižování úhrad (restrikce plateb) Vývoj na trhu plátc zdravotní pée (konkurence pojišoven a snižování nejenom provozních náklad v samotných pojišovnách) Zvyšující se náklady (nákladná zdravotnická technika, drahé léky, stárnoucí populace) Zmny ve struktue zdravotnických pracovník (zdravotní sestry s vysokoškolským vzdláním) Vzdlanjší a náronjší pacienti (snaha o zmírnní informaní nerovnováhy mezi pacientem a lékaem, z pacienta se stává klient) Finanní a ekonomické výzvy pro nemocniní sektor USA (nutnost restrukturalizace) Zhoršení hospodáského výsledku v prbhu roku 2000 u 63 % lžkových zdravotnických zaízení (vzorek 140 nemocnic akutní zdravotní pée) 50 nejvtších nemocnic ve skupin bylo podstatn mén ziskových než 50 nejmenších nemocnic O 34,2 % více nemocnic bylo ztrátových v roce 2001 než v roce 2000 Prmrn celkový zisk nemocnic stále klesal v porovnání s pedchozími léty, ron až o 6 % 43
Ti možnosti organizaního uspoádání oddlení jednodenní chirurgie 1. typ Klasický chirurgický provoz (lžkové zaízení) s prvky ambulantní chirurgie 2. typ Samostatná ambulantní chirurgická jednotka v nemocnici zízená pouze z úelem provozování jednodenní chirurgie 3. typ Zcela samostatn stojící ambulantní chirurgické zaízení mimo nemocnici Každý z výše uvedených model má pochopiteln své výhody i nevýhodu, ale z hlediska nosokomiálních nákaz je nutné preferovat zaízení druhého nebo tetího typu. Optimální uspoádání jednotky ambulantní chirurgie Vždy by mla být organizan nebo fyzicky samostatná jednotka Funkní asti Pijímací (recepce, ekárna) Pedoperaní (sprcha, relaxaní pokoj) Operaní sály Zotavovací fáze 1 a 2 (bezprostedn po operaní a relaxaní ást) Propouštcí (místnost pro doprovod) Sterilizace / hospodáské prostory Administrativa Co musí zdravotnický personál v chirurgické ambulantním centrum ovládat a za co je zodpovdný v pípad komplikací Resuscitaci, vetn interních komplikací Chirurgické komplikace (otevenou operaci zastavení krvácení atd.) Po stabilizaci zdravotního stavu pacienta musí mít možnost pekladu do lžkového zdravotnického zaízení Pokud je obava z komplikací, musí být pacient hospitalizován a sledován vždy! Širší souvislosti rozvoje center ambulantní chirurgie pro celý zdravotnický sektor Poet chirurgických výkon mže stoupnout! 44
Jedná se vtšinou o výkony, které by se jinak kumulovaly na ekacích listinách Poet nemocniních lžek v oblasti klesne! Jedná se o rutinní výkony, kterých je velký poet. Tyto výkony se z velké ásti mohou provádt ambulantn. Následky resp. vedlejší úinky vzniku ambulantních center Uzavení nemocnic Pro jejich nízkou efektivitu Pro rostoucí vysoké náklady na lžkovou péi Snižování plateb pojišoven za zdravotní péi pi hospitalizaci Vznik nových center Utlumí innost souasných klasických chirurgických oddlení a zejména menší lžková chirurgická oddlení zaniknou, nebo se pemní ne oddlení jednodenní chirurgie. Vtší elektivní výkony bude vhodné provádt ve spádových chirurgických centrech Dynamický rozvoj moderních operaních technik (u elektivních výkon bude pevládat miniinvazivní operaní technika) Pacienti jako naši klienti budou vyžadovat operace miniinvazivní metodou stále astji. Uvolnní operaních kapacit nemocnic Pro komplikovanou nebo neambulantní chirurgii (pro výkony, které nelze provádt ambulantn) Pro pacienty, kde chirurgický výkon bez hospitalizace je kontraindikován (nap. dekompenzovaný diabetik, nestabilní kardiak) Pro traumata Není a nebude poteba budovat nové lžkové kapacity v nemocnicích!! Vývoj hospitalizací v USA, jako dsledek rozvoje ambulantní chirurgie (1980 2003) Prmrná délka hospitalizace 7.3 dne zkrácena 4.0 45
Poet hospitalizací / 1000 obyvatel 168 pokles 111 Hospitalizace podle vku 15-44 letí pokles o 17% 45-64 letí pokles o 14% 65 < letí nárst o 11% Problémy pi zavádní jednodenní chirurgie v eské republice Naší klienti nejsou zvyklí na výkony bez hospitalizace Domnívají se, že po operaci se nedá odejít dom Nemají povdomí o nákladech nemocniní pée Rutinní výkony, které jsou vhodné pro ambulantní režim nejsou pro chirurgy zvláš odborn atraktivní Léka nejsou pipraveni poskytovat péi v domácím prostedí pacienta Role ambulantní chirurgie v rámci kontextu reformy zdravotnictví Tím, že se ást stávajících lžkových zaízení se transformuje na centra ambulantní pée bude kladen vtší draz na role praktických léka i terénních specialist. Také pružná a rychlá služba terénního komplementu nabude na významu. Klíové faktory úspchu ambulantní (jednodenní) chirurgie Úhrada plátci zdravotního pojištní musí tento ekonomicky velmi výhodný zpsob ošetení ve svých platbách preferovat Rychlý návrat pacienta do pracovního procesu snižuje i nároky na výdaje v oblasti sociálního pojištní Píklad: po laparoskopicky provedené cholecystectomi je bžná doba pracovní neschopnosti 7 dní, po klasické operaci 4-6 týdn!! Efektivita v samotném chodu oddlení Správné oekávání ze strany chirurg (krom jednoznaného prospchu pacienta, také ekonomická výhodnost pro lékae) 46
Výchova pacient podstatné zlepšení komunikace s pacienty jako klienty, vetn použití vhodného zdravotnického marketingu Správná indikace k ambulantnímu výkonu, chirurg musí být zkušený a sebekritický ke svým schopnostem a možnostem oddlení (viz píloha. 1). Závr Operace provádné v režimu jednodenní chirurgie, vtšinou miniinvazivní chirurgickou technikou, se staly bžnou souástí našeho života. Výhody, které pináší ambulantní zpsob operování pro naše klienty, pisply k raketovému rozvoji miniinvazivních chirurgických metod. Mžeme být pyšní, že eská chirurgická obec, i pes poátení rozpaky, zejména universitních pracoviš, tento obor úspšn rozvíjí. Mnohá naše pracovišt se stala vzorem i pro kolegy v Evropské unii a jsou plnohodnotnými centry postgraduální výuky v EU. Píloha Správné indikace operaního výkonu a jeho provedení v režimu jednodenní chirurgie Ve svt existuje ada seznam operací, které se považují za vhodné pro metodu jednodenní chirurgie (nap. na seznam britské spolenosti pro jednodenní chirurgii) Výkony vhodné k jednodenní chirurgii I pes výrazný pokrok medicíny v posledních letech se nedá íci, že každou operaci lze ešit cestou jednodenní chirurgie. Samozejm existují rzné názory na vhodnost i nevhodnost uplatnní jednodenní chirurgie (tzv. one-day surgery). Britská spolenost pro jednodenní British Association of Day Surgery (BADS) zpracovala následující pehled o vhodných indikacích k jednodenní chirurgii. První ást obsahuje nkteré chirurgické výkony, u kterých považuje pobyt v nemocnici za naprosto zbytený. Další ást pak uvádí píklady, kdy je nejmén v polovin pípad jednodenní chirurgie rozumnjší, než pobyt v nemocnici. Pokud nkterý výkon není uveden, neznamená, že není pro jednodenní chirurgii vhodný. Záleží totiž na zvyklostech každého pracovišt, které chirurgické výkony do režimu jednodenní chirurgie zaadí. 47
Naprosto zásadní je však zdravotní stav pacienta. Platí, že u jinak zdravých jedinc uplatnní tohoto zpsobu léby obvykle nic nebrání (a je tedy rozumnjší, protože se snižuje riziko vzniku nasokomiální infekce). U jiných mohou vedlejší onemocnní vést k naprosté nutnosti hospitalizace, akoliv samotný chirurgický výkon je spojen jen s minimálním zdravotním rizikem. Konené rozhodnutí o zpsobu léby je v každém pípad na lékai, který operaní výkon indikuje! Seznam výkon 100% vhodných k jednodenní chirurgii (dle BADS) 1. tíselná/bišní kýla u dosplých (inkvinální, femorální, umbilikální, epigastrická) 2. excize prsních expanzí (benigních) 3. malá anální chirurgie (fisura, prostá fistula) 4. varixy (vetn oboustranných nebo dlouhá i krátká saféna na jedné noze) 5. circumcize (vetn dosplých) 6. uvolnní Dupuytrenovy kontraktury 7. dekomprese karpálního tunelu 8. artroskopie (vetn kyelního a ramenního kloubu) 9. excize hydrokély 10. inkvinální chirurgie u dtí (orchidopexe, herniotomie) 11. tonsilektomie u dtí 12. korekce strabismu 13. plastická korekce ušních boltc (a jiné menší plastické operace) 14. korekce po nazálních frakturách 15. katarakta 16. laparoskopie +/- sterilizace 17. umlé perušení thotenství 48
18. menší resekce nádor moového mchýe (TUR, laser, diatermie) 19. excize i uzavení pilonidálního sinu Seznam výkon vhodných k jednodenní chirurgii ve zhruba 50 % pípad (dle BADS) 1. laparoskopická cholecystektomie (pípadn appekdektomie) 2. laparoskopická herniotomie 3. thorakoskopická sympatektomie 4. excize submandibulární žlázy 5. parciální thyroidektomie 6. superficiální parotidektomie 7. rozšíená excize karcinomu prsu v. axilární lymfadenectomie 8. haemorrhoidectomie 9. uretrotomie 10. incize hrdla moového mchýe 11. laserová prostatektomie 12. transcervikální resekce endometria 13. chirurgie oního víka (v. tarsoplastiky i blefaroplastiky) 14. operace halux 15. artroskopická menisektomie 16. artroskopická chirurgie ramene (subakromiální dekomprese) 17. subkutánní mastektomie 18. rhinoplastika 19. dentoalveolární chirurgie 20. tympanoplastika 49
zpracoval: J. Skivánek podle: interní dokumenty MZR, VZP British Association of Day Surgery Literatura 1. Duda M, Czudek S. Miniinvazivní chirurgie, 1996. 2. Fri P, Ryska M. Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie, 1996. 3. Czudek S. Miniinvazivní chirurgie, sada CD ROM, 2001. SPOLENOST PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ v R - realizace projekt v oblasti prevence nozokomiálních nákaz - organizace a podpora edukaních program a aktivit - formulování odborných vyjádení, stanovisk, posudk a doporuení v prevenci NN - získávání grant na podporu prevence nozokomiálních nákaz - organizace konferencí, workshop a jiných odborných akcí - odborná garance a podpora asopisu Nozokomiální nákazy. 6 odborných sekcí: 1. Sekce Kvalita zdravotní pée 2. Sekce Preventivní lékaské postupy 3. Sekce Preventivní ošetovatelské postupy, 4. Sekce Sledování nozokomiálních nákaz, 5. Sekce Sterilizace, 6. Sekce Dezinfekce www.spnn.sk 50