MASARYKOVA UNIVERZITA Filozofická fakulta. PSYCHOTERAPIE DTÍ: POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA ( Referát )

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Filozofická fakulta PSYCHOTERAPIE DTÍ: POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA ( Referát ) Andrea Sliviaková 2005/2006

2 Stres a zranitelnost vi PTSP mezi dti a adolescenty Cíle výzkumu: tato studie zkoumala faktory, které ovlivují vývoj posttraumatické stresové poruchy mezi dtmi a adolescenty po vystavení zdroji stresu. Metoda: ze 100 pacient psychiatrické kliniky pro dti a adolescenty, 59 prožilo trauma, které bylo oznaeno jako podnt k PTSP. Vk tch, jenž prožili trauma se pohyboval od 3 do 18 let, ze 66% se jednalo o chlapce. Autoi použili vícenásobnou regresní analýzu k zjištní vlivu demografických charakteristik, druhu stresoru a roli již díve existujících klinických píznak ve vývoji PTSP. Výsledky: Svdectví domácího násilí a fyzické zneužívání se ukázaly jako faktory ovlivující závažnost PTSP. Posttraumatická stresová porucha Posttraumatická stresová porucha (PTSP) byla identifikována jako dsledek vystavení závažnému a dlouhodobému stresu a byla uvedena do psychiatrického názvosloví DSM-III jako úzkostná porucha. Vystavení traumatu nevede nutn k vývoji PTSP v jeho plné podob. K dležitým rizikovým faktorm patí individuální odolnost/zranitelnost. Dkaz, že osobnost ovlivuje vývoj PTSP pinesl Schnurr et al. (1993), který se opíral o data, která byla rutinn sbírána pedtím, než zkoumané osoby nastoupili do vojenské služby. Zkoumaná skupina, která byla výlun tvoena muži, všichni pvodem z Kavkazu, vyplnila dotazník MMPI nkolik let ped zaátkem vojenské služby. Ukázalo se, že nkteré škály z MMPI mohou pedpovdt symptomy PTSP vzniklé po vystavení stresu v souboji. Tento výzkum potvrdil hypotézu, že osobnostní faktory mohou zasahovat do vývoje PTSP. Mechanismus, který mní stresový zážitek v maladaptivní úzkostnou poruchu není pesn znám. Je možné, že trauma musí vyprodukovat signifikantní nabuzení (arousal) a konkrétnji se jeví, že v mnoha pípadech se trauma objevuje v situaci, kde je jedinec deprivován od instrumentální odpovdi, která je reakcí na trauma. Mnoho výzkumník využilo pírodní a sociální katastrofy ke zkoumání reakcí dtí a jejich rodin a vývoje PTSP. Tiet et al. (1998) zkoumali 1285 dtí od 9 do 17 let a jejich opatovatelé. Dti byly dotazovány, zda zažili njakou z 25 specifických životních událostí. Byl zkoumán dopad tchto zkušeností na kvalitu klinického a sociálního pizpsobení. Ukázalo se, že lépe fungující rodina a vyšší IQ

3 pomáhají pizpsobení dítte. Pítomnost psychické poruchy u matky pak naopak pizpsobení zhoršuje. Toto zjištní potvrzuje i výzkum Yehudové et al. (1998), která zkoumala osoby, jež pežili Holocaust a potomky tchto osob. Potomci, kteí nebyli vystaveni traumatu Holocaustu astji reagovali na traumata s PTSP, pokud se PTSP vyskytovala i u jejich rodi. DSM IV popisuje zážitek extrémního traumatu jako první kriterium (A1) pro diagnózu PTSP. Ve studii s 221 africkými dtmi (vk 7 18 let), Fitzpatrick a Boldizar (1992) uvádjí, že 70% skupiny zažilo alespo jeden zážitek popisovaný jako trauma. Z tchto potom 27% vedlo k vývoji PTSP. Identifikace faktor, které jsou vedou k rozvoji PTSP mohou pedstavovat dležitou možnost preventivní intervence. Prezentovaná studie zkoumala experimentální faktory, které podporují vznik syndromu PTSP po vystavení zdroji stresu. Autoi se zabývali následujícími otázkami: 1) Liší se rzné typy traumat v jejich možnosti vyvolat symptomy PTSD? 2) Mají rzné symptomy PTSP stejnou šanci se vyvinout? 3) Ovlivují pedcházející klinické podmínky závažnost onemocnní? 4) Modifikují zvolené faktory jako vk, pohlaví nebo IQ vývoj PTSP? Výzkumný soubor Sto ambulantních pacient dtské a dorostenecké psychiatrické kliniky bylo vyšeteno Dtským strukturovaným klinickým interview pro DSM IV (KID SCID) k identifikaci jedinc, kteí prožili traumatickou událost, která byla považována za traumatickou ve shod s kritériem A1 pro posttraumatickou stresovou poruchu v DSM-IV. KID-SCID zahrnuje informace od rodi a dtí ke stanovení diagnostického rozhodnutí. Dostávají jej všechny dti pijaté na kliniku. PTSP modul KID-SCID se pacienta a rodie/peovatele pesn ptá na 12 rzných traumatických zážitk. Je-li poteba jsou odpovdi z této zkoušky následn rozšíeny v interview. Taktéž jsme se dotazovali na vtíravé myšlenky, vyhýbavé chování a psychofyziologickou aktivaci. Na základ tchto dat je následn možno stanovit diagnózu PTSP. Z pvodního jedna sta dotázaných, 59 dtí a jejich rodi nebo peovatel oznámilo nejmén jedno takto vymezené trauma. Mezi traumata patilo fyzické násilí od rodi(e) (24%), sexuální zneužívání dosplým (22%), svdectví vážného domácího násilí (39%) a jiná

4 traumata (54%) nap. svdectví zniení domova, být pepaden, svdectví násilí na jiných, vážné zranní, požár, svdectví vážné nehody i smrti nkoho z rodi. Tchto 59 pacient poté tvoilo zkoumanou skupinu. Jejich vk se pohyboval od 3 do 18 let (prmr 9,9 roku), ze 66% se jednalo o chlapce. Dále pak 47% tvoili Hispánci, 46% Afroameriani, 5% bylo kavkazského pvodu a 2% asijští Ameriani. Demografické informace této skupiny se výrazn nelišili od demografických informací pro populaci v dané klinice. Metody Diagnostické informace byly sesbírány v prbhu systematicky strukturovaného píjmu pacient. Evaluace byla založena na cca 6-hodinových rozhovorech po 6 sezeních s každým díttem a jeho rodiem nebo peovatelem. Nkteré z dtí, jenž se výzkumu zúastnily zažily opakovaní uritého traumatu, avšak frekvence traumatu (na rozdíl od typu trauma) nebylo možno spolehliv zjistit. Proto tato studie nebere v úvahu frekvenci i závažnost specifických událostí. K ohodnocení vlivu rzného zázemí a klinických faktor, byla vytvoena závislá promnná založena na potu znak a symptom PTSP z KID-SCID. Poet byl stanoven na maximální možnost 17 vycházejíc ze DSM IV (kritéria B, C, D). V tomto výzkumu se nahlíží na individuální odpov na stresor spíše jako na kontinuum co do její závažnosti, než na pouhou kategorickou prezenci/absenci posttraumatické stresové poruchy. Prmrný poet znak a symptom PTSP byl 5,4 (SD=3,26). Byly zkoumány kognitivní schopnosti, vetn IQ, používajíc subtesty z vkov odpovídajících Wechsler Inteligence Scale for Children. Demografické a klinické promnné zahrnovaly vk, pohlaví, píslušnost k etnické skupin, pre- a perinatální faktory jako pedasný porod nebo porodní trauma a faktory, které pedcházely traumatu jako klinicky signifikantní úzkost, deprese, agrese a poruchy spánku. Data o klinických promnných byla založena na odpovdích na otázky ohledn poruch a onemocnní v prbhu života v KID- SCID. Analýza dat Dti, které prožili traumatickou událost byly zaazeny do jedné z následujících skupin: 1) dti bez symptom PTSP (46 %) 2) dti s podprahovým PTSP, tj. mly symptomy PTSP, ale neprokazovaly potebné množství diagnostických charakteristik z kriterií B, C a D v DSM-IV (32%)

5 3) ty, které splovaly všechna kriteria PTSP (22%) Byly zkoumány rozdíly mezi jednotlivými skupinami. Protože až 25% dtí prožilo více typ traumat, tyto vztahy byly zkoumány vícenásobnou hierarchickou regresní analýzou. Dále pak ti vzniklé skupiny byly zkoumány vzhledem k pedcházejícím klinickým podmínkám. A konen se zkoumala povaha diagnostických charakteristik, které podporují PTSP ve skupin, která splovala všechna kriteria PTSP. Výsledky Ukázalo se, že vk, pohlaví a píslušnost k etnické skupin nemá na závažnost PTSP vliv. Nicmén se jeví, že dti s vyšším IQ se vývoji PTSP dokáží lépe ochránit. Všechny druhy traumatické zkušenosti (fyzické týrání, sexuální zneužívání a svdectví domácího násilí) mají na vývoj PTSP tém stejný vliv. Pokud však na PTSP nahlížíme jako na kontinuum, tak k jeho plné a závažné form vede svdectví domácího násilí a fyzické týrání. Úzkost byla shledána jedinou klinickou charakteristikou pedcházející traumatu, která korelovala s rozvinutím plné PTSP. Co se týe vztahu klinických pedchdc traumatu a typ traumatu: fyzické násilí na dítti je asociováno s jeho pedchozím agresivním chováním, sexuální zneužívání a svdectví domácího násilí mlo interakci s preexistující úzkostí. Závr Traumatická zkušenost souvisí s faktory dítte (dti s pedcházejícím agresivním chováním byly astji obmi fyzického násilí) a rodiny a pispívá k vývoji PTSP. Trauma, které ohrožuje rodinnou integritu rovnž siln podporuje vývoj PTSP. Diskuse Ve zkoumaném vzorku se objevilo velmi vysoké množství traumat 59%. Avšak i toto íslo je stále nižší než 70% ze studie prezentované Fitzpatrickem a Boldizarem (1992). Nicmén posttraumatický stresový syndrom se vytvoil u mén než jedné tvrtiny subjekt, kteí trauma prožili, a to i když byli vystaveni závažnému stresoru. Tento výsledek je srovnatelný s výsledky pedcházejících studií (Fitzpatrick a Boldizar; Deykin a Buka). Možnost zmny v plnohodnotnou posttraumatickou stresovou poruchu je tedy znan konstantní a to i navzdory heterogenit demografických charakteristik. Autoi dále souhlasn s Fitzpatrickem a

6 Boldizarem docházejí k závru, že mezi dtmi existuje ujišující schopnost zotavit se, a to i ve velmi špatném prostedí. Nejspolehlivjším ukazatelem schopnosti zotavit se, se v této studii ukázalo IQ, ale protože nízké IQ mže být odrazem rané deprivace i dokonce poškození mozku, je mechanismus obrany nejasný. Mnohonásobnou regresní analýzou se ukázalo, že vývoj posttraumatické stresové poruchy znan souvisí se svdectvím domácího násilí. V tomto výzkumním vzorku bylo veškeré domácí násilí orientované na matku. Dít bylo pitom nejenom svdkem rodinného násilí, ale i reakci matky na násilí, což je dležité, protože výzkumy s vyššími primáty ukazují, že úzkostné poruchy matky se penášejí na potomky. asto se pedpokládá, že z týraných dtí vyrostou týrající rodie. Tento výzkum však ukazuje, že týrání dítte asto pedcházelo jeho agresivní chování. Nutno ale dbát na to, aby se neobviovala ob. Autoi nemají v úmyslu naznait, že asociace mezi pedchozí agresí a následným fyzickým týráním znamená, že týrání pedstavuje vhodný trest. V budoucnosti bude dležité zkoumat okolnosti fyzického trauma a vzdorovité reakce. Mly by být blíže zkoumány interakce dítte s dosplými a vrstevníky. V tomto výzkumném vzorku se ukázalo, že u pacient, kteí splovali kritéria DSM-IV pro poruchy chování a poruchu opoziního vzdoru, se PTSP v plné podob vyvíjelo mén asto. Zejména pak ve srovnání s tmi, u kterých se v minulosti objevila úzkostná porucha. Tento objev potvrzuje koncept internalizovaného a externalizovaného reaktivního stylu. Stres mže vést u jedinc s externalizovaným reaktivním stylem k manifestaci narušení, ne však u vývoje úzkostné poruchy. Omezení interpretace dat zahrnuje tendence subjekt k zkreslení pi znovuvybavování složek traumatické události. Rodie i pacient mohou splést charakteristiky, které již pedcházely stresoru. Rovnž se nepodailo zachytit frekvenci a trvání stresor, kvli jejich obtížné reliabilit. Zdá se, že nejvtší riziko vývoje PTSP najdeme u dtí úzkostných, které jsou vystaveny násilí, zejména pak domácímu násilí. Cílem preventivní intervence by proto mla být identifikace tchto dtí. Léba by byla nejefektivnjší kdyby byla zamena na prevenci vývoje vyhýbavého chování.lepší porozumní faktorm, které mají vliv na vývoj PTSP by mohlo poskytnout možnosti k vývoji efektivní intervence.

7 Literatura: Raul R Silva, R. R., Alpert, M., Munoz, D. M., Singh, S. et al. (2000). Stress and Vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in Children and Adolescents [Elektronická verze] The American Journal of Psychiatry, 157, s