Redakce. Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut Medical Director, Ipsen Pharma

Transkript

1 číslo 2 Červen 2011

2 Redakce Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut Medical Director, Ipsen Pharma Redakční rada: MUDr. Beatrix Bencsíková Klinika komplexní onkologické péče MOU Brno MUDr. Dagmar Brančíková Interní hematoonkologická klinika FN Brno Prof. MUDr. Jan Čáp, CSc. II. interní klinika FN Hradec Králové MUDr. Tomáš Douda, Ph.D. II. interní klinika FN Hradec Králové Doc. MUDr. Zdeněk Fryšák, CSc. III. interní klinika FN Olomouc Prof. MUDr. Václav Hána, CSc. III. interní klinika VFN Praha 2 Doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D. Radioterapeutické a onkologické oddělení a KOC FN Plzeň MUDr. Jana Katolická, Ph.D. Onkologicko-chirurgické oddělení FN U sv. Anny Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc. III. interní klinika VFN Praha 2 MUDr. Eugen Kubala Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové MUDr. Zdeněk Linke Radioterapeuticko-onkologické oddělení FN Motol Praha 5 as. MUDr. Oldřich Louthan IV. interní klinika VFN Praha 2 Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. III. interní klinika VFN Praha 2 Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. Onkologická klinika VFN Praha 2 MUDr. Eva Sedláčková, MBA Onkologická klinika VFN Praha 2 MUDr. Helena Šiprová II. interní klinika FN U sv. Anny Brno MUDr. Jiří Tomášek Klinika komplexní onkologické péče MOU Brno MUDr. Pavel Vítek Ústav radiační onkologie FN Bulovka, Praha 8 Doc. MUDr. Petr Vlček, CSc. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol Praha 5 Periodicita: 3x ročně Vychází: Místo vydání: Praha Vydavatel: Ipsen Pharma, Evropská 136, Praha 6 IČO: Evidenční číslo: MK ČR E Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele. 2

3 Slovo úvodem Vážení přátelé, otevíráme společně stránky 2. čísla Somatuline Bulletinu v roce Věřím, že i toto číslo je plné zajímavých vědeckých informací, které oceníte ve své praxi. V březnu 2011 proběhl v portugalském Lisabonu již 8. ročník kongresu ENETS. Toto setkání je největším odborným evropským i světovým setkáním odborníků, kteří se věnují diagnostice a léčbě neuroendokrinních nádorů. Společnost Ipsen Pharma, jako dlouhodobý partner společnosti ENETS, stála u zrodu tohoto vědeckého setkání a je pro nás proto velkým potěšením sledovat stále rostoucí prestiž tohoto kongresu odrážející se, mimo jiné, ve stále rostoucím počtu účastníků. V letošním roce se číslo zastavilo na Novinkou na tomto kongresu bylo, účastníky velmi pozitivně hodnocené, společné satelitní sympozium společností Ipsen Pharma a Pfi zer zaměřené na nové možnosti léčby gastro-entero-pankreatických nádorů. Velmi diskutovanou byla otázka kombinace somatostatinových analog s dalšími léčebnými možnostmi. Jako velmi perspektivní se jeví kombinace s preparáty cílené terapie. Z tohoto pohledu se proto jeví jako logická i připravovaná studie, která bude hodnotit účinnost kombinace lanreotidu a sunitinibu u pacientů s midgut karcinoidy. Začátek této studie, probíhající pod záštitou společnosti ENETS, je naplánován na přelom tohoto a příštího roku. Ze zmíněného kongresu vycházejí i 2 příspěvky v tomto vydání. Prvním je příspěvek MUDr. Jiřího Tomáška z brněnského Masarykova onkologického ústavu, který je shrnutím kongresu. V rámci kongresu byl prezentován i poster lékařů z České republiky, který shrnoval aktuální stav registru pacientů s neuroendokrinními tumory. Tento registr byl založen na podzim roku 2009 a společnost Ipsen Pharma je od počátku hrdým podporovatelem tohoto velmi užitečného projektu. Informaci o aktuálním stavu si připravila MUDr. Jaroslava Barkmanová z pražské Všeobecné fakultní nemocnice. Velmi zajímavým příspěvkem v oblasti neuroednokrinních tumorů je i kazuistika nového člena redakční rady Doc. MUDr. Luboše Holubce, Ph.D. z Fakultní nemocnice v Plzni. Tato kazuistika věnující se případu pacientky s pankreatickým endokrinním nádorem demonstruje zajímavý efekt kombinace somatostatinového analoga a léčebného schématu COMBAT. Problematice akromegalie se věnují v tomto čísle dva příspěvky. Jedním z nich jsou již oblíbené Lanreotidové postřehy Prof. MUDr. Josef Marka, DrSc. z III. Interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Profesor Marek ve svých postřezích přináší shrnutí recentně publikovaných vědeckých prací s lanreotidem nejen v akromegalii. Dovoluji si upozornit např. na práci autorů Schopohl J. et al., kteří uvádějí srovnatelnou účinnost lanreotidu a oktreotidu v léčbě akromegalie, ale výrazně vyšší preferenci lanreotidu Autogel samotnými pacienty, která vycházela ze snadnosti jeho aplikace. Společnost Ipsen Pharma podporuje nejen vědecké aktivity pro odborníky, ale součástí jejího působení je podpora osvětových kampaní zaměřených i na laickou veřejnost. Do této skupiny patří i osvětový projekt Zlepšení záchytu pacientů s akromegalií. Tento osvětový projekt, jehož cílem je zlepšit diagnostiku akromegalie (ve smyslu lepšího záchytu pacientů) probíhá pod ofi ciální záštitou České endokrinologické společnosti ČLS JEP a za podpory farmaceutických společností Ipsen Pharma a Pfi zer. Prof. MUDr. Václav Hána, CSc. vypracoval zprávu shrnující aktivity projektu v roce 2010 a nástin aktivit v roce Na začátku projektu byl ustaven Advisory Board tvořený předními odborníky na léčbu akromegalie a zástupci zmíněných farmaceutických společností. Advisory board se sešel na svém zasedání 2. února letošního roku. Z tohoto zasedání vychází výše zmíněný příspěvek. Vážení přátelé, dovolte mi poděkovat vám za přízeň, kterou Somatuline Bulletinu projevujete, a popřát vám příjemné prožití nadcházejícího léta. S úctou MUDr. Milan Šikut Medical Director Ipsen Pharma 3

4 Zpráva z 8. výroční konference ENETS MUDr. Jiří Tomášek Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav a Masarykova univerzita, Brno Každoroční konference Evropské společnosti pro neuroendokrinní nádory (ENETS) jsou celosvětově největším specializovaným kongresem, který se monotematicky věnuje problematice neuroendokrinních tumorů (NET). První konference ENETS v roce 2004 v Budapešti se účastnilo 350 odborníků. Letošní 8. konference, která se uskutečnila března v Lisabonu měla již 1670 účastníků z celého světa. Stručně zmíním některá zajímavá sdělení. Vstupní blok byl věnován epidemiologii a klasifi kaci NET. Byla věnována mimořádná pozornost registrům nemocných. V pěti sděleních byly předneseny vybrané údaje z registrů Španělska, USA, Japonska, Indie a Brazílie. Francouzský registr byl prezentován ve formě posteru, a stejnou formou byly představeny také první výsledky z českého registru NET1. V registru SEER, který je obdobný našemu NOR v USA, byly hodnoceny údaje od roku 1973 do roku 2004 (n=35 825). Incidence NET v USA roste podstatně rychleji než incidence všech ostatních malignit dohromady. Nakolik se na tomto podílí skutečný nárůst onemocnění a co je dílem přesnější diagnostiky (endoskopie, zobrazovací metody) bylo předmětem diskuze. Jednoznačným závěrem bylo, že zlepšení přežívání nemocných s pokročilým onemocněním je v časové souvislosti se zavedením analog somatostatinu do běžné praxe. Z japonského registru byla vybrána data o NET v oblasti kolorekta (n=345). Rizikovým faktorem pro metastázy v lymfatických uzlinách byl nádor větší než 11 mm a průkaz lymfatické invaze, riziko vzdálených metastáz zvyšuje rozměr nádoru větší než 21mm a venózní invaze. Velký důraz byl kladen na klasifi kaci neuroendokrinních nádorů a snahu o jednotné hodnocení celosvětově. Diskutováno bylo srovnání klasifi kace gastroenteropankreatických (GEP) NET podle WHO z roku 2010 s předchozími systémy hodnocení. Cílem této klasifi kace je celosvětové sjednocení jazyka, omezení synonym a dvojznačností. Základem je hodnocení podle TNM klasifi kace a hodnocení gradingu. Očekávaným efektem širokého používání WHO 2010 nomenklatury pro GEP-NET je zjednodušení a standardizování patologických nálezů, z kterých by měly být jednoznačnější závěry pro terapii, měly by být více uživatelsky přátelské a stanovená diagnóza by měla být srozumitelná mezinárodně. Zároveň bylo konstatováno, že všechny GEP-NET mají určitý maligní potenciál a pouhé hodnocení morfologie a proliferace samotné není dostačující k určení stupně malignity u NET, budoucí klasifi kace NET bude jistě zahrnovat i data molekulární, genomická. Patolog G. Klőppel z Mnichova ve své přednášce zdůraznil, že zavedení klasifi kace WHO 2010 pro GEP-NET bude mít výrazný vliv na epidemiologická data. Do některých registrů (např. SEER) nebyla zaznamenávána data o tumorech, které byly podle původních klasifi kací hodnoceny jako benigní. Přednesl také koncept diferenciace kmenové buňky v dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor a špatně diferencovaný neuroendokrinní karcinom. V další části programu panel odborníků zdůraznil potřebu dat z randomizovaných studií. V současné době máme výsledky několika klinických hodnocení III. fáze. Protinádorový efekt zkoumaných látek se promítá do klinicky významného prodloužení doby bez progrese onemocnění. V oblasti midgut NET je to studie PROMID, která hodnotila Octreotide LAR vs placebo. Octreotide LAR 30 mg signifi kantně prodlužuje dobu do progrese (TTP) o 8,3 měsíce proti placebu, HR=0,34, p=0, Účinnost léčby byla jak u hormonálně funkčních tak u nefunkčních nádorů. Na pankreatické NET byla zaměřena studie sunitinib vs placebo. Léčba sunitinibem 37,5 mg prodloužila dobu přežití bez progrese (PFS) proti placebu signifi kantně o 5,9 měsíce, HR=0,42, p<0,001. Nemocní s pankreatickými NET byli randomizováni také do studie RADIANT-3 hodnotící efekt everolimu proti placebu. V rameni s everolimem 10 mg došlo k signifi kantnímu prodloužení PFS o 6,4 měsíce, HR=0,35, p<0,001. U pacientů s projevy karcinoidního syndromu při heterogenních neuroendokrinních nádorech byl ve studii RADIANT-2 testován efekt everolimu + octreotidu LAR proti octreotidu LAR v kombinaci s placebem. V rameni s everolimem došlo opět k prodloužení PFS signifi kantně a klinicky významně o 5,1 měsíce, HR=0,77, p=0,026. Od roku 2007 probíhá nábor do studie III. fáze CLARINET, která je zaměřená na pacienty s dobře diferencovanými NET bez hormonální aktivity. Jsou randomizovaně léčeni lanreotidem proti placebu. Nábor není omezen na midgut tumory. Do studie je plánováno zařazení 200 pacientů, nábor končí v březnu letošního roku. Cílem je hodnocení TTP. Probíhá řada studií II. fáze u GEP-NET s novými preparáty cílené léčby (bevacizumab, pazopanib, motesanib, everolimus, sunitinib) jak v monoterapii tak v kombinaci s jinými protinádorovými léky. Význam intraarteriální chemoembolizace proti samotné chemoembolizaci u jaterních metastáz NET je nejasný. Byla prezentována první randomizovaná studie francouzských autorů 4

5 (Frederique Maire, Clichy), kteří zařazovali pacienty s neresekabiními a progredujícícmi jaterními metastázami midgut NET do ramene s prostou embolizací (gelaspon) nebo do ramene s chemoembolizací (lipiodol plus doxorubicin 50 mg/m 2 ). Do studie bylo zahrnuto 26 pacientů, medián follow-up pak byl 16,9 měsíce. V případě chemoembolizace byl medián PFS 19,2 měsíce (16,1 26,8) a v rameni s embolizací 23,6 měsíce (12,7 NA), rozdíl nebyl signifi kantní. Nebyl tedy prokázán žádný přínos chemoembolizace proti embolizaci samotné. Medián PFS 19,2 měsíce ale potvrzuje, že embolizace jaterních metastáz je modalita, která musí být brána u nemocných s jaterními metastázami NET v běžné praxi vždy v úvahu. Pozoruhodné bylo sdělení týkající se léčby jaterních metastáz radioembolizací mikrosférami s yttriem ( 90 Y), kdy je dosahováno léčebné odpovědi 52 66%. Po pravdě řečeno nejvíce překvapující pro mne byla cena Euro za jeden výkon (kalkulace pro léčbu ve Španělsku). Velká část konference byla věnována základnímu výzkumu a možným terapeutickým implikacím. Ve sdělení věnovaném biomarkerům (K. Oberg, Uppsala) byl vyzdvižen význam vyšetření chromograninu A a funkčních zobrazovacích technik. Mimořádně kvalitní sdělení byla přednesena na satelitních sympoziích. Na společném sympoziu fi rem Ipsen a Pfi zer byla vstupní přednáška (J. W. Valle, Manchester) věnována neuroendokrinním tumorům pankreatu a postavení sunitinibu a everolimu u této diagnózy. M. Pavel z Berlína se věnovala postavení analog somatostatinu v terapii NET. Analoga somatostatinu jsou v praxi již 20 let a je tedy velmi dobře prokázána jejich bezpečnost a dobrá tolerance i při dlouhodobém podání. Podrobně byla zhodnocena studie PROMID a byly zmíněny některé otevřené otázky. Není jasné, za je antiproliferativní efekt méně vyjádřen u nádorů s větším objemem jaterních metastáz, zda lze výsledky studie PROMID extrapolovat také na NET mimo midgut oblast, např. na NET pankreatu. Důležitá je samozřejmě také otázka, zda je antiproliferativní účinek obdobný také u dalších analog somatostatinu, která se váží na obdobné subtypy somatostatinových receptorů. Na některé otázky odpoví již zmíněná prospektivní studie III. fáze CLARINET s lanreotidem. Druhá část předášky byla věnována léčebným kombinacím analog somatostatinu s dalšími léky. Možnými partnery do kombinace jsou cytostatika i preparáty cílené terapie (inhibitory angiogeneze, mtor inhibitory a další), možná je kombinace s interferonem i metodami intervenční léčby. Kombinovaná léčba by mohla prodlužovat PFS a zlepšovat přežití, ale to bude třeba prokázat dalšími studiemi. V přehledné přednášce v rámci satelitního symposia Novartis byla prezentována data nerandomizovaných studií hodnotících chirurgickou léčbu metastatických NET. Je zřejmé, že jen u méně než 20 % pacientů s jaterními metastázami NET je možná kompletní resekce jaterních metastáz. I neradikální resekce jaterních metastáz může mít klinický význam, může dojít ke klinicky významnému ústupu hormonální sekrece, mělo by být ale odstraněno nejméně 90 % metastáz. U metastatických NET z oblasti midgut měli delší přežití pacienti s radikálně resekovaným primárním tumorem proti skupině bez resekce primárního nádoru (7,4 vs 4 roky, p<0,01, n=314). Pro běžnou klinickou praxi je důležitá otázka optimálního algoritmu vyšetření a optimální sekvenční terapie. V závěrečném bloku přednášek bylo konstatováno, že využití všech diagnostických technik a léčebných možností v průběhu léčby jednoho pacienta může být extrémně ekonomicky náročné a rozhodně nemusí znamenat pro nemocného maximální prospěch. Vždy bude nutno hledat optimální postup také z hlediska nákladů na léčbu. Přednášející opakovaně zdůrazňovali potřebu výzkumu v oblasti prediktivních parametrů. Další studie bude nutné zaměřit také na srovnání kontinuální a intermitentní léčby. Je to důležité z hlediska efektu a toxicity léčby, kvality života nemocných a v neposlední řadě z ekonomických důvodů. Literatura: 1) Barkmanova J, Novak J, Vitek P, Sedlackova E, Honova H, Louthan O: Czech Neuroendocrine Registry First Results, In 8th Annual ENETS Conference for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Tumor Disease, Abstracts, p 58,

6 Možnosti biodiferenciační a antiangiogenní léčby u nemocné s pankreatickým neuroendokrinním nádorem (PNET) - klinická kazuistika Doc. MUDr. Luboš Holubec, PhD., MUDr. Vít Martin Matějka Radioterapeutické a onkologické oddělení a KOC FN Plzeň Úvod Gastroenteropankreatické neuroendokrinní tumory (GEP- -NETs) tvoří heterogenní skupinu neuroendokrinních nádorů, jejichž základem jsou neuroendokrinní enterochromafi nní buňky (EC buňky), které se vyskytují disperzně v různých anatomických částech těla. Mezi nejčastější nádory z této skupiny patří pankreatické neuroendokrinní nádory (PNET). Incidence PNET v posledních letech roste. Jestliže v roce 1973 byla incidence celého spektra neuroendokrinních nádorů (NET) v USA 1,09, v roce 2004 to bylo 5,25 nových případů NET na obyvatel a rok. Recentní práce popisují incidenci PNET 0,32 na obyvatel a rok. Pankreatické neuroendokrinní nádory představují asi 5 procent ze všech pankreatických tumorů. V porovnání s nejčastějším nádorem pankreatu, duktálním adenokarcinomem, je prognóza pacientů s PNET výrazně lepší a je daná zejména biologickými vlastnostmi (grading) tumoru a klinickým stadiem (staging) v době diagnózy. WHO klasifi kace neuroendokrinních nádorů dělí PNET do 3 skupin: Grade 1 dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (karcinoid); Grade 2 dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom; Grade 3 špatně diferencovaný neuroendokrinní karcinom. Jedná se většinou o pomalu rostoucí nádory, prognóza PNET však není tak dobrá, jak se v minulosti věřilo. Především málo diferencované neuroendokrinní tumory bývají často diagnostikovány pozdě, v mnoha případech již jako diseminované onemocnění. Sporadické PNET se mohou vyskytovat ve dvou formách. Nefunkční, tvořící více jak 60 % všech PNET, a funkční, projevujících se symptomy odpovídajícími produkovanému hormonu (např. inzulin, gastrin, VIP, glucagon, serotonin apod.). Klinicky mohou PNET probíhat delší dobu inaparentně, mohou se manifestovat obecně onkologickými příznaky anebo se u endokrinně funkčních nádorů manifestují např. karcinoidovým syndromem (klinické projevy jsou závislé na typu spektra hormonálně aktivních substancí, zejména serotoninu a jeho metabolitů). Velkým problémem, se kterým se setkáváme v rutinní klinické praxi, je špatně provedená primární diagnostika, zvláště pokud není histologický preparát vyšetřen ve specializované, certifi kované laboratoři, či dojde k diagnostické chybě vzhledem k nedostatku histologického materiálu z provedené biopsie. U nemocného pak nemusí být správně provedena diagnostika PNET a nemocný je léčen, jako by u něj byl diagnostikován acinární adenokarcinom pankreatu. Klinické příznaky karcinoidu pak bývají často opomenuty a nemocný je nesprávně léčen. Až při rebiopsii či na základě klinických příznaků je stanovena správná diagnostika PNET s následnou adekvátní léčbou. S podobným problémem jsme se setkali i v následující klinické kazuistice. Charakteristika pacienta Jednalo se o nemocnou, které v době stanovení diagnózy bylo 50 let. Nemocná byla hospitalizována se známkami obstrukčního ikteru na interním oddělení FN Plzeň v lednu Dle CT vyšetření byl diagnostikován tumorozní útvar velikosti 34 mm v oblasti hlavy pankreatu, s dilatací intrai extrahepatálních žlučových cest a s vícečetným metastatickým postižením jater. Nález byl označen za inoperabilní. V laboratorním obraze byly známky obstrukčního ikteru a elevace jaterních enzymů. Hodnoty nádorových markerů nebyly v rámci primární diagnostiky stanoveny. Pod CT kontrolou byla provedena biopsie jaterní metastázy z pravého jaterního laloku a následně z primárního tumoru hlavy pankreatu (FNAB). Dle cytologického a histologického vyšetření byly v jednom ze vzorků zachyceny karcinomové buňky (vyšetření bylo provedeno na okresním pracovišti). U nemocné byl zaveden pomocí ERCP do žlučových cest stent. Byla nasazena hepatoprotektiva a postupně došlo k poklesu bilirubinu a normalizaci hodnot jaterních enzymů. Nemocná zahájila na základě výsledků cytologického vyšetření paliativní chemoterapii. Z vedlejších diagnóz byla nemocná po opakovaných punkcích pseudocysty hlavy pankreatu při chronické pankreatitidě, dále u ní byl diagnostikován sekundární diabetes, jinak byla bez závažnějších komorbidit. 6

7 Provedená léčba U nemocné byla zahájena paliativní chemoterapie gemcitabinem 1000 mg/m 2, 1. a 8. den, v intervalu 4 týdnů. V březnu 2005 bylo nutno pro opětovnou elevaci bilirubinu zavést při ERCP vyšetření další stent do žlučových cest. Nemocná podstoupila od května 2005 do září 2005 celkem 5 sérií paliativní chemoterapie. Chemoterapii nemocná tolerovala s nauzeou, měla silné bolesti v epigastriu. V srpnu 2008 bylo nutno pro opětovnou elevaci bilirubinu zavést při ERCP vyšetření další stent do žlučových cest. Nemocná podstoupila od května 2005 do září 2005 celkem 5 serií paliativní chemoterapie. Dle kontrolního PET/CT vyšetření došlo v játrech k mírné progresi nálezu, proto byla léčba ukončena. Nemocná dále pokračovala ambulantně v paliativní chemoterapii tegafurem (v dávce 1600 mg per os po dobu 5 dnů, poté 3 týdny pauza). Celkem bylo podáno 18 sérií této chemoterapie. Nemocná léčbu snášela bez větších potíží, kromě mírné elevace jaterních testů byla ostatní laboratoř v normě. Postupně se u nemocné začaly objevovat příznaky karcinoidového syndromu (fl ushe, průjmovité stolice, ataky astmatických záchvatů). Pro astma bronchiale byla nemocná léčena pneumologem, nikdo ale neměl u nemocné podezření na karcinoidový syndrom po dobu několika měsíců. V březnu 2006 byl na okresním pracovišti pořízen CT snímek jater pro podezření na hemangiomy v játrech byl doporučen hemangioscan na oddělení nukleární medicíny. V červnu 2006 byl proveden SPECT scan jater pomocí 99mTc značených erytrocytů s negativním nálezem stran hemangiomů a doporučeno bylo PET/CT vyšetření. V říjnu 2006 bylo provedeno PET/CT vyšetření s nálezem mnohočetných metastatických ložisek na játrech, která byla metabolicky málo aktivní. Bylo vysloveno podezření na hepatocelulární karcinom. Biopsie a následné vyšetření AFP však toto podezření nepotvrdilo. Nemocná začala pro chronický průjem navštěvovat gastroenterologa, vyšetření zaměřená na karcionoidový syndrom však nebyla provedena. Gastroenterolog provedl znovu PET/CT vyšetření, kde bylo zpochybněno primární postižení jater metastatickým adenokarcinomem pankreatu pro příliš pomalý vývoj nádorového onemocnění. Bylo vysloveno podezření na fokální modulární hyperplazii jater (FNH) či na metastázy karcinoidu. S tímto nálezem byla nemocná v září 2008 odeslána na naše pracoviště. Po celkovém klinickém vyšetření a odebrání anamnézy bylo vysloveno podezření na karcinoidový syndrom. Byly odebrány hodnoty nádorových markerů, kde hodnota chromograninu A (CgA) byla 609 ng/ml (cut off 100 ng/ml), hodnoty ostatních nádorových markerů včetně NSE a CA 19-9 byly v normě. Protože stanovení CgA je vysoce senzitivní a specifi cké pro diagnostiku neuroendokrinních tumorů, již nebylo provedeno vyšetření na 5-HIOK. Pod CT kontrolou byly opětovně odebrány vzorky z jaterních metastáz. Dle popisu z biopsie se jednalo o metastázy dobře diferencovaného neuroendokrinního karcinomu. Metabolická aktivita tohoto nádoru byla potvrzena pomocí somatostatinové receptorové scintigrafi e (octreoscanem), kde byl popsán ložiskový proces v pankreatu a vícečetně v játrech s vysokou kumulací značeného analogu somatostatinu. Ve srovnání s předchozím vyšetřením pomocí PET/CT se jednalo o progresi velikosti primárního tumoru a metastáz v játrech. Nemocná měla v době stanovení diagnózy profuzní průjmy, úbytek na váze, časté fl ushe a občasné záchvaty dušnosti s projevy astmatu. Dosažené výsledky V prosinci 2008 zahájila nemocná léčbu Somatulinem Autogelem v dávce 60 mg hlubokou intramuskulární injekcí. Do dvou měsíců od zahájení léčby došlo k vymizení všech příznaků karcinoidového syndromu. Klinický stav nemocné se výrazně zlepšil, na váze přibrala 5 kilogramů. U nemocné jsme se pokusili zkontaktovat zahraniční pracoviště pro možnou radionuklidovou terapii, cílenou na aktivní peptidové receptory, ale tato léčba nebyla schválena. U nemocné byla zahájena paliativní léčba Xelodou, protože nemocná po předchozí zkušenosti odmítla intravenózní chemoterapii a zároveň se chtěla léčit ambulantně. Možnost imunoterapie nemocná také odmítla. Bylo podáno celkem 8 serií této paliativní chemoterapie, která byla ukončena pro výrazný hand- -foot syndrom. V průběhu léčby došlo po 4. sérii paliativní chemoterapie k poklesu CgA na 413 ng/ml, následně ale opět k vzestupu až na hodnotu 550,2 ng/ml. V březnu 2010 byl proveden kontrolní octreoscan, kde byla popsána mírná progrese velikosti i intenzity ložisek v oblasti primárního tumoru v pankreatu a vícečetně v játrech (viz obr. 1). Nemocná byla po celou dobu léčena nadále Somatulinem Autogelem v dávce 60 mg v intervalu 4 týdnů. Protože došlo opět ke klinickým projevům karcinoid syndromu, byla nemocné zvýšena dávka Somatulinu Autogelu až na 120 mg, 1 za 4 týdny. V tomto intervalu je nemocná léčena dosud bez klinických projevů karcinoid syndromu. U nemocné jsme v dubnu 2010 zahájili biodiferenciační a antiangiogenní léčbu, spolu s metronomickým podáním nízkých dávek cytostatik (COMBAT combined oral metronomic and biodifferentiating antiagiogenic treatment). Toto léčebné schéma je založeno na kombinaci perorálních antiangiogenních dávek celecoxibu a fenofi brátu a nízce dáv- 7

8 kovaných chemoterapeutik spolu s prodiferenciačními vlastnostmi vitaminu D/25 OH D(3), 1-25 OH D(3). Toto schéma bylo pilotně vyzkoušeno autory Bajčiová a kol. u 21 dětských pacientů s progredujícími non-cns nádory. Dosažená léčebná odpověď byla popsána u 50 % nemocných při velmi dobré toleranci, což byl u vysoce předléčených pacientů velmi dobrý výsledek. Nemocná zahájila léčbu dle schématu: Celecoxib 200 mg/m 2 den 1 36; Fenofi brát 100 mg/m 2 den 1 36; Vitamin D 300kU/m 2 den 1; Vitamin D3 (Vigantol) 1500 U/m 2 den 1 78; Cyclophosphamid 50 mg/m 2 den 1 36; Temozolomid 30 mg/m 2 den Po celou dobu byla nemocná nadále léčena analogy somatostatinových receptorů (Somatuline Autogel v dávce 120 mg 1 za 4 týdny). Tuto kombinaci nemocná toleruje velmi dobře, je zcela bez bolestí a projevů karcinoid syndromu, trvale přibírá na váze (celkově z 52 kg na 64 kg). Nemocná po celou dobu metronomické léčby pracuje, plánuje rodinnou dovolenou. V březnu 2011 byl proveden kontrolní octreoscan, kde je nález ve srovnání s minulými scintigrafi ckými záznamy ze dne bez podstatné změny (viz obr.2). Poslední hodnota CgA byla 352 ng/ml. U nemocné tak bylo dosaženo dlouhodobé stabilizace nádorového onemocnění při velmi dobré kvalitě života. Závěr V léčbě neuroendokrinních tumorů je k dispozici celá řada nových terapeutických postupů, jako je například možnost použití značených radionuklidů, či léčba pomocí biologických preparátů (Sunitinib, everolimus). Problémem však zůstává vysoká cena těchto léčebných postupů a s tím související dostupnost těchto léčebných metod v rutinní klinické praxi. Výše popsaná klinická kazuistika popisuje možnost léčby, která cíleně působí na nádorové buňky v různých fázích buněčného cyklu. Díky metronomickému podávání malých dávek chemoterapeutik je tolerance léčby velmi dobrá. Na našem pracovišti je zatím léčeno touto terapií 6 pacientů s velmi dobrým efektem. Metronomické schema COMBAT pro léčbu neuroendokrinních tumorů bylo členy Kooperativní skupiny pro neuroendokrinní nádory nabídnuto SUKLu formou neinvazivní studie, žádost ale byla zamítnuta. Obr. 1: Octreoscan 111In, V játrech v terému těžké difusní steatozy jsou přítomna mnohočetná objemná ložiska metastáz neuroendokrinního tumoru, která zvýšeně akumulují 111In-octreotid, stejně jako ložisko v hlavě pankreatu. V pankreatickém lož. přítomna hrudkovitá kalcifi kace, v největších metastázách v játrech (vel. 10 cm) centrální nekroza, kde je také méně akumulováno radiofarmakum. Zaveden stent do žlučovodu. Obr. 2: Octreoscan 111In, Nález ve srovnání s min. scintigrafi ckými záznamy ze dne bez podstatné změny. Nadále v játrech v terému těžké difusní steatozy jsou přítomna mnohočetná objemná ložiska metastáz neuroendokrinního tumoru, která zvýšeně akumulují 111In-octreotid, stejně jako ložisko v hlavě pankreatu. 8

9 Jak zvýšit záchyt pacientů s akromegalií? Prof. MUDr. Václav Hána, CSc. III. Interní klinika VFN, Praha 2 Klinické projevy rozvinuté akromegalie jsou na první pohled zřejmé, ale přesto bývá diagnóza stanovena ve většině případů pozdě, a to již v době, kdy jsou přibližně u poloviny pacientů přítomna již přidružená komplikující onemocnění jako je diabetes mellitus a arteriální hypertenze. Při cílené anamnéze lze většinou vystopovat počátky onemocnění nějméně několik (někdy i desítky) let zpátky. Pro léčbu onemocnění a zdravotní stav pacientů by bylo optimální, kdyby se podařilo dobu od počátku onemocnění do stanovení diagnózy zkrátit. S tímto cílem byl v roce 2010 zahájen dlouhodobý projekt zaměřený na zvýšení záchytu pacientů s akromegalií, který probíhá pod záštitou České endokrinologické společnosti ČLS JEP a za podpory farmaceutických společností Ipsen Pharma a Pfi zer a.s. V počátku tohoto projektu byl v roce 2010 ustaven Advisory Board ve složení prof. MUDr. Josef Marek, DrSc., prof. MUDr. Václav Hána, CSc., prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., prof. MUDr. Jan Čáp, CSc., doc. MUDr. Zdeněk Fryšák, CSc., MUDr. Helena Šiprová, PhD., PharmDr. Petra Mrkvová (Pfi zer) a MUDr. Milan Šikut (Ipsen Pharma). Dne se sešel Advisory Board v hotelu Grand Majestic Plaza v Praze, aby zhodnotil aktivity uplynulého roku a naplánoval strategii pro letošní rok. Kromě zmíněných členů Advisory Boardu byla přítomna zástupkyně agentury AMI Communications PhDr. Michaela Vinterová a zástupci společnosti Ipsen Pharma MUDr. Jan Pavlík a RNDr. Josef Bláha. Po úvodním proslovu MUDr. Jana Pavlíka, který následně celé setkání moderoval, vystoupil RNDr. Josef Bláha a připomněl uskutečněné akce. V roce 2010 proběhly čtyři semináře věnované diagnostice akromegalie zaměřené na praktické lékaře v různých regionech (Karlova Studánka, Srní, Harrachov, Mikulov), na kterých přednášeli prof. Hána a prof. Kršek. Akcí se zúčastnilo kolem 600 lékařů (zhruba 10 % z celkového počtu praktických lékařů v ČR). Další aktivity byly v roce 2010 zacíleny na laickou veřejnost. Dne proběhla za účasti zástupců 30 medií (rozhlas, tisk, internet) tisková konference, na které vystoupil prof. MUDr. Michal Kršek, CSc. se svým pacientem. Výstupem akce bylo několik desítek článků a rozhlasová relace. V dalším průběhu jednání si účastníci Advisory Boardu položili zásadní otázku: Jak se uvedené vzdělávací a osvětové akce projevily v klinické praxi na terciárních pracovištích? Zvýšil se počet nově diagnostikovaných pacientů? Přítomní endokrinologové se shodli, že je velmi obtížné na tyto otázky odpovědět. Je pro to více důvodů, z nichž tyto jsou nejpodstatnější: 1. u onemocnění s nízkým výskytem v populaci (cca 100 pacientů na 1 milion obyvatel) je nutné počítat s chybou malých čísel, 2. není přesná evidence, kdo všechno tyto pacienty léčí, a proto chybí informace o záchytu pacientů, 3. nebyl nastaven informační systém, který by monitoroval záchyt před zahájením projektu a v jeho průběhu, 4. přesná evidence by byla organizačně i fi nančně náročná a vzhledem k malému výskytu onemocnění v populaci zřejmě s malou efektivitou, 5. zatím krátký interval pro hodnocení aktivity se mohou projevit s určitou latencí. Dle subjektivních hodnocení specialistů nikdo zatím nezaznamenal významnější nárůst odeslaných pacientů z terénu k léčbě do terciárních center. I při vědomí výše uvedených limitů hodnocení záchytu nových pacientů se účastníci setkání shodli, že by bylo vhodné se pokusit o alespoň orientační hodnocení záchytu akromegalie na pracovištích přítomných členů Advisory Boardu. K tomu by měla sloužit nově zahájená evidence nových pacientů po dobu alespoň dvou let a průběžně tyto informace vyhodnocovat. Z další diskuse vyplynulo shodné stanovisko, že je sice obtížné měřit efektivitu aktivit, ale cíle projektu mají jasné medicínské opodstatnění a aktivity k jejich splnění jsou potřebné a je vhodné v projektu pokračovat i v roce Z dřívějších analýz diagnostiky akromegalie je známo, že nejčastěji si klinické projevy uvědomí pacient a jeho okolí, a proto se účastníci setkání shodli na potřebě zaměřit osvětu na laickou veřejnost. Tato informace je klíčová pro další směřování osvětového projektu. Bylo proto doporučeno většinu aktivit zaměřit na laickou veřejnost. Zazněl návrh uspořádat národní Den boje proti akromegalii a k němu vztáhnut různé akce, jako například vystoupení v televizních 9

10 a rozhlasových programech, pořad o akromegalii, on-line chaty s odborníky, tiskovou konferenci. Všechny aktivity by měly být pevně provázány s webovými stránkami podporovanými společností Pfi zer. Součástí aktivit zaměřených na laickou veřejnost jsou i jednoduché dotazníky pro otestování na příznaky akromegalie. Tyto dotazníky budou během podzimu tohoto roku distribuovány do čekáren praktických lékařů. Vzhledem ke klinickým projevům onemocnění (syndrom karpálního tunelu, syndrom spánkové apnoe, bolesti hlavy a pod.) bylo dále navrženo cílit aktivity v odborných kruzích na specialisty v oborech neurologie a neurochirurgie. Z praxe je známé, že pacienti s akromegalií často podstoupí operaci karpálního tunelu dříve, než je stanovena diagnóza akromegalie. Měla by se proto zvýšit informovanost o onemocnění akromegalií i mezi pacienty přicházejícími na EMG a k operacím karpálního tunelu a současně i u specialistů v uvedených ordinacích, aby odesílali pacienty k endokrinologickému vyšetření, případně sami v podezřelých případech změřili IGF-1. Z diskuse dále vyplynulo, že ne u všech pacientů odoperovaných na neurochirurgiích pro tumor hypofýzy je pacientům změřen IGF-1, a bylo proto doporučeno zaměřit osvětu i na tuto oblast. K oslovení neurologů a neurochirurgů bude též vhodné publikovat článek o akromegalii v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. Závěrem lze stručně shrnout, že v roce 2011 bude projekt pokračovat ve dvou hlavních liniích. V jedné bude osvětová činnost zaměřena na laickou veřejnost a ve druhé na specialisty z oborů neurologie a neurochirurgie s rozpracováním výše navržených aktivit. S cílem upřesnit aktuální záchyt nových pacientů s akromegalií v terciárních centrech bude vedena jejich evidence na jednoduchém záznamovém listu, který bude do center distribuován. 10

11 Čerstvé lanreotidové postřehy ze světového písemnictví Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. III. Interní klinika VFN, Praha 2 Lanreotid u akromegalie Všichni endokrinologové, kteří léčí akromegalie lanreotidem vědí, že část z nich (udává se %) je na léčbu lanreotidem částečně či plně rezistentní, čili běžným dávkováním se nepodaří dosáhnout plné normalizace hormonálních parametrů Jak postupovat u nemocných rezistentních na somatostatinová analoga shrnuje ve svém obsáhlém přehledu Annamaria Colao se svými spolupracovníky 1. Uvádí tyto možnosti: 1. Neurochirurgická intervence. I pokud se nepodaří celý adenom odstranit, zlepší samotný debulking výrazně citlivost na léčbu somatostatinovými analogy. 2. Radioterapie. Autoři uvádějí údaj z literatury, že po radiochirurgické intervenci se do 10 let znormalizuje 82 % ozářených akromegaliků. 3. Vystupňovaná dávka somatostatinových receptorů. Zde jsou k dispozici pouze údaje u oktreotidu, kde dvojnásobné dávky (60 mg/4 týdny) dosáhly normalizace u 25% nemocných rezistentních na běžné dávkování. Vystupňování dávky oktreotidu pouze na 40 mg/28 dnů je spojeno i s dalším zmenšováním ve velikosti adenomu. Bohužel, zatím nemáme žádné informace o vysokých dávkách lanreotidu. 4. Kombinace s kabergolinem. Ukazuje se, že přidání kabergolinu k somatostatinovému analogu v dávce 1,1 2,6 mg/týdně dovede znormalizovat % dosud rezistentních nemocných. 5. Kombinace s pegvisomantem. Z písemnictví udávají autoři údaj o normalizaci IGF I kombinací obou přípravků v 73 %. Vlastní zkušeností s kombinační léčbou lanreotidu s pegvisomantem se zabývají recentně dvě publikace. Prvá je multicentrická studie, kterou řídil van der Lely 2 a na které se podílela i česká pracoviště II. interní klinika v Hradci Králové a III. interní klinika 1. lékařské fakulty v Praze. Bylo vybráno 92 nemocných, kteří nenormalizovali svoje hormonální hodnoty po aplikaci lanreotidu 120 mg/28 d. Těm byl aplikován pegvisomant ve stoupající dávce do účinnosti s maximální dávkou 120 mg týdně (2 60 mg). IGF I se podařilo znormalizovat u 78,9 % takto léčených nemocných (medián podané dávky pegvisomantu 60 mg týdně). Nevysvětlené zůstává, proč diabetici reagovali hůře než nediabetici. Práce zdůrazňuje skutečnost, že při kombinační léčbě je použitá dávka pegvisomantu nižší než při pegvisomantové monoterapii, což znamená podstatný ekonomický přínos. Druhá práce z rotterdamské university je kazuistická 3. Popisuje dva nemocné, kde byl učiněn pokus snížit dávku pegvisomantu, aplikovanou denně, přidáním lanreotidu 120 mg/28 d. To se sice podařilo, ale s velkými rozdíly. U prvého nemocného bylo možno dávku pegvisomantu snížit na 60 mg 1 týdně, druhý však vyžadoval k normalizaci IGF I dávku mg pegvisomantu týdně. Práce upozorňuje po přidání lanreotidu na možnost zvýšení glykemie a glykosylovaného hemoglobinu s nutností antidiabetické léčby. Zcela novou možnost, jak zvýšit účinnost lanreotidu u akromegalie, přináší kazuistická práce z Toulouse 4. Pomohla k tomu náhoda. Nemocná žena s akromegalií byla rezistentní na kombinační léčbu lanreotidu s kabergolinem. Její IGF I při této léčbě bylo 415 % horní hranice normy (ULN). Byl u ní diagnostikován karcinom prsu a podána léčba tamoxifenem. Po přidání tamoxifenu došlo záhy k normalizaci IGF I. Proč se vlastně setkáváme s rezistencí na somatostatinová analoga? K tomu přispívá článek čínských autorů uveřejněný v Diagnostic Patology 5. Známou příčinou je hustota somatostatinových receptorů v daném adenomu. Autoři však vedle toho zdůrazňují úlohu mikrorna. MikroRNA představují velkou třídu genových regulátorů, které ovlivňují buněčnou proliferaci, diferenciaci, apoptosu, metabolismus a nitrobuněčné signalizační přenosy. Autoři diferencovali sedm mikrorna, jejichž exprese byla rozdílná u adenomů citlivých a rezistentních na lanreotid. Zjistili také, že u nemocných léčených lanreotidem došlo u 13 mrna k změněné expresi proti stavu před léčbou. Dvě práce se zabývají porovnáním oktreotidu a lanreotidu. Lanreotid autogel se stal v Číně používaným somatostatinovým analogem. Práce Hu a Tomlinsona z Hong Kongu 6 potvrzuje, že jeho efekty jsou stejné jako u oktreotidu. 11

12 Práce z Ludwig-Maxmilianovy university v Mnichově 7 si všímá kromě účinku i preference lanreotidu a oktreotidu nemocnými, kteří vyzkoušeli léčbu oběma analogy. Potvrzují, že účinky jsou stejné, ale více nemocných preferovalo lanreotid autogel pro snadnost jeho aplikace. Tato preference byla zejména nápadná u nemocných, kde bylo možno intervaly aplikace lanreotidu prodloužit na 56 dnů: v této skupině 71 % preferovalo lanreotid proti 29% preferencí pro oktreotid. Přehledný článek o možnostech a problémech léčby lanreotidem autogel u akromegalie byl publikován na podzim minulého roku v European Endocrinology 8. distribuční volum. V důsledku toho obdrželi scintigrafi cké obrazy s vysokou rozlišitelností. Autoři se domnívají, že tento nález může být důležitý pro včasnou diagnostiku metastáz jaterních karcinomů a může pomoci i v jejich léčbě. Turečtí autoři 12 zkoušeli aplikovat lanreotid krysám, kterým způsobili jaterní fi brosu indukovanou podvazem choledochu. Vycházeli z předpokladu, že jaterní stelátové buňky mají somatostatinové receptory a infuse somatostatinu dovede inhibovat jejich aktivaci. Lanreotid však takto způsobenou jaterní fi brosu ani histologicky ani biochemicky neovlivnil Lanreotid v jiných indikacích Lanreotide autogel u TSH secernujících adenomů hypofýzy. V dopise redakci popisují španělští autoři dva nemocné s adenomy s vysokou sekrecí TSH přetrvávající po operacích 9. Při léčbě lanreotidem autogel 120 mg měsíčně došlo u obou dvou během měsíce k poklesu hladin TSH a normalizaci sérového tyroxinu. U jednoho nemocného došlo za 10 měsíců od zahájení terapie ke kompletnímu vymizení tumoru, u druhého za 3 měsíce k redukci volumu tumoru o 57 % a za 13 měsíců o 64 %. Nemocní dostávají udržovací léčbu lanreotidem autogel s prodlouženým intervalem 54 dnů. Výsledky v literatuře u TSH secernujících adenomů hypofýzy nebývají však vždy tak příznivé jako u popsaných kazuistik. Udává se, že k supresi sekrece TSH dochází po somatostatinových analozích u 75 95% nemocných a maximální zmenšení nádoru o 25 66% bylo referováno pouze u 30 50% nemocných. Jednalo se však o nemocné, kteří byli léčeni buď oktreotidem nebo lanreotidem SR, v literatuře dosud chybějí zprávy o účincích lanreotidu autogel u TSH secernujících adenomů hypofýzy. Léčba karcinomu z Merkelových buněk. Autorům z Grenoblu 10 se podařilo u nemocného s diseminovaným karcinomem z Merkelových buněk (trabekulární karcinom kůže neuroendokrinního charakteru z argyrofi lních buněk podobných lymfocytům), který je značně maligní s nedobrou prognózou navzdory všem léčebným snahám, podáváním lanreotidu dosáhnout kompletní remise, která v době napsání článku trvala již 17 měsíců. Experimentální použití lanreotidu Skupina vědců v Mexiku studovala radiofarmakokinetické parametry 188Re-lanreotidu u krys s implantovaným karcinomem jater 11. Oproti zdravým krysám zjistili u krys s karcinomem prodloužený eliminační poločas beta a zvýšený Literatura: 1) Colao A, Auriemma RS, Lombardi G, Pivonello R: Resistance to somatostatin analogs in acromegaly. Endocr Rev 2011; 32(2). Published ahead of print as doi:10.12/er ) Van der Lely AJ, Bernabeu I, Cap J et al.: Coadministration of lanreotide autogel and pegvisomant normalizes IGF1 levels and i well tolerated in patients with acromegaly partially controlled by somatostatin analogs alone. Eur J Endocrinol 2011; 164(3): ) Neggers SJ, de Herder WW, Feelders RA, van der Lely AJ: Conversion of daily pegvisomant to weekly long-acting somatostatin analogs, in controlled acromegaly patients. Pituitary 2011 Epub ahead of print. 4) Maiza JC, Castilla-Ros S, Matta M et al.: Tamoxifen enhances the control of acromegaly treated with somatostatin analog lanreotide. Pituitary Epub ahead of print. 5) Mao Z-G, He D-S, Zhou J et al.: Differential expression of micrornas in GH-secreting pituitary adenomas. Diagnostic Pathology 2010; 5: ) Hu M, Tomlinson B: Pharmacokinetic evaluation of lanreotide. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2010; 6(10): ) Schopohl J, Strasburger CJ, Caird D et al.: Effi cacy and acceptability of lanreotide autogel 120 mg at different dose intervals in patients with acromegaly previously treated with octreotide LAR. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2011; 119 (3): ) Marek J: Lanreotide Autogel therapy in patients with acromegaly current role and perspectives for the future. European Endocrinolgy, 2010; 6(2): ) Paniagua AE, Bernabeu I, Leskela S, Marazuele M: Lanreotide autogel induced tumour shrinkage in thyrotropin-secreting pituitary macroadenomas. Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 74(3): ) Fakiha M, Leterte P, Vuillet JP, Lebeau J: Remission of Merkel cell tumor after somatostatin analog treatment. J Cancer Res Ther 2010; 6(3): ) Molina-Trinidad EM, de Murphy CA, Jung-Cook H et al.: Therapeutic 188Re-lanreotide: determination of radiopharmacokinetic parameters in rats. J Pharm Pharmacol 2010; 62(4): ) Tahan G, Eren F, Tarcin O et al.: Effects of long-acting somatostatin analogue, lanreotide, on bile duct ligation-induced liver fi brosis in rats. Turk J Gastroenterol 2010; 21(3):

13 Registr pacientů s neuroendokrinními nádory v ČR MUDr. Jaroslava Barkmanová Onkologická klinika VFN, Praha 2 8. kongres Evropské společnosti pro neuroendokrinní nádory ENETS 2011 se tentokrát konal ve dnech března v Lisabonu. nejdůležitější údaje. To je dáno odlišnými klinickými obory zakládajících členů (gastroenterologové, endokrinologové, patologové, onkologové). V rámci kongresu proběhlo zasedání General Assembly, byla představena nová Centers of Excellence a bylo odhlasováno složení 40tičlenné Advisory Board. Potěšitelné je, že novou členkou se stala i prim. MUDr. Eva Sedláčková, MBA z České republiky. Za zvlášť významné pro českou účast na ENETS 2011 považuji zasedání Evropského registru pro NET, jehož předsedou se nově stal prof. Eric Van Cutsem. Jednání registru se zúčastnili zástupci 13 evropských zemí. Fungující registry, za rozdílných organizačních podmínek, jsou však jen v 9 z nich. Navíc se nejedná ve všech případech, na rozdíl od České republiky, o registry celoplošné, zaznamenávající Český registr, fungující od podzimu 2009, má již v tuto dobu 360 záznamů, z toho cca 250 je plně validních. Jedním ze 162 vystavených posterů na ENETS byl i náš poster s prvními výsledky NET registru ČR. V rámci naší další činnosti bude jistě nutné vyzvat znovu česká centra k větší spolupráci. Níže uvedená mapka ukazuje, že aktivita v jednotlivých oblastech je velice rozdílná. Druhý obrázek je důkazem, že mezi všemi léčebnými modalitami početně vede medikamentózní léčba, což je dáno především tím, že zhruba třetina našich pacientů je ve stádiu generalizace. Zmíněný poster naleznete na následující straně a je také vložený v tomto bulletinu. 13

14 14

15 120 mg 90 mg 60 mg Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Somatuline Autogel 60 mg, 90 mg & 120 mg. Kvalitativní a kvantitativní složení: Somatuline Autogel 60 mg: Lanreotidi acetas 79,8 mg odpovídá lanreotidum 65,4 mg, Somatuline Autogel 90mg: Lanreotidi acetas 116,4 mg odpovídá lanreotidum 95,4 mg, Somatuline Autogel 120 mg: Lanreotidi acetas 155,5 mg odpovídá lanreotidum 127,5 mg. Terapeutické indikace: Dlouhodobá léčba pacientů s akromegalií, hadiny GH a/nebo IGF-1 zůstávají abnormální po chirurgické léčbě a/nebo radioterapii a u pacientů vyžadujících medikamentózní léčbu. Léčba symptomů spojených s neuroendokrinními tumory. Dávkování a způsob podání: 60 mg, 90 mg nebo 120 mg každých 28 dnů formou hluboké subkutánní injekce do hýždí. U pacientů, kteří dostávají stabilní dávku, může být podán buď pacientem, nebo poučenou osobou. V případě samoinjekce by měla být injekce podána do horní zevní části stehna. Kontraindikace: Přecitlivělost na lanreotide nebo příbuzné peptidy. Zvláštní upozornění: Lanreotid může snižovat motilitu žlučníku a vést ke vzniku žlučových kamenů. Pacienti by měli být pravidelně sledováni. Podle farmakologické studie u zvířat a u lidí může způsobit přechodnou inhibici sekrece inzulínu a glukagonu. Proto se může u diabetiků, léčených přípravkem Somatuline Autogel, objevit hypoglykémie nebo hyperglykémie. Je třeba kontrolovat hladinu glukózy v krvi. U akromegalických pacientů bylo pozorováno mírné snížení funkcí štítné žlázy. U pacientů bez kardiálních problémů může vést lanreotid ke snížení pulsové frekvence. U pacientů trpících na srdeční poruchy před léčbou lanreotidem se může objevit sinusová bradykardie. Pozornosti je třeba, pokud se zahajuje léčba lanreotidem u pacientů s bradykardií. U pacientů s karcinoidními tumory nesmí být lanreotid předepsán před tím, než se vyloučí přítomnost obstruktivního intestinálního tumoru. Interakce: Průvodní podání injekce lanreotidu s cyclosporinem může snížit hladinu cyclosporinu v krvi, z toho důvodu je třeba hladinu cyclosporinu v krvi monitorovat. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: průjem, únik stolice, bolest břicha, cholelitiáza. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2 C 8 C (v chladničce) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Nemrazit. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 6/002/03- C, 56/003/03-C, 56/004/03-C. Datum registrace/prodloužení registrace: / Datum poslední revize textu: Na lékařský předpis, ke dni tisku plně hrazen zdravotní pojišťovnou dle podmínek režimu O/P. 15

16 MK ČR E 19104/ Pokud máte jakékoliv další informace obraťte se, prosím, na adresu: Ipsen Pharma, Evropská 136, Praha 6, tel.: , fax: info@ipsen.cz,