Otevírací manévr (OM), recruitment maneuver RM, opening maneuver. V. Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně

Transkript

1 Otevírací manévr (OM), recruitment maneuver RM, opening maneuver V. Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně

2 ARDS nehomogenní distribuce vzdušných a nevzdušných alveolů atelektázy kompresní ( loose ) absorbční ( sticky ) Ventilační strategie recruitment prevence overdistenze cyklické otevírání alveolů

3 OM- Proč Odstranit atelektázy Posunout ventilalační parametry na deflační větev PV křivky Zlepšit oxygenaci

4 proč recruitment? Nevím proč intenzivisté zabývající se umělou plícní ventilací u ARDS pacientů jsou takoví fanatatici recruitmentu. Zcela zapomínají jednoduchý fakt: dokonce špatně ventilované, poškozené okrsky plic přežívají. Naopak maximálně vzdušné okrsky plic bez cirkulace jsou bezcenný orgán Jardin F. Acute leftward septal shift by lung recruitment maneuver Intensive Care Med. 31: 9;

5 proč recruitment? redukce atelektáz snižuje růst baktérií v experimentu van Kaam AH, Lachmann RA, Herting E, De Jaegere A, van Iwaarden F, Noorduyn LA, Kok JH, Haitsma JJ, Lachmann B. Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia Am J Respir Crit Care Med. 169: 9; ponechání atelektáz s ECMO neprokázalo výhody nad konvenční ventilací Kolobow T, Gattinoni L, Tomlinson TA, Pierce JE. Control of breathing using an extracorporeal membrane lung. Anesthesiology Feb;46(2): hemodynamické nežádoucí účinky OM jsou přechodné OM sníží FiO 2, potřeby PEEP a cyklické otevírání alveolů koncept : stress a strain Cakar N, Perihan EO, Ozkan AI, Simru T, Figen E, Lutfu T. Comment on "Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients after cardiac surgery" by Nielsenet al. and "Acute leftward septal shift by lung recruitment maneuver" by Jardin Intensive Care Med. 32: 3; 477-8

6 kolabs a cyklické otevírání alveolů jsou škodlivé- experimentální studie Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med May;149(5): Taskar V, John J, Evander E, Robertson B, Jonson B. Surfactant dysfunction makes lungs vulnerable to repetitive collapse and reexpansion. Am J Respir Crit Care Med Jan;155(1): Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis Nov;110(5):

7 cyklické otevírání alveolů v experimentu cyklické otevírání alveolů vede k poškození plícního parenchymu v experimentu 15/min vs 60 min Tschumperlin DJ, Oswari J, Margulies AS. Deformation-induced injury of alveolar epithelial cells. Effect of frequency, duration, and amplitude Am J Respir Crit Care Med. 162: 2 Pt 1;

8 pokus zabránit kolabsu a cyklickému otevírání alveolů-klinické studie chybí jednoznačná evidence klinické prospěšnosti Amato MB...Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med. 338: 6; randomizovaná studie, prospěšnost OAL, metodické nejasnosti Brower RG, Lanken PN, MacIntyre...Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med. 351: 4; , ALVEOLI vzestup PEEP o 4-5 cm nevede ke zlepšení mortality ( 24 vs 27) studie nebyla balancované, higher PEEP skupina byla starší a měla nižší pao2/fio2 Grasso S, Effects of high versus low positive end-expiratory pressures in acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med. 171: 9; stejný protokol jako v ALVEOLI study polovina nonrecruiters LOV a Epress 2008 study- efekt u subpopulace nejtěžších pacientů

9 Otevírací manévr - metody Vzestup alveolárního tlaku po limitovanou dobu Jak vysoký tlak? Jak dlouho? trvání aplikace vysokého tlaku frekvence

10 Otevírací manévr - metody Vzestup alveolárního tlaku po limitovanou dobu CPAP Sigh PCV, VCV

11 CPAP 40 cm H 2 O CPAP na 40 sec. (AMATO) pokles mortality 30 to 45 cm H 2 O CPAP na 20 sec. * vzestup pao 2, trvání efektu 4 hodiny 45 cm CPAP na 30 sec ** po OM hledání PEEP : PEEP 20 and sestupně po 1 cm H 2 O * Lapinski SE. Safety and efficacy of sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory faliure. Intensive Care Med pp ** Tugrul S, Effects of sustained inflation and postinflation positive end expiratory pressure in ARDS: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Carr Med Vol 31. pp

12 50 cm H2O

13 Sigh 45 cm H 2 O Siemens Servo ventilator 300 C, speciální software 3 dechy Sigh každou minutu cíl 45 cm H 2 O plateau in VCV recruitment, EELV pao2, Qva/Q návrat k původní ventilaci za 30 minut Pelosi P et col. Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, Vol 159, pp

14 Sigh během prone position pao 2 Baseline 1 Sigh Baseline 2 SUPINE 95± ±31* 97±32 PRONE 155 ±30** 192 ±41* 176 ±37* Pelosi P et col. Sigh in Supine and Prone Posotion during Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, Vol 167, pp

15 Sigh během PSV jeden BIPAP dech s vysokým PEEP PEEP high > 20% vyšší než peak během PSV Tis 3-5 s Evita-4 ventilator, (Dräger, Lübeck, Germany), Zlepšení oxygenace Pokles inspiračního drive Patrinoti N. et al. Sigh Improves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with acute Respiratory Distress syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation. Anesthesiology Vol. 96, pp

16 Sigh byl efektivní spolu s nastavením optimálního PEEPu 24 cm PEEP, pokles o 4 každých 10 minut optimal PEEP při poklesu saturace O2 o 20% sigh VT byl ml, = dvojnásobek baseline VT, and každý 25 dech Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Respir Care Jul;54(7):847-54

17 Extended Sighs 30 s 30 s +5 cm +10 cm +15 cm CPAP 30 cm Postupný vzestup PEEP, snižování TV CPAP 30 cm H 2 O na 30 sec trvá 210 s, relaxace pacienta Lim Chae-M, Mechanistic scheme and effect of sustained sigh as recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med. 2001, Vol 29 pp

18 esighom lepší než CPAP vzestup PEEP 10 cm H2O nad LIP na 15 minut,vcv, VT snížen k Pplat < UIP (max 50 cm H2O)nebo 35 cm H2O oba manévry zlepšily oxygenaci, esigh zvětšil recruited volume Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, Bailly A, Guerin R, Bazin JE. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2008; 12( 2): R50

19 OM - PCV 2 min PCV PIP 50 cm H 2 O, PEEP>UIP+3 cm (30 cm H 2 O) snížení PIP na 35 a PEEP na 20 cm H 2 O, VCV a snižování PEEP po 2 cm H 2 O lung protective approach V T < 8 ml/kg, PEEP 3-4 cm H 2 0>LIP. bez efektu na pao 2 u většiny pac Villagra A. Recruitment maneuvers during Lung protective Ventialtion un Acute Respiratory Distress syndrome Am J Respir Crit Care Med, Vol 165. pp

20 PCV- open lung concept (Lachmnann) Postup PCV Raise peak inspiratory pressure to cm H 2 O breaths I:E ratio 1:1 or 2:1 PEEP cm H 2 O Adjust peak inspiratory pressure to lowest pressure without loss of recruitment Papadakos PJ, Lachmann B. The Open Lung Concept of Alveolar Recruitment Can Improve Outcome in Respiratory Failure and ARDS. The Mountsinai Journal of Medicine Vol 1&2. pp

21 Open lung tool, Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden incorporated into the Servoi ventilator. vzestup oxygenace vzestup dynamické poddajnosti přetížení pravé komory během OM po manévru menší stres a strain pravé komory než před manévrem Gernoth C, Wagner G, Pelosi P, Luecke T. Respiratory and haemodynamic changes during decremental open lung positive end-expiratory pressure titration in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2009;13(2):R59. Epub 2009 Apr 17.

22 OM v anestézii PCV, limitace 40 cmh2o PEEP zvýšen po 5 cmh2o k 15 cmh2o. TV 18 ml/kg nebo peak inspiratory pressure 40 cmh2o Trvání 10 dechů 1:2 FIO Návrat k výchozí ventilaci zlepšení oxygenace Claxton BA, Morgan P, McKeague H, Mulpur A, Berridge J. Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenation after cardiopulmonary bypass Anaesthesia. 58: 2; 111-6

23 RAMP vs CPAP 40s 40 cm H2O, nebo vzestup na 40 cm H2O během 40 s (1 cm H2O / sekundu) graduální vzestup tlaku vede k většímu recruitmentu homogenní distribuci vzduchu v plících menší stres menší známky poškození parenchymu (PCIII mrna expression) Riva DR, Contador RS, Baez-Garcia CS, Xisto DG, Cagido VR, Martini SV, Morales MM, Rocco PR, Faffe DS, Zin WA. Recruitment maneuver: RAMP versus CPAP pressure profile in a model of acute lung injury. Respir Physiol Neurobiol Oct 31;169(1):62-8. Epub 2009 Aug 25

24 Pravidelné RM 28 pacientů, 2 x denně, max. 3 dny před RM odsávání, snížení fio2 k sato % RM 35 cm H2O na 20 s, 40 cmh2o nebo 30 s, 45 cnh2o nebo 40 s bez prospěšnosti na výměnu plynů a na plícní mechaniku 14% barotrauma 7% hypotenze 50% pokles saturace MEADE, MO, et. al. A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2008, vol. 53, is. 11, s

25 Jaký je potenciál OM?

26 Recruitment během celé PV křivky Recruitment je inspirační fenomen není omezena dolním a horním inflexním bodem Crotti S.Rrecruitment and Derecruitment during Acute respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp

27 Gattinoni použití OM k testování potenciálu recruitmentu 2 minuty pressure-controlled inspiratory plateau pressure 45 cm H2O, PEEP 5 cm H 2 O RR 10/min 1:1 po OM PEEP 5 nebo 15 cm H2O Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med. 354: 17;

28 Gattinoni - OM k testování potenciálu recruitmentu větší potenciál recruitmentu když pao2/fio2 <150 při PEEP 5 po zvýšení PEEP z 5 na 15 pokles objemu mrtvého prostoru vzestup compliance

29 Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med. 174: 3; OM: CPAP 40/40 plateau 60 H 2 O max cíl dále PEEP 25 inkrement 5 cm H 2 O stres non stres period dle CT nebo (pao 2 +paco 2 ) > 400 mmhg (53kPa))

30 recruitment dosažen u všech 2 barotraumata přechodný pokles CI pokles hyperinflace?

31 Slow moderate pressure recruitment maneuver.. - experiment ViCM: (vital capacity maneuver) 40 cmh2o 30 s 3x recovery period 30 s (BV, PEEP 10) mezi manévry PCRM: PEEP 20 cmh2o, peak pressure 20 cmh2o nad PEEP, I:E 1:1, and RR 20/min 30 s, 3x recovery period - 30 s (BV, PEEP 10) SLRM: (slow lower pressure maneuver) 15 min, VCV, TV 10 ml/kg, I:E 1:2, RR 20/min, PEEP 15 cmh2o, end-inspirační pausa 7 s 2 x min stejný efekt SLRM za 1 minutu na objem plic větší zlepšení oxygenace a compliance bez známak overdistension Odenstedt H, Lindgren S, Olegard C, Erlandsson K, Lethvall S, Aneman A, Stenqvist O, Lundin S. Slow moderate pressure recruitment maneuver minimizes negative circulatory and lung mechanic side effects: evaluation of recruitment maneuvers using electric impedance tomography Intensive Care Med. 31: 12;

32 Faktory ovlivňující účinnost OM

33 měření efektu OM sato 2 pao 2 (nejlépe kont) paco 2 plícní mechanika EELV compliance stress index ELI electric impedance tomography mrtvý prostor VDalv, VDalv/VTalv, and Pa etco2 koreluje s ateletázou na CT s oxegenací CT praxe experiment

34 pao 2, paco 2 a OM vzestup pao 2 1. přesměrování krevního průtoku do více vzdušných okrsků 2. provzdušnění dříve kolabovaných perfundovaných alveolů avšak v experimentu nekoreluje s množstvím znovuotevřených alveolů po OM alveolů a koreluje s množstvím málo ventilovaných alveolů (nízký V/Q) * paco 2 paco 2 závisí na alveolární ventilaci pokles paco 2 může korelovat s úspěšným recruitmentem** *Henzler D, Pelosi P.. Respiratory compliance but not gas exchange correlates with changes in lung aeration after a recruitment maneuver: an experimental study in pigs with saline lavage lung injury Crit Care. 9: 5; R paco2 **Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome Crit Care Med. 31: 12;

35 pokles pao 2 a vzestup paco 2 nízký transalveolární tlak během OM plícní průtok přesměrován do nevzdušných alveolů * vzestup pco 2 odráží nepřítomnost recruitmentu** *Musch, Guido M.D. Mechanism by Which a Sustained Inflation Can Worsen Oxygenation in Acute Lung Injury. Anesthesiology. 100(2): , February **Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A; Prone-Supine Study Group. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med Dec;31(12): Villagá A, Ochagavía A, Vatua S. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med. 165: 2;

36 Srovnání účinnosti různých OM Such a sequential opening Behavior? nejúčinější Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury Crit Care Med. 32: 12;

37 PEEP po OM Vyšší PEEP po OM je prevencí derecruitmentu a poklesu oxygenace. OM + PEEP OM PEEP Lim Chae-M, Mechanistic scheme and effect of sustained sigh as recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med. 2001, Vol 29 pp

38 FiO 2 během OM FiO2 absorpční atelektázy FiO 2 =0.4 FiO 2 =1.0 Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Högman M, Hedenstierna G. Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia Anesthesiology. 82: 4;

39 primární x sekundární ARDS plícní x mimoplícní ARDS Pelosi P et col. Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, Vol 159, pp

40 primární x sekundární ARDS plícní x mimoplícní ARDS Lim CM. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecriutment strategy, etiological category of diffuse lung injury and body position of the patient. Crit Care Med Vol 31. pp

41 Hrudní stěna a OM poddajnost hrudníku je z hlediska plícní mechaniky primární determinantou úspěšnosti OM, sekundárně pak příčina ARDS 18.4 transpulmonární tlak = Palveoli-Ppleur (Poes) 28.6± 2.1 cm H 2 O 18± 3.3 cm H2O Grasso S. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology Apr; 96(4):

42 pressure monitor (Alex electronics, CZ) pressure transducer (Validyne MP, 50, 100), monirorace v reálném čase : Pair, Pes, Ptrans ( Ptrans = Pair - Pes) pře OM, normovolemie, hluboká sedace, svalová relaxace OM: cíl Ptrans 30 cm H 2 O na 40 s Pair Pes Ptran Zvoníček V., Šrámek V. Vliv otevíracího manévru u ALI/ARDS pacientů na výměnu plynů, hemodynamiku a splanchnickou cirkulaci. Anest. Inetziv. Med, 17, 2006, č 4, s

43 Nežádoucí účinky OM

44 Barotrauma v jedné studii až 14% (Meade 2008) Lung Open Ventilation Study barotrauma 11% refrakterní 3%

45 OM a hemodynamika pokles MAP Lapinky: pokles MAP o mmhg Grasso: 20-30% pokles MAP u nonresponders s nízkou poddajností stěny, pokles CO Odenstedt ( animalní model): hypotense, plícní hyperetenze, hypertension, pokles aortic blood flow, volumová expanse omezila negativní účinek OM většinou normalizace hemodynamických parameterů po OM Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure Intensive Care Med. 25: 11; Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy Anesthesiology. 96: 4; Odenstedt H, Aneman A, Karason S, Stenqvist O, Lundin S. Acute hemodynamic changes during lung recruitment in lavage and endotoxininduced ALI. Intensive Care Med Jan;31(1): Epub 2004 Dec 17.

46 Vliv OM na splanchnickou cirkulaci Nunes S, Rothen HU, Brander L, Takala J, Jakob SM. Changes in splanchnic circulation during an alveolar recruitment maneuver in healthy porcine lungs Anesth Analg. 98: 5; , table of contents

47 Plícní hypertenze během OM ECHO studie OM s 40 cm H 2 O na 10 s nebo 20 s snížila CO více než 50%, left ventricular end-diastolic area pokles oí 45% a MAP o 20% u hemodynamicky stabilních pacientů po kardichorurgickém výkonu Nielsen J, Ostergaard M, Kjaergaard J, Tingleff J, Berthelsen PG, Nygard E, Larsson A. Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Med Sep;31(9):

48 OM u pacientů s cerebrální lézí 11 pacientů pressure-controlled, (inspiratory/expiratory ratio 1:1, 840 Ventilator System, PEEP 6-12 cmh2o maximum inspiratory pressure (pmax) cm H2O. VRM : vzestup pmax na 60 cmh2o během 30 trvání 30 s. PEEP neměněn při poklesu CPP pod 50 mmhg ukončen manévr (jeden pacient) Bein T, Kuhr LP, Bele S, Ploner F, Keyl C, Taeger K. Lung recruitment maneuver in patients with cerebral injury: effects on intracranial pressure and cerebral metabolism Intensive Care Med. 28: 5; 554-8

49 Vliv OM na splanchnickou cirkulaci 14 ALI paceintů 3 OM: PCV- RM cm H 2 O, PEEP 20 cm H 2 O, 2 minutes laser Doppler flowmetry trend k poklesu slizniční perfůze Claesson J, Lehtipalo S, Winso O. Do lung recruitment maneuvers decrease gastric mucosal perfusion? Intensive Care Med Aug;29(8):

50 Srovnání vlivu na cirkulaci způsob OM největší negativní vliv na CO u CPAP OM Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Transient hemodynamic effects of recruitment maneuvers in three experimental models of acute lung injury Crit Care Med. 32: 12;

51 Bronchoskopie snížení FRC-odsávání odsaje až 280 ml/s obsahu plic zvýšení FRC intrinsic PEEP vzestup rezistence dých. cest závisí na poměru diametru ETR a bronchoskopu významný pokles ventilace během bronchoskopie Lindgren S, Odenstedt H, Erlandsson K, Grivans C, Lundin S, Stenqvist O. Bronchoscopic suctioning may cause lung collapse: a lung model and clinical evaluation. Acta Anaesthesiol Scand Feb;52(2):209-18

52 Bronchoskopie -pokles end expiračního objemu a dechového objemu

53 Bronchoskopie- pokles Ppeak a PEEP během sání

54 Diametr bronchoskopu vs TR a zbylá plocha 60 mm2 50 mm2 40 mm2 30 mm2 bronch 3,7 mm bronch 4,5 mm Zbylá plocha Diameter of the suction catheter should not exceed more than one half of the internal diameter of the artificial airway AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways. Respir Care 1993;38(5): mm2 10 mm2 6,5 mm 7,0 mm 7,5 mm 8,0 mm 8,5 mm 9,0 mm

55 basal průtok l/s LM bronchoskopie tlak v dých. cestách cm H 2 O 760 ml 340 ml 670 ml 760 ml 690 ml 100 ml 400 ml 18 cm H 2 O 22 cm H 2 O 28 cm H 2 O 100 ml!!! 34 cm H2 O

56 RM po tracheálním odsávání po odsávání 2x po 1 minuntě 45 cmh2o na 20 s vylučovací kritéria: pneumothorax, COPD, hemodynamická nestabilita a kontraindikace k hluboké sedaci otevřený systém odsávání rychlejší obnovení EELV, compliance a PaO2 Dyhr T, Bonde J, Larsson A. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Feb;7(1): Epub 2002 Oct 31.

57 Lindgren S, Odenstedt H, Olegård C, Söndergaard S, Lundin S, Stenqvist O. Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressure-controlled ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med Jan;33(1): Epub 2006 Oct 27

58 Randomizované studie a metaanalýzy

59 randomizovaná studie data ARDS Clinical Trials Network randomizovaná, crossover, 43 pacientů předstíraný manéver (sham) vs OM OM: CPAP : cm H 2 O 30 s pokles sato 2 1 min po OM zlepšení oxygenace za 10 minut po OM trvající max 1 hodinu pokles syst TK po OM Brower RG, Morris A, MacIntyre N, Matthay MA, Hayden D, Thompson T, Clemmer T, Lanken PN, Schoenfeld D. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure Crit Care Med. 31: 11;

60 Lung Open Ventilation Study- LOVS experimentální skupina PCV, TV 4-8 ml/kg, plateau <40 cm H2O + OM 40 s 40 cm H2O, fio2 1.0 kontrolní skupina plateau <30 cm H2O nebyl rozdíl v mortalitě nelze odlišit účinek PEEP a samotného OM Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299( 6):

61 Recruitment manoeuvres for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, studii, 1170 pac RM zvýšil oxygenaci na krátkou dobu bez průkazu vlivu na mortalitu a délku ventilace

62 kombinace LOV a Express study pac. s těžkou hypoxemii 184 ve skupině low PEEP 94 ve skupině high PEEP menší plicni úmrtí ve skupině high PEEP( 6 vs 12%) Gattinoni L, Caironi P. Refining ventilatory treatment for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299:

63 Závěr existují racionální důvody k provedení OM OM neprovádět univerzálně u všech ARDS možno zkusit u ARDS pac. se závažnou hypoxemií preference cyklických OM, ne CPAP OM pozor na nežádoucí cirkulační účinky OM jiné indikace: po bronchoskopii, odsávání, derecruitmentu